第一篇：南寧市城鎮職工醫療互助管理辦法

南寧市人民政府辦公廳

關于印發《南寧市城鎮基本醫療保險費用結算 辦法》等八個基本醫療保險配套文件的通知

南府辦〔2012〕173號

各縣、區人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業、企業單位：

經市人民政府同意，現將《南寧市城鎮基本醫療保險費用結算辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險藥品目錄、診 療項目和醫療服務設施范圍與支付標準管理辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮職工醫療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫療費用統籌管理辦法》、《南寧市機關事業單位職工公傷醫療費用支付暫行辦法》和《南寧市機關事業單位女職工生育費用支付暫行辦法》等8個基本醫療保險配套文件印發給你們，請結合實際，認真組織實施。

南寧市人民政府辦公廳

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮職工醫療互助管理辦法

第一條 根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）精神，為進一步健全和完 善我市城鎮職工醫療互助的管理，減輕參保人員的醫療費用負擔，結合我市實際，制 —1—

定本辦法。

第二條 本辦法適用于南寧市六城區、南寧-東盟經濟開發區范圍內除按照《南寧市實施國家公務員醫療補助暫行辦 法》享受國家公務員醫療補助的人員外，參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位及其職工、退休人員。

第三條 城鎮職工醫療互助按照“以收定支，互助共濟，收支平衡”的原則，由用人單位組織以集體形式參加，用人 單位及其職工、退休人員履行繳納醫療互助金的義務后，用人單位的職工、退休人員成為醫療互助受益人。

第四條 醫療互助金由用人單位和職工、退休人員共同繳納。用人單位參加醫療互助的第一年，用人單位按本單位 應參保職工及退休人員人數，分別以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資和我市上年度企業退休人員平均養老 金的1％繳納；參保職工和退休人員分別按職工本人上年度工資收入及退休人員按本人上年度平均退休費或平均養 老金的0.5％繳納。第二年起，用人單位繳費比例按0.5％繳納，職工個人、退休人員按0.25％繳納。參保單位中斷 繳費的，恢復繳費時，按照參加醫療互助第一年的標準繳納。

第五條 醫療互助金實行年度繳費。醫保年度首月一次性繳納當年的醫療互助金。職工和退休人員應繳納的部分，由所在單位從其本人收入中一次性按年度應繳數額代扣代繳。新參保單位從參保首月一次性繳納當年的醫療互助 金。醫保年度內，單位參保個人已繳納醫療互助金的，不再繳納。

第六條 用人單位依法破產、關閉、拍賣、撤銷或注銷、合并、分立、轉讓和改制時的退休人員，必須按上年度南 寧市企業退休人員平均養老金的0.75%一次性繳納退休人員10年醫療互助金。

第七條 參加醫療互助的人員住院時發生符合基本醫療保險范圍內的醫療費用，在住院起付額以上至基本醫療保險 統籌基金最高支付限額內的個人自付部分，從醫療互助金中分段按比例支付。

起付額以上至5000元的自付部分，支付40%；

5000元以上（不含5000元）至10000元的自付部分，支付50%；10000元以上（不含10000元）至最高支付限額的自付部分，支付70%。

參加醫療互助的人員在一個醫保年度內，發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上，上年度全區城鎮單 位在崗職工平均工資15倍以下（含15倍）符合基本醫療保險范圍內的醫療費用，從醫療互助金中支付90%。

第八條 醫療互助金支付范圍的審核參照基本醫療保險的有關規定執行。

第九條 醫療互助金由市社會保險經辦機構單獨建賬，單獨核算，?？顚Ｓ茫澯嘟Y轉滾存使用，不得挪作他用。

第十條 參加醫療互助的人員，按規定在南寧市定點醫療機構就醫的，其應享受的醫療互助金，在定點醫療機構直接結算，由社會保險經辦機構按服務協議撥付給定點醫療機構。

第十一條 根據醫療互助金的綜合使用情況，經市人民政府批準，可對醫療互助金的繳納比例、支付范圍、支付比例和最高支付限額進行適當調整。

第十二條 本辦法自印發之日起實施。2010年1月12日市人民政府印發的《南寧市人民政府關于調整南寧市城鎮職工基本醫療保險醫療互助暫行辦法有關待遇支付內容的通知》（南府發〔2010〕2號）同時廢止。

第二篇：清華大學教職工家屬醫療互助管理辦法

清華大學教職工家屬醫療互助管理辦法

一、家屬醫療互助是本校教職工發揚團結友愛互助的好形式，有利于學校工作的開展，有利于社會主義精神文明建設。

二、參加家屬醫療互助的范圍：

1． 凡我校教職工所撫養的無工資收入的直系親屬（本市居民戶口）均可自愿參加，但屬本范圍內的直系親屬必須全家參加。

2． 凡教職工本人調離學校、退職或死亡，其家屬不能繼續參加醫療互助（因教職工死亡，其家屬確實無人贍養的除外）；子女無工作的離、退休教職工其直系親屬可以繼續參加。自費出國停發工資的，不能繼續參加。

三、參加醫療互助的手續和報銷標準：

1． 由教職工本人提出申請并填寫申請表，經所在單位人事部門和工會負責人審核并簽署意見，報校工會生活部審批后發給報銷卡。2． 每人每年交費15元，一次交清，中途一律不退。

3． 憑報銷卡、醫藥費收據填寫報銷單，在規定的時間、地點報銷。一般家屬報銷醫藥費40%，全年累計不超過60元。獨生子女報銷醫藥費60%，全年累計不超過80元。4． 戶口在校內的指定醫院一律為校醫院；戶口在校外的可選擇就近醫院作為指定醫院。轉院必須有指定醫院開具的轉院證明。凡自行就醫者，一律不予報銷。因急病未能到指定醫院就醫者，必須持蓋有“急診”專用章的正式收據及醫院診斷書方可報銷。凡轉院或急診不在指定醫院就醫者醫藥費只報銷30%。報銷一律憑原始收據，其它證明無效。

5． 家屬隨教職工到外地期間患病，可在當地一個醫院治療，回校后憑教職工單位證明及醫院診斷書方可報銷醫藥費的30%。

6． 校醫院或指定醫院及轉院所開的中草藥，一日一次購藥量最多不超過7付，處方上超過7付的必須分期購買，憑藥費收據、處方及轉院證明報銷（超過7付者藥費自負）。7．（1）康復醫院、私人診所以及私人組織的聯合醫院、坐堂醫所開收據一律不予報銷。（2）處方上所開的西藥和中成藥一律不得不外購，否則不予報銷。

（3）因打架斗毆、未婚先孕人工流產、違反交通規則受傷等非患病的醫藥費，概不報銷。（4）體檢費、掛號費、蓋有“自費”字樣的醫藥費收據，不予報銷。

8． 如發現有非規定范圍內的人員加入或其它弄虛作假者，報銷卡即行作廢，追回報銷款，除通知其所在單位外，并處以10—20元的罰款。9． 報銷卡妥善保存，遺失不補。

四、家屬醫療報銷的范圍與公費醫療相同。

五、當年醫藥費報銷延至次年1月底截至，過期作廢。

財務處 人事處 校工會 1994．2

第三篇：城鎮職工醫療保險制度

城鎮職工（居民）基本醫療保險管理資料

普定縣中醫醫院

關于調整城鎮職工基本醫療保險工作

領導小組的決定

為規范和完善“基本醫療保險定點機構”管理工作，加強制度化監督管理，維護醫保工作的正常秩序，確保該項工作的順利、健康運行，提高保險部門對我院醫保工作的信任感，為被保險人提供良好的服務，根據《中華人民共和國社會保險法》及我省、市相關法律法規、相關醫療保險政策，結合我院實際情況，現調整我院城鎮職工基本醫療保險工作領導小組，具體安排如下：

一、領導小組

組 長：劉桂卿（院 長）

副組長：高鳳云（副院長）

成 員：王亞鳴（醫務科科長）

史華（財務科科長）劉 倩（護理部主任）由業務副院長高鳳云分管醫保工作。

職責：負責醫療保險管理全面工作的領導、組織、協調、監督和管理職責，擬定和不斷完善管理辦法及加強監督管理機制。建立院長負責制的管理體系，醫教、財務兩科落實專職的工作制度。

二、設立醫院城鎮職工醫療保險管理辦公室

主 任：高鳳云（副院長）

成 員：王亞鳴（醫教科科長 醫保辦公室兼職人員）史 華（財務科科長）

劉 倩（護理部主任）

龍安平（信息科科長）

唐成億（收費室負責人）

主要職責：承擔醫療保險政策宣傳、信息反饋，相關制度執行情況的監督，病案資料的收集、整理，就診人員的住院，出院結算的審核等。

普定縣中醫醫院

2016年1月10日

醫保辦公室工作制度

一、在院長和醫療保險經辦機構的領導下，完成好醫療保險的各項工作，嚴格執行上級文件精神。做好與各級社保經辦機構和商業醫療保險公司簽訂定點醫院醫療服務協議書，商談雙方之間有關事務；貫徹執行國家及各地市有關規定。指導全院醫務人員的醫保工作，監督和管理醫保病人就醫、結算和報銷事宜。

二、組織本院職工學習掌握基本醫療保險的相關規定，并制定本院相應的醫療保險管理辦法及履行協議的具體措施。

三、負責統計參保人員住院醫療費用的開支情況，并按各級醫保管理中心的要求，將各種審批材料和統計報表按時報送，負責完成醫療保險患者出院后所需各項報銷手續及結算清單工作。

四、接受各級勞動行政部門和醫療保險經辦機構的業務指導、監督和檢查，并積極配合檢查人員，及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料；協調本院與醫療保險經辦機構之間的業務聯系；協調本院內部各業務部門的關系；協調處理醫務人員與參?；颊咧g的糾紛。

五、積極宣傳醫療保險政策，使廣大參保人員和醫務人員配合醫療保險經辦機構和定點醫療機構共同搞好醫療保險工作。

六、每年年末，負責做好定點醫院申報、年檢、年審及總結工作，并及時上交考核相關報表及自查報告。

七、定期下科室檢查監督，發現問題立即糾正處理，對醫保規定執行情況進行半年小結，年終總評，以利改進工作。

醫保工作總結分析制度

為進一步提高我院醫療保險管理水平，及時了解醫保服務質量、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，特制定醫保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執行。

一、醫保辦公室于每季度結束前，應對本季度醫保工作情況進行總結，分析醫院本季度醫保工作中存在的問題，相應的處理辦法，并指出下一季度醫保工作的重點內容。

二、分管醫保工作的院領導每季末應對醫保工作存在的問題進行匯總、分析，指出本院及各科室應改進的工作重點，并向主管領導匯報本季度醫保工作情況，部署下一季度醫保工作的重點，并轉達縣社保局的會議、文件精神。

三、醫保辦公室應做好記錄、監督和考核工作。

醫保工作信息反饋制度

為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握醫保工作情況，積極采取有效措施，確保醫保工作的正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。

一、反饋信息包括以下幾個方面：

1、普定縣社保局的信息，如會議、文件等；

2、參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；

3、醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等；

4、向科室發布的醫保信息：（1）醫保各項量化指標、數據、藥占比、超指標定額等；（2）各種醫保相關文件、政策、通知等。

5、醫保中心的相關聯系和溝通。

二、醫保管理辦公室要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。

三、分管醫保管理的院領導應指定專人負責定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記，對重要問題的處理，要及時與醫保管理中心聯系、商議。

四、耐心聽取醫保參保者的意見和滿意度調查情況，并做好醫保參保者意見的登記處理。

五、醫保辦公室要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。

六、對醫保管理中心的要求，要盡力配合。

醫保服務管理制度

一、醫院應當認真貫徹執行《中華人民共和國社會保險法》，基本醫療保險法規政策及相關配套文件，不斷提高醫療保險管理水平和服務質量，保證參保人員享受優質高效的基本醫療服務。

二、各科室要認真執行和宣傳城鎮職工基本醫療保險的政策、規定和制度；嚴格按照我院與各級社保部門簽定的醫療保險服務協議書的內容提供醫療服務，嚴格執行上級主管部門制定的住院患者定額標準，對于平均費用超定額部分按比例從科室當月收入中扣除。

三、參保人員就醫時，首診醫生應嚴格審核其病種是否符合《病種目錄》所列疾病，審核其身份證與社會保障卡是否相符，發現證件無效、人證不符時，不得進行醫療保險結算，不得冒名頂替住院，掛名住院；有騙保嫌疑的，應及時報告普定縣社會保險事業局。

四、各科室應嚴格執行入院和重癥監護病房收治標準，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不分解住院次數、不無故拖延住院時間；不得將不符合入院標準的參保人員收治住院治療；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續。違反規定，當時人承擔其全部費用，處以1-2倍的罰款，并取消該科室收治醫保患者的資格，追究科室負責人責任。

五、出診醫生必須按照《病歷管理辦法》為每一個就醫的參?；颊呓⒉v，在病歷上如實記錄參?；颊呙看尉驮\的診療項目、診療過程、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單等。并且向參保人員提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單，保證參保人員的知情同意權。

六、病歷室應做好每位參?；颊叩牟v保存與統計工作，參保患者的病歷首頁上應加蓋“醫療保險”專用章，以便與普通病人區分管理；并對各級醫保領導的檢查提供借閱醫療保險病歷的支持。

七、醫務科應負責對參保人員就醫過程及醫務人員提供診療過程進行監督，定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢驗、合理治療的檢查工作。

八、醫務科應對醫療保險患者在住院期間的特種治療、特種檢查和貴重藥品進行審批，做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

九、醫院接收異地就醫參保人員，并為其提供合理的醫療服務和費用結算。

診療項目和藥品管理制度

一、醫院應嚴格執行《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，以及診療項目、醫療服務設施、醫用材料標準（即“三目錄”）及有關規定和標準執行，遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴禁誘導病人使用藥品目錄外藥品及進行治療項目外服務。

二、醫保用藥報銷范圍以市醫保中心認定的藥品目錄為準，但同時具備下列條件：

1、需個人負擔的藥品、“適”“限”字藥品、限醫師級別開具的藥品及單獨管理藥品要按相應規定使用。

2、無上述規定的藥品一律按該藥品說明書使用。

3、上級醫保中心對個別規定有變更時，醫保辦將另行通知。

三、住院期間因病情需要使用的醫保藥品而我院無此品種時，必須由科室主任與藥劑科聯系解決，如藥劑科不能解決，患者方可外購，外購藥品需由主治醫生錄入醫保信息系統結算，并在醫囑及病程記錄中要有詳細記錄，附簽字蓋章的外購藥品審批表。

四、醫院應當根據開展醫療保險服務的需要，調整藥品供應結構，確保目錄內藥品的供應。

醫院應當優先和合理使用藥品目錄甲類藥品。藥品目錄內藥品配備率要達到90%以上，使用率要達到85%以上，住院費用中藥品費用比例不超過55%，其中甲類藥品占藥品總費用比例不低于40%，自費藥品占藥品總費用15%以下。

五、醫院工作人員開具西藥處方應當符合西醫疾病診治原則，鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋制劑后緩（控）釋制劑等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調配藥品時首選相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同藥品不宜疊加使用。

六、醫院應當嚴格掌握各項化驗、檢查的適應癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規檢查，特殊檢查項目主要診斷陽性率達到70%以上，檢查費用占總醫療費用的比例不得超過15%。

七、醫院為參保人員使用全自費診療項目、藥品時，必須由病人或其家屬簽訂《安順市城鎮職工（居民）參保人員自費項目同意書》，此項費用總額不得超過住院總費用的30％，超過部分按月從科室收入中扣除。

八、嚴禁住院期間為參?；颊叨谒幒统鲈簳r開超標準、大劑量、多品種藥品。住院期間用藥只能開住院期間每日所需藥品和醫囑上分咐的數量。對住院患者費用明細與醫囑不相符的超劑量、超范圍、超時限用藥，其費用由責任醫師和所在科室全部承擔。

九、醫院購入藥品及醫用材料，應保存真實完整的藥品、醫用材料購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠家（中藥材表明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。

十、醫院應做好醫療保險藥品、診療服務項目、一次性醫用材料數據庫以及疾病診斷庫的維護工作，根據普定縣社會保險事業局系統內提示的信息及時下載更新目錄。

特殊病門診就醫管理制度

一、必須持有《基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》，其醫療費用方可納入特殊病管理。

二、醫保特殊疾病規定的病種共14種：

1、惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療；

2、腎功能衰竭病人的透析治療；

3、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植后的抗排異治療；

4、糖尿病A型；

5、系統性紅班狼瘡；

6、高血壓病(A級高血壓中高危和很高危、A級高血壓)；

7、冠心?。?/p>

8、風濕性心瓣膜??；

9、腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥)；

10、支氣管哮喘(或慢性支氣管炎)伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟?。?/p>

11、肝硬化(失代償期)；

12、再生障礙性貧血；

13、精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執性精神障礙；

14、結核病(活動期)。

三、特殊病門診必須到與疾病相關專科就診。

四、特殊病在門診只能實施與疾病相關的檢查、治療。

五、特殊病只能使用與疾病相關的醫保范圍的藥物。處方量嚴格控制在規定天數以內的藥物劑量。

六、參保者患有特殊門診所列的疾病時，必須持主珍醫生出具的疾病證明書，以及相關的檢查報告單到醫?？妻k理申請手續。

七、違反規定造成費用糾紛者，追究當事科室和當事人員的責任。

醫療保險病歷審核制度

一、醫院為參保病人建立的門診與住院病歷記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。

二、醫保住院患者均需由主管醫師、主治醫師按醫保管理制度審核無誤后方可下達出院。

三、出院后的所有病歷均由醫保辦再次審核，違紀者按院內醫療保險處罰標準進行處罰。

四、醫保辦定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。

五、每月對醫療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》進行管理。

醫保處方管理制度

一、醫保處方權限規定

1、在本院工作具有處方權的醫師均有醫保處方權。

2、新分配醫師臨床工作1年以上，經考試合格后可授予處方權；進修醫師處方權按醫院有關規定執行。

3、無處方權的醫師、進修、實習醫師必須在帶教醫師指導下開具處方，其處方由帶教醫師審核簽字后生效。

二、醫保處方劑量規定

1、普通醫保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過4周，中草藥方劑一次不能超過7付。

2、企事業單位離休干部統籌醫療病人：急性病3天量，慢性病最多不超過2周。

3、一次就診相同治療效果的藥品不能超過3種，輔助用藥不能超過2種，每張處方不得超過5種藥品。

4、不得開具與本次住院所患疾病無關的藥品，不得外帶注射用藥。

三、醫保藥品選擇

1、醫師在診療過程中應盡量使用基本醫療保險藥品目錄范圍內藥品。

2、門診慢性病與門診特定項目處方應按病種適應癥開藥。

3、醫師因病人病情需要，使用超出基本醫療保險支付范圍的藥品，應征得門診病人同意后方可開具處方。如病人為住院病人，醫師應逐項列出藥品名稱、數量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫療文書上簽字。

四、醫院執行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，醫院不得拒絕。外配處方應當書寫規范，字跡工整，并加蓋醫院專用章。

五、醫保處方獲取及使用

掛號窗口為醫保病人提供醫保專用處方。醫保病人憑醫保專用處方就診開藥，醫保收費窗口不受理非醫保處方。

醫?；颊呃U費及結算管理制度

一、醫院應嚴格執行我市基本醫療、生育保險費用結算辦法的相關規定。各項收費合理，嚴禁分解收費，重復收費、亂收費。

二、醫院應當遵循衛生計生部門規定的診療規范和價格主管部門的有關規定，嚴格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應癥和禁忌癥。不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費標準或分解收費。

三、參保人員辦理住院時，醫院可以根據病情適當收取預付金，在辦理出院時，醫院根據醫保系統顯示的結算金額，對預付金作多退少補處理。

四、離休醫療人員就診時，其就診的醫療費用，由離休醫療人員用身份證刷卡結算。身份證上余額不夠支付的，再用現金支付。

五、患者住院后，首診負責的醫護人員首先要察看計算機內該患者的身份，再次明確該病人是否為醫療保險患者，并通知患者將《醫療保險手冊》立即送到住院科室，以確定其醫療保險身份。

六、科室應有責任對確認身份的醫療保險患者的費用進行監控。

七、參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個結算期；超過90天發生的醫療費用，每90天為一個結算期，結算后視為第二次住院；超過6個月時，由主管醫師填寫“醫療保險住院超6個月登記審批表”，到院醫療保險辦公室蓋章，再交患者報縣社保局審批，并再重新辦理上述繳費手續。

八、若患者在住院中途變更身份，變更身份的前一天要進行出院結算。滿一個住院結算周期后，患者必須辦理住院新結算周期并重新確認醫療保險身份，重新根據病情收取這一周期住院押金。

九、參保人員在治療途中要求轉院治療的，轉院日期應為出院日期，醫院應在轉院當日及時辦理相關結算手續。

十、出院結算時，必須按照醫保辦提供的該患者醫療保險身份進行醫療保險住院費用的分割結算。未確認身份者，按照住院費用全額結算。

十一、參保人員出院結算時，只需交納按規定應由參保人員承擔的費用，醫院開具專用票據。其余費用由普定縣社會保險事業局支付。

十二、參保人員在醫院就診發生的各項醫療費用，醫院工作人員必須全部錄入醫療保險管理系統，不得在系統外單獨收費。

十三、醫院應當嚴格執行政府主管部門制定的醫院財務制度、醫院會計制度及收入分配制度，規范財務管理。不得將醫務人員的工資和資金與其業務收入直接掛鉤。

十四、醫院應在顯要位置實時公布醫療費用收費名稱和價格情況。

醫療保險自費協議管理規定

醫療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫師與患者或其家屬簽署自費協議，簽署內容要完整，不許非有效法人代簽。自費內容如下：

一、使用自費藥品或進行自費檢查、治療的項目。

二、使用《基本醫療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔的費用。

三、進行彩超及單價超過200元（含200元）的大型檢查，個人負擔的費用。

四、使用單價超過或含500元的一次性貴重醫用材料等個人負擔的費用。

醫?；颊咿D診管理制度

一、轉診范圍：住院期間因我院醫療技術或設備條件所限必須轉院的，可以開具轉診單。

二、轉診辦法：符合轉診條件由經治醫生填寫《醫療保險轉診單》，需一式兩份。轉診單必須經科主任同意并簽字，交院醫保辦審核蓋章后方可生效。

三、轉診去向：轉往患者《醫療保險手冊》上選定的衛生系統定點醫院。

醫?；颊咴和鈺\及院外檢查管理規定

因病情需要進行院外專家會診或需要進行外出檢查治療（必須是我院未開展的項目）時，需辦理下述手續：

一、首先由經治醫生填寫《住院患者外出（外請）化驗、檢查、治療審批單》（在院醫保辦領?。┰敿毺顚懟颊咭话闱闆r、病情簡介及申請項目及申請原因，科主任簽字后報送醫務科、財務科、醫保辦，經以上科室人員簽字同意后才能實施外出檢查、治療，急診或節假日期間可先實施后審批。

二、選擇外檢治療醫院：患者自己《手冊》上選定的上級定點醫療機構。

三、外出前要與患者簽訂協議，協議內容：在外院所發生的費用可能由于種種原因不能報銷；由患者自己承擔外診期間可能發生的一切意外；通知患者外出交費時索要發生費用的明細單及價格，否則費用將不能報銷。

四、辦好以上手續，患者外出檢查治療或會診費先由患者自己墊付。

五、外檢后，請患者將所進行的外檢化驗單或報告單交給主管醫師收入病歷中，收據及費用明細交到醫保辦審核后，按規定程序入帳。

六、入帳時涉及的部門較多，完成此項工作一般需要3天時間，請相關責任人認真履行該項條款，杜絕在出院前一天及出院當天實施入帳手續。醫?；颊吒淖≡翰v中姓名管理規定

一、患者入院辦理住院病歷時，住院處及病案室要對患者姓名及醫保身份進行把關。醫保辦確認醫保身份時再次對患者姓名及醫保身份進行核實。

二、病歷是臨床醫師在診療工作中對病人的全面記錄和總結，是醫保身份的依據，也同時為司法部門工作提供真實、可靠的依據，因此要求醫師以認真負責的精神和實事求是的科學態度嚴肅認真書寫病歷，任何人不得隨意更改患者的姓名。

1、如果住院病人及家屬要求更改姓名時，需履行以下程序： 必須持單位介紹信、個人身份證、戶口本及患者本人的《基本醫療保險手冊》到醫保辦進行核實、審批、備案。

2、病歷上原用的姓名不予以更改，并進行結算；自審批后的病歷啟用新姓名。

信息管理制度

一、醫院應當遵守我市醫療保險定點醫療機構信息安全管理規范，制定信息安全管理制度并有效執行。保證參保人員就醫、結算等信息的安全，嚴格執行信息保密制度。

二、信息管理部門應當按醫療保險信息系統的技術和接口標準，實施與醫療保險信息系統及時、有效對接，配備相關醫療保險聯網設施設備，保證醫院的網絡與互聯網物理隔離，與其他外部網絡聯網采用有效的安全隔離措施。

三、相關醫務人員應定期更新殺毒軟件，將安裝有醫保軟件的計算機與互聯網連接，不得安裝其他無關軟件。

四、信息部門應當制定應急預案，備份醫保數據，在信息系統出現故障時，應及時維護，保證就醫的參保人員不會受到影響。

五、在向普定縣社會保險事業局傳輸的參保人員就醫、結算及其他相關信息均由信息系統自動生成，并按相關要求規范填寫，與實際情況相符，不得人為篡改作假，保證醫囑（護理）工作記錄的可溯源性。

醫保考評及獎懲制度

為了更好地貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做得更好，根據目前醫保工作情況，特制定如下考評獎罰制度：

一、未核實驗證參保人員醫療保險就醫憑證，造成被他人冒名頂替就醫的，處以相關人員1-2倍罰款，并承擔社保局不予支付的費用。

二、醫院工作人員為參保病人使用全自費診療項目、藥品，未簽訂自費項目同意書的，每例罰款50元，并承擔病人及社保局不予支付的費用。

三、特殊檢查（CT、彩超、心電監護等）、輸血等特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款50元，同時承擔所檢查費用。

四、藥品費占醫療總費用的比例不能超過55%，藥品自付部分不能超過藥品總費用30%。超標者，每例罰款100元，并從科室月收入中扣除超標費用。

五、杜絕掛床住院和冒名頂替住院現象。違規者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵200元。

六、抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。

七、出院帶藥未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款100元（出院帶藥標準：省醫保3-4個品種，急性病不超過15天量，慢性病不超過30天量；市醫保3-4個品種，急性病不超過7天量，慢性病不超15天量）。

八、意外傷害未經院醫保辦和縣社保局審批納入醫保的病人，每例罰款50元。

九、所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫保辦或縣社保局審批，每例罰款200元。如縣社保局拒付，科室承擔內置材料費用。

十、住院病人滿意度調查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元。

十一、將不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保記帳，每例罰款200元，并從科室收入中扣除該病人住院總醫療費。

醫療保險政策宣傳及培訓制度

一、政策宣傳制度

1、醫院應在顯要位置懸掛“安順市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”標牌；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

二、培訓制度

1、對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

2、定期對醫保專管員進行培訓。

3、參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

關于使用《醫療保險手冊》管理規定

一、參保人員到醫院就診時必須出示《手冊》，接診人員要認真查驗《手冊》上的信息和照片，并按照醫保的有關規定使用醫療保險表單獲按有關規定進行診療。

二、如患者是由其他醫院出院直接轉人我院住院治療的，則盡早將患者本人《手冊》和《醫療保險轉診單》交到院醫保辦確認，并按有關規定進行醫保管理。

三、住院期間《手冊》一律由醫保辦收取、留存，病人及家屬不得外借《手冊》。確因特殊原因需要外借時，患者必須繳足所欠住院費用，并征得患者所在住院科室相關責任人同意后方可借出。借出后要及時歸還，否則后果由患者自負。

四、醫保辦要完整準確錄人患者本（或周期）住院（包括特殊病門診）的醫療費用數據，并將《手冊》上標明的“個人自付”錄人到外掛接口程序或醫院管理系統中的“個人自付”欄。

五、出院辦理結算時，住院處將本次住院的有關數據按要求認真抄寫在《手冊》上，并加蓋定點醫療機構收費章。對于跨住院的醫療費用，應按有關規定分別結算，并分別記錄在《手冊》上。

六、因違反《手冊》使用管理規定所造成醫保費用錯誤的，將追糾相關科室責任。

第四篇：太康縣城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法（xiexiebang推薦）

太康縣人民政府

關于印發太康縣城鎮職工醫療保險大額醫療費用

管理辦法的通知

太政〔2010〕10號

各鄉鎮人民政府，縣政府各部門：

已經縣政府常務會議研究通過，現將《太康縣城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法》印發給你們，請認真 貫徹執行。

二○一○年六月二十二日

太康縣城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法

第一章 總 則

第一條 為了確保我縣城鎮職工基本醫療保險制度順利實施，建立和完善多層次的醫療保險體系，解決參保職 工超過基本醫療保險統籌基金全年最高支付限額以上的醫療費用，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保 險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《周口市城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法》（周政〔2001〕 59號）和《周口市人民政府辦公室批轉市勞動和社會保障局關于調整職工醫療保險執行標準的報告的通知》等 有關規定，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條 本辦法的適用范圍、對象與城鎮職工基本醫療保險一致，所有參加城鎮職工基本醫療保險的職工，都 必須參加大額醫療保險。

第三條 本辦法所稱大額醫療保險，是指由用人單位及其職工雙方共同籌集大額醫療保險基金，參保職工在本 內因患危、重病癥，所發生的超過基本 1 醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由大額醫療保險 基金按規定支付的補充醫療保險。

第四條 建立大額醫療保險制度的原則是：以參加基本醫療保險為基礎，兼顧用人單位、職工個人兩方面的經 濟承受能力，實行大額醫療保險基金由用人單位和職工個人共同負擔，與基本醫療保險基金同時繳納，統一管 理和使用。

第二章 管理機構與職責

第五條 人力資源和社會保障部門是職工大額醫療保險的主管部門，其主要職責是：制定職工大額醫療保險管 理辦法及配套政策，負責監督實施，協助處理醫、患、保三方面的有關爭議。

第六條 人力資源和社會保障部門下屬的社會醫療保險中心是大額醫療保險的經辦機構，其職責是：

（一）負責大額醫療保險政策法規的落實工作。

（二）負責大額醫療保險費的籌集和管理，負責收集整理大額醫療保險基金支付的醫療費用的相關資料，并負 責待遇審核、醫療費用支付等。

（三）收集、提出改進和完善大額醫療保險費用管理工作的建議和意見。

（四）為參保單位和職工提供相關服務和指導。

第三章 大額醫療保險基金的籌集與管理

第七條 大額醫療保險基金籌集標準：按參保職工每人每年80元的定額標準，由職工所在單位和職工個人各負 擔40元，個人負擔部分由單位代扣代繳。經濟條件好的單位也可由單位全額繳納。

第八條 大額醫療保險費可根據單位的情況從不同渠道列支：

（一）享受公務員醫療補助的單位，從公務員醫療補助中解決。

（二）企業從企業補充醫療保險費或其他渠道解決。

（三）其他單位從保險福利費等渠道解決。

第九條 用人單位于每年元月份一次性向社會醫療保險中心繳清當年的大額醫療保險費。對拒不繳費的用人單 位，按國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）的有關規定處理。

第十條 用人單位及職工必須在參加基本醫療保險的同時參加大額醫療保險。

第十一條 用人單位不按規定繳納大額醫療保險費，可暫停其職工享受大額醫療保險待遇。

第十二條 新參加基本醫療保險的單位和參保單位新增人員，自參保當月起，單位和個人一次性繳清全年的大 額醫療保險費，當月起享受大額醫療保險待遇。中途參保的單位和職工也必須一次性補繳全年的大額醫療保險 費，方可享受大額醫療保險待遇。參保職工失去基本醫療保險條件（如調出本地、已故或停止繳納基本醫療保險費）從次月起終止享受大額醫療 保險待遇。

第十三條 個體經濟組織及其從業人員在參加基本醫療保險連續滿三年以上，方可參加大額醫療保險，享受大 額醫療保險待遇。

第十四條 大額醫療保險基金存入大額醫療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專項儲存，單獨核算，?？顚Ｓ?，當年結余的基金及利息，歸大額醫療保險基金滾存結轉與使用。社會醫療保險中心可以從籌集的大額醫?；鹬刑崛?%的管理費，作為社會醫療保險中心所需的專項工作經費。大額醫療保險基金及管理費免征稅、費。

第四章 醫療待遇的審核與支付

第十五條 享受大額醫療保險的條件：參保職工本所發生的全年累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付 限額以上部分的醫療費，符合基本醫療保險統籌基金支付條件的，由大額醫療保險基金按比例支付，最高支付 限額為每人每年13.6萬元（包括基本醫療保險封頂線部分）。報銷比例：在職人員報60%，退休人員報65%。大額醫療保險費用結算與職工基本醫療保險結算一致，內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限 額的醫療費用轉入大額醫療保險基金支付。

第十六條 大額醫療保險基金支付范圍按職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付范圍執行（包 括經縣醫保中心批準的特殊檢查、特殊用藥、特殊醫療費用）。

第十七條 嚴格外診審批手續。對病因明確，當地定點醫院已具備救治條件的，原則上不予外轉，確因病情需 要到外地救治時，必須經縣醫保中心批準并辦理相關手續，到指定的醫院救治。

第十八條 異地安置、長期異地居住的參保人員，參加大額醫療保險住院救治的應及時報告縣醫保中心，并在 當地醫療保險定點醫療機構就診（或縣級以上公立醫療機構）。

第十九條 大額醫療費用報銷程序：參保職工在當地定點醫療機構發生的由大額醫療保險基金支付的醫療費用，個人負擔部分由參保職工直接與定點醫療機構結算，大額醫療保險基金報銷部分由縣社會醫療保險中心審核 后按月向定點醫療機構直接撥付。外診人員由患者本人或家屬將就診醫療機構開具的醫療費用有效收據、費用清單、病歷復印件、入出院證明等 材料報送縣醫保中心，由醫保中心依照有關規定審核報銷。

第二十條 享受大額醫療保險基金支付待遇的參保職工，住院治療跨兩個保險時，參保職工所需醫療費用 需重新經過基本醫療保險統籌基金支付后，方可進入大額醫療保險基金支付范圍。

第五章 獎 懲

第二十一條 對參保職工違反醫療保險政策規定，弄虛作假，開據虛假住院證明及醫療費票據，套取大額醫療 保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門除依法追回已發生的醫療費用外，停止享受大額醫療保險待遇，情節嚴重的由司法機關依法追究法律責任。

第二十二條 對定點醫療機構及其工作人員違反大額醫療保險政策規定，徇私舞弊，不履行職責，給大額醫療 保險造成資金損失的，由人力資源和社會保障行政部門除依法追回醫療保險經辦機構已支付的違規醫療費用外，對定點醫療機構給予限期整改或取消定點資格。

第二十三條 對人力資源和社會保障行政主管部門、社會醫療保險中心的工作人員，濫用職權，玩忽職守，行 賄受賄，致使大額醫療保險基金流失的，除追回非法所得外，由人力資源和社會保障行政部門視情節輕重，予 以批評教育、行政處分，構成犯罪的由司法機關依法追究法律責任。

第二十四條 對模范執行大額醫療保險政策規定，在大額醫療保險管理工作中取得顯著成績的單位和個人，給予表彰和獎勵。

第六章 附 則

第二十五條 縣醫保中心每年根據大額醫療保險的運行情況，可對大額醫療保險的繳費基數、支付比例及最高 支付限額等提出調整意見，報縣人民政府批準后執行。

第二十六條 本管理辦法與縣職工基本醫療保險管理有關政策配套實施。

第二十七條 本管理辦法由縣人力資源和社會保障部門負責解釋。

第二十八條 本管理辦法自2010年7月1日起執行。

第五篇：醫療互助工作總結

職工醫療互助活動

一、龍巖市總工會于2007年底啟動開展“職工醫療互助活動”，此項活動截止目前已經開展了5期，每期參加人數都增加2萬人左右，運作正常，成效明顯，第五期參加醫療互助活動人數達到18.30萬人，累計70.64名萬職工參加，3.54萬名女職工參加女特病，繳交互助金3839.08萬元。2.37萬人獲得補助，發放補助金2712.64萬元，其中超3000元以上大病補助762人次。有效緩解了患病職工尤其是困難職工、農民工家庭的困難，其中一名患重病職工在前四期獲補助10.54萬元，第五期補助肯定在2.5萬元以上，其妻也患大病第一期給予補助1.74萬元，由于她病情早期發現，醫治效果好，現在只要門診復查。醫療互助的開展有效提高了職工醫療保障水平，促進了我市多層次醫療保險體現的建立和完善。第六期醫療互助活動開展在即，為了更好的開展工作，更好的完善醫療互助制度，市總工會將不斷總結經驗，發現新情況、新問題，糾正存在的問題和不足。

二、主要問題

1．發動機制措施不夠完善，宣傳工作不夠全面。非公企業的突破較困難。主要原因：一是企業認為職工流動性大，雖然可以在第一季內企業職工可以一對一的調換，但他們還認為替職工出錢參加醫療互助活動企業得不到真實的利益，；二是職工認為加入了新農合，一部分企業愿意替職工出一半的錢，但職工還是認為自己身體健康，或者認為劃不來，不愿意出另一半的錢。還有很多企業還不知道有醫療互助的活動，不了解醫療互助的意義。

2．開展活動以來，總互助金尚未出險，但具體到各縣、市（區）各個階段情況就不同了，第二期起，補助結余明顯下降，陸續出險，下面是未提取5%統籌金情況的數據：第二期漳平市出險2.08萬元；第三期漳平市出險8.39萬元，武平縣出險9.72萬元，市直出險8.96萬元；第四期補助期到12月底，漳平市出險9.20萬元，武平縣出險9.46萬元，市直出險29.95萬元，永定出險7.81萬元，新羅區出險0.69萬元；第五期采用降低異地住院補助及縮短補助期措施，降低異地住院補助措施目前共使補助節省20余萬，但估計仍然會出險非常嚴重，目前除上杭，長汀兩縣，其他縣、市（區）互助金都使用已過半或將近過半。

3.．村干部身份確認難度大，村委會是村民自治單位，村干部既不屬于國家公務員也不屬于事業單位編制的。這樣的情況下，村干部是不是符合參加醫療互助活動。

三、主要措施

1加強對職工住院醫療互助工作的宣傳動員。職工住院醫療互助工作是一項政策性強、涉及面廣、難度大的“民生”工程，要保證這一工作順利實施，離不開各基層單位和廣大職工群眾的理解與支持。各級工會組織要采取多種形式和手段切實做好宣傳動員工作。一是要充分利用工會網站、企業廣播電視、板報、宣傳欄、宣傳資料等多種形式向職工宣傳，引導廣大職工樹立“平時獻出一份愛，難時擁有互助情”的團結互助觀念，營造全體職工參加互助的濃厚氛圍。二是要深入到基層單位和廣大職工中去，做好基層單位的工作，接受職工群

眾的咨詢，抓住基層單位擔心的疑點和職工群眾關心的熱點難點問題，及時有針對性地做好解釋工作。要抓住典型單位、典型事例，發揮示范引領作用，不斷增強吸引力，努力擴大互助保障的覆蓋面。三是要擴大宣傳面，充分利用各種社會新聞媒體，大力宣傳開展職工住院醫療互助活動的目的、意義，使廣大職工了解參加住院醫療互助的作用和益處，增強自我保障意識，提高參加住院醫療互助的自覺性。要做到三個講透：講透目的意義，讓單位和職工懂得，住院醫療互助是得實惠、化風險、保平安的好事實事；把參加要求程序講透，讓基層單位知道何時參加、怎么辦、找誰辦；把補助辦法、互助性質講透，給職工群眾釋疑解惑，變要我參加為我要參加。

2.加強對職工住院醫療互助資金的管理。市職工醫療互助工作指導委員會要加強資金管理與風險防范，市職工醫療互助辦公室要做好資金籌集、使用和管理等各項日常工作，互助資金實行獨立核算，建立專用賬戶，資金?？顚Ｓ?。市總工會財務部門應加強對互助資金的運作、結算、管理的業務指導，市總工會經費審查委員會要加強審計監督。各級工會組織和市職工醫療互助辦公室辦事處都要支持、配合市總工會加強職工醫療互助資金的管理與監督，確保這項工作穩健發展，真正將實事辦好、好事辦實。各縣互助金出險嚴重的問題，建議相對程度的提高職工醫療互助金，機關事業單位從原來的每人60元提高到80元或100元。企業職工從原來每人36元提高到每人60元。女特病職工從原來的25元提高到50元?？赏ㄟ^單位工會組織職工個人繳納、單位工會代職工繳納部分費用，剩余部分由職工個人繳納和

以單位工會名義組織職工集體參加，用福利費或工會經費為職工代為繳納保障費三種方式繳納。

3.加強審查，防止不符合條件人員參加活動。在一個互助期內，同一職工不能申請參加兩個以上單位的醫療互助活動，非本單位職工不予參加醫療互助活動。增強工作人員的責任感，對參與活動的對象和申請補助的對象嚴格把關審核，防止不符合條件的對象進入互助和申報補助；努力提高管理水平和服務水平，堅持以職工為本，從實際出發，簡化辦事程序，減少工作環節，提高工作效率，妥善處理管理服務中的矛盾和問題，把職工醫療互助活動辦成職工群眾滿意的實事、好事。

四、建議

1、繼續建立激勵約束制度，促進基層單位參加活動。在縣級以上“先進職工之家”、“模范職工之家”的推薦評選命名、復查和“五一勞動獎狀”等各種先進集體的評選中，對未開展職工醫療互助工作的機關企事業單位繼續實行“一票否決”?；鶎訂挝粊碇行纳暾埥涋k醫療互助的人員，贈送紀念品。

2、互助金的繳費每三年為一個周期。一次性繳納三年的互助金。五期醫療互助活動開展以來，活動互助金資金運作安全，補助辦理程序也相對比較成熟。

3、加強對職工住院醫療互助業務知識的學習和培訓。各級工會干部和醫療互助工作人員要認真學習研究職工住院醫療互助的有關政策和業務知識，嚴格按照規定開展工作。要大力培訓業務骨干，規

范業務辦理程序，實行服務承諾和公開辦事制度，保證辦事效率和服務質量，讓職工群眾滿意。要努力建設一支熱心為職工服務的醫療互助宣傳隊伍和工作隊伍，為實現職工醫療互助工作的專業化、規范化奠定堅實基礎。4、10人以下微型企業可參加行業或區域工會。據了解，參加市總工會醫療互助保障，需由職工所在單位工會統一辦理，不能以個人名義單獨辦理。但是，如果職工10人以下的微型企業，如餐飲店、網吧等小店，只有四五個員工，對于在這種小微企業就業的員工，可以先參加行業工會聯合會或區域性工會聯合會，再統一提交申請辦理職工醫療互助保障。