第一篇：衛生監督協管現場檢查記錄醫療機構

衛生監督協管現場檢查記錄（醫療機構）

醫療機構名稱： 法定代表負責人 地 址： 電 話

一、醫療機構執業許可證號： 懸掛于明顯處所 是□ 否□ 診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致 是□ 否□ 偽造、涂改、出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》 有□ 無□ 《醫療機構執業許可證》按時校驗 是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫生 人，護士 人。

被抽查執業人員持相關資格證上崗 是□ 否□ 被抽查執業人員應注冊，其執業地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛技人員（無資質、未注冊或超出執業范圍等）從事診療活動,如有請填寫人員姓名：（）是□ 否□ 三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應、放射等活動應獨立 是□ 否□ 醫療設備應基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫療廢物桶等醫療用具）是□ 否□ 醫療機構內應保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ 工作人員著裝應規范，應佩戴標牌 是□ 否□ 各醫療用品應擺放整齊，盛放在標有標識的容器內 是□ 否□

四、醫療文書：

門診日志記錄：姓名□ 性別□ 年齡□ 診斷□ 住址□ 填寫無漏項 是□ 否□

病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執業人員簽名□ 字跡清晰□ 處方：與病歷記載一致□ 執業人員簽名□ 字跡清晰□

五、傳染病報告： 傳染病報告卡有□ 無□，傳染病報告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。半年內診治傳染病人 例，已報告是□ 否□，疫情報告數與門診日志記錄一致是□ 否□。

傳染病報告無遲報漏報現象 是□ 否□

六、醫院感染控制：消毒人員培訓是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ 設有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確 有□ 無□

消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□ 含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□ 處置室內應設有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置 是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執業人員掌握消毒隔離和個人防護知識 是□ 否□

七、醫療廢物處理：

一次性醫療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復使用是□ 否□，處置臺上是□ 否□發現放有用過的一次性醫療用品

設置醫療廢物暫存點是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標示是□ 否□，通風良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫療廢物收集桶有□ 否□，黃色收集袋有□ 否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫療廢物轉運是□ 否□備有防護物品。

醫療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他 醫療污水處理：符合要求是□否□ 醫療廢物建立登記臺帳是□ 否□ 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

第二篇：衛生監督協管現場檢查記錄

現場檢查記錄（公共場所單位）

單位名稱：負責人：經營地址：電話：經營項目：衛生許可證號：

1、證照應齊全：

衛生許可證完備有效是□ 否□ 衛生制度、體檢檔案等衛生資料齊全是□ 否□

2、店容、店貌和周圍環境應整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡是□ 否□

3、室內通風換氣良好，空氣清潔是□ 否□

4、旅店業：

應有消毒間及消毒設施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒是□ 否□ 洗漱池、浴盆和抽水馬桶應每日清洗、消毒；是□ 否□

是□ 否□

5、浴室業

應設有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑；是□ 否□ 應有消毒間及其消毒設施和藥品；是□ 否□ 浴室內及其衛生間應及時清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 應設有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標志；是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□ 否□

6、理發美容業

應有消毒設施，理發工具采用臭氧或紫外線消毒，理發用毛巾、圍布要清潔，要經常清洗，物品分類存放；是□ 否□ 應配有皮膚傳染病顧客專用的理發工具，有明顯標志，并存放在指定的專用箱內；

7、歌舞廳

茶具、飲具、毛巾一客一用一消毒是□ 否□

8、游泳池

應設有性病、皮膚病禁游標識是□ 否□；

應設有更衣室、淋浴等房間，地面要防滲、防滑、墻體要防霉；是□ 否□ 泳池和浸腳池及時消毒投藥，消毒效果監測并有記錄；是□ 否□從業人員健康證齊全（從業人員數：健康證數：）是□ 否□無衛生間的客房每床位應配備不同標準的臉盆和腳盆各一個并做到一客一用一消毒1

淋浴室內及其衛生間及時清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 對拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

現場檢查記錄（職業衛生）

一、單位基本情況

1．單位名稱地址法定代表人（負責人）電話

2．企業存在的職業病危害類別

石棉塵 □石英砂 □其他粉塵 □； 有機溶劑 □有機毒物 □;噪聲 □其他物理因素 □；放射性物質 □； 其他有害物質□

3．企業現有職工人數人，接觸職業病危害因素總人數人。

二、職業衛生管理

1．是否設立職業衛生管理機構？是□ 否□

2．是否配備職業衛生專業人員？是□ 否□（專職人/兼職人）

3．是否制定相應的職業病防治計劃或方案？是□ 否□

三、健康監護

1．職業健康監護檔案：有□ 無□（應建份，實建份）

2．職業健康檢查

上崗前：應查人，實查人；

在崗期：應查人，實查人，檢出職業禁忌人，調離原崗位人； 離崗時：應查人，實查人；

四、職業衛生審查

本有無新、改、擴建項目？有□ 無□

是否經過衛生行政部門的職業衛生審查？是□ 否□

被檢查人（簽名）：日期：年月日 檢查人員（簽名）：日期：年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。4．是否給工人配備有效的個人防護用品？是□ 否□

現場檢查記錄（醫療機構）

醫療機構名稱：法定代表負責人地址：電話

一、醫療機構執業許可證號：懸掛于明顯處所是□ 否□

診療范圍：實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致是□ 否□

偽造、涂改、出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》有□ 無□

《醫療機構執業許可證》按時校驗是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫生人，護士人。

被抽查執業人員持相關資格證上崗是□ 否□

被抽查執業人員應注冊，其執業地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛技人員（無資質、未注冊或超出執業范圍等）從事診療活動,如有請填寫人員姓名：（）是□ 否□三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應、放射等活動應獨立是□ 否□

醫療設備應基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫療廢物桶等醫療用具）是□ 否□

醫療機構內應保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵是□ 否□

工作人員著裝應規范，應佩戴標牌是□ 否□

各醫療用品應擺放整齊，盛放在標有標識的容器內是□ 否□

四、醫療文書：

門診日志記錄：姓名□性別□年齡□診斷□住址□填寫無漏項 是□ 否□ 病歷：患者一般情況□臨床診斷□執業人員簽名□字跡清晰□

處方：與病歷記載一致□執業人員簽名□字跡清晰□

五、傳染病報告：

傳染病報告卡有□ 無□，傳染病報告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。

半年內診治傳染病人例，已報告是□ 否□，疫情報告數與門診日志記錄一致是□ 否□。傳染病報告無遲報漏報現象是□ 否□

六、醫院感染控制：消毒人員培訓是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□

設有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確有□ 無□ 消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□處置室內應設有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執業人員掌握消毒隔離和個人防護知識是□ 否□

七、醫療廢物處理：

一次性醫療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復使用是□ 否□，處置臺上是□ 否□發現放有用過的一次性醫療用品

設置醫療廢物暫存點是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標示是□ 否□，通風良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫療廢物收集桶有□否□，黃色收集袋有□否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫療廢物轉運是□ 否□備有防護物品。

醫療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他

醫療污水處理：符合要求是□否□醫療廢物建立登記臺帳是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

現場檢查記錄（飲用水）

一、基本情況

設施管理單位名稱：負責人：聯系電話：設施管理單位地址：郵政編碼： 設施地址與位置：供水人口數：萬，日需水量：m3

設施基本結構：蓄水池 口水箱 口

水處理：(過濾 口軟化 口礦化 口消毒 口其他 口)

二、檢查結果

1、制度、設施與記錄

（1）衛生管理制度：有 口無 口

（2）水質污染報告制度：有 口無 口

（3）水質污染防范措施：有 口無 口

（4）設施清洗、消毒和檢驗記錄：有 口無 口

2、衛生管理人員數：，持有健康證人數：，衛生知識培訓人數：

3、設施衛生安全

（1）設施投入使用前是否有衛生行政部門參加了設計審查、竣工驗收和水質監測：

是 口否 口

（2）蓄水池周圍10m 以內無污染源：有 口無 口

（3）水箱周圍2 m內有無污染管線及污染物：有 口無 口

（4）室外蓄水池出口應高于地面20-50cm；并設有防護設施。有 口無 口

（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口否 口;入口有無上鎖裝置：有 口無 口

（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：是 口否 口

（7）涉水、消毒產品是否具有有效衛生許可批件：是 口否 口

（8）每年按規定對設施進行全面清洗、消毒：是 口否 口

（9）每年對水質進行檢驗，并有檢驗報告。是 口否 口

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位。

第三篇：衛生監督協管現場檢查記錄(學校衛生) WPS文字 文檔

衛生監督協管現場檢查記錄（學校衛生）

單位名稱負責人地址電話教學班學生數男女寄宿生數男女教職工校醫保健教師

一、傳染病防控工作制度落實措施

班級晨檢登記本：有□ 否□

因病缺課登記本：有□ 否□

病因追蹤登記本：有□ 否□

每月統計數據：有□ 否□

傳染病報告登記本：有□ 否□

電話、網路報告登記本：有□ 否□

患傳染病學生康復出院登記本：有□ 否□

檢驗兒童預防接種證記錄：有□ 否□

發生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本：有□ 否□

公共場所預防性消毒記錄本：（學校有傳染病疫情發生時檢查）

二、消毒產品使用情況

消毒產品名稱——衛生許可批件：有□ 否□

生產日期： 有□ 否□保質期：有□ 否□

三、學生宿舍衛生

平均面積》3M ： 有□ 否□整潔： 有□ 否□

開窗通風：有□ 否□地面干凈：有□ 否 □

無積水：有□ 否□

四、健康教育

開設健康教育課： 有□ 否□

每學期出版預防傳染病等衛生知識＞3期： 有□ 否□

有固定的衛生知識宣傳欄： 有□否□有教師：有□ 否□教案：有□否□

五、學校生活飲用水（見生活飲用水現場檢查記錄）

陪同檢查人簽字：衛生監督協管員簽字：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存備案，一份交被檢查單位

第四篇：醫療機構現場監督檢查記錄(衛生執法文書七)

衛 生 行 政 執 法 文 書

醫療機構現場監督檢查記錄

注冊影像專業的人，放射技師人。

7、公衛執業醫師人，公衛執業助理醫師：人；未取得執業資格人。

8、口腔類執業醫師人，口腔類執業助理醫師：人；未取得執業資格人。

9、取得麻醉藥品處方權人。

（五）檢查是否存在超范圍執業、是否存在使用非衛生技術人員

1、是否超出《醫療機構執業許可證》許可科目開展診療活動：

2、是否超出《母嬰保健技術服務許可證》許可科目開展診療活動：

3、是否未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動：

4、《醫療機構執業許可證》上是否校驗：

5、是否存在機構名稱、執業地點、主要負責人變化后未進行“三證”變更登記：

6、是否存在未取得資格人員獨立執業：

7、是否存在未取得麻醉處方權人員開具精麻處方：

檢查方法：抽查上第四季度的病歷外科、內科、婦產科各不少于十份，如有輸血病歷應全部抽查,不足部份抽上年第三季度補足,并抽查上月全部處方及護理人員排班表，檢查是否存在超范執業、是否存在使用非衛生技術人員，民營機構要注意是否是執業助理醫師獨立執業,同時對照《醫師執業證書》查核執業科目、執業地點是否與注冊科目、地點一致，婦產科要重點檢查開展剖宮產的是否取得二級許可。是否存在未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》及考核合格證開展母嬰保健技術服務。抽查麻醉處方，比對同一醫師開具的出方字跡是否相同。

二、醫療機構一般情況

機構占地面積：畝，建筑面積㎡，院內綠化面積：㎡，醫療服務使用建筑面積：㎡公共衛生服務使用建筑面積：㎡ 批準住院床位數：實際設立住院床位數：醫院等級：

候診室是否辦理《公共場所衛生許可證》是否設臵禁煙標識

開設臨床科室：

住院管理是否與門診分設：

是否設立醫療質量管理部門：負責人職務電話

是否設立院感管理部門：負責人職務電話

是否設立病案管理部門：負責人職務電話

上門診病員人,上出院病人人,上業務收入萬元

三、醫療廣告及信息公示

XX縣衛生執監督大隊制

醫療機構現場監督檢查記錄（續頁）

1、機構的印章、牌匾、醫療文書中使用的名稱與核準登記的機構名稱是否相同：

2、人員公示欄是否符合規范要求：

3、是否公示已取得的《醫療機構執業許可證》

4、是否公示已取得的《母嬰保健技術服務許可證》

5、是否公示已取得的《放射診療許可證》

6、是否公示醫用大型診療設備：

7、是否公示診療時間：

8、是否公示藥品及診療服務價格：

9、是否公示對醫療服務的投訴舉報電話：

10、是否在B超室公示有不得進行非醫學需要的性別鑒定：

11、婦產科是否公示不得進行非醫學需要的選擇性終止妊娠：

12、是否在媒體進行醫療廣告（如是請檢查下列項目）：

是否取得《醫療廣告審查證明》《醫療廣告審查證明》是否超出有效期限發布的醫療廣告內容與審批的內容是否相符其它：

四、處方檢查

1、處方是否按照規定標準和格式印制：

2、處方是否由在本機構取得處方權的醫師開具：

3、是否存在亂用抗生素：上月處方共張，其中張出現三聯抗生素

4、是否存在門診處方用藥過多：上月處方共張，其中張出現超過7味藥

5、使用電子處方的是否打印并由醫師簽字后送藥房存檔：

五、是否存在出租、承包科室的行為檢查提示：重點檢查體外碎石科、肛腸科、口腔科等，查收費記錄是否是每次病員均繳入收費室，人員工資名冊中有無該執業人員，其工資是否與其他職工基本一致。

六、急診急救

（一）是否設立急診科：

（二）急救車

XX縣衛生執監督大隊制

醫療機構現場監督檢查記錄（續頁）

1、是否存在過期搶救藥品：

2、是否攜帶便攜式心電圖機：

3、是否攜帶氧氣瓶或氧氣枕：

（三）急診搶救室

1、是否存在過期搶救藥品：

2、是否配臵心電監護儀：

3、是否配臵氧氣瓶：氧氣瓶是否標注有氧無氧：

4、是否配臵洗胃機：

5、是否保持搶救室的清潔衛生：

（四）配有急救車的車輛和人員是否進行了統一標識和作裝：

（五）是否建立急救電話24小時值班制度

急救電話是否進行來電和處理登記

（六）急診科醫生是否參加急診培訓取得合格證：

七、專項檢查

（一）母嬰保健（見醫療機構母嬰保健專項監督檢查表）

（二）放射衛生（見醫療機構見放射衛生專項監督檢查表）

（三）臨床用血（見醫療機構臨床用血專項監督檢查表）

（四）傳染病防治與醫院感染防控（見醫療機構傳染病防治專項監督檢查表）

（五）精麻藥品管理（見醫療機構精麻藥品管理專項監督檢查表）

（六）中醫肛腸科

1、痔瘡手術是否納入手術審批：

2、痔瘡手術室是否設臵有空氣消毒設施：

3、開展痔瘡手術有無護理、麻醉人員參加：

八、職工培訓及各項制度執行情況

（一）是否進行依法執業培訓提示：查去年下半年學習記錄，是否按月進行法律法規培訓

（二）是否制定各類工作制度

（三）是否進行死亡病案、疑難病例討論

XX縣衛生執監督大隊制

醫療機構衛生監督檢查記錄（續頁）

九、其他

十、檢查處理

被監督單位當事人簽名：監督員簽名：時間：

XX縣衛生執監督大隊制

第五篇：衛生監督協管巡查記錄

生活飲用水衛生監督協管巡查記錄

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯系電話： 水源類型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：

衛生監督員

出示執法證件、說明來意后，在該單位

陪同下，對其進行日常現場巡查中發現如下問題：

1、生活飲用水衛生管理制度和管理機構。有口無口

2、水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。有口無口

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設備、水處理材料和防護材料等產品索取廠商的衛生許可批件、產品檢驗報告等相關資料。有口無口

4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。有口無口

5、水凈化設施、設備。有口無口、直接從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明書。有口無口

7、本水質檢測報告。有口無口

8、取得《生活飲用水衛生許可證》。有口無口

9、有設備、儲水池清洗消毒制度及清洗消毒記錄。

有口無口

10、有水源巡查制度及水源巡查記錄。

有口無口 以上記錄我看過情況屬實

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。公共場所衛生監督協管巡查記錄

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯系電話： 檢查時間： 年 月 日 時 分 檢查地點：

衛生監督員 出示執法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現場巡查發現：

1、持有有效衛生許可證（有效期至 年 月 日）。有口 無口

2、共有從業人員 名，其中未能出示有效健康證明和培訓合格證明的從業人員 名，（名單 為：）。

3、衛生管理制度、管理機構；專（兼）職衛生管理人員； 有口 無口

4、公共場所使用的消毒產品符合衛生標準和要求； 符合口 不符合口

5、設有顧客用品專用清洗消毒間；有清洗消毒設施； 有口 無口

6、布草間、公共用品用具保潔柜； 有口 無口

7、顧客用公共用品用具數配備符合要求； 符合口 不符合口

8、公共用品用具一客一換一消毒屆，有清洗、消毒、更換登記； 有口 無口

9、采購洗發水、沐浴液等化妝品索取供貨商或廠商衛生許可批文、產品檢驗收報告。有口無口

10、供顧客使用的洗發水、沐浴液等化妝品符合國家衛生標準和要求。符合口不符合口

以上記錄我看過情況屬實

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛生監督員協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。學校衛生監督協管巡查記錄表

被檢查單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯系電話： 學校學生人數 住宿生人數 教職工人數： 檢查時間： 年 月 日 時 分

檢查地點：

衛生監督員 出示執法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行現場巡查發現：

1、學校衛生管理制度和機構；傳染病防控管理機構和應急預案；有□ 無□

2、生活飲用水衛生管理制度和機構；水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。有□ 無□

3、生活飲用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□ 二次供水水箱（池）： 個；加蓋加鎖：是□ 否□ 儲水池定期清洗消毒并有記錄：有□ 無□ 水源周圍30米內污染源 有□ 無□ 提供飲用水方式： 開水□； 分質供水□； 其他□ 水質檢查： 次/年 無□ 水質檢測報告 合格□ 不合格□ 從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明書 有□ 無□ 持有有效《生活飲用水衛生許可證》 有□ 無□

4、學校傳染病防控管理和學生健康監護：設立衛生室 是 □ 否 □ 配備衛生專業人員 名；無□ 設立保健室 是□否□ 配備專兼職保健教師 名；無□ 建立學生健康管理衛生制度 有口無口 把健康教育納入教學計劃 有口、無口 開設健康教育課 是□否□ 建立學生健康檔案 是□否□ 無□ 傳染病疫情報告制度 有口無口 傳染病疫情登記冊 有口無口 學校晨檢制度 有口無口

學生因病缺勤病因追查、登記制度 有口無口 新生入托入學查驗兒童預防接種證 有口無口

5、教學環境、生活設施：

學校衛生管理制度 有□ 無□ 環境衛生 好□ 中□ 差 □ 教室總數：

（間）

學生宿舍：

（間）

住宿學生一人一床

全部達標□；部分達標□，其中未達標

間

學生宿舍：通風良好 是□ 否□ 衛生間設有盥洗設施

是□ 否□

廁所異臭異味 有口、無口 設立環境、宿舍、廁所清冼消毒記錄 有口、無口 以上記錄我看過情況屬實

被監督單位(人)簽收：

衛生監督員協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。醫療機構衛生監督協管巡查記錄

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址: 聯系電話： 檢查時間： 年 月 日 時 分

檢查地點：

衛生監督員 出示執法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對其進行日常現場巡查中發現如下問題：

1、持有《醫療機構執業許可證》開展診療活動，且在有效期內。是口否口

2、《醫療機構執業許可證》經校驗。是口否口

3、鄉村醫生或醫師持有《鄉村醫生執業證書》或《醫師資格證書》和《醫師執業證》，有口無口

4、是否有《醫療機構執業許可證》。有口無口

5、《醫療機構執業許可證》是否超過有效期。是口否口

6、實際執業地點與許可的執業地點是否不一致。是口否口

7、取得《護士執業證書》從事護理活動。有口無口

8、是否超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展婦科診療活動。是口否口

9、是否超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展口腔科診療活動。是口否口

10、是否取得《母嬰保健技術服務執業許可證》開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務是口否口

11、是否健全傳染病疫情報告制度,落實傳染病疫情報告,指定專人負責疫情報告;是口否口

12、是否有門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項目填寫是否齊全；

有口無口

14、環境衛生清潔，定期對物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立消毒記錄；有口無口

15、醫療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝；

是口否口

16、醫療廢物暫存時間不超過2天；

超過口不超過口

17、高危險性醫療廢物進行消毒處理，一次性使用的醫療器械及時銷毀。

是口否口

18、醫療垃圾是否分類；是否設有醫療廢物處理登記表。

有口無口

19、采購使用的消毒產品索取生產廠衛生許可批文、產品檢驗報告；

有口無口

以上記錄我看過情況屬實

被監督單位(陪同人)簽收：

衛生監督員協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內容的在口內打 “∨”，不符合的在口內打“×”。

生活飲用水衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見: □

1、建立生活飲用水衛生管理制度。

□

2、建立水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。

□

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設備、水處理材料和防護材料等產品須索取廠商的衛生許可批件、產品檢驗合格證明等相關資料。

□

4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。□

5、須配置水凈化設施、設備。□

6、須建立水源巡查記錄。

□

7、須建立凈化設施、設備、儲水池清洗消毒登記冊。

□

8、直接從事供、管水人員須取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明后方可上崗。□

9、須定期進行水質檢驗，并保存水質檢測報告書。□

10、須申辦集中式供水衛生許可證。

以上

條整改意見，請你單位及時落實。

被監督單位(陪同人)簽收：

衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。

醫療衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人):

法定代表人／負責人

地

址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見

□1.立即停止診療活動。

□2.立即停止無證人員 的執業活動。□3.停止開展婦科診療活動。□4.停止開展口腔科診療活動。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。

□6.健全傳染病疫情報告制度,落實傳染病疫情報告,指定專人負責疫情報告;□

7、健全門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項目填寫要齊全；

□

8、加強室內外環境衛生清潔和消毒，定期對物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立 消毒記錄；

□

9、加強醫療廢物管理，醫療廢物不得與其他廢物和生活垃圾混裝，醫療廢物暫存時間不得超過2 天；并要分類、做好登記。

□

10、高危險性廢物要進行消毒處理，一次性使用的醫療器械要及時銷毀。

以上 條整改意見請立即落實。

被監督單位（陪同人）簽收： 衛生監督協管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。學校衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人): 法定代表人／負責人 地 址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見:

□

1、任命一名在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

□

2、配備專職或兼職衛生保健人員專門負責本校學生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。□

3、將健康教育納入教學計劃。

□

4、建立學校傳染病突發事件防控工作應急預案。□

5、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

□

6、建立健全學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

7、建立健全學生傳染病病愈返校復課醫學證明查驗制度和記錄。□

8、建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，并建立學生健康檔案。

□

9、對新生入托入學預防接種證進行查驗，并設立查驗登記冊，對漏種的學生要通知補漏接種。□

10、定期對學生進行傳染病預防知識的宣傳。□

11、保持教室、宿舍通風，定期消毒并做好記錄。

□

12、建立健全生活飲用水衛生管理制度和管理機構、水污染事故應急處理預案。□

13、管供水從業人員應取得健康合格證明方可上崗。

□

14、輸供水管材料、設備 應向廠家索取生產許可證復印件、產品質量檢驗報告等有關資料。

□

15、儲水池、使用分質供水的飲水機應定期進行消毒，并做好消毒清洗記錄。

以上

條整改意見請你單位及時落實。

被監督單位(陪同人)簽收：

衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。

公共場所衛生監督協管巡查意見書

編號：

被監督單位(人):

法定代表人／負責人

地

址:

聯系電話:

監督意見：根據對你單位現場監督檢查情況,提出如下監督意見:

□

1、及時申辦、變更、延續衛生許可證。

□

2、無有效健康證上崗的從業人員，必須立即停止從業活動，取得有效健康證明后方可上崗。

□

3、設立健全的衛生管理制度及專（兼）職衛生管理人員。

□

4、使用的消毒產品須索取生產廠的衛生許可批文、產品檢驗報告。

□

5、配備專用清洗消毒間。

□

6、配置清洗消毒設施。

□

7、消毒方法必須規范正確。

□

8、清洗、消毒程序必須正確。

□

9、必須設置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜。

□

10、公共用品用具數量配備要達到顧客容量3倍量。

□

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記

□

12、采購使用化妝品須索取生產廠的衛生許可批文、產品檢驗報告。

□

13、供顧客使用化妝品必須符合國家衛生標準和要求。

以上

條整改意見，請你單位及時落實。

被監督單位（陪同人）簽收：

衛生監督協管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被監督人。