第一篇：關于做好2011年職工基本醫療保險定點醫療機構審核工作的通知(并人社醫處〔2011〕8號)

太原市人力資源和社會保障局并人社醫處〔2011〕8號

關于做好2011年職工基本醫療保險 定點醫療機構審核工作的通知

各有關單位：

根據山西省人力資源和社會保障廳《關于進一步加強和完善城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理的通知》（晉人社廳發〔2010〕149號）文件精神，經研究,近期開始受理太原市職工基本醫療保險定點醫療機構定點審核工作,現將有關事宜通知如下:

一、受理時限

發文之日起至2011年10月10日期間，申請參加太原市職工基本醫療保險定點醫療機構的單位，按本通知的規定，將定點申報材料報送太原市人社局醫療保險處。超過受理時限的，不再受理申報材料。

二、受理范圍

符合職工基本醫療保險定點醫療機構受理條件的營利性和非營利性醫療機構。

三、受理條件

1、經衛生行政部門評審具有級別的醫療機構（營利性醫療機構須有“三A”等級）。

2、能夠建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備醫療保險專職管理人員，配備與醫療保險信息系統聯網的計算機等專用設備，實行了醫療費用清單制。

3、有健全和完善的醫療服務管理制度和對醫務人員的醫德醫風教育制度。

4、嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，并經物價部門監督檢查合格，有健全的財務制度。

5、符合區域醫療機構設置規劃。

6、從業人員全部參加社會保險。

四、申報需提供的資料

應按要求填寫《太原市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》并附有關材料，材料項目如下：

1、太原市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書（附電子文檔，可到市醫療保險中心網站下載區內下載。）。

2、《醫療機構執業許可證》、《營業執照》、《組織機構代碼》副本原件及復印件。

注：⑴提供證件未過期，至少可經營1年以上。

⑵必須是本機構的證件，不得拆借。

3、衛生行政部門印發的醫療機構評審文件或證書原件及復印件。營利性醫療保險須提供“三A”等級評價文件。

4、醫療機構醫護人員《執業證書》、《執業注冊證書》，《專業技術人員資格證書或職稱證書》原件及復印件。

注：⑴提供證件未過期，至少可執業1年以上。

⑵必須是注冊本機構的證件，不得拆借。

5、與基本醫療保險相關的內部管理、工作制度和從業人員參加社會保險的有關證明。

6、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力。

7、食品藥品監督管理和物價部門監督檢查合格證明。

8、地理位置圖和醫療機構平面布局圖。

9、人力資源社會保障部門和衛生部門規定的其它材料。

10、本醫療機構情況介紹。如：申請單位、地址、單位簡歷、法人、機構類別、注冊資金、醫療機構等級、所有制形式、診療面積、開業時間、參加其它定點情況、物價公示、服務對象、床位、收費類別及特色服務等方面內容。

以上提供資料須真實可靠，資料為虛假或偽造的取消申請。

二〇一一年九月九日

主題詞：勞動 保險 通知

太原市人力資源和社會保障局2011年9月9日印發

第二篇：寧夏回族自治區基本醫療保險定點零售藥店管理辦法(寧人社發2009-307號)

寧夏回族自治區人力資源和社會保障廳

寧夏回族自治區食品藥品監督管理局

寧人社發[2 O 0 9]3 07號

文件

關于印發寧夏回族自治區基本醫療保險

定點零售藥店管理辦法的通知

各市、縣勞動和社會保障(人事勞動保障)局、食品藥品監督管理局：

現將《寧夏回族自治區基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》 印發給你們，請認真貫徹執行。

自治區人力資源和社會保障廳

自治區食品藥品監督管理局

二o o九年八月四日

主題詞：社會保障

藥店

管理

通知

抄送：各市、縣醫療保險事務管理中心。

寧夏人力資源和社會保障廳辦公室0 09年9月8日印發 寧夏回族自治區基本醫療保險定點

零售藥店管理辦法

第一條

為了加強和規范基本醫療保險定點零售藥店管理，方便參保人員購藥和保障用藥安全，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》等規定，結合我區實際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱的基本醫療保險定點零售藥店，是指由零售藥店申請，經統籌地區人力資源社會保障行政部門審查，并與醫療保險經辦機構簽訂《基本醫療保險定點管理服務協議》(以下簡稱《協議》)，為基本醫療保險參保人員提供處方外配服務和零售藥品服務的零售藥店。

第三條

定點零售藥店審核確定的原則是：

(一)保證基本醫療保險用藥的品種和質量；

(二)引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；

(三)方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 基本醫療保險定點零售藥店應具備以下條件：

(一)遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，1年內無違法、違規經營行為，其藥品安全信用等級被食

品藥品監管部門評為守信等級；

(二)持有《藥品經營企業許可證》和與之對應的《企業法人營業執照》，經營范圍為藥品、醫療器械(器具)[(食)藥監械、械管準字號]、計劃生育用品、保健品(國家衛生部、國家食品藥品監督管理局健字號)、消毒用品(衛消準字號)、中草藥個具(原枝、原具)等與治療保健、輔助治療有關的商品。不得經營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、小家電、工藝美術等商品；

(三)嚴格執行國家、自治區規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

(四)取得《藥品經營質量管理規范》(GSP)認證證書；

(五)取得《藥品經營許可證》、《企業法人營業執照》經營滿一年，營業場所面積市區不少于1 OO平方米，縣(市、區)城區不少于80平方米，鄉鎮所在地不少于60平方米，非自有房屋租期不少于2年；

(六)縣以上醫療保險定點零售藥店應配備2名以上藥學技術人員(包括執業藥師、主管藥師、藥師或國家藥監局認定的從業藥師，下同)，農村藥店應配備1名以上藥學專業技術人員。藥品從業人員須經市級以上藥監部門培訓考核合格方可上崗。

(七)基本醫療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上且有明顯的標示；

(八)能為參保人員提供及時、便捷的購藥服務；

(九)建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專(兼)職管理人員，并建立與醫療保險經辦機構相配套的計算機管理系統。

第五條

愿意承擔基本醫療保險定點服務，并符合第四條之規定的零售藥店，應向統籌地區人力資源社會保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

(一)《藥品經營許可證》和《企業法人營業執照》的副本及 復印件；

(二)同級食品藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證 明材料；

(三)藥品經營品種價格清單及上一業務收支情況(有 資質的審計單位出具的審計書)；

(四)《藥品經營質量管理規范》(GSP)認證證書復印件；

(五)執業或從業藥師以上人員的執業資格證書及注冊證原 件及復印件；

(六)本單位職工名冊、簽訂勞動合同、參加各項社會保險 證明和職業資格證書；

(七)藥店內部各項管理規章制度；

(八)藥店所處地理方位圖及房契或租房協議書。

第六條

定點零售藥店資格審定工作采取由統籌地區審批的辦法，自治區、設區的市、縣(市)人力資源社會保障行政部門按照管理權限分別審批統籌范圍內的定點零售藥店資格。已實行市級統籌的，由市人力資源社會保障部門委托所轄縣(市)人力資源社會保障部門負責本區域內定點工作。

人力資源社會保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

(一)愿意承擔基本醫療保險購藥服務的零售藥店，向統籌地區人力資源社會保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料；

(二)人力資源社會保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應當場書面通知其在5個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。符合要求的，人力資源社會保障行政部門派員赴現場進行核查并在30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由人力資源社會保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店；

(三)對審查合格、符合定點條件的零售藥店，經自治區人力資源社會保障行政部門備案簽章后，由統籌地區人力資源社會保障行政部門發放《城鎮基本醫療保險定點零售藥店資格證書》。定點資格有效期為三年，到期驗證展期。定點資格有效期屆滿前2個月內，定點零售藥店可向統籌地區人力資源社會保障行政部門提出展期申請，并按本辦法第五條的規定提供有關材料。到期不提出展期申請的視作放棄展期，有效期屆滿日即喪失定點零售藥店資格。

展期的條件和程序按照本辦法第五條、第六條有關規定執行。準予展期的零售藥店繼續作為定點零售藥店。不予展期及放棄展期的，自動喪失定點零售藥店資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。

第七條

醫療保險經辦機構具體落實獲得定點資格零售藥店的定點工作。定點零售藥店必須按要求配備計算機、讀卡器和網絡系統，安裝規定的醫保軟件和必備的防病毒軟件，與醫療保險經辦機構計算機聯網管理，進行藥品數據庫的對照和調整并接受醫療保險經辦機構的驗收。醫療保險經辦機構應在5個工作日內完成驗收工作。驗收合格的，由醫療保險經辦機構在3個工作日內向人力資源社會保障行政部門提交驗收合格報告，人力資源社會保障行政部門自收到報告之日起3個工作日內發放《寧夏回族自治區城鎮基本醫療保險定點零售藥店》標牌，并通過新聞媒體向社會公布。

第八條

基本醫療保險定點零售藥店應在門前顯要位置懸掛基本醫療保險定點零售藥店標牌；配備專(兼)職醫療保險管理人員并按規定參加人力資源社會保障行政部門及醫療保險經辦機構組織的專業知識和醫療保險政策培訓；建立健全醫療保險相關的管理制度；在店內明顯位置公示藥品監督、物價、醫療保險監督舉報電話號碼，設立醫療保險服務意見箱。

第九條 醫療保險經辦機構應與定點零售藥店簽訂《基本醫療保險定點管理服務協議》。《協議》內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法和藥費審核與控制辦法以及雙方的責任、權利和義務等，《協議》有效期為1年。任何一方違反《協議》，對方均有權解除《協議》，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區人力資源社會保障行政部門備案。協議到期后定點零售藥店應及時與醫療保險經辦機構續簽《協議》。

第十條

定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點零售藥店可向人力資源社會保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第五條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。

續效的條件和程序按照本辦法第四條、第六條有關規定執行。準予續效的零售藥店繼續作為定點零售藥店。不予續效及放棄續效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。

第十一條

定點零售藥店變更店名、店址、法定代表人、負責人的，自變更之日起15個工作曰內持相關材料到統籌地區人力資源社會保障行政部門、醫療保險經辦機構申請辦理變更手續。逾期不辦的，定點資格不予保留。

第十二條

藥品經營應遵守《藥品經營質量管理規范》，建立規范的藥品配送制度和質量管理制度，確保為參保人員提供質量合格、安全有效的藥品。銷售藥品實行明碼標價，藥品價格符合價格主管部門規定，對持基本醫療保險卡與持現金購買同一品種和規格的醫保藥品，應執行同一藥品零售價，不得實行差價銷售。

第十三條

定點零售藥店對使用個人賬戶(Ic卡)購藥者，必須認真填寫購藥票據，票據填寫要完整、清晰、規范，回執存根聯保存2年以上備查。外配處方(或醫療保險專用處方)必須由定點醫療機構的醫師開具。定點零售藥店要嚴格按照審方、配方和復核的程序進行配藥，處方最終要有定點零售藥店執業藥師或從業藥師審核簽字，并保留2年以備核查。外配處方和非處方購藥要分別管理，單獨建帳。

第十四條

定點零售藥店經營場所內不得對外出租柜臺，非醫保刷卡物品應設有明顯標識。

第十五條

醫療保險經辦機構要加強對定點零售藥店外配處方服務、零售藥品服務情況的檢查和費用的審核。定點零售藥店必須提供與費用審核相關的資料及賬目清單。

第十六條

醫療保險經辦機構依據協議負責定點零售藥店的日常監控和費用審核工作。定點零售藥店有義務提供與費用審核、檢查監督等相關的資料。醫療保險經辦機構對參保人員在定點零售藥店發生的應由醫療保險基金支付的費用，應及時結付；對定點零售藥店違反醫療保險有關規定的費用，醫療保險基金不予結付。

第十七條

人力資源社會保障行政部門與醫療保險經辦機構對定點零售藥店實行資格審核，對于年審合格的定點零售藥店由統籌地區人力資源社會保障行政部門驗印保留資格，向社會公布并報自治區人力資源社會保障行政部門備案。年審不合格或因藥店責任，未能按時年檢的定點零售藥店，取消定點資格并向社會公布。年檢結束后各統籌地區向自治區人力資源社會保障行政部門上報年審報告及包括當地各定點零售藥店名稱、業務收支情況、醫保藥品備藥率等內容的統計報表。在此基礎上，自治區人力資源社會保障行政部門會同衛生、食品藥品監督部門依據規定的程序和辦法在全區統一評定定點零售藥店信用等級并公開表彰獎勵。醫療保險定點零售藥店信用等級評定辦法由自治區人力資源社會保障部門會同衛生、食品藥品監督部門制定。

第十八條

人力資源社會保障行政部門要會同藥品監督、物價等有關部門加強對定點零售藥店基本醫療保險用藥范圍的處方外配及非處方售藥服務和藥品管理、藥品價格進行監督檢查。加強對定點零售藥店執行醫保政策和醫療保險服務情況的社會監督，鼓勵參保人員對定點零售藥店違反規定的行為進行舉報。

第十九條

有下列行為之一的定點零售藥店，由人力資源社會保障行政部門責令限期改正，逾期不改者，予以行政處罰或提請有關部門予以處罰，情節嚴重的取消定點資格；同時由醫療保險經辦機構根據協議約定追究其違約責任：

（一）提供虛假材料或通過買賣、轉讓等方式取得基本醫療保險定點零售藥店資格的；

（二）《藥品經營許可證》和與之對應的《營業執照》內容變更未及時上報的；

（三）營業期間無藥師在崗的，營業人員未經市級以上藥監部門培訓考核或培訓考核不合格的；

（四）醫療保險藥品備藥率低于60%的或未設立明顯標示的；

（五）藥師未按規定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方銷售處方藥的；

（六）非法獲取并偽造醫師處方銷售處方藥的；

(七)為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；(八)對購買醫保藥品采用返還現金、有獎銷售、附贈禮品等方式，誘導參保人員過度醫療消費的；

(九)利用參保人員的醫療保險證、IC卡，采用直接或者變相銷售生活日用品、食品、家用電器等，套取醫療保險基金的；

(十)采用空劃卡、劃卡后退現金等手段，套取醫療保險基金或為個人騙取醫療保險基金提供便利條件的；

(十一)為未取得定點資格的零售藥店或醫療機構提供醫療保險IC卡劃卡服務的；

(十二)將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的；

(十三)違反《藥品管理法》及相關法律規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

(十四)惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；

(十五)出售藥品價格高于價格主管部門定價，或參保人員與非參保人員購藥不執行同一價格的；

(十六)違反藥品監管法律法規，藥品安全信用等級被食品藥品監督管理部門評定為嚴重失信等級的，或連續二年被評定為失信等級的；

(十七)在店內張貼、散發或通過相關媒體發布虛假違法藥品廣告誤導消費，造成嚴重后果的；

(十八)不參加資格審核和服務質量綜合考核，或考核不合格的；

(十九)其他違反醫療保險規定行為的。

第二十條

定點零售藥店資格證書和標牌，由自治區人力資源社會保障行政部門統一編碼制發。

第二十一條

對于在本辦法實施前已取得基本醫療保險定點資格的零售藥店，應自本辦法發布之日起對照第四條規定進行整改，1年內達不到規定定點條件的，由統籌地區人力資源社會保障行政部門取消定點資格。

第二十二條

本辦法由自治區人力資源社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條

本辦法自印發之日起施行。原《寧夏回族自治區城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理辦法實施細則》同時廢止。

第三篇：渝人社發〔2011〕243關于做好2012年城鄉居民合作醫療保險參保籌資工作的通知號

渝人社發〔2011〕243號

關于做好2012年城鄉居民合作醫療保險

參保籌資工作的通知

各區縣（自治縣）人力資源和社會保障局、財政局、民政局：

為確保我市城鄉居民合作醫療保險（以下簡稱居民醫保）工作順利推進，根據人力資源和社會保障部、財政部《關于做好2011年城鎮居民基本醫療保險的通知》（人社部發〔2011〕26號）要求，結合我市實際，現就做好我市2012年居民醫保參保籌資工作通知如下：

一、明確籌資標準

2012年，我市居民醫保個人參保繳費標準為一檔50元/人·年，二檔120元/人·年。

2012年，享受資助參保對象的資助標準調整為：農村低保對象、五保對象、重點優撫對象、重度殘疾人員參加居民醫保一檔，個人繳費除五保對象給予全額資助外，其他救助對象給予40元的資助；城市低保對象、重度殘疾人員、“三無”人員、低收入老年人參加居民醫保一檔，個人繳費除 “三無”人員給予全額資助外，其他救助對象給予40元的資助；參加二檔的資助標準仍為60元。

二、明確籌資時間

各區縣（自治縣）要繼續按照參保率不低于95%的目標任務，提早安排、周密部署，采取集中收取、協議代扣等多種方式做好2012年的居民參保個人繳費籌資工作，確保參保籌資任務按時足額完成。2012年，居民參保個人繳費籌資在2011年12月10前完成。外出人員返鄉參保繳費可適當延長至2012年2月底。

由民政等部門為資助對象繳納的資助部分費用，在2012年1月10日前劃到區縣居民醫保基金財政專戶。

三、工作要求

（一）提高認識，加強領導。居民醫保工作事關群眾利益，政策性強、涉及面廣、工作量大。各區縣（自治縣）要高度重視，切實加強領導，制定可行的工作方案，落實抓好2012年的籌資工作，確保城鄉居民應保盡保。

（二）加強宣傳，營造氛圍。各區縣（自治縣）要進一步加大居民醫保籌資工作宣傳力度，充分利用會議、廣播、電視、網絡、標語、宣傳資料等形式深入細致地開展宣傳工作。特別要加強補償政策和補償程序的宣傳，使參保人員真正了解自己的權利和義務，引導居民自愿參保。宣傳發動中，要做到口徑統一，宣傳準確，防止夸大或違反政策規定。

（三）加強統計，規范管理。在開展居民醫保籌資工作中，要實事求是，認真做好參保居民基礎信息管理工作，在年底前完成參保人員基礎信息的錄入、核對和修改，切實建立起準確真實的參保人員基礎信息庫，為規范居民醫保管理打好基礎。

重慶市人力資源和社會保障局重 慶 市 財 政 局

重 慶 市 民 政 局

二○一一年九月二十七日

我尚未參保，我要參加城鄉居民合作醫療保險

九龍坡人力資源和社會保障網 jiulongpo.cqpa.gov.cn 2011-10-25 17:20:001、哪些居民可以參加城鄉居民合作醫療保險？

我區戶籍的農村居民和城鎮非從業人員（包括在校大學生、職業高中、中專、技校學生，中小學生，少年兒童和新生兒）；在我區已辦理居住證且未參加國家基本醫療保障的流動人口（包括農民工）。

2、2011年城鄉居民醫療保險籌資標準是多少？

居民以戶為單位自由選擇一檔或二檔參加。

一檔籌資總額230元（個人籌資30元，政府補貼200元）二檔籌資總額320元（個人籌資120元，政府補貼200元）

3、怎樣辦理參保手續？

居民每年12月20日前到戶籍（居住證）所在的村（居）委會繳納參保個人籌資金。同一戶籍中不參保的人員應提供其醫保證（醫保卡）等相關參加國家基本醫療保障證明資料。

第四篇：關于做好2010年城鎮居民基本醫療保險工作的通知(人社部發〔2010〕39號)

【發布單位】人力資源和社會保障部 【發布文號】人社部發〔2010〕39號 【發布日期】2010-06-01 【生效日期】2010-06-01 【失效日期】 【所屬類別】政策參考

【文件來源】人力資源和社會保障部

關于做好2010年城鎮居民基本醫療保險工作的通知

(人社部發〔2010〕39號)

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局、財務局：

2009年，城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）制度在全國所有城市全面建立，參保人數繼續快速增加，待遇水平進一步提高，城鎮居民醫保工作取得良好成效。為進一步貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）的通知》（國發〔2009〕12號）的有關精神，做好2010年城鎮居民醫保工作，現就有關問題通知如下：

一、完善參保政策，鞏固擴大覆蓋面

2010年各地要在全面建立城鎮居民醫保制度的基礎上，鞏固和擴大覆蓋面，提高參保率，城鎮居民醫保參保率要達到80%，有條件的地方要力爭達到90%，并將在校大學生全部納入城鎮居民醫保。

各地要適應就業形式多樣化和人員流動加劇、城鎮化速度加快的形勢，在鼓勵靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上，采取有效措施，落實符合條件的靈活就業人員、農民工等流動就業人員可以選擇參加城鎮居民醫療保險的有關政策。對自愿選擇參加城鎮居民醫保的靈活就業人員和農民工，不得以戶籍等原因設置參保障礙。與此同時，各地要確定簡捷規范的工作程序，做好保險關系的轉移接續工作，方便靈活就業人員、農民工等流動就業人員參保和享受待遇。

要進一步推進大學生參保工作。各級人力資源社會保障部門要加強與有關部門的協調配合，充分發揮高校組織參保的作用。鼓勵有經濟負擔能力的大學生參加商業醫療保險，并切實做好居民醫保與商業保險的銜接，通過多層次保障體系，提高大學生醫療保障水平。

要著力探索繳費年限與待遇水平掛鉤辦法，有條件的地區要探索在較大范圍內統一不同醫保制度間繳費年限換算累計等辦法，鼓勵居民積極連續參保。

二、提高財政補助標準，健全籌資機制

2010年各級財政對城鎮居民醫保的補助標準提高到每人每年不低于 120元，其中中央財政對中西部地區按人均60元給予補助，對東部地區的補助標準同比例提高。地方財政負擔確有困難的，提高補助標準可以分兩年到位。省財政要切實負起責任，加大對困難市縣的補助力度。要按照高校的隸屬關系落實各級財政對于公辦、民辦和企業辦高校學生參保的財政補助。各地要通過醫療救助等渠道，加大對各類困難人群的幫助力度，確保困難人群參保。各級財政部門要按照國家規定的補助標準安排預算，按有關規定及時足額撥付補助資金，不得滯撥、緩撥。

在財政補助標準提高的同時，各地要根據經濟發展、城鎮居民可支配收入等情況，適當提高個人繳費水平。要按照《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）的精神，進一步完善籌資政策。

三、提高待遇水平，逐步減輕參保人員個人負擔

在提高籌資標準基礎上，各地要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，立足于減輕居民醫療費用負擔，科學測算，合理提高城鎮居民醫保待遇水平。

要堅持基本保障，適當提高基層醫療衛生機構醫療費用基金支付比例，引導參保人員到基層醫療衛生機構就醫。重點解決大病重病患者的醫療費用負擔過重問題。要逐步縮小地區間、制度間待遇差距，體現制度公平性。

提高待遇水平要優先考慮提高基金最高支付限額，減輕大病重病患者的醫藥費用負擔，2010年居民醫保基金最高支付限額要提高到居民可支配收入的6倍以上。要逐步提高住院醫療費用基金支付比例，原則上參保人員住院政策范圍內醫療費用基金支付比例要達到60%，二級（含）以下醫療機構住院政策范圍內醫療費用基金支付比例要達到70%。各地要按照《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》（人社部發〔2009〕66號）要求開展門診統籌工作，今年要在60%的統籌地區建立城鎮居民醫保門診統籌。醫療保險基金結余較多的地方，可采取多種方式，加大對醫療負擔過重的大病重病患者的保障力度。對兒童重大疾病患者，可以通過探索到指定醫療機構診治、醫療保險基金對醫療機構按病種限額或定額結算、適當降低個人自付比例等方式，進一步減輕個人負擔。

要將城鎮居民醫保參保人員住院分娩和產前檢查發生的符合規定的醫療費用納入城鎮居民醫保基金支付范圍。

四、加強醫療保險管理，提升經辦能力和水平

要切實加強基金管理，認真執行《關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》（財社〔2008〕116號）和《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發〔2009〕67號），嚴格掌握基金支付范圍,居民醫保基金只能用于參保人員住院和門急診醫療服務費用支出。要做好基金會計核算和統計分析工作，建立基金運行情況分析和風險預警制度，合理確定基金結余水平。要強化基金監管，加大監督檢查力度，杜絕擠占、挪用、騙取基金等違法違規行為，確保基金安全運行。要逐步提高統籌層次，提升基金共濟能力。

要強化醫療保險醫療服務管理。進一步完善就醫引導機制，結合開展門診統籌工作，將符合條件的基層醫療衛生機構納入基本醫療保險定點范圍，有條件的地方要探索建立首診和雙向轉診制度，充分發揮基層醫療衛生機構作用。根據各地基金承受能力，合理確定基金支付范圍。要將自費藥品和診療項目的控制指標納入協議管理范圍。完善費用結算辦法，加快推進按病種、按人頭付費、總額預付等支付方式改革，充分利用有關部門制定的臨床路徑等標準，合理確定結算標準。對實施基本藥物零差率銷售的醫療機構，可通過購買服務的方式，對其取消藥品加成減少的收入給予合理補償。要完善定點醫療機構考核評價體系，合理確定考核指標，實行定點醫療機構的分級管理，引導醫療機構加強內部管理、控制服務成本。要強化監督檢查，探索建立醫療服務違規行為舉報獎勵制度，發揮社會監督作用。

要統籌加強社區服務平臺建設，提升城鎮居民基本醫療保險經辦服務能力，對社區和學校應參保人員進行全面登記，了解掌握參保人員情況。要按照權利義務相對等的原則，設立更為靈活的繳費時間和待遇享受時間，方便居民參保和待遇享受。要規范管理服務行為，制定高效合理的經辦服務流程，及時發放醫療保險證等憑證。要進一步加強信息系統建設，80%以上的統籌地區要實現醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點藥店的直接結算。要切實按照規定，加強區域間、不同醫療保險制度間經辦機構協作，做好參保人員異地就醫和醫療保險關系轉移的管理服務工作。

今年是完成深化醫藥衛生體制改革近期重點工作目標，鞏固和完善城鎮居民醫保制度的關鍵一年。各地要按照深化醫藥衛生體制改革的總體要求，堅持統籌協調，做好城鎮居民醫療保險制度與其他醫療保障制度、相關醫藥衛生體制改革制度的銜接，有條件的地方，要積極探索城鄉一體化的基本醫療保障管理制度。要精心組織，周密安排，抓好落實。各省（區、市）要切實承擔責任，制定工作方案，加大對統籌地區的指導和監督。各統籌地區要制定具體實施計劃，確保完成各項工作任務。人力資源和社會保障部、財政部將對各地工作落實情況適時進行督查。各地要加強宣傳工作，堅持正確的輿論導向，合理引導社會預期。要注重制度和機制創新，積極探索解決工作推進中遇到的問題，重大事項要及時上報。

二○一○年六月一日

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第五篇：關于開展廣州市醫療保險定點醫療機構信用等級評定工作的通知

關于開展廣州市醫療保險定點醫療機構信用等級評定工作的通知

發表于：2008-10-14 10:48:37 作者：admin 信息來源：

關于開展廣州市醫療保險定點醫療機構

信用等級評定工作的通知

穗醫管?2007?27號

各醫療保險定點醫療機構：

為進一步深化對我市醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）的管理，根據勞動和社會保障部社會保險事業管理中心?關于開展城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構信用等級評定工作的意見?（勞社險中心函?2004?58號）、廣東省社會保險基金管理局?轉發?關于開展城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構信用等級評定工作的意見?的通知?（粵社保?2004?70號）、?關于印發?廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法?的通知?（穗勞社醫?2006?1號）及本市醫療保險政策、醫療保險定點醫療服務協議精神，經報市勞動保障局批準，從2007年起開展我市定點醫療機構信用等級評定工作。現將有關事項通知如下：

一、總體目標

根據國家有關規定和醫療保險定點醫療服務協議管理的要求，通過對我市定點醫療機構遵守醫療保險政策法規和履行醫療保險醫療服務協議的情況實施考核，在此基礎上依據相關標準和考核結果，將定點醫療機構分別確定為不同的信用等級，并實行分級管理。

二、評定對象

與市醫療保險經辦機構簽定醫療服務協議生效滿1年以上的定點醫療機構。

三、組織實施

在市勞動保障行政部門的指導下，市醫療保險經辦機構負責定點醫療機構信用等級評定工作的組織及實施，同時邀請市衛生、物價、藥監等相關部門及部分定點醫療機構醫保負責人、參保單位社會監督員參與，每2年組織一次，每次評定結果在一個協議期內有效。

四、評定方法

市醫療保險經辦機構根據國家、省、市醫療保險政策及醫療服務協議內容制訂量化考核標準報市勞動保障行政部門確認后，采取現場檢查、調閱病案資料、向社會發放調查問卷、組織醫療專家評審及專項檢查等方式，組織對定點醫療機構的信用等級進行綜合評定。（考核量化標準見附件1、2）

（一）評定原則

定點醫療機構信用等級評定遵循公開、公平、公正原則。

（二）評定標準

信用等級評定考核實行百分制計分，并按得分數劃分為“AAA、AA、A”三個等級。

考核總分在95分（含95分；小數點四舍五入，下同）以上的定為“AAA”級；

考核總分在80－94分的定為“AA”級；

考核總分在60－79分的定為“A”級；

考核總分在60分以下的為不合格的醫療保險定點醫療機構。

（三）評定內容

按照?關于印發?廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法?的通知?（穗勞社醫?2006?1號）的規定，定點醫療機構信用等級考核的主要內容包括：

1．執行醫療保險政策、規定及履行醫療服務協議情況。

2．建立醫療保險醫療服務管理組織、制度及其他基礎管理情況。

3．執行診療常規、入院、出院標準、轉院規定等情況。

4．控制醫療費用及合理檢查、合理用藥、合理治療和合理收費等情況。

5．嚴格按規定使用醫療保險統籌基金及個人醫療帳戶資金等情況。

6．參保病人醫療費總體自費率及門診就醫參保病人住院率的情況。

7．提供醫療服務的數量和質量情況。

8．醫療保險信息系統建設和維護情況。

9．醫療保險有關資料管理及數據統計情況。

10．藥品質量管理情況。

11．醫療保險相關知識宣傳、培訓情況。

12．參保人滿意度測評情況。

13．其他與社會醫療保險醫療服務監督管理有關的情況。

（四）評定程序

評定工作按以下程序辦理：

1．考核：市醫療保險經辦機構牽頭組織部分定點醫療機構醫療專家、醫保辦負責人、社會監督員等，對相關定點醫療機構進行現場考核及病案資料考核，考核結果由考核與被考核雙方負責人簽名確認。

2．評審：市醫療保險經辦機構匯總考核結果后邀請市衛生、物價、藥監等相關部門進行集體評審并對評審結果簽名確認。

3．反饋：市醫療保險經辦機構將集體評審結果向各相關定點醫療機構反饋。

4．確認公布：評定結果報市勞動保障行政部門確認后由市醫療保險經辦機構予以公布。

五、分級管理辦法

市醫療保險經辦機構將根據定點醫療機構的信用等級實施不同的管理措施：

（一）“AAA”級

1．被評為“AAA” 級的定點醫療機構，由市醫療保險經辦機構頒發標牌。

2．參保病人辦理轉院、同一疾病十五天內二次返院等

業務，由定點醫療機構通過醫保信息系統網上申請辦理備案和確認。

3．在無投訴的前提下，次年減少醫療保險考核次數，采取自我約束為主與不定期的檢查、抽查相結合的方式進行監督管理。

4.醫療保險相關政策規定的其他優惠措施。

（二）“AA”級

1．參保病人辦理轉院、同一疾病十五天內二次返院等業務，由定點醫療機構通過醫保信息系統網上申請辦理，市醫療保險經辦機構辦理備案和確認。

2．每年定期進行醫療保險考核。

3．醫療保險相關政策規定的其他優惠措施。

（三）“A”級

1．由市醫療保險經辦機構派駐醫療保險監督員，協助其對考核中發現問題進行整改。

2．每年除定期進行醫療保險考核外，不定期地進行抽檢，并根據情況實行重點考核。

3．醫療保險相關政策規定的其他優惠措施。

（四）經考評，信用等級評定不合格的定點醫療機構，市醫療保險管理部門給予暫停其醫療保險服務或不續簽醫療服務協議的處理。

六、退出機制

已評定為“AAA”、“AA”的定點醫療機構，在有效期

間如查實存在違規情況，市醫療保險經辦機構可根據醫療服務協議的相關要求進行處理。對被通報批評、暫停醫療保險服務的定點醫療機構，給予降低信用等級的處理，2年內不再評為“AAA”級或“AA”級。

該項工作先行在醫療保險（門診及住院）定點醫療機構范圍內開展。上述意見實施過程中如有問題，請及時向市醫療保險經辦機構反映。

附件： 1.廣州市醫療保險定點醫療機構信用等級綜合考評項目及評分標準.doc（適用于提供門診及住院服務的定點醫療機構）

2.廣州市醫療保險定點醫療機構信用等級綜合考評項目及評分標準（適用于提供單純門診服務的定點醫療機構）

廣州市醫療保險服務管理中心二○○七年三月三十日