第一篇：2012年事故案例縮編版

2012年國網系統事故匯編

生產人身事故

1．2月26日，江蘇送變電公司在無錫香楠220千伏變電所110千伏間隔擴建工程，進行CT一次沖流變比試驗，造成一名員工被電弧灼傷。

事故經過

2月26日，調試工作人員查俊、趙俊、張慶賀等6人到達工程現交底，對各作業點的安全管理不到

位。建設管理單位未能及時掌握現場施工狀況，特別是對鄰近帶電體等危險性較大的作業掌控不夠，對施工單位安全監督管理不力。

2．5月18日，寧夏超高壓分公司變電檢修部進行石嘴山供電局220千伏落石灘變電站110千伏三個間隔修試工作，一名工作人員誤入正常運行間隔，造成電弧灼傷。檢修單位和運行單位溝通協調不

夠，工作配合不暢。部分工作人員處于失控狀態。

5、設備缺陷管理存在漏洞，缺陷發現、上報、下發、消缺、驗收環節脫節，未形成閉環管理。

農電人身事故

1．6月16日，蒙東赤峰市喀喇沁旗農電局一名農村電工，進行10千伏上瓦房線16號變臺進行低壓場。根據現場工程進度情況，調試工作負責人查俊將試驗人員分為2組，分別進行220kV、110kV CT、CVT試驗，其中查俊、趙俊、張慶賀三人進行220kV、110kV CT試驗。查俊為小組負責人。12時30分，查俊等三人進行擴建110kV荊同II線CT試驗。查俊負責試驗操作，趙俊負責試驗記錄，張慶賀負責測試二次側電流。12時40分，在完成三相CT變比試驗后，三人準備做伏安特性試驗。12時45分，查俊用絕緣桿拆除P2接線，身體失去平衡，手持絕緣桿倒向鄰近的運行管母，發生放電。查俊被電弧灼傷。事故暴露出問題

1、作業現場風險辨識和防控不到位。現場使用的工作票內容填寫不規范，危險點分析流于形式，防范措施描述籠統，人員責任界面不清，安全措施和注意事項不夠細致，無法有效指導現場安全措施的落實。工作人員作業前沒有細致開展現場勘察，對地面條件較差，工作地點臨近帶電部位等安全風險認識不足，沒有相應落實事故防范措施。

2、人員安全素養有待提高。工作人員參加工作年限短，企業安全警示教育和安全培訓不到位，員工缺乏事故敬畏心理和風險辨識能力。工作負責人違反安全規程規定，未履行安全監護職責，直接參加工作，導致現場失去監護；工作班成員對不安全行為未能及時制止，沒起到安全互保的作用。

3、工程施工安全管理不力。施工單位現場管理人員對電氣試驗工作不熟悉，未能正常履行管理職責，未進行現場試驗安全技術措施

事故經過：

2012年5月18日，寧夏電力公司超高壓分公司變電檢修部人員在石嘴山供電局220千伏落石灘變電站按檢修計劃進行28114、28122、28113三個間隔斷路器、電流互感器預試，熱工儀表校驗，隔離開關檢查，保護定檢工作，下午17:44分，在未經工作指派和工作許可的情況下，李××（傷者）擅自誤入帶電28101斷路器間隔（相鄰間隔為停電的28114間隔），造成人員電弧灼傷，墜落在28101斷路器下部。事故原因分析

1.傷者李××為了核實28114斷路器A相發熱缺陷，在不辦理任何手續和無人監護的情況下，擅自工作，誤入相鄰帶電的28101間隔，造成人身電弧灼傷，違反了《電力安全工作規程》（電氣部分）第3.2.10.5條“熟悉工作內容、工作流程，掌握安全措施，明確工作中的危險點，并履行確認手續”的規定，缺乏自我保護意識，誤入帶電間隔是造成此次事件的直接原因。2.設備隱患排查和檢修工作脫節，缺陷管理未閉環是此次事件的重要原因。3.現場管理混亂，工作人員注意力不集中，工作現場無序，是此次事件的次要原因。事故暴露出問題

1、安全教育和培訓不到位，工作人員安全素質不高，安全意識淡薄，業務素質較差，自我保護能力差。

2、工作人員未能自覺遵守安規和公司的各項制度，現場作業文本執行流于形式；工作人員有章不循、執行力不強、安全素養不高。

3、安全布防標準不高，不能有效地阻止工作人員誤入帶電間隔。

4、配電箱的移位工作時，觸電后高處墜落，搶救無效死亡。事故經過

6月15日，赤峰市喀喇沁旗農電局旺業甸供電所農村電工張××（死者，男，39歲）口頭向抄表班班長提出工作請示，對10千伏上瓦房426線16號變臺安裝位置不符合規定的低壓配電箱進行上移，抄表班班長同意。6月16日7時，抄表班班長電話通知張××，強調施工作業前要請示運檢班班長（兼安全員）和供電所所長（兼工作票簽發人）批準，批準后要辦理工作票手續并做好相關安全措施。6月16日10時30分，張××沒有聽從抄表班班長的叮囑，便帶領農村電工李××和秦××到達該變臺準備開展工作。張××用10千伏絕緣桿拉開三相跌落式熔斷器，李××將低壓配電箱內隔離刀閘拉至分位后，張××、秦××在未驗電、未裝設接地線、未系安全帶的情況下，便登臺作業。10時45分，張××右手觸碰變壓器高壓套管，觸電后高處墜落，經搶救無效死亡。事故原因分析:

一是該變壓器跌落式熔斷器B相連接瓷柱絕緣擊穿損壞，致使變壓器在斷開高壓側跌落式熔斷器時仍然帶電，配電設備存在重大安全隱患是事故發生的直接原因。二是作業人員登桿前未對工作范圍內停電設備進行驗電，導致停電范圍內設備仍然帶電未被發現，是事故發生的直接原因。三是作業人員張××、李××、秦××嚴重違章，無票作業，未對停電設備驗電、掛接地線即開始工作，高處作業未使用安全帶，互相不關心安全、沒有

及時制止違章，是事故發生的間接原因。

事故暴露問題：

一是工作班成員安全意識淡薄，安全素質差。作業人員嚴重違反《安規》要求，無票作業、不驗電、不掛接地線，作業成員不僅沒有及時制止他人的違章行為，還參與違章作業。二是安全職責履行不到位，線#1桿FK015刀閘的B、C相時，產生操作過電壓，致使同一變電站并列運行母線段上的另一條10千伏青齊線支線#02桿B相針式瓷瓶炸裂，導線燒斷掉落形成B相接地。姚×帶負荷拉FK015刀閘A相時，產生弧光導致A相瓷瓶擊穿通過電桿單相接地，由于10 千伏青齊線B相接地，就形成了A、B閘操作中存在的習慣性違章行為

未能及時發現和制止。工作隨意性大，無生產計劃私自開展工作。

外包施工人身事故 2012年5月19日，懷遠縣供電公司一個農網配電臺區改造工程施工中，外包隊施工人員擅自攀登運用中線路桿塔接火，發生了農電外安全管理基礎薄弱，監督管理和規章制度執行不嚴格，反違章工作開展不深入。三是未嚴格執行安全工器具保管使用要求，私自存放絕緣拉桿等安全工器具。四是隱患排查治理不到位，致使設備帶病運行。

2．8月26日，江西贛東北供電公司所屬萬年縣供電公司青云供電所一名員工，進行35千伏青云變電站出線10千伏清和線史橋支線停電過程中，在10千伏青和線開關還未斷開的情況下，帶電拉開10千伏青和線史橋支線#1桿隔離刀閘，產生弧光短路，造成觸電死亡

事故經過：

7月30日，贛東北供電公司一集體企業向萬年縣公司提交了10千伏線路配合停電的申請，因正值度夏未得到批準。8月25日，該項目部負責人與10千伏線路所屬供電所取得聯系，供電所所長在該線路無停電計劃的情況下，擅自安排供電所人員配合現場勘察。8月26日，供電所高壓班班長指派工作負責人姚×（死者，男，45歲）到現場配合進行停電工作。8月26日5時48分左右，姚×在無停電計劃，無操作票、無監護、無調度許可指令的情況下，登上電桿進行10kV青和線史橋支線停電操作。姚×帶負荷先拉開10千伏青和線史橋支線#1桿#FK015刀閘B、C相，然后在拉開A相刀閘時，產生弧光導致A相瓷瓶（靠電源側動觸頭處）擊穿并通過電桿接地，姚×從約2米高處趕緊下桿，下桿后人身觸電死亡。事故原因：

（一）直接原因：操作人員姚×嚴重違反《電力安全作業規程》。姚×帶負荷操作10kV青和線史橋支

兩相異地同時弧光接地短路。姚×在發現A相對電桿放電后立即下桿，由于電弧使水泥桿打穿一個洞需要一段時間，即流過事故桿內部鋼筋的電流有一個逐漸上升的過程；可能在姚×的腳落地時流過電桿內部鋼筋的電流還不是很大，接觸電壓不至于致命，因此姚×在下地時并沒有被電擊倒。姚×在下桿后準備離開時，左肩胛不幸觸碰到已帶電的水泥桿，而此時水泥桿上部的洞已被電弧打穿，通過事故桿鋼筋的電流已達125A，鋼筋上高達4100V的電壓作用于電桿潮濕的混凝土層和人體與地面之間，使人體經受了致命的接觸電壓，從而造成人身觸電死亡

（二）主要原因 1.操作人員姚××無計劃作業，無操作票、無監護、無調度許可指令，嚴重違章操作。2.集體企業改造工程項目部負責人繞開生產組織流程，直接與供電所聯系停電。3.供電所高壓班班長未履行工作職責，擅自違章指揮班員進行停電操作，布置任務時未交代開操作票和操作注意事項。4.供電所所長工作履責不到位，在無停電計劃的情況下，擅自安排操作前的現場勘察。5.萬年縣公司生產技術部主任未嚴格執行月度生產計劃流程，而是叫項目部直接與供電所聯系。暴露出問題：

1.員工嚴重違反兩票三制，安全意識淡薄。

2.施工項目部繞開生產組織流程，不嚴格執行計劃審批手續，直接聯系供電所停電，擾亂正常生產管控流程。

3.事故供電所日常安全管理松懈，生產作業組織管理混亂。對員工安全教育和日常管理缺位，對班組現場作業安全管控不到位，對倒

包工程施工單位的人身傷亡事故，造成一人觸電死亡、一人墜落受傷。事故經過 5月19日，懷遠公司10kV雙（橋）褚（集）05線路進行消缺工作，地點在線路26號桿處，工作內容為更換分段開關，按照程序辦理了停電申請和工作許可等相關手續。工作票顯示，簽發時間10:15分，計劃工作時間為13:30至18:30分，16:34分許可工作，17:18分工作結束，17:33分恢復供電。

17:48分，懷遠公司95598接到用戶電話反映有人觸電。后經調查，上述線路69號桿處（距離消缺作業地點7kM）有一人觸電死亡、一人墜落受傷。死、傷人員錢某某、朱某某均系安徽省皖正電力工程有限公司懷遠項目工程隊臨時聘用人員。事故前，褚集供電所池廟新建1號配電臺區改造工程主體工程已完工，等待驗收接火，因工程負責人曾答應待工程送電接火后付其工錢，兩人便欲乘供電公司停電機會私自接火。得知當天的停電消息后，在沒有向供電公司報送任何申請、計劃，也沒有履行任何手續且未通知供電部門的情況下，兩人擅自進行登桿接火作業，作業現場沒有工作票、沒有監護、沒有掛接地線，造成線路消缺完成后送電時，桿上接電作業人員錢某某觸及10kV帶電導線死亡，朱某某在下桿過程中從桿上墜落摔傷。事故后的現場情況表明，當事人已在桿上完成了一邊相導線并接，在實施中相導線并接時，發生觸電。事故原因分析

1、配電臺區改造工程施工方安徽省皖正電力工程有限公司懷遠項目工程隊違反安全協議中用工人

員資質規定，擅自使用未經安全培訓、未經資質審查且不具備基本安全技能的人員（事故當事人）參與工程施工。當事人沒有進網作業證，不具備必要的安全知識，安全意識極其淡薄，對在運用中電力設備上工作的安全風險毫不知曉，對應該履行的停送電聯系制度等工作程序毫不理會，缺乏最基本的安全意識，是導致事故發生的主要原因；

2、事故當事人錢某某、朱某某在得知該線路停電檢修信息后，沒有履行任何報批手續，私自施工，沒有開票，沒有掛地線，沒有監護，對線路突然來電的可能沒有采取任何防護措施，擅自登桿進行接火作業，是導致事故發生的直接原因；

3、工程發包方懷遠供電公司在招標工作中，對中標單位電力承裝資質審查不嚴、不細，致使未獲電監部門資質認證的安徽省皖正電力工程有限公司（有省住建廳頒發的送變電工程三級資質）中標進入農網改造工程，是導致事故發生的間接原因；

4、懷遠供電公司對承包方的用工行為、工程進度、現場作業等安全監管不到位，未能及時發現制止承包方的違規用工行為，也是事故發生的間接原因。事故暴露的問題

1、皖正電力工程有限公司懷遠項目工程隊施工安全管理混亂，作業現場嚴重違反停送電聯系制度等安全要求，未嚴格遵守合同要求，遵守省公司的農網外包工程管理制度，違規聘用不具備基本安全技能的臨時工參加在運用中線路上接火的危險作業，且未對其進行必要的安全知識和技能的培訓；

2、懷遠供電公司在農網工程發包過程中，對參與競標單位的資質審查不嚴，在收到皖正電力工程有限公司提供的省住建廳送變電工程專業承包三級資質后，沒有進一步要求其提供電監部門頒發的承裝電力設施資質證書。資質審查要素需要進一步規范；

3、懷遠公司作為發包方，落實省公司農網工程安全管理規定不到

位，對承包方的安全管控能力審查評估不力，對其合同協議執行、人員變動管控和現場安全檢查監督不到位，未及時發現、糾正違規用工、現場冒險作業和違規、違章施工等問題。

電網事故

1．6月9日，江西220千伏昌東變電站進行“220千伏母線由Ⅱ母運行Ⅰ母檢修轉Ⅰ、Ⅱ母并列運行”操作過程中，2號主變2021刀閘靠開關側A相引線樁頭設備線夾斷裂，引線掉落引起220 千伏母差保護動作，造成220 千伏Ⅰ、Ⅱ母線失壓，110 千伏Ⅱ母失壓，故障損失負荷13.34萬千瓦。事件發生、擴大和處置情況 2012年6月9日，220千伏昌東變電站進行220千伏南昌Ⅲ線增容改造施工作業。改造施工于6月9日18時40分順利完成。按照工作安排，該階段工作結束后南昌Ⅲ線兩側均通過旁路母線恢復線路送電，昌東變220千伏I母恢復送電。19時08分，220千伏昌東變電站值班員接到江西省調調度員命令：“220千伏母線由Ⅱ母運行Ⅰ母檢修轉Ⅰ、Ⅱ母并列運行，220千伏Ⅰ段母接#2主變、南昌Ⅰ線、昌艾線，220千伏Ⅱ段母線接#3主變、南昌Ⅱ線、七昌線、昌順Ⅱ線”。20時24分，在操作推上#2主變2021刀閘時，刀閘在即將合上時，2021刀閘靠開關側A相引線樁頭設備線夾斷裂，引線掉落至2021刀閘支架上引起220 千伏母差保護動作，#2主變202開關、南昌Ⅰ線214開關、昌艾線217開關、七昌線216開關、昌順Ⅱ線211開關、#3主變203開關跳閘，220 千伏Ⅰ、Ⅱ母線失壓，110 千伏Ⅱ母線失壓，110 千伏Ⅰ母線經觀昌線帶電運行。同時，南昌電廠（220千伏Ⅰ、Ⅱ段母線）、艾湖變（220千伏母線、110千伏Ⅰ段母線、10千伏Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ段母線）、順外變（110千伏Ⅰ母線、10千伏Ⅰ、Ⅱ段母線）部分失壓；110千伏桃花塢變電站失壓。事件發生后，江西省電力公司立即

組織開展應急處置及供電恢復工

作，并及時向有關部門匯報。21時30分，損失負荷全部恢復。事件原因

經現場調查及分析，事件原因為220千伏昌東變電站#2主變2021刀閘設備線夾為老式銅鋁設備線夾（銅鋁中間對接式），運行時間長，造成金屬疲勞損傷，在刀閘動作過程中由于刀閘轉動力量作用，導致線夾銅鋁聯接處斷裂。引線掉落至2021刀閘支架上，引起220 千伏母差保護動作。

昌東變電站投運于1983年4月，斷裂設備線夾安裝于1986年，屬于施工單位自購材料。南昌供電公司4月4日曾進行過全站紅外檢測，該設備線夾在檢測過程中未發現有過熱異常情況。事件損失及影響情況

事件前南昌市行政區域負荷162.5萬千瓦（受主網151.7萬千瓦，晨鳴電廠出力8.8萬千瓦，南鋼電廠出力1.5萬千瓦，其它電廠出力0.55萬千瓦），備自投動作切換1.76萬千瓦。事件后損失負荷13.34萬千瓦，損失負荷比例8.2%，未造成重要負荷停電；南昌地區用戶總數為175.8萬戶，減供用戶數71500戶，占用戶總數比例4.07%；線夾斷裂直接經濟損失3.973萬元。220千伏南昌Ⅲ線增容改造施工前，江西省電力公司、南昌供電公司通過調整運行方式、轉移高危重要用戶負荷、提前發布停電信息等手段進行了風險預控，事件未造成高危重要用戶停電、未導致社會重大影響、未收到用戶有關損失的投訴。事件暴露問題

1．南昌電網昌東片區220千伏網架薄弱。南昌昌東片區通過220千伏南昌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ線與主網聯系，以220千伏昌東變電站為樞紐，接帶220千伏艾湖變、順外變和南昌電廠，約占南昌電網最大負荷的三分之一。昌東變220千伏母線失壓將導致艾湖變、順外變和南昌電廠220千伏母線失壓。事件暴露出昌東片區電源點單

一、220千伏網架薄弱，未形成220千伏雙環網結構，南昌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ線故障跳閘將

導致大面積停電，并可能達到國務院599號令中的較大事故等級。2．運行年限較長的老式銅鋁過渡設備線夾存在斷裂風險。運行年限較長的老式銅鋁過渡設備線夾由于其機械性能與金屬抗疲勞性能降低，且銅鋁對接處因材質不同牢固程度不高，在操作過程當中可能發生銅鋁對接處斷裂，導致刀閘連接引線掉落接地，引起保護動作。

2、2012年6月17日7時54分，陜西廣播電視塔、陜西省人民醫院、西安交大第一附屬醫院、惠安化工廠6家重要用戶供電，重要用戶均為雙（多）電源供電，10分鐘內全部恢復正常供電。停電期間，95598電話呼入量12654次。故障設備情況

110千伏南山I線錦南一支線#18-#19位于西安市南三環及子午大道口西北角，臨近正在施工的高層建筑南側，輸電線路距離高層建筑15米，符合運行規程及安全1.6月24日前修復受損的110千伏南山I線及其開關、刀閘，盡早恢復電網正常運行方式。加強330千伏南郊變設備的運行監測和狀態評估，防止設備故障發生。2.對公司系統330千伏變電站的保護配置和運行方式進行核查，研究加裝斷路器失靈保護實施方案。未實施前，綜合西安南郊地區主、配網架結構和負荷情況，在保證供電可靠性的前提下，研究110千伏變電站分區運行的可行性。陜西西安供電局330千伏南郊變110千伏南山I線錦南Ⅰ支因施工外力破壞、開關拒動，導致#

1、#

2、#3主變跳閘，110千伏母線失壓，造成西安市部分地區停電，故障損失負荷約21.4萬千瓦，占西安電網總負荷的8.92%。

事件發生及供電恢復過程

6月17日7時54分，110千伏南山Ⅰ線故障，線路分相差動保護動作，南郊變側1135南山Ⅰ開關拒動，南郊變#

1、#

2、#3主變后備保護動作，110千伏母聯開關跳閘，#

1、#

2、#3主變高壓側（3330、3332、3341、3340、3303）和中（低）壓側（1101、1102、1103、3503）開關分別跳閘，110千伏Ⅰ、Ⅱ段母線失壓，造成南郊變供電的110千伏郭杜、草堂、文體、瓦胡同、雁塔、黃良、東祥、高冠峪8座變電站失壓，110千伏錦業變、振興變負荷通過備自投裝置轉供。事件發生后，陜西公司、西安供電局立即啟動應急預案，成立應急領導小組，組織開展應急處置及供電恢復工作，并及時向有關部門匯報。西安供電局迅速組織故障查找、設備檢查及供電恢復工作。事件損失及影響

本次事件共計損失負荷21.4萬千瓦，占當時西安電網總負荷8.92%；停電影響用戶29000戶，占西安供電局總用戶數2.2%。現場檢查發現，110千伏南山Ⅰ線1135開關拒動，開關跳閘線圈燒毀；1135開關Ⅰ母刀閘A相引線燒斷、刀口燒熔，B相引線燒損；110千伏南山I線錦南Ⅰ支線4處導、地線不同程度受損。

事件影響陜西省委、陜西省軍區、規程，高層建筑的建設單位為陜西江林地產有限公司，施工單位為揚州五建。自2010年項目建設初期，西安供電局多次進行現場用電檢查，對發現的影響電力線路安全運行的行為和隱患，兩次下發整改通知，并向施工單位和作業人員告知涉電安全事項。

1135南山I線開關為西開產品，型號為LW14-110，斷路器分閘線圈（代號5KA 520397.1）制造商為日本三菱株式會社。自94年5月運行至今，累計動作288次，曾經先后8次開斷故障電流（最近一次為2011年6月29日）。2010年9月2日對南山I開關進行狀態檢修，未發現異常。事件后對開關機構操作間隙及軸銷工作狀態檢查，機構動作靈活可靠，無卡滯現象；對分閘線圈解體檢查，線圈存在多處層間短路現象。事件原因分析

1.110千伏南山I線錦南Ⅰ支#18-#19桿間，江林房地產公司人員野蠻施工，在拆除施工吊籃時，為方便二次道路運輸，將吊籃強行斜拉至帶電線路下方，伸至110千伏錦南線路防護區內，吊籃鋼索靠近A相導線放電，是事件發生的直接原因。

2.1135南山I開關跳閘線圈內部繞組有層間短路現象，使線圈安匝數減少，分閘摯子不能正常動作，致使分閘線圈長時間帶電燒毀，造成開關拒動，引起三臺主變保護動作，110千伏母線失壓，是導致事件越級擴大的主要原因。整改防范措施

（一）做好設備搶修和安全運行工作

3.加快實施110千伏苑雁雙回和330千伏新盛變至110千伏東祥、高冠峪變輸電線路工程，盡早打開南郊變供電的110千伏環網，消除電網結構風險。

（二）落實電力設施防范外力破壞措施

1.依靠政府部門和電力監管機構開展防外力破壞專項整治工作，督請西安市政府出臺城市防止外力破壞電力設施相關法規，加強電力設施保護宣傳，營造愛電、護電氛圍。配合政府開展外力破壞事件調查認定工作。2.結合全國“安全生產月”活動，聯系西安市三電辦、發改委電力執法監察隊和安監局等政府部門開展輸電線路安全隱患排查治理工作。3.開展房地產開發施工現場專項整頓行動，采取安裝在線監測裝置，加裝隔離護欄、現場蹲守等防范措施。4.擴大城區護線范圍，在外力破壞危險城區增加群眾護線員人數，通過群眾護線工作及時發現外力破壞隱患。

（三）加強同類設備隱患排查治理 1.會同設備制造廠家對南郊變17臺同型號產品進行普查并對機構進行維護檢查。2.對同型號開關超過12年的跳閘線圈進行更換，加強對其余同型號設備的日常監測和狀態評估。3.聯合設備廠家，開展拒分斷路器剩余壽命研究，提高同類型產品狀態評估的針對性，確保同類型開關設備的安全運行。

第二篇：事故案例

起重傷害事故案例

起重傷害事故是近年來電力建設中頻率較高的事故。有些人不懂起重機械性能，胡干蠻干；有的違章操作，有法不依，造成事故方如夢初醒。血的事實再次告訴人們：尊重科學，按章辦事，就能安全施工，讓機械為人服務；反之，違背科學，冒險蠻干，即使僥幸于一時，也終究逃脫不了事故的懲罰。

（一）違章作業等于自殺，冒險蠻干自墜陷井

&’($年$月)*日下午，在某熱電廠擴建工程施工現場，吊裝班張班長指揮吊車起吊鍋爐+排,—-號軸線組合梁（重-#).(/），準備采用!&,#,%%鋼絲繩與!“*%%吊鉤起吊至(%處。當組合梁吊至$%時，被,號軸線柱內一根長’,*%%、!&,’%%探頭管所阻。張班長便與從&)%處下來的工人張！一同站在吊件上，用腳蹬鋼管，意在使鋼管離開吊件，以便提升。吊件離開鋼管后，張班長指揮吊車繼續起吊。但吊件另一端又被-號軸線花柱牛腿卡住，使-號軸線一端的吊鉤在起吊的瞬間，拉直脫環，吊件失去平衡，直立起來；另一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，吊件直翻&(*0墜落，站在吊件上的兩人也同時墜落至零米處。其中張班長掉人-號柱柱腳坑內，安全帽甩掉，頭部撞在-號柱角上，顱骨和右腿小骨骨折，雖經醫院搶救，終因傷勢過重死亡。工人張！墜落至-號柱附近的土堆上，腰部受輕傷，幸免于難。

事故的原因：

（&）《電力建設安全工作規程》明確規定：起吊重物時，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。張班長等站在組合梁上指揮起吊，這是明顯的違章作業，是造成這起死亡事故的直接原因。

（!）吊件離開鋼管后，張”"本應從組合梁上下去，再指揮起吊。但他仍站在組合梁上繼續違章指揮，既未對吊件離開鋼管后的情況進行細致檢查，又未及時發現吊件另一端被#號軸線花柱牛腿卡住，使事態擴大，造成一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，人隨物件翻落到地面。（$）搶進度，圖省事。如探頭管不能及時處理等，也給事故的發生提供了客觀條件。班組長是基層單位施工的直接組織者和指揮者。能否做到安全施工，確保施工作業中的人身和機械設備的安全，班組長負有重要責任。這就要求班組長必須認真貫徹執行《電力建設安全工作規程》和《電力建設安全施工管理規定》，成為遵章守規的模范。對個別少數習慣于違章指揮或違章作業的班組長，要及時予以教育和幫助；屢教不改者，應立即撤換。

吊裝作業必須嚴格執行《電力建設安全工作規程》。指揮人員要熟悉吊車的機械性能和特點，做到正確指揮，司機要經過技術考核合格，實行持證上崗操作，對違章指揮，司機有權拒絕起吊并報告上級有關部門處理，否則造成嚴重后果也要追究司機的責任。

第三篇：事故案例

(一)5月19日21時36分，山東日照交警莒縣大隊接到事故報警：一輛紅色面包車行至城陽中學路口，與行人侯某相撞后駕車逃逸，致侯某經搶救無效死亡。接警后，事故民警迅速趕到現場。經勘查，事故現場只留有松花江標志和紅色車輛殘片，無其他目擊證人。勘查完現場后，莒縣大隊迅速召開案情分析會，根據現有線索，確定了拉網排查松花江牌面包車的偵察方向。同時，成立了“5.19”專案組，兵分4路展開偵查。

偵查中，專案組民警先后排查107輛嫌疑車，跑遍了莒縣的20多個鄉鎮，行程5000余公里，終于在排查車牌號為魯L215**的紅色松花江面包車時，發現該車車主經多次傳喚均未作回應。民警遂鎖定目標展開全面細致的調查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并對其交通肇事逃逸事實供認不諱，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事車輛，辦案民警加大了偵訊力度，但匡先是含糊其辭，后又稱已將車輛賣掉，拒不交待車輛的最終去向。辦案民警遂到其家中進行暗訪，并秘密走訪其鄰居等相關人員，發現匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。經反復盤問，匡某某迫于壓力，交代了其伙同于某、張某、張某某三人將肇事車輛切割藏匿的事實。民警根據匡某某的交待找到了被切割的肇事車輛，并將另外三人抓獲歸案。

目前，匡某某等4人已被移交莒縣刑警大隊，依法取保侯審。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圓滿告破。

(二)貨車司機交通肇事逃逸 杭州蕭山交警五晝夜追蹤

9月29日11時許，03省道東復線路段，一貨車將一行人撞傷后向南逃逸，受害者是一13歲男孩，經醫院搶救無效死亡。

事故發生后，蕭山大隊迅速到達事故現場，進行現場勘查和調查取證等工作，組織警力對車輛的逃逸方向的站口設卡攔截和沿途追擊，但被肇事車輛趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支隊的指導下，依托道路交通視頻監控、治安卡口監控和警綜、公安交管綜合應用兩大平臺，迅速鎖定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭橫禍

9月29日11時21分，蕭山交警大隊指揮中心接到群眾電話報警，稱在03省道東復線路段發生一起車禍，一男孩被撞倒在公路上，肇事者駕車逃逸。接警后，蕭山交警大隊交通事故處理科民警立即趕赴現場，到達現場時，受傷男孩已被120急救車送往醫院，現場上有一灘尚未凝固的血跡，現場沒有留下有價值的物證。當日下午3時許，受傷男孩經醫院搶救無效死亡。蕭山交警大隊迅速成立由大隊長任組長的專案組，抽調專職追逃民警迅速展開查緝。多管齊下 抓獲嫌犯

為迅速偵破此案，警方于9月29日向社會發出懸賞通告，尋找現場目擊者，督促肇事司機積極投案自首。同時，警方調取事故發生路段的視頻資料進行排查，卻仍未能收集到有效的視頻資料。當天中午和晚上，辦案人員駕車到案發現場繼續蹲守、和收集線索。

為尋求更多的破案線索，交警部門共組織出動警力50人次，分別對事發路段附近的十多個村，二十多個修理廠進行了大范圍的走訪和排查。安排專門警力和刑偵等多警種部門聯合對肇事現場進行重新勘定，視頻資料進行多次的審定、查找線索，在排查嫌疑車輛1000多輛后，終于確定出肇事嫌疑車輛和人員，并于2011年10月3日23時，在蕭山區回瀾路一大排檔將肇事司機龔某抓獲。

第四篇：事故案例

電動機觸電事故案例

2017年8月31日下午16時左右，位于虎門鎮赤崗社區的東莞市球元運動器械有限公司，發生一起觸電事故，事故造成1人死亡, 直接損失約人民幣84萬元。事故發生后，根據有關法律規定，經市人民政府批準，成立了由虎門鎮副鎮長任組長，鎮安監、公安、監察、供電、人力資源、社保、工會等多個部門派員組成的虎門鎮“8.31”一般觸電事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院參加。

一、基本情況

二、事故發生經過

2017年8月31日在東莞市球元運動器械有限公司一樓車間后面的通道水泵旁發生一起觸電事故，致使該公司生產車間工人李光禮（男，33歲）觸電死亡，因李光禮去水泵房檢查水管故障導致觸電。

2017年8月31日東莞市球元運動器械有限公司按照慣例開展月底資產盤點工作，下午14時左右生產工人李光禮獨自一人去到生產車間后面通道的水泵前檢查水泵抽水故障（為分析：因生產部門主管朱尉青于14點撥打過李光禮電話有通無人接聽），生產部門主管朱尉青到16時08分未見李光禮回車間，再次撥打李光禮的電話，此時電話已關機。朱尉青見事情異常，立即去尋找工人李光禮，當朱尉青找到水泵房時，發現死者李光禮趴倒在水泵房地上（地面有積水），以為是摔跤跌倒在地，馬上用手去拉李光禮，當手接觸到死者李光禮身體時有麻痛感，朱尉青意識到李光禮可能觸電。朱尉青馬上跑到車間關閉電源總閘，同時叫生產車間主管蔡玲玲撥打廠長晉大紅電話。

三、事故救援情況

朱尉青撥打120電話后，叫來一名保安，兩人將死者李光禮從水泵房抬到廠門口實施搶救。120救護車大概10分鐘后到達現場，120急救人員在現場進行搶救后證實李光禮已經死亡。該公司總經理楊敏撥打了110報警，同時將事故情況上報赤崗社區安全辦，10多分鐘后安監、公安等部門到達事故現場。

四、事故現場及勘測情況

在東莞市球元運動器械有限公司一樓生產車間后面一條臨時用鐵皮瓦搭建的大約二米寬的長方形過道，兼作雜物放置和水泵房。地面臟亂且潮濕，水泵安裝在小房間盡頭處與自來水管連接，用來提升水壓用。水泵電機為三相鼠籠型異步電機，水泵電機的控制箱為一個鐵盒裝在墻上。控制箱內裝有一個三相交流接觸器，二按鈕開關、一個交流電流表和一個交流電壓表。電源線是三芯電纜線，從生產車間配電箱內的三相斷路器開關引出。水泵電機外殼沒有接地線，控制箱內沒有漏電開關、沒有熔斷器、沒有熱繼電器保護。

2017年9月1日11時，安監分局組織專家和技術人員現場檢測，發現：

1）水泵電機控制箱上面的交流電流表已燒毀，控制水泵電機的三相電源線是從交流接觸器下端觸頭引進，從交流接觸器上端觸頭引出（正確接法應是上進下出）。

2）現場用數字萬用表測得水泵電機AB兩相繞組的直流電阻值為零，系短路狀態。

3）用指針式兆歐表測得AB兩相繞組對電機外殼的絕緣電阻為零，此系電機繞組與電機外殼已碰殼短路。

4）采用手動給水泵電機通上單相電源，此時用數字萬用表測得水泵電機外殼對地面電壓為233V，同時測得水泵電機外殼對水泵房內金屬自來水管的電壓為233V。

從以上測到的數據顯示，說明水泵電機AB兩相繞組的絕緣由于短路已燒壞，與電機外殼碰殼形成嚴重漏電。

五、事故造成人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者李光禮，事故造成直接經濟損失約人民幣84萬元。

六、事故原因分析、定性與安全生產措施落實情況

（一）事故原因

經事故調查組調查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：水泵電機繞組短路，電動機無任何保護，當水泵電機繞組短路時電源總開關斷路器距離遠且容量大沒有跳閘斷開電源。以致水泵電機繞組絕緣燒壞而漏電，當死者李光禮進入水泵房檢查水泵時，只是看到水泵電機停止轉動了，沒有檢查電源，誤認為水泵電機不帶電，當李光禮徒手觸摸電機外殼時發生了觸電事故。

2、間接原因：由于涉事電動機未安裝短路保護、過載保護、漏電保護器來保護電動機安全正常運行，導致事故現場的電動機發生短路故障時未能得到及時有效保護，使電動機絕緣損壞，致使直接控制電動機電箱內的交流電流表燒壞變形；同時由于車間內總電控箱斷路器容量過大，且斷路器老舊動作不靈敏，距離遠，也未能起到保護；電動機外殼沒有接地保護，當電機漏電外殼帶電時，操作人員徒手觸摸極易引發觸電。

（二）事故性質

經公安機關調查核實，李光禮死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經事故調查組調查認定，該事故是從業人員上班期間在進入水泵房檢查水泵時，由于沒有檢查電源，誤認為水泵電機不帶電，當李光禮徒手觸摸電機外殼時發生了觸電，導致了事故的發生。是一起生產安全責任事故。

七、事故責任認定和處理

（一）責任認定

1、東莞市球元運動器械有限公司未健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術措施、管理措施，及時發現并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄，并向從業人員通報；未建立安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員及考核結果等情況。在事故認定上，東莞市球元運動器械有限公司負有責任。

2、李光禮未經專門的安全作業培訓，未取得電工作業操作證，在進入水泵房檢查水泵時，由于沒有檢查電源，未按要求使用和佩戴安全防護用品，誤認為水泵電機不帶電，違規冒險作業徒手觸摸電機外殼發生觸電事故。在事故認定上，從業人員李光禮負有責任。

（二）處理建議

1、事故責任方東莞市球元運動器械有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，導致事故發生，建議由安全生產監管部門對東莞市球元運動器械有限公司進行行政處罰。

2、鑒于從業人員李光禮在事故中死亡，不再追究其責任。

八、事故防范和整改措施

1、對企業所有電氣設備進行一次全面檢查，排除所有故障的設備。

2、動力配電箱應由專業電氣技術人員安裝，動力控制應選擇與電動機額定電流合適的熔斷器作短路保護，選擇合適的熱繼電器作過載保護，加裝漏電開關，應采用三相五線制配電，更換老舊的動作不靈敏的斷路器，電動機外殼要有接零或接地保護。

3、電器設備、設施的應由經過專業培訓并取得操作證的專業技術人員來維修、保養。

4、設備檢修前一律要驗電，沒有驗電前電器設備都要視為有電。設備檢修時停電必須斷開刀閘開關，要有明顯斷開點，如沒有刀開關，就要取出熔斷器的熔絲管。

5、驗完電，確認無電后，還要在可能來電的方向掛接臨時接地線保證安全，在開關手柄上要掛標示牌。

6、在潮濕、危險環境維修應由二人進行，一人作為監護。

7、加強員工的安全教育培訓。

8、為員工購買工傷保險。

第五篇：事故案例

一．安全帽

安全帽是用多種材料做成的硬質頭盔,是為了保護人的頭部而專門設計的。它不但可以抵御突如其來的打擊,而且可以抵御飛來的碎片、顆粒,乃至防止低壓電擊或這三種危險的任何組合。安全帽還可以在酸液、其它化學劑或高溫液體從頭頂上澆下來時起著保護頭、臉和頸部的作用

某石油局承擔厄瓜多爾國家石油公司Petroproduction的15區塊一年鉆機服務合同。2007年2月22日，該局所屬50243鉆井隊在15區塊J井場進行安裝作業時，發生了一起高處墜落事故，致使1人死亡，1人受傷。

一、事故經過

2007年2月22日，50243鉆井隊在15區塊J井場進行安裝作業。16：30安裝好頂驅上部5節導軌后，大班帶班隊長Nelson指揮用兩臺吊車將頂驅從地面吊到鉆臺上，由平臺副經理張某、機械技術員譚某某分別指揮工程三班帶班隊長和兩名鉆工，將22毫米鋼絲繩套，通過頂驅底撬耳板繞過頂驅提環，掛在游車上。平臺經理李某某緩慢上提頂驅，吊車提頂驅的下部，當頂驅離開鉆臺面時取掉吊車繩套。繼續緩慢上提游車，使頂驅至導軌連接處(頂驅上端距鉆臺面約9米，下端距鉆臺面高度約1.5米。鉆臺上有李某某、張某、譚某某、司鉆李某某、井架工Fredy Shiguano等9人)，此時，井架工Fredy Shiguano和司鉆李某某戴上安全帽，從井架站到頂驅左右電機處，將安全帶尾繩系在頂驅平衡油缸固定支架處，準備扶正導軌、穿連接銷。約17：00，平臺經理李某某開始以低速檔(轉速為11轉/分)上提頂驅準備和導軌對接，在對接過程中，吊頂驅的鋼絲繩套突然斷裂，頂驅下落砸到鉆臺面后，向前摔在鉆臺上。司鉆李某某摔倒在大門坡道右側鉆桿盒子上，頭部靠近鉆臺欄桿處(安全帽飛落在鉆臺下);井架工Fredy Shiguano摔倒在大門坡道左側鉆桿盒子上(安全帽落在頂驅上)。經送醫院緊急搶救，李某某搶救無效死亡。Fredy Shiguano頭部輕微腦振蕩，左手腕骨骨折。

二、事故原因

(一)直接原因

1、鉆井隊按照VARCO公司技術人員培訓的安裝方式，采用游車+￠22毫米破斷拉力為286KN的6*19纖維芯鋼絲繩+頂驅吊裝方式安裝。該鋼絲繩的極限工作載荷為45.76KN，頂驅重135.28KN，吊裝時單股繩承重67.64KN，根據我國《起重機械吊具與索具安全規程》的規定，已超過該鋼絲繩的極限工作載荷。鉆井隊在連接導軌上提過程中，頂驅提環兩側平衡液缸發生傾斜，使鋼絲繩在拉伸狀態下，受到頂驅平衡液缸橫梁棱角的切割發生斷裂，是事故發生的主要原因

2、現場作業人員在頂驅上違章操作，安全帶尾繩未按照要求高掛在井架固定位置上，而是懸掛在頂驅上，致使作業人員隨頂驅墜落在鉆臺。同時由于作業人員使用了無系帶的安全帽，在墜落過程中安全帽跌落，未能起到對頭部應有的保護，致使傷害加重，是事故發生的另一原因。

(二)間接原因

1、頂驅安裝屬特殊作業，存在較大風險，鉆井隊在前一天的碰頭會上雖然進行了安排，但對安裝頂驅可能存在的風險未能進行有效識別，特別是對頂驅平衡液缸橫梁在吊裝不平衡的情況下，有可能對鋼絲繩造成切割未進行識別，致使風險削減措施制定不全。

2、由于井隊對安裝頂驅存在的風險識別不全，在安裝頂驅時，沒有制定安裝頂驅作業程序，作業現場缺乏統一指揮，致使平臺經理操作剎把，副經理和帶班隊長指揮，司鉆到頂驅上進行安裝作業。

3、作業現場雖然配備了外方HSE工程師，但在安裝頂驅時未能在鉆臺上進行監督，而是在場地上巡回監督，未能履行特殊作業安全監督的旁站監督作用，致使頂驅安裝安全措施未得到有效落實。

(三)管理原因

1、石油局對于起重作業明確要求，吊裝作業時必須專人指揮，但50243鉆井隊在安裝頂驅作業時，沒有落實勘探局吊裝作業必須專人指揮的規定。

2、國際事業部厄瓜多爾分公司HSE部對50243鉆井隊在安裝頂驅作業過程的監督不到位，未及時發現作業現場風險識別不全、吊裝作業無專人指揮、安全帽未系帶等問題，HSE監督作用未發揮。

3、使用頂驅鉆進是近年來的新技術，在新技術推廣使用前對人員的培訓不全面，未進行相應的風險識別培訓，致使作業人員對該項作業的風險認識不夠，也未采取相應的防范措施。

4、厄瓜多爾分公司在施工中雇傭了大量的當地員工，雙方人員不同程度地存在語言交流方面的障礙、操作習慣的差異，該公司沒有充分針對這一特點加強現場統一協調指揮，埋下了事故隱患。(風險管理世界-

二．觸電 遼寧石化工廠觸電事故案例分析

1．事故經過

2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成高壓電觸電事故。經現場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送往市區醫院。經醫院觀察診斷，右手腕內側和手背、右肩胛外側（電流放電點）三度燒傷，燒傷面積為3%。

2001年5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發現，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后，發現2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統的正常運行。于是寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時，在2號進線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已經出門，去找救護車和衛生所大夫。經過十幾分鐘的現場搶救。劉某的心臟恢復了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區醫院救治。

后經了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿著笤帚，剛一打掃，當笤帚接近少油斷路器下部時就發生了觸電，不由自主地使右肩胛外側靠在柜子上。

2．事故原因分析(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規章制度是清楚的，他本應當帶頭遵守這些規章制度，遵守電器安全作業的有關規定，但是，劉某在沒有辦理任何作業票證和采取安全技術措施的情況下，擅自進入高壓間打掃高壓設備衛生，這是嚴重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。

(2)劉某對業務不熟。1992年，工廠竣工時，設計的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路只架設，但是，總變電所卻是按雙路電源設計施工的。這樣，2號電源所帶的設備全由1號電源通過1號電源線路柜供電到2號電源聯絡柜，再供到其他設備上，其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內少油斷路器的下部。竣工投產以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜，一直未用，其高壓閘刀開關、少油斷路器全部打開，從未合過。劉某擔任變電所所長工作已經兩年多，由于他本人沒有認真鉆研變電所技術業務，對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握（在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電），反而被表面現象所迷惑，因此，把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業務不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日，總變電所已經按計劃停電一天進行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設備搞衛生。按規定，要打掃，也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。

(4)車間和有關部門的領導，特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴格的管理和必要的考核，對職工技術業務水平了解不夠全面，對職工進行技術業務的培訓學習和具體的工作指導不夠，是造成這起事故的重要原因。3．事故整改措施

(1)全廠職工要認真對待這次事故，認真分析事故原因，從中吸取深刻教訓，開展一次有關安全法律法規的教育，提高職工學習和執行“操作規程”、“安全規程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查，特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面，認真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故再次發生。

(3)加強職工隊伍建設，確實把懂業務、會管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質不斷提高，保證生產安全。

(4)要進一步落實安全生產責任制，做到各級管理人員和職工安全責任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責，人人都有高度的政治責任心和工作事業心，保證安全生產的順利進行。三．液氮泄露

2002年7月8日2時09分，聊城市莘縣化肥有限責任公司發生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經濟損失約72.62萬元。

一、事故經過

2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在莘縣化肥有限責任公司液氨庫區灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結束時，液氨連接導管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關閉灌裝區西側約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關閉措施，一邊與廠值班人員聯系并電話報警。

2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領導先后趕到現場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業值班領導組織職工對生產系統緊急停車。

4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關閉。搶險搜救工作一直持續到６點３０分。參與搶險搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。

二、事故原因分析：

經省政府調查組調查初步分析，發生事故的原因有以下四個方面：

（一）液相連接導管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導管供貨單位是河北省無生產許可證的一家鎮辦企業。經公安部門偵察鑒定，液相連接導管破裂排除了人為破壞因素。從發生事故前的記錄看，液相連接導管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規定范圍，是在正常使用條件下發生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

（二）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。事故發生后，氨庫西側約６４米處的緊急切斷閥很快被關閉，防止了液氨儲槽中液氨的繼續泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導致事故的進一步擴大。

（三）液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。根據《小型氨肥廠衛生防護標準》（GB11666-89）和當地氣象條件，衛生防護距離要求為1000米,而實際最近距離不足25米，遠遠低于規范要求。因此，液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。

（四）安全管理制度和責任制不落實是發生事故的重要原因。

1、企業在采購液相連接導管過程中，沒有嚴格執行規章制度，把關不嚴，致使所購產品為無證廠家生產的產品，給安全生產造成嚴重隱患。

2、企業制定的《液氨充裝安全管理規定》要求，“液氨車輛來廠后，由當班調度負責檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運輸許可證》、《駕駛證》、《押運證》等有關證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝。”而該液氨罐車僅有《駕駛證》、《押運證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險品運輸許可證》，手續不全；規定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計、壓力表、緊急切斷閥、進出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調度帶領氨庫操作工進行檢查。符合規定由調度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝。”而企業提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業雖然有《規定》，但未嚴格執行，安全制度不落實，這是發生事故的重要原因。

3、有關部門在項目審批和城建規劃上把關不嚴、監督不力；在危險化學品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業解決安全生產中存在的突出問題，致使轄區行業內同類事故重復發生。

三、事故教訓及防范措施

莘縣液氨泄漏特大事故發生后，省委、省政府高度重視，省府辦公廳7月9日發出《關于聊城市莘縣化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通報》，這次會議又專門安排對事故進行剖析。我們認為應從以下幾個方面認真汲取事故的教訓：

（一）高度重視氣體充裝單位的安全生產管理工作。無論是壓縮氣體還是液化氣體，都是危險化學品，氣體充裝單位都是危險化學品生產單位。前幾年，我省也發生過液氨鋼瓶、液氯鋼瓶爆炸事故，發生過溶解乙炔泄漏爆炸事故，發生過液氯嚴重泄漏的社會性災害事故。近兩年，液氨泄漏事故連續發生，應當引起高度重視。各氣體充裝企業要嚴格執行《危險化學品安全管理條例》和有關法規、標準，認真落實省化工辦魯化管[2002]19號文“關于進一步加強化工行業安全生產工作的通知”中的有關工作要求。

（二）氣體充裝必須嚴格執行有關法規、標準、制度。

1、所有氣瓶充裝單位必須持有《氣瓶充裝注冊登記證》，無證不得進行氣瓶充裝作業。

2、液氨槽車充裝必須做到：

①制定科學、合理的《液氨充裝安全管理規定》，并嚴格執行。

②符合運輸危險化學品的有關規定，證件齊全，安全設施完好。③輸氨橡膠軟管必須使用具有生產許可證的企業的合格產品，質量符合國家標準（GB/T16591-1996），充裝前檢查軟管是否完好。

④充裝人員、押運員經過專業培訓并持證上崗，充裝時必須堅守崗位。

⑤充裝崗位配備防毒面具及防毒呼吸器。

⑥充裝量不得超過設計允許的最大充裝量。

⑦充裝過程中確保槽車穩定。

⑧制定《重大液氨泄漏事故應急救援預案》并定期演練。

（三）目前，有相當一部分生產、儲存危險化學品的企業的周邊防護距離不符合國家標準或者達不到國家有關規定，起因很復雜，但隱患明顯，危害性極大。《危險化學品安全管理條例》第八條、第十條對危險化學品生產、儲存企業的建設條件及與周邊場所的防護距離，都做出了明確規定。提出了已建危險化學品的生產裝置和儲存數量構成重大危險源的儲存設施不符合前款規定的，由所在地設區的市級人民政府負責危險化學品安全監督管理綜合工作的部門監督其在規定期限內進行整頓；需要轉產、停產、搬遷、關閉的，報本級人民政府批準后實施。上述問題帶有普遍性，建議各級政府高度重視，按照《條例》規定必須立即排查，制定整改意見。

（四）提高認識，強化措施，加強事故隱患整治。7.8莘縣液氨泄漏事故，說明了企業隱患查找不徹底，措施不完善，而且落實不好。化工企業具有易燃、易爆、易中毒、高溫、高壓等特點，任何小隱患不及時整治，都可能釀成大事故，這已經有許多血的教訓，因此，化工安全事故隱患的整改問題必須引起各級政府和企業的高度重視。我們一定要認真落實江總書記“隱患險于明火、防范勝于救災、責任重于泰山”的重要指示，認真汲取“

7、8”液氨泄漏事故教訓，切實加強基層和基礎工作，強化事故隱患整治，確保安全生產。四．液堿鹽酸泄露 京沈619公里液堿泄漏事故

時 間：2007年4月9日凌晨4時30分

地 點：京沈高速公路沈陽方向619公里處

事故原因：4月9日凌晨4時30分葫蘆島籍車牌號為遼P 03321的個體槽罐車，運送濃度為45%的26噸液堿到沈陽味精廠。在行駛到京沈高速公路沈陽方向619公里處，被錦州捷輪運輸公司車牌號為遼G 03716貨車追尾相撞，造成槽罐車內液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側雨水溝排入高速公路南側排水溝中。

損失情況：造成槽罐車內液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側雨水溝排入高速公路南側的排水溝中。

處置情況：4月9日凌晨4時30分許，葫蘆島籍車牌號為遼P 03321的個體槽罐車，運送濃度為45%的26噸液堿到沈陽味精廠。在行駛到京沈高速公路沈陽方向619公里處，被錦州捷輪運輸公司車牌號為遼G 03716貨車追尾相撞，造成槽罐車內液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側雨水溝排入高速公路南側的排水溝中。6時40分，遼中縣環保局接到高速公路方面的通報，立即向縣政府應急指揮中心和市應急辦發出預警報告，并迅速組織相關人員趕赴現場。同時，市應急辦立即根據應急預案的要求，經請示李超局長，報告市政府應急辦和省環監局。并派出相關事故處理人員趕赴現場，與遼中縣環保局工作人員匯合，開展環境監測及事件調查與處置工作。經多方努力高速公路與10時20分恢復通車。

現場處理過程：

1、消防部門接到報警到達現場后，搶救受傷人員的同時進行堵漏，并將泄漏出的液堿導入公路南側的排水溝中。

2、遼中縣環保局局長及主管局長和“三監”人員先期到達現場，與市應急辦會合后共同對事故進行調查。同時應急監測組立即對現場的空氣、水及土壤進行采樣監測。

3、遼中縣環保局在排入液堿的排水溝附近挖出長5米，寬1米，深1米的坑，并將農用塑料薄膜鋪在坑中，將排水溝中的液堿轉移到鋪有農用塑料薄膜的坑中。

4、由市工業危險廢物填埋場專業人員將收集的液堿和受污染土壤運到市工業危險廢物填埋場進行安全處置。

5、市應急辦要求高速公路管理部門用泥土吸收殘留在高速公路路面上的液堿，清理收集完畢后送市工業危險廢物填埋場進行安全處置。清除工作于當日16時結束。

6、槽罐車車主雇傭槽罐車對剩余液堿進行安全轉泊。

現場處理結果: 經應急監測組現場監測，現場空氣環境未受到污染。事故現場處理完畢后，應急辦要求遼中縣環保局監測站對事故現場土壤進行檢測。監測結果顯示經現場處理后土壤未受到污染。應急處理與污染源處置全部完成。

經驗小結：在這次事故處理過程中，(1)縣環保局接到高速公路方面的通報，立即向縣政府應急指揮中心和市應急辦發出預警報告，并迅速組織相關人員趕赴現場勘察實施救援對最大降低人身及財產損失起到了重要的作用。(2)市應急辦立即根據應急預案的要求，經請示李超局長，報告市政府應急辦和省環監局,各級領導密切關注，親自指導為做好救援工作打下了堅實的基礎。(3)派出相關事故處理人員趕赴現場，與遼中縣環保局工作人員匯合，開展環境監測及事件調查與處置工作。(4)在善后處理工作中，各部門間分工明確、合作密切，充分發揮環境專家組作用，杜絕了事故遺留問題。

幾點啟示：

(一)事故發生后，消防、公安部門及時出警，控制事故發展，及時上報政府應急指揮中心和市應急辦發出預警報告，各單位、各部門協調一致，信息通暢，是保證應急事故處理的基礎。

(二)對事故產生后果準確作出判斷，及時提出對策，將污染產生損失降低到最小。

(三)事故現場處理完畢后，后續監測、監測工作要及時到位，確定沒有環境安全隱患后，完成應急工作。

1997年5月4日重慶市長壽化工總廠氯丁橡膠污水處理車間調節池發生爆炸 當場炸死12人傷6人。

一、事故經過

該廠污水調節池及處理裝置于1989年設計1991年興建1995年基本建 成1996年9月開始化工試車處理氯丁污水。它是氯丁新線工程的配套項目 共有AB兩個調節池及沉淀隔油池發生爆燃事故的是A池。

5月4日11時30分總廠工程公司3名維修人員在污水調節池處裝配 一根管道。由于此處易燃易爆化學物質積聚容易發生火災爆炸事故在此處 施工本應冷配但3人既不辦動火手續又不聽污水車間主任、安全員的勸告、制止擅自違章動火在調節池污水進口槽上方配管處動火造成進口槽起火。接到火警報告后廠消防隊緊急出動污水車間等部門的人員也參與滅火。11 時42分調節池發生爆炸混凝土頂蓋被炸翻致使在調節池滅火的12名職 工當場身亡其中包括7名消防隊員另有6人受輕傷。與此同時氯丁新線裝 置緊急停車火焰于12時許被撲滅。

二、事故分析

造成這起事故的直接原因是違章動火。氯丁污水中含有大量的有機可燃物 常溫下易揮發達到可燃范圍因此其相應界區嚴禁動火。但是工程公司3名 職工在此處施工時既不辦動火手續又不聽污水車間主任、安全員的勸告、制止擅自違章動火由此而引發污水調節池起火爆炸。

在這起事故中爆炸內因是池內有可燃氣體外因是火種竄人。因氯丁污 水混有固態雜質物調節池要不定期地進行清理清理時雜質從池底閥排出。4月中旬污水車間決定對調節A池進行清理由于池底閥被凝膠等固態雜質纏 住打不開只得用潛水泵抽水當抽到剩水位時仍無法全部抽走。由于剩余 污水尚超過120m3內部的易揮發物質慢慢揮發同時正在運行中的B池易 揮發物質通過排氣管也不斷擴散到A池使A池中可燃物不斷積累。在著火后 的燃燒過程中可燃氣及火焰從進口管竄人A池導致爆炸。

事故教訓與防范措施

這起事故的發生損失重大教訓極其深刻說明企業領導的安全意識、安全管理制度的落實、安全隱患的整改還有死角存在著有令不行、有章不循 的嚴重違紀行為必須采取堅決措施對全廠安全工作進行深入檢查、整改。(1)加強安全生產的思想教育落實各級人員的安全責任制層層建立安全 網使每個職工懂得“自己生命掌握在自己手中”注意保護自己也注意保護 他人。

(2)強化安全管理嚴肅勞動紀律加強安全教育和檢查力度特別對青年 工人尤其要加強安全生產教育培訓。對于違章作業行為要嚴肅處理絕不 能姑息遷就。

(3)加強安全隊伍的建設。針對廠安全隊伍老化人員素質參差不齊的現狀 采取積極措施補充新鮮血液擇優上崗。安全管理工作重點面向基層發現 隱患狠抓落實。對消防隊力量及時充實完善消防器材。

(4)積極采取技術改進措施向技術進步要安全。積極吸收國內外先進工藝 技術、科學管理方法逐步淘汰存在著不安全因素的工藝、設備和操作方法 積極采取自動化減少手工操作提高效率減少廢物排放提高生產過程中 的安全性和可靠性。

(5)對氯丁污水處理裝置的安全可靠性進行全面檢查①預處理池AB改 密封為敞口堅持人工下池清理前必須通風用新鮮空氣置換分析合格后才 能下池。②對污水進入預處理池的流槽現場定期清理及時運走廢膠、高聚物 等垃圾。③對道路邊的半密封氯丁污水溝改為敞開式。④對進入污水處理場的 碳氫相送二氯丁焚燒爐及其焚燒工藝進行科研技術攻關。2004年7月6日某企業一合成車間發生了一起由動火作業引發的乙炔氣 瓶著火事故幸未傷人。

一、事故經過

2004年7月6日13時50分左右該合成車間的一次水總管道由于穿孔 需要補焊車間安排了停工由2名維修工配合焊工實施這次補焊作業。15時20分左右作業現場的乙炔氣瓶上部突然起火伴隨著黃色火焰冒 出一股濃濃黑煙。

面對突如其來的事故焊工竟不知所措幾乎驚呆在那里而配合焊工作業 的一青年維修工卻表現得頭腦清醒遇驚不亂他徑直跑到距著火點15m外的 滅火器材柜旁提出一具小型二氧化碳滅火器打開滅火器開關瞬間將火撲滅 從而使得此次事故未造成人員傷害。

二、現場勘察情況

施焊單位是一個使用乙醇的防爆車間。施焊對象為車間西墻外、距地面2.5m 高操作平臺上方的架空一次水總管道。

上述操作平臺開有一個長3.5m、寬3m用于電動葫蘆起吊作業的預留孔。乙炔氣瓶、氧氣瓶放置在操作臺下一樓的地面上距離該預留孔西邊水平距離為 1m。動火部位在預留上方偏北距其北邊沿的水平距離為0.5m。

預留孔下方的地面上放置一個3t的臥式計量罐該罐的一個圓形封頭與 乙炔氣瓶相對距離為1.8m。

乙炔氣瓶低壓表的連接絲扣附近有乙炔氣不完全燃燒后留下的較深的一片 炭黑色。

同時查明由于該車間安全員錯誤地認為動火對象是一次水管道且周圍設 備進行了清洗便自作主張未到企業安全管理部門辦理動火作業證。

三、原因分析

1.作業前焊工忽視對施焊所需設備、工具的安全檢查未發現乙炔氣瓶的 安全附件低壓表出現泄漏點。

2.實際上放置在操作臺下的2個氣瓶與動火點的水平距離只有1.5m違反 了有關在動火作業中乙炔氣瓶放置點與焊接地點之間水平距離不小于10m的 安全規定。

經現場模擬實驗后證實作業時高處焊接作業產生的部分高溫焊渣落到 預留孔下方的計量罐圓形封頭上經反彈后濺射到對面的乙炔氣瓶上方點燃 了低壓表連接絲扣處泄漏出來的乙炔氣體。上述兩點是這起著火事故的直接原因。

3.車間安全員未辦理動火作業證也未在動火前做全面的安全檢查屬于失 職和違章作業行為。

由于負責動火審批的企業安全主管部門的技術人員不知道車間動火的信息 未到動火現場這樣一來車間即失去了安全技術人員指導和監督、檢查。這是 乙炔氣瓶著火事故的主要原因。

四、預防措施

1.嚴格執行《動火作業禁令》中有關在禁火區動火的前必須辦理動火作業證 的安全規定。

2.按有關規定在動火作業中乙炔氣瓶放置點與動火點之間的水平距離不 少于10m。3.在施焊作業前對氣瓶及其安全附件、工具、相關設備、作業現場進行詳 細的安全檢查保證動火安全措施逐漸落實。

4.鑒于這起著火事故發生后現場員工的不同表現有的臨危不懼或立即去 打廠內消防電話報警或提起滅火器滅火而有的不知所措這一現象反映出員 工在心理素質和現場搶險、救護技能方面存在的明顯差異。

針對這一情況企業應該開展全員、全面、全過程、全天候的“四全”安全 管理尤其要進行深入的安全教育培訓工作。要結合實際情況制定事故應急預案經常開展崗位安全技術練兵、事故防范演練和事故應急預案活動以求不斷提高員工的安全生產意識、突發事故現場的心理適應能力和事故應急救援技能。

五．安全帶

機修工跌落死亡事故案例分析

一、事件梗概；

1988年8月9日9時10分，某礦機電科保運車間的四大件機修工朱某，登上離地面3.47米高的驗繩平臺，在檢查老副井絞車低頻運行的主提升鋼絲繩時，突然從平臺上落下，跌落至水泥板上，大腦嚴重受傷，送到礦工總醫院搶救無效死亡。

二、原因分析： 1、3.47米高的驗繩平臺無護欄，朱某未佩戴保險帶。

2、安全自保意識差。

3、驗繩時較長時間低頻運行容易給他造成眩暈。

三、預防措施：

1、絞車低頻運行驗繩時，作業人員應集中精力，認真驗繩。

2、所有登高人員及出井口2米以內作業人員保險佩戴保險帶，保險帶栓在牢固處。

3、加強職工安全技術培訓。