第一篇：學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

附表

5學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

學(xué)校名稱(chēng)： ___________________________ 負(fù)責(zé)人：________________________ 地址： ___________________________ 電話(huà)：________________________ 教學(xué)班：_______學(xué)生數(shù)：____ 男：____ 女：____

寄宿生：____ 男：____ 女：____

教職工：_____________校醫(yī)：_____________保健教師：_____________ 巡查中發(fā)現(xiàn)：（注：有√ 無(wú)×）

1.傳染病防控工作制度落實(shí)措施：

□班級(jí)晨檢登記本□因病缺課登記本□病因追蹤登記本

□每月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)□傳染病報(bào)告登記本□電話(huà)/網(wǎng)絡(luò)報(bào)告登記本 □患傳染病學(xué)生康復(fù)出院登記本□檢驗(yàn)兒童預(yù)防接種證記錄

□發(fā)生傳病的教室、宿舍終末消毒記錄本□公共場(chǎng)所預(yù)防性消毒登記本（學(xué)校有傳染病疫情發(fā)生時(shí)檢查）

2.消毒產(chǎn)品使用情況：

消毒產(chǎn)品名稱(chēng)：

□衛(wèi)生許可批件□生產(chǎn)日期□保質(zhì)期

3.醫(yī)療廢棄物處置：

□自行焚毀□專(zhuān)業(yè)公司回收□直接丟垃圾池□有處置記錄

4.學(xué)生宿舍衛(wèi)生：

□每生平均面積≧3m2□整潔□開(kāi)窗通風(fēng)□地面干凈□無(wú)積水

5.健康教育：

□開(kāi)設(shè)健康教育課□有教師□教案□有固定的衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄□每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識(shí)

6.學(xué)校生活飲用水：

□市政供水

□自建式集中供水□水源有防護(hù)設(shè)施□周?chē)h(huán)境衛(wèi)生良好

□有消毒設(shè)施□水質(zhì)監(jiān)測(cè)報(bào)告□二次供水□蓄水池井口加蓋□上鎖□定期清洗、消毒記錄本□水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告 學(xué)生飲水設(shè)施：□開(kāi)水保溫桶加蓋□上鎖□有清洗記錄 桶裝水：□生產(chǎn)許可證□水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告□飲水機(jī)清洗消毒記錄本

陪同檢查人員：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第二篇：學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

附表7 學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督巡查記錄表

學(xué)校名稱(chēng)： 負(fù)責(zé)人： 地 址： 電 話(huà)： 教學(xué)班： 學(xué)生數(shù)：男： 女： 寄宿生：男： 女： 教職工： 校醫(yī)： 保健教師：

巡查中發(fā)現(xiàn)：（注:有√無(wú)×）

1.傳染病防控工作制度落實(shí)措施：

□班級(jí)晨檢登記本，□因病缺課登記本，□病因追蹤登記本，□每月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；

□傳染病報(bào)告登記本，□電話(huà)/網(wǎng)絡(luò)報(bào)告登記本；

□患傳染病學(xué)生康復(fù)出院登記本，□檢驗(yàn)兒童預(yù)防接種證記錄； □發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本，□公共場(chǎng)所預(yù)防性消毒記錄本（學(xué)校有傳染病疫情發(fā)生時(shí)檢查）。2.消毒產(chǎn)品使用情況: 消毒產(chǎn)品名稱(chēng): □衛(wèi)生許可批件，□生產(chǎn)日期，□保質(zhì)期。3.醫(yī)療廢棄物處置: □自行焚毀，□專(zhuān)業(yè)公司回收，□直接丟垃圾池，□有處置記錄。4.學(xué)生宿舍衛(wèi)生: □每生平均面積≥3㎡，□整潔，□開(kāi)窗通風(fēng)，□地面干凈，□無(wú)積水。

5.健康教育：

□開(kāi)設(shè)健康教育課，□有教師，□教案，□有固定的衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄，□每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識(shí)。6.學(xué)校生活飲用水: □市政供水；

□自建式集中供水，□水源有防護(hù)設(shè)施，□周?chē)h(huán)境衛(wèi)生良好，□有消毒設(shè)施，□水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告；

□二次供水，□蓄水池井口加蓋，□上鎖，□定期清洗、消毒記錄本，□水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告。

學(xué)生飲水設(shè)施: □開(kāi)水保溫桶加蓋，□上鎖，□有清洗記錄； 桶裝水：□生產(chǎn)許可證，□水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告，□飲水機(jī)清洗消毒記錄本。陪同檢查人員： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

第三篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

單位名稱(chēng)法定代表/負(fù)責(zé)人地址水源類(lèi)型：□地表水□地下水 聯(lián)系電話(huà)供水人口：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后巡查中發(fā)現(xiàn)（注：有打√無(wú)打×）

□

1、供水單位取得有效《生活飲用水衛(wèi)生許可證》

□

2、建立有生活飲用水衛(wèi)生管理制度

□

3、有水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和應(yīng)急處理預(yù)案

□

4、衛(wèi)生許可批件等相關(guān)資料索取情況：□輸配水設(shè)備□水質(zhì)處理劑□防護(hù)材料□消毒劑□產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明

□

5、水源地取水點(diǎn)衛(wèi)生防護(hù)符合要求

□

6、對(duì)水質(zhì)采取凈化處理措施

□

7、對(duì)水質(zhì)或設(shè)施進(jìn)行清洗、消毒，并作好記錄

□

8、直接從事供、管水人員采取有效的健康證明□衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明

□

9、能出具水質(zhì)檢驗(yàn)原始記錄

□

10、生產(chǎn)區(qū)域范圍內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生符合要求。

陪同檢查人員：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第四篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表飲水衛(wèi)生

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

（生活飲用水衛(wèi)生）

被監(jiān)督人法定代表人／負(fù)責(zé)人地址水源類(lèi)型：□地表水□地下水

聯(lián)系電話(huà)供水人口（萬(wàn)人）：

巡查中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：

1、是否建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。（）

2、是否有水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（）

3、是否索取與生活飲用水接觸的輸、配水設(shè)備、水處理材料和

防護(hù)材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明等相關(guān)資料。

（）

4、是否在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌。（）

5、是否配備水凈化設(shè)施、設(shè)備。（）

6、是否配備消毒設(shè)備、設(shè)施。（）

7、直接從事供、管水人員是否取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識(shí)

培訓(xùn)合格證明。（）

8、是否本水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告書(shū)。（）

被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日

第五篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表放射衛(wèi)生

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

（放射衛(wèi)生）

被監(jiān)督人法定代表人／負(fù)責(zé)人地址

巡查中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：

1.機(jī)房門(mén)有無(wú)鉛防護(hù)門(mén)，（）

2.有無(wú)鉛防護(hù)窗，（）

3.墻壁及頂棚有無(wú)加以防護(hù)。（）

4.放射診療場(chǎng)所有無(wú)劃分控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)，（）

5.在控制區(qū)進(jìn)出口有無(wú)設(shè)電離警示標(biāo)志和工作指示燈，（）

6.工作指示燈是否正常工作。（）

7.該院放射科有無(wú)放射工作人員防護(hù)用品，（）

8.受檢者個(gè)人有無(wú)防護(hù)用品(鉛防護(hù)三角、性腺防護(hù)簾、褲頭、鉛防護(hù)帽、鉛圍領(lǐng)、組合防護(hù)巾)（）

9.該院有無(wú)《放射診療許可證》，或有效期限到期（）10.同志有無(wú)《放射工作人員證》（）

11.同志是否參加放射工作人員放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，（）

12.同志是否參加（上崗前、在崗期和離崗時(shí)）放射工作人員職業(yè)健康檢查。（）

13.該院有無(wú)成立放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)，（）

14.有無(wú)配備專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)，（）15.是否建立放射工作人員個(gè)人檔案。（）

16.是否有放射防護(hù)安全管理制度、放射安全操作規(guī)程及x線(xiàn)質(zhì)量控制方案、放射事故應(yīng)急預(yù)案。（）

17.該院是否開(kāi)展個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，（）

18.是否按規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。（）

19.放射診療場(chǎng)所是否有進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)和控制效果評(píng)價(jià)。（）

被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年月日年月日