第一篇：學校飲用水衛生監督檢查記錄表

柏林鎮衛生院

學校名稱： 對學校飲用水衛生監督檢查記錄表

學校地址：

一、飲用水衛生

1、供水方式：政府供水 二次供水 自備供水 分布式供水 其它：

2、是否制定飲用水衛生管理制度：

有無飲用水衛生管理人員： 專職/兼職

3、市政供水

飲水設施設備是否定期消毒：

有無消毒記錄：

使用的消毒產品： 有無衛生許可批件：

是否提供開水：

4、自備供水

是否持有效衛生許可證：

管水人員是否持有效健康證明： 水源：地面水 地下水

有無水源衛生防護： 是否合格：

蓄水設施是否定期清洗消毒：

使用的消毒產品： 有無衛生許可批件：

是否定期監測水質： 是否提供開水：

5、二次供水

是否持有效衛生許可證：

管水人員是否持有效健康證明：

蓄水設施是否定期清洗消毒：

使用的消毒產品： 有無衛生許可批件：

供水設備周圍有無污染物：

是否提供開水：

6、分布式供水

水源：地面水 地下水

有無水源衛生防護： 是否合格：

使用前是否消毒

使用的消毒產品： 有無衛生許可批件： 是否定期監測水質：

是否提供開水：

7、其它供水方式具體情況：(直飲水清潔消毒 桶裝水索證等)

陪同人： 檢查人： 檢查日期：

第二篇：學校飲用水衛生監督檢查記錄表

學校飲用水衛生監督檢查記錄表

學校名稱：

學校地址：

一、飲用水衛生

1、供水方式：市政供水二次供水自備供水分布式供水其它：

2、是否制定飲用水衛生管理制度：

有無飲用水衛生管理人員：專職/兼職

3、市政供水

飲水設施設備是否定期消毒：

有無消毒記錄：

使用的消毒產品：有無衛生許可批件：是否提供開水：

4、自備供水

是否持有效衛生許可證：

管水人員是否持有效健康證明：

水源：地面水地下水

有無水源衛生防護：是否合格：

蓄水設施是否定期清洗消毒：

使用的消毒產品：有無衛生許可批件：是否定期監測水質：

是否提供開水：

5、二次供水

是否持有效衛生許可證：

管水人員是否持有效健康證明：

蓄水設施是否定期清洗消毒：

使用的消毒產品：有無衛生許可批件：供水設備周圍有無污染物：

是否提供開水：

6、分布式供水

水源：地面水地下水

有無水源衛生防護：是否合格：

使用前是否消毒

使用的消毒產品：有無衛生許可批件：是否定期監測水質：

是否提供開水：

7、其它供水方式具體情況：(直飲水清潔消毒桶裝水索證等)

陪同人：檢查人：檢查日期：

第三篇：學校衛生監督巡查記錄表

附表

5學校衛生監督巡查記錄表

學校名稱： ___________________________ 負責人：________________________ 地址： ___________________________ 電話：________________________ 教學班：_______學生數：____ 男：____ 女：____

寄宿生：____ 男：____ 女：____

教職工：_____________校醫：_____________保健教師：_____________ 巡查中發現：（注：有√ 無×）

1.傳染病防控工作制度落實措施：

□班級晨檢登記本□因病缺課登記本□病因追蹤登記本

□每月統計數據□傳染病報告登記本□電話/網絡報告登記本 □患傳染病學生康復出院登記本□檢驗兒童預防接種證記錄

□發生傳病的教室、宿舍終末消毒記錄本□公共場所預防性消毒登記本（學校有傳染病疫情發生時檢查）

2.消毒產品使用情況：

消毒產品名稱：

□衛生許可批件□生產日期□保質期

3.醫療廢棄物處置：

□自行焚毀□專業公司回收□直接丟垃圾池□有處置記錄

4.學生宿舍衛生：

□每生平均面積≧3m2□整潔□開窗通風□地面干凈□無積水

5.健康教育：

□開設健康教育課□有教師□教案□有固定的衛生知識宣傳欄□每學期出版預防傳染病等衛生知識

6.學校生活飲用水：

□市政供水

□自建式集中供水□水源有防護設施□周圍環境衛生良好

□有消毒設施□水質監測報告□二次供水□蓄水池井口加蓋□上鎖□定期清洗、消毒記錄本□水質檢測報告 學生飲水設施：□開水保溫桶加蓋□上鎖□有清洗記錄 桶裝水：□生產許可證□水質檢驗報告□飲水機清洗消毒記錄本

陪同檢查人員：衛生監督協管員：

年月日年月日

第四篇：學校衛生監督巡查記錄表

附表7 學校衛生監督巡查記錄表

學校名稱： 負責人： 地 址： 電 話： 教學班： 學生數：男： 女： 寄宿生：男： 女： 教職工： 校醫： 保健教師：

巡查中發現：（注:有√無×）

1.傳染病防控工作制度落實措施：

□班級晨檢登記本，□因病缺課登記本，□病因追蹤登記本，□每月統計數據；

□傳染病報告登記本，□電話/網絡報告登記本；

□患傳染病學生康復出院登記本，□檢驗兒童預防接種證記錄； □發生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本，□公共場所預防性消毒記錄本（學校有傳染病疫情發生時檢查）。2.消毒產品使用情況: 消毒產品名稱: □衛生許可批件，□生產日期，□保質期。3.醫療廢棄物處置: □自行焚毀，□專業公司回收，□直接丟垃圾池，□有處置記錄。4.學生宿舍衛生: □每生平均面積≥3㎡，□整潔，□開窗通風，□地面干凈，□無積水。

5.健康教育：

□開設健康教育課，□有教師，□教案，□有固定的衛生知識宣傳欄，□每學期出版預防傳染病等衛生知識。6.學校生活飲用水: □市政供水；

□自建式集中供水，□水源有防護設施，□周圍環境衛生良好，□有消毒設施，□水質檢測報告；

□二次供水，□蓄水池井口加蓋，□上鎖，□定期清洗、消毒記錄本，□水質檢測報告。

學生飲水設施: □開水保溫桶加蓋，□上鎖，□有清洗記錄； 桶裝水：□生產許可證，□水質檢驗報告，□飲水機清洗消毒記錄本。陪同檢查人員： 衛生監督協管員：

年 月 日 年 月 日

第五篇：衛生檢查記錄表

衛生檢查記錄表 檢查日期

檢查區域

檢查人員

最終得分

檢查項 檢查標準 分值 檢查結果 得分 地面 地面無垃圾雜物，無明顯灰塵和其他污漬 10

門窗 門窗整潔，無雜物堆放，玻璃干凈明亮無污漬 10

桌椅 桌椅擺放整齊規范，桌面無垃圾無灰塵 10

墻壁 墻面干凈，無人為污漬，無隨意張貼亂畫 10

工具擺放 工具擺放整齊不雜亂，無廢棄工具，無積水污漬 10

垃圾桶 垃圾桶及時清倒，無大量留存垃圾 10

公共區域 公共區域清掃干凈，無垃圾雜物，無明顯污漬 20

整體效果 整體效果干凈明亮 20

備注說明