第一篇：衛生監督協管服務現場巡查記錄餐飲業

衛生監督協管服務現場巡查記錄

(餐飲業）

第被檢查人：巡查單位：巡查時間：年月日

巡查地點：巡查人員示證檢查，檢查記錄：

1、未辦理餐飲服務許可證而從事餐飲服務活動。

2、餐飲服務人員、、、等當場不能提供體檢合格健康證明和培訓合格證明而從事餐飲服務活動。

3、未建立健全食品安全管理制度，未配備專兼職食品安全管理人員。

4、未建立食品、食品原料、食品添加劑和食品相關產品的采購查驗和索證索票制度。未規范記錄臺賬。

5、未將食品添加劑存放于專用廚柜等設施中，并標示“食品添加劑”字樣，妥善保管，并建立使用臺賬。

6、未配備專用的符合衛生要求的餐具保潔柜，消毒后的餐飲具未貯存在餐具專用保潔柜內備用。

7、操作間及餐廳未設置紗門、紗窗或空氣幕等防護設施。與外界相通的門下端未裝有金屬防鼠板，地溝及下水道出口處為設置防鼠柵欄，地溝上未鋪設防

鼠格柵。

8、食品倉庫未設置防鼠、防蟲、防潮、通風設施，食品未分類、分架、隔墻、離地存放，未定期檢查、處理變質或超過保質期限的食品。

被檢查人簽名：衛生監督協管員簽名：、年月日年月日

第二篇：衛生監督協管服務現場巡查記錄

衛生監督協管服務現場巡查記錄

（公共場所）

第被檢查人：巡查單位：巡查時間：年月日

巡查地點：巡查人員示證檢查，檢查記錄：

1、亮證經營情況：①有公共場所衛生許可證，（是、否）懸掛在醒目位置；②無公共場所衛生許可證，擅自從事（賓館、旅店、招待所、公共浴室、理發、美容、）經營活動。

2、從業人員管理：①從業人員持有效健康證明上崗；②從業人

員無有效健康證明直接為顧客服務。

3、公用物品消毒管理：①（有、無）公用物品消毒設施（專用

消毒間、消毒柜、蒸鍋、75%酒精、消毒棉簽、消毒桶、“84”消毒液、其他消毒藥物）。②公用物品（床上用品、拖鞋、毛巾、理發用具）（是、否）已按規定進行消毒。③（有、無）消毒記錄登記。④保潔（是、否）符合要求。

4、衛生管理組織制度：①（有、無）衛生管理制度。②（有、無）衛生管理組織。

5、。

被檢查人簽名：衛生監督協管員簽名：、年月日年月日

第三篇：學校衛生監督協管服務現場巡查記錄

學校衛生監督協管服務現場巡查記錄

被檢查單位： 聯系電話：

巡查單位：鐘山區衛生監督所駐 衛生監督工作站 巡查時間： 巡查地點： 發現的主要問題：

一、自身管理

1、學校衛生安全組織機構建立運行情況：有無衛生安全領導小組，有□無□；有無衛生安全管理人員，有□無□；有無工作計劃、自查記錄，有□無□。

2、學校公共衛生管理制度建立落實情況：有無學校學校食堂、生活飲用水和傳染病管理制度，有□無□；有無公共衛生突發事件處理應急預案，有□無□；每年是否對相關從業人員進行衛生安全知識培訓，是□否□；有無制度實施記錄，有□否□。

3、是否定期或不定期的開展自查、自糾活動，是□否□。

二、學校食堂

1、衛生管理：是否持有有效衛生許可證，有□證件號： 否□ ；是否亮證經營，是□否□；從業人員人數（）人，持有有效健康證明及培訓合格證人數（）人，衛生制度條款是否在用餐場所公示，是□否□；學校食堂是否開展量化分級管理，是對□否□。

2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索證、索票，是□否□；是否建立進貨臺賬，是□否□；有無使用不符合衛生要求的調味品，有□無□；食品添加劑是否進行“五專”（專人采購、專人管理、專柜存放、專門臺賬、專門使用記錄）管理，是□否□； 有無“三無”產品和過期變質食品，有□無□；是否使用罌粟果，是□否□；食品貯存是否符合衛生規范要求，是□否□；有無使用陳化糧和霉面，有□無□。

3、衛生設施與操作：餐具消毒方式（），是否有防塵、防蠅、防鼠設施，有□無□；冷藏設施是否有生、熟標識及除霜記錄，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分開，是□否□；是否有密閉的垃圾盛放設施，有□否□。

三、生活飲用水

1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自備水（4）其他（）

2、學校是否提供開水，有□否□；是否充足，是□否□。

四、傳染病管理

1、傳染病報告：有無專、兼職保健教師或校醫，有□無□；是否設置醫務室或保健室，是□否□；醫務室是否配備處理一般傷病事故的醫療用品，有□否□；是否指定專人或兼職教師負責傳染病報告，有□否□。

2、防治措施：學校有關人員是否經過傳染病防治知識培訓，是□否□；是否對學生進行健康知識的教育，有□每年（課時）否□；是否有晨檢、傳染病報告、因病缺勤病因追查與登記制度，有□否□；病因排查結果登記日志上有無記錄，有□無□；是否進行小學新生入學接種證查驗記錄，是□否□；有無學生健康檔案，有□無□；學生是否定期體檢，是□否□。

五、校舍和環境衛生情況

有無學生宿舍，有□否□；校舍是否保持良好的通風、照明及采光，是□否□；人均面積是否達到2.7平方米，是□否□；是否有專人負責管理，有□否□；宿舍是否定期進行空氣消毒，是□否□；環境是否整潔，是□否□。

被檢查單位（人）簽名： 衛生監督協管員簽名：

年 月 日 年 月 日

第四篇：衛生監督協管巡查記錄

生活飲用水衛生監督協管巡查記錄

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯系電話： 水源類型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：

衛生監督員

出示執法證件、說明來意后，在該單位

陪同下，對其進行日常現場巡查中發現如下問題：

1、生活飲用水衛生管理制度和管理機構。有口無口

2、水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。有口無口

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設備、水處理材料和防護材料等產品索取廠商的衛生許可批件、產品檢驗報告等相關資料。有口無口

4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。有口無口

5、水凈化設施、設備。有口無口、直接從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明書。有口無口

7、本水質檢測報告。有口無口

8、取得《生活飲用水衛生許可證》。有口無口

9、有設備、儲水池清洗消毒制度及清洗消毒記錄。

有口無口

10、有水源巡查制度及水源巡查記錄。

有口無口 以上記錄我看過情況屬實

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。公共場所衛生監督協管巡查記錄

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯系電話： 檢查時間： 年 月 日 時 分 檢查地點：

衛生監督員 出示執法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現場巡查發現：

1、持有有效衛生許可證（有效期至 年 月 日）。有口 無口

2、共有從業人員 名，其中未能出示有效健康證明和培訓合格證明的從業人員 名，（名單 為：）。

3、衛生管理制度、管理機構；專（兼）職衛生管理人員； 有口 無口

4、公共場所使用的消毒產品符合衛生標準和要求； 符合口 不符合口

5、設有顧客用品專用清洗消毒間；有清洗消毒設施； 有口 無口

6、布草間、公共用品用具保潔柜； 有口 無口

7、顧客用公共用品用具數配備符合要求； 符合口 不符合口

8、公共用品用具一客一換一消毒屆，有清洗、消毒、更換登記； 有口 無口

9、采購洗發水、沐浴液等化妝品索取供貨商或廠商衛生許可批文、產品檢驗收報告。有口無口

10、供顧客使用的洗發水、沐浴液等化妝品符合國家衛生標準和要求。符合口不符合口

以上記錄我看過情況屬實

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛生監督員協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。學校衛生監督協管巡查記錄表

被檢查單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯系電話： 學校學生人數 住宿生人數 教職工人數： 檢查時間： 年 月 日 時 分

檢查地點：

衛生監督員 出示執法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現場巡查發現：

1、學校衛生管理制度和機構；傳染病防控管理機構和應急預案；有□ 無□

2、生活飲用水衛生管理制度和機構；水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。有□ 無□

3、生活飲用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□ 二次供水水箱（池）： 個；加蓋加鎖：是□ 否□ 儲水池定期清洗消毒并有記錄：有□ 無□ 水源周圍30米內污染源 有□ 無□ 提供飲用水方式： 開水□； 分質供水□； 其他□ 水質檢查： 次/年 無□ 水質檢測報告 合格□ 不合格□ 從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明書 有□ 無□ 持有有效《生活飲用水衛生許可證》 有□ 無□

4、學校傳染病防控管理和學生健康監護：設立衛生室 是 □ 否 □ 配備衛生專業人員 名；無□ 設立保健室 是□否□ 配備專兼職保健教師 名；無□ 建立學生健康管理衛生制度 有口無口 把健康教育納入教學計劃 有口、無口 開設健康教育課 是□否□ 建立學生健康檔案 是□否□ 無□ 傳染病疫情報告制度 有口無口 傳染病疫情登記冊 有口無口 學校晨檢制度 有口無口

學生因病缺勤病因追查、登記制度 有口無口 新生入托入學查驗兒童預防接種證 有口無口

5、教學環境、生活設施：

學校衛生管理制度 有□ 無□ 環境衛生 好□ 中□ 差 □ 教室總數：

（間）

學生宿舍：

（間）

住宿學生一人一床

全部達標□；部分達標□，其中未達標

間

學生宿舍：通風良好 是□ 否□ 衛生間設有盥洗設施

是□ 否□

廁所異臭異味 有口、無口 設立環境、宿舍、廁所清冼消毒記錄 有口、無口 以上記錄我看過情況屬實

被監督單位(人)簽收：

衛生監督員協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。醫療機構衛生監督協管巡查記錄

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯系電話： 檢查時間： 年 月 日 時 分

檢查地點：

衛生監督員 出示執法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行日常現場巡查中發現如下問題：

1、持有《醫療機構執業許可證》開展診療活動，且在有效期內。是口否口

2、《醫療機構執業許可證》經校驗。是口否口

3、鄉村醫生或醫師持有《鄉村醫生執業證書》或《醫師資格證書》和《醫師執業證》，有口無口

4、是否有《醫療機構執業許可證》。有口無口

5、《醫療機構執業許可證》是否超過有效期。是口否口

6、實際執業地點與許可的執業地點是否不一致。是口否口

7、取得《護士執業證書》從事護理活動。有口無口

8、是否超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展婦科診療活動。是口否口

9、是否超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。是口否口

10、是否取得《母嬰保健技術服務執業許可證》開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務是口否口

11、是否健全傳染病疫情報告制度,落實傳染病疫情報告,指定專人負責疫情報告;是口否口

12、是否有門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項目填寫是否齊全；

有口無口

14、環境衛生清潔，定期對物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立消毒記錄；有口無口

15、醫療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝；

是口否口

16、醫療廢物暫存時間不超過2天；

超過口不超過口

17、高危險性醫療廢物進行消毒處理，一次性使用的醫療器械及時銷毀。

是口否口

18、醫療垃圾是否分類；是否設有醫療廢物處理登記表。

有口無口

19、采購使用的消毒產品索取生產廠衛生許可批文、產品檢驗報告；

有口無口

以上記錄我看過情況屬實

被監督單位(陪同人)簽收：

衛生監督員協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。

生活飲用水衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見: □

1、建立生活飲用水衛生管理制度。

□

2、建立水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。

□

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設備、水處理材料和防護材料等產品須索取廠商的衛生許可批件、產品檢驗合格證明等相關資料。

□

4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。□

5、須配置水凈化設施、設備。□

6、須建立水源巡查記錄。

□

7、須建立凈化設施、設備、儲水池清洗消毒登記冊。

□

8、直接從事供、管水人員須取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明后方可上崗。□

9、須定期進行水質檢驗，并保存水質檢測報告書。□

10、須申辦集中式供水衛生許可證。

以上

條整改意見，請你單位及時落實。

被監督單位(陪同人)簽收：

衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。

醫療衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人):

法定代表人／負責人

地

址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見

□1.立即停止診療活動。

□2.立即停止無證人員 的執業活動。□3.停止開展婦科診療活動。□4.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。

□6.健全傳染病疫情報告制度,落實傳染病疫情報告,指定專人負責疫情報告;□

7、健全門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項目填寫要齊全；

□

8、加強室內外環境衛生清潔和消毒，定期對物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立 消毒記錄；

□

9、加強醫療廢物管理，醫療廢物不得與其他廢物和生活垃圾混裝，醫療廢物暫存時間不得超過2 天；并要分類、做好登記。

□

10、高危險性廢物要進行消毒處理，一次性使用的醫療器械要及時銷毀。

以上 條整改意見請立即落實。

被監督單位（陪同人）簽收： 衛生監督協管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。學校衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見:

□

1、任命一名在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

□

2、配備專職或兼職衛生保健人員專門負責本校學生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。□

3、將健康教育納入教學計劃。

□

4、建立學校傳染病突發事件防控工作應急預案。□

5、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

6、建立健全學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

7、建立健全學生傳染病病愈返校復課醫學證明查驗制度和記錄。□

8、建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，并建立學生健康檔案。

□

9、對新生入托入學預防接種證進行查驗，并設立查驗登記冊，對漏種的學生要通知補漏接種。□

10、定期對學生進行傳染病預防知識的宣傳。□

11、保持教室、宿舍通風，定期消毒并做好記錄。

□

12、建立健全生活飲用水衛生管理制度和管理機構、水污染事故應急處理預案。□

13、管供水從業人員應取得健康合格證明方可上崗。

□

14、輸供水管材料、設備 應向廠家索取生產許可證復印件、產品質量檢驗報告等有關資料。

□

15、儲水池、使用分質供水的飲水機應定期進行消毒，并做好消毒清洗記錄。

以上

條整改意見請你單位及時落實。

被監督單位(陪同人)簽收：

衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。

公共場所衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人):

法定代表人／負責人

地

址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見:

□

1、及時申辦、變更、延續衛生許可證。

□

2、無有效健康證上崗的從業人員，必須立即停止從業活動，取得有效健康證明后方可上崗。

□

3、設立健全的衛生管理制度及專（兼）職衛生管理人員。

□

4、使用的消毒產品須索取生產廠的衛生許可批文、產品檢驗報告。

□

5、配備專用清洗消毒間。

□

6、配置清洗消毒設施。

□

7、消毒方法必須規范正確。

□

8、清洗、消毒程序必須正確。

□

9、必須設置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜。

□

10、公共用品用具數量配備要達到顧客容量3倍量。

□

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記

□

12、采購使用化妝品須索取生產廠的衛生許可批文、產品檢驗報告。

□

13、供顧客使用化妝品必須符合國家衛生標準和要求。

以上

條整改意見，請你單位及時落實。

被監督單位（陪同人）簽收：

衛生監督協管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。

第五篇：醫療衛生監督協管服務現場巡查記錄及意見書

馬龍縣醫療衛生

衛生監督協管服務現場巡查記錄

被檢查人： 巡查單位：

巡查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 巡查地點： 發現的主要問題：

1、未持有有效的《醫療機構執業許可證》□，擅自改變執業地點□，擅自擴大診療科目□；人員未取得執業證從事診療活動□；

2、未建立各項管理制度和工作制度□，未建立各項管理檔案□，未建立突發性公共衛生應急預案□；

3、基本診療設施不齊全□，不能正常使用、有損壞□；

4、未建立傳染病疫情報告相關制度□，未建立傳染病防治管理檔案□；未按規定時限上報各類傳染病疫情□；

5、無門診日志□，登記不規范□，無傳染病登記本，登記不規范□，無疫情報告卡□；

6、診室及配劑室無流動水洗手及手消毒設施□，操作前后未洗手、消毒□；

7、無空氣消毒設施□，記錄不規范□；物體表面、診療用品、診療器械未進行消毒或高壓滅菌處理□，記錄不規范□；

8、未建立消毒產品進貨驗收制度及驗收臺賬□，記錄不規范□，采購未索取相關證件□，有過期消毒產品□；

9、未建立醫療廢物管理相關制度□，未建立醫療廢物管理檔案□；醫療廢物未進行毀形、消毒、分類收集于符合要求的包裝物或容器內□，未貼上中文標識□，記錄不規范□；集中處置的無醫療廢物處置合同和危險廢物轉移聯單□，非集中處置的無醫療廢物焚燒記錄□；

10、未設置醫療廢物暫貯間□，醫療廢物暫貯間不符合要求□，無醫療廢物專用收集桶□，無醫療廢物專用收集袋□；

11、未建立預防接種崗位責任制□，未配備冰箱、冷藏包、操作臺、登記臺、接種器械等必須物品□，預防接種人員無有效證件□，生物制品過期□，生物制品的進貨渠道不符合要求□；

12、未建立母嬰保健服務崗位責任制□，母嬰保健人員無有效證件□。

以上記錄我看過，情況屬實。

被檢查人簽名： 衛生監督協管員簽名：

年 月 日 年 月 日

備注：本記錄一式三聯，第一聯衛生監督協管站留存，第二聯交當事人，第三聯縣衛生監督局留存

馬龍縣醫療衛生

衛生監督協管服務意見書

編號：

被檢查人

法定代表人/負責人 聯系電話 地址

1、應持有有效的《醫療機構執業許可證》□，未擅自改變執業地點□，未擅自擴大診療科目□；人員應取得執業證從事診療活動□；

2、應建立各項管理制度和工作制度□，建立各項管理檔案□，建立突發性公共衛生應急預案□；

3、基本診療設施應齊全□，能正常使用、無損壞□；

4、應建立傳染病疫情報告相關制度□，建立傳染病防治管理檔案□；必須按規定時限上報各類傳染病疫情□；

5、應有門診日志□，登記應規范□，有傳染病人登記本，登記應規范□，有疫情報告卡□；

6、診室及配劑室設置流動水洗手及手消毒設施□，操作前后應洗手、消毒□；

7、設置空氣消毒設施□，記錄應規范□；物體表面、診療用品、診療器械必須進行消毒或高壓滅菌處理□，記錄應規范□；

8、應建立消毒產品進貨驗收制度及驗收臺賬□，記錄應規范□，采購應索取相關證件□，無過期消毒產品□；

9、應建立醫療廢物管理相關制度□，建立醫療廢物管理檔案□；醫療廢物必須進行毀形、消毒、分類收集于符合要求的包裝物或容器內□，并貼上中文標識□，記錄應規范□；集中處置的有醫療廢物處置合同和危險廢物轉移聯單□，非集中處置的有醫療廢物焚燒記錄□；

10、應設置醫療廢物暫貯間□，醫療廢物暫貯間應符合要求□，有醫療廢物專用收集桶□，有醫療廢物專用收集袋□；

11、應建立預防接種崗位責任制□，配備冰箱、冷藏包、操作臺、登記臺、接種器械等必須物品□，預防接種人員持有有效證件□，無過期生物制品□，生物制品的進貨渠道符合要求□；

12、應建立母嬰保健服務崗位責任制□，母嬰保健人員持有有效證件□；

13、嚴格按照醫療衛生法律法規依法執業。

以上整改意見，請立即落實。

被檢查人簽收： 衛生監督協管單位名稱并蓋章

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式三聯，第一聯衛生監督協管站留存，第二聯交當事人，第三聯縣衛生監督局留存