第一篇：2009事故案例

案例1：

岔區作業不聯控 盲目動車釀事故

一、事故概況

2009年3月19日，河口南接觸網工區按計劃在河口南下行線27#到55#進行檢調線岔作業。

22時19分工區133154#作業車出庫，22時28分轉入站內6道停車等候作業調度命令。

23時41分左右，施工負責人接到“自23時40分至0時40分止，河口南站（含）至大路站（含）間下行線接觸網停電，河口南站站內下行線4、5、6道及下行線東岔區封鎖”的調度命令后，通知司機開車前往作業地點。23時46分作業車在13#道岔以東15米左右處停車，之后經由13#道岔進入4道方向，在15#道岔（含15#道岔）至13#道岔（含13#道岔）之間進行接觸網檢修作業。3月20日0時 34分，133154#作業車動車由西向東運行時，擠過13#道岔，司機聽到異響后沒有認真確認現場情況，繼續向東走行接地線防護人員。0時40分，作業車由東向西運行至13#道岔時，司機發現走行部有異響，立即采取停車措施，停車后檢查發現作業車副端轉向架輪對擠入13#道岔可動心軌轍岔。3月20日2時36分救援復軌。構成鐵路一般D3類事故。

二、事故原因

1.133154#作業車在由13#道岔進入4道方向作業時，車站值班員通過單操13#道岔排列作業車進路，作業車前往作業地點時，司機沒有憑調車信號動車，在作業未完全結束時，車站值班員通過單操道岔將13#道岔由反位轉換到正位給此次事故埋下安全隱患。2.零時40分，133154#作業車由東向西運行動車前，司機未按規定執行“先聯控、后動車”的調車作業規定，未徹底確認前方進路情況，盲目動車最終導致調車作業擠岔事故的發生。

三、事故教訓

1.在封鎖股道道岔密集的區域進行調車作業時，司乘人員對作業車輛在站內封鎖線路上作業規定不掌握，在作業運行過程中，沒有憑調車信號動車，使作業車運行進路上的道岔沒有得到可靠信聯鎖閉，給車站值班員單操道岔提供了機會，從源頭上給“3.20”擠岔事故埋下了隱患。

2.動車前，司乘人員沒有認真確認道岔狀態，簡化聯控、臆測進路、盲目動車，違反調車作業“雙憑證”、“零聯控”作業制度，導致事故發生。

3.駐站聯絡員向電調消令后的同時,未聯控確認作業車是否返回站內，擅自、隨意在行車登記薄上提前消記。現場作業司乘人員自控、駐站聯絡員與工作領導人之間的聯控失效。

4.干部盯崗作業盯而不控。一些干部在現場包保、盯崗作業的過程中，工作的重點不是盯安全措施、工藝標準和軌道車運營安全，發現和處臵作業中的安全隱患，而是為完成任務而下現場。特別是一些管理干部，行車安全規章、軌道車監控裝臵操作以及非正常情況行車知識匱乏，一知半解，缺乏盯控軌道車輛運行安全的能力。

5.檢修作業過程中軌道車輛隨意運行。針對站內調車作業過程中存在的不安全隱患，段要求對站場內的施工，不得使用作業車接送地線及防護人員，減少調車作業環節。但段職能部門、車間對這一要求落實不力，依然接送接地線及防護人員。6.行車基本規章培訓、執行不到位。段、車間雖然年年培訓司乘人員，開展司乘人員標準化示范演練活動，但是培訓、演練活動走形式的現象突出，給安全生產留下了隱患。特別是對司乘人員行車安全規章、非正常情況行車的培訓，沒有做到人人熟知，全員過關。此次事故進一步暴露出司乘人員在對調車作業“十二不動、八必停、二不掛、二不超、二卡死”的安全措施不清楚。

7.安全意識不敏感，信息反饋嚴重滯后。事故發生后，河口南供電車間、段調度反應不敏感，對現場實際情況掌握不清，行動遲緩，事故發生30分鐘后才向有關領導和部門反饋信息，延誤了事故救援。

8.預想預防不到位。針對作業車在站內線岔處檢修作業的特點，作業前“預想預防會”沒有制定有針對性的行車安全卡控措施，對司乘人員安全注意事項沒有具體的分析討論和預想。在當日預想預防會記錄中，僅對司助人員簡單提出“軌道車運行嚴守速度，作業中不超過10公里/小時，運行中及時瞭望、確認信號、呼喚應答”的宏觀要求，對車站岔區作業車移動時執行聯控未提出任何要求和具體措施。

四、整改措施

1.強化軌道車行車安全意識。迅速將此次事故記名傳達到每一名干部職工，特別是車間干部、接觸網工區工長、副工長、駐站聯絡員、司乘人員、工作領導人要在認真學習的基礎上，組織本車間、班組職工學習，熟知事故原因，認真吸取事故教訓，進一步強化行車安全意識。

2.繼續開展調車作業安全專項整治。針對安全思想緊不起來、安全責任意識淡化、抓工作頭痛醫頭、顧此失彼、干部管理考核監督機制不到位、下現場走馬觀花、安全管理知識欠缺等六個方面存在的突出問題，在全段范圍內，開展軌道車調車作業安全專項整治活動，全面加強調車作業安全卡控，消除調車作業安全隱患。

3.系統開展行車基本規章培訓。從即日起，由教育科牽頭，設備、安全科參與把所有涉及到軌道車作業的規章制度全部摘錄出來，根據各種線路條件及行車組織方式，編制軌道車行車安全規章提示卡，組織對軌道車管理干部、司乘人員進行培訓，并進行考試，考試不合格的崗下培訓直至合格。

4.狠抓軌道車司乘人員作業標準、行車規章的落實。根據《技規》、《鐵路調車作業標準》、《行規》及調車作業的卡控措施，進一步完善軌道車行車安全的作業標準和卡控措施，尤其是對《技規》、《行規》新修改的條款，打印后粘貼在相應位臵，不留死角。督促司乘人員嚴格落實調車作業“雙憑證”、“零聯控”、“十二不動”、“八必停”、“二不掛”、“二不超”、“二卡死”卡控制度，堅決執行標準化作業，重點抓好軌道車出入庫作業、站內調車作業和區間摘掛車作業等安全關鍵時段、關鍵地點、關鍵環節的安全卡控。

5.提高添乘干部及工作領導人的現場安全卡控能力。強化干部的添乘檢查，所有站內岔區作業必須安排干部、指導司機或工長添乘，卡控軌道車運用安全，全面檢查調車作業人員作業標準的落實，添乘干部、指導司機要在軌道車信息反饋本或手帳填寫添乘發現的問題及整改情況。落實接觸網作業施工負責人全程盯控軌道車行車安全制度。接觸網工作領導人對軌道車出入庫、進出站、站內調車作業及非正常行車要全面盯控，監督落實行車安全卡控措施。

6.開展一次軌道車行車安全裝備質量普查活動，切實發揮好行車安全裝備保安全的作用。結合軌道車年檢工作，對所有軌道車行車安全裝備運用質量進行一次全面普查。重點檢查無線列調、監控裝臵、機車信號狀態，保證監控裝臵作用良好。

7、加強軌道車行車安全預想預防工作。在施工作業的預想預防會上，要針對軌道車運行區段、時段、天氣、人員具體情況，制定出具體的安全防范措施。對在封鎖道岔處的調車作業，必須嚴格執行施工作業負責人與車站聯絡員之間，司機與施工負責人之間聯控制度，凡發現違反聯控制度動車的現象，一律視為擠道岔事故進行處理。

8.認真貫徹落實“源頭抓待乘、運行抓監控、車動抓瞭望、全程抓聯控”二十字要求。一是保證擔當夜班作業的軌道車司乘人員的待乘休，確保軌道車司乘人員作業前充分休息、作業中精力充沛；二是認真抓好軌道車監控裝臵的運用和操作，杜絕違章操作（違章關機、降級、解鎖等），充分發揮監控裝臵的保障作用；三是加大安全檢查抽查力度，通過干部現場的檢查抽查及監控數據分析，解決司乘人員作業標準不落實的問題，強制軌道車司乘人員養成標準化作業習慣；四是全力抓好聯控制度，嚴格執行無線調度通信設備錄音分析制度，確保現場作業自控、他控、互控制度落實。安全科對司乘人員待休、監控儀使用情況、車機聯控執行情況進行旬分析通報。

9.嚴格執行駐站聯絡員、工作領導人、司乘人員雙聯控制度。在車站內線路和區間正線連續一并封鎖施工時，嚴格《行規》46條、106條之規定，動車前工作領導人、司乘人員必須按先后順序分別向駐站聯絡員進行聯控，聯控后憑施工領導人手信號行車。司乘人員必須使用無線列調裝臵與駐站聯絡員聯控，未使用的，一律視為沒有聯控。

10.培訓駐站聯絡員。教育科組織，與機務處、職教處聯系，聘請相關專業管理、技術人員培訓網工區駐站聯絡員，熟悉車務設備。

11.加強信息反饋。事故、故障情況下，班組、車間必須在第一時間向段調度匯報現場真實信息，段調度接到信息后立即電話通知段值班領導、主要領導、職能科室負責人。同時車間必須向段主要領導、主管領導匯報信息。

案例2：

進站停車間斷瞭望 依賴監控冒出信號

一、事故概況

2009年11月10日，蘭州西機務段天水運用車間司機李生明、學習司機張繼武擔當天水至臥龍寺間10404次列車，本務機車SS1325；重聯機車SS34469，司機張云利，隨乘司機白建全；列車編組：4197－48—59.20。7時11分13秒天水站I場開車，列車正常運行至福林堡站外9時51分52秒機信接碼雙黃燈，輸入側線股道號4道，9時53分08秒距進站機473米，運速53km/h制動減壓80Kpa；9時53分59秒過進站機70米，運速18km/h緩解列車制動，車位正確。9時54分20秒距出站機1347米，運速13km/h開始使用電制控速；9時55分36秒距出站機960米，運速22km/h機車輪對開始空轉、滑行；9時56分06秒機車空轉結束，運速27km/h；9時57分37秒距出站機216米，機車再次空轉，抑制速度16km/h；9時57分44秒距出站機183米，運速20km/h制動減壓90KPa，9時57分59秒距出站機108米自閥臵緊急位，列車管緊急排風，9時58分03秒管壓降為0KPa；9時58分10秒停車，停車后監控裝臵車位距出站機88米停車（實際列車已越過出站機2米）；10時16分18秒列車以不超過2km/h的速度向后移動20米，整列退回站內停車。構成鐵路一般C10類事故。

二、原因及教訓

1．本務司機依賴監控裝臵操縱列車，在車位滯后情況下錯過制動時機。司機李生明在天氣不良情況下使用電阻制動時,制動電流偏大,且沒有采取抑制空轉、滑行的措施，造成多次發生空轉、滑行，致使車位滯后90米，監控裝臵不能按實際出站信號機位臵控制列車停車。本務司機沒有發現車位誤差，習慣性依據監控裝臵顯示的車位采取制動措施，錯過制動時機，是造成此次事故的主要原因。

2．司機在使用緊急制動措施時，慌亂中誤將自閥手把臵于“重聯”位3秒，錯過緊急補救時機，最終導致機車越過出站信號機2米。

3．重聯機車司機違反標準化作業程序，“坐三輪”思想嚴重，在列車進站停車時未按規定協助本務機車司機進行瞭望，沒有對本務司機操縱情況進行監督，在本務司機錯過制動時機的異常情況下沒有采取果斷措施。

三、措施及要求

1．各段立即將此次事故的原因教訓記名式傳達到每一名運用干部、機車乘務員、軌道車司乘人員，舉一反

三、汲取教訓，嚴格落實貨物列車“精心操縱、按圖行車、一次停妥”的要求。

2．各段要采取有效措施，以反“兩違”為重點，通過添乘指導、三級分析、現場檢查抽查等手段，督導機車乘務員、軌道車司乘人員認真落實一次出乘作業標準，切實加強現場作業的自控、互控和他控。

3．針對機車司機、軌道車司乘人員盲目依賴監控裝臵操縱列車的傾向性問題，開展專項整治活動，下大力氣進行整改，堅決糾正機車司機、軌道車司乘人員依賴監控裝臵操縱列車的錯誤習慣，教育機車乘務員操縱列車站內停車時要隨時注意機車距出站信號機的距離（自然標記），并兼顧監控裝臵車位，防止車位誤差造成冒進或監控裝臵放風。4．各段運用干部要針對此次事故教訓，認真反思運用安全管理中存在的作風不實、安全敏感性不強、管理方法簡單、安全隱患排查不細等方面的問題，并落實整改，切實提高運用干部現場安全管理能力。

案例3：

看遠不看近誤認信號 簡化作業盲目動車

一、事故概況

2009年11月24日，蘭州西機務段SS1型582機車，司機宋永亮，學習司機劉建軍，擔當樞紐內環夜班小運轉列車牽引任務。11月25日2時10分石崗站開行45050次（編組：41—2437—46.1），3時01分到達蘭西到達場6道停車，3時07分摘頭，3時15分單機進入走行線停車，3時40分D170調車信號開放后，3時46分經走行線去下發場轉場作業時，越過關閉的調車信號機，擠壞3185號道岔，構成鐵路交通一般D3類事故。

二、事故原因

該機班蘭西到達場轉上發場轉線作業過程中，乘務員精神不振，間斷了望，越過關閉的調車信號機，擠壞道岔，構成鐵路交通一般D3事故。

三、事故教訓及存在的主要問題

1.此次事故發生在“11.10”事故時隔半月發生的又一起了望事故，暴露出蘭西機務段在解決乘務員運行間斷了望問題，辦法不多、措施不力，吸取教訓不深刻。

2.該機班有章不循，作業標準不執行，二人互控走形式，嚴重違反《技規》224條第3款和《操規》55條：“時刻注意確認信號，不間斷進行了望，認真執行呼喚應答制度，正確及時地執行信號顯示的要求”； 轉場作業過程中精力不集中，不執行調車信號確認一架、呼喚一架、通過一架的確認制度，間斷了望，盲目運行，造成擠壞3185號道岔。

3.蘭西機務段6月下旬將內環固定交路與南線交路混跑后，只考慮到出入庫走行徑路一樣，卻忽視了轉場作業過程中蘭西車站不執行聯控、轉場徑路不固定這一關鍵環節排查不清，制定措施針對性不強，添乘和數據分析重點又始終側重于專調機車，而忽視了作業量相對較少的內環機車，造成了擔當內環乘務員對轉場走行徑路不熟悉。

4.執乘機班違反《蘭州鐵路局調車作業安全措施》（蘭鐵機函?2007?415號）調車作業“雙憑證”確認卡死制度。在蘭西車站長期不執行調車聯控的情況下，又不確認信號，臆測行車，擠壞道岔。

5.蘭西機務段對監控裝臵數據、語音數據分析不重視，數據分析走形式，造成安全信息資源浪費，管理依據丟失，關鍵作業環節失控。經查實該段9月20日產生監控數據2396條、10月20日2246條、11月20日2053條，而該段日勤分析實行四班制，每班一名分析員，卻要承擔1100—1200條數據分析工作量，平均分析一條數據40秒鐘，實地測量簡單的檢索一條數據操作需要20秒鐘，登記記錄需要30秒鐘，50—60秒才能完成一條數據的檢索，因此以目前日班完成檢索分析的量數測算，檢索分析存在走形式無法為管理提供正確依據，難以保證分析質量；且干部逐級復核制度沒有落實，量化任務未完成，造成了監控裝臵數據信息資源大量丟失。

6.蘭西運用車間對指導司機月度評價考核機制不落實，造成了指導司機添乘質量、數據分析質量不高，工作主動性不強，對包保機班人員思想動態、業務技能、標準化作業落實等方面心中無數，關鍵人的管理流于形式。

四、整改措施

1.眼睛向內吸取事故教訓。一是各單位立即將此次事故的原因教訓記名式傳達到每一名運用干部、機車乘務員、軌道車司乘人員，通過這起事故的慘痛教訓，讓每一名干部、職工從內心深處受到觸動，起到牢固樹立敬業愛崗意識、一絲不茍落實作業標準，杜絕作業事故的作用。二是主管領導要下功夫解決以往事故傳達不到位，規章制度落實打折扣，有上傳、無下達的典型問題，首先要親自帶領事故責任機班在各車間職工學習會上巡回做檢查，記名式傳達中必須由主管副主任，利用圖例面對面地向機車乘務員講清講透造成事故的原因和教訓。通過良好的貫徹執行機制，確保培訓傳達效果。

2.加大調車作業安全控制力度。一是各段要按照統籌兼顧的原則，在抓好大線瞭望的同時，加大調車安全的卡控力度。從即日起安排專人加強出入段、專調、中間站調車作業、轉場作業的添乘、抽查、監聽，監督檢查機車乘務員在調車作業過程中動車瞭望、聯控、立崗、互控制度執行情況進行全過程監督，明確各部門檢查量化標準，安全科每旬進行分析總結，定期通報考核，并追蹤核查整改情況，重點整治乘務員作業中間斷瞭望的問題。二是安全科、運用科及各運用車間加強對調車作業監控數據、語音分析力度。通過數據分析查找機車乘務員操縱、標準化作業等方面的問題，進行針對性幫教，起到提高機車乘務員素質、規范其作業行為的積極作用；三是嚴格執行《技規》、《安規》要求，對所有擔當調小、小運轉、另摘列車任務等關鍵地段乘務工作的乘務員要集中管理，保持其相對穩定，無特殊原因不得隨意調整。對新調整人員，必須進行全面培訓，重點進行添乘指導，確保熟悉站場和各項安全措施后方可單獨作業。

3.認真借鑒先進經驗，及時調整管理思路。一是蘭西、迎水橋機務段主管領導要親自核實目前日勤分析真實現狀，調研是否能夠發揮其職責作用，人員、設備配備是否合理。按照鐵運?2009?98號文件要求，積極借鑒嘉峪關機務段日勤分析制度，組建專職分析隊伍，盡快發揮監控分析保安全的作用。二是嚴格落實監控數據分析、列尾數據抽調、語音監聽數據分析量化標準和逐級復核制度，明確分析時段、列車種別、“三后”關鍵等分析項點，徹底解決量化分析任務，湊數量無質量的問題。三是正確理解“檢”字牌抽查、站區檢查、語音監聽與警惕鍵使用對檢查規范機車乘務員運行瞭望、精神狀況的根本區別、并通過添乘檢查、“檢”字牌抽查、語音監聽及監控數據分析等手段，狠抓機車乘務員運行中瞭望，迅速扭轉安全不穩的被動局面。

4.動真碰硬提高干部責任意識。一是各段要眼睛向內，深挖由于干部作風漂浮，導致基礎管理薄弱，指導司機自由散漫、“三后”關鍵時段、關鍵車次、關鍵機班添乘、抽查力度欠缺，職工兩違屢禁不止，安全關鍵失控，作業事故頻發的根源性問題。二是主管領導要敢于動真碰硬對那些不在狀態、不思進取得過且過的干部、指導司機依據獎懲考核辦法，按照事故追責、排序考核尾數淘汰的辦法，調整出運用安全關鍵崗位，將安全責任壓力有效傳遞至每一層面。三是要進一步加大干部量化任務，建立追蹤落實機制，不能僅以痕跡管理為依據，更重要的是考察干部作用發揮情況，發現問題解決問題的能力。四是各級干部要深刻領會申局長在“11.26”電話會議上重要指示的深刻含義，珍惜今年以來機務系統發生的作業事故案例資源，從保護自己的崗位，引申到自身思想根源、作風、能力等方面進行全方位的反思，反思工作標準是否達標、作風是否懈怠，對待工作是否用心動腦，是否起到一名干部應有的作用，通過反思，起到強化干部作風轉變，提升整體管理水平，規范職工現場作業的作用。

5.強化待乘管理。認真落實運用安全“二十字”方針，強化機車乘務員出乘前的待乘管理，嚴格落實路局下發的《待乘保休十項制度》，特別專調作業、內外環作業、小運轉作業的待乘管理，針對專調作業實行小四班，要確保出乘前4小時的待乘，對內外壞作業的機班各段根據作業量，適當增加待乘保休時間，確保作業過程精力集中，消滅間斷瞭望的問題。

6.深入研討調車模式下防止乘務員盹睡，間斷瞭望的問題。由于監控裝臵在調車模式下司機警惕裝臵不能起到確認司機驚醒狀態的功能，各段要結合現場實際，采取 “檢”字牌抽查、現場監聽、語音文件分析、副臺解鎖按鈕打點記錄等多手段多方式抽查乘務員精神狀態，解決調車模式下的間斷瞭望問題。

7.強化專業管理作用發揮。機務處各專業科室要針對蘭州西機務段近期連續發生作業事故，對整體工作影響較大的實際，加大現場專業檢查指導的頻次、力度，追蹤檢查落實整改效果，指導段、車間完善管理制度，督導落實各項安全卡控措施，痛定思痛，迅速扭轉安全被動局面，走出事故陰影，恢復奮戰冬運的信心。

案例4：

精力不集中操作動車 停車不及機車上土檔

一、事故概況 2010年1月3日，烏局DF8B型5383機車，嘉峪關機務段司機盧立、學習司機張世國機班，擔當嘉峪關—柳園間45001次貨物列車牽引任務（編組：26－2216－34.3）。嘉峪關站2時40分開車，6時37分軍墾站4道停車，6時41分接到第Y001號調車作業通知單，6時44分使用便攜式平調裝臵開始調車作業，6時45分4道掛6輛牽出，6時56分軍墾站貨2線＋5掛頭（第2鉤），6時57分由貨2線向牽出線牽出，7時01分在牽出線停車，平調信號顯示推進信號（進行第3鉤6道－11），司機未確認換向手柄位臵7時02分動車，7時03分機車越過牽出線土檔前臺車3個輪對脫線，15時49分起復完畢。構成鐵路交通一般D1類事故。

二、事故原因及教訓

機車司機在推進作業動車前未確認機車換向手柄位臵，也未執行二人互控措施，盲目動車；動車后，也未了望確認機車運行方向，車列反方向運行沖撞土擋，是造成事故的直接原因。

1.作業標準不落實，違章作業。值乘機班沒有執行《技規》第224條調車作業時“時刻注意確認信號，不間斷地進行瞭望，認真執行呼喚應答制度，正確及時地執行信號顯示（作業指令）的要求，…”的規定。牽出作業停車后，不了望確認機車與土擋距離，對機車與土擋距離心中無數。推進作業時，司機動車前未確認機車換向手柄位臵，造成機車實際操縱方向與作業指令方向相反；動車后又中斷瞭望，沒有及時發現操縱錯誤造成車列反方向移動并采取果斷措施。同時，執乘機班違反《蘭州鐵路局機車乘務員一次乘務作業程序標準》調車作業中“機車開側窗，全員立崗了望”的規定，開窗立崗是為了約束乘務員在調車作業時注意力集中、便于確認徑路和信號、便于徹底瞭望，但從推進作業的過程分析看，機班雙方未執行。

2.安全責任心差。值乘機班在推進作業時盲目認為前方進路由調車作業人員負責，從思想和精神上放松了警惕，學習司機也未按規定對司機的操作進行監督提示，機班沒有做到自控、互控，在機車距土擋距離小于10米的關鍵作業條件下，沒有預想預防，精力不集中，思想麻痹，沒有在車列移動時確認運行方向，致使問題發生。

3.作業者日常未養成良好的作業習慣。在事故調查中了解到，司機在動車提手柄后，只注意了監控裝臵的速度顯示，未注意車列運行方向，反映出機班吸取“11.10”事故教訓不深刻，乘務員盲目依賴監控裝臵行車，間斷瞭望的“致命”習慣沒有改觀。在日常作業中，為怕放風考核片面注意監控裝臵速度顯示，長期養成了運行中依賴監控裝臵間斷了望不良作業習慣。嘉峪關機務段在吸取以往的調車作業事故教訓中，沒有針對本段的實際情況對照細節檢查。

4.關鍵環節卡控不細。執乘機班在調車作業中未開啟頭燈、副燈依據參照物確認車列實際移動方向，臆測行車。段、車間對影響安全的這些隱患在日常的添乘檢查中未能發現，并及時制定有效的卡控措施。導致調車作業細節上的違章長期得不到糾正。

5.教育培訓不到位。在吸取“11.25”事故教訓的落實措施中，實施了對“專調、另摘、小運轉”人員相對固定的調整措施，而忽視了對直貨乘務員臨時擔當另摘列車的不可控因素，相對放松了對沿線中間站線路縱斷面、信號機位臵、線路坡度、牽出線有效長度的專項培訓，也未將中間站調車作業指導卡下發到每一位機車乘務員，造成執乘機班對站場平面不熟悉。

三、采取的措施 1.各機務段立即將此案例向全體機車乘務員進行記名式傳達，認真吸取事故教訓。嘉峪關機務段進一步剖析此次事故深層次原因，重點從基礎管理、干部現場卡控、機車乘務員作業環節深查細究。各段要結合自身實際，舉一反三,召開一次調車安全專項反思會，圍繞冬運安全“四杜絕、一減少”的目標，針對動車了望、雙憑證、零聯控、運用安全“二十字方針”等細節性、關鍵性措施的落實，認真查找調車作業安全管理中的盲區、漏洞，采取積極有效的防范措施。

2.各機務段要立即組織全體乘務員、運用干部、“120”值班人員對沿線中間站線路縱斷面、信號機位臵、線路坡度、牽出線有效長度進行一次專項培訓，確保人人熟知應會。并制作調車作業指導卡下發至每一位機車乘務員。明確調車作業機車換向手柄位臵確認、頭燈、副燈照射方向（包括擔當客、貨機車頭燈的照射角度、照射距離）。針對調車作業“機控”作用不能有效發揮的特殊性，結合《乘務員一次出乘作業標準》（機運?2007?73號）、《關于實施調車作業安全措施的通知》（蘭鐵機函【2007】415號）及《技規》、《行規》等相關制度的要求，重點完善安全線、接觸網終端、土擋等關鍵環節作業程序及標準的卡控措施，同時開展“學標、貫標”活動，規范乘務員養成良好的作業習慣。元月30日前將細化結果報機務處。

3.加大調車作業專項分析及現場盯控力度。一是運用數據、語音監聽分析，對機車乘務員在調車作業中作業標準的執行、平面燈顯確認了望、運行速度、一度停車措施等環節進行重點分析。二是強化干部現場盯控作用的發揮，特別針對調車作業要明確檢查時段，范圍、關鍵項點，對檢查出的問題，進行通報考核，并形成問題整改回檢的閉環管理。對機車乘務員調車作業中存在的了望不徹底、互控不到位，措施不落實的典型性問題，要揪住不放，嚴肅考核，對危及安全的突出性、典型性違章作業問題要加大懲處力度，逐級追究管理責任。

4.認真落實“源頭抓待乘、運行抓監控、車動抓瞭望、全程抓聯控”運用安全二十字方針。對機車乘務員的待乘進行全過程盯控，從源頭上杜絕機車乘務員作業中精力不集中的問題。認真執行調車作業安全措施，調車作業過程中嚴格遵守“十二不動、八必停、二不掛、二不超、二卡死” 制度，將《技規》第224、230條及蘭鐵機函[2007]415號的規定落實到乘務員一次出乘作業過程中。各段運用干部結合本月量化任務加大對調車作業的檢查力度，特別要抓好后半夜、后半班、后半段和交接班時的管理，嚴格落實作業標準。

5.機務處運用科、安全科按照專業管理的要求，突出履行好專業指導、現場監督檢查、完善制度超前防范三項基本職能。針對近期作業事故頻發，暴露出的專業管理不到位，擴展性思維不夠、前瞻性超前性預想預防欠缺的問題，認真梳理在事故中總結的經驗教訓，完善中間站調車作業安全的細節控制措施，并督導段、車間抓好落實。

第二篇：事故案例

起重傷害事故案例

起重傷害事故是近年來電力建設中頻率較高的事故。有些人不懂起重機械性能，胡干蠻干；有的違章操作，有法不依，造成事故方如夢初醒。血的事實再次告訴人們：尊重科學，按章辦事，就能安全施工，讓機械為人服務；反之，違背科學，冒險蠻干，即使僥幸于一時，也終究逃脫不了事故的懲罰。

（一）違章作業等于自殺，冒險蠻干自墜陷井

&’($年$月)*日下午，在某熱電廠擴建工程施工現場，吊裝班張班長指揮吊車起吊鍋爐+排,—-號軸線組合梁（重-#).(/），準備采用!&,#,%%鋼絲繩與!“*%%吊鉤起吊至(%處。當組合梁吊至$%時，被,號軸線柱內一根長’,*%%、!&,’%%探頭管所阻。張班長便與從&)%處下來的工人張！一同站在吊件上，用腳蹬鋼管，意在使鋼管離開吊件，以便提升。吊件離開鋼管后，張班長指揮吊車繼續起吊。但吊件另一端又被-號軸線花柱牛腿卡住，使-號軸線一端的吊鉤在起吊的瞬間，拉直脫環，吊件失去平衡，直立起來；另一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，吊件直翻&(*0墜落，站在吊件上的兩人也同時墜落至零米處。其中張班長掉人-號柱柱腳坑內，安全帽甩掉，頭部撞在-號柱角上，顱骨和右腿小骨骨折，雖經醫院搶救，終因傷勢過重死亡。工人張！墜落至-號柱附近的土堆上，腰部受輕傷，幸免于難。

事故的原因：

（&）《電力建設安全工作規程》明確規定：起吊重物時，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。張班長等站在組合梁上指揮起吊，這是明顯的違章作業，是造成這起死亡事故的直接原因。

（!）吊件離開鋼管后，張”"本應從組合梁上下去，再指揮起吊。但他仍站在組合梁上繼續違章指揮，既未對吊件離開鋼管后的情況進行細致檢查，又未及時發現吊件另一端被#號軸線花柱牛腿卡住，使事態擴大，造成一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，人隨物件翻落到地面。（$）搶進度，圖省事。如探頭管不能及時處理等，也給事故的發生提供了客觀條件。班組長是基層單位施工的直接組織者和指揮者。能否做到安全施工，確保施工作業中的人身和機械設備的安全，班組長負有重要責任。這就要求班組長必須認真貫徹執行《電力建設安全工作規程》和《電力建設安全施工管理規定》，成為遵章守規的模范。對個別少數習慣于違章指揮或違章作業的班組長，要及時予以教育和幫助；屢教不改者，應立即撤換。

吊裝作業必須嚴格執行《電力建設安全工作規程》。指揮人員要熟悉吊車的機械性能和特點，做到正確指揮，司機要經過技術考核合格，實行持證上崗操作，對違章指揮，司機有權拒絕起吊并報告上級有關部門處理，否則造成嚴重后果也要追究司機的責任。

第三篇：事故案例

(一)5月19日21時36分，山東日照交警莒縣大隊接到事故報警：一輛紅色面包車行至城陽中學路口，與行人侯某相撞后駕車逃逸，致侯某經搶救無效死亡。接警后，事故民警迅速趕到現場。經勘查，事故現場只留有松花江標志和紅色車輛殘片，無其他目擊證人。勘查完現場后，莒縣大隊迅速召開案情分析會，根據現有線索，確定了拉網排查松花江牌面包車的偵察方向。同時，成立了“5.19”專案組，兵分4路展開偵查。

偵查中，專案組民警先后排查107輛嫌疑車，跑遍了莒縣的20多個鄉鎮，行程5000余公里，終于在排查車牌號為魯L215**的紅色松花江面包車時，發現該車車主經多次傳喚均未作回應。民警遂鎖定目標展開全面細致的調查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并對其交通肇事逃逸事實供認不諱，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事車輛，辦案民警加大了偵訊力度，但匡先是含糊其辭，后又稱已將車輛賣掉，拒不交待車輛的最終去向。辦案民警遂到其家中進行暗訪，并秘密走訪其鄰居等相關人員，發現匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。經反復盤問，匡某某迫于壓力，交代了其伙同于某、張某、張某某三人將肇事車輛切割藏匿的事實。民警根據匡某某的交待找到了被切割的肇事車輛，并將另外三人抓獲歸案。

目前，匡某某等4人已被移交莒縣刑警大隊，依法取保侯審。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圓滿告破。

(二)貨車司機交通肇事逃逸 杭州蕭山交警五晝夜追蹤

9月29日11時許，03省道東復線路段，一貨車將一行人撞傷后向南逃逸，受害者是一13歲男孩，經醫院搶救無效死亡。

事故發生后，蕭山大隊迅速到達事故現場，進行現場勘查和調查取證等工作，組織警力對車輛的逃逸方向的站口設卡攔截和沿途追擊，但被肇事車輛趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支隊的指導下，依托道路交通視頻監控、治安卡口監控和警綜、公安交管綜合應用兩大平臺，迅速鎖定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭橫禍

9月29日11時21分，蕭山交警大隊指揮中心接到群眾電話報警，稱在03省道東復線路段發生一起車禍，一男孩被撞倒在公路上，肇事者駕車逃逸。接警后，蕭山交警大隊交通事故處理科民警立即趕赴現場，到達現場時，受傷男孩已被120急救車送往醫院，現場上有一灘尚未凝固的血跡，現場沒有留下有價值的物證。當日下午3時許，受傷男孩經醫院搶救無效死亡。蕭山交警大隊迅速成立由大隊長任組長的專案組，抽調專職追逃民警迅速展開查緝。多管齊下 抓獲嫌犯

為迅速偵破此案，警方于9月29日向社會發出懸賞通告，尋找現場目擊者，督促肇事司機積極投案自首。同時，警方調取事故發生路段的視頻資料進行排查，卻仍未能收集到有效的視頻資料。當天中午和晚上，辦案人員駕車到案發現場繼續蹲守、和收集線索。

為尋求更多的破案線索，交警部門共組織出動警力50人次，分別對事發路段附近的十多個村，二十多個修理廠進行了大范圍的走訪和排查。安排專門警力和刑偵等多警種部門聯合對肇事現場進行重新勘定，視頻資料進行多次的審定、查找線索，在排查嫌疑車輛1000多輛后，終于確定出肇事嫌疑車輛和人員，并于2011年10月3日23時，在蕭山區回瀾路一大排檔將肇事司機龔某抓獲。

第四篇：事故案例

電動機觸電事故案例

2017年8月31日下午16時左右，位于虎門鎮赤崗社區的東莞市球元運動器械有限公司，發生一起觸電事故，事故造成1人死亡, 直接損失約人民幣84萬元。事故發生后，根據有關法律規定，經市人民政府批準，成立了由虎門鎮副鎮長任組長，鎮安監、公安、監察、供電、人力資源、社保、工會等多個部門派員組成的虎門鎮“8.31”一般觸電事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院參加。

一、基本情況

二、事故發生經過

2017年8月31日在東莞市球元運動器械有限公司一樓車間后面的通道水泵旁發生一起觸電事故，致使該公司生產車間工人李光禮（男，33歲）觸電死亡，因李光禮去水泵房檢查水管故障導致觸電。

2017年8月31日東莞市球元運動器械有限公司按照慣例開展月底資產盤點工作，下午14時左右生產工人李光禮獨自一人去到生產車間后面通道的水泵前檢查水泵抽水故障（為分析：因生產部門主管朱尉青于14點撥打過李光禮電話有通無人接聽），生產部門主管朱尉青到16時08分未見李光禮回車間，再次撥打李光禮的電話，此時電話已關機。朱尉青見事情異常，立即去尋找工人李光禮，當朱尉青找到水泵房時，發現死者李光禮趴倒在水泵房地上（地面有積水），以為是摔跤跌倒在地，馬上用手去拉李光禮，當手接觸到死者李光禮身體時有麻痛感，朱尉青意識到李光禮可能觸電。朱尉青馬上跑到車間關閉電源總閘，同時叫生產車間主管蔡玲玲撥打廠長晉大紅電話。

三、事故救援情況

朱尉青撥打120電話后，叫來一名保安，兩人將死者李光禮從水泵房抬到廠門口實施搶救。120救護車大概10分鐘后到達現場，120急救人員在現場進行搶救后證實李光禮已經死亡。該公司總經理楊敏撥打了110報警，同時將事故情況上報赤崗社區安全辦，10多分鐘后安監、公安等部門到達事故現場。

四、事故現場及勘測情況

在東莞市球元運動器械有限公司一樓生產車間后面一條臨時用鐵皮瓦搭建的大約二米寬的長方形過道，兼作雜物放置和水泵房。地面臟亂且潮濕，水泵安裝在小房間盡頭處與自來水管連接，用來提升水壓用。水泵電機為三相鼠籠型異步電機，水泵電機的控制箱為一個鐵盒裝在墻上。控制箱內裝有一個三相交流接觸器，二按鈕開關、一個交流電流表和一個交流電壓表。電源線是三芯電纜線，從生產車間配電箱內的三相斷路器開關引出。水泵電機外殼沒有接地線，控制箱內沒有漏電開關、沒有熔斷器、沒有熱繼電器保護。

2017年9月1日11時，安監分局組織專家和技術人員現場檢測，發現：

1）水泵電機控制箱上面的交流電流表已燒毀，控制水泵電機的三相電源線是從交流接觸器下端觸頭引進，從交流接觸器上端觸頭引出（正確接法應是上進下出）。

2）現場用數字萬用表測得水泵電機AB兩相繞組的直流電阻值為零，系短路狀態。

3）用指針式兆歐表測得AB兩相繞組對電機外殼的絕緣電阻為零，此系電機繞組與電機外殼已碰殼短路。

4）采用手動給水泵電機通上單相電源，此時用數字萬用表測得水泵電機外殼對地面電壓為233V，同時測得水泵電機外殼對水泵房內金屬自來水管的電壓為233V。

從以上測到的數據顯示，說明水泵電機AB兩相繞組的絕緣由于短路已燒壞，與電機外殼碰殼形成嚴重漏電。

五、事故造成人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者李光禮，事故造成直接經濟損失約人民幣84萬元。

六、事故原因分析、定性與安全生產措施落實情況

（一）事故原因

經事故調查組調查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：水泵電機繞組短路，電動機無任何保護，當水泵電機繞組短路時電源總開關斷路器距離遠且容量大沒有跳閘斷開電源。以致水泵電機繞組絕緣燒壞而漏電，當死者李光禮進入水泵房檢查水泵時，只是看到水泵電機停止轉動了，沒有檢查電源，誤認為水泵電機不帶電，當李光禮徒手觸摸電機外殼時發生了觸電事故。

2、間接原因：由于涉事電動機未安裝短路保護、過載保護、漏電保護器來保護電動機安全正常運行，導致事故現場的電動機發生短路故障時未能得到及時有效保護，使電動機絕緣損壞，致使直接控制電動機電箱內的交流電流表燒壞變形；同時由于車間內總電控箱斷路器容量過大，且斷路器老舊動作不靈敏，距離遠，也未能起到保護；電動機外殼沒有接地保護，當電機漏電外殼帶電時，操作人員徒手觸摸極易引發觸電。

（二）事故性質

經公安機關調查核實，李光禮死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經事故調查組調查認定，該事故是從業人員上班期間在進入水泵房檢查水泵時，由于沒有檢查電源，誤認為水泵電機不帶電，當李光禮徒手觸摸電機外殼時發生了觸電，導致了事故的發生。是一起生產安全責任事故。

七、事故責任認定和處理

（一）責任認定

1、東莞市球元運動器械有限公司未健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術措施、管理措施，及時發現并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄，并向從業人員通報；未建立安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員及考核結果等情況。在事故認定上，東莞市球元運動器械有限公司負有責任。

2、李光禮未經專門的安全作業培訓，未取得電工作業操作證，在進入水泵房檢查水泵時，由于沒有檢查電源，未按要求使用和佩戴安全防護用品，誤認為水泵電機不帶電，違規冒險作業徒手觸摸電機外殼發生觸電事故。在事故認定上，從業人員李光禮負有責任。

（二）處理建議

1、事故責任方東莞市球元運動器械有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，導致事故發生，建議由安全生產監管部門對東莞市球元運動器械有限公司進行行政處罰。

2、鑒于從業人員李光禮在事故中死亡，不再追究其責任。

八、事故防范和整改措施

1、對企業所有電氣設備進行一次全面檢查，排除所有故障的設備。

2、動力配電箱應由專業電氣技術人員安裝，動力控制應選擇與電動機額定電流合適的熔斷器作短路保護，選擇合適的熱繼電器作過載保護，加裝漏電開關，應采用三相五線制配電，更換老舊的動作不靈敏的斷路器，電動機外殼要有接零或接地保護。

3、電器設備、設施的應由經過專業培訓并取得操作證的專業技術人員來維修、保養。

4、設備檢修前一律要驗電，沒有驗電前電器設備都要視為有電。設備檢修時停電必須斷開刀閘開關，要有明顯斷開點，如沒有刀開關，就要取出熔斷器的熔絲管。

5、驗完電，確認無電后，還要在可能來電的方向掛接臨時接地線保證安全，在開關手柄上要掛標示牌。

6、在潮濕、危險環境維修應由二人進行，一人作為監護。

7、加強員工的安全教育培訓。

8、為員工購買工傷保險。

第五篇：事故案例

一．安全帽

安全帽是用多種材料做成的硬質頭盔,是為了保護人的頭部而專門設計的。它不但可以抵御突如其來的打擊,而且可以抵御飛來的碎片、顆粒,乃至防止低壓電擊或這三種危險的任何組合。安全帽還可以在酸液、其它化學劑或高溫液體從頭頂上澆下來時起著保護頭、臉和頸部的作用

某石油局承擔厄瓜多爾國家石油公司Petroproduction的15區塊一年鉆機服務合同。2007年2月22日，該局所屬50243鉆井隊在15區塊J井場進行安裝作業時，發生了一起高處墜落事故，致使1人死亡，1人受傷。

一、事故經過

2007年2月22日，50243鉆井隊在15區塊J井場進行安裝作業。16：30安裝好頂驅上部5節導軌后，大班帶班隊長Nelson指揮用兩臺吊車將頂驅從地面吊到鉆臺上，由平臺副經理張某、機械技術員譚某某分別指揮工程三班帶班隊長和兩名鉆工，將22毫米鋼絲繩套，通過頂驅底撬耳板繞過頂驅提環，掛在游車上。平臺經理李某某緩慢上提頂驅，吊車提頂驅的下部，當頂驅離開鉆臺面時取掉吊車繩套。繼續緩慢上提游車，使頂驅至導軌連接處(頂驅上端距鉆臺面約9米，下端距鉆臺面高度約1.5米。鉆臺上有李某某、張某、譚某某、司鉆李某某、井架工Fredy Shiguano等9人)，此時，井架工Fredy Shiguano和司鉆李某某戴上安全帽，從井架站到頂驅左右電機處，將安全帶尾繩系在頂驅平衡油缸固定支架處，準備扶正導軌、穿連接銷。約17：00，平臺經理李某某開始以低速檔(轉速為11轉/分)上提頂驅準備和導軌對接，在對接過程中，吊頂驅的鋼絲繩套突然斷裂，頂驅下落砸到鉆臺面后，向前摔在鉆臺上。司鉆李某某摔倒在大門坡道右側鉆桿盒子上，頭部靠近鉆臺欄桿處(安全帽飛落在鉆臺下);井架工Fredy Shiguano摔倒在大門坡道左側鉆桿盒子上(安全帽落在頂驅上)。經送醫院緊急搶救，李某某搶救無效死亡。Fredy Shiguano頭部輕微腦振蕩，左手腕骨骨折。

二、事故原因

(一)直接原因

1、鉆井隊按照VARCO公司技術人員培訓的安裝方式，采用游車+￠22毫米破斷拉力為286KN的6*19纖維芯鋼絲繩+頂驅吊裝方式安裝。該鋼絲繩的極限工作載荷為45.76KN，頂驅重135.28KN，吊裝時單股繩承重67.64KN，根據我國《起重機械吊具與索具安全規程》的規定，已超過該鋼絲繩的極限工作載荷。鉆井隊在連接導軌上提過程中，頂驅提環兩側平衡液缸發生傾斜，使鋼絲繩在拉伸狀態下，受到頂驅平衡液缸橫梁棱角的切割發生斷裂，是事故發生的主要原因

2、現場作業人員在頂驅上違章操作，安全帶尾繩未按照要求高掛在井架固定位置上，而是懸掛在頂驅上，致使作業人員隨頂驅墜落在鉆臺。同時由于作業人員使用了無系帶的安全帽，在墜落過程中安全帽跌落，未能起到對頭部應有的保護，致使傷害加重，是事故發生的另一原因。

(二)間接原因

1、頂驅安裝屬特殊作業，存在較大風險，鉆井隊在前一天的碰頭會上雖然進行了安排，但對安裝頂驅可能存在的風險未能進行有效識別，特別是對頂驅平衡液缸橫梁在吊裝不平衡的情況下，有可能對鋼絲繩造成切割未進行識別，致使風險削減措施制定不全。

2、由于井隊對安裝頂驅存在的風險識別不全，在安裝頂驅時，沒有制定安裝頂驅作業程序，作業現場缺乏統一指揮，致使平臺經理操作剎把，副經理和帶班隊長指揮，司鉆到頂驅上進行安裝作業。

3、作業現場雖然配備了外方HSE工程師，但在安裝頂驅時未能在鉆臺上進行監督，而是在場地上巡回監督，未能履行特殊作業安全監督的旁站監督作用，致使頂驅安裝安全措施未得到有效落實。

(三)管理原因

1、石油局對于起重作業明確要求，吊裝作業時必須專人指揮，但50243鉆井隊在安裝頂驅作業時，沒有落實勘探局吊裝作業必須專人指揮的規定。

2、國際事業部厄瓜多爾分公司HSE部對50243鉆井隊在安裝頂驅作業過程的監督不到位，未及時發現作業現場風險識別不全、吊裝作業無專人指揮、安全帽未系帶等問題，HSE監督作用未發揮。

3、使用頂驅鉆進是近年來的新技術，在新技術推廣使用前對人員的培訓不全面，未進行相應的風險識別培訓，致使作業人員對該項作業的風險認識不夠，也未采取相應的防范措施。

4、厄瓜多爾分公司在施工中雇傭了大量的當地員工，雙方人員不同程度地存在語言交流方面的障礙、操作習慣的差異，該公司沒有充分針對這一特點加強現場統一協調指揮，埋下了事故隱患。(風險管理世界-

二．觸電 遼寧石化工廠觸電事故案例分析

1．事故經過

2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成高壓電觸電事故。經現場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送往市區醫院。經醫院觀察診斷，右手腕內側和手背、右肩胛外側（電流放電點）三度燒傷，燒傷面積為3%。

2001年5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發現，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后，發現2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統的正常運行。于是寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時，在2號進線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已經出門，去找救護車和衛生所大夫。經過十幾分鐘的現場搶救。劉某的心臟恢復了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區醫院救治。

后經了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿著笤帚，剛一打掃，當笤帚接近少油斷路器下部時就發生了觸電，不由自主地使右肩胛外側靠在柜子上。

2．事故原因分析(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規章制度是清楚的，他本應當帶頭遵守這些規章制度，遵守電器安全作業的有關規定，但是，劉某在沒有辦理任何作業票證和采取安全技術措施的情況下，擅自進入高壓間打掃高壓設備衛生，這是嚴重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。

(2)劉某對業務不熟。1992年，工廠竣工時，設計的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路只架設，但是，總變電所卻是按雙路電源設計施工的。這樣，2號電源所帶的設備全由1號電源通過1號電源線路柜供電到2號電源聯絡柜，再供到其他設備上，其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內少油斷路器的下部。竣工投產以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜，一直未用，其高壓閘刀開關、少油斷路器全部打開，從未合過。劉某擔任變電所所長工作已經兩年多，由于他本人沒有認真鉆研變電所技術業務，對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握（在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電），反而被表面現象所迷惑，因此，把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業務不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日，總變電所已經按計劃停電一天進行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設備搞衛生。按規定，要打掃，也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。

(4)車間和有關部門的領導，特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴格的管理和必要的考核，對職工技術業務水平了解不夠全面，對職工進行技術業務的培訓學習和具體的工作指導不夠，是造成這起事故的重要原因。3．事故整改措施

(1)全廠職工要認真對待這次事故，認真分析事故原因，從中吸取深刻教訓，開展一次有關安全法律法規的教育，提高職工學習和執行“操作規程”、“安全規程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查，特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面，認真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故再次發生。

(3)加強職工隊伍建設，確實把懂業務、會管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質不斷提高，保證生產安全。

(4)要進一步落實安全生產責任制，做到各級管理人員和職工安全責任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責，人人都有高度的政治責任心和工作事業心，保證安全生產的順利進行。三．液氮泄露

2002年7月8日2時09分，聊城市莘縣化肥有限責任公司發生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經濟損失約72.62萬元。

一、事故經過

2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在莘縣化肥有限責任公司液氨庫區灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結束時，液氨連接導管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關閉灌裝區西側約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關閉措施，一邊與廠值班人員聯系并電話報警。

2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領導先后趕到現場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業值班領導組織職工對生產系統緊急停車。

4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關閉。搶險搜救工作一直持續到６點３０分。參與搶險搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。

二、事故原因分析：

經省政府調查組調查初步分析，發生事故的原因有以下四個方面：

（一）液相連接導管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導管供貨單位是河北省無生產許可證的一家鎮辦企業。經公安部門偵察鑒定，液相連接導管破裂排除了人為破壞因素。從發生事故前的記錄看，液相連接導管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規定范圍，是在正常使用條件下發生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

（二）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。事故發生后，氨庫西側約６４米處的緊急切斷閥很快被關閉，防止了液氨儲槽中液氨的繼續泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導致事故的進一步擴大。

（三）液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。根據《小型氨肥廠衛生防護標準》（GB11666-89）和當地氣象條件，衛生防護距離要求為1000米,而實際最近距離不足25米，遠遠低于規范要求。因此，液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。

（四）安全管理制度和責任制不落實是發生事故的重要原因。

1、企業在采購液相連接導管過程中，沒有嚴格執行規章制度，把關不嚴，致使所購產品為無證廠家生產的產品，給安全生產造成嚴重隱患。

2、企業制定的《液氨充裝安全管理規定》要求，“液氨車輛來廠后，由當班調度負責檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運輸許可證》、《駕駛證》、《押運證》等有關證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝。”而該液氨罐車僅有《駕駛證》、《押運證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險品運輸許可證》，手續不全；規定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計、壓力表、緊急切斷閥、進出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調度帶領氨庫操作工進行檢查。符合規定由調度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝。”而企業提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業雖然有《規定》，但未嚴格執行，安全制度不落實，這是發生事故的重要原因。

3、有關部門在項目審批和城建規劃上把關不嚴、監督不力；在危險化學品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業解決安全生產中存在的突出問題，致使轄區行業內同類事故重復發生。

三、事故教訓及防范措施

莘縣液氨泄漏特大事故發生后，省委、省政府高度重視，省府辦公廳7月9日發出《關于聊城市莘縣化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通報》，這次會議又專門安排對事故進行剖析。我們認為應從以下幾個方面認真汲取事故的教訓：

（一）高度重視氣體充裝單位的安全生產管理工作。無論是壓縮氣體還是液化氣體，都是危險化學品，氣體充裝單位都是危險化學品生產單位。前幾年，我省也發生過液氨鋼瓶、液氯鋼瓶爆炸事故，發生過溶解乙炔泄漏爆炸事故，發生過液氯嚴重泄漏的社會性災害事故。近兩年，液氨泄漏事故連續發生，應當引起高度重視。各氣體充裝企業要嚴格執行《危險化學品安全管理條例》和有關法規、標準，認真落實省化工辦魯化管[2002]19號文“關于進一步加強化工行業安全生產工作的通知”中的有關工作要求。

（二）氣體充裝必須嚴格執行有關法規、標準、制度。

1、所有氣瓶充裝單位必須持有《氣瓶充裝注冊登記證》，無證不得進行氣瓶充裝作業。

2、液氨槽車充裝必須做到：

①制定科學、合理的《液氨充裝安全管理規定》，并嚴格執行。

②符合運輸危險化學品的有關規定，證件齊全，安全設施完好。③輸氨橡膠軟管必須使用具有生產許可證的企業的合格產品，質量符合國家標準（GB/T16591-1996），充裝前檢查軟管是否完好。

④充裝人員、押運員經過專業培訓并持證上崗，充裝時必須堅守崗位。

⑤充裝崗位配備防毒面具及防毒呼吸器。

⑥充裝量不得超過設計允許的最大充裝量。

⑦充裝過程中確保槽車穩定。

⑧制定《重大液氨泄漏事故應急救援預案》并定期演練。

（三）目前，有相當一部分生產、儲存危險化學品的企業的周邊防護距離不符合國家標準或者達不到國家有關規定，起因很復雜，但隱患明顯，危害性極大。《危險化學品安全管理條例》第八條、第十條對危險化學品生產、儲存企業的建設條件及與周邊場所的防護距離，都做出了明確規定。提出了已建危險化學品的生產裝置和儲存數量構成重大危險源的儲存設施不符合前款規定的，由所在地設區的市級人民政府負責危險化學品安全監督管理綜合工作的部門監督其在規定期限內進行整頓；需要轉產、停產、搬遷、關閉的，報本級人民政府批準后實施。上述問題帶有普遍性，建議各級政府高度重視，按照《條例》規定必須立即排查，制定整改意見。

（四）提高認識，強化措施，加強事故隱患整治。7.8莘縣液氨泄漏事故，說明了企業隱患查找不徹底，措施不完善，而且落實不好。化工企業具有易燃、易爆、易中毒、高溫、高壓等特點，任何小隱患不及時整治，都可能釀成大事故，這已經有許多血的教訓，因此，化工安全事故隱患的整改問題必須引起各級政府和企業的高度重視。我們一定要認真落實江總書記“隱患險于明火、防范勝于救災、責任重于泰山”的重要指示，認真汲取“

7、8”液氨泄漏事故教訓，切實加強基層和基礎工作，強化事故隱患整治，確保安全生產。四．液堿鹽酸泄露 京沈619公里液堿泄漏事故

時 間：2007年4月9日凌晨4時30分

地 點：京沈高速公路沈陽方向619公里處

事故原因：4月9日凌晨4時30分葫蘆島籍車牌號為遼P 03321的個體槽罐車，運送濃度為45%的26噸液堿到沈陽味精廠。在行駛到京沈高速公路沈陽方向619公里處，被錦州捷輪運輸公司車牌號為遼G 03716貨車追尾相撞，造成槽罐車內液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側雨水溝排入高速公路南側排水溝中。

損失情況：造成槽罐車內液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側雨水溝排入高速公路南側的排水溝中。

處置情況：4月9日凌晨4時30分許，葫蘆島籍車牌號為遼P 03321的個體槽罐車，運送濃度為45%的26噸液堿到沈陽味精廠。在行駛到京沈高速公路沈陽方向619公里處，被錦州捷輪運輸公司車牌號為遼G 03716貨車追尾相撞，造成槽罐車內液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側雨水溝排入高速公路南側的排水溝中。6時40分，遼中縣環保局接到高速公路方面的通報，立即向縣政府應急指揮中心和市應急辦發出預警報告，并迅速組織相關人員趕赴現場。同時，市應急辦立即根據應急預案的要求，經請示李超局長，報告市政府應急辦和省環監局。并派出相關事故處理人員趕赴現場，與遼中縣環保局工作人員匯合，開展環境監測及事件調查與處置工作。經多方努力高速公路與10時20分恢復通車。

現場處理過程：

1、消防部門接到報警到達現場后，搶救受傷人員的同時進行堵漏，并將泄漏出的液堿導入公路南側的排水溝中。

2、遼中縣環保局局長及主管局長和“三監”人員先期到達現場，與市應急辦會合后共同對事故進行調查。同時應急監測組立即對現場的空氣、水及土壤進行采樣監測。

3、遼中縣環保局在排入液堿的排水溝附近挖出長5米，寬1米，深1米的坑，并將農用塑料薄膜鋪在坑中，將排水溝中的液堿轉移到鋪有農用塑料薄膜的坑中。

4、由市工業危險廢物填埋場專業人員將收集的液堿和受污染土壤運到市工業危險廢物填埋場進行安全處置。

5、市應急辦要求高速公路管理部門用泥土吸收殘留在高速公路路面上的液堿，清理收集完畢后送市工業危險廢物填埋場進行安全處置。清除工作于當日16時結束。

6、槽罐車車主雇傭槽罐車對剩余液堿進行安全轉泊。

現場處理結果: 經應急監測組現場監測，現場空氣環境未受到污染。事故現場處理完畢后，應急辦要求遼中縣環保局監測站對事故現場土壤進行檢測。監測結果顯示經現場處理后土壤未受到污染。應急處理與污染源處置全部完成。

經驗小結：在這次事故處理過程中，(1)縣環保局接到高速公路方面的通報，立即向縣政府應急指揮中心和市應急辦發出預警報告，并迅速組織相關人員趕赴現場勘察實施救援對最大降低人身及財產損失起到了重要的作用。(2)市應急辦立即根據應急預案的要求，經請示李超局長，報告市政府應急辦和省環監局,各級領導密切關注，親自指導為做好救援工作打下了堅實的基礎。(3)派出相關事故處理人員趕赴現場，與遼中縣環保局工作人員匯合，開展環境監測及事件調查與處置工作。(4)在善后處理工作中，各部門間分工明確、合作密切，充分發揮環境專家組作用，杜絕了事故遺留問題。

幾點啟示：

(一)事故發生后，消防、公安部門及時出警，控制事故發展，及時上報政府應急指揮中心和市應急辦發出預警報告，各單位、各部門協調一致，信息通暢，是保證應急事故處理的基礎。

(二)對事故產生后果準確作出判斷，及時提出對策，將污染產生損失降低到最小。

(三)事故現場處理完畢后，后續監測、監測工作要及時到位，確定沒有環境安全隱患后，完成應急工作。

1997年5月4日重慶市長壽化工總廠氯丁橡膠污水處理車間調節池發生爆炸 當場炸死12人傷6人。

一、事故經過

該廠污水調節池及處理裝置于1989年設計1991年興建1995年基本建 成1996年9月開始化工試車處理氯丁污水。它是氯丁新線工程的配套項目 共有AB兩個調節池及沉淀隔油池發生爆燃事故的是A池。

5月4日11時30分總廠工程公司3名維修人員在污水調節池處裝配 一根管道。由于此處易燃易爆化學物質積聚容易發生火災爆炸事故在此處 施工本應冷配但3人既不辦動火手續又不聽污水車間主任、安全員的勸告、制止擅自違章動火在調節池污水進口槽上方配管處動火造成進口槽起火。接到火警報告后廠消防隊緊急出動污水車間等部門的人員也參與滅火。11 時42分調節池發生爆炸混凝土頂蓋被炸翻致使在調節池滅火的12名職 工當場身亡其中包括7名消防隊員另有6人受輕傷。與此同時氯丁新線裝 置緊急停車火焰于12時許被撲滅。

二、事故分析

造成這起事故的直接原因是違章動火。氯丁污水中含有大量的有機可燃物 常溫下易揮發達到可燃范圍因此其相應界區嚴禁動火。但是工程公司3名 職工在此處施工時既不辦動火手續又不聽污水車間主任、安全員的勸告、制止擅自違章動火由此而引發污水調節池起火爆炸。

在這起事故中爆炸內因是池內有可燃氣體外因是火種竄人。因氯丁污 水混有固態雜質物調節池要不定期地進行清理清理時雜質從池底閥排出。4月中旬污水車間決定對調節A池進行清理由于池底閥被凝膠等固態雜質纏 住打不開只得用潛水泵抽水當抽到剩水位時仍無法全部抽走。由于剩余 污水尚超過120m3內部的易揮發物質慢慢揮發同時正在運行中的B池易 揮發物質通過排氣管也不斷擴散到A池使A池中可燃物不斷積累。在著火后 的燃燒過程中可燃氣及火焰從進口管竄人A池導致爆炸。

事故教訓與防范措施

這起事故的發生損失重大教訓極其深刻說明企業領導的安全意識、安全管理制度的落實、安全隱患的整改還有死角存在著有令不行、有章不循 的嚴重違紀行為必須采取堅決措施對全廠安全工作進行深入檢查、整改。(1)加強安全生產的思想教育落實各級人員的安全責任制層層建立安全 網使每個職工懂得“自己生命掌握在自己手中”注意保護自己也注意保護 他人。

(2)強化安全管理嚴肅勞動紀律加強安全教育和檢查力度特別對青年 工人尤其要加強安全生產教育培訓。對于違章作業行為要嚴肅處理絕不 能姑息遷就。

(3)加強安全隊伍的建設。針對廠安全隊伍老化人員素質參差不齊的現狀 采取積極措施補充新鮮血液擇優上崗。安全管理工作重點面向基層發現 隱患狠抓落實。對消防隊力量及時充實完善消防器材。

(4)積極采取技術改進措施向技術進步要安全。積極吸收國內外先進工藝 技術、科學管理方法逐步淘汰存在著不安全因素的工藝、設備和操作方法 積極采取自動化減少手工操作提高效率減少廢物排放提高生產過程中 的安全性和可靠性。

(5)對氯丁污水處理裝置的安全可靠性進行全面檢查①預處理池AB改 密封為敞口堅持人工下池清理前必須通風用新鮮空氣置換分析合格后才 能下池。②對污水進入預處理池的流槽現場定期清理及時運走廢膠、高聚物 等垃圾。③對道路邊的半密封氯丁污水溝改為敞開式。④對進入污水處理場的 碳氫相送二氯丁焚燒爐及其焚燒工藝進行科研技術攻關。2004年7月6日某企業一合成車間發生了一起由動火作業引發的乙炔氣 瓶著火事故幸未傷人。

一、事故經過

2004年7月6日13時50分左右該合成車間的一次水總管道由于穿孔 需要補焊車間安排了停工由2名維修工配合焊工實施這次補焊作業。15時20分左右作業現場的乙炔氣瓶上部突然起火伴隨著黃色火焰冒 出一股濃濃黑煙。

面對突如其來的事故焊工竟不知所措幾乎驚呆在那里而配合焊工作業 的一青年維修工卻表現得頭腦清醒遇驚不亂他徑直跑到距著火點15m外的 滅火器材柜旁提出一具小型二氧化碳滅火器打開滅火器開關瞬間將火撲滅 從而使得此次事故未造成人員傷害。

二、現場勘察情況

施焊單位是一個使用乙醇的防爆車間。施焊對象為車間西墻外、距地面2.5m 高操作平臺上方的架空一次水總管道。

上述操作平臺開有一個長3.5m、寬3m用于電動葫蘆起吊作業的預留孔。乙炔氣瓶、氧氣瓶放置在操作臺下一樓的地面上距離該預留孔西邊水平距離為 1m。動火部位在預留上方偏北距其北邊沿的水平距離為0.5m。

預留孔下方的地面上放置一個3t的臥式計量罐該罐的一個圓形封頭與 乙炔氣瓶相對距離為1.8m。

乙炔氣瓶低壓表的連接絲扣附近有乙炔氣不完全燃燒后留下的較深的一片 炭黑色。

同時查明由于該車間安全員錯誤地認為動火對象是一次水管道且周圍設 備進行了清洗便自作主張未到企業安全管理部門辦理動火作業證。

三、原因分析

1.作業前焊工忽視對施焊所需設備、工具的安全檢查未發現乙炔氣瓶的 安全附件低壓表出現泄漏點。

2.實際上放置在操作臺下的2個氣瓶與動火點的水平距離只有1.5m違反 了有關在動火作業中乙炔氣瓶放置點與焊接地點之間水平距離不小于10m的 安全規定。

經現場模擬實驗后證實作業時高處焊接作業產生的部分高溫焊渣落到 預留孔下方的計量罐圓形封頭上經反彈后濺射到對面的乙炔氣瓶上方點燃 了低壓表連接絲扣處泄漏出來的乙炔氣體。上述兩點是這起著火事故的直接原因。

3.車間安全員未辦理動火作業證也未在動火前做全面的安全檢查屬于失 職和違章作業行為。

由于負責動火審批的企業安全主管部門的技術人員不知道車間動火的信息 未到動火現場這樣一來車間即失去了安全技術人員指導和監督、檢查。這是 乙炔氣瓶著火事故的主要原因。

四、預防措施

1.嚴格執行《動火作業禁令》中有關在禁火區動火的前必須辦理動火作業證 的安全規定。

2.按有關規定在動火作業中乙炔氣瓶放置點與動火點之間的水平距離不 少于10m。3.在施焊作業前對氣瓶及其安全附件、工具、相關設備、作業現場進行詳 細的安全檢查保證動火安全措施逐漸落實。

4.鑒于這起著火事故發生后現場員工的不同表現有的臨危不懼或立即去 打廠內消防電話報警或提起滅火器滅火而有的不知所措這一現象反映出員 工在心理素質和現場搶險、救護技能方面存在的明顯差異。

針對這一情況企業應該開展全員、全面、全過程、全天候的“四全”安全 管理尤其要進行深入的安全教育培訓工作。要結合實際情況制定事故應急預案經常開展崗位安全技術練兵、事故防范演練和事故應急預案活動以求不斷提高員工的安全生產意識、突發事故現場的心理適應能力和事故應急救援技能。

五．安全帶

機修工跌落死亡事故案例分析

一、事件梗概；

1988年8月9日9時10分，某礦機電科保運車間的四大件機修工朱某，登上離地面3.47米高的驗繩平臺，在檢查老副井絞車低頻運行的主提升鋼絲繩時，突然從平臺上落下，跌落至水泥板上，大腦嚴重受傷，送到礦工總醫院搶救無效死亡。

二、原因分析： 1、3.47米高的驗繩平臺無護欄，朱某未佩戴保險帶。

2、安全自保意識差。

3、驗繩時較長時間低頻運行容易給他造成眩暈。

三、預防措施：

1、絞車低頻運行驗繩時，作業人員應集中精力，認真驗繩。

2、所有登高人員及出井口2米以內作業人員保險佩戴保險帶，保險帶栓在牢固處。

3、加強職工安全技術培訓。