第一篇：衛生監督協管巡查記錄表飲水衛生

衛生監督協管巡查記錄表

（生活飲用水衛生）

被監督人法定代表人／負責人地址水源類型：□地表水□地下水

聯系電話供水人口（萬人）：

巡查中發現如下問題：

1、是否建立生活飲用水衛生管理制度。（）

2、是否有水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。（）

3、是否索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和

防護材料等產品衛生許可批件、產品檢驗合格證明等相關資料。

（）

4、是否在水源防護地帶設置固定的告示牌。（）

5、是否配備水凈化設施、設備。（）

6、是否配備消毒設備、設施。（）

7、直接從事供、管水人員是否取得有效的健康證明和衛生知識

培訓合格證明。（）

8、是否本年度水質檢測報告書。（）

被監督人：衛生監督協管員：

年月日年月日

第二篇：衛生監督協管巡查記錄表

生活飲用水衛生監督協管巡查記錄表

單位名稱法定代表/負責人地址水源類型：□地表水□地下水 聯系電話供水人口：衛生監督協管員出示證件后巡查中發現（注：有打√無打×）

□

1、供水單位取得有效《生活飲用水衛生許可證》

□

2、建立有生活飲用水衛生管理制度

□

3、有水質污染事件報告制度和應急處理預案

□

4、衛生許可批件等相關資料索取情況：□輸配水設備□水質處理劑□防護材料□消毒劑□產品檢驗合格證明

□

5、水源地取水點衛生防護符合要求

□

6、對水質采取凈化處理措施

□

7、對水質或設施進行清洗、消毒，并作好記錄

□

8、直接從事供、管水人員采取有效的健康證明□衛生知識培訓合格證明

□

9、能出具水質檢驗原始記錄

□

10、生產區域范圍內環境衛生符合要求。

陪同檢查人員：衛生監督協管員：

年月日年月日

第三篇：衛生監督協管巡查模版-飲水衛生現場巡查記錄表-空白

衛 生 監 督 協 管 文 書

飲水衛生現場巡查記錄表

單位名稱：電話號碼

地址：

法定代表人（業主）姓名：身份證號：

一、預防性衛生監督及衛生許可情況：

1、本進行新、改、擴建（集中式供水填寫），是□否□

如有，經衛生部門審查驗收，是□否□

2、持有有效衛生許可證，有□ 證號：無□

二、日常衛生組織及管理情況：

1、建立衛生管理制度（查閱文字資料）：有□無□

2、設置專（兼）職衛生管理人員：是□否□

3、水源衛生防護區標示明確：是□否□

4、水污染事件防范措施：

建立水污染事件應急預案： 是□ 否□；建立水污染時間報告制度：是□否□

5、水質檢驗人員：有□無□

三、制水設施：

1、制水工藝流程合理性：

水質凈化設施：有□無□；水質凈化設施運行正常：是□否□

水質消毒設施：有□無□；水質消毒設施運行正常：是□否□

2、檢驗室設置及運行情況：檢驗室：有□無□；

水質檢測正常開展：是□否□

四、供管水人員：

供管水人員數人，持有有效健康合格證明及衛生知識培訓合格證人。

五、健康相關產品（參照涉水產品目錄）：

使用涉水產品種類種（名稱）、共有批次，持有合格批次數。

其中使用消毒產品種類種，（名稱），本使用批次，持有合格批件數。

六、工作檔案：

1、制供水設施設置、運轉，水質質量把關參照衛生法規、標準、規范（是/否）明確并存檔 ；

2、衛生安全信息公示欄：有□無□；公示內容是否齊全：是□否□

3、日常水質檢測記錄或報告存檔：是□否□

4、水質檢驗合格報告：有□無□

被檢查人簽名：檢查人簽名：

年月日年月日

第四篇：衛生監督協管巡查記錄

生活飲用水衛生監督協管巡查記錄

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯系電話： 水源類型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：

衛生監督員

出示執法證件、說明來意后，在該單位

陪同下，對其進行日常現場巡查中發現如下問題：

1、生活飲用水衛生管理制度和管理機構。有口無口

2、水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。有口無口

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設備、水處理材料和防護材料等產品索取廠商的衛生許可批件、產品檢驗報告等相關資料。有口無口

4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。有口無口

5、水凈化設施、設備。有口無口、直接從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明書。有口無口

7、本水質檢測報告。有口無口

8、取得《生活飲用水衛生許可證》。有口無口

9、有設備、儲水池清洗消毒制度及清洗消毒記錄。

有口無口

10、有水源巡查制度及水源巡查記錄。

有口無口 以上記錄我看過情況屬實

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。公共場所衛生監督協管巡查記錄

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯系電話： 檢查時間： 年 月 日 時 分 檢查地點：

衛生監督員 出示執法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現場巡查發現：

1、持有有效衛生許可證（有效期至 年 月 日）。有口 無口

2、共有從業人員 名，其中未能出示有效健康證明和培訓合格證明的從業人員 名，（名單 為：）。

3、衛生管理制度、管理機構；專（兼）職衛生管理人員； 有口 無口

4、公共場所使用的消毒產品符合衛生標準和要求； 符合口 不符合口

5、設有顧客用品專用清洗消毒間；有清洗消毒設施； 有口 無口

6、布草間、公共用品用具保潔柜； 有口 無口

7、顧客用公共用品用具數配備符合要求； 符合口 不符合口

8、公共用品用具一客一換一消毒屆，有清洗、消毒、更換登記； 有口 無口

9、采購洗發水、沐浴液等化妝品索取供貨商或廠商衛生許可批文、產品檢驗收報告。有口無口

10、供顧客使用的洗發水、沐浴液等化妝品符合國家衛生標準和要求。符合口不符合口

以上記錄我看過情況屬實

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛生監督員協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。學校衛生監督協管巡查記錄表

被檢查單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯系電話： 學校學生人數 住宿生人數 教職工人數： 檢查時間： 年 月 日 時 分

檢查地點：

衛生監督員 出示執法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現場巡查發現：

1、學校衛生管理制度和機構；傳染病防控管理機構和應急預案；有□ 無□

2、生活飲用水衛生管理制度和機構；水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。有□ 無□

3、生活飲用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□ 二次供水水箱（池）： 個；加蓋加鎖：是□ 否□ 儲水池定期清洗消毒并有記錄：有□ 無□ 水源周圍30米內污染源 有□ 無□ 提供飲用水方式： 開水□； 分質供水□； 其他□ 水質檢查： 次/年 無□ 水質檢測報告 合格□ 不合格□ 從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明書 有□ 無□ 持有有效《生活飲用水衛生許可證》 有□ 無□

4、學校傳染病防控管理和學生健康監護：設立衛生室 是 □ 否 □ 配備衛生專業人員 名；無□ 設立保健室 是□否□ 配備專兼職保健教師 名；無□ 建立學生健康管理衛生制度 有口無口 把健康教育納入教學計劃 有口、無口 開設健康教育課 是□否□ 建立學生健康檔案 是□否□ 無□ 傳染病疫情報告制度 有口無口 傳染病疫情登記冊 有口無口 學校晨檢制度 有口無口

學生因病缺勤病因追查、登記制度 有口無口 新生入托入學查驗兒童預防接種證 有口無口

5、教學環境、生活設施：

學校衛生管理制度 有□ 無□ 環境衛生 好□ 中□ 差 □ 教室總數：

（間）

學生宿舍：

（間）

住宿學生一人一床

全部達標□；部分達標□，其中未達標

間

學生宿舍：通風良好 是□ 否□ 衛生間設有盥洗設施

是□ 否□

廁所異臭異味 有口、無口 設立環境、宿舍、廁所清冼消毒記錄 有口、無口 以上記錄我看過情況屬實

被監督單位(人)簽收：

衛生監督員協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。醫療機構衛生監督協管巡查記錄

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯系電話： 檢查時間： 年 月 日 時 分

檢查地點：

衛生監督員 出示執法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行日常現場巡查中發現如下問題：

1、持有《醫療機構執業許可證》開展診療活動，且在有效期內。是口否口

2、《醫療機構執業許可證》經校驗。是口否口

3、鄉村醫生或醫師持有《鄉村醫生執業證書》或《醫師資格證書》和《醫師執業證》，有口無口

4、是否有《醫療機構執業許可證》。有口無口

5、《醫療機構執業許可證》是否超過有效期。是口否口

6、實際執業地點與許可的執業地點是否不一致。是口否口

7、取得《護士執業證書》從事護理活動。有口無口

8、是否超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展婦科診療活動。是口否口

9、是否超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。是口否口

10、是否取得《母嬰保健技術服務執業許可證》開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務是口否口

11、是否健全傳染病疫情報告制度,落實傳染病疫情報告,指定專人負責疫情報告;是口否口

12、是否有門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項目填寫是否齊全；

有口無口

14、環境衛生清潔，定期對物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立消毒記錄；有口無口

15、醫療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝；

是口否口

16、醫療廢物暫存時間不超過2天；

超過口不超過口

17、高危險性醫療廢物進行消毒處理，一次性使用的醫療器械及時銷毀。

是口否口

18、醫療垃圾是否分類；是否設有醫療廢物處理登記表。

有口無口

19、采購使用的消毒產品索取生產廠衛生許可批文、產品檢驗報告；

有口無口

以上記錄我看過情況屬實

被監督單位(陪同人)簽收：

衛生監督員協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。

生活飲用水衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見: □

1、建立生活飲用水衛生管理制度。

□

2、建立水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。

□

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設備、水處理材料和防護材料等產品須索取廠商的衛生許可批件、產品檢驗合格證明等相關資料。

□

4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。□

5、須配置水凈化設施、設備。□

6、須建立水源巡查記錄。

□

7、須建立凈化設施、設備、儲水池清洗消毒登記冊。

□

8、直接從事供、管水人員須取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明后方可上崗。□

9、須定期進行水質檢驗，并保存水質檢測報告書。□

10、須申辦集中式供水衛生許可證。

以上

條整改意見，請你單位及時落實。

被監督單位(陪同人)簽收：

衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。

醫療衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人):

法定代表人／負責人

地

址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見

□1.立即停止診療活動。

□2.立即停止無證人員 的執業活動。□3.停止開展婦科診療活動。□4.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。

□6.健全傳染病疫情報告制度,落實傳染病疫情報告,指定專人負責疫情報告;□

7、健全門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項目填寫要齊全；

□

8、加強室內外環境衛生清潔和消毒，定期對物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立 消毒記錄；

□

9、加強醫療廢物管理，醫療廢物不得與其他廢物和生活垃圾混裝，醫療廢物暫存時間不得超過2 天；并要分類、做好登記。

□

10、高危險性廢物要進行消毒處理，一次性使用的醫療器械要及時銷毀。

以上 條整改意見請立即落實。

被監督單位（陪同人）簽收： 衛生監督協管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。學校衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見:

□

1、任命一名在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

□

2、配備專職或兼職衛生保健人員專門負責本校學生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。□

3、將健康教育納入教學計劃。

□

4、建立學校傳染病突發事件防控工作應急預案。□

5、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

6、建立健全學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

7、建立健全學生傳染病病愈返校復課醫學證明查驗制度和記錄。□

8、建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，并建立學生健康檔案。

□

9、對新生入托入學預防接種證進行查驗，并設立查驗登記冊，對漏種的學生要通知補漏接種。□

10、定期對學生進行傳染病預防知識的宣傳。□

11、保持教室、宿舍通風，定期消毒并做好記錄。

□

12、建立健全生活飲用水衛生管理制度和管理機構、水污染事故應急處理預案。□

13、管供水從業人員應取得健康合格證明方可上崗。

□

14、輸供水管材料、設備 應向廠家索取生產許可證復印件、產品質量檢驗報告等有關資料。

□

15、儲水池、使用分質供水的飲水機應定期進行消毒，并做好消毒清洗記錄。

以上

條整改意見請你單位及時落實。

被監督單位(陪同人)簽收：

衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。

公共場所衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人):

法定代表人／負責人

地

址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見:

□

1、及時申辦、變更、延續衛生許可證。

□

2、無有效健康證上崗的從業人員，必須立即停止從業活動，取得有效健康證明后方可上崗。

□

3、設立健全的衛生管理制度及專（兼）職衛生管理人員。

□

4、使用的消毒產品須索取生產廠的衛生許可批文、產品檢驗報告。

□

5、配備專用清洗消毒間。

□

6、配置清洗消毒設施。

□

7、消毒方法必須規范正確。

□

8、清洗、消毒程序必須正確。

□

9、必須設置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜。

□

10、公共用品用具數量配備要達到顧客容量3倍量。

□

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記

□

12、采購使用化妝品須索取生產廠的衛生許可批文、產品檢驗報告。

□

13、供顧客使用化妝品必須符合國家衛生標準和要求。

以上

條整改意見，請你單位及時落實。

被監督單位（陪同人）簽收：

衛生監督協管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。

第五篇：公共場所衛生監督協管巡查記錄表

公共場所衛生監督協管巡查記錄表

被檢查人： 地址： 郵編： 法定代表人、負責人： 性別： 職務： 電話： 檢查機關：紅寶石社區衛生服務中心 檢查時間： 年 月 日 時 分 檢查地點：

衛生監督員 出示執法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現場檢查發現：

1、持有效衛生許可證（有效期至 年 月 日）□

2、共有從業人員 名，其中未出示有效健康證和培訓證上崗證的 名，（）。

3、有健全的衛生管理制度及專（兼）職衛生管理人員 □

4、公共場所使用的消毒產品符合衛生標準和要求 □

5、有專用清洗消毒間 □

8、清洗、消毒程序正確 □

9、有布草間、公共用品用具保潔設施 □

10、公共用品用具數量配備符合要求 □

11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消毒、更換登記 □

12、供顧客使用化妝品符合國家衛生標準和要求 □

以上記錄我看過，情況屬實

被檢查人（陪同人）簽名： 衛生監督協管員： 監督證件號： 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在□內打“√”，不符合的在□內打“╳”。紅寶石社區衛生服務中心

□

6、有清洗消毒設施 □

7、消毒方法正確

公共場所衛生監督協管巡查意見書

№ 被監督人 法定代表人／負責人 地 址 針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：

1、及時辦理有效衛生許可證的申辦、變更、延續 □

2、無有效健康證上崗從業的 名工作人員

必須立即停止從業活動，取得有效健康證明后方可上崗。□

3、設置健全的衛生管理制度及專（兼）職衛生管理人員 □

4、公共場所使用的消毒產品必須符合衛生標準和要求 □

5、配備專用清洗消毒間 □

8、清洗、消毒程序必須正確 □

9、必須設置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜 □

10、公共用品用具數量配備要達到顧客容量3倍量 □

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記 □

12、供顧客使用化妝品必須符合國家衛生標準和要求 □

□

6、配置清洗消毒設施 □

7、消毒方法必須規范正確

學校衛生監督協管巡查記錄表

被監督人： 法定代表人／負責人： 地 址： 聯系電話： 巡查中發現如下問題：

□

1、未成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。□

2、未任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。□

3、未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛生保健人員，專門負責本單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、未將傳染病防控工作納入工作計劃。□

5、未將健康教育納入教學計劃。□

6、無學校傳染病突發事件防控工作應急預案。□

7、無傳染病疫情報告卡。□

8、未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

9、未建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。□

10、未建立學校傳染病病愈返校復課醫學證明查驗制度和記錄。

□

11、未使用符合國家衛生標準和衛生規范的傳染病防治的消毒產品。□

12、未建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，未建立學生健康檔案。

□

13、未對新生入學預防接種證進行查驗，無查驗登記，對無證或漏種學生預防接種補證、補漏種無相關記錄。

□

14、未對學生進行傳染病預防知識的宣傳。

□

15、未對發生傳染病的學生班級、宿舍等相關環境進行及時消毒，無消毒記錄。□

16、無教室、宿舍通風和定期消毒制度，無記錄。

□

17、未建立健全的飲用水突發污染事故和水源性傳染病應急處理預案。□

18、使用自備井水、二次供水、分質供水的學校、托幼機構，未按照國家規定取得衛生許可證，管供水從業人員未取得健康合格證明。

□

10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構，未向廠家索取生產許可證復印件、產品質量檢驗報告等有關資料，飲水機未定期安排專業人員進行消毒，做好消毒記錄。□ 20、使用開水爐、開水器等向學生提供開水的學校、托幼機構，每學期使用前未由專業人員進行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器每天未清洗一次。□

21、使用分質供水的學校、托幼機構，未將水加熱煮沸后供學生直接飲用。□ 未發現以上問題。

被監督人： 衛生監督協管員： 年 月 日 年 月 日

學校衛生監督協管巡查意見書

被監督人： 法定代表人／負責人： 地 址： 監督意見：

針對你單位存在的問題，提出如下整改意見： □

1、成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。□

2、任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

□

3、配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛生保健人員，專門負責本單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、將傳染病防控工作納入工作計劃。□

5、將健康教育納入教學計劃。□

6、建立學校傳染病突發事件防控工作應急預案。□

7、建立傳染病疫情報告卡。□

8、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。□

9、建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。□

10、建立學校傳染病病愈返校復課醫學證明查驗制度和記錄。

□

11、使用符合國家衛生標準和衛生規范的傳染病防治的消毒產品。□

12、建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，沒有建立學生健康檔案。

□

13、對新生入學預防接種證進行查驗，沒有查驗登記，沒有對無證或漏種學生要有預防接種補證、補漏種記錄。

□

14、對學生進行傳染病預防知識的宣傳。

□

15、對發生傳染病的學生班級、宿舍等相關環境進行及時消毒，做好消毒記錄。□

16、建立教室、宿舍通風和定期消毒制度，并做好記錄。

□

17、建立健全的飲用水突發污染事故和水源性傳染病應急處理預案。□

18、使用自備井水、二次供水、分質供水的學校、托幼機構，應按照國家規定取得衛生許可證，管供水從業人員應取得健康合格證明方可上崗。

□

10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構，應向廠家索取生產許可證復印件、產品質量檢驗報告等有關資料，飲水機應定期安排專業人員進行消毒，做好消毒記錄。□ 20、使用開水爐、開水器等向學生提供開水的學校、托幼機構，每學期使用前由專業人員進行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器應每天清洗一次。□

21、使用分質供水的學校、托幼機構，必須將水加熱煮沸后供學生直接飲用。以上 條整改意見，請你單位及時落實。

被監督人簽收： 衛生監督協管員： 年 月 日 年 月 日

醫療衛生監督協管

巡查記錄表

被監督人 法定代表人／負責人 地 址 聯系電話 巡查中發現如下問題：

□1.未取得有效的《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動。□1.1 無《醫療機構執業許可證》。

□1.2 《醫療機構執業許可證》超過有效期。□1.3 實際執業地點與許可的執業地點不一致。

□2.未取得《醫師執業證書》從事診療活動。□3.未取得《護士執業證書》從事護理活動。

□4.超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展婦科診療活動。□5.超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。

□6.未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。

□7.從事器官移植或為器官移植提供場所。□ 未發現以上問題。被監督人： 衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

醫療衛生監督協管

巡查意見書

被監督人 法定代表人／負責人

地 址

針對你單位存在的問題，提出如下整改意見： □1.立即停止診療活動。□2.立即停止無證人員 的執業活動。□3.停止開展婦科診療活動。□4.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。□6.停止從事器官移植或為器官移植提供場所。

以上 條整改意見，請立即落實。被監督人： 衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日 ：