第一篇：學校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

附表7 學校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

學校名稱： 負責人： 地 址： 電 話： 教學班： 學生數(shù)：男： 女： 寄宿生：男： 女： 教職工： 校醫(yī)： 保健教師：

巡查中發(fā)現(xiàn)：（注:有√無×）

1.傳染病防控工作制度落實措施：

□班級晨檢登記本，□因病缺課登記本，□病因追蹤登記本，□每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)；

□傳染病報告登記本，□電話/網(wǎng)絡報告登記本；

□患傳染病學生康復出院登記本，□檢驗兒童預防接種證記錄； □發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本，□公共場所預防性消毒記錄本（學校有傳染病疫情發(fā)生時檢查）。2.消毒產(chǎn)品使用情況: 消毒產(chǎn)品名稱: □衛(wèi)生許可批件，□生產(chǎn)日期，□保質(zhì)期。3.醫(yī)療廢棄物處置: □自行焚毀，□專業(yè)公司回收，□直接丟垃圾池，□有處置記錄。4.學生宿舍衛(wèi)生: □每生平均面積≥3㎡，□整潔，□開窗通風，□地面干凈，□無積水。

5.健康教育：

□開設健康教育課，□有教師，□教案，□有固定的衛(wèi)生知識宣傳欄，□每學期出版預防傳染病等衛(wèi)生知識。6.學校生活飲用水: □市政供水；

□自建式集中供水，□水源有防護設施，□周圍環(huán)境衛(wèi)生良好，□有消毒設施，□水質(zhì)檢測報告；

□二次供水，□蓄水池井口加蓋，□上鎖，□定期清洗、消毒記錄本，□水質(zhì)檢測報告。

學生飲水設施: □開水保溫桶加蓋，□上鎖，□有清洗記錄； 桶裝水：□生產(chǎn)許可證，□水質(zhì)檢驗報告，□飲水機清洗消毒記錄本。陪同檢查人員： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

第二篇：學校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

附表

5學校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

學校名稱： ___________________________ 負責人：________________________ 地址： ___________________________ 電話：________________________ 教學班：_______學生數(shù)：____ 男：____ 女：____

寄宿生：____ 男：____ 女：____

教職工：_____________校醫(yī)：_____________保健教師：_____________ 巡查中發(fā)現(xiàn)：（注：有√ 無×）

1.傳染病防控工作制度落實措施：

□班級晨檢登記本□因病缺課登記本□病因追蹤登記本

□每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)□傳染病報告登記本□電話/網(wǎng)絡報告登記本 □患傳染病學生康復出院登記本□檢驗兒童預防接種證記錄

□發(fā)生傳病的教室、宿舍終末消毒記錄本□公共場所預防性消毒登記本（學校有傳染病疫情發(fā)生時檢查）

2.消毒產(chǎn)品使用情況：

消毒產(chǎn)品名稱：

□衛(wèi)生許可批件□生產(chǎn)日期□保質(zhì)期

3.醫(yī)療廢棄物處置：

□自行焚毀□專業(yè)公司回收□直接丟垃圾池□有處置記錄

4.學生宿舍衛(wèi)生：

□每生平均面積≧3m2□整潔□開窗通風□地面干凈□無積水

5.健康教育：

□開設健康教育課□有教師□教案□有固定的衛(wèi)生知識宣傳欄□每學期出版預防傳染病等衛(wèi)生知識

6.學校生活飲用水：

□市政供水

□自建式集中供水□水源有防護設施□周圍環(huán)境衛(wèi)生良好

□有消毒設施□水質(zhì)監(jiān)測報告□二次供水□蓄水池井口加蓋□上鎖□定期清洗、消毒記錄本□水質(zhì)檢測報告 學生飲水設施：□開水保溫桶加蓋□上鎖□有清洗記錄 桶裝水：□生產(chǎn)許可證□水質(zhì)檢驗報告□飲水機清洗消毒記錄本

陪同檢查人員：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第三篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

單位名稱法定代表/負責人地址水源類型：□地表水□地下水 聯(lián)系電話供水人口：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后巡查中發(fā)現(xiàn)（注：有打√無打×）

□

1、供水單位取得有效《生活飲用水衛(wèi)生許可證》

□

2、建立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度

□

3、有水質(zhì)污染事件報告制度和應急處理預案

□

4、衛(wèi)生許可批件等相關資料索取情況：□輸配水設備□水質(zhì)處理劑□防護材料□消毒劑□產(chǎn)品檢驗合格證明

□

5、水源地取水點衛(wèi)生防護符合要求

□

6、對水質(zhì)采取凈化處理措施

□

7、對水質(zhì)或設施進行清洗、消毒，并作好記錄

□

8、直接從事供、管水人員采取有效的健康證明□衛(wèi)生知識培訓合格證明

□

9、能出具水質(zhì)檢驗原始記錄

□

10、生產(chǎn)區(qū)域范圍內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生符合要求。

陪同檢查人員：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第四篇：公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被檢查人： 地址： 郵編： 法定代表人、負責人： 性別： 職務： 電話： 檢查機關：紅寶石社區(qū)衛(wèi)生服務中心 檢查時間： 年 月 日 時 分 檢查地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：

1、持有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日）□

2、共有從業(yè)人員 名，其中未出示有效健康證和培訓證上崗證的 名，（）。

3、有健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 □

4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標準和要求 □

5、有專用清洗消毒間 □

8、清洗、消毒程序正確 □

9、有布草間、公共用品用具保潔設施 □

10、公共用品用具數(shù)量配備符合要求 □

11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消毒、更換登記 □

12、供顧客使用化妝品符合國家衛(wèi)生標準和要求 □

以上記錄我看過，情況屬實

被檢查人（陪同人）簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 監(jiān)督證件號： 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在□內(nèi)打“√”，不符合的在□內(nèi)打“╳”。紅寶石社區(qū)衛(wèi)生服務中心

□

6、有清洗消毒設施 □

7、消毒方法正確

公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

№ 被監(jiān)督人 法定代表人／負責人 地 址 針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：

1、及時辦理有效衛(wèi)生許可證的申辦、變更、延續(xù) □

2、無有效健康證上崗從業(yè)的 名工作人員

必須立即停止從業(yè)活動，取得有效健康證明后方可上崗。□

3、設置健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員 □

4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品必須符合衛(wèi)生標準和要求 □

5、配備專用清洗消毒間 □

8、清洗、消毒程序必須正確 □

9、必須設置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜 □

10、公共用品用具數(shù)量配備要達到顧客容量3倍量 □

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記 □

12、供顧客使用化妝品必須符合國家衛(wèi)生標準和要求 □

□

6、配置清洗消毒設施 □

7、消毒方法必須規(guī)范正確

學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被監(jiān)督人： 法定代表人／負責人： 地 址： 聯(lián)系電話： 巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

□

1、未成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。□

2、未任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。□

3、未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，專門負責本單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、未將傳染病防控工作納入工作計劃。□

5、未將健康教育納入教學計劃。□

6、無學校傳染病突發(fā)事件防控工作應急預案。□

7、無傳染病疫情報告卡。□

8、未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

9、未建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。□

10、未建立學校傳染病病愈返校復課醫(yī)學證明查驗制度和記錄。

□

11、未使用符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。□

12、未建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，未建立學生健康檔案。

□

13、未對新生入學預防接種證進行查驗，無查驗登記，對無證或漏種學生預防接種補證、補漏種無相關記錄。

□

14、未對學生進行傳染病預防知識的宣傳。

□

15、未對發(fā)生傳染病的學生班級、宿舍等相關環(huán)境進行及時消毒，無消毒記錄。□

16、無教室、宿舍通風和定期消毒制度，無記錄。

□

17、未建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應急處理預案。□

18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學校、托幼機構，未按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員未取得健康合格證明。

□

10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構，未向廠家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關資料，飲水機未定期安排專業(yè)人員進行消毒，做好消毒記錄。□ 20、使用開水爐、開水器等向?qū)W生提供開水的學校、托幼機構，每學期使用前未由專業(yè)人員進行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器每天未清洗一次。□

21、使用分質(zhì)供水的學校、托幼機構，未將水加熱煮沸后供學生直接飲用。□ 未發(fā)現(xiàn)以上問題。

被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日

學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

被監(jiān)督人： 法定代表人／負責人： 地 址： 監(jiān)督意見：

針對你單位存在的問題，提出如下整改意見： □

1、成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。□

2、任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

□

3、配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛(wèi)生保健人員，專門負責本單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、將傳染病防控工作納入工作計劃。□

5、將健康教育納入教學計劃。□

6、建立學校傳染病突發(fā)事件防控工作應急預案。□

7、建立傳染病疫情報告卡。□

8、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。□

9、建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。□

10、建立學校傳染病病愈返校復課醫(yī)學證明查驗制度和記錄。

□

11、使用符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范的傳染病防治的消毒產(chǎn)品。□

12、建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，沒有建立學生健康檔案。

□

13、對新生入學預防接種證進行查驗，沒有查驗登記，沒有對無證或漏種學生要有預防接種補證、補漏種記錄。

□

14、對學生進行傳染病預防知識的宣傳。

□

15、對發(fā)生傳染病的學生班級、宿舍等相關環(huán)境進行及時消毒，做好消毒記錄。□

16、建立教室、宿舍通風和定期消毒制度，并做好記錄。

□

17、建立健全的飲用水突發(fā)污染事故和水源性傳染病應急處理預案。□

18、使用自備井水、二次供水、分質(zhì)供水的學校、托幼機構，應按照國家規(guī)定取得衛(wèi)生許可證，管供水從業(yè)人員應取得健康合格證明方可上崗。

□

10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構，應向廠家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關資料，飲水機應定期安排專業(yè)人員進行消毒，做好消毒記錄。□ 20、使用開水爐、開水器等向?qū)W生提供開水的學校、托幼機構，每學期使用前由專業(yè)人員進行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器應每天清洗一次。□

21、使用分質(zhì)供水的學校、托幼機構，必須將水加熱煮沸后供學生直接飲用。以上 條整改意見，請你單位及時落實。

被監(jiān)督人簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員： 年 月 日 年 月 日

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

巡查記錄表

被監(jiān)督人 法定代表人／負責人 地 址 聯(lián)系電話 巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

□1.未取得有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展診療活動。□1.1 無《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

□1.2 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》超過有效期。□1.3 實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致。

□2.未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事診療活動。□3.未取得《護士執(zhí)業(yè)證書》從事護理活動。

□4.超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準診療科目范圍開展婦科診療活動。□5.超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。

□6.未取得《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。

□7.從事器官移植或為器官移植提供場所。□ 未發(fā)現(xiàn)以上問題。被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

巡查意見書

被監(jiān)督人 法定代表人／負責人

地 址

針對你單位存在的問題，提出如下整改意見： □1.立即停止診療活動。□2.立即停止無證人員 的執(zhí)業(yè)活動。□3.停止開展婦科診療活動。□4.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。□6.停止從事器官移植或為器官移植提供場所。

以上 條整改意見，請立即落實。被監(jiān)督人： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日 ：

第五篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表飲水衛(wèi)生

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

（生活飲用水衛(wèi)生）

被監(jiān)督人法定代表人／負責人地址水源類型：□地表水□地下水

聯(lián)系電話供水人口（萬人）：

巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1、是否建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。（）

2、是否有水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。（）

3、是否索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和

防護材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關資料。

（）

4、是否在水源防護地帶設置固定的告示牌。（）

5、是否配備水凈化設施、設備。（）

6、是否配備消毒設備、設施。（）

7、直接從事供、管水人員是否取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識

培訓合格證明。（）

8、是否本水質(zhì)檢測報告書。（）

被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日