第一篇：關于我縣城鎮基本醫療保險情況的調查

關于我縣城鎮基本醫療保險情況的調查

城鎮基本醫療保險作為國家社會保障體系的重要組成部分，是一項長期而艱巨的利民工程。它直接涉及人民群眾的身體健康問題，直接影響著人民群眾的切身利益。幾年來，我縣城鎮醫療保險工作從無到有、從弱到強，一步一個腳印，取得了顯著的成績，為構建和諧社會做出了積極貢獻。

一、我縣城鎮基本醫療保險工作現狀

我縣城鎮職工和居民基本醫療保險從實施以來，通過積極探索和扎實工作，逐步進入良性運轉階段。

一是醫保覆蓋面逐漸擴大。通過相關部門的積極運作和廣泛發動，我縣城鎮基本醫療保險工作從啟動到現在，歷時五年，基本實現了全覆蓋。截至2009年7月，城鎮職工基本醫療保險參保單位339家，參保職工36,515人，其中在職職工28,175人，退休職工8,358人；全縣城鎮居民50,228人，參保44,851人，參保率為89.29%；工傷保險參保職工15,720人，其中農民工2,045人；生育保險參保職工8,350人。同時，我縣制定了定點醫療機構和定點零售藥店的考核標準，確定了縣醫院、電廠職工醫院等5家定點醫院和50家定點零售藥店，為居民就近就醫購藥提供了方便。

二是基金的使用日趨合理。加強了對醫保基金的收

繳和支付管理，對參保單位的繳費基數逐一進行審核，做到了基數詳實準確；對月末不繳納保費的單位進行電話催繳，逾期不繳的，按日加收2‰滯納金，欠費期間各項醫療待遇不予支付；嚴格控制外轉院、異地、因公出差患者的醫療費支出，制定了嚴格的財務管理制度和醫療費報銷制度，層層落實責任，對不合理的醫療費堅決不予報銷；審計部門定期對醫保基金賬目進行審查，防止出現基金違規現象的發生；認真做好工傷認定工作，確保基礎材料真實，定性準確。通過這些舉措，保證了基金足額按時收繳，合理嚴謹支出。2009年1~7月份，征收醫保基金1,520萬元，支出醫保基金836萬元，收支比為1.82，歷年累計基金結余3,530萬元。

三是報銷比例逐年上升。隨著我縣城鎮醫療保險工作的穩步推進，統籌基金結余空間逐年充實，我縣醫療費用報銷比例的幅度也在逐步提高。2008年城鎮居民醫療費報銷比例平均上調10%，其中三級醫院上調5%，二級醫院及社區醫療服務中心上調10%，一級醫院及社區醫療衛生服務中心上調15%。從4月份起，又將二級醫院統籌基金起付標準由原來的500元調整為400元，基本醫療保險最高支付限額由原來的22,000元調整到28,000元，乙類藥品的個人先自付比例由原來的15%調整到10%，單項收費500元以上的診療項目和醫用材料費也做出了相應調整。

四是管理機制逐步完善。按照中央、省、市文件精

神，我縣針對城鎮居民參保工作出臺了一系列政策。取消了參保居民住院就醫首診制；取消了首次參保居民的年醫療費最高支付限額與本人連續繳費時間掛鉤；取消了未成年參保居民醫療費報銷比例與繳費年限掛鉤（任何年齡段的未成年人平均報銷比例確定為60%，其中：三級醫院50%，二級醫院及社區醫療衛生服務中心60%，社區醫療衛生服務站70%），當未成年居民轉入成年居民后，按其實際繳費年限對應城鎮醫療費保險比例上浮一檔享受醫療保險待遇；城鎮居民參保繳費后，醫療待遇起付期由二年統一調整為六個月；下調了城鎮低保及低保邊緣戶居民個人繳費標準，其中低保戶居民中，未成年人10元，成年人60元，老年人20元。低保邊緣戶居民中，未成年人20元，成年人130元，老年人90元，“三無”老人不需繳費。

二、我縣醫保工作存在的問題

從我縣城鎮醫療保險實施情況看，基本達到了國家對城鎮基本醫療保險工作“低標準、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的要求，但由于上三級相應政策調整和縣本級財力有限等多方面的原因，我縣在推進城鎮醫療保險過程中還存在一些亟待解決的問題。

1、城鎮居民參保積極性有待提高。我縣城鎮居民基本醫療保險由于起步比較晚，在推進過程中過分強調政府的引導和推動，忽視了城鎮居民參與的自主性，致使部分居民對調整后的醫保政策認識不深、了解不透，對

醫療服務機構信心不足，參保積極性不高。2008年，我縣城鎮居民上報參保數為40,260人，實際繳費的只有20,464人，繳費率僅為50.83%。

2、企業參保阻力重重。目前，仍有一些個體、私營企業參保意識不強，很多個體老板、私營企業主為了追求利益、降低成本，以職工年輕、身體好等原因拒絕參加醫療保險；城鎮靈活就業人員逐年增多，他們身強力壯，發病率低，不情愿每年繳納近千元的醫保費用；而破產、改制企業已基本喪失繼續繳納保費的能力，導致下崗職工和退休人員無法正常享受醫保待遇；這些因素，一定程度上阻礙了擴面工作的正常推進。

3、醫保費用征繳工作仍需完善。醫保費用按時足額的征繳是確保參保人員享受醫保待遇的基礎和前提。目前，我縣醫療保險資金籌集遇到一定阻礙，已經影響了醫保工作的正常運行。一些單位和企業拖繳、欠繳醫保基金，部分參保企業由于受全球金融危機影響，生產效益不佳，繳費能力下降，出現了拖欠保費現象。

4、定點醫療機構管理還需加強。目前，我縣醫保定點單位基本達到醫保要求的標準，但其規模大小各不相同，個別醫療機構仍需加強管理。目前比較突出的問題主要有三個：一是個別定點藥房銷售保健品和生活用品也可以劃醫保卡；二是個別定點醫院存在掛床冒名頂替、醫生夾開自費藥等現象；三是不應由醫保基金支付待遇的外傷患者騙取保費。

三、關于我縣醫療保險事業發展的幾點思考

實踐證明，城鎮基本醫療保險也是一項事關改革發展穩定大局的重要工作，只有穩扎穩打，才能建立起適應廣大人民群眾需要的社會醫療保障體系和醫藥衛生服務體系。結合我縣具體情況，還應從以下幾個方面繼續加強。

1、加大宣傳力度，提高城鎮居民參保積極性。要充分利用廣播電視、宣傳欄、宣傳片以及出動宣傳車等多種形式，做好宣傳發動引導工作，讓廣大城鎮居民充分認識到醫療保險是切實關系自身利益的民生工程，從而提高參保積極性和主動性；要深入家庭、社區發放傳單，挨家挨戶的走訪發動，通過面對面的交流，把城鎮居民基本醫療保險的意義講透、政策講清、程序講明，多用數據和典型事例增強宣傳效果。

2、落實相關政策，全面推進醫保擴面工作。認真落實城鎮基本醫療保險相關政策，積極做好我縣城鎮醫保擴面工作，努力做到應保盡保。針對我縣部分個體、私營企業和破產、改制企業的現狀，從法規約束和思想教育兩方面用力，敦促他們盡早地為職工參保，對于困難企業職工和退休人員的參保問題，縣財政部門可以注資進行調節，采取財政和企業雙方共同承擔醫保費用的辦法保障每位職工和退休人員的參保權益；針對靈活就業人員的特點，可以適當降低靈活就業人員參保繳費數額，或采用按月、按季或按年進行繳費的靈活方式，確保這

部分人積極主動參加醫療保險。

3、加大征繳力度，確保醫保工作健康發展。要按照《社會保險費征繳暫行條例》的要求，進一步健全醫保基金征繳機制，強化參保登記、繳費申報、繳費基數稽核、繳費年度結算等業務的規范，嚴格執行醫保條例。要充分發揮相關部門的監督作用，督促企業依法自覺繳費，對有能力繳納而未按時繳納，拖欠醫保費用的企業，可以采取必要的行政手段促其及時繳費，確保我縣醫保工作健康發展。

4、協調相關部門，加強定點醫療機構管理。醫保局要定期召集各定點醫療機構和定點零售藥店主要負責人進行培訓，增強他們為參保人員服務的宗旨意識，從源頭上杜絕違規操作；要緊密聯系衛生局、安監局、審計局等相關部門，加強對醫療保險定點醫院和藥店的協調管理，確保定點醫療機構合理治療、合理用藥，降低醫藥費支出，減少違規現象的發生。采取定期檢查和不定期抽查的動態管理方式，規范我縣醫療機構運營，對縱容醫患騙保和用醫保卡買生活用品的定點醫療機構，情節輕微的予以警告，嚴重者可以取消其定點資格。

第二篇：城鎮基本醫療保險申請書

關于申請成為城鎮基本醫療保險服務定點

醫療機構的請示

市人力資源與社會保障局：

根據《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》、《醫療機構管理條例》、《國務院關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》、《關于加快推進殘疾人社會保障體系和服務體系建設指導意見》以及《中共湖北省委湖北省人民政府關于促進殘疾人事業發展的意見》等文件精神，經荊州市衛生和計劃生育委員會批準，同意武漢同仁康健醫療投資有限公司投資設置荊州普愛康復醫院，該院系非營利性二級專科醫院，醫院可承擔荊州城鄉居民及殘疾人醫療康復服務和公共衛生服務。

醫院使用面積近5000平方米，內設內科、外科、兒科、中醫科、康復醫學科、中西結合科、醫學檢驗科、醫學影像科、麻醉科等多個診斷治療科室，全院編制70人，現有在職人員60人，副高職稱6名，中級職稱10名，初級職稱35名，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業，醫院各種設備運轉正常。管理制度健全，工作人員崗位職責明確，內外環境優美。

醫院堅持以“一切為了病人”和“救死扶傷，全心全意為人民服務”為辦院宗旨，以武漢、荊州等三級甲等醫院和醫學會員單位的醫療專家隊伍為依托，以先進的醫療技術和診療設備為手段，引進先進的醫療健康服務，為當地居民及殘疾人提供多層次、多樣化的醫療及康復服務。

為了辦好荊州普愛康復醫院，享受與政府醫院同等辦院政策，根據《湖北省出臺鼓勵民營醫療機構發展的意見》“在新型農村合作醫療定點、城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險定點、社區衛生機構規劃設置、醫院評審、職稱評審、繼續教育、學術活動、技術準入、教學科研、政策知情、參加學術組織等方面，民營醫療機構與公立醫療機構同樣標準、同等條件、同樣監管。”根據《中共荊州市委荊州人民政府關于促進殘疾人事業發展的意見》“將殘疾人納入城鎮職工基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療范圍”等文件精神，同時為了城市居民和殘疾人能夠更好的享受普愛醫院的醫療康復服務、特色服務、優質服務，我院特申請成為荊州市城鎮基本醫療保險服務（門診、住院）定點醫療機構。

如果批準我院成為荊州市城鎮基本醫療保險服務定點醫療機構，醫院將按市醫保局要求建好醫院信息管理系統，嚴格遵守物價收費標準，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，提高醫療服務水平，接受醫保局等有關部門監督。

特此請示，請審批。

荊州普愛康復醫院 2014年1月16日

第三篇：日喀則地區城鎮基本醫療保險門診

日喀則地區城鎮基本醫療保險門診

特殊病種醫療管理暫行辦法

為鞏固醫療保險制度改革成果,充分保障參保職工靈活就醫,根據自治區人力資源和社會保障廳《關于印發<西藏自治區城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法>的通知(藏勞社廳發[2001]24號)、《關于調整我區城鎮職工基本醫療保險有關待遇的通知》(藏人社廳發[2011]18號)、《日喀則地區行政公署辦公室轉發地區勞動局關于城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法的通知》(日署辦發[2006]86號)精神，結合地區實行，制定本暫行辦

法。

本暫行辦法適用于我地區參加城鎮職工、居民醫療保險的人員。

一、門診特殊病種類

門診特殊病是指參保人員患有如下20種疾病之一，需長期或定期在門診進行治療的疾病。

1、惡性腫瘤的化療、放療，對癥治療(基本條件：經化驗、病理或特殊檢查確診為惡性的疾病)。

2、慢性腎功能衰的透析(基本條件：終未期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高壓血癥、嚴重代謝性酸中毒)。

3、器官移植術后的抗排異反應的治療(基本條件：有手術簽定)。

4、精神分裂癥(基本條件：經三級醫院或二級專科醫院以上簽定需長期維持治療)。

5、糖尿病及并發癥(基本條件：血糖化驗證實為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟并變及腦血管病變的病人)。

6、再生障礙性貧血(基本條件：血常規及骨髓穿刺檢查確診)。

7、多血癥(基本條件：血色素≥200克／升；紅細胞＞6.5×1012／升；紅細胞壓積＞50％。三項中有兩項符合者)。

8、慢性高原性心臟病（基本條件：左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴張、肝腫大）。

9、高血壓（基本條件：排除繼發性高血壓，血壓持續150／95mmHg,有眼底改變）。

10、惱血管意外恢復期的治療（基本條件：偏癱恢復期和腦血管意外的其他后遺癥,病人生活不能自理,需長期維持治療的病人）。

11、慢性肝硬化（基本條件：肝功能檢查、免疫學檢查、超聲檢查,三項中有兩項證明肝硬化,或其中一項證實肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、類風濕性關節炎（基本條件：類風濕因子陽性,X線拍片有類風濕病理改變,皮下結節,關節腫大,四項診斷標準中有三項符合）。

13、系統性紅斑狼瘡（基本條件：十一項紅斑狼瘡的診斷標準中至少有四項符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本條件：肺功能檢查有氣流受阻證據,FEVI＜70％, 桶狀胸）。

15、痛風（基本條件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出現局部癥狀）。

16、慢性肝炎（基本條件：肝功能檢查，病毒標志物檢測，免疫學檢查，超聲檢查，四項中有二項證明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本條件：①曾經在二級及其以上醫院確診為ＣＨＤ，臨床上有心絞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，經住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現；③曾經行冠脈造影提示≥50％狹窄）。

18、慢性腎小球腎炎（基本條件：①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎合癥臨床表現。②檢測尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋兩次以上；持續血尿：尿紅細胞≥5個或紅細胞計算≥10000個／mi。③有半年以上病史及腎活檢病理報告）。

19、甲狀腺功能亢進（基本條件：血清甲狀腺功能檢查指標異常）。

20、心血管系統介入術后治療（基本條件：有手術簽定）。

二、門診特殊病的認定

參保人員患有本辦法所列特殊病種之一符合基本條件的,可申請門診特殊病種治療。特殊病種門診治療由醫院填寫《日喀則地區城鎮基本醫療保險門診特殊病種認定表》,附二級以上醫療保險定點醫院有效的檢查、化驗報告單,用人單位及居委會開具證明并本人提出申請后,由各參保單位或居委會統一向日喀則地區醫療保險中心申報,門診特殊病三個月（特殊情況除外）核定一次。

地區醫療保險中心接到申報后,組織日喀則地區醫療保險門診特殊病專家組進行逐一審核,對有疑問的項目有權要求參保人員醫療復查。

對參保人員的相關材料審核無誤后,專家組提出意見,由地區醫療保險中心審批。確定為門診特殊病后,通知本單位或居委會到地區醫療保險中心領取《日喀則地區門診特殊病種就珍手冊》,參保人員憑手冊到定點醫療機構治療。

三、門診特殊病種的就醫管理

1、特殊病種門診證有效期為一年,從認定之日起算,有效期滿后在行認定。患門診特殊病的參保人員只能在定點醫院進行門診治療。

2、門診特殊病種的治療期限每次最長不超過6個月,確需延長治療的,憑定點醫療機構相關證明,經地區基本醫療保險經辦機構審批后,可適當延期。

3、到非指定醫療機構就珍、自購藥品或由非門診特殊病種產生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

4、在認定門診特殊病時,按專家組要求需復查而產生的費用全部由參保職工個人承擔。

5、定點醫療機構應設立門診特殊病種醫療費用結算窗口,對參保人員所發生的醫療費用逐項登錄,診治須由主治醫師簽名,用藥須符合特殊門診規定,診治處方要加蓋地區醫保中心統一配發的“特殊門診章”,與普通門診區分。

6、門診特殊病種醫療費用支付比例為：在職職工（含下崗進入就業服務中心職工）和退休人員為80％（1959年3月28日之前參加工作的支付 比例為85％）。一個自然內個人基本醫療保險統籌基金（與住院費用合并計算）的最高支付限額為當地上平均工資的4倍,超出部分不予支付；城鎮居民特殊門診報銷比例為75％,統籌支付金額合并計入城鎮居民基本醫療保險最高支付限額內。

7、應由個人自付的門診特殊病種醫療費用,可從個人帳戶支付或現金自付；符合基本醫療保險統籌基金支付的,由定點醫療機構現金自付；符合基本醫療保險統籌基金支付的,由定點醫療機構按月向基本醫療保險經辦機構申請核撥。

四、門診特殊病種診療項目和用藥管理制度

1、門診特殊病用藥一般為5—10天,需按療程治療的病種為一個療程。

2、名貴藥品一次使用不得超過二種以上,超過二種須由醫院開具證明,并報地區醫保中心審批。

3、對不屬于特殊門診用藥或亂用藥、亂開處方等不規范診治所發生的費用,醫保中心一律不予支付。若患者強行要求醫生開與特殊門診病無關的藥品、診治項目或處方時,醫生可向地區醫保中心舉報。對于不按規定執行的醫生,將追查相關責任,情節嚴重的追求醫院責任,年低罰扣醫院保證金5％。

4、凡在我地區特殊門診用藥和診治檢查的,所發生的醫療費用全部刷卡處理,手工發票一律不予報銷（特殊情況除外）。

5、門診特殊病治療急需藥品我地區醫院沒有的,參保人員可向醫院醫保辦或地區醫保中心申請。基本原則是：就近就醫,以人為本,先搶救,后辦理。

6、門診特殊病患者區外就醫只能在定點醫療機構診治,醫療費用以各地方財政或稅務監制的統一電子發票為準,同時須提供所用藥品處方及病情證明。

7、門診特殊病種患若需住院治療,從住院之日起,門診就診治療自行中斷,住院期間的醫療費用結算按相關規定執行。出院后如需繼續按門診特殊病種治療的,可持《門診特殊病種就診手冊》到定點醫療機構就診。

8、在異地所發生的門診特殊病就診醫療費用手工發票,地區醫保中心一律不予報銷。

本暫行辦法自頒布之日起執行,原《日喀則地區行政公署辦公室轉發地區勞動局關于城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法的通知》（日署辦發[2006]86號)同時終止。

本暫行辦法由日喀則地區人力資源和社會保障局醫療保險中心負責解釋。

第四篇：城鎮職工基本醫療保險基本問答

基本醫療保險知識問答

城鎮職工基本醫療保險是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫療服務時，由社會醫療保險機構按規定提供醫療服務補償的一種社會保險制度。

目前我市實施的基本醫療保險主要有城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。

下面首先給大家介紹一下城鎮職工基本醫療保險。

城鎮所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮職工基本醫療保險。城鎮靈活就業人員個體工商戶、自由職業者及機關事業單位非在編人員、聘用人員也應參加城鎮職工基本醫療保險。

參保方式有兩種： 按2%+6%繳費和按4.5%繳費。按2%+6%繳費是指按照繳費基數單位繳納6%，個人繳納2%的醫保基金，建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫療救助金；按4.5%繳費是指參保單位按照繳費基數單位繳納4.5%的醫保基金，不建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫療救助金。

參保職工基本醫療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年的，達到退休（職）年齡后個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。

繳費年限的計算是這樣規定的：基本醫療保險制度實施（2000年1月1日）之前，參保職工的養老保險實際繳費年限視同基本醫療保險繳 1

費年限；基本醫療制度實施之后，按照實際連續繳納基本醫療保險費的時間計算繳費年限。基本醫療保險制度實施之前和實施之后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。職工符合退休條件辦理退休手續時，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，不得享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關系。

目前城鎮參保職工享受的基本醫療保險待遇有：門診醫療費、住院醫療費、門診慢性病醫療費和大額醫療費救助待遇。

普通門診費用由個人帳戶支付，超過個人賬戶的部分由個人負擔。住院和門診慢性病在同一個內，統籌基金最高支付限額為8萬元，大額醫療救助的最高支付限額為8萬-25萬元。

城鎮參保職工住院費用和慢性病醫療費都設有起付標準： 住院費用起付標準：一、二、三級醫院的起付標準為400元、600元、800元，第二次住院的起付標準分別為200元、300元、400元，同內第3次住院（第一次、第二次住院的起付標準付完后）不再設起付標準。起付標準以上符合規定的醫療費按分段累進制報銷，10000元以內個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個人負擔15%；20000元至最高限額個人負擔10%。退休人員個人負擔減半。

慢性病醫療費用起付標準：起付標準為800元。符合規定的醫療費，10000元以內個人負擔比例20%；10000元至20000元個人負擔15%；20000元至最高限額個人負擔10%。退休人員個人負擔減半。

超過最高限額的醫療費用由大額醫療救助支付，最高支付25萬元。在職人員報銷90%；退休人員報銷95%。單位繳納了國家公務員醫療補助費用的人員，在職人員報銷95%，退休人員報銷97.5%。25萬元以上部分，由公務員醫療補助基金或單位補充醫療保險基金報銷，在職職工報 2

銷90%，退休人員報銷95%。

另外，同一內住院和慢性病門診起付標準最高封頂為1200元。那城鎮職工基本醫療保險規定的慢性病病種有哪些？如何申領城鎮職工醫療保險慢性病補助證呢？

城鎮職工基本醫療保險規定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟病；（3）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑病；（7）潰瘍性結腸炎；（8）肺結核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統性紅斑狼瘡；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）頸腰椎病（椎間盤突出）；（16）冠心病；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類風濕病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血病；（24）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癲癇；（27）特發性疾病（多發性肌炎、神經性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）。

參保職工患有規定的慢性病，可通過參保單位填寫申請表、報同級醫療保險經辦機構或指定的體檢醫院，參加醫療保險經辦機構統一組織的體檢，體檢通過后發放《慢性病補助證》。

城鎮職工基本醫療保險參保單位欠繳醫療保險費對參保職工有哪些影響？

單位欠繳醫療保險費，欠繳職工不享受醫療保險待遇，還影響職工的連續繳費年限。城鎮職工基本醫療保險參保單位參保之后因故欠繳醫療保險費的，在續保時應按續保時的繳費基數補繳所欠醫療保險費，補繳期間不享受統籌基金支付的醫療保險待遇。

城鎮職工調動單位后基本醫療保險關系如何轉移？

參保職工在同一經辦機構所管理的參保單位之間流動，應辦理統籌范圍內轉移，社會保障卡繼續使用，個人帳戶余額隨之轉移。在不同經 3

辦機構所管理的參保單位之間流動，應辦理統籌范圍外轉移，個人帳戶余額一次性返還本人，醫療保險繳費年限隨之辦理轉移。

城鎮職工基本醫療保險不予支付費用的情況有哪些呢？

城鎮職工基本醫療保險不予支付費用的情況有：（1）因公出國（境）期間的醫療費用；（2）因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用；（4）因工（公）傷、企業女職工生育發生的醫療費用；（5）其他不屬于城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

一、初次參加基本醫療保險的用人單位應辦理哪些手續？

初次參加基本醫療保險的用人單位，需持有關證件和資料到社會醫療保險事業處辦理社會醫療保險登記、繳費基數核定及建立參保職工個人檔案，并繳納醫療保險費。首次繳費時需預繳3個月的基本醫療保險費。新成立的單位自成立之日或自領取營業執照之日起30日內，向醫保處申請辦理醫療保險手續。用人單位招用人員，應在招用后30日內為其辦理參加醫療保險手續。

初次參加基本醫療保險的單位和個人需提供的材料有：參加社會醫療保險申請書；批準成立的文件、證件或營業執照；事業單位登記管理部門頒發的山東省事業法人（單位）登記證書；國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；單位法定代表人（負責人）的身份證明（身份證及任職文件）；開戶銀行及帳號證明文件；上工資發放表、參保職工的身份證及復印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復印件等。

二、如何建立和使用醫療保險個人帳戶？

基本醫療保險個人帳戶是社會保險經辦機構為參保職工建立的醫療保險終身帳戶，是記錄、儲存個人帳戶金額的專用帳戶，它以參保職工本人身份證號碼作為終身醫療保險號碼。個人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個人繳納的醫療保險費，也就是本人繳費工資的2%；二是單位繳納的部分醫療保險費，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費工資的2%劃入，45周歲以上的在職職工按本人繳費工資的2.5%劃入，退休人員按本人養老金的5%劃入。有條件的企業可以建立補充醫療保險，這又增加了個人帳戶金額。

醫療保險個人帳戶資金用于支付門診醫療費用和住院醫療費用中的個人自付部分。參保職工門診就醫可持《基本醫療保險證》、《醫療保險個人帳戶卡》到統籌地區內所有定點醫療機構、定點零售藥店就醫購藥，符合基本醫療保險規定的醫療費用，直接與醫療機構或藥店劃卡即時結算，并可查詢個人帳戶資金使用情況。個人帳戶資金歸個人所有，不得提取現金，結余滾存，超支不補，并按國家規定計息，職工死亡時，個人帳戶注銷，余額按規定繼承。

三、長期駐外和異地居住人員個人帳戶如何管理？

長期駐外是指在本處行政區域以外連續工作1年以上的在職職工，個人帳戶金額應參保人申請，可將結余金額一次性或按支付給個人。5

異地居住是指在本處行政區域以外居住的退休人員，其個人帳戶額隨養老金發放。長期駐外和異地居住的人員均不發放個人帳戶卡。

四、如何辦理住院手續？異地轉診轉院如何辦理？異地轉診轉院治療費用如何報銷？

參保職工住院治療發生的醫療費，出院時只需將由個人負擔的醫療費與定點醫療機構結清即可。應由統籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫療機構與社會醫療保險經辦機構結算。參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

轉診、轉院的條件：本市限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；經本市三級醫院及市級專科醫院多次檢查，市級專家會診仍未確診的疑難病癥。

轉診、轉院的原則：接診醫院相關疾病的診療水平必須高于本市，先省內后省外。省內僅限濟南、青島的一所三級醫院，省外僅限于北京、上海的一所三級醫院。

異地轉診轉院治療費先由個人墊付，需由統籌基金支付的，出院后憑異地轉診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷、醫囑復印件、各種費用明細單及有效費用單據，經用人單位報勞動保障行政部門審核后，由社會保險經辦機構支付，其起付標準、最高支付限額及個人負擔比例與在本市相同。

五、基本醫療保險用藥范圍怎樣管理？

基本醫療保險的用工范圍，由國家制定的《基本醫療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）確定。《藥品目錄》所列藥品包括西藥、中成藥、中草藥和中藥飲片。西藥和中成藥列基本醫療基金準予支付的藥品目錄，分為“甲類目錄”和和“乙類目錄”。藥品名稱采用通用名，并標明劑型。中藥飲片列基本醫療保險基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。

六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同？

使用“甲類目錄”的藥品所發生的費用，需由統籌基金支付的全部按比例報銷；使用“乙類目錄”所發生的費用，先由個人自付5%以后再按比例進行報銷；使用帶“適、限、★”號的，個人先自付10%后再按比例進行報銷。使用藥品目錄以外的全部由個人自付。使用中藥飲片所發生的費用，除基本醫療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫療保險的規定支付。

八、參加職工出院時的醫療費用如何計算？

參保職工住院治療發生的醫療費，出院時只需將由個人負擔的醫療費與定點醫療機構結清即可。應由統籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫療機構與社會醫療保險經辦機構結算。

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

九、參保職工在急診觀察期間的醫療費用如何報銷？

參保人患急癥在急診觀察期間超過起付線以上的醫療費用，可納入統籌基金支付范圍。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應由統籌基金支付的費用暫由個人墊付，憑定點醫療機構出具的急診證明等每季度由單位到醫療保險經辦機構報銷；急診觀察治療轉為住院治療的，其費用與住院治療合并計算，按住院治療結算。

十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門診醫療證》？其醫療費用如何報銷？

參保職工患規定病種申請辦理《門診醫療證》的，應填寫《城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療證個人申請表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關的檢查、化驗結果等材料，由單位匯總報送社會醫療保險經辦機構，經醫療保險專家組審核，符合規定病種條件的，發給《基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》（簡稱《門診醫療證》）。并根據本人意見確定一個一級以上的醫院作為本人的定點醫療機構。定點醫療機構一般在一個內不得變更。

按照規定，只有符合《門診醫療證》確定的疾病及其并發癥發生的醫療費，才能納入統籌基金支付范圍。治療其他疾病的門診費用，不能由統籌基金支付。

十一、我區基本醫療保險統籌基金支付范圍有哪些？

（一）符合規定住院條件的疾病并住院治療的；

（二）患《日照市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍》

第九條所列疾病：

1、惡性腫瘤患者放、化療及其后的對證檢查、用藥治療和晚期保守治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發癥之一者）；

5肺心病（出現右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）；

8、類風濕性關節炎（出現關節畸形并功能障礙者）；

9、系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血病（需繼續化療者）；

12、冠心病；

13、腦血管病（腦出血、珠網膜下腔出血、腦血栓形成）；

14、肝硬化時代償期（慢性活動性肝炎）；

15、甲狀腺功能亢進癥；

16、痛風；

17、紅細胞增多癥；

18、各種腎病引起的腎功能不全；

19、結核病（活動期）；

20、精神病；

21、銀屑病；

22、慢性心功能不全（心功能IV級以上）；

23、血小板減少性紫癜；

24、白塞氏綜合癥；

25、克羅恩病；

26、原發性血小板增多癥；

27、重癥肌無力；

28、腦白質多發性硬化病；

29、骨髓增生異常綜合癥；

30、融血性貧血；

31、骨髓纖維化；

32、硬皮病；

33、股骨頭缺血性壞死；

34、帕金森氏綜合癥；

35、其他經勞動保障行政部門認可的可納入統籌基金支付范圍的慢性疾病。

（三）經醫療保險經辦機構批準轉診轉院的；

（四）因公出差在外發生的急危重病住院的；

（五）因急診在門診觀察治療的；

患上述疾病治療的費用，必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，超出范圍和標準的費用統籌基金不予支付。

十二、醫療保險不予支付費用的診療項目、醫療服務設施項目范圍有哪些？

診療項目

（一）服務項目

1．掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

2．出診費、檢查治療加急費、定點手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務；

（二）非疾病治療項目類：

1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

2．各種減肥、增胖、增高項目；

3．各種健康體檢；

4．各種預防、保健性的診療項目；

各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類：

1．應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；

4．省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術；

4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

醫療服務設施項目

就（轉）診交通費、急救車費；空調費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產婦衛生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材

加工費、尸體存放費；膳食費、營養費；書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

十四、我區醫療服務設施項目的收費標準是怎樣確定的？

（一）基本醫療保險普通日床位費標準是：三級醫院15元，二級醫院10元，一級醫院6元。

（二）門診科病床按普通床位費標準支付；門、急診簡易床4元；輸入液床（椅）1元。

（三）基本醫療保險住院支付部分費用的床位費標準是：監護病房費（CCU、ICU），個人先自負30%；層流病房床位費，個人先自負30%。

十五、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍有哪些？個人自付比例分別是多少？

（一）診療設備及醫用材料類

1．應用x-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀），僅限于中樞神經系統疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目，個人先自負30%；

2．體外震波碎石治療費用，個人先自負30%；

3．高壓氧治療費用，個人先自負20%；

4．心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料費用，個人先自負20%；

5．省物價部門規定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫用材料費用，個人先自負20%。

（二）診療項目類

1．血液透析、腹膜透析費用，個人先自負20%；

2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費用，個人先自負20%；

3．心臟激光打孔和快中子治療項目的費用，個人先自負20%；

4．抗腫瘤細胞免疫療法費用，個人先自負30%。

十六、如何籌集和管理使用大額醫療救助金？

為減輕職工患大病后就醫的個人負擔，我區建立了大額醫療救助金制度。該制度與基本醫療保險制度同步實施，即在參加基本醫療保險的基礎上，全區參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標準籌集，專款專用。在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫療保險三個目錄），由大額醫療救助金支付90%，個人負擔10%。超過部分，可通過商業醫療保險或其它途徑解決。

十七、企業如何建立補充醫療保險？

為保障職工在基本醫療保險的基礎上適當提高醫療保障水平，有條件的企業（含財政不撥款的事業單位）可建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。已建立補充醫療保險的企業可將部分補充醫療保險費，按職工工齡或其它條件劃入不同數額，委托社會保險經辦機構記入職工基本醫療保險個人帳戶，其余部分作為醫療共濟金，共濟金不實行社會統籌，由企業專人專帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會公布一次，接受群眾監督

第五篇：關于城鎮醫療保險方面問題的調查

關于城鎮醫療保險方面問題的調查

城市居民醫保是國家的一項惠民政策，是解決居民群眾看病難、看病貴的一項重大舉措，但是隨著這項工作的開展，很多問題也隨之反映出來，一些不想參保的人員紛紛向政府反映。對此我們進行了專題調研，具體情況如下：

一、我區城鎮居民醫保運行的現狀

城鎮居民醫保是“以收定支、收支平衡、政府投入”為原則，以城鎮非職工居民為主要對象，以權利與義務對等、費用分擔為籌資機制，以大病醫療保障為重點，實行分步建設，大張旗鼓進行宣傳發動，做到“應保盡保”，逐步加速推進城鎮居民醫保全方位的覆蓋。

我區現有城鎮居民數為27.79萬余人，2009年到目前為止參繳人數還有30%未進行。

二、城鎮居民醫保運行存在的問題

1、居民群眾認識有誤區：一是認為現在家庭成員身體好，不需要入醫保，憂患意識差；二是入醫保得實惠的是醫院，自費的入院醫院醫師開的藥方比較便宜，比較少，相比較差不多；三是家庭多數人員有職工醫保，父、母、子、女不在乎入醫保；四是改制企業部分職工對黨的政策有怨言，抱懷疑態度；五是城鎮醫保與新農合相比，城鎮醫保門坎較 1

高。

2、部門配合差，各醫保險種缺乏規范銜接。

城鎮醫保工作的普及必須依靠全社會的支持，是黨和政府的惠民政策，特別是職能部門必須加強對這項惠民政策的認識、支持力度還不夠。另一方面在推行城鎮居民醫保時尚未與已實行的新型農村合作醫療保險實行有效銜接，身份是城鎮戶口的居民參加了新型農村合作醫療保險。

三、如何加快城鎮居民醫保工作進度的建議

1、繼續加大宣傳力度，消除居民認識誤區。目前，黨委和政府應把此項工作作為當前頭等大事來抓，發動全體機關干部和社區力量，到社區各家各戶上門服務，針對不同人群，消除其認識誤區，把各類人群的思想認識統一到這是黨中央、國務院為民辦實事，做好事的高度來認識，樹立本身的憂患意識，真正使此次服務行動成為“宣傳服務一家，造福居民萬家”的全民行動。

2、強化部門配合，把“一票否決”融入到各單位、各行業中去，真正為民為實事。一是醫保部門加強服務和工作責任，做到“應保盡保”的前提下，為居民群眾提供更便利的優質服務。二是醫療機構要加強以人為本的大局意識，不要以本單位的利益來“服務居民”，推行“居民至上”的崇高理念。三是政府各職能部門在服務為民之前提下，宣傳黨

和政府的惠民政策，清除居民群眾的后顧之憂，使全民樹立憂患意識，迅速加入到城居醫保隊伍中來。

區長公開電話辦公室

二〇一〇年二月二十八日