第一篇：學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務現(xiàn)場巡查記錄

學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務現(xiàn)場巡查記錄

被檢查單位： 聯(lián)系電話：

巡查單位：鐘山區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所駐 衛(wèi)生監(jiān)督工作站 巡查時間： 巡查地點： 發(fā)現(xiàn)的主要問題：

一、自身管理

1、學校衛(wèi)生安全組織機構建立運行情況：有無衛(wèi)生安全領導小組，有□無□；有無衛(wèi)生安全管理人員，有□無□；有無工作計劃、自查記錄，有□無□。

2、學校公共衛(wèi)生管理制度建立落實情況：有無學校學校食堂、生活飲用水和傳染病管理制度，有□無□；有無公共衛(wèi)生突發(fā)事件處理應急預案，有□無□；每年是否對相關從業(yè)人員進行衛(wèi)生安全知識培訓，是□否□；有無制度實施記錄，有□否□。

3、是否定期或不定期的開展自查、自糾活動，是□否□。

二、學校食堂

1、衛(wèi)生管理：是否持有有效衛(wèi)生許可證，有□證件號： 否□ ；是否亮證經(jīng)營，是□否□；從業(yè)人員人數(shù)（）人，持有有效健康證明及培訓合格證人數(shù)（）人，衛(wèi)生制度條款是否在用餐場所公示，是□否□；學校食堂是否開展量化分級管理，是對□否□。

2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索證、索票，是□否□；是否建立進貨臺賬，是□否□；有無使用不符合衛(wèi)生要求的調(diào)味品，有□無□；食品添加劑是否進行“五專”（專人采購、專人管理、專柜存放、專門臺賬、專門使用記錄）管理，是□否□； 有無“三無”產(chǎn)品和過期變質(zhì)食品，有□無□；是否使用罌粟果，是□否□；食品貯存是否符合衛(wèi)生規(guī)范要求，是□否□；有無使用陳化糧和霉面，有□無□。

3、衛(wèi)生設施與操作：餐具消毒方式（），是否有防塵、防蠅、防鼠設施，有□無□；冷藏設施是否有生、熟標識及除霜記錄，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分開，是□否□；是否有密閉的垃圾盛放設施，有□否□。

三、生活飲用水

1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自備水（4）其他（）

2、學校是否提供開水，有□否□；是否充足，是□否□。

四、傳染病管理

1、傳染病報告：有無專、兼職保健教師或校醫(yī)，有□無□；是否設置醫(yī)務室或保健室，是□否□；醫(yī)務室是否配備處理一般傷病事故的醫(yī)療用品，有□否□；是否指定專人或兼職教師負責傳染病報告，有□否□。

2、防治措施：學校有關人員是否經(jīng)過傳染病防治知識培訓，是□否□；是否對學生進行健康知識的教育，有□每年（課時）否□；是否有晨檢、傳染病報告、因病缺勤病因追查與登記制度，有□否□；病因排查結(jié)果登記日志上有無記錄，有□無□；是否進行小學新生入學接種證查驗記錄，是□否□；有無學生健康檔案，有□無□；學生是否定期體檢，是□否□。

五、校舍和環(huán)境衛(wèi)生情況

有無學生宿舍，有□否□；校舍是否保持良好的通風、照明及采光，是□否□；人均面積是否達到2.7平方米，是□否□；是否有專人負責管理，有□否□；宿舍是否定期進行空氣消毒，是□否□；環(huán)境是否整潔，是□否□。

被檢查單位（人）簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：

年 月 日 年 月 日

第二篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務現(xiàn)場巡查記錄餐飲業(yè)

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務現(xiàn)場巡查記錄

(餐飲業(yè)）

第被檢查人：巡查單位：巡查時間：年月日

巡查地點：巡查人員示證檢查，檢查記錄：

1、未辦理餐飲服務許可證而從事餐飲服務活動。

2、餐飲服務人員、、、等當場不能提供體檢合格健康證明和培訓合格證明而從事餐飲服務活動。

3、未建立健全食品安全管理制度，未配備專兼職食品安全管理人員。

4、未建立食品、食品原料、食品添加劑和食品相關產(chǎn)品的采購查驗和索證索票制度。未規(guī)范記錄臺賬。

5、未將食品添加劑存放于專用廚柜等設施中，并標示“食品添加劑”字樣，妥善保管，并建立使用臺賬。

6、未配備專用的符合衛(wèi)生要求的餐具保潔柜，消毒后的餐飲具未貯存在餐具專用保潔柜內(nèi)備用。

7、操作間及餐廳未設置紗門、紗窗或空氣幕等防護設施。與外界相通的門下端未裝有金屬防鼠板，地溝及下水道出口處為設置防鼠柵欄，地溝上未鋪設防

鼠格柵。

8、食品倉庫未設置防鼠、防蟲、防潮、通風設施，食品未分類、分架、隔墻、離地存放，未定期檢查、處理變質(zhì)或超過保質(zhì)期限的食品。

被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日

第三篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務現(xiàn)場巡查記錄

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務現(xiàn)場巡查記錄

（公共場所）

第被檢查人：巡查單位：巡查時間：年月日

巡查地點：巡查人員示證檢查，檢查記錄：

1、亮證經(jīng)營情況：①有公共場所衛(wèi)生許可證，（是、否）懸掛在醒目位置；②無公共場所衛(wèi)生許可證，擅自從事（賓館、旅店、招待所、公共浴室、理發(fā)、美容、）經(jīng)營活動。

2、從業(yè)人員管理：①從業(yè)人員持有效健康證明上崗；②從業(yè)人

員無有效健康證明直接為顧客服務。

3、公用物品消毒管理：①（有、無）公用物品消毒設施（專用

消毒間、消毒柜、蒸鍋、75%酒精、消毒棉簽、消毒桶、“84”消毒液、其他消毒藥物）。②公用物品（床上用品、拖鞋、毛巾、理發(fā)用具）（是、否）已按規(guī)定進行消毒。③（有、無）消毒記錄登記。④保潔（是、否）符合要求。

4、衛(wèi)生管理組織制度：①（有、無）衛(wèi)生管理制度。②（有、無）衛(wèi)生管理組織。

5、。

被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日

第四篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯(lián)系電話： 水源類型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：

衛(wèi)生監(jiān)督員

出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位

陪同下，對其進行日常現(xiàn)場巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1、生活飲用水衛(wèi)生管理制度和管理機構。有口無口

2、水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。有口無口

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設備、水處理材料和防護材料等產(chǎn)品索取廠商的衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗報告等相關資料。有口無口

4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。有口無口

5、水凈化設施、設備。有口無口、直接從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明書。有口無口

7、本水質(zhì)檢測報告。有口無口

8、取得《生活飲用水衛(wèi)生許可證》。有口無口

9、有設備、儲水池清洗消毒制度及清洗消毒記錄。

有口無口

10、有水源巡查制度及水源巡查記錄。

有口無口 以上記錄我看過情況屬實

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯(lián)系電話： 檢查時間： 年 月 日 時 分 檢查地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場巡查發(fā)現(xiàn)：

1、持有有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日）。有口 無口

2、共有從業(yè)人員 名，其中未能出示有效健康證明和培訓合格證明的從業(yè)人員 名，（名單 為：）。

3、衛(wèi)生管理制度、管理機構；專（兼）職衛(wèi)生管理人員； 有口 無口

4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標準和要求； 符合口 不符合口

5、設有顧客用品專用清洗消毒間；有清洗消毒設施； 有口 無口

6、布草間、公共用品用具保潔柜； 有口 無口

7、顧客用公共用品用具數(shù)配備符合要求； 符合口 不符合口

8、公共用品用具一客一換一消毒屆，有清洗、消毒、更換登記； 有口 無口

9、采購洗發(fā)水、沐浴液等化妝品索取供貨商或廠商衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗收報告。有口無口

10、供顧客使用的洗發(fā)水、沐浴液等化妝品符合國家衛(wèi)生標準和要求。符合口不符合口

以上記錄我看過情況屬實

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被檢查單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯(lián)系電話： 學校學生人數(shù) 住宿生人數(shù) 教職工人數(shù)： 檢查時間： 年 月 日 時 分

檢查地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現(xiàn)場巡查發(fā)現(xiàn)：

1、學校衛(wèi)生管理制度和機構；傳染病防控管理機構和應急預案；有□ 無□

2、生活飲用水衛(wèi)生管理制度和機構；水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。有□ 無□

3、生活飲用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□ 二次供水水箱（池）： 個；加蓋加鎖：是□ 否□ 儲水池定期清洗消毒并有記錄：有□ 無□ 水源周圍30米內(nèi)污染源 有□ 無□ 提供飲用水方式： 開水□； 分質(zhì)供水□； 其他□ 水質(zhì)檢查： 次/年 無□ 水質(zhì)檢測報告 合格□ 不合格□ 從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明書 有□ 無□ 持有有效《生活飲用水衛(wèi)生許可證》 有□ 無□

4、學校傳染病防控管理和學生健康監(jiān)護：設立衛(wèi)生室 是 □ 否 □ 配備衛(wèi)生專業(yè)人員 名；無□ 設立保健室 是□否□ 配備專兼職保健教師 名；無□ 建立學生健康管理衛(wèi)生制度 有口無口 把健康教育納入教學計劃 有口、無口 開設健康教育課 是□否□ 建立學生健康檔案 是□否□ 無□ 傳染病疫情報告制度 有口無口 傳染病疫情登記冊 有口無口 學校晨檢制度 有口無口

學生因病缺勤病因追查、登記制度 有口無口 新生入托入學查驗兒童預防接種證 有口無口

5、教學環(huán)境、生活設施：

學校衛(wèi)生管理制度 有□ 無□ 環(huán)境衛(wèi)生 好□ 中□ 差 □ 教室總數(shù)：

（間）

學生宿舍：

（間）

住宿學生一人一床

全部達標□；部分達標□，其中未達標

間

學生宿舍：通風良好 是□ 否□ 衛(wèi)生間設有盥洗設施

是□ 否□

廁所異臭異味 有口、無口 設立環(huán)境、宿舍、廁所清冼消毒記錄 有口、無口 以上記錄我看過情況屬實

被監(jiān)督單位(人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯(lián)系電話： 檢查時間： 年 月 日 時 分

檢查地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行日常現(xiàn)場巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1、持有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》開展診療活動，且在有效期內(nèi)。是口否口

2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》經(jīng)校驗。是口否口

3、鄉(xiāng)村醫(yī)生或醫(yī)師持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》或《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》，有口無口

4、是否有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。有口無口

5、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》是否超過有效期。是口否口

6、實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點是否不一致。是口否口

7、取得《護士執(zhí)業(yè)證書》從事護理活動。有口無口

8、是否超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準診療科目范圍開展婦科診療活動。是口否口

9、是否超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。是口否口

10、是否取得《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務是口否口

11、是否健全傳染病疫情報告制度,落實傳染病疫情報告,指定專人負責疫情報告;是口否口

12、是否有門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項目填寫是否齊全；

有口無口

14、環(huán)境衛(wèi)生清潔，定期對物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立消毒記錄；有口無口

15、醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝；

是口否口

16、醫(yī)療廢物暫存時間不超過2天；

超過口不超過口

17、高危險性醫(yī)療廢物進行消毒處理，一次性使用的醫(yī)療器械及時銷毀。

是口否口

18、醫(yī)療垃圾是否分類；是否設有醫(yī)療廢物處理登記表。

有口無口

19、采購使用的消毒產(chǎn)品索取生產(chǎn)廠衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗報告；

有口無口

以上記錄我看過情況屬實

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號：

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見: □

1、建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。

□

2、建立水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應急處理預案。

□

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設備、水處理材料和防護材料等產(chǎn)品須索取廠商的衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關資料。

□

4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。□

5、須配置水凈化設施、設備。□

6、須建立水源巡查記錄。

□

7、須建立凈化設施、設備、儲水池清洗消毒登記冊。

□

8、直接從事供、管水人員須取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明后方可上崗。□

9、須定期進行水質(zhì)檢驗，并保存水質(zhì)檢測報告書。□

10、須申辦集中式供水衛(wèi)生許可證。

以上

條整改意見，請你單位及時落實。

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號：

被監(jiān)督單位(人):

法定代表人／負責人

地

址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見

□1.立即停止診療活動。

□2.立即停止無證人員 的執(zhí)業(yè)活動。□3.停止開展婦科診療活動。□4.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。

□6.健全傳染病疫情報告制度,落實傳染病疫情報告,指定專人負責疫情報告;□

7、健全門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項目填寫要齊全；

□

8、加強室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生清潔和消毒，定期對物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立 消毒記錄；

□

9、加強醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物不得與其他廢物和生活垃圾混裝，醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2 天；并要分類、做好登記。

□

10、高危險性廢物要進行消毒處理，一次性使用的醫(yī)療器械要及時銷毀。

以上 條整改意見請立即落實。

被監(jiān)督單位（陪同人）簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號：

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見:

□

1、任命一名在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

□

2、配備專職或兼職衛(wèi)生保健人員專門負責本校學生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。□

3、將健康教育納入教學計劃。

□

4、建立學校傳染病突發(fā)事件防控工作應急預案。□

5、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

6、建立健全學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

7、建立健全學生傳染病病愈返校復課醫(yī)學證明查驗制度和記錄。□

8、建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，并建立學生健康檔案。

□

9、對新生入托入學預防接種證進行查驗，并設立查驗登記冊，對漏種的學生要通知補漏接種。□

10、定期對學生進行傳染病預防知識的宣傳。□

11、保持教室、宿舍通風，定期消毒并做好記錄。

□

12、建立健全生活飲用水衛(wèi)生管理制度和管理機構、水污染事故應急處理預案。□

13、管供水從業(yè)人員應取得健康合格證明方可上崗。

□

14、輸供水管材料、設備 應向廠家索取生產(chǎn)許可證復印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告等有關資料。

□

15、儲水池、使用分質(zhì)供水的飲水機應定期進行消毒，并做好消毒清洗記錄。

以上

條整改意見請你單位及時落實。

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號：

被監(jiān)督單位(人):

法定代表人／負責人

地

址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見:

□

1、及時申辦、變更、延續(xù)衛(wèi)生許可證。

□

2、無有效健康證上崗的從業(yè)人員，必須立即停止從業(yè)活動，取得有效健康證明后方可上崗。

□

3、設立健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員。

□

4、使用的消毒產(chǎn)品須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗報告。

□

5、配備專用清洗消毒間。

□

6、配置清洗消毒設施。

□

7、消毒方法必須規(guī)范正確。

□

8、清洗、消毒程序必須正確。

□

9、必須設置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜。

□

10、公共用品用具數(shù)量配備要達到顧客容量3倍量。

□

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記

□

12、采購使用化妝品須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗報告。

□

13、供顧客使用化妝品必須符合國家衛(wèi)生標準和要求。

以上

條整改意見，請你單位及時落實。

被監(jiān)督單位（陪同人）簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

第五篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查模版-學校衛(wèi)生現(xiàn)場巡查記錄表-空白

衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 文 書

學校衛(wèi)生現(xiàn)場巡查記錄表

學校名稱：聯(lián)系電話：負責人：身份證號：教職工人數(shù)：學生人數(shù)：其中男：女：

一、傳染病管理

1、校醫(yī)室，有□無□；若有，是否符合要求，是□否□；

2、組織制度：（有□無□）傳染病管理組織、工作制度；

（是□否□）將傳染病納入學校工作計劃；

學校主要領導（是□否□）是傳染病防控工作責任人（查書面材料）；

3、傳染病報告：指定專人或兼職教師負責傳染病的報告（姓名：）； 傳染病登記簿，有□無□；

4、防治措施：（是□否□）按規(guī)定開展健康教育課，；

學校有關人員（是□否□）經(jīng)過傳染病防治知識培訓，（培訓單位）；（是□否□）對學生進行健康知識和傳染病防治知識的宣傳教育；

學校（是□否□）開展晨檢記錄工作；（有□無□）缺勤缺課原因追查與登記制度；（是□否□）進行追查與登記；

5、（是□否□）建立在校學生健康檔案；（有□無□）新生入學接種證查驗登記記錄；

6、（是□否□）制訂突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急預案；

本學校（有□無□）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件；若有，共發(fā)生次，得到及時準確應急處置次。

二、學校飲用水衛(wèi)生管理

1、供水形式：當?shù)厮畯S供水□； 二次供水□； 自備水□，使用的消毒產(chǎn)品名稱（），其他。

2、衛(wèi)生管理：自備水或二次供水（是□否□）取得衛(wèi)生許可證；從事供管水人員數(shù)（）人，持有效健康證數(shù)（）人；蓄水設施（是□否□）定期清洗消毒，（有□無□）水源衛(wèi)生防護措施；供水設備周圍（有□無□）污染物；

3、水質(zhì)：自備水或二次供水（是□否□）定期進行水質(zhì)監(jiān)測，（有□無□）檢驗報告；

4、一年內(nèi)（是□否□）發(fā)生學生水源性疾病；如有，共發(fā)生次，致病人。

5、學校（是□否□）給學生提供充足的飲用開水；

三、教學環(huán)境衛(wèi)生及教學設備衛(wèi)生管理

校園環(huán)境（是□否□）整潔；（是□否□）對校園內(nèi)外環(huán)境定期消毒；（是□否□）對教學設施予以檢測，檢測單位檢測項目（1、教室宿舍等場所通風采光；

2、教室人均面積；

3、教室內(nèi)課桌椅的布置、黑板設計；

4、教室微小氣候；

5、學生宿舍人均面積，盥洗、曬衣設施配備）。

學校負責人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日