第一篇：石家莊市城鎮職工基本醫療保險關系轉出應提供的材料

石家莊市城鎮職工基本醫療保險關系

轉出

應提供的材料

復印件（均須蓋參保單位章）：本人身份證、戶口本首頁、本人頁、戶主頁

注：

1、參保單位在辦理注銷手續后，應核對復印件與原件的一致性，并對復印件蓋章確認。

2、本人為集體戶口無法提供戶主頁的，應提供派出所出具的戶籍所在地證明，或由集體戶口的開戶單位出具證明材料并蓋公章或戶籍管理部門章。（證明材料內容參考：***同志系我單位集體戶（戶主：***戶號：***）名下，特此證明。）

專業接續業務每月1-10日辦理

我中心基本信息：石家莊市醫療保險管理中心

行政區劃代碼：130199

地址：橋西區槐安西路9號

郵編：050000

第二篇：石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險實施細則

石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險實施細則

第一章總則

第一條根據《石家莊市城鎮職工醫療保險實施方案》，制定本細則。

第二條本市市區（新華區、橋西區、長安區、橋東區、郊區、高新技術開發區）內所有單位及其職工，都必須按照屬地原則參加石家莊市市區的基本醫療保險，執行統一的政策。

第三條（略）

第四條（略）第二章實施范圍和對象

第五條本市市區內所有企業、事業單位、機關、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）均列入本市市區基本醫療保險實施范圍。

企業是指國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業和城鎮私營企業等。

第六條用人單位的在職職工（含勞動合同期限在一年以上的城鎮戶口臨時工）、退休人員（含按國發［1978］104號文件規定辦理退職的人員）、外商投資企業的中方職工均為基本醫療保險的對象。第三章管理機構及職責（略）

第四章基本醫療保險基金的籌集和管理

第十一條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上職工工資總額的6．5％繳納；職工按本人上工資收入的2％繳納，由用人單位代為扣繳。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率作相應調整。

第十二條用人單位繳納基本醫療保險費，行政機關單位列“經常性支出”的“社會保障費”；事業單位列“事業支出”的“社會保障費”（專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”的“社會保障費”）；企業單位列“應付福利費”，“應付福利費”不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第十三條職工工資收入按國家統計局列入工資總額統計的項目計算。

第十四條私營企業和民辦非企業單位及職工，以本市市區上職工平均工資作為繳納基本醫療保險費的基數。

第十五條新建單位或用人單位當年新參加醫療保險人員的基本醫療保險費，以本市市區上職工平均工資作為繳費基數。

第十六條下崗職工的基本醫療保險費（包括單位繳納部分和個人繳納部分），由用人單位再就業服務中心負責繳納，繳費基數為本市市區上職工平均工資的60％。

第十七條停薪留職人員的基本醫療保險費由本人或聘用單位負擔，由保留其行政關系的用人單位按本市市區上職工平均工資的8．5％代為收繳。

第十八條職工上工資收入低于本市市區上職工平均工資60％的，以本市市區上職工平均工資的60％作為繳費基數。

第十九條退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

第二十條基本醫療保險費按月繳納。用人單位和職工從繳納基本醫療保險費的下月起享受基本醫療保險待遇。

第二十一條用人單位申報和繳納基本醫療保險費按國務院《社會保險費征繳暫行條例》及勞動保障部發布的《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》執行。

第二十二條用人單位破產時，應按照破產法及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費，同時還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需（計算至70周歲）的基本醫療保險費。

第二十三條用人單位發生變更或實行租賃、承包經營時，接收或繼續經營者必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任，繳納其欠繳的基本醫療保險費和滯納金。用人單位終止后無接收或無繼續經營者的，按用人單位破產時的辦法處理。第五章個人賬戶的建立和使用

第二十四條醫保中心為參加醫療保險的職工建立個人賬戶。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費的全部和用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分構成。單位繳費部分以本人上工資收入為基數按下列比例劃入：35周歲以下的為0．5％；滿35周歲不滿45周歲的為1％；45周歲及其以上的為2％。職工年齡段發生變化后，由醫保中心從次月起為其變更個人賬戶記入比例。

退休人員的個人賬戶，以本人基本養老金（養老保險統籌口徑）為基數，按6％的比例全部從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入。

第二十五條個人賬戶主要用于支付職工本人的門診醫療費和其他應由本人負擔的醫療費。

第二十六條個人賬戶使用醫療保險卡（IC卡）通過計算機網絡系統管理。個人賬戶于年初或參保當月核定當年應記入額，并分配到每個月中。職工就醫時，只能使用當月以前實際注入的金額，超出部分由本人負擔。

有條件的用人單位和職工，可預繳若干個月的醫療保險費，醫保中心據此為其職工一次性注入個人賬戶。職工就醫時，按實際注入額使用個人賬戶。

第二十七條職工的IC卡要妥善保管，損壞或丟失后，應持所在單位證明，及時到醫保中心辦理換發、掛失和補發手續。醫保中心應及時通知定點醫療機構和定點零售藥店，通知前發生的醫療費用由本人負擔。個人賬戶余額待核實后再結轉使用。

第二十八條個人賬戶當年歸集的醫療保險基金按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，利息并入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，只限于支付醫療費用，可以結轉使用和繼承。

第二十九條易地安置的退休人員的個人賬戶按月發給本人。第六章統籌基金的建立和支付

第三十條用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶以外的部分作為統籌基金，由醫保中心統一管理使用。

第三十一條統籌基金用于支付職工住院、急診搶救（急診搶救病種目錄見附件）、惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物所發生的醫療費中超過起付標準后個人負擔以外的費用。

第三十二條統籌基金支付醫療費的起付標準原則上按本市市區上職工平均工資的10％左右確定，且按醫療機構的級別區分。未超過起付標準的醫療費用由職工個人負擔。起付標準每年調整一次，2000的起付標準為：

（一）在一級及其以下醫療機構就醫時，在職職工為500元、退休人員為400元；在二級醫療機構就醫時，在職職工為650元、退休人員為550元；在三級醫療機構就醫時，在職職工為850元、退休人員為750元。

醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。

職工在一個內多次住院，且上次住院醫療費超過起付標準的，其起付標準在所住醫療機構起付標準的基礎上依次降低30％，但起付標準最低不低于200元。

（二）惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物醫療費的起付標準按計算，執行就醫醫療機構的起付標準。

第三十三條職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。

一次住院診治過程跨的，按診治終結時間確定。

第三十四條超過起付標準部分的醫療費主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例，個人負擔比例根據醫療費的數額分檔計算，根據醫療機構的級別分別確定。

在職職工個人負擔比例如下：起付標準以上至5000元部分，在一級及其以下醫療機構就醫為18％，在二級醫療機構就醫為20％，在三級醫療機構就醫為22％；超過5000元至10000元的部分，在一級及其以下醫療機構就醫為13％；在二級醫療機構就醫為15％，在三級醫療機構就醫為17％；10000元以上部分，在一級及其以下醫療機構就醫為8％。在二級醫療機構就醫為10％，在三級醫療機構就醫為12％。

退休人員個人負擔比例在在職職工個人負擔比例的基礎上，分別降低三個百分點。

職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析時，采用屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目，以及使用屬于基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付20％，其余80％再由個人和統籌基金按比例支付。

第三十五條經批準轉往市內非定點醫療機構或外地醫療機構發生的醫療費，個人負擔比例提高20％。

第三十六條職工因患甲類傳染病（鼠疫、霍亂）和肺結核而發生的醫療費，除采用屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目和使用屬于基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品需個人自付20％外，其余全部由統籌基金支付。

第三十七條按計算，統籌基金支付醫療費的最高限額為本市市區上職工平均工資的4倍左右，2000定為3萬元，以后每年調整一次。超過最高限額的部分，國家公務員以及依照和參照國家公務員制度管理的工作人員和退休人員按《石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法》執行，其他職工按《石家莊市市區城鎮職工大額醫療費保險暫行辦法》執行。第七章醫療管理

第三十八條定點醫療機構和定點零售藥店，由醫保中心選擇確定，并向社會公布。定點醫療機構分為門診定點醫療機構和綜合定點醫療機構。

醫保中心應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂有關醫療保險服務項目范圍、費用結算等內容的合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第三十九條為便于醫療費的結算和醫療管理，定點醫療機構和定點零售藥店應按醫保中心的要求建立計算機系統，并與醫保中心聯網。

第四十條職工患病門診治療時，可到任何一家定點醫療機構就醫，也可到任何一家定點零售藥店購藥（處方用藥需持處方）。

第四十一條職工患病需要住院治療時，只能到綜合定點醫療機構。

第四十二條職工患惡性腫瘤在門診放（化）療、患尿毒癥在門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，只能到醫保中心指定的綜合定點醫療機構。

第四十三條職工患病需緊急搶救的，可就近在非定點醫療機構救治，病情緩解后，應及時轉往定點醫療機構診治。

第四十四條使用醫療保險基金就醫或購藥，所用藥品要符合《基本醫療保險藥品目錄》，所采用診療項目要符合《基本醫療保險診療項目范圍》，所使用的醫療服務設施和收費標準要符合《基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》。

第四十五條定點醫療機構應嚴格執行醫療保險的有關規定，規范醫療行為，根據就醫職工的實際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應的醫療服務，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫職工。

第四十六條職工就醫時，定點醫療機構應當核驗患者與病歷本照片是否相符，發現冒用的，應扣留其病歷本，及時報告醫保中心。

第四十七條職工住院時，定點醫療機構應按醫保中心的要求進行登記，并及時通過計算機系統上傳醫保中心備案。

職工住院期間，定點醫療機構應按照醫保中心的要求及時將住院職工的醫療費用明細輸入計算機，并上傳醫保中心。

職工出院時，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字，未經患者或其親屬簽字的醫療費用，統籌基金不予支付。如有爭議，報醫保中心處理。

職工出院或急診搶救終結帶藥量，急性病不得超過7天，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑量。

第四十八條因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院情況下，需到其他醫療機構檢查、治療、購藥或到藥店購藥的，需經所住定點醫療機構醫保科審批。

第四十九條職工患惡性腫瘤需在門診放（化）療、患尿毒癥需在門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，應持有關病情診斷材料，到醫保中心提出申請，經批準后，到醫保中心指定的定點綜合醫療機構接受治療。

第五十條因所住定點醫療機構條件所限，需轉往本市非定點醫療機構或外地醫療機構診治的，應由定點醫療機構提出轉院意見（轉往外地醫療機構的須經三級定點醫療機構或專科醫療機構組織會診），經所住醫療機構醫保科審核，主管領導簽署意見，報醫保中心批準后方可轉院。

第五十一條緊急搶救需轉院時，可先行轉院，但應在3日內補辦有關手續。

第五十二條參加本市市區基本醫療保險的常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員因病住院或患惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物時，一般應到縣級以上公立醫療機構診治，屬于住院的應在住院后5日內由用人單位報知醫保中心，屬于惡性腫瘤門診放（化）療和尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物的，應先報經醫保中心批準。上述職工一次住院或惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物一年所發生的醫療費，以本市市區同種疾病平均醫療費為標準，實行按病種總量控制的辦法。未超過總量控制標準的，按本細則有關規定執行，超過總量控制標準部分由個人負擔。按計算，統籌基金支付醫療費超過最高限額后，屬于享受國家公務員醫療補助政策的人員，按《石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法》執行；其他職工按《石家莊市市區大額醫療費保險暫行辦法》執行。第八章醫療費的支付與結算

第五十三條職工在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥而發生的醫療費使用IC卡直接結算，個人賬戶不足時，由職工個人自付現金。定點醫療機構和定點零售藥店應于月底前將使用個人賬戶而發生的醫療費上報醫保中心，醫保中心于次月20日前將核準的醫療費的90％撥付給定點醫療機構或定點零售藥店，其余10％留做醫療保險服務合同保證金，年末視考核情況再予撥付。

第五十四條職工在定點醫療機構住院發生的醫療費，應由個人自負的，由本人用IC卡或現金與定點醫療機構結算。應由統籌基金支付的記賬結算。

第五十五條醫保中心與定點醫療機構結算住院醫療費按“總量控制、動態管理、項目審核、分別均衡、均值結算、超支不補、結余歸己、違規扣罰”的辦法結算。

第五十六條醫保中心每月要確定一個統籌基金支付醫療費的總量，爾后根據當月各定點醫療機構出院參保職工的實際醫療費用，通過項目審核，在扣除職工個人負擔的醫療費和不合理醫療費的基礎上，按定點醫療機構的不同級別區分，分別計算出均值結算標準。對發生的合理的大額醫療費用，必要時單獨計算均值結算標準。如果用于支付醫療費的統籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應降低均值結算標準。定點醫療機構實際發生的醫療費超過均值結算標準的，超過部分由定點醫療機構承擔；低于均值結算標準的，按均值結算標準與定點醫療機構結算。定點醫療機構有違規行為的，根據情節輕重進行扣罰。

第五十七條職工一次住院醫療費在起付標準以下（含起付標準）的，不視為一個住院人次。

第五十八條定點醫療機構應按醫保中心的要求，于月底前將當月出院病人的有關情況上報醫保中心，醫保中心應于次月20日前將核準的應由統籌基金支付的醫療費的90％撥付給定點醫療機構，其余10％留作基本醫療保險醫療服務合同保證金，年末視考核情況再予撥付。職工住院使用個人賬戶支付的個人自付部分的醫療費，核準后按90％撥付給定點醫療機構。

第五十九條用人單位欠繳基本醫療保險費時，醫保中心應及時通知各定點醫療機構，其職工住院醫療費統籌基金不予支付，但定點醫療機構仍應按本細則的規定履行有關手續。

第六十條用人單位補繳所欠的基本醫療保險費及滯納金后，醫保中心應恢復其職工享受統籌基金待遇資格，并及時通知各定點醫療機構。欠繳期間發生的醫療費，由用人單位憑全部病歷資料、住院醫療費明細表、醫療費收據、IC卡到醫保中心審核，按規定報銷。

第六十一條職工因急診搶救、惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物所發生的醫療費，先由個人現金墊付，診治終結后，由所在單位憑全部病歷資料、醫療費收據、IC卡到醫保中心審核，按規定報銷。

第六十二條職工因公出差或探親期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發生的醫療費，由所在單位憑因公出差或探親證明、當地醫院全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、IC卡到醫保中心審核，按規定報銷。

第六十三條職工在定點醫療機構住院期間，經批準到其他醫療機構檢查、治療、購藥或到定點零售藥店購藥的，其費用先由個人墊付，待出院后，由所在單位憑職工所住定點醫療機構外檢、外治、外購審批表和醫療費收據，到醫保中心按規定報銷。醫保中心應將其報銷的費用從撥付給定點醫療機構的醫療費中扣除。

第六十四條轉往本市非定點醫療機構或外地醫療機構診治的醫療費，以及常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應的藥物的醫療費，先由個人或用人單位墊付，診治終結后，由所在單位憑轉院審批表、全部病歷資料、住院醫療費明細、醫療費收據、IC卡到醫保中心審核，按規定報銷。第九章醫療保險手續的辦理

第六十五條用人單位申請辦理基本醫療保險登記時，應填寫基本醫療保險登記表，并出示以下證件和資料：

（一）營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；

（二）國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；

（三）財務報表、職工花名冊和開戶銀行賬號。

第六十六條新建單位在取得營業執照或獲準成立30日內，應向醫保中心申請辦理基本醫療保險登記。

第六十七條用人單位新增工作人員后，應于當月憑有關手續到醫保中心辦理基本醫療保險登記和繳費基數核增等手續。

第六十八條用人單位職工下崗或下崗后再就業時，應及時憑職工下崗證或就業證明、IC卡到醫保中心辦理繳費基數變更手續。

第六十九條職工在本市范圍內調動，調出調入單位須于當月憑調動手續、IC卡到醫保中心辦理繳費基數和IC卡變更等手續。

第七十條職工調離本市，個人賬戶結余額可隨同轉移或一次性發給本人。調出單位須于當月憑調動手續、IC卡，到醫保中心辦理繳費基數核減和IC卡注銷等手續。

第七十一條職工與用人單位解除人事關系或終止勞動合同后，用人單位應及時到醫保中心辦理繳費基數核減等手續。如繳費已滿1年，并能通過保留其行政關系的用人單位繼續足額繳納基本醫療保險費的，可繼續享受基本醫療保險待遇，否則，終止其基本醫療保險待遇，個人賬戶余額一次性發給本人。

第七十二條職工退休時，用人單位憑退休審批表、IC卡，到醫保中心辦理繳費基數核減和IC卡變更等手續。

第七十三條職工雖已達到法定的退休年齡，但不符合享受基本養老保險待遇條件的或繳納基本醫療保險費不滿15年的（本細則實施前符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同繳費年限），應終止其基本醫療保險待遇，個人賬戶余額一次性發給本人。

第七十四條職工死亡后，基本醫療保險關系自行終止。用人單位須于30日內憑死亡證明、病歷本、IC卡，到醫保中心辦理基本醫療保險證件注銷和個人賬戶的結算手續，個人帳戶結余額可一次性發給其合法繼承人。職工死亡后，他人冒用其證件所發生的醫療費，統籌基金不予支付。

第十章監督與考核（略）

第十一章獎懲

第七十九條（略）

第八十條（略）

第八十一條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫保中心應按合同規定，追究違約責任，并可給予通報批評。通報超過3次的，暫停其定點資格，限期整改；整改無效的，取消其定點資格；情節嚴重的，直接取消其定點資格；必要時，提請有關部門依法予以處罰，對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不核實患者是否屬于參加基本醫療保險人員，造成冒名頂替就醫的；

（二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫療費明細不符的；

（三）推諉病人的；

（四）不能保證職工必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的；

（五）串換診療項目和藥品，將不符合規定的診療項目和藥品列入統籌基金支付醫療費范圍的；

（六）違反診療項目收費標準和藥品價格規定亂收費的；

（七）檢查、治療、用藥與病情不相關的；

（八）利用工作之便搭車開藥的；

（九）其他違反基本醫療保險政策規定的。

第八十二條定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫保中心應按合同規定，追究違約責任，并可給予通報批評，通報超過3次的，暫停其定點資格，限期整改；整改無效的，取消其定點資格；情節嚴重的，直接取消其定點資格；必要時，提請有關部門依法予以處罰，對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）出售假冒偽劣藥品的；

（二）串換藥品，將不符合規定的藥品或物品的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；

（三）不執行藥品規定零售價格及批零差價的；

（四）其他違反基本醫療保險政策、規定的。

第八十三條用人單位不按照《社會保險費征繳暫行條例》繳納基本醫療保險費的，按《社會保險費征繳監督檢查辦法》處理。對采用弄虛作假手段，冒領基本醫療保險基金的，醫保中心除追回冒領的基本醫療保險基金外，提請有關部門對責任人依法予以處罰或給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八十四條參加基本醫療保險的職工有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，醫保中心除追回損失外，可給予通報批評，并可暫停其享受基本醫療保險待遇，必要時，提請有關部門對責任人依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）向他人提供醫療保險證件，造成冒名頂替就醫的；

（二）虛報冒領醫療費的；

（三）其他違反基本醫療保險政策、規定的第八十五條醫保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，并視情節輕重，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）在醫療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的；

（二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）違反規定，將基本醫療保險基金挪作他用的；

（四）因瀆職造成基本醫療保險基金損失的。第十二章有關人員的待遇

第八十六條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用由原單位按原資金渠道解決。

第八十七條未實行國家公務員醫療補助的用人單位中的中科院院士、省管優秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲或世界冠軍的運動員，在參加基本醫療保險的基礎上，根據《石家莊市市區國家公務員醫療補助暫行辦法》的規定，享受醫療補助政策，所需資金由職工所在單位解決。

第八十八條職工出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。第十三章附則

第八十九條因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由政府綜合協調解決。

第九十條職工因工（公）傷、生育而發生的醫療費，由工（公）傷、生育保險基金解決。在未實行工（公）傷、生育保險之前，仍由原單位按原資金渠道解決。

第九十一條本細則實施后，已參加基本醫療保險的機關事業單位職工不再執行《石家莊市職工醫療保險實施方案》（市政［1997］43號）、《石家莊市機關事業單位職工醫療保險實施細則》（市政辦［1997］57號）及相關文件，但個人賬戶余額仍可繼續使用。

第九十二條城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、城鎮鄉鎮企業及其職工暫不參加基本醫療保險，待條件成熟后再納入基本醫療保險的范圍。

第九十三條本細則實施前發生的醫療費，仍由原資金渠道解決。

第九十四條本細則由石家莊市勞動保障局負責解釋。

第九十五條本細則自二○○○年七月一日起實施。附：《石家莊市市區城鎮職工醫療保險急診搶救病種目錄》石家莊市市區城鎮職工醫療保險急診搶救病種目錄根據《石家莊市城鎮職工醫療保險實施方案》，現將急診搶救的病種規定如下：

一、呼吸系統疾病（6種）：呼吸衰竭、肺性腦病、大咯血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷；

二、循環系統疾病（7種）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四級）、嚴重心律失常（陣發性室上速、陣發性室速、急性房顫及反復發作房顫、完全性房室傳導阻滯、非陣發性室性心動過速、心房撲動、心室顫動、心臟驟停）、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷；

三、消化系統疾病（2種）：消化道大量出血、肝性腦病；

四、內分泌系統疾病（1種）：甲狀腺危象；

五、代謝疾病（1種）：糖尿病酮癥酸中毒；

六、神經疾病（5種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞、癲癇（大發作、持續狀態）、腦挫裂傷；

七、理化因素所致疾病（2種）：急性農藥中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

八、其它（7種）：休克、播散性血管內凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。

第三篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險

渭南市城鎮職工基本醫療保險

醫療管理和費用結算辦法

第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區域內的定點醫療機構簽訂協議，負責醫療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮職工基本醫療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平、服務質量和醫保基金支付比例，選擇定點醫療機構就醫。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫療機構醫保辦辦理住院審批登記手續。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉鎮以上醫療機構就醫。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、診斷證明、醫療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫保定點醫療機構就醫。

6、堅持逐級轉診制度。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法》執行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮職工基本醫療保險實行起付線制度。在渭南市轄區內定點醫療機構住院起付線按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心、一級醫院150元；二級醫院400元；三級醫院550元。參保患者在轄區外醫院住院起付線按以下標準執行：一級醫院200元；二級醫院450元；三級醫院800元。參保患者在一個內發生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統籌基金支付比例

起付線以上，符合醫保政策規定的住院醫療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛

生院、一級醫院支付90%，二級醫院支付88%，三級醫院支付86%。退休人員在以上醫院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區外發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%。基本醫療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規定的醫療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于完善陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發[2008]142號、渭勞發[2008]143號）執行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，其中甲類藥直接納入基本醫療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結算

1、參保患者與定點醫療機構結算住院費用實行據實結算。參保患者住院期間所發生的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫療機構按月匯總后與醫療保險經辦機構結算。

2、轄區內所有參保患者在聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用，由就診醫療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第六條 門診醫療費用結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫、購藥發生的醫療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算刷卡費用。

第七條 定點醫療機構費用結算。

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“總量控制、動態調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫療保險費用。

2、市醫療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按簽訂醫療費用結算協議，按協議結算醫療費用。

3、定點醫療機構費用的定額結算標準根據醫療保險基金的收支情況以及醫療醫藥的發展情況適時調整。

4、定點醫療機構費用按月結算。結算費用時，醫療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫療服務質量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重慶市城鎮職工基本醫療保險

重慶市城鎮職工基本醫療保險

市級統籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據

為了適應社會主義市場經濟體制的需要，加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），結合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫療保險，基本醫療保險實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合；

（五）基本醫療保險權利與義務對等，不繳費則不享受基本醫療保險；

（六）基本醫療保險費不得減免；

（七）基本醫療保險基金不計征稅、費。第三條

統籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區（包括北部新區、經濟技術開發區、高新技術產業開發區）行政區域內（以下統稱“統籌區”）的城鎮用人單位及其職工。

（二）凡在本統籌區范圍內的國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據本辦法參加基本醫療保險。

（三）統籌區內鄉鎮企業及其職工暫不納入基本醫療保險統籌。

（四）在統籌區內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區人員不適用本辦法。

第二章

基本醫療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規定，向所在區醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

（二）用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當在有關情形發生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

（三）區醫療保險經辦機構在辦理登記手續時，應當根據本辦法的規定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫療保險費繳費基數

（一）基本醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數。個人繳費基數超過上本統籌區職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統籌區職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關、民主黨派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數；事業單位以固定工資加活動工資為繳費基數；企業以企業職工工資總額為繳費基數。

第六條

基本醫療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費。

（二）職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫療保險費，隨所在單位參加基本醫療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務局繳納基本醫療保險費。職工個人應繳的基本醫療保險費，由用人單位在發放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫療保險費按照財務制度規定的渠道列支。

第三章

基本醫療保險費個人帳戶和統籌基金 第九條

基本醫療保險基金

基本醫療保險基金由統籌基金和職工基本醫療保險個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納基本醫療保險費后，醫療保險經辦機構為職工建立個人帳戶，并制發憑證。

第十一條

個人帳戶的構成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統籌區人均繳費基數的13%；

35歲至44歲的，按上本統籌區人均繳費基數的15%； 45歲以上的，按上本統籌區人均繳費基數的17%； 退休人員按上本統籌區人均繳費基數的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫療，支付在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個人基本醫療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結轉使用，可隨職工工作調動轉移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫療保險經辦機構應當為職工查詢提供便利。

第十五條

統籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫療保險費，除按第十一條第二款規定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統籌基金，由重慶市醫療保險管理中心統一管理。

（二）統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門診醫療費。

（三）納入統籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫療費互助基金

第十六條

大額醫療費互助基金的用途

建立大額醫療費互助基金，作為職工基本醫療保險的補充，用于解決基本醫療統籌基金支付限額以上的大額住院醫療費用。

第十七條大額醫療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫療保險者均應繳納大額醫療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納。

（二）大額醫療費互助基金由地方稅務局在征收基本醫療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發放工資時代為扣繳。實行養老金社會化發放的退休人員個人繳費，由社保機構在發放基本養老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發放養老金時代為扣繳。

（三）大額醫療費互助基金與基本醫療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規定核撥。重慶市醫療保險管理中心負責大額醫療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮職工市級統籌大額醫療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫和醫療服務

第十八條

定點醫療、定點配藥

（一）基本醫療保險實行定點醫療、定點配藥制度，建立定點醫療機構和定點零售藥店。

（二）定點醫療機構。指經衛生行政管理部門批準取得執業許可，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的醫療機構。

（三）定點零售藥店。指經市藥品監督管理部門批準取得經營資格，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的藥品零售企業。

第十九條

醫療服務

定點醫療機構、定點零售藥店為參加基本醫療保險的人員提供優質服務，并根據《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、服務設施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》和定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法，申請醫療費用結算。

第二十條

職工就醫和配藥

（一）職工原則上在統籌區內的定點醫療機構就醫。確需轉往統籌區外住院治療的，由當地醫療機構提出轉院意見，經區醫療保險經辦機構批準，報重慶市醫療保險管理中心備案。

（二）職工的就業地或居住地在統籌區域外的，由本人申請，經醫療保險管理機構批準，可在就業地或居住地的定點醫療機構就醫。

（三）職工在國內因公出差或探親期間患病需住院治療，在當地醫療保險定點醫療機構治療；確需轉院治療的，必須持首次就診醫療機構的轉診證明。

（四）職工在本條規定范圍內在異地發生的醫療費，憑醫院的治療結算單在醫療保險經辦機構按規定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫療機構配藥，也可以持定點醫療機構醫師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫療保險憑證

（一）職工在定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫療保險憑證。定點醫療機構、定點零售藥店應當核驗職工的醫療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫療保險憑證。

第六章

醫療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫療的條件

（一）參加基本醫療保險的單位，其職工應全員參加基本醫療保險。用人單位及其職工按照規定繳納基本醫療保險費后，職工從次月起享受基本醫療保險待遇。

（二）已參加基本醫療保險的用人單位及其職工，在超過規定時間10天未能足額繳納基本醫療保險費時，由醫療保險經辦機構在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫療保險費，職工停止享受基本醫療保險，并由用人單位與原登記機構辦理相關手續。

（三）因欠繳基本醫療保險費而停止享受基本醫療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫療保險費（含滯納金）并與原登記機構辦理相關手續之后，職工從次月繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫療機構的門診醫療費，住院醫療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔。

第二十四條

統籌基金的支付范圍和起付標準

（一）基本醫療保險的統籌基金支付職工的住院醫療費和特殊門診醫療費，并實行統一的起付標準。起付標準以下的醫療費用由職工個人負擔。

（二）統籌基金的起付標準是：

在一級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的5%；

在二級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的8%；

在三級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的11%；

1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。二十五條

統籌基金的支付限額和支付比例

（一）統籌基金對職工個人每年的支付限額為統籌區上人均繳費基數的4倍。

（二）職工住院醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金按下列比例支付：

醫療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫療費互助基金按規定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫療機構、非定點零售藥店就醫和配藥所發生的醫療費用；

（二）職工就醫和配藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用；

（四）應由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規定的其它情形。

第七章

醫療費用的結算

第二十七條

醫療費用的劃扣和記帳

職工就醫、配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統籌基金支付的，定點醫療機構如實記帳。第二十八條

醫療費用的申報結算

（一）定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。定點醫療機構對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。

（二）職工根據本辦法發生的可由統籌基金支付的醫療費用，憑醫療保險憑證向指定的醫療保險經辦機構結算。

第二十九條

醫療費用的審核與撥付

（一）區醫療保險經辦機構接到醫療費用結算申請后，在10個工作日內將初審意見報送重慶市醫療保險管理中心。

（二）重慶市醫療保險管理中心接到區醫療保險經辦機構的初審意見后，在10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準予支付的醫療費用，在10個工作日內撥付。

（四）暫緩支付的醫療費用，重慶市醫療保險管理中心要在30日內作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關單位和個人。

（五）不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或職工自己負擔。

第三十條

醫療費用的結算方式

重慶市醫療保險管理中心以總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算、按病種結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。

第三十一條

結算中的禁止行為

定點醫療機構、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據等不正當手段結算醫療費用。

第八章

監督管理與法律責任 第三十二條

財政專戶

基本醫療保險基金和大額醫療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫療保險的行政主管部門，統一管理本統籌區醫療保險工作。

（二）地方稅務部門負責統一征收本統籌區醫療保險費。

（三）財政部門對醫療保險基金實行監督管理。

（四）審計部門定期審計醫療保險基金的收支情況。

（五）衛生、藥監、物價等部門和工會協同管理醫療保險工作。

（六）設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督管理委員會。

第三十四條

經辦機構及職責

重慶市醫療保險管理中心是市級統籌醫療保險經辦機構，主要職責是：

（一）提出基金預算，經財政部門審核后報政府批準執行；按財政部門規定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，配合市勞動和社會保障等有關部門確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責任、權利和義務。

（三）基本醫療保險登記和管理，醫療費用的審核、結算和撥付。

（四）大額醫療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫療保險管理中心的事業經費納入財政預算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責任

定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理機構工作人員和職工，違反本辦法規定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。

第九章其他人員的基本醫療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統籌區內離休人員和老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統籌區內二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業再就業服務中心尚未解除勞動關系的下崗職工，隨所在企業一起參加基本醫療保險，其應繳納的基本醫療保險費由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的60%繳納；企業未參加基本醫療保險，其下崗職工仍享受企業原有勞保醫療待遇。國有企業下崗職工出再就業服務中心并與原企業解決勞動關系以后，重新就業的，隨所在企業參加基本醫療保險；未實現再就業的，可以個人身份參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。離開再就業服務中心并與原企業解除勞動關系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規定享受基本醫療保險待遇。

第三十九條

破產企業

經人民法院宣告破產的企業，在按規定足額提取并向醫療保險經辦機構一次性劃轉退休人員余命醫療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業者

統籌區內的城鎮個體工商戶、自由職業者，參加基本醫療保險的具體辦法另行規定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫療保險制度改革后，為了不降低職工醫療保障水平，對公務人員按國家規定由同級財政實行醫療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫療保險的基礎上為職工建立補充醫療保險，企業用于補充醫療保險的費用在其工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經同級財政批準后列入成本，辦法另定。第四十二條

達到法定退休年齡，經市組織、人事部門批準延長工作年限暫不辦理退休手續的人員，執行在職職工的基本醫療保險規定；辦理退休手續后，執行退休人員的基本醫療保險規定。

第四十三條

電力行業的職工參照此辦法參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》（勞社部發〔1999〕20號）的精神參加基本醫療保險。

第四十四條

工傷、職業病、孕產期保健及分娩發生的醫療費用，在相關辦法出臺之前，按現行規定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。

第五篇：城鎮職工基本醫療保險辦法

**市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。

第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監管和服務

第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前發布的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印