第一篇：將城鎮個體勞動者納入基本醫療保險

將城鎮個體勞動者納入基本醫療保險

發布時間：2002-03-26

3月19日市政府印發了《大連市城鎮個體勞動者基本醫療保險暫行辦法》（大政發

[2002]15號），決定從今年4月1日起將我市在勞動年齡范圍內，具有勞動能力的個體工商戶及其從業人員、自由職業者、與用人單位解除勞動關系的失業人員（含國有企業下崗自謀職業人員）已全部納入基本醫療保險范圍。城鎮個體勞動者納入基本醫療保險，標志著我市城鎮基本醫療保險已經實現全覆蓋。按照權利與義務對等的原則，全市各類人員將得到基本醫療保險的社會保障。

我市現有個體勞動者（自由職業者、失業人員）近16萬人，這部分人員的醫療如果不能得到保障，不僅會影響他們的就業，還會出現因病致貧。給予這部分人基本的醫療保障，不僅可以化解個體勞動者因患疾病而引發的風險，保障他們的生活，同時，也可以更好地發展個體私營經濟，促進就業。

按照辦法規定，我市個體勞動者繳納的醫療保險費全部進入統籌基金，不建立個人醫療帳戶，從繳費之日起享受統籌基金給付的相關待遇，門診就醫費用由個人負擔；符合條件辦理退休后，建立個人醫療帳戶，享受與企業退休人員同等的醫療保險待遇。

個體勞動者按本人養老保險繳費基數的6％繳納基本醫療保險費。同時參加大額補充醫療保險，并享受大額補充醫療保險待遇。

失業人員在領取失業救濟金期間，其醫療保險待遇按失業保險有關規定執行。停止享受失業保險待遇的次月參加基本醫療保險。

已參加基本醫療保險的個體勞動者，到未參保單位就業的，本人可按照本辦法繼續繳費，并享受個體勞動者基本醫療保險統籌基金支付的相關待遇；到參保單位就業的，由單位為其重新辦理參保手續，并享受相應的基本醫療保險待遇。如本人再次失業，須重新辦理個體勞動者基本醫療保險手續，并享受其相關待遇。

個體勞動者退休享受基本養老保險待遇且繳納醫療保險費滿25年的（含視同繳費年限），不再繳納基本醫療保險費，享受《大連市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》規定的退休人員的醫療保險待遇。繳費不足25年的，按統籌地區上年度職工社會平均工資為基數，一次性補繳所差年限的基本醫療保險費。

市勞動保障部門特別提醒個體勞動者注意，凡居住在中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區和高新園區，具有大連市城鎮戶口并已參加基本養老保險的個體勞動者，要在4月1日以后的3個月內到市醫療保險管理中心辦理參保手續，逾期未辦的，視為放棄，今后不再辦理。繳費按季度，時間為每季度首月的1—10日。其他區市縣可參照本辦法制定本地區城鎮個體勞動者醫療保險辦法。《大連市人民政府關于印發大連市國有企業下崗職工基本醫療保險試行辦法的通知》（大政發[2001]35號）文件同時廢止。

大連市勞動和社會保障局 版權所有

大連市勞動和社會保障局信息中心制作。

第二篇：城鎮基本醫療保險申請書

關于申請成為城鎮基本醫療保險服務定點

醫療機構的請示

市人力資源與社會保障局：

根據《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》、《醫療機構管理條例》、《國務院關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》、《關于加快推進殘疾人社會保障體系和服務體系建設指導意見》以及《中共湖北省委湖北省人民政府關于促進殘疾人事業發展的意見》等文件精神，經荊州市衛生和計劃生育委員會批準，同意武漢同仁康健醫療投資有限公司投資設置荊州普愛康復醫院，該院系非營利性二級專科醫院，醫院可承擔荊州城鄉居民及殘疾人醫療康復服務和公共衛生服務。

醫院使用面積近5000平方米，內設內科、外科、兒科、中醫科、康復醫學科、中西結合科、醫學檢驗科、醫學影像科、麻醉科等多個診斷治療科室，全院編制70人，現有在職人員60人，副高職稱6名，中級職稱10名，初級職稱35名，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業，醫院各種設備運轉正常。管理制度健全，工作人員崗位職責明確，內外環境優美。

醫院堅持以“一切為了病人”和“救死扶傷，全心全意為人民服務”為辦院宗旨，以武漢、荊州等三級甲等醫院和醫學會員單位的醫療專家隊伍為依托，以先進的醫療技術和診療設備為手段，引進先進的醫療健康服務，為當地居民及殘疾人提供多層次、多樣化的醫療及康復服務。

為了辦好荊州普愛康復醫院，享受與政府醫院同等辦院政策，根據《湖北省出臺鼓勵民營醫療機構發展的意見》“在新型農村合作醫療定點、城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險定點、社區衛生機構規劃設置、醫院評審、職稱評審、繼續教育、學術活動、技術準入、教學科研、政策知情、參加學術組織等方面，民營醫療機構與公立醫療機構同樣標準、同等條件、同樣監管。”根據《中共荊州市委荊州人民政府關于促進殘疾人事業發展的意見》“將殘疾人納入城鎮職工基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療范圍”等文件精神，同時為了城市居民和殘疾人能夠更好的享受普愛醫院的醫療康復服務、特色服務、優質服務，我院特申請成為荊州市城鎮基本醫療保險服務（門診、住院）定點醫療機構。

如果批準我院成為荊州市城鎮基本醫療保險服務定點醫療機構，醫院將按市醫保局要求建好醫院信息管理系統，嚴格遵守物價收費標準，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，提高醫療服務水平，接受醫保局等有關部門監督。

特此請示，請審批。

荊州普愛康復醫院 2014年1月16日

第三篇：日喀則地區城鎮基本醫療保險門診

日喀則地區城鎮基本醫療保險門診

特殊病種醫療管理暫行辦法

為鞏固醫療保險制度改革成果,充分保障參保職工靈活就醫,根據自治區人力資源和社會保障廳《關于印發<西藏自治區城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法>的通知(藏勞社廳發[2001]24號)、《關于調整我區城鎮職工基本醫療保險有關待遇的通知》(藏人社廳發[2011]18號)、《日喀則地區行政公署辦公室轉發地區勞動局關于城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法的通知》(日署辦發[2006]86號)精神，結合地區實行，制定本暫行辦

法。

本暫行辦法適用于我地區參加城鎮職工、居民醫療保險的人員。

一、門診特殊病種類

門診特殊病是指參保人員患有如下20種疾病之一，需長期或定期在門診進行治療的疾病。

1、惡性腫瘤的化療、放療，對癥治療(基本條件：經化驗、病理或特殊檢查確診為惡性的疾病)。

2、慢性腎功能衰的透析(基本條件：終未期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高壓血癥、嚴重代謝性酸中毒)。

3、器官移植術后的抗排異反應的治療(基本條件：有手術簽定)。

4、精神分裂癥(基本條件：經三級醫院或二級專科醫院以上簽定需長期維持治療)。

5、糖尿病及并發癥(基本條件：血糖化驗證實為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟并變及腦血管病變的病人)。

6、再生障礙性貧血(基本條件：血常規及骨髓穿刺檢查確診)。

7、多血癥(基本條件：血色素≥200克／升；紅細胞＞6.5×1012／升；紅細胞壓積＞50％。三項中有兩項符合者)。

8、慢性高原性心臟病（基本條件：左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴張、肝腫大）。

9、高血壓（基本條件：排除繼發性高血壓，血壓持續150／95mmHg,有眼底改變）。

10、惱血管意外恢復期的治療（基本條件：偏癱恢復期和腦血管意外的其他后遺癥,病人生活不能自理,需長期維持治療的病人）。

11、慢性肝硬化（基本條件：肝功能檢查、免疫學檢查、超聲檢查,三項中有兩項證明肝硬化,或其中一項證實肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、類風濕性關節炎（基本條件：類風濕因子陽性,X線拍片有類風濕病理改變,皮下結節,關節腫大,四項診斷標準中有三項符合）。

13、系統性紅斑狼瘡（基本條件：十一項紅斑狼瘡的診斷標準中至少有四項符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本條件：肺功能檢查有氣流受阻證據,FEVI＜70％, 桶狀胸）。

15、痛風（基本條件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出現局部癥狀）。

16、慢性肝炎（基本條件：肝功能檢查，病毒標志物檢測，免疫學檢查，超聲檢查，四項中有二項證明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本條件：①曾經在二級及其以上醫院確診為ＣＨＤ，臨床上有心絞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，經住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現；③曾經行冠脈造影提示≥50％狹窄）。

18、慢性腎小球腎炎（基本條件：①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎合癥臨床表現。②檢測尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋兩次以上；持續血尿：尿紅細胞≥5個或紅細胞計算≥10000個／mi。③有半年以上病史及腎活檢病理報告）。

19、甲狀腺功能亢進（基本條件：血清甲狀腺功能檢查指標異常）。

20、心血管系統介入術后治療（基本條件：有手術簽定）。

二、門診特殊病的認定

參保人員患有本辦法所列特殊病種之一符合基本條件的,可申請門診特殊病種治療。特殊病種門診治療由醫院填寫《日喀則地區城鎮基本醫療保險門診特殊病種認定表》,附二級以上醫療保險定點醫院有效的檢查、化驗報告單,用人單位及居委會開具證明并本人提出申請后,由各參保單位或居委會統一向日喀則地區醫療保險中心申報,門診特殊病三個月（特殊情況除外）核定一次。

地區醫療保險中心接到申報后,組織日喀則地區醫療保險門診特殊病專家組進行逐一審核,對有疑問的項目有權要求參保人員醫療復查。

對參保人員的相關材料審核無誤后,專家組提出意見,由地區醫療保險中心審批。確定為門診特殊病后,通知本單位或居委會到地區醫療保險中心領取《日喀則地區門診特殊病種就珍手冊》,參保人員憑手冊到定點醫療機構治療。

三、門診特殊病種的就醫管理

1、特殊病種門診證有效期為一年,從認定之日起算,有效期滿后在行認定。患門診特殊病的參保人員只能在定點醫院進行門診治療。

2、門診特殊病種的治療期限每次最長不超過6個月,確需延長治療的,憑定點醫療機構相關證明,經地區基本醫療保險經辦機構審批后,可適當延期。

3、到非指定醫療機構就珍、自購藥品或由非門診特殊病種產生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

4、在認定門診特殊病時,按專家組要求需復查而產生的費用全部由參保職工個人承擔。

5、定點醫療機構應設立門診特殊病種醫療費用結算窗口,對參保人員所發生的醫療費用逐項登錄,診治須由主治醫師簽名,用藥須符合特殊門診規定,診治處方要加蓋地區醫保中心統一配發的“特殊門診章”,與普通門診區分。

6、門診特殊病種醫療費用支付比例為：在職職工（含下崗進入就業服務中心職工）和退休人員為80％（1959年3月28日之前參加工作的支付 比例為85％）。一個自然內個人基本醫療保險統籌基金（與住院費用合并計算）的最高支付限額為當地上平均工資的4倍,超出部分不予支付；城鎮居民特殊門診報銷比例為75％,統籌支付金額合并計入城鎮居民基本醫療保險最高支付限額內。

7、應由個人自付的門診特殊病種醫療費用,可從個人帳戶支付或現金自付；符合基本醫療保險統籌基金支付的,由定點醫療機構現金自付；符合基本醫療保險統籌基金支付的,由定點醫療機構按月向基本醫療保險經辦機構申請核撥。

四、門診特殊病種診療項目和用藥管理制度

1、門診特殊病用藥一般為5—10天,需按療程治療的病種為一個療程。

2、名貴藥品一次使用不得超過二種以上,超過二種須由醫院開具證明,并報地區醫保中心審批。

3、對不屬于特殊門診用藥或亂用藥、亂開處方等不規范診治所發生的費用,醫保中心一律不予支付。若患者強行要求醫生開與特殊門診病無關的藥品、診治項目或處方時,醫生可向地區醫保中心舉報。對于不按規定執行的醫生,將追查相關責任,情節嚴重的追求醫院責任,年低罰扣醫院保證金5％。

4、凡在我地區特殊門診用藥和診治檢查的,所發生的醫療費用全部刷卡處理,手工發票一律不予報銷（特殊情況除外）。

5、門診特殊病治療急需藥品我地區醫院沒有的,參保人員可向醫院醫保辦或地區醫保中心申請。基本原則是：就近就醫,以人為本,先搶救,后辦理。

6、門診特殊病患者區外就醫只能在定點醫療機構診治,醫療費用以各地方財政或稅務監制的統一電子發票為準,同時須提供所用藥品處方及病情證明。

7、門診特殊病種患若需住院治療,從住院之日起,門診就診治療自行中斷,住院期間的醫療費用結算按相關規定執行。出院后如需繼續按門診特殊病種治療的,可持《門診特殊病種就診手冊》到定點醫療機構就診。

8、在異地所發生的門診特殊病就診醫療費用手工發票,地區醫保中心一律不予報銷。

本暫行辦法自頒布之日起執行,原《日喀則地區行政公署辦公室轉發地區勞動局關于城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法的通知》（日署辦發[2006]86號)同時終止。

本暫行辦法由日喀則地區人力資源和社會保障局醫療保險中心負責解釋。

第四篇：城鎮職工基本醫療保險基本問答

基本醫療保險知識問答

城鎮職工基本醫療保險是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫療服務時，由社會醫療保險機構按規定提供醫療服務補償的一種社會保險制度。

目前我市實施的基本醫療保險主要有城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。

下面首先給大家介紹一下城鎮職工基本醫療保險。

城鎮所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮職工基本醫療保險。城鎮靈活就業人員個體工商戶、自由職業者及機關事業單位非在編人員、聘用人員也應參加城鎮職工基本醫療保險。

參保方式有兩種： 按2%+6%繳費和按4.5%繳費。按2%+6%繳費是指按照繳費基數單位繳納6%，個人繳納2%的醫保基金，建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫療救助金；按4.5%繳費是指參保單位按照繳費基數單位繳納4.5%的醫保基金，不建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫療救助金。

參保職工基本醫療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年的，達到退休（職）年齡后個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。

繳費年限的計算是這樣規定的：基本醫療保險制度實施（2000年1月1日）之前，參保職工的養老保險實際繳費年限視同基本醫療保險繳 1

費年限；基本醫療制度實施之后，按照實際連續繳納基本醫療保險費的時間計算繳費年限。基本醫療保險制度實施之前和實施之后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。職工符合退休條件辦理退休手續時，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，不得享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關系。

目前城鎮參保職工享受的基本醫療保險待遇有：門診醫療費、住院醫療費、門診慢性病醫療費和大額醫療費救助待遇。

普通門診費用由個人帳戶支付，超過個人賬戶的部分由個人負擔。住院和門診慢性病在同一個內，統籌基金最高支付限額為8萬元，大額醫療救助的最高支付限額為8萬-25萬元。

城鎮參保職工住院費用和慢性病醫療費都設有起付標準： 住院費用起付標準：一、二、三級醫院的起付標準為400元、600元、800元，第二次住院的起付標準分別為200元、300元、400元，同內第3次住院（第一次、第二次住院的起付標準付完后）不再設起付標準。起付標準以上符合規定的醫療費按分段累進制報銷，10000元以內個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個人負擔15%；20000元至最高限額個人負擔10%。退休人員個人負擔減半。

慢性病醫療費用起付標準：起付標準為800元。符合規定的醫療費，10000元以內個人負擔比例20%；10000元至20000元個人負擔15%；20000元至最高限額個人負擔10%。退休人員個人負擔減半。

超過最高限額的醫療費用由大額醫療救助支付，最高支付25萬元。在職人員報銷90%；退休人員報銷95%。單位繳納了國家公務員醫療補助費用的人員，在職人員報銷95%，退休人員報銷97.5%。25萬元以上部分，由公務員醫療補助基金或單位補充醫療保險基金報銷，在職職工報 2

銷90%，退休人員報銷95%。

另外，同一內住院和慢性病門診起付標準最高封頂為1200元。那城鎮職工基本醫療保險規定的慢性病病種有哪些？如何申領城鎮職工醫療保險慢性病補助證呢？

城鎮職工基本醫療保險規定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟病；（3）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑病；（7）潰瘍性結腸炎；（8）肺結核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統性紅斑狼瘡；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）頸腰椎病（椎間盤突出）；（16）冠心病；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類風濕病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血病；（24）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癲癇；（27）特發性疾病（多發性肌炎、神經性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）。

參保職工患有規定的慢性病，可通過參保單位填寫申請表、報同級醫療保險經辦機構或指定的體檢醫院，參加醫療保險經辦機構統一組織的體檢，體檢通過后發放《慢性病補助證》。

城鎮職工基本醫療保險參保單位欠繳醫療保險費對參保職工有哪些影響？

單位欠繳醫療保險費，欠繳職工不享受醫療保險待遇，還影響職工的連續繳費年限。城鎮職工基本醫療保險參保單位參保之后因故欠繳醫療保險費的，在續保時應按續保時的繳費基數補繳所欠醫療保險費，補繳期間不享受統籌基金支付的醫療保險待遇。

城鎮職工調動單位后基本醫療保險關系如何轉移？

參保職工在同一經辦機構所管理的參保單位之間流動，應辦理統籌范圍內轉移，社會保障卡繼續使用，個人帳戶余額隨之轉移。在不同經 3

辦機構所管理的參保單位之間流動，應辦理統籌范圍外轉移，個人帳戶余額一次性返還本人，醫療保險繳費年限隨之辦理轉移。

城鎮職工基本醫療保險不予支付費用的情況有哪些呢？

城鎮職工基本醫療保險不予支付費用的情況有：（1）因公出國（境）期間的醫療費用；（2）因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用；（4）因工（公）傷、企業女職工生育發生的醫療費用；（5）其他不屬于城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

一、初次參加基本醫療保險的用人單位應辦理哪些手續？

初次參加基本醫療保險的用人單位，需持有關證件和資料到社會醫療保險事業處辦理社會醫療保險登記、繳費基數核定及建立參保職工個人檔案，并繳納醫療保險費。首次繳費時需預繳3個月的基本醫療保險費。新成立的單位自成立之日或自領取營業執照之日起30日內，向醫保處申請辦理醫療保險手續。用人單位招用人員，應在招用后30日內為其辦理參加醫療保險手續。

初次參加基本醫療保險的單位和個人需提供的材料有：參加社會醫療保險申請書；批準成立的文件、證件或營業執照；事業單位登記管理部門頒發的山東省事業法人（單位）登記證書；國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；單位法定代表人（負責人）的身份證明（身份證及任職文件）；開戶銀行及帳號證明文件；上工資發放表、參保職工的身份證及復印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復印件等。

二、如何建立和使用醫療保險個人帳戶？

基本醫療保險個人帳戶是社會保險經辦機構為參保職工建立的醫療保險終身帳戶，是記錄、儲存個人帳戶金額的專用帳戶，它以參保職工本人身份證號碼作為終身醫療保險號碼。個人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個人繳納的醫療保險費，也就是本人繳費工資的2%；二是單位繳納的部分醫療保險費，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費工資的2%劃入，45周歲以上的在職職工按本人繳費工資的2.5%劃入，退休人員按本人養老金的5%劃入。有條件的企業可以建立補充醫療保險，這又增加了個人帳戶金額。

醫療保險個人帳戶資金用于支付門診醫療費用和住院醫療費用中的個人自付部分。參保職工門診就醫可持《基本醫療保險證》、《醫療保險個人帳戶卡》到統籌地區內所有定點醫療機構、定點零售藥店就醫購藥，符合基本醫療保險規定的醫療費用，直接與醫療機構或藥店劃卡即時結算，并可查詢個人帳戶資金使用情況。個人帳戶資金歸個人所有，不得提取現金，結余滾存，超支不補，并按國家規定計息，職工死亡時，個人帳戶注銷，余額按規定繼承。

三、長期駐外和異地居住人員個人帳戶如何管理？

長期駐外是指在本處行政區域以外連續工作1年以上的在職職工，個人帳戶金額應參保人申請，可將結余金額一次性或按支付給個人。5

異地居住是指在本處行政區域以外居住的退休人員，其個人帳戶額隨養老金發放。長期駐外和異地居住的人員均不發放個人帳戶卡。

四、如何辦理住院手續？異地轉診轉院如何辦理？異地轉診轉院治療費用如何報銷？

參保職工住院治療發生的醫療費，出院時只需將由個人負擔的醫療費與定點醫療機構結清即可。應由統籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫療機構與社會醫療保險經辦機構結算。參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

轉診、轉院的條件：本市限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；經本市三級醫院及市級專科醫院多次檢查，市級專家會診仍未確診的疑難病癥。

轉診、轉院的原則：接診醫院相關疾病的診療水平必須高于本市，先省內后省外。省內僅限濟南、青島的一所三級醫院，省外僅限于北京、上海的一所三級醫院。

異地轉診轉院治療費先由個人墊付，需由統籌基金支付的，出院后憑異地轉診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷、醫囑復印件、各種費用明細單及有效費用單據，經用人單位報勞動保障行政部門審核后，由社會保險經辦機構支付，其起付標準、最高支付限額及個人負擔比例與在本市相同。

五、基本醫療保險用藥范圍怎樣管理？

基本醫療保險的用工范圍，由國家制定的《基本醫療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）確定。《藥品目錄》所列藥品包括西藥、中成藥、中草藥和中藥飲片。西藥和中成藥列基本醫療基金準予支付的藥品目錄，分為“甲類目錄”和和“乙類目錄”。藥品名稱采用通用名，并標明劑型。中藥飲片列基本醫療保險基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。

六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同？

使用“甲類目錄”的藥品所發生的費用，需由統籌基金支付的全部按比例報銷；使用“乙類目錄”所發生的費用，先由個人自付5%以后再按比例進行報銷；使用帶“適、限、★”號的，個人先自付10%后再按比例進行報銷。使用藥品目錄以外的全部由個人自付。使用中藥飲片所發生的費用，除基本醫療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫療保險的規定支付。

八、參加職工出院時的醫療費用如何計算？

參保職工住院治療發生的醫療費，出院時只需將由個人負擔的醫療費與定點醫療機構結清即可。應由統籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫療機構與社會醫療保險經辦機構結算。

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

九、參保職工在急診觀察期間的醫療費用如何報銷？

參保人患急癥在急診觀察期間超過起付線以上的醫療費用，可納入統籌基金支付范圍。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應由統籌基金支付的費用暫由個人墊付，憑定點醫療機構出具的急診證明等每季度由單位到醫療保險經辦機構報銷；急診觀察治療轉為住院治療的，其費用與住院治療合并計算，按住院治療結算。

十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門診醫療證》？其醫療費用如何報銷？

參保職工患規定病種申請辦理《門診醫療證》的，應填寫《城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療證個人申請表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關的檢查、化驗結果等材料，由單位匯總報送社會醫療保險經辦機構，經醫療保險專家組審核，符合規定病種條件的，發給《基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》（簡稱《門診醫療證》）。并根據本人意見確定一個一級以上的醫院作為本人的定點醫療機構。定點醫療機構一般在一個內不得變更。

按照規定，只有符合《門診醫療證》確定的疾病及其并發癥發生的醫療費，才能納入統籌基金支付范圍。治療其他疾病的門診費用，不能由統籌基金支付。

十一、我區基本醫療保險統籌基金支付范圍有哪些？

（一）符合規定住院條件的疾病并住院治療的；

（二）患《日照市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍》

第九條所列疾病：

1、惡性腫瘤患者放、化療及其后的對證檢查、用藥治療和晚期保守治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發癥之一者）；

5肺心病（出現右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）；

8、類風濕性關節炎（出現關節畸形并功能障礙者）；

9、系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血病（需繼續化療者）；

12、冠心病；

13、腦血管病（腦出血、珠網膜下腔出血、腦血栓形成）；

14、肝硬化時代償期（慢性活動性肝炎）；

15、甲狀腺功能亢進癥；

16、痛風；

17、紅細胞增多癥；

18、各種腎病引起的腎功能不全；

19、結核病（活動期）；

20、精神病；

21、銀屑病；

22、慢性心功能不全（心功能IV級以上）；

23、血小板減少性紫癜；

24、白塞氏綜合癥；

25、克羅恩病；

26、原發性血小板增多癥；

27、重癥肌無力；

28、腦白質多發性硬化病；

29、骨髓增生異常綜合癥；

30、融血性貧血；

31、骨髓纖維化；

32、硬皮病；

33、股骨頭缺血性壞死；

34、帕金森氏綜合癥；

35、其他經勞動保障行政部門認可的可納入統籌基金支付范圍的慢性疾病。

（三）經醫療保險經辦機構批準轉診轉院的；

（四）因公出差在外發生的急危重病住院的；

（五）因急診在門診觀察治療的；

患上述疾病治療的費用，必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，超出范圍和標準的費用統籌基金不予支付。

十二、醫療保險不予支付費用的診療項目、醫療服務設施項目范圍有哪些？

診療項目

（一）服務項目

1．掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

2．出診費、檢查治療加急費、定點手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務；

（二）非疾病治療項目類：

1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

2．各種減肥、增胖、增高項目；

3．各種健康體檢；

4．各種預防、保健性的診療項目；

各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類：

1．應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；

4．省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術；

4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

醫療服務設施項目

就（轉）診交通費、急救車費；空調費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產婦衛生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材

加工費、尸體存放費；膳食費、營養費；書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

十四、我區醫療服務設施項目的收費標準是怎樣確定的？

（一）基本醫療保險普通日床位費標準是：三級醫院15元，二級醫院10元，一級醫院6元。

（二）門診科病床按普通床位費標準支付；門、急診簡易床4元；輸入液床（椅）1元。

（三）基本醫療保險住院支付部分費用的床位費標準是：監護病房費（CCU、ICU），個人先自負30%；層流病房床位費，個人先自負30%。

十五、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍有哪些？個人自付比例分別是多少？

（一）診療設備及醫用材料類

1．應用x-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀），僅限于中樞神經系統疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目，個人先自負30%；

2．體外震波碎石治療費用，個人先自負30%；

3．高壓氧治療費用，個人先自負20%；

4．心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料費用，個人先自負20%；

5．省物價部門規定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫用材料費用，個人先自負20%。

（二）診療項目類

1．血液透析、腹膜透析費用，個人先自負20%；

2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費用，個人先自負20%；

3．心臟激光打孔和快中子治療項目的費用，個人先自負20%；

4．抗腫瘤細胞免疫療法費用，個人先自負30%。

十六、如何籌集和管理使用大額醫療救助金？

為減輕職工患大病后就醫的個人負擔，我區建立了大額醫療救助金制度。該制度與基本醫療保險制度同步實施，即在參加基本醫療保險的基礎上，全區參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標準籌集，專款專用。在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫療保險三個目錄），由大額醫療救助金支付90%，個人負擔10%。超過部分，可通過商業醫療保險或其它途徑解決。

十七、企業如何建立補充醫療保險？

為保障職工在基本醫療保險的基礎上適當提高醫療保障水平，有條件的企業（含財政不撥款的事業單位）可建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。已建立補充醫療保險的企業可將部分補充醫療保險費，按職工工齡或其它條件劃入不同數額，委托社會保險經辦機構記入職工基本醫療保險個人帳戶，其余部分作為醫療共濟金，共濟金不實行社會統籌，由企業專人專帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會公布一次，接受群眾監督

第五篇：關于進一步加強和完善城鎮基本醫療保險

關于進一步加強和完善城鎮基本醫療保險

定點醫療機構管理的通知

晉人社廳發[2010]149號

各市人力資源和社會保障(勞動保障)局、衛生局，各有關單位：

為了貫徹落實《山西省深化醫藥衛生體制改革實施方案》（晉政發[2009]25號）精神，進一步加強和規范我省城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理，維護參保人員的合法權益，根據國家和省有關規定，結合我省當前實際情況，現就有關事項通知如下：

一、定點醫療機構的準入

（一）申請定點醫療機構應具備的條件。經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準，并在所在地衛生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，均可申請，并具備以下條件：

1、經衛生行政部門評審具有級別的醫療機構；社區衛生服務機構符合城市社區衛生服務中心（站）基本標準。

2、能夠建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備醫療保險專職管理人員，配備與醫療保險信息系統聯網的計算機等專用設備，實行了醫療費用清單制。

3、有健全和完善的醫療服務管理制度和對醫務人員的醫德醫風教育制度。

4、嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，并經物價部門監督檢查合格，有健全的財務制度。

5、符合區域醫療機構設置規劃。

6、從業人員全部參加社會保險。

（二）申請定點醫療機構應提供的材料。愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的醫療機構，應按要求填寫《城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》，向人力資源和社會保障部門提出書面申請（附電子文檔），并提供以下材料：

1、城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書。

2、醫療機構執業許可證副本原件及復印件。

3、衛生行政部門印發的醫療機構評審文件或證書原件及復印件。

4、營利性醫療機構提供《營業執照》副本原件及復印件。

5、一級以下和營利性醫療機構的醫護人員執業證書技術職務復印件。

6、與基本醫療保險相關的內部管理、工作制度和從業人員參加社會保險的有關證明。

7、上一業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力。

8、食品藥品監督管理和物價部門監督檢查合格證明。

9、地理位置圖和醫療機構平面布局圖。

10、人力資源和社會保障部門和衛生部門規定的其它材料。

（三）醫療機構定點資格的認定。醫療機構定點資格由統籌地區人力資源和社會保障行政部門負責認定。省直管單位醫療機構定點資格由省人力資源和社會保障行政部門負責認定。定點資格認定工作原則上采取相對集中的方式，按照材料受理、實地考察、研究審定、社會公布4個步驟進行。從受理之日起，在30個工作日完成定點醫療機構資格認定工作。

1、材料受理。人力資源和社會保障行政部門對醫療機構按規定提供的申報定點材料進行初審，對申報材料不齊全的，工作人員應一次性告知；對初審申報材料齊全且符合規定的，應給予登記受理。

2、實地考察。由人力資源和社會保障行政部門牽頭，衛生部門、醫療保險經辦機構有關人員參加，對申請定點的醫療機構進行實地考察，形成醫療機構定點資格考察報告。

3、研究確定。人力資源和社會保障部門召集考察組相關人員，聽取考察情況匯報，集體研究確定定點資格。對確定的醫療機構，由人力資源和社會保障部門下發《定點醫療機構資格認定的通知》和頒發《定點醫療機構資格證書》。

4、社會公布。統籌地區人力資源和社會保障行政部門在7個工作日內將定點醫療機構名單通過人力資源和社會保障部門網站或其他形式向社會公布，并報省人力資源和社會保障行政部門備案。

（四）定點醫療機構服務協議的簽訂。取得定點資格的醫療機構應與醫療保險經辦機構聯系，按照定點醫療機構管理有關要求，完成計算機聯網、醫保政策宣傳欄制作等事宜，經醫療保險經辦機構驗收合格，簽訂定點醫療機構醫療服務協議，發放全省統一的《定點醫療機構標牌》。

（五）定點醫療機構服務協議的續簽與終止。協議有效期為一年，協議期滿后愿意繼續作為定點醫療機構的，應當在協議期滿前3個月向統籌地區醫療保險經辦機構提出續簽服務協議申請。逾期未提出申請的，視為自動放棄，由醫療保險經辦機構自協議期滿之日起終止。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂或解除、終止協議的，分別報省、市人力資源和社會保障行政部門備案。

二、定點醫療機構的管理

醫療機構取得定點資格并簽訂服務協議后，參保人員持醫療保險憑證，可在定點醫療機構就醫，發生的醫療費用由醫療保險基金按規定給予支付。

（一）嚴格執行醫療保險有關政策。定點醫療機構應嚴格執行城鎮基本醫療保險政策，制定并落實城鎮基本醫療保險的各項管理措施。認真執行山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍支付標準；在診療過程中嚴格按照因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理控制醫療費用，努力減輕參保人員的醫療負擔。

（二）嚴格遵守處方管理規定。嚴格遵守《處方管理辦法》，特別是藥品處方限量（急性病3-5天、慢性病7-10天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種）的管理規定。參保人員在定點醫療機構門診就醫時，可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥，不得加以限制。藥品來源必須符合國家和省規定的主渠道進藥。

（三）健全內部管理制度和監控機制。定點醫療機構應建立健全醫療服務、醫療收費等內部管理制度和監控機制。定期或不定期的公布定點醫療機構醫療費用信息，特別是要加強大型檢查項目和特殊醫用材料使用信息與費用信息的發布，同時要向醫療保險經辦機構反饋。要保證參保人員的消費知情權，嚴格控制參保人員個人自費比例，在使用自費醫療服務項目和藥品時，要征得參保人員或親屬（委托人）的同意。

（四）做好定點醫療機構服務管理。定點醫療機構要確定一名院級領導，配備專職管理人員，負責醫療保險工作，制定執行醫療保險政策法規的相應措施，協同人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構做好醫療服務管理相關工作。承擔省內異地安置和轉診人員就醫的定點醫療機構，要納入日常醫療保險服務管理工作范圍。對參保人員住院病歷等資料要單獨管理，發生的住院醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。在顯著位置上懸掛統一的《城鎮基本醫療保險定點醫療機構》標牌，統一設置基本醫療保險政策宣傳欄、投訴箱、就醫流程。有條件的，還應設立基本醫療保險專用診室及掛號、劃價、取藥窗口。

（五）定點醫療機構醫療費用結算管理。醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核，定點醫療機構要向醫療保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。定點醫療機構必須使用由財政和稅務部門規定的收費票據。醫療保險經辦機構應按照協議約定，及時與定點醫療機構結算醫療費用。對冒名頂替、掛床、分解住院以及超出醫療保險政策規定范圍所發生的費用，醫療保險基金不予支付。對平均住院醫療費用畸高的，要增加抽檢病歷數量，對疑點的重點病歷要建檔、重審。對過度治療、濫用藥品的要追究醫師的責任，建立誠信檔案。

（六）定點醫療機構實行考核、分級管理和年檢制度。考核、分級管理和年檢由人力資源和社會保障部門負責，還可邀請有關部門、專家和參保人員參加。考核要嚴格按照《定點醫療機構考核辦法》和醫療服務協議進行，對落實醫療保險政策法規、就醫管理、醫療服務質量管理、醫療費用結算管理、目錄管理、信息系統管理、醫療保險基礎管理等進行考核，要進行參保人員滿意度調查，并結合平時檢查或抽查情況綜合評定。對考核達標的，醫療保險經辦機構與之續簽服務協議；對考核評定分值較低，考核為倒數幾位的，要予以通報、進行整改。對考核為優秀的，可采取相應的激勵措施。

分級管理是在考核的基礎上對定點醫療機構的考核評價。按照統一規范的分級評定標準，將定點醫療機構評價為4個等級（AAA級、AA級、A級，沒有級別），并實施相應的管理措施。評價分級堅持公開、公正的原則，分別制定評價指標，經過審核、評定、公示、備案、公布等環節。A級的資格審核和評價由市人力資源和社會保障部門評定，AA級和AAA級的資格審核和評價由市級推薦，省人力資源和社會保障部門統一組織評定。

年檢制度是在考核和評價的基礎上對定點資格連續性的核定。對符合定點條件的，在《定點資格證書》中簽注年檢合格意見；對不符合定點條件的簽注年檢不合格意見。《定點資格證書》有效期為3年，期滿前應在20個工作日內向人力資源和社會保障行政部門提出定點資格認定申請。《定點資格證書》由省人力資源和社會保障部門統一制定。

（七）定點醫療機構的變更手續。定點醫療機構名稱、法定代表人、單位性質、所有制形式、地址、醫療機構評審等級等項目變更時，應在衛生部門和相關部門審核變更后，在15個工作日向統籌地區人力資源和社會保障行政部門申請變更，并提供《醫療機構執業許可證》等變更相關手續。經營地址變更時，需實地考察核實新地址。未按規定辦理變更手續的，醫療保險經辦機構暫停其定點服務。

三、定點醫療機構資格的退出

定點醫療機構違反醫療保險規定的，統籌地區人力資源和社會保障行政部門對情節較輕的，予以通報批評和警告；對情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格。對定點醫療機構醫師嚴重違反醫療保險規定的，停止其為參保人員提供醫療服務。定點醫療機構有下列行為之一的，取消定點資格，被取消定點資格的醫療機構，兩年內不受理其定點資格的申請。

（一）被衛生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫療機構執業許可證，或有效證件未通過校驗，不符合定點條件的。

（二）將科（診）室出租、承包并為承租科（室）、分支機構或零售藥店提供IC卡劃卡服務的；擅自將協作醫療機構納入定點醫療服務范圍的。

（三）偽造病歷、虛假住院、串換藥品、以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等騙取醫療保險基金的。

（四）違反藥品和物價管理規定的，對參保人員就醫收費普遍高于其他人群的。

（五）參保人員持用偽造且外觀上足以辨認的參保身份憑證，仍予受理的。

（六）違反醫療保險規定，在社會上造成不良影響的。

（七）一年內因涉及醫療質量、醫療安全和嚴重違規受衛生行政部門處罰一次以上的。

（八）考核評價為不達定點標準的。

四、其他

（一）各統籌地區人力資源和社會保障部門按照本《通知》要求，對已取得定點資格的醫療機構進行規范，符合定點資格的，報省人力資源和社會保障廳備案。

（二）對已取得定點資格的醫療機構，未通過衛生行政部門醫療機構級別評審的，要抓緊時間進行評審，到2012年12月31日仍未取得相應級別評審的，原則上取消其定點資格。

（三）人力資源和社會保障部門和衛生部門要以人為本，改變作風，樹立形象，服務基層，想服務對象所想，急服務對象所急，辦服務對象所需，為他們排憂解難。醫療保險經辦機構要簡化操作程序，提高辦事效率，及時結算符合規定的費用，共同做好醫療保險服務管理工作。

附：城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書

二〇一〇年九月十四日