第一篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查模版-學校衛(wèi)生現(xiàn)場巡查記錄表-空白

衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 文 書

學校衛(wèi)生現(xiàn)場巡查記錄表

學校名稱：聯(lián)系電話：負責人：身份證號：教職工人數(shù)：學生人數(shù)：其中男：女：

一、傳染病管理

1、校醫(yī)室，有□無□；若有，是否符合要求，是□否□；

2、組織制度：（有□無□）傳染病管理組織、工作制度；

（是□否□）將傳染病納入學校年度工作計劃；

學校主要領(lǐng)導（是□否□）是傳染病防控工作責任人（查書面材料）；

3、傳染病報告：指定專人或兼職教師負責傳染病的報告（姓名：）； 傳染病登記簿，有□無□；

4、防治措施：（是□否□）按規(guī)定開展健康教育課，；

學校有關(guān)人員（是□否□）經(jīng)過傳染病防治知識培訓，（培訓單位）；（是□否□）對學生進行健康知識和傳染病防治知識的宣傳教育；

學校（是□否□）開展晨檢記錄工作；（有□無□）缺勤缺課原因追查與登記制度；（是□否□）進行追查與登記；

5、（是□否□）建立在校學生健康檔案；（有□無□）新生入學接種證查驗登記記錄；

6、（是□否□）制訂突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急預案；

本年度學校（有□無□）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件；若有，共發(fā)生次，得到及時準確應急處置次。

二、學校飲用水衛(wèi)生管理

1、供水形式：當?shù)厮畯S供水□； 二次供水□； 自備水□，使用的消毒產(chǎn)品名稱（），其他。

2、衛(wèi)生管理：自備水或二次供水（是□否□）取得衛(wèi)生許可證；從事供管水人員數(shù)（）人，持有效健康證數(shù)（）人；蓄水設(shè)施（是□否□）定期清洗消毒，（有□無□）水源衛(wèi)生防護措施；供水設(shè)備周圍（有□無□）污染物；

3、水質(zhì)：自備水或二次供水（是□否□）定期進行水質(zhì)監(jiān)測，（有□無□）檢驗報告；

4、一年內(nèi)（是□否□）發(fā)生學生水源性疾病；如有，共發(fā)生次，致病人。

5、學校（是□否□）給學生提供充足的飲用開水；

三、教學環(huán)境衛(wèi)生及教學設(shè)備衛(wèi)生管理

校園環(huán)境（是□否□）整潔；（是□否□）對校園內(nèi)外環(huán)境定期消毒；（是□否□）對教學設(shè)施予以檢測，檢測單位檢測項目（1、教室宿舍等場所通風采光；

2、教室人均面積；

3、教室內(nèi)課桌椅的布置、黑板設(shè)計；

4、教室微小氣候；

5、學生宿舍人均面積，盥洗、曬衣設(shè)施配備）。

學校負責人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

第二篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查模版-飲水衛(wèi)生現(xiàn)場巡查記錄表-空白

衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 文 書

飲水衛(wèi)生現(xiàn)場巡查記錄表

單位名稱：電話號碼

地址：

法定代表人（業(yè)主）姓名：身份證號：

一、預防性衛(wèi)生監(jiān)督及衛(wèi)生許可情況：

1、本進行新、改、擴建（集中式供水填寫），是□否□

如有，經(jīng)衛(wèi)生部門審查驗收，是□否□

2、持有有效衛(wèi)生許可證，有□ 證號：無□

二、日常衛(wèi)生組織及管理情況：

1、建立衛(wèi)生管理制度（查閱文字資料）：有□無□

2、設(shè)置專（兼）職衛(wèi)生管理人員：是□否□

3、水源衛(wèi)生防護區(qū)標示明確：是□否□

4、水污染事件防范措施：

建立水污染事件應急預案： 是□ 否□；建立水污染時間報告制度：是□否□

5、水質(zhì)檢驗人員：有□無□

三、制水設(shè)施：

1、制水工藝流程合理性：

水質(zhì)凈化設(shè)施：有□無□；水質(zhì)凈化設(shè)施運行正常：是□否□

水質(zhì)消毒設(shè)施：有□無□；水質(zhì)消毒設(shè)施運行正常：是□否□

2、檢驗室設(shè)置及運行情況：檢驗室：有□無□；

水質(zhì)檢測正常開展：是□否□

四、供管水人員：

供管水人員數(shù)人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識培訓合格證人。

五、健康相關(guān)產(chǎn)品（參照涉水產(chǎn)品目錄）：

使用涉水產(chǎn)品種類種（名稱）、共有批次，持有合格批次數(shù)。

其中使用消毒產(chǎn)品種類種，（名稱），本使用批次，持有合格批件數(shù)。

六、工作檔案：

1、制供水設(shè)施設(shè)置、運轉(zhuǎn)，水質(zhì)質(zhì)量把關(guān)參照衛(wèi)生法規(guī)、標準、規(guī)范（是/否）明確并存檔 ；

2、衛(wèi)生安全信息公示欄：有□無□；公示內(nèi)容是否齊全：是□否□

3、日常水質(zhì)檢測記錄或報告存檔：是□否□

4、水質(zhì)檢驗合格報告：有□無□

被檢查人簽名：檢查人簽名：

年月日年月日

第三篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

單位名稱法定代表/負責人地址水源類型：□地表水□地下水 聯(lián)系電話供水人口：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后巡查中發(fā)現(xiàn)（注：有打√無打×）

□

1、供水單位取得有效《生活飲用水衛(wèi)生許可證》

□

2、建立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度

□

3、有水質(zhì)污染事件報告制度和應急處理預案

□

4、衛(wèi)生許可批件等相關(guān)資料索取情況：□輸配水設(shè)備□水質(zhì)處理劑□防護材料□消毒劑□產(chǎn)品檢驗合格證明

□

5、水源地取水點衛(wèi)生防護符合要求

□

6、對水質(zhì)采取凈化處理措施

□

7、對水質(zhì)或設(shè)施進行清洗、消毒，并作好記錄

□

8、直接從事供、管水人員采取有效的健康證明□衛(wèi)生知識培訓合格證明

□

9、能出具水質(zhì)檢驗原始記錄

□

10、生產(chǎn)區(qū)域范圍內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生符合要求。

陪同檢查人員：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第四篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯(lián)系電話： 水源類型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：

衛(wèi)生監(jiān)督員

出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位

陪同下，對其進行日常現(xiàn)場巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1、生活飲用水衛(wèi)生管理制度和管理機構(gòu)。有口無口

2、水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。有口無口

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設(shè)備、水處理材料和防護材料等產(chǎn)品索取廠商的衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗報告等相關(guān)資料。有口無口

4、在水源防護地帶設(shè)置固定的告示牌。有口無口

5、水凈化設(shè)施、設(shè)備。有口無口、直接從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明書。有口無口

7、本水質(zhì)檢測報告。有口無口

8、取得《生活飲用水衛(wèi)生許可證》。有口無口

9、有設(shè)備、儲水池清洗消毒制度及清洗消毒記錄。

有口無口

10、有水源巡查制度及水源巡查記錄。

有口無口 以上記錄我看過情況屬實

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯(lián)系電話： 檢查時間： 年 月 日 時 分 檢查地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場巡查發(fā)現(xiàn)：

1、持有有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日）。有口 無口

2、共有從業(yè)人員 名，其中未能出示有效健康證明和培訓合格證明的從業(yè)人員 名，（名單 為：）。

3、衛(wèi)生管理制度、管理機構(gòu)；專（兼）職衛(wèi)生管理人員； 有口 無口

4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標準和要求； 符合口 不符合口

5、設(shè)有顧客用品專用清洗消毒間；有清洗消毒設(shè)施； 有口 無口

6、布草間、公共用品用具保潔柜； 有口 無口

7、顧客用公共用品用具數(shù)配備符合要求； 符合口 不符合口

8、公共用品用具一客一換一消毒屆，有清洗、消毒、更換登記； 有口 無口

9、采購洗發(fā)水、沐浴液等化妝品索取供貨商或廠商衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗收報告。有口無口

10、供顧客使用的洗發(fā)水、沐浴液等化妝品符合國家衛(wèi)生標準和要求。符合口不符合口

以上記錄我看過情況屬實

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被檢查單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯(lián)系電話： 學校學生人數(shù) 住宿生人數(shù) 教職工人數(shù)： 檢查時間： 年 月 日 時 分

檢查地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場巡查發(fā)現(xiàn)：

1、學校衛(wèi)生管理制度和機構(gòu)；傳染病防控管理機構(gòu)和應急預案；有□ 無□

2、生活飲用水衛(wèi)生管理制度和機構(gòu)；水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。有□ 無□

3、生活飲用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□ 二次供水水箱（池）： 個；加蓋加鎖：是□ 否□ 儲水池定期清洗消毒并有記錄：有□ 無□ 水源周圍30米內(nèi)污染源 有□ 無□ 提供飲用水方式： 開水□； 分質(zhì)供水□； 其他□ 水質(zhì)檢查： 次/年 無□ 水質(zhì)檢測報告 合格□ 不合格□ 從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明書 有□ 無□ 持有有效《生活飲用水衛(wèi)生許可證》 有□ 無□

4、學校傳染病防控管理和學生健康監(jiān)護：設(shè)立衛(wèi)生室 是 □ 否 □ 配備衛(wèi)生專業(yè)人員 名；無□ 設(shè)立保健室 是□否□ 配備專兼職保健教師 名；無□ 建立學生健康管理衛(wèi)生制度 有口無口 把健康教育納入教學計劃 有口、無口 開設(shè)健康教育課 是□否□ 建立學生健康檔案 是□否□ 無□ 傳染病疫情報告制度 有口無口 傳染病疫情登記冊 有口無口 學校晨檢制度 有口無口

學生因病缺勤病因追查、登記制度 有口無口 新生入托入學查驗兒童預防接種證 有口無口

5、教學環(huán)境、生活設(shè)施：

學校衛(wèi)生管理制度 有□ 無□ 環(huán)境衛(wèi)生 好□ 中□ 差 □ 教室總數(shù)：

（間）

學生宿舍：

（間）

住宿學生一人一床

全部達標□；部分達標□，其中未達標

間

學生宿舍：通風良好 是□ 否□ 衛(wèi)生間設(shè)有盥洗設(shè)施

是□ 否□

廁所異臭異味 有口、無口 設(shè)立環(huán)境、宿舍、廁所清冼消毒記錄 有口、無口 以上記錄我看過情況屬實

被監(jiān)督單位(人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯(lián)系電話： 檢查時間： 年 月 日 時 分

檢查地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行日常現(xiàn)場巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1、持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開展診療活動，且在有效期內(nèi)。是口否口

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》經(jīng)校驗。是口否口

3、鄉(xiāng)村醫(yī)生或醫(yī)師持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》或《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》，有口無口

4、是否有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。有口無口

5、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否超過有效期。是口否口

6、實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點是否不一致。是口否口

7、取得《護士執(zhí)業(yè)證書》從事護理活動。有口無口

8、是否超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準診療科目范圍開展婦科診療活動。是口否口

9、是否超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。是口否口

10、是否取得《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務是口否口

11、是否健全傳染病疫情報告制度,落實傳染病疫情報告,指定專人負責疫情報告;是口否口

12、是否有門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項目填寫是否齊全；

有口無口

14、環(huán)境衛(wèi)生清潔，定期對物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立消毒記錄；有口無口

15、醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝；

是口否口

16、醫(yī)療廢物暫存時間不超過2天；

超過口不超過口

17、高危險性醫(yī)療廢物進行消毒處理，一次性使用的醫(yī)療器械及時銷毀。

是口否口

18、醫(yī)療垃圾是否分類；是否設(shè)有醫(yī)療廢物處理登記表。

有口無口

19、采購使用的消毒產(chǎn)品索取生產(chǎn)廠衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗報告；

有口無口

以上記錄我看過情況屬實

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號：

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見: □

1、建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。

□

2、建立水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。

□

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設(shè)備、水處理材料和防護材料等產(chǎn)品須索取廠商的衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關(guān)資料。

□

4、在水源防護地帶設(shè)置固定的告示牌。□

5、須配置水凈化設(shè)施、設(shè)備。□

6、須建立水源巡查記錄。

□

7、須建立凈化設(shè)施、設(shè)備、儲水池清洗消毒登記冊。

□

8、直接從事供、管水人員須取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明后方可上崗。□

9、須定期進行水質(zhì)檢驗，并保存水質(zhì)檢測報告書。□

10、須申辦集中式供水衛(wèi)生許可證。

以上

條整改意見，請你單位及時落實。

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號：

被監(jiān)督單位(人):

法定代表人／負責人

地

址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見

□1.立即停止診療活動。

□2.立即停止無證人員 的執(zhí)業(yè)活動。□3.停止開展婦科診療活動。□4.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務。

□6.健全傳染病疫情報告制度,落實傳染病疫情報告,指定專人負責疫情報告;□

7、健全門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項目填寫要齊全；

□

8、加強室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生清潔和消毒，定期對物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立 消毒記錄；

□

9、加強醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物不得與其他廢物和生活垃圾混裝，醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2 天；并要分類、做好登記。

□

10、高危險性廢物要進行消毒處理，一次性使用的醫(yī)療器械要及時銷毀。

以上 條整改意見請立即落實。

被監(jiān)督單位（陪同人）簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號：

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見:

□

1、任命一名在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

□

2、配備專職或兼職衛(wèi)生保健人員專門負責本校學生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。□

3、將健康教育納入教學計劃。

□

4、建立學校傳染病突發(fā)事件防控工作應急預案。□

5、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

6、建立健全學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

7、建立健全學生傳染病病愈返校復課醫(yī)學證明查驗制度和記錄。□

8、建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，并建立學生健康檔案。

□

9、對新生入托入學預防接種證進行查驗，并設(shè)立查驗登記冊，對漏種的學生要通知補漏接種。□

10、定期對學生進行傳染病預防知識的宣傳。□

11、保持教室、宿舍通風，定期消毒并做好記錄。

□

12、建立健全生活飲用水衛(wèi)生管理制度和管理機構(gòu)、水污染事故應急處理預案。□

13、管供水從業(yè)人員應取得健康合格證明方可上崗。

□

14、輸供水管材料、設(shè)備 應向廠家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關(guān)資料。

□

15、儲水池、使用分質(zhì)供水的飲水機應定期進行消毒，并做好消毒清洗記錄。

以上

條整改意見請你單位及時落實。

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號：

被監(jiān)督單位(人):

法定代表人／負責人

地

址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見:

□

1、及時申辦、變更、延續(xù)衛(wèi)生許可證。

□

2、無有效健康證上崗的從業(yè)人員，必須立即停止從業(yè)活動，取得有效健康證明后方可上崗。

□

3、設(shè)立健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員。

□

4、使用的消毒產(chǎn)品須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗報告。

□

5、配備專用清洗消毒間。

□

6、配置清洗消毒設(shè)施。

□

7、消毒方法必須規(guī)范正確。

□

8、清洗、消毒程序必須正確。

□

9、必須設(shè)置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜。

□

10、公共用品用具數(shù)量配備要達到顧客容量3倍量。

□

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記

□

12、采購使用化妝品須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗報告。

□

13、供顧客使用化妝品必須符合國家衛(wèi)生標準和要求。

以上

條整改意見，請你單位及時落實。

被監(jiān)督單位（陪同人）簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

第五篇：公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被檢查人： 地址： 郵編： 法定代表人、負責人： 性別： 職務： 電話： 檢查機關(guān)：紅寶石社區(qū)衛(wèi)生服務中心 檢查時間： 年 月 日 時 分 檢查地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：

1、持有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日）□

2、共有從業(yè)人員 名，其中未出示有效健康證和培訓證上崗證的 名，（）。

3、有健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 □

4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標準和要求 □

5、有專用清洗消毒間 □

8、清洗、消毒程序正確 □

9、有布草間、公共用品用具保潔設(shè)施 □

10、公共用品用具數(shù)量配備符合要求 □

11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消毒、更換登記 □

12、供顧客使用化妝品符合國家衛(wèi)生標準和要求 □

以上記錄我看過，情況屬實

被檢查人（陪同人）簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 監(jiān)督證件號： 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在□內(nèi)打“√”，不符合的在□內(nèi)打“╳”。紅寶石社區(qū)衛(wèi)生服務中心

□

6、有清洗消毒設(shè)施 □

7、消毒方法正確

公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

№ 被監(jiān)督人 法定代表人／負責人 地 址 針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：

1、及時辦理有效衛(wèi)生許可證的申辦、變更、延續(xù) □

2、無有效健康證上崗從業(yè)的 名工作人員

必須立即停止從業(yè)活動，取得有效健康證明后方可上崗。□

3、設(shè)置健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 □

4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品必須符合衛(wèi)生標準和要求 □

5、配備專用清洗消毒間 □

8、清洗、消毒程序必須正確 □

9、必須設(shè)置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜 □

10、公共用品用具數(shù)量配備要達到顧客容量3倍量 □

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記 □

12、供顧客使用化妝品必須符合國家衛(wèi)生標準和要求 □

□

6、配置清洗消毒設(shè)施 □

7、消毒方法必須規(guī)范正確

學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被監(jiān)督人： 法定代表人／負責人： 地 址： 聯(lián)系電話： 巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

□

1、未成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構(gòu)或部門。□

2、未任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。□

3、未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，專門負責本單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、未將傳染病防控工作納入工作計劃。□

5、未將健康教育納入教學計劃。□

6、無學校傳染病突發(fā)事件防控工作應急預案。□

7、無傳染病疫情報告卡。□

8、未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

9、未建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。□

10、未建立學校傳染病病愈返校復課醫(yī)學證明查驗制度和記錄。

□

11、未使用符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。□

12、未建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，未建立學生健康檔案。

□

13、未對新生入學預防接種證進行查驗，無查驗登記，對無證或漏種學生預防接種補證、補漏種無相關(guān)記錄。

□

14、未對學生進行傳染病預防知識的宣傳。

□

15、未對發(fā)生傳染病的學生班級、宿舍等相關(guān)環(huán)境進行及時消毒，無消毒記錄。□

16、無教室、宿舍通風和定期消毒制度，無記錄。

□

17、未建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應急處理預案。□

18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學校、托幼機構(gòu)，未按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員未取得健康合格證明。

□

10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構(gòu)，未向廠家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關(guān)資料，飲水機未定期安排專業(yè)人員進行消毒，做好消毒記錄。□ 20、使用開水爐、開水器等向?qū)W生提供開水的學校、托幼機構(gòu)，每學期使用前未由專業(yè)人員進行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器每天未清洗一次。□

21、使用分質(zhì)供水的學校、托幼機構(gòu)，未將水加熱煮沸后供學生直接飲用。□ 未發(fā)現(xiàn)以上問題。

被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日

學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

被監(jiān)督人： 法定代表人／負責人： 地 址： 監(jiān)督意見：

針對你單位存在的問題，提出如下整改意見： □

1、成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構(gòu)或部門。□

2、任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

□

3、配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，專門負責本單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、將傳染病防控工作納入工作計劃。□

5、將健康教育納入教學計劃。□

6、建立學校傳染病突發(fā)事件防控工作應急預案。□

7、建立傳染病疫情報告卡。□

8、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。□

9、建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。□

10、建立學校傳染病病愈返校復課醫(yī)學證明查驗制度和記錄。

□

11、使用符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。□

12、建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，沒有建立學生健康檔案。

□

13、對新生入學預防接種證進行查驗，沒有查驗登記，沒有對無證或漏種學生要有預防接種補證、補漏種記錄。

□

14、對學生進行傳染病預防知識的宣傳。

□

15、對發(fā)生傳染病的學生班級、宿舍等相關(guān)環(huán)境進行及時消毒，做好消毒記錄。□

16、建立教室、宿舍通風和定期消毒制度，并做好記錄。

□

17、建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應急處理預案。□

18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學校、托幼機構(gòu)，應按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員應取得健康合格證明方可上崗。

□

10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構(gòu)，應向廠家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關(guān)資料，飲水機應定期安排專業(yè)人員進行消毒，做好消毒記錄。□ 20、使用開水爐、開水器等向?qū)W生提供開水的學校、托幼機構(gòu)，每學期使用前由專業(yè)人員進行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器應每天清洗一次。□

21、使用分質(zhì)供水的學校、托幼機構(gòu)，必須將水加熱煮沸后供學生直接飲用。以上 條整改意見，請你單位及時落實。

被監(jiān)督人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

巡查記錄表

被監(jiān)督人 法定代表人／負責人 地 址 聯(lián)系電話 巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

□1.未取得有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展診療活動。□1.1 無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

□1.2 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》超過有效期。□1.3 實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致。

□2.未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事診療活動。□3.未取得《護士執(zhí)業(yè)證書》從事護理活動。

□4.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準診療科目范圍開展婦科診療活動。□5.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。

□6.未取得《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務。

□7.從事器官移植或為器官移植提供場所。□ 未發(fā)現(xiàn)以上問題。被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

巡查意見書

被監(jiān)督人 法定代表人／負責人

地 址

針對你單位存在的問題，提出如下整改意見： □1.立即停止診療活動。□2.立即停止無證人員 的執(zhí)業(yè)活動。□3.停止開展婦科診療活動。□4.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務。□6.停止從事器官移植或為器官移植提供場所。

以上 條整改意見，請立即落實。被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日 ：