第一篇：醫療衛生監督協管巡查記錄表巡查意見書

附件1：

醫療衛生監督協管

巡查記錄表

被監督人法定代表人／負責人地址聯系電話

巡查中發現如下問題：

□1.未取得有效的《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動。□1.1無《醫療機構執業許可證》。

□1.2《醫療機構執業許可證》超過有效期。□1.3實際執業地點與許可的執業地點不一致。□2.未取得《醫師執業證書》從事診療活動。□3.未取得《護士執業證書》從事護理活動。

□4.超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展婦科診療活動。

□5.超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。

□6.未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。

□7.從事器官移植或為器官移植提供場所。□未發現以上問題。

被監督人：衛生監督協管員：

年月日年月日

醫療衛生監督協管

巡查意見書

被監督人法定代表人／負責人地址

針對你單位存在的問題，提出如下整改意見： □1.立即停止診療活動。

□2.立即停止無證人員的執業活動。

□3.停止開展婦科診療活動。□4.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。□6.停止從事器官移植或為器官移植提供場所。

以上條整改意見，請立即落實。

被監督人：衛生監督協管員：

年月日年月日

第二篇：醫療衛生監督協管巡查記錄表意見書(樣)

醫療衛生監督協管巡查記錄表

被監督醫療機構

機構法定代表人

負責人

聯系電話

地

址

巡查中發現如下問題:

□

1、未取得有效的《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動。

□

2、無《醫療機構執業許可證》。

□

3、《醫療機構執業許可證》超過有效期。

□

4、實際執業地點與許可的執業地點不一致。□

5、未取得《醫師執業證書》從事診療活動。□

6、未取得《護士執業證書》從事護理活動。

□

7、超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展婦科診療活動。

□

8、超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。

□

9、未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。□

10、從事器官移植或為器官移植提供場所。

□

11、未發現以上問題。

被監督人

****年**月**日

衛生監督協管員

****年**月**日

醫療衛生監督協管巡查意見書

被監督醫療機構：

法定代表人：

負責人：

地

址

針對你單位存在的問題提出如下整改意見 □1.立即停止診療活動。

□2.立即停止無證人員 ***

*** 的執業活動。

□3.停止開展婦科診療活動。□4.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。

□6.停止從事器官移植或為器官移植提供場所。

以上

條整改意見請立即落實。

被監督人

衛生監督協管員

****年**月**日

****年**月**日

生活飲用水衛生監督協管巡查記錄表

被監督單位：

法定代表人/ 負責人

地

址

水源類型：□地表水

□地下水

聯系電話

供水人口：

萬人

巡查中發現如下問題

□

1、沒有建立生活飲用水衛生管理制度。

□

2、沒有水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。

□

3、沒有索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料等產品衛生許可批件、產品檢驗合格證明等相關資料。

□

4、沒有在水源防護地帶設置固定的告示牌。□

5、沒有配備水凈化設施、設備。□

6、沒有配備消毒設備、設施。

□

7、直接從事供、管水人員沒有取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明。□

8、沒有本水質檢測報告書。

□

未發現以上問題。

被監督人

****年**月**日

衛生監督協管員



****年**月**日

生活飲用水衛生監督協管巡查意見書

被監督單位：

法定代表人/ 負責人

地

址

監督意見 針對你單位存在的問題提出如下整改意見

□

1、建立生活飲用水衛生管理制度。

□

2、建立水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。

□

3、索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料等產品衛生許可批件、產品檢驗合格證明等相關資料。

□

4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。

□

5、配備水凈化設施、設備。

□

6、配備消毒設備、設施。

□

7、直接從事供、管水人員取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明后方可上崗。

□

8、每年通過有資質的檢驗機構對水質進行檢驗并保存水質檢測報告書。

以上

條整改意見請你單位及時落實。

被監督人

****年**月**日

衛生監督協管員

****年**月**日 學校衛生監督協管巡查記錄表

被監督學校：

法定代表人/ 負責人：

地

址：

聯系電話：

巡查中發現如下問題

□

1、未成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。

□

2、未任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

□

3、未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛生保健人員專門負責本單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、未將傳染病防控工作納入工作計劃。

□

5、未將健康教育納入教學計劃。

□

6、無學校傳染病突發事件防控工作應急預案。

□

7、無傳染病疫情報告卡。

□

8、未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

9、未建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

10、未建立學校傳染病病愈返校復課醫學證明查驗制度和記錄。

□

11、未使用符合國家衛生標準和衛生規范的傳染病防治的消毒產品。

□

12、未建立學生健康管理制度每年對學生進行體驗未建立學生健康檔案。

□

13、未對新生入學預防接種證進行查驗無查驗登記對無證或漏種學生預防接種補證、補漏種無相關記錄。

□

14、未對學生進行傳染病預防知識的宣傳。

□

15、未對發生傳染病的學生班級、宿舍等相關環境進行及時消毒無消毒記錄。

□

16、無教室、宿舍通風和定期消毒制度無記錄。

□

17、未建立健全的飲用水突發污染事故和水源性傳染病應急處理預案。

□

18、使用自備井水、二次供水、分質供水的學校、托幼機構未按照國家規定取得衛生許可證管供水從業人員未取得健康合格證明。

□

19、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構未向廠家索取生產許可證復印件、產品質量檢驗報告等有關資料飲水機未定期安排專業人員進行消毒做好消毒記錄。

□20、使用開水爐、開水器等向學生提供開水的學校、托幼機構每學期使用前未由專業人員進行有效的排污、清洗和消毒儲存開水的容器每天未清洗一次。

□

21、使用分質供水的學校、托幼機構未將水加熱煮沸后供學生直接飲用。□

□ 未發現以上問題。

被監督人



****年**月**日

衛生監督協管員



****年**月**日 學校衛生監督協管巡查意見書

被監督學校：

法定代表人/負責人： 地

址

監督意見

針對你單位存在的問題提出如下整改意見

□

1、成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。

□

2、任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

□

3、配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛生保健人員專門負責本單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

□

4、將傳染病防控工作納入工作計劃。

□

5、將健康教育納入教學計劃。

□

6、建立學校傳染病突發事件防控工作應急預案。□

7、建立傳染病疫情報告卡。

□

8、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

9、建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

10、建立學校傳染病病愈返校復課醫學證明查驗制度和記錄。

□

11、使用符合國家衛生標準和衛生規范的傳染病防治的消毒產品。

□

12、建立學生健康管理制度每年對學生進行體驗沒有建立學生健康檔案。

□

13、對新生入學預防接種證進行查驗沒有查驗登記沒有對無證或漏種學生要有預防接種補證、補漏種記錄。

□

14、對學生進行傳染病預防知識的宣傳。

□

15、對發生傳染病的學生班級、宿舍等相關環境進行及時消毒做好消毒記錄。

□

16、建立教室、宿舍通風和定期消毒制度并做好記錄。

□

17、建立健全的飲用水突發污染事故和水源性傳染病應急處理預案。

□

18、使用自備井水、二次供水、分質供水的學校、托幼機構應按照國家規定取得衛生許可證管供水從業人員應取得健康合格證明方可上崗。

□

19、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構應向廠家索取生產許可證復印件、產品質量檢驗報告等有關資料飲水機應定期安排專業人員進行消毒做好消毒記錄。

□20、使用開水爐、開水器等向學生提供開水的學校、托幼機構每學期使用前由專業人員進行有效的排污、清洗和消毒儲存開水的容器應每天清洗一次。

□

21、使用分質供水的學校、托幼機構必須將水加熱煮沸后供學生直接飲用。

以上

條整改意見請你單位及時落實。

被監督人簽收

衛生監督協管員

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：醫療衛生監督協管服務現場巡查記錄及意見書

馬龍縣醫療衛生

衛生監督協管服務現場巡查記錄

被檢查人： 巡查單位：

巡查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 巡查地點： 發現的主要問題：

1、未持有有效的《醫療機構執業許可證》□，擅自改變執業地點□，擅自擴大診療科目□；人員未取得執業證從事診療活動□；

2、未建立各項管理制度和工作制度□，未建立各項管理檔案□，未建立突發性公共衛生應急預案□；

3、基本診療設施不齊全□，不能正常使用、有損壞□；

4、未建立傳染病疫情報告相關制度□，未建立傳染病防治管理檔案□；未按規定時限上報各類傳染病疫情□；

5、無門診日志□，登記不規范□，無傳染病登記本，登記不規范□，無疫情報告卡□；

6、診室及配劑室無流動水洗手及手消毒設施□，操作前后未洗手、消毒□；

7、無空氣消毒設施□，記錄不規范□；物體表面、診療用品、診療器械未進行消毒或高壓滅菌處理□，記錄不規范□；

8、未建立消毒產品進貨驗收制度及驗收臺賬□，記錄不規范□，采購未索取相關證件□，有過期消毒產品□；

9、未建立醫療廢物管理相關制度□，未建立醫療廢物管理檔案□；醫療廢物未進行毀形、消毒、分類收集于符合要求的包裝物或容器內□，未貼上中文標識□，記錄不規范□；集中處置的無醫療廢物處置合同和危險廢物轉移聯單□，非集中處置的無醫療廢物焚燒記錄□；

10、未設置醫療廢物暫貯間□，醫療廢物暫貯間不符合要求□，無醫療廢物專用收集桶□，無醫療廢物專用收集袋□；

11、未建立預防接種崗位責任制□，未配備冰箱、冷藏包、操作臺、登記臺、接種器械等必須物品□，預防接種人員無有效證件□，生物制品過期□，生物制品的進貨渠道不符合要求□；

12、未建立母嬰保健服務崗位責任制□，母嬰保健人員無有效證件□。

以上記錄我看過，情況屬實。

被檢查人簽名： 衛生監督協管員簽名：

年 月 日 年 月 日

備注：本記錄一式三聯，第一聯衛生監督協管站留存，第二聯交當事人，第三聯縣衛生監督局留存

馬龍縣醫療衛生

衛生監督協管服務意見書

編號：

被檢查人

法定代表人/負責人 聯系電話 地址

1、應持有有效的《醫療機構執業許可證》□，未擅自改變執業地點□，未擅自擴大診療科目□；人員應取得執業證從事診療活動□；

2、應建立各項管理制度和工作制度□，建立各項管理檔案□，建立突發性公共衛生應急預案□；

3、基本診療設施應齊全□，能正常使用、無損壞□；

4、應建立傳染病疫情報告相關制度□，建立傳染病防治管理檔案□；必須按規定時限上報各類傳染病疫情□；

5、應有門診日志□，登記應規范□，有傳染病人登記本，登記應規范□，有疫情報告卡□；

6、診室及配劑室設置流動水洗手及手消毒設施□，操作前后應洗手、消毒□；

7、設置空氣消毒設施□，記錄應規范□；物體表面、診療用品、診療器械必須進行消毒或高壓滅菌處理□，記錄應規范□；

8、應建立消毒產品進貨驗收制度及驗收臺賬□，記錄應規范□，采購應索取相關證件□，無過期消毒產品□；

9、應建立醫療廢物管理相關制度□，建立醫療廢物管理檔案□；醫療廢物必須進行毀形、消毒、分類收集于符合要求的包裝物或容器內□，并貼上中文標識□，記錄應規范□；集中處置的有醫療廢物處置合同和危險廢物轉移聯單□，非集中處置的有醫療廢物焚燒記錄□；

10、應設置醫療廢物暫貯間□，醫療廢物暫貯間應符合要求□，有醫療廢物專用收集桶□，有醫療廢物專用收集袋□；

11、應建立預防接種崗位責任制□，配備冰箱、冷藏包、操作臺、登記臺、接種器械等必須物品□，預防接種人員持有有效證件□，無過期生物制品□，生物制品的進貨渠道符合要求□；

12、應建立母嬰保健服務崗位責任制□，母嬰保健人員持有有效證件□；

13、嚴格按照醫療衛生法律法規依法執業。

以上整改意見，請立即落實。

被檢查人簽收： 衛生監督協管單位名稱并蓋章

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式三聯，第一聯衛生監督協管站留存，第二聯交當事人，第三聯縣衛生監督局留存

第四篇：衛生監督協管巡查記錄表

生活飲用水衛生監督協管巡查記錄表

單位名稱法定代表/負責人地址水源類型：□地表水□地下水 聯系電話供水人口：衛生監督協管員出示證件后巡查中發現（注：有打√無打×）

□

1、供水單位取得有效《生活飲用水衛生許可證》

□

2、建立有生活飲用水衛生管理制度

□

3、有水質污染事件報告制度和應急處理預案

□

4、衛生許可批件等相關資料索取情況：□輸配水設備□水質處理劑□防護材料□消毒劑□產品檢驗合格證明

□

5、水源地取水點衛生防護符合要求

□

6、對水質采取凈化處理措施

□

7、對水質或設施進行清洗、消毒，并作好記錄

□

8、直接從事供、管水人員采取有效的健康證明□衛生知識培訓合格證明

□

9、能出具水質檢驗原始記錄

□

10、生產區域范圍內環境衛生符合要求。

陪同檢查人員：衛生監督協管員：

年月日年月日

第五篇：衛生監督協管巡查記錄表飲水衛生

衛生監督協管巡查記錄表

（生活飲用水衛生）

被監督人法定代表人／負責人地址水源類型：□地表水□地下水

聯系電話供水人口（萬人）：

巡查中發現如下問題：

1、是否建立生活飲用水衛生管理制度。（）

2、是否有水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。（）

3、是否索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和

防護材料等產品衛生許可批件、產品檢驗合格證明等相關資料。

（）

4、是否在水源防護地帶設置固定的告示牌。（）

5、是否配備水凈化設施、設備。（）

6、是否配備消毒設備、設施。（）

7、直接從事供、管水人員是否取得有效的健康證明和衛生知識

培訓合格證明。（）

8、是否本水質檢測報告書。（）

被監督人：衛生監督協管員：

年月日年月日