第一篇：事故案例精選大全

事故案例精選

天津市明佳偉業絕緣材料有限公司

2014年1月1日

天津市明佳偉業絕緣材料有限公司

一、物體打擊

鉆入升降機下作業 罩籠落下砸傷致死

1、事故經過

1980年12月6日15時40分，某化工廠的家屬工甲在完成當天的備料工作后，對現場衛生進行打掃。甲將停在零位的建筑升降機罩籠升起，隨即鉆入升降機罩籠下搞衛生，由于未采取停車和使用安全杠措施，致使升降機罩籠升至極限高度將軸崩碎，罩籠失控落下，將甲砸傷，經搶救無效死亡。

2、事故原因

直接原因：

①防護裝置缺乏。電梯安全裝置不齊全，沒有行程限制器。

②操作錯誤，忽視安全，忽視警告，忘記關閉設備。機器運轉時進行清掃工作。間接原因：

①未認真實施事故防范措施，作業時未使用安全杠。②教育培訓不夠，缺乏或不懂安全操作技術知識。

3、整改措施

①對全廠電梯進行一次普遍檢查，除認真落實各項電梯使用的安全措施外，電門的開關一律改為點動開關，電梯使用設專人負責，一律安裝行程限制器。

②對職工結合本崗安全操作規程，進行深入細致的安全教育培訓，加強自我保護意識。

③增加各種用工的安全教育工作，特別是對新入廠、轉崗的職工、家屬工等，以及一些邊緣崗位人員進行全面的安全教育，不留安全教育的死角，并登記建檔。

高處施工作業 腳手板墜落傷人

1、事故經過

1981年11月11日16時左右，某化工廠一外用工施工隊在拆除化工廠某車間吸氨塔的工程中，部分農民工在九層樓高處施工，當一名農民工在移動腳手板時，由于腳手板脫手墜落地面砸傷正在下面工作的化工廠的兩名職工，其中一名職工因傷勢過重搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①防護、保險、信號等裝置缺乏。在該項工程中該外用工施工隊沒有采取相應的安全設施，如安全網等。②在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用。作業場所區域內交叉作業人員未戴安全帽。間接原因：

①教育培訓不夠，外用工施工隊缺乏或不懂安全操作技術知識。

②勞動組織不合理。在沒有采取任何防護措施的情況下，現場組織進行交叉作業。

3、整改措施

①高處作業施工中按照規定增設安全網。進入施工現場作業人員配戴安全帽，②所有施工現場的腳手架周圍采取安全警戒措施。

③增加了樓上下的電話聯系，以保證作業時情況互通及時排除障礙，確保人身安全和生產安全。④加強現場管理，在作業現場盡量消除或減少交叉作業，以防止和避免事故的發生。

打氣輪轂爆裂 擊中頭部身亡

1、事故經過

1986年4月4日7時55分，某化工廠工程處施工隊指派職工甲（副班長）和乙（司機）對使用的河北12型拖拉機進行檢查維修。甲和乙一起，拿著工具來到拖頭旁，乙檢查發現油箱內有棉紗頭就準備清理，甲檢查發現車右側兩個輪胎沒氣，就開動空壓機打氣，啟動后壓力長到6公斤/平方厘米，傳感器控制繼電器，使電動機停轉，壓力開始下降到3.8公斤/平方厘米時，繼電器動作，電動機起動繼續升壓時，右后輪輪轂突然爆破，鑄鐵碎片打在甲頭部左側，被劃約10厘米的傷口，因腦顱骨粉碎性骨折，經手術搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設備、附件有缺陷。輪轂機械強度不夠，輪轂材質不符合國標要求。間接原因：

內部資料

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第四根白鋼管的瞬間，檔軸彈出，將站在彎管機南側1.5米處的該單位負責設備、安全工作的生產辦副主任甲擊倒在地，頭部受傷，送醫院經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設備、設施、工具、附件有缺陷。自制彎管機設備缺陷較多、工藝不合格，其中彎管機所使用的操作平臺鋼板及連接兩白鋼軸之間的角鋼材質都有問題，白鋼軸與角鋼焊接采用普通焊條，不符合技術要求，造成檔管軸與角鋼焊道斷裂；彎管機滾筒過高，白鋼檔軸插入操作平臺鋼板孔內深度不夠；彎管機檔軸應加導輪，以減小彎管時的應力，而當時只加了一節套管，沒能起到滑動減小應力的作用，是造成此次事故的直接原因。

間接原因：

①使用不安全設備。自制彎管機沒有圖紙資料、安全操作規程和具體的安全防護措施及要求，主要受力點不清，沒有科學的理論根據，只憑經驗組織施工。在制作完成后，現場施工負責人，未經過檢查確認后就施工，是造成次此事故的間接原因。

②未經培訓，缺乏安全操作技術知識。在安裝檔管軸時，在焊工不在場的情況下，該保全班班長未取得電氣焊作業證資格，無證進行焊接作業。

③勞動防護用品配備不齊全，施工作業人員沒有戴安全帽。

3、整改措施

①自制非標設備必須符合安全要求，消除設備本身存在的缺陷或隱患。

②組織職工學習‘安全生產禁令“和崗位安全生產操作規程，教育職工自覺遵章作業，嚴禁特殊工種無證作業，堅決杜絕違章指揮，違章作業。

③進一步規范班組的安全活動，堅持班前講話，班中檢查安全，班后總結安全，并建立詳細記錄。

二、車輛傷害

叉車拖帶掛斗運物料 貨架掉落砸死乘坐人

1、事故經過

1986年3月8日下午2時左右，某化工廠機修車間接受廠部下達的搬運老木型廠房內物料的任務，車間黨支部書記甲組織讓拖拉機出車配合團員勞動，派無駕駛證的一名職工開車，用叉車拖帶掛斗，從老木型廠房裝運到車間院內，當運最后一趟時，甲和另一名職工乙分別坐在斗車后部的貨架底層上，行駛到鑄造工段茶爐東側路口拐彎處，因躲行人，造成車輛擺動致使貨架晃動，坐在一側的職工乙站起，這時朝上的貨架腿被路旁一根橫探出路面的鐵管駁住，將職工乙駁下車，緊接著甲與貨架也從車上先后掉下，貨架正砸在甲的頭部，當場從口、耳內大量出血，送往醫院搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全。駕駛拖拉機的職工無證駕駛機動車。

②攀、坐不安全位置。甲、乙兩位乘坐者違章坐在倒斗車后部裝的貨架底層上。間接原因：

教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。派遣無駕駛證的職工駕駛機動車。

3、整改措施

①加強全廠干部職工的安全教育，特別是非生產崗位管理干部的安全培訓教育。布置工作時，應首先布置安全工作。②加強廠內交通安全運輸管理，特別要加強對機動車和道路交通的管理，包括進一步加強全廠司機的安全教育工作。③在全廠范圍內開展“百日安全無事故”活動，舉一反三，防止類似事故的發生。

鏟車超自行車 致騎車人死亡

1、事故經過

1987年6月5日17時35分，某化工廠職工甲在廠內道路騎著自行車前行，此時天氣不好，雷雨大風，廠工程處司機乙駕駛鏟車也在該道路上行駛，當準備從后面超過甲時，司機乙發現騎自行車的甲一晃，于是準備剎車，這時就感覺到車的兩輪之間油箱處響了一下，緊接著從車的右側擋風玻璃看見甲倒在地上，后將甲送到醫院后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①設備有缺陷，設備在非正常狀態下運行。鏟車司機乙沒有堅持對車輛的三檢制度，鏟車雨刷器失靈，雨天行駛，影響視線。

②操作錯誤，忽視安全，路口規定時速為5公里/小時，而鏟車司機乙超速行駛（20公里/小時）。間接原因：

生產（施工）場地環境不良，因天氣不好，路面有很多積水。

3、整改措施

①修訂完善廠區管理制度，嚴格實行機動車輛安檢制度和三級管理。②在重新核定全廠道路的基礎上，確定機動車和自行車行駛路線。

內部資料

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間接原因：

教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。廠內雖有機動車輛的各項管理制度，但教育培訓不夠，管理不嚴，制度落實不好，甲無證駕駛翻斗車輛，乙在廠內庫區違反廠內安全管理制度駕駛輕騎，是造成事故的間接原因。

3、整改措施

①進一步加強對農民工的培訓教育，督促嚴格遵守廠內交通安全管理制度，對違反制度的人員嚴肅處理。

②在管理上下功夫，克服有章不循和違章作業現象發生。加強現場管理，積極創造良好的安全生產環境和秩序。③吸取教訓，敲響警種，采取必要的措施，立即制定出入廠須知，在馬路上設限速牌，重申車輛管理制度，輕騎等統一存放，統一時間加油，在加油期間派專人站崗。

大型車輛與摩托車相撞 駕駛員被碾壓

1、事故經過

2000年7月14日12時15分，某化工廠供應處駕駛員甲駕駛一輛裝載散裝重灰成品的車輛，在廠內由南向北行駛，在該車輛進入磅房丁字路口轉彎時，將順行駕駛二輪摩托車司機乙輾壓致傷死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全，忽視警告。駕駛員甲違反有關交通法規，違章駕駛機動車，摩托司機乙廠內超速駕駛，且遇有緊急情況處理不當。

②冒險進入危險場所。未及時遼望。車輛駛入路口轉彎時，對道路情況觀察不周，聽到異常響聲，未采取緊急制動措施，也是造成此次事故的直接原因。

間接原因：

①教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。該單位運輸場在對機動車駕駛員日常安全教育及季節性安全教育工作中有很大的漏洞，教育培訓不夠，同時對機動車駕駛員遵守安全規定、執行安全作業規程情況缺乏必要的檢查，這是造成事故的間接原因。

②對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。乙駕駛二輪摩托車在廠區內化肥道路行駛，在與甲駕駛的貨車相遇并超車時，對現場工作缺乏檢查，且其車速較快，采取措施不利，致使其連同二輪摩輪車倒在該貨車右轉彎的危險區域內，受車輛碾軋致傷死亡，也是造成事故的間接原因。

3、整改措施

①在運輸場內進行安全基礎知識的教育，讓每一位職工掌握和自覺遵守操作規程和安全規定，同時要健全安全管理的組織體系，不斷提高基礎管理水平。

②全面進行安全操作規程崗位責任制的補充修訂工作，逐崗、逐設備的對照檢查，并狠抓整改落實。③嚴格執行安全作業票證規定和持證上崗制度。做好日常教育，檢查，徹底整改各類不安全隱患。

道口工被安全門撞倒 火車軋過導致死亡

1、事故經過

1979年8月13日上午6時10分，某化工廠內火車行駛過道口時，由于第11節車門沒有關閉，與道口安全門相碰，迫使道口安全門向內猛合，將站在欄桿內側的道口工甲打入車底，被第11節車廂后前輪壓過，當場死亡。

2、事故原因 直接原因

防護裝置缺陷，安全護欄與軌道距離1.65米，達不到國家規定的2.1～2.4米的要求。貨車門未按規定關閉。間接原因

規章制度執行不嚴，安全檢查不到位，教育培訓不夠，安全操作規程不健全，制度不完善，機調人員職責不明確。

3、整改措施

①加強廠內機車的管理，加強培訓教育，進一步明確責任范圍，并確定專人檢查。

②進一步改造道口欄桿，將道口兩側護攔刺網外移，并加長至50米。組織人力清除鐵路兩側障礙物，修復鐵路沿線的照明。

裝運浮桶作業 浮桶滾落砸傷頭部

1、事故經過

2003年5月15日13時50分，某單位吹泥班班長甲與同班人員在某化工廠院內從事裝運吹泥用的浮桶工作，浮桶裝上汽車后，未用任何繩索固定,且車輛左幫沒有打幫，車輛在行駛轉彎時，站在車廂內的甲與浮桶同時滑落到地面，被浮桶砸傷頭部，搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①攀、坐不安全位置。操作人員與設備浮桶客貨混載，且對設備沒有采取捆扎措施。

② 操作錯誤，忽視安全，違章駕駛機動車。司機明知車幫沒有打幫，在沒有采取任何安全防護措施的情況下駕駛車內部資料

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2、事故原因 直接原因：

①手代替工具操作。在本崗位安全操作規程中第四、第五條中明文規定嚴禁在運行過程中用手去處理故障，必須停車處理。而事故者本人在傳送帶運行時，手伸入了傳送帶與導輥內造成了事故。

②操作錯誤，忽視安全，忽視警告。本崗位操作規程中第2條規定，開車前必須前后呼應后才能開車。事故者本人在未到上班時間且同崗位操作者沒到崗的情況下，自己單人操作輔機傳送帶，造成旁邊無人監護。

間接原因：

①教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。雖然企業有較全的安全教育制度，并有各種安全教育臺帳、卡片，但從實際效果上，安全教育還存在不足，對職工安全教育的深度不夠，安全教育的基礎資料也欠規范化。

②勞動組織不合理。班組在生產現場組織生產不嚴密，未規定操作人、監護人的具體責任。③技術和設計上存在缺陷，設備的傳動部位未封閉。

3、防范措施

①在全廠范圍內開展一次遵紀守法、重視安全的教育，吸取事故教訓，提高職工嚴格遵守安全操作規程的自覺性。②對全廠職工進行一次安全操作規程的培訓考試。

③加強班組的勞動組織管理，在生產現場管理中應做到誰開車、誰監護并落實到責任人，以避免事故的發生。④對傳送帶和纏卷設備的安全防護裝置進行檢查，研究和安裝必要的防護裝置。

四、起重傷害

吊裝物失衡 墜落撞擊致人死亡

1、事故經過

1984年4月7日13時20分，某廠一車間2號熱罐冷凝器漏，廠機動科決定更換，下午1時起吊已漏的冷凝器，先以一噸、兩噸吊鏈各一臺，分別吊于冷凝器兩側，離開設備支架后再用三噸吊鏈以“8”字型繞在冷凝器的上方兩個法蘭短節做吊點，將冷凝器吊起準備外移，當兩側吊鏈剛剛摘開，冷凝器尚未移出支架時，冷凝器一側法蘭短節上六棵M16的螺絲突然拔出，重1.65噸的石墨冷凝器失去平衡，從兩米高的支架上掉下來，撞在現場吊裝指揮甲的前胸和左腿，撞到后，頭部碰在管路支架的槽鋼底座的角上，傷勢嚴重，經多方積極搶救無效死亡。

2.事故原因 直接原因：

①設備、設施、工具、附件有缺陷，機械強度不夠。由于廠房高度所限將吊鏈以“8”字型在繞在冷凝器兩個螺釘上，高150M/M的法蘭短節上作為吊點，其中一個短節由于螺絲銹蝕原因，有兩條螺釘不能緊固，其余四棵也有銹蝕，于是當冷凝器吊起時，螺釘不能承受1.65噸冷凝器的重量，致使法蘭短節上6棵M16的螺釘被拔出，使冷凝器脫離吊鏈，失去平衡，從支架上翻落下來。

②生產（施工）場地環境不良，作業場所狹窄。吊裝場地狹小，北面是冷凝器支架，南面有500L搪瓷罐，中間只有三米距離，當冷凝器翻落下來，甲來不及躲閃。

間接原因：

①沒有認真實施事故防范措施，對吊裝設備檢查不細埋下事故的隱患。

②對現場工作缺乏檢查。沒有在吊裝前對法蘭短節進行認真的檢查，沒有認識到以設備連接件為吊裝點的危害。

3、整改措施

①在全場進行安全檢查，查漏洞，查隱患，對查出的問題，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，提出有時間、有方案、有專人負責的整改方案，同時，對起重工進行專門的安全技術培訓，考核。

重新修訂廠起重安全規程，并針對這次事故教訓，強調五項安全規定：無論吊裝任何設備，必須吊掛設備主體，不得將吊鉤扣系在設備附件上，防止附件脫落，造成事故；遇有吊裝物形狀復雜，施工條件困難等情況，必須由施工部門定出吊裝方案，并召開專業會研究確定；不得利用廠房予埋作吊裝架；不得利用屋架和房梁作吊裝架進行吊裝起重；凡安裝起重架，吊裝梁，必須經過正式設計，認真計算，經總工程師批準后，方可施工。

起吊作業準備過程中 鋼梁斷裂人隨缸落地

1、事故經過

1991年8月6日8時30分，某廠二車間甲、乙、丙、丁四人對車間二樓地面進行大修。在吊放11＃陶瓷缸時，因吊鏈長度不夠，需要串接一個吊鏈才可將缸放到一樓地面。于是該作業組準備將原來2噸吊鏈換成3噸吊鏈，職工甲主動上缸摘掉吊鏈掛鉤，正當他伸手去接3噸吊鏈準備串接時，鋼梁斷裂，致使甲和缸一起從四米高處墜落，缸落地后傾斜，將甲甩落到地面，后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①設備、設施、工具、附件有缺陷，設備失修。事故前，工程指揮部對施工現場勘查和技術分析不全面仔細，對操作臺年久失修、鋼結構部分腐蝕程度估計不足，在設備、設施、工具、附件存在缺陷的情況下進行作業。

②使用不安全設備，臨時使用不牢固的設施。

內部資料

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輪。安裝過程中甲指派模具組組長戊使用葫蘆式起重機將直徑1.8米、重約2.5噸左右的大齒輪吊起來后，將齒輪軸頭對準軸瓦之后，甲在齒輪和曲柄軸下墊上木塊，在墊的過程中，丁提醒甲，“那樣墊行嗎？”甲回答，“里外都墊好了。”于是甲指揮戊開始松鋼絲繩。當松開約50毫米時讓戊停車，然后親自用手推了推大齒輪，同時用腳踹大齒輪以檢查確認大齒輪穩固之后，甲站在距離大齒輪外側約0.3米左右的位置繼續指揮戊松繩準備將鋼絲繩倒到外側，突然大齒輪倒向外側，正好將甲擠在15號機連桿之間，這時戊迅速向上打天車將齒輪吊起，車間其他職工立即將甲送往醫院搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①生產（施工）場地環境不良，作業場所狹窄。工具、制品、材料堆放不安全。②作業人員在起吊物下作業、停留。間接原因：

①技術和設計上有缺陷，操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。維修操作、鋼絲繩、木塊等方面存在問題。

②教育培訓不夠，未經培訓，缺乏起重安全操作技術知識。③安全操作規程不健全。

④沒有認真實施事故防范措施。檢修前，車間既沒有制訂檢

修中的安全措施，檢修中也沒有采取有效的安全防范措施，檢修中的安全得不到保證。

3、整改措施

①完善安全操作規程：①從技術方面今后維修時使用兩根長度相差約200mm的鋼絲繩，長繩掛在齒輪的外端，短繩掛在齒輪的內端，長繩掛在吊鉤的里端并固定在吊鉤上，短繩掛在吊鉤的外端（以便摘鉤）。②使用短繩把大齒輪吊裝對準長軸承孔。③當確認大齒輪與地面垂直時，用適高的道木墊實在大齒輪曲柄軸下端并與曲柄軸外端對齊，然后用兩個木楔背實在曲柄軸兩側。④在大齒輪下端兩側第三至第四齒處用兩個千斤頂頂實在齒輪端外側，保證整個工件的穩定及大齒輪重心靠向硫化機一側。⑤用適長的道木及千斤頂頂在大齒輪外側中心位置（防止整個工件外傾）。⑥將吊鉤降至適當高度（以能夠摘下短繩、長繩起到保護作用為宜），摘下短繩，重新升起吊鉤。⑦用千斤頂橫向將工件裝入軸孔。

②加強安全管理：①對施工項目，大、中、小修或日常維修中的危險性作業實行安全措施分級審批制度，確保安全措施的制定和落實。②加強對職工安全意識的教育和安全技能的培訓，組織全體職工進行一次安全技術操作規程的學習和考核，教育職工作業時對現場工作認真檢查。

起重作業 觸電身亡

1、事故經過

1977年 6月5日10時整，某廠起重工甲帶領起重工班三人用五噸汽車吊在某鹽場四所揚水站處穩裝架設廢液管線的混凝土基礎件，兩個基礎間距為十米，因移動吊車未放下臂桿（事前沒有認真檢查上面有無障礙物），致使吊車臂與上空6600伏高壓線接觸，當時甲正用手扶吊車部位，觸電倒地，其他三人也被感應電擊，司機才發現臂桿觸電，急忙移開，立即護送甲到醫院搶救無效死亡。

2、事故原因

直接原因：操作錯誤，忽視安全。間接原因：對現場工作缺乏檢查。

3、整改措施

施工前檢查周圍環境，確保安全措施的落實。

五、觸電

塑料焊接作業 焊槍帶電導致觸電

1、事故經過

2000年8月24日10時30分，某廠車間維修組電焊工甲取出車間塑料焊槍，自己接電源線后進行塑料焊接作業，同班組的乙為其扶焊件，焊槍碰到乙的手后，乙發現焊槍有電，乙告知甲后離開。此時甲并未引起注意，大約又焊了五分鐘，甲喊了聲有電，隨即持焊槍的右手向胸前一抽，焊槍正貼于胸前，隨后甲側身倒地，這時另一同事聽到聲音后跑去拉掉電源。經醫院診斷甲左胸有5×10cm灼傷，鑒定為電擊傷害，后因搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

操作錯誤，忽視安全，經過調查認定，電焊工甲自行更換繞線軸中的漏電保護器，且錯誤的將接入漏電保護器中的兩棵進線的其中一棵與三眼插座中的接地線端連接，造成安全裝置失效，使焊槍外皮帶電。

間接原因：

教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。職工遵章意識不強，有章不循，自我保護能力差，且企業安全生產管理制度執行不嚴，對現場違章行為不能及時有效的制止。

3、整改措施

①進一步加強企業電器設備、設施的專項管理，各車間各部門的手持式電動工具、繞線器，必須統一由電儀車間進行內部資料

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２、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全，忽視警告。丙在未取得勞動部門頒發的特殊工種作業證的情況下進行電焊作業，屬于違章操作。操作時由于操作不當，忽視安全，丙把工作回線掛在高壓閥門聽子上，身體坐在金屬水管上，未采取任何絕緣措施，使身體處于不絕緣狀態。

②生產（施工）場地環境不良，現場狹窄且潮濕；

③個人防護用品存在缺陷，丙的電焊手套左手食指、右手中指已破損并且潮濕；工作服由于天氣氣溫高，濕度大，也已出汗潮濕，降低了絕緣性能。

④防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷。電焊機未安裝漏電保護器。間接原因：

沒有或不認真實施事故防范措施。雖然當時電焊機二次線電壓較低，但在特殊環境下，作業也會造成觸電。作業環境未采取可靠的安全防護措施。

３、整改措施

①對特殊工種作業人員嚴格執行持有勞動部門頒發的特殊工種操作證和廠安技部門頒發的作業證方可獨立操作的“雙證上崗制度”。

②對特殊工種作業人員進行一次專業安全技術知識培訓和考核。

③對特殊工種作業人員進行一次體格檢查，對不適應本崗工作人員予以調離。

④電焊機一次線接線安裝防護罩，對電焊機一次線、二次線出線端子進行一次檢查，作好接零保護。⑤對全廠手持電動工具及移動式電器設備安裝漏電保護器。

⑥加強對作業現場和勞動保護用品，正確使用的巡視檢查。并作為日常工作長期堅持下來。⑦對全員職工進行一次安全用電教育，嚴禁擅自亂動電器設備，嚴禁非專業人員從事電氣作業。

⑧在存在高度觸電危險的環境中進行電焊時，采取有效的安全防范措施，采用特殊結構的安全焊鉗或熄弧自動斷電裝置，以避免觸電事故的發生。

電工巡視檢查 不慎觸電死亡

１、事故經過

1990年11月14日10時30分，某分廠電工班班長安排電工甲去五、七組的閘箱巡視檢查有無破損，甲去后長時間未見其回來，電工班班長便派人員尋找，12時左右有人發現其倒在終點桿南側，已經死亡。（從現場分析，鋼心鋁裸線與380伏閘箱電源絕緣引線包布處接觸，致使鋼心鋁裸線帶電，甲觸及導電體死亡）

２、事故原因 直接原因：

①設備、設施有缺陷，絕緣強度不夠。閘箱電源引線老化，防護絕緣有缺陷，致使與鋼心鋁裸線帶電。間接原因：

①教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。電工安全意識不強，缺乏基本的安全防護技能；

②該單位安全管理工作存在漏洞，日常對現場缺乏檢查，不認真實施事故防范措施，對存在的事故隱患估計不足。

3、整改措施

①加強安全生產管理，嚴格落實安全生產責任制；

②對從業人員進行一次安全教育和培訓，提高安全意識和安全操作技能，杜絕盲目作業和違章操作行為； ③針對電氣安全管理，制定落實安全技術防范措施，加強日常的巡視檢查及時消除事故隱患； ④進一步完善電氣安全技術要求，加大安全投入。

電氣維修清掃 電工觸電身亡

1、事故經過

2004年7月2日15時20分，某廠35KV變電站做預防性試驗，全廠停電對變電室進行清掃。因清掃后檢查過程中發現某裝置變電室 2－7#柜清掃不徹底。隨即監護電工乙拉下1＃10KV進線柜開關，并懸掛“禁止合閘”警示牌，又在2＃柜內封掛地線一組。安排重新清掃2－7#柜。并重新下達二次清掃工作票，由電工甲、乙、丙執行。工作負責人（監護人）甲在配電室旁休息室（距1＃進線柜10m）按工作票口頭向乙、丙交待重新清掃2－7#柜之后，乙在前，甲、丙隨后走出休息室，在低壓室門口（出休息室3米），甲了解由于電柜較高，即回休息室取椅子。當其回到低壓室門口（距1＃柜8m左右），發現丙已經誤入1＃10KV進線柜并觸電，現場人員立即對丙采取急救措施，送醫院后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全。丙在工作負責人（監護人）甲按工作票布置工作后，執行變電室高壓柜二次清掃工作時，沒有按照工作票要求（清掃2－7號柜），爬上1號柜被10KV高壓電擊倒。

②防護、保險、信號等裝置有缺陷，現場缺少安全標志。二次清掃作業雖然拉下1號10KV進線柜隔離開關（此柜下口帶電），并懸掛“禁止合閘”安全警示牌（保護2－7號柜斷電），但未懸掛“高壓有電，禁止入內” 標示牌且沒有加設臨時遮攔。

內部資料

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1989年9月3日11時50分，某廠草酸鈉車間一名操作工到三樓查看大蒸發器能否放料，正在通過視鏡觀看時，因視鏡爆破造成帶堿的高溫甲酸鈉物料噴出，將操作工燙傷，后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設備、設施、工具、附件有缺陷（機械強度不夠），發生事故時，生產控制條件處于正常狀態，經分析認為，因含堿物料的腐蝕沖刷，造成視鏡只有5mm厚，已不能承受住0.2-0.3Mpa的蒸汽壓力，致使視鏡爆破，是造成此次事故的直接原因。

間接原因：

①技術和設計上有缺陷。機械設備、儀器儀表等的設計和材料使用存在問題。廠在設備管理方面對視鏡缺乏足夠的認識和重視。故而對視鏡使用更換周期及更換下來的視鏡進行檢查等未做明文規定，對視鏡的選材上由于幾十年來都用同樣的視鏡，在使用中未出現過沖刷腐蝕如此嚴重和爆破事故，導致思想麻痹，只憑經驗和慣例對視鏡進行更換和使用，缺乏嚴細管理辦法。

②缺乏或不懂安全操作技術知識。由于對視鏡缺乏足夠重視，所以在擴大生產能力時工程技術人員提供給設計部門的設計依據仍按老設備類型提供，對蒸發器內物料介質只提供為甲酸鈉水溶液，對其中含有氫氧化鈉、碳酸鈉等沒有文字加以詳細說明，只是在與設計部門交涉時，口頭上對蒸發器物料介質進行了敘述，而對視鏡材質選擇上缺乏認識，更沒有意識到該蒸發器在擴大生產能力時物料腐蝕，沖刷增強，使視鏡加速減薄。在視鏡選材和防腐上缺乏科學性和嚴密性。

③教育培訓不夠，安全意識薄弱。車間級安全教育不深入，車間崗位操作記錄不完整，不全面，有的不能反映出設備安全運轉情況，基礎管理不扎實。

④沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。廠自89年以來連續發生三起燙傷事故，雖做了分析，但未引起高度重視，安全教育和安全管理制度不嚴格，在抓安全生產上缺乏主動性和預見性。

3、整改措施

①對全廠所有蒸發器的視鏡處，裝上聚碳玻璃屏障，搞好二次保護。采取視鏡外輔加一層聚四氟乙烯膜防止腐蝕，建立每半月測厚一次和定期更換制度。為避免重復事故發生，檢查整改對凡不便于工人操作和危及安全的設備、電器、輔助設施按國家標準進行整改，給操作工人創造一個良好、安全的環境。

②以事故為教訓，深刻反思，從管理入手，著重加強基礎管理、設備管理、儀器儀表及安全附件維護保養，在建立和完善規章制度的基礎上，注重抓好落實。

③在廠內安全教育培訓考核中注重提高職工的安全素質、安全思想、安全意識、安全技能，增強自我保護能力。

防護缺乏操作不當 不慎掉入鉛罐燙傷

1、事故經過

###1990年5月26日15時15分，某廠負責1-4酸化罐的操作工甲發現2酸化罐帶水帶不上來，負責5-7酸化罐的操作工乙知道后，便去樓下回鉛罐處去堵皮簾子。乙爬到回鉛罐上用手在調整皮簾子過程中，不慎掉入回鉛罐內，造成燙傷（當0時罐內有75C熱水，水中含有鉛,硫酸鎂等物質，PH4.3，此回鉛罐系8m/m聚乙烯塑料板制成，罐體直徑1.75米，高1.35米，水深1.10米）。乙燙傷后自己爬出回鉛罐后，回到二樓操作臺休息室，當班長等人發現乙下半身全濕透了。經詢問才知乙掉入回鉛罐內，于是把他扶下樓梯，去廠保健站進行處理。由于燙傷面積較大（面積為70%；深度1~2度），保健站立即組織人送往專業醫院進行治療和搶救。經過13天的積極治療和搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

① 防護裝置缺乏，設備存在隱患。由于對諸如此類敞口設備缺乏嚴格的管理和具體要求，因主要考慮散熱問題，設計中也沒有加蓋子，造成存在設備隱患。

②操作錯誤。沒有使用常用的工具去撥動皮簾，而是爬到回鉛罐上用手來調整皮簾子。未采取防護措施，不慎掉入回鉛罐內。

間接原因：

①安全操作規程、制度不健全、不完善。從1989年以來，廠里雖然對各工段的安全技術規程和有關安全管理制度進行了修改和補充，但對那些不具體設專人管理的設備，尤其是敞口設備忽視了建立必要的安全管理制度，在處理帶水皮簾子的方法上沿用了習慣方法未做規定。對諸如草酸車間回鉛罐之類的敞口設備和不具體設專崗及工人很少去的地方，在建章建制中，雖然也采取了一些措施，但未全面、全員、全過程采取針對性措施。

②教育培訓不夠，安全教育不扎實、不落實。廠內雖然多次開展了各種安全教育，但沒有把安全教育做實，沒有把安全教育同安全整改、建章建制、嚴格管理結合起來，而是“頭痛醫頭、腳痛醫腳”，安全教育處于一般化，對如何提高安全素質、安全意識和自我保護能力教育不深、不細、不扎實。

3、整改措施

①在全廠開展發動群眾，揭露管理上的問題，深查、細找各崗位、各部門不安全隱患和缺少必要的管理制度的大檢查活動，并逐臺、逐個進行檢查，對查出的問題逐級監督落實整改，堵塞各種不安全因素。

②對那些具體不設崗位，但又有工人有可能去操作的地方、設備、容器等制訂出針對性安全管理制度、規程，做到有章可循。

③以此事故為教訓，對全廠所有敞口設備、地池（槽）和容易發生事故的地方進行認真檢查，該加網（蓋）的加網（蓋），對不可能加裝的，采取其他防護辦法，并登記造冊，落實到部門。內部資料

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楞板放在身前做防護，站在距離檢查孔2.4米處，用直徑20毫米鐵管扳動扳手卸螺母，螺母卸掉后，一股夾氣熱鹵涌出，丁被燙傷。經7天搶救治療無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①設備、設施有缺陷。設計不當，結構不合安全要求。

②個人防護用品用具——防護服有缺陷。所用的防護用品、用具不符合安全要求。間接原因：

①技術和設計上有缺陷，機械設備、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計和材料使用存在問題。②對現場工作缺乏檢查。

③教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。

3、整改措施

①全面檢查分析該設備循環系統以及試運行過程中的運行記錄、技術數據，找出形成氣阻造成鹵液突然涌出的原因。②重點進行專業技術培訓，避免經驗主義。

③配備和教育職工正確穿戴合格的勞動防護用品。④進一步完善安全操作、工藝規程。

⑤加強對新建項目試運行期間安全監督檢查。

八、火災

乙炔站設備存有缺陷 電石加入蒸發器起火

1、事故經過

1963年7月27日9時12分，某廠乙炔站加料工甲開動2號發生器，9時45分甲去三樓加料，在將電石加入2號發生器時，發生爆炸起火。班長乙在二樓正在填寫操作記錄，聽到三樓巨響，第一個跑上三樓，但三樓一片黑煙和火，看不清里面，就下樓報火警，待把火撲救稍微小些的時候，發現甲躺在1號發生器加料漏斗的南側地上，身上還有火，后送往醫院因傷勢嚴重死亡。

2、事故原因 直接原因：

設備、設施、工具、附件有缺陷。間接原因：

①機械設備、工藝過程、操作方法等存在問題。②教育培訓不夠，缺乏或不懂安全操作知識。③加強應急救援預案組織演練。

3、整改措施

①加強設備技術管理。

②加強安全教育，提高職工的安全意識。③應急救援預案定期組織演練。

照明燈具不防爆 造成石油氣爆燃

1、事故經過

1965年12月7日17時05分，某廠防腐車間下放干部甲在給鹽酸罐掛膠工作時，24伏100W不防爆的照明燈突然落地摔毀打起火花，燃著滴落在罐口的膠漿，火焰進入罐內，又將罐內揮發出來的石油氣燃著。當場燒傷在罐內掛膠的甲，后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①照明燈具不防爆。②冒險進入危險場所。

③生產（施工）場地環境不良。間接原因：

①教育培訓不夠，缺乏或不懂安全操作知識。②沒有實施事故防范措施。

3、整改措施

①易燃易爆場所必須使用相應防爆電氣設備工具。②加強全員安全教育，提高每個職工的安全意識。③應急救援預案定期組織演練。④加強狹小作業空間通風措施。

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電梯失靈 墜落死亡

1、事故經過

1996年4月2日14時50分，某廠三名助劑配料工甲、乙、丙和一名助劑配料替班工丁，上崗后用小車將桶裝助劑聚氯乙烯辛基酚醚（簡稱TX）通過電梯由一樓運到二樓熔融室。運到第十一桶時，電梯在二樓廠房停穩后，丙從轎箱內用小車將TX推出，丁在門廳西側接應重車。甲沒出轎箱繼續操作電梯到三樓取油（修車用）。丙和丁將車推進熔融室卸下TX桶后，丁繼續去一樓運TX桶。因二樓電梯廳門敞開（此時轎箱卻未停在該層），丁誤認為廳門內有電梯，故倒行運桶上電梯時墜落到坑底，后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全，忽視警告。助劑工甲長年從事該項工作，在操作電梯離開第二層繼續上升時，違反了該單位<<規程>>第三條中關于“廳轎門未完全關閉時電梯不能啟動”之規定，在沒有關閉廳門的情況下操作電梯上升。

②有分散注意力行為。助劑配料替班工丁，在進入轎箱前沒有辨認轎箱是否停在該層，而是倒行誤進入二樓。③設備、設施、工具、附件有缺陷。該電梯的轎門與廳門的電動連鎖裝置用小木版鎖住造成連鎖失靈。間接原因：

①對事故隱患整改不力。電梯電動連鎖裝置失靈后，未能及時整改。

②未經培訓，缺乏安全操作技術知識。電梯操作人員未經過特種作業人員教育培訓，屬無證上崗。

3、整改措施

①認真落實安全檢查制度，對查出的隱患，現場定整改措施，定落實措施負責人，定完成日期。各級的安全檢查整改有詳細記錄，從班組到廠部形成閉路循環管理，預防各類事故的發生。

②每月組織全廠職工學習一次化工部頒發的“安全生產禁令”和崗位安全操作規程，教育職工自覺遵章作業。③進一步明確職能人員的職責分工，嚴格執行上級部門的規定、規程。應持證運行的設備按規定檢測核證，工人持證上崗。

④進一步規范班組的安全活動，堅持班前講安全，班中檢查安全，班后總結安全，并有詳細記錄。

⑤各分廠每月對本單位安全生產狀況進行一次全面評價，對評價出的危險因素，采取可行有效的整改措施，及時整改隱患保障安全生產。

⑥對全廠電梯進行檢修，檢測達標后持證運行。電梯維修工持證上崗。按照特種設備管理規定，定期對電梯進行安全檢測。

擅自拆除窗欄桿 做衛生墜樓身亡

1、事故經過

2000年6月29日9時10分，某職工甲回到自己的辦公室和同在一室辦公的本車間勞資員乙一同擦試本室窗戶玻璃（因勞資員辦公地為該單位治安重點部位，故該車間按照治安管理規定，在該室窗戶內側安裝了平面式護欄，但職工甲為擦窗外一側玻璃方便，擅自將護欄部分鋼棍上下兩端鋸斷，留有擦玻璃時方便的上下約1米、寬為0.3米的豁口），甲從此處鉆到窗外，站在距地面高度6米、寬為0.18米的窗戶外沿擦試戶上玻璃，當甲從窗外由東向西移動時，不幸墜落至辦公樓旁的水泥地面上，被他人急送醫院搶救，但因傷勢過重，經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

造成安全裝置失效，拆除了安全裝置。發生事故車間辦公室均分布在車間總控崗位廠房的二層，該辦公室窗戶內側安裝了平面式護欄，職工甲為擦試玻璃方便，私自鋸開三根欄桿。

間接原因：

①沒有或不認真實施事故防范措施。車間為解決各室擦玻璃的安全問題，為各辦公室配備了擦試玻璃專用的長把玻璃刷，但職工甲沒有使用。

②教育培訓不夠，缺乏或不懂安全操作技術知識。車間對職能干部的教育、管理、檢查、考核工作中存有漏洞，對職能干部所在崗位的檢查不深入細致。

3、整改措施

①立即將車間事故辦公室窗戶護欄焊齊恢復，并將現有護欄改為窗外固定式護籠。②重新配置擦玻璃用的專用工具。

③開展全廠范圍內的安全大檢查，特別是對二、三線崗位和類似場所重點進行檢查，對查出的各類危及生產、人身安全的隱患，立即進行整改。

④加強職工全員教育，特別是進一步強化職能干部的安全責任意識。

吊孔缺陷 墜落身亡

1、事故經過

1999年5月6日15時30分，某廠運行工人甲，在交接班前清理衛生，清理完衛生后，獨自一人來到20T鍋爐2#、3#爐廠房之間的平臺上抖落身上的塵土，此平臺中部有一長1.725米、寬1.15米的長方形吊裝孔，該吊裝孔用一塊鐵板內部資料

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鋼梁斷裂 人缸墜落

1、事故經過

1991年8月6日8時30分，某廠車間工人甲和乙等四人對車間二樓地面進行大修。該四人進入施工現場，開始吊放11＃陶瓷缸。因吊鏈長度不夠，需要串接一個吊鏈才可將缸放到一樓地面。這時作業組將原來2噸吊鏈換成3噸吊鏈，甲主動上缸摘掉吊鏈掛鉤，正當伸手去接3噸吊鏈準備串接時，鋼梁斷裂，人和缸一起從四米高處墜落，缸落地后傾斜，將甲甩落到地面，經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設備、設施、工具、附件有缺陷。強度不夠，起吊重物的繩索不合安全要求。間接原因：

①不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力。對在先前的大修過程中，搪10＃缸曾發生傾斜，相關人員在得知險情后未能根據情況采取有效的、具體的安全措施。

②教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。

③對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。對施工現場勘查和技術分析不全面仔細，對操作臺年久失修、鋼結構部分腐蝕程度估計不足。

3、整改措施

①認真組織干部職工學習《化工企業安全管理制度》，崗位責任制等。并利用各種渠道，進行安全生產宣傳教育，使干部職工真正吸取事故教訓，增強安全意識，組織干部職工制定個人安全保證措施。

②特種作業作業前必須認真進行現場安全檢查（包括設備、工具、儀器、儀表、護品等），并制定相應安全作業方案。

③發現事故隱患必須立即進行整改，并落實整改責任制。

無防護用品用具 墜地死亡

1、事故經過

1995年1月9日上午9時30分，某施工員甲在拆除車間保溫用過的腳手架工作中，自己爬到二樓跨過護欄走到邊梁上（梁距水泥地面四米），拆卸搭在腳手架上的竹腳手板，當搬起第二塊竹腳手板往下扔時，被竹腳手板上的穿釘頭勾住了上衣左下口袋，人與竹腳手板一起摔下來，甲的頭部左傾著地，經醫院搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用。施工員甲在高處作業時勞動保護穿戴不齊全，主要是未系安全帶。

②不安全裝束。甲所穿的工作服不適于此類作業。間接原因：

①對現場工作缺乏檢查，指導錯誤。對現場的安全檢查、監控力度不夠，措施不到位。

②教育培訓不夠。安全培訓不到位，管理人員、作業人員缺乏安全管理知識和操作技能，安全意識淡薄。③沒有認真實施事故防范措施。在作業前未到安技部門辦理《高處作業施工證》，也未制定有效的防護措施的情況下盲目作業。

3、整改措施

①加強安全生產的監督管理，嚴格執行安全管理制度和安全操作規程，落實安全生產責任制。②加強從業人員的安全教育，提高從業人員的安全意識和操作技能。

③制訂針對性的施工作業方案和事故防范預案，杜絕違章指揮、違章作業。④高處作業必須嚴格審批，同時嚴格檢查是否配備了適用的防護用品用具。

突然聽到爆炸聲 驚慌失措空中跳

1、事故經過

1958年8月19日19時左右，某廠一名新入廠的工人甲站在室外稀堿儲罐頂上作業，這時室內有一蒸發罐突然發出爆炸聲，甲驚慌失措，從稀堿儲罐管子向下滑，滑到一半管子沒了就從三米高的空中向下跳，摔在地上腦震蕩死亡。

2、事故原因 直接原因：

①有分散注意力行為。

②設備、設施有缺陷, 稀堿儲罐管子失修。間接原因：

①勞動組織不合理。新工人學習期未滿安排獨立操作。

②教育培訓不夠，新工人缺乏安全操作技術知識。缺少對突發事件的處理經驗和逃生技能。

3、整改措施

①在全廠范圍內開展設備設施事故隱患檢查整改。

內部資料

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直接原因：

①對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。經公安部天津消防科研所，天津市質量監督檢驗第三十站與廠檢驗部門進行分析鑒定及模擬實驗均證實，罐內壁殘存的物料是過氧化苯甲酰和少量苯二甲酸二丁脂。

查證技術資料，引起過氧化苯甲酰劇烈分解的主要原因有三種：

1、劇烈撞擊；

2、高溫（過氧化苯甲酰分解溫度是103-106）；

3、明火。經調查和現場勘察，此罐從拆除至爆炸已露天存放5年多，風吹日曬，多次搬倒，事故發生當日氣溫14－15℃，罐體附近無熱源，無明火作業，沒有劇烈撞擊和高溫而引起過氧化苯甲酰分解條件。經對爆炸罐體殘片和白色粉末進行火種引燃實驗（點燃的香煙），瞬間產生大量白色煙霧，證實過氧化苯甲酰遇火種瞬間分解，導致罐體爆炸。

②經調查現場目擊者和當事人，爆炸前僅有甲和乙在現場談話，乙證實甲將燃著的剩余煙頭從罐頂管口順手捻扔到罐內，罐體發生撕裂性爆炸，造成一死一傷嚴重后果。忽視安全，違反規定是事故的直接原因。

間接原因：

①制度不落實，管理不嚴格。自87年7月25日，廠頒發了《禁煙令》之后，禁煙工作未落實。廠偏重于一線崗位職工的禁煙教育，對二、三線崗位職工缺乏較為嚴格的要求。這次爆炸事故就是由二線職工在非直接生產區吸煙引發的。

②設備管理存在差距，尤其是對已拆卸下的閑置、廢棄設備處置缺乏較為明確的規定。制度上、管理上的不落實所造成的嚴重后果，在此次事故中暴露無遺。

3、整改措施：

①加強對閑置與廢棄設備的管理，完善規定，加強管理，在處理廢舊設備時，應根據實際情況，做好處理，且不能隨便放置，避免重復事故發生。

②吸取“3.16”事故教訓，對全廠干部、職工進行深入細致的安全教育，提高全體職工安全意識、安全素質、安全技能、安全法制和增強自我保護能力。嚴格執行禁止吸煙等各項安全管理規定。

③舉一反三，重申有關禁煙、勞動紀律、工藝紀律等規定。同時對工藝操作規程、崗位責任制作系統的整理完善、修訂，并加強日常檢查落實。

蒸汽閥內有異物 膠囊發生爆炸

1、事故經過：

1996年9月23日6時30分，某單位操作工甲接班后在20號硫化機進行操作，6時50分硫化機自動開模，當鍋口打開至410mm時，突然停機。這時甲找到班長（車間指定的甲的安全監護人）前來處理。當班長來到20號硫化機時，發現

2零壓指示燈亮了(當膠囊內壓強超過0.3kg/cm時，指示燈即亮)，同時觀察發現膠囊內確實有壓，立即做了抽真空應急處理，確認有效后，告訴甲先干18號和17號機，并將甲帶離20號機。他們先在18號硫化機進行了出、裝鍋操作，然后又去17號硫化機進行出、裝鍋操作。當班長在17號機進行定型操作時，甲此時在沒有與班長打招呼的情況下，自己離開了17號機。7時35分許20號硫化機右模膠囊發生爆炸。爆炸沖擊波將甲沖出后撞在離機臺7米遠的胎架上，甲當時休克，被送往醫院后經搶救無效死亡。

2、事故原因：

直接原因：

①設備、設施附件有缺陷。設備在非正常狀態下帶“病”運轉。通過技術鑒定、分析：硫化蒸汽氣動切斷閥閥內有異物，使之關閉不嚴，造成膠囊內壓升高，致使膠囊爆破是造成死亡事故的直接原因。

②操作錯誤，忽視安全，忽視警告。該公司《安全技術操作規程》生產區安全守則第9條規定：“在生產過程中出現異常情況時，應請有經驗同志或車間有關人員處理，不準擅自觸摸和處理”。硫化機安全操作規程第5條規定：“硫化機操作時，操作人應站在電控柜側且身體不得暴露在蒸鍋前防止傷人”。經事故后分析，操作工甲在17號硫化機操作間隙，又回到20號機去處理故障，且由于處理和站位不當，膠囊爆炸，造成死亡事故發生。

間接原因：

①教育培訓不夠。操作工甲是新進廠不到兩個月的新職工，雖然對其進行了三級安全教育，但教育的深度不夠，特別是車間對其自我保護知識方面的教育工作和自我保護能力的培訓工作做的不夠細致，其缺乏安全操作知識和處置異常情況的能力，是造成事故的間接原因。

②勞動組織不合理。班長帶領甲離開現場去別的機臺操作，20＃號硫化機的故障并沒有徹底排除，當甲離開17＃號機時，班長未能及時發現，沒有完全盡到監護人的職責，也是造成事故的間接原因。

3、整改措施：

①為防止管道中雜質堵住閥門，應定期對管道進行排污。②為確保閥門工作正常，應定期對閥門進行檢修維護。

③為防止突發事故發生，在每臺硫化機通入膠囊供氣包上加裝緊急排放閥作為應急備用。④修改《安全技術操作規程》和《安全管理制度》，完善發生異常情況的處理程序和辦法。⑤加強職工安全教育培訓，提高防范意識和處置異常情況或事故能力，加強自我防護。

中試生產 反應罐爆炸

1、事故經過：

1974年2月18日9時30分左右，某廠中試車間乙醇胺反應罐發生爆炸，造成2人死亡，10余人受傷。其經過是：18日2時50分將氨水打入反應罐內后，釜溫10℃，開啟攪拌，滴加環氧乙烷，釜溫逐漸下降。操作工估計隨著釜內環氧乙烷的增多和反應的進行釜溫會上升，故繼續加料。3時30分釜溫降為－7℃，4時許釜溫仍未回升到工藝控制溫度，逐內部資料

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直接原因：

①對有毒、易燃易爆等危險物品處理錯誤。七名操作工在手搖泵不能使用的情況下，人工交替搬倒，致使氯乙醇灑漏，有毒物質大量揮發。

②個人防護用品用具缺少。在可能存有有毒有害物質場所作業，未按規定配戴呼吸器、防化學物質灼傷等個人防護用品、用具。

間接原因：

生產（施工）場地場所狹小，通風不良。

教育培訓不夠，作業危害辨識不清，缺乏安全操作技術知識。

3、整改措施：

①嚴格安全檢查制度，落實現場有毒作業勞動防護。

②加強勞動組織，特別是臨時性作業時，合理組織，采取可靠方法，切不 可有麻痹思想和僥幸心理，更不能違章指揮或違章操作。

③加強對職工安全培訓教育，熟知和掌握安全操作規程，用典型事故案例教育警示大家，防止類似事故的發生。

法蘭崩裂 氯化鋇濺出

1、事故經過：

1979年6月10日7時40分許，某廠操作工甲在接班過程中，了解到蒸發罐液面自控儀表失靈，在向到現場的儀表工介紹情況后，將蒸發罐液面自控改為手控，并到一樓開蒸氣節門蒸發，約10分鐘左右，甲開啟了二效蒸發罐往一效蒸發罐的倒液泵。過了一會，約8時02分甲到二樓發現一效蒸發罐晃動有響聲，二效蒸發罐汽室壓力偏高，甲在采取往二效蒸發罐注水時，不料身背后一效蒸發罐法蘭下部鑄鐵部分崩裂，含有氯化鋇的高溫溶液從裂縫處濺出，將該操作工的背、頸、腳等部位燙傷。致使其氯化鋇中毒，經搶救治療無效死亡。

2、事故原因： 直接原因：

①在手動操作過程中，沒有認真執行操作規程，提前倒料，造成一效蒸發罐液面過高形成液封，汽液相撞，壓力增高，致使一效蒸發罐晃動、法蘭處裂開，料液噴出。

②設備設施工具附件有缺陷。此蒸發罐已使用30余年，罐壁厚度大大減薄，蒸發罐法蘭連接部位存在缺陷，遇異常情況，致使鑄鐵罐法蘭處突然崩裂，導致事故發生。

間接原因：

①缺乏專業安全檢查，作業前巡回檢查不認真，制度沒有真正落實，事發前沒有發現和排除法蘭存在的預兆性隱患。②勞動保護用品穿戴不齊全，料液直接濺到皮膚，加重了化學灼傷、中毒。

3、整改措施：

①進一步落實安全職責，加強設備設施的安全管理，做到定期檢驗檢測、更新替換和日常維護保養、②完善落實專項檢查制定，嚴格規范操作中巡回檢查和設備點檢包保責任。③制定有效的制度和措施，加強職業危害防治和個人防護救護工作。

工業廢水產生硫化氫 無相應的規程及防護

1、事故經過：

1993年7月24日6時23許，某公司農民合同試用工甲與同班操作工乙在接早班開始工作時，操作工乙用抽料管抽儲罐的氯化物，農民試用工甲開廢水罐下口節門，當乙準備好開始抽料時，抬頭沒看到廢水罐旁的農民試用工甲，乙便到廢水罐近處查看，發現甲仰面躺在罐旁廢水池邊的地上，乙趕緊將甲拖到廢水罐附近空氣流通處，并馬上喊來其他人員，將甲送到醫院，搶救無效死亡。經診斷系急性重度硫化氫中毒。

2、事故原因： 直接原因：

①技術和設計有缺陷，危險危害因素辯識不清。由于該工藝設計之初沒有充分考慮產生硫化氫的可能，但實際生產過程中有硫化氫生成。

該工藝采用P2S5法制乙基氯化物，在氯化反應時有氯化氫產生，經過真空吸收后，產生副產品鹽酸，進行堿解，堿解終點控制PH值11-12，在堿解溶液中不會產生硫化氫。事故發生后經進一步分析認為，生產反應機理上雖有鹽酸吸收裝置，但不能百分之百吸收，混合液中含有溶解的少量氯化氫存在，經過堿解工序，生成多硫化物，有多硫化物，就有產生硫化氫的可能。加之廢水打進儲罐中長時間沉降，里面少量氯化物與廢水中的多硫化物慢慢發生反應，產生出硫化氫氣體，又由于硫化氫在水中的溶解度較大，致使廢水中溶解一定量的硫化氫，當打開節門放廢水時，廢水中溶解的硫化氫外溢揮發。由于對該工藝廢水中產生硫化氫從理論上認識不足，致使處理工藝不完善，操作人員吸入中毒是事故的直接原因。

②安全防護用品、用具不符和安全要求。操作工在含Cl、HCl、H2S等場所作業無相應的安全防護措施，也是造成人身傷亡事故的直接原因之一。

間接原因：

①設備、設施、工具、附件有缺陷。廢水罐下口節門的開關操作，作業場所環境不良及工具不合理。

②安全操作規程不健全。由于對廢水罐中產生硫化氫從理論上認識不足，所以在安全操作規程、制度上明顯存在不健全，加之現場管理差，這是事故發生的一個間接原因。

內部資料

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操作不當氰化物過量排放 致使操作工氰化氫中毒

1、事故經過：

1983年1月19日夜間，某廠操作工甲完成上一批生產在T5-27批進行制取氰氫酸經丙酮吸收，生產丙酮氰醇的操作，20日2點左右第一次取樣送驗分析丙酮氰醇，不合格，將近3時許，化驗仍不合格，3時30分，甲第三次化驗還是不合格，甲在化驗室拿到化驗單臨走時說去補加氰化鈉，4時甲第四次取樣化驗全部合格，隨即離開化驗室。過一會，化驗員開始聞到有苦味，約5時10分酯化崗操作工乙正在一樓崗位放鹽水，也聞到有苦味，而且感到力不從心，支持不住，鹽水還沒放完就關掉了節門勉強向車間門外走去，此時乙看見甲從外面進入車間氰化殘液排放溝觀察孔處掀起溝蓋觀察，這時乙想喊甲，但喊不出話。約10分鐘后其他操作工發現甲倒在二樓丙酮氰醇高位罐附近，被送往醫院搶救，甲急性中毒死亡，乙輕度中毒。

2、事故原因： 直接原因：

操作失誤、忽視安全、忽視警告。操作工甲在操作過程中，為使反應正常，補加了過量的氰化鈉溶液，而在回收氫氰酸時又采取了縮短回收時間，提前排放殘液的錯誤做法，致使排放的殘液系統中含有大量氰氫酸，氰化氫氣體揮發，操作處置防護不當中毒，是造成事故的直接原因。

間接原因：

①、設備設施附件有缺陷。排放殘液溝雖有封閉設施，但蓋半開沒有完全密封，有毒氣體直接揮發到車間及室外，也是發生人員中毒事故的間接原因。

②安全培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。操作人員對出現異常情況危險危害辯識不清，沒有落實事故防范措施和個人防護。

3、整改措施：

①嚴格落實安全生產規章制度、安全操作規程、應急救援預案、崗位安全防范措施，加強日常檢查和考核，確保各項規章制度落到實處。

②完善工藝操作規程和安全衛生及防火等規章制度，嚴格殘液有關物料含量達標排放標準及測定，防止發生環境污染和人身中毒事故。

③加強設施和安全防護裝置的檢查與維護，保持裝置設施完好靈敏有效。落實毒害有害物場所環境檢測，增加通風裝置，以改善廠房通風條件和防范設施。

作業失控苯氣泄漏超標 盲目進入吸入過量中毒

1、事故經過：

1986年1月21日13時許，某廠運輸科新線工段卸苯班操作工將11002號苯槽車與保溫間對位后，對苯槽車進行吹苯（升溫）操作。至16時許，當班操作工準備下班，需留人盯班。操作工甲主動要求盯班，后離崗至18時許回廠。負責供蒸汽的鍋爐工曾到吹苯操作崗位找甲，未見到甲，聞到有較濃苯味，又到其它崗位也未見到。約19時25分，鍋爐工再次到休息室、打苯間等找甲，發現甲到在打苯間，后送往醫院，經檢查無血壓，無呼吸，緊急搶救無效，確診為苯中毒死亡。

2、事故原因： 直接原因：

冒險進入危險場所。作業人員在明知苯泄漏、又無任何安全防范措施的情況下，進入打苯間，吸入苯蒸氣發生昏倒時間過長，導致吸入苯蒸汽中毒死亡。打苯間與本組職工使用有泄漏的泵，甲從保溫間進入打苯間發現槽車吹苯溫度高苯氣外泄，便進入打苯間，去關蒸汽加熱節門，間接原因：

①教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。作業崗位出現危險狀態（苯泄漏），不會采取安全防范措施。②勞動組織不合理。作業崗位只有一人，出現險情沒有及時得到處理。并且有脫崗現象。

③對現場缺乏安全檢查?；どa崗位應嚴格落實巡回檢查制度，但甲昏迷很長時間沒有被發現，說明該生產崗位沒有落實安全檢查制度。

④沒有落實事故防范措施。生產崗位沒有應急救援預案，沒有安全事故防范措施。

3、整改措施：

①切實加強對安全工作的領導，深入貫徹安全生產首長負責制（從廠部、車間、工段、班組層層抓好首長負責制）。認真執行“安全第一、預防為主”的方針，管生產必須管安全的原則，抓好橫向管理，各有關科室都要在各自的職責范圍內對實現安全生產負責；進一步完善安全生產責任制，是企業真正做到人人都對安全生產負責，提高安全生產思想，認真抓好安全管理，廣泛發到群眾，組織群眾做好安全生產科學管理，開展事故預想活動。

②廣泛深入的對職工進行理想、紀律教育，是職工真正認識到自己是企業的主人，應遵守企業的規章制度，并變為自己的自覺行為，上班要盡職盡責，全面的安全的完成工作任務。

③抓好班組基層建設，班組基礎建設是搞好企業關鍵的一環，也是實現安全生產的重要保障。

④進一步健全完善工藝規程、崗位操作法、安全規章與制度、崗位責任制、交接班制度等，要認真落實安全生產責任制，建立健全各規章制度。并在一季度內進行一次復查，進行補充修訂。

⑤健全組織，做好專業分工。提高專業管理水平，熟悉各設備的標準、性能，做好危險品的貯運管理工作，做好防火、防爆、防中毒、防灼傷工作，強化班組領導，做好安全工作。內部資料

天津市明佳偉業絕緣材料有限公司

④培訓操作和監測人員，完善監測手段。

⑤加強操作人員安全知識、安全防護、安全救助知識的培訓，提高應急處置能力。

內部資料

第二篇：事故案例

耙矸機事故案例

一、事故經過

2006年7月，某隊在南十一總回風巷施工，工作面上山坡度大，職工曹某在開耙矸機裝矸時，因耙斗裝矸量超過規定，導致從耙矸機上面掉一塊矸，差點砸在耙矸機司機的腳面上，幸好躲閃及時，僥幸躲過這一事故。

二、事故原因分析

1、曹某作為耙矸機司機，安全意識淡薄，違章操作，是事故的直接原因；

2、跟班隊長現場安全管理不到位，對曹某的違章沒有能夠及時發現并制止，是造成事故的間接原因；

3、隊長、書記對職工安全思想和安全培訓不夠，職工不能按規程操作，是造成事故的間接原因。

三、事故責任劃分

1、曹某沒有按規程操作，違章作業，應負直接責任；

2、跟班隊長現場安全管理不到位，應負主要領導責任；

3、隊長負領導責任，書記負安全教育不到位責任。

四、事故防范措施

1、不準提前在耙矸機上存放大量的矸石或煤炭。

2、提高安全意識，按規程規定操作，不胡干蠻干，確保安全生產；

3、加強學習和培訓，提高職工業務水平；

4、跟班隊長加強現場管理，一同工作人員加強互保聯保責任落實，確保工作安全。

五、事故教訓和感想

因為沒有按規程操作，在耙矸機上面存矸過多，圖省事想一次裝滿，差點造成傷人事故。

通過這次未遂事故的教訓，我深刻認識到，不安全作業的行為是導致事故發生的直接原因，我們在以后的工作中要做到遵章守紀，規范上崗，不能因一時的疏忽大意，釀成安全事故，通過加強員工的業務技能學習，提高操作水平，加強互保聯保責任制的落實，確保安全生產。

鷂子山煤礦“7·27”放炮工事故案例分析

一、事故發生經過

2007年7月27日上午8:00，掘進隊長周德良安排歐立軍、周任勛、唐鳳明、歐再良、歐菊良等人到井下-17m水平二石門作業，隨后自已也下了井。下井后，歐立軍和周任勛在左開門掘進當頭打眼放炮，歐立軍是帶班長，周任勛是放炮員；歐再良和歐菊良在右開門（距左開門13米）掘進工作面出泥巴；周德良和唐鳳明準備探水鉆機。上午9：00多，放完一排炮后重新布置了18個炮眼，并按正常裝藥量裝好炸藥，準備放第二排炮，起爆地點設在二石門的回風巷內，距二石門運輸大巷3.6米，距掘進放炮工作面約40米。放炮前，帶班長歐立軍把右開門掘進工作面的歐再良、歐菊良喊出來，要周任勛到劉冬山采煤隊喊了三聲“放炮噠”。周任勛喊完“放炮噠”后，回到起爆地點，大約10:00，歐立軍就正式發令放炮。聽到喊聲，周德良和唐鳳明、歐再良、歐菊良都到劉冬山采煤工作面躲炮。此時，當班安全員謝國清也來到東二石門，到劉冬山采煤工作面簡單看了看，認為是歐鐵山當班就放得心，沒多逗留就趕往即將放炮的掘進工作面。謝國清沒有檢查和詢問是否要放炮了，就徑直趕往將要放炮的工作面，在他到掘進工作面開門口時，正趕上周任勛通電放炮，一聲炮響，爆破產生的飛石打在他身上，重傷倒地。

二、事故的原因

（一）事故的直接原因

1.現場作業人員違章操作,未設置放炮警示牌板,未布置專人進行放炮警戒就進行放炮作業,導致放炮作業時安全員誤入放炮作業當頭。

2.安全員(死者)在進入作業當頭前沒有詢問和檢查作業現場是否準備放炮,就冒險進入放炮作業當頭,被爆破產生的飛石擊中頭部。

（二）事故的間接原因

1．對從業人員的培訓和教育不到位。作業人員未全部參加培訓，新老職工都只培訓不到16小時，沒有認真組織學習爆破作業的安全規定，安全培訓流于形式，沒有針對性，沒有實用性，導致從業人員安全意識淡薄，不能自覺抵制各種違章行為。

2．特種作業人員培訓不到位。4個放炮員只有2個經培訓取得過特種作業操作資格證，其中1 個到期未參加復訓換證，2人無證上崗，只是經寧鄉縣公安局培訓取得了放炮員上崗證，沒有經過系統的井下安全知識培訓，安全意識淡薄。

3．安全生產現場管理不到位。安全生產管理人員到現場檢查時, 沒有發現放炮作業未設置警示牌、未布置專人進行警戒的違章行為，沒有及時指出和制止違章操作；且下井跟班的副礦長出早班，沒有認真全面的檢查井下作業工作面，安全檢查流于形式。

4．安全生產責任制、作業規程落實不到位。編制的作業規程沒有認真組織從業人員學習，作業時安全技術措施沒有落實到位，沒有按規定執行“一炮三檢”和“三人連鎖放炮”制度。

打眼工崗位事故案例

一、事故經過

2006年2月，某區南總回5＃通道錨網施工，違章打鉆，造成鉆倒輕傷一人。事故發生的當班，夜班組長孔某帶領王某、高某在南總回5＃通道施工。班前，區長李某、工長孔某和班長郭某都先后在班前會上安排工作任務的同時，著重強調了打眼安全方面的問題。下井后，班長和安監員對現場進行了巡查，沒有發現不安全隱患。當孔某帶領的生產組打了2排錨桿后，錨桿鉆機拔不出來，于是王某便站在架上用錘砸鉆桿，高某站在鉆正后方扶鉆，由于鉆傾斜度高，鉆機拔出時向后掉落砸在高某身上，造成高某輕傷。

二、事故原因

⑴直接原因系違章作業。

⑵對職工安全教育不到位，規程措施現場沒落實好。

⑶工人安全意識差，沒有正確站位，自主保安和相互保安差，沒能真正行使工人安全權利，堅決抵制違章作業行為。

（4）現場安全管理人員巡查不到位，對位置作業、違規站位沒有及時制止。

三、防范措施

⑴加強職工安全教育，確保職工都能懂安全、能自主做到不安全不生產。

⑵加強職工危險源辨識的學習、掌握管理，確保職工能夠正確遠離危險源并采取有效措施進行防范事故。

⑶加大互保聯保教育管理，現場施工所有人員都進行結對子互保安全，做到安全防線縱橫交錯，共同把好現場安全管。

⑷加大管理人員現場安全管理考核力度，確保安全管理人員能夠現場充分發揮職能，保障安全生產。

簡答題

1、礦工井下避災應遵循以下基本原則：

⑴、積極搶救。災害事故發 生后處于災區內的人員應沉著冷靜，在保證安全的前提下采取有效的方法和措施，及時投入現場搶救將事故消滅在初起階段或控制在最小范圍，最大限度地減少事故造成的損失。

⑵、安全撤離。當事故現場不具備搶救條件或可能危及人員的安全時，應想方設法迅速安全的撤離災區。

⑶、妥善避難。如在短時間內無法安全撤離時，遇險人員應在災內自行進行自救和互救，妥善避難等待救護人員的援救。

2、《煤礦安全規程》對職工的安全工作權利和責任有什么規定？ 答：《煤礦安全規程》第4條中規定：每一職工都有權制止任何人違章作業，拒絕任何人違章指揮，反對違反勞動紀律。對威脅生命安全和有毒有害的工作地點，工人有權立即停止工作，撤到安全地點。險情沒有得到處理不能保證人身安全時，工人有權拒絕工作。第二條規定：工人對所在崗位的安全工作負責。

3、爆破工應具備的安全工作資格條件有哪些？

答：從事煤礦井下工作的爆破工必須具備安全工作資格的條件是：（1）必須具有從事采掘工作兩年以上工齡。

（2）必須按“統一教學大綱、統一教材、統一考核標準、統一發放證書”的要求，經過培訓、考試合格并取得安全工作資格證書后，方準上崗操作。其培訓時間不得少于1個月。

4、井下電雷管有哪些種類？ 答：⑴按作用時間分類：可分為瞬間立即爆炸的瞬發電雷管和延期爆炸的延期電雷管兩類。

⑵按適用條件分類：可分為煤礦非許用電雷管和煤礦許用電雷管兩類。

5、爆破工的安全職責是什么？

答：⑴嚴格執行“一炮三檢制”和“三人連鎖放炮制”。⑵遵守領退制度，保證爆破材料不丟失。⑶遵守運送制度，保證沿途安全。

⑷遵守安全放炮各項操作規定，保證放炮過程安全。

⑸遵守處理放炮故障（瞎、殘、拒爆）及特殊情況下放炮的規定和要求，防止放炮事故的發生。

6、簡述耙斗裝載機工作原理。

答：耙斗裝載機主要由耙斗、絞車、槽體與臺車及附屬裝置組成，絞車、槽體與附屬裝置固定在臺車上，耙斗通過鋼絲繩由絞車牽引，耙斗一端用固定楔固定在巖體上，啟動絞車控制耙斗主、副繩牽引耙斗耙矸，通過槽體漏斗裝入礦車，實現耙矸操作。

7、裝巖機司機操作規程中耙斗機是如何固定的。

答：利用四個道卡軌器牢固的固定軌道上。臨時軌的鋪設，必須符合質量標準要求，軌道必須用長軌，夾板連接，軌枕距不準超過1米。上下山巷道安裝耙斗裝巖機必須是雙固定。除用四個道卡軌器固定在軌道上外，必須在巷道兩側打錨桿利用鋼絲繩固定機身。尾槽用支腿支撐牢固，不得懸吊。機身操作必須設置護繩裝置，防止鋼絲繩擺動傷人。

8、爆破工領退爆破材料時必須遵守哪些規定和要求？

答：⑴領取的爆破材料必須符合國家規定質量標準和使用條件。

⑵根據本班生產計劃、爆破工作量和消耗定額提出申請爆破材料的品種、規格、和數量計劃，填寫爆破工作批示一聯單，經班組長審批后簽章。

⑶爆破工攜帶“放炮資格證”和班組長簽章的爆破工作指示單到火電廠材料庫領取爆破材料。

⑷領取爆破材料時，必須當時檢查品種規格和數量是否符合，并從外觀上檢查其質量及電雷管編號是否與申請計劃相符。

⑸爆破工必須在爆破材料庫的發放硐室領取爆破材料，不得攜帶礦燈進入庫內，以防止礦燈引爆爆破材料。

⑹爆破工在每次放炮后，應將放炮眼數、使用爆破材料的品種、數量、放炮工作情況、放炮事故及處理情況等，認真填寫放炮記錄。

⑺放炮工作完成后，爆破工必須將剩余的及不能使用的爆破材料包括收集起來的瞎炮、殘爆的爆破材料清點無誤后，將本班放炮的炮眼數、爆破材料使用數量及繳回數量等填在放炮指示三聯單內，經班組長簽章，然后繳回爆破材料庫由發放人員簽章。放炮指示三聯單由爆破工、班組長及發放人員各保存一份存查。⑻爆破工所領取的爆破材料。不得遺失，不得轉交他人或下一班人員，不得銷毀、扔棄和挪作它用，發現遺失應立即報告班組長。

9、井下火災發生后應采取哪些措施。

答：煤礦井下一旦發生火災，最先發現的人員不要慌張，應沉著冷靜，首先設法弄清火情，并盡早采取一切可行的滅火措施，力爭在火災初起時將其撲滅;同時迅速向礦值班答員報告火情，以便采取正確的控制風流措施，減緩火災的蔓延速度，有利于礦山救護隊的救護。必須先撤出和救護直接受害地區的人員。平時為使井下人員熟悉避災線路，應在路口掛設指路牌，寫明出口方向。遇險人中迎著風流撤退或從最近距離盡快進入新風流中，如撤退路線全被火災煙流隔斷，應盡快撤入避難硐室或構筑臨時避難硐室，進行自救和等候求援。發生火災時應加強對主要通風機的管理，不能輕意決定停風或反風。

10、為什么接觸爆破材料的人員應穿棉布或抗靜電及服，嚴禁穿化纖衣服？ 答：⑴穿化纖衣服容易在工作中產生靜電并積蓄在化纖衣服上，其電壓可高達1~3萬V。一旦放電，蓄積能量的放電火花能引爆爆破材料，造成爆炸事故。⑵化纖衣服被引燃后，容易粘結一人身上，燙傷人員。因此，要求入井人員尤其是接觸爆破材料人員，嚴禁穿化纖衣服。

第三篇：事故案例

事故案例: 9月24日，某礦綜掘工區區長7時組織召開班前會，安排當班回撤某輔助回風巷、某運輸巷等地點機電設備，安排當班班長孫某和付某帶領本班職工回撤某輔助回風巷機電設備。7時40分左右跟班副區長李某帶領當班職工入井，入井后，跟班副區長王某對某輔助回風巷皮帶機的機頭至機尾進行了查看，安排當班班長孫某和付某帶領本班職工回撤某輔助回風巷皮帶機的皮帶。當班班長孫某和付某帶領一名職工（死者李某），回撤某輔助回風巷皮帶機的皮帶。

孫某、付某、李某3人先將上皮帶在機頭以里（機尾方向）15米處割斷，再將下皮帶在卸煤滾筒和傳動滾筒之間割斷，付某在旁邊卷已經割下的皮帶，孫某和李某為了將下皮帶拉出，孫某將皮帶機開關的隔離手把扳至反轉位置，并點擊皮帶機開關按鈕，間歇性啟動皮帶機傳動滾筒反轉，想利用皮帶機傳動滾筒反轉拉出下皮帶，李某站在安裝傳動滾筒的皮帶機金屬架上拉下皮帶，皮帶機傳動滾筒間歇性反轉時，李某滑倒并被卷入兩個傳動滾筒之間，孫某發現皮帶機傳動滾筒負荷突然增大，立即停止皮帶機傳動滾筒反轉，發現李某夾在兩個傳動滾筒之間，付某立即找到跟班副區長王某匯報此情況，10時30分左右跟班副區長王某趕到事故現場，組織人員進行搶救，同時匯報礦調度室。礦調度室接到匯報后立即通知礦救護隊，救護隊接到通知后立即入井，趕到事故現場組織搶救，11時30分，李某在搶救過程中死亡。

直接原因

班長孫藤、付國真和職工李發波（死者）違章作業，違章帶電回撤2094輔助回風巷皮帶機的皮帶時，李發波滑倒并被卷入皮帶機兩個傳動滾筒之間、被傳動滾筒擠傷右軀干致死。間接原因

1.班長孫藤、付國真違章指揮，未按《2094工作面回撤設備安全技術措施》要求停電回撤設備。2．林華煤礦對職工及管理人員的安全培訓和教育不到位。部分職工無從業人員上崗證；職工和區隊、班組管理人員業務保安能力差，安全意識淡薄，集體違章指揮、違章作業。3.林華煤礦安全技術管理不到位，安全技術措施不完善。機電專業技術人員沒有參與《2094工作面回撤設備安全技術措施》的編制，礦級分管領導沒有參與會審；未送達有關部門進行宣貫，無電鉗工等特種人員作業的相關內容。

4.林華煤礦現場安全監管不到位。當班三名安全員、煤礦帶班領導均未到現場履行安全監管職責，致使職工的違章行為得不到監督、制止。

事故性質

（一）事故性質

經調查、分析，認定這是一起違章指揮、違章作業造成的責任事故。

（二）事故責任人員違反有關法律及規章制度條款。1.《中華人民共和國安全生產法》

第二十一條 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

2.《煤礦安全規程》

第六條 煤礦企業必須對職工進行安全培訓。未經安全培訓的，不得上崗作業。3.《中電投貴州金元集團有限公司煤礦安全生產管理辦法》

5.2.2各級單位安全生產第一責任人，在安全生產管理方面負有以下基本職責：5.2.2.8組織制定并實施本單位的安全教育培訓計劃。

5.5.4現場技術管理：5.5.4.1嚴格煤礦規程、措施的編制、修訂和審批。煤礦技術負責人應按有關規定組織對作業規程、技術措施進行編制、修訂和審批，增強針對性和可操作性。

4.《中電投貴州金元集團股份有限公司典型違章界定與管理制度》

中電投貴州金元集團股份有限公司煤炭產業典型違章界定目錄：第2項：〃〃〃〃〃〃從業人員未經安全教育培訓并考試合格上崗作業（管理類、嚴重違章）；第50項：違章操作機械、電器設備（作業類、嚴重違章）。

五、事故暴露的問題

（一）林華煤礦對區隊、班組的管理人員和職工的安全教育培訓不到位。部分職工無從業人員上崗證；職工和區隊、班組管理人員業務保安能力差，安全意識淡薄。

（二）林華煤礦區隊、班組的管理人員和職工集體違章作業、違章指揮現象已習以為常。

（三）林華煤礦安全監管人員沒有嚴格履行職責。沒有嚴格監督安全制度、規程、措施的落實和執行，現場監管存在漏洞。

（四）林華煤礦技術管理不到位。作業規程、安全技術措施編制內容不完整、不具體、沒有針對性，缺乏可操作性；未送達相關安全生產管理部門進行宣貫；沒有相關專業的技術人員參與編制、會審。

（五）林華煤礦主要負責人對安全教育培訓、查處典型“三違”行為、安全技術管理、現場安全監管等方面的安全工作不重視，安全管理工作不到位。

事故案例: 7月5日，某礦綜采工區副區長張某組織召開班前會，安排當班采面進行維護性推采。當班班長進行具體分工：采面3人，其中何某、王某（無證）為煤機司機，上端頭4人，下端頭3人，機巷2人開皮帶，2人開溜子，當班作業人員總計12人。7月5日夜班06時20分，1503綜采工作面采煤機下行割煤到采面5號架，采煤機后滾筒割下部煤，前滾筒準備割穿端頭，采煤機司機正集中精力注意前滾筒的割煤情況。此時，煤機后滾筒帶起一塊重約500公斤的煤塊片落，順煤機上搖臂下滑，砸傷正在煤機中部開煤機的司機何某背部并將其推倒壓住。現場跟班區長楊某和班長何某發現后立即組織搶救，抬起煤塊，救出被煤塊壓住的煤機司機何某，同時向礦調度室匯報。事故發生時，帶班礦領導在1701機巷掘進工作面，接到礦調度室匯報后，立即趕赴事故現場，組織楊某等人用簡易擔架將傷員送出地面。7時30分，傷員升井，某醫院駐礦醫生馬上對傷員進行量血壓、輸氧氣、輸液等急救處理，當時，傷員處于清醒狀態，還說胸口很痛，并表示呼吸困難。之后立即將傷者送往縣某醫院，8點50分到達醫院，院方立即組織搶救，9點23分，該傷員經搶救無效死亡。

直接原因

煤機司機何登奎（死者）違章作業，在另一名煤機司機不在現場的情況下，自己獨自開機割煤，未能觀察身后煤機后滾筒帶起煤塊，順煤機上搖臂下滑，砸傷自己背部致死。間接原因

1．當班班長違章指揮，未按《1503綜采工作面作業規程》要求安排3名煤機司機作業（當班只安排2名煤機司機，其中1人無證）；

2．當地質條件發生變化，煤層傾角大于25°時，《1503綜采工作面作業規程》和相關安全技術措施未及時補充防止大塊煤矸下滑傷人的安全措施；

3.現場安全監管不到位，當班安全員、班長、工區跟班領導、和煤礦帶班領導均未到現場履行安全監管職責，致使工人的違章行為得不到制止；

4．安全技術管理混亂，《1503綜采工作面作業規程》和相關安全技術措施未經總工程師、礦長批準，竟然組織相關生產作業；

5.貝勒煤礦對工人的安全教育和培訓不夠，導致工人安全意識淡薄，自主保安能力差，違章作業。

事故性質

（一）事故性質

經調查、分析，認定這是一起違章作業造成的責任事故。

（二）事故責任人員違反有關法律及規章制度條款。1.《中華人民共和國安全生產法》

第二十一條 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

2.《中電投貴州金元集團有限公司煤礦安全生產管理辦法》

5.2.2各級單位安全生產第一責任人，在安全生產管理方面負有以下基本職責：5.2.2.8組織制定并實施本單位的安全教育培訓計劃；

5.4.4能發公司負責指導所屬煤礦的安全生產管理規章制度、操作規程、作業規程的制定和管理工作，建立規程審批管理程序，并督促實施：5.5.4.1嚴格煤礦規程、措施的編制、修訂和審批。煤礦技術負責人應按有關規定組織對作業規程、技術措施進行編制、修訂和審批，增強針對性和可操作性。

3．《1503綜采工作面作業規程》

《1503綜采工作面作業規程》規定：每班必須有三名煤機司機，一名操作煤機，一名看管煤機電纜，一名監護安全。

事故暴露的問題

（一）貝勒煤礦對員工安全教育培訓不夠，導致員工安全防范意識差。

（二）貝勒煤礦安全認識不高，“三違”現象時有發生。

（三）貝勒煤技礦術管理不到位，《作業規程》編制內容不嚴謹、不規范，沒有針對性，缺乏可操作性，當作業環境發生變化，未及時進行修訂。安全技術措施沒有按程序進行審批，在事故前后總工程師長期不在煤礦工作，調查時發現沒有總工程師簽批的事故工作面的安全技術措施，煤礦仍在恢復事故工作面生產。

（四）貝勒煤礦部分安全生產管理人員沒有嚴格履行職責。

事故案例: 9月24日，某礦綜掘工區區長7時組織召開班前會，安排當班回撤某輔助回風巷、某運輸巷等地點機電設備，安排當班班長孫某和付某帶領本班職工回撤某輔助回風巷機電設備。7時40分左右跟班副區長李某帶領當班職工入井，入井后，跟班副區長王某對某輔助回風巷皮帶機的機頭至機尾進行了查看，安排當班班長孫某和付某帶領本班職工回撤某輔助回風巷皮帶機的皮帶。當班班長孫某和付某帶領一名職工（死者李某），回撤某輔助回風巷皮帶機的皮帶。

孫某、付某、李某3人先將上皮帶在機頭以里（機尾方向）15米處割斷，再將下皮帶在卸煤滾筒和傳動滾筒之間割斷，付某在旁邊卷已經割下的皮帶，孫某和李某為了將下皮帶拉出，孫某將皮帶機開關的隔離手把扳至反轉位置，并點擊皮帶機開關按鈕，間歇性啟動皮帶機傳動滾筒反轉，想利用皮帶機傳動滾筒反轉拉出下皮帶，李某站在安裝傳動滾筒的皮帶機金屬架上拉下皮帶，皮帶機傳動滾筒間歇性反轉時，李某滑倒并被卷入兩個傳動滾筒之間，孫某發現皮帶機傳動滾筒負荷突然增大，立即停止皮帶機傳動滾筒反轉，發現李某夾在兩個傳動滾筒之間，付某立即找到跟班副區長王某匯報此情況，10時30分左右跟班副區長王某趕到事故現場，組織人員進行搶救，同時匯報礦調度室。礦調度室接到匯報后立即通知礦救護隊，救護隊接到通知后立即入井，趕到事故現場組織搶救，11時30分，李某在搶救過程中死亡。

直接原因

班長孫藤、付國真和職工李發波（死者）違章作業，違章帶電回撤2094輔助回風巷皮帶機的皮帶時，李發波滑倒并被卷入皮帶機兩個傳動滾筒之間、被傳動滾筒擠傷右軀干致死。間接原因

1.班長孫藤、付國真違章指揮，未按《2094工作面回撤設備安全技術措施》要求停電回撤設備。2．林華煤礦對職工及管理人員的安全培訓和教育不到位。部分職工無從業人員上崗證；職工和區隊、班組管理人員業務保安能力差，安全意識淡薄，集體違章指揮、違章作業。3.林華煤礦安全技術管理不到位，安全技術措施不完善。機電專業技術人員沒有參與《2094工作面回撤設備安全技術措施》的編制，礦級分管領導沒有參與會審；未送達有關部門進行宣貫，無電鉗工等特種人員作業的相關內容。

4.林華煤礦現場安全監管不到位。當班三名安全員、煤礦帶班領導均未到現場履行安全監管職責，致使職工的違章行為得不到監督、制止。

事故性質

（一）事故性質

經調查、分析，認定這是一起違章指揮、違章作業造成的責任事故。

（二）事故責任人員違反有關法律及規章制度條款。1.《中華人民共和國安全生產法》

第二十一條 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

3.《煤礦安全規程》

第六條 煤礦企業必須對職工進行安全培訓。未經安全培訓的，不得上崗作業。3.《中電投貴州金元集團有限公司煤礦安全生產管理辦法》

5.2.2各級單位安全生產第一責任人，在安全生產管理方面負有以下基本職責：5.2.2.8組織制定并實施本單位的安全教育培訓計劃。

5.5.4現場技術管理：5.5.4.1嚴格煤礦規程、措施的編制、修訂和審批。煤礦技術負責人應按有關規定組織對作業規程、技術措施進行編制、修訂和審批，增強針對性和可操作性。

4.《中電投貴州金元集團股份有限公司典型違章界定與管理制度》

中電投貴州金元集團股份有限公司煤炭產業典型違章界定目錄：第2項：〃〃〃〃〃〃從業人員未經安全教育培訓并考試合格上崗作業（管理類、嚴重違章）；第50項：違章操作機械、電器設備（作業類、嚴重違章）。

五、事故暴露的問題

（一）林華煤礦對區隊、班組的管理人員和職工的安全教育培訓不到位。部分職工無從業人員上崗證；職工和區隊、班組管理人員業務保安能力差，安全意識淡薄。

（二）林華煤礦區隊、班組的管理人員和職工集體違章作業、違章指揮現象已習以為常。

（三）林華煤礦安全監管人員沒有嚴格履行職責。沒有嚴格監督安全制度、規程、措施的落實和執行，現場監管存在漏洞。

（四）林華煤礦技術管理不到位。作業規程、安全技術措施編制內容不完整、不具體、沒有針對性，缺乏可操作性；未送達相關安全生產管理部門進行宣貫；沒有相關專業的技術人員參與編制、會審。

（五）林華煤礦主要負責人對安全教育培訓、查處典型“三違”行為、安全技術管理、現場安全監管等方面的安全工作不重視，安全管理工作不到位。

第四篇：事故案例

事故案例一 積粉清理不及時造成皮帶燒斷事故

一、【事故經過】

2008年1月4日白班因B滾軸篩檢修，上煤系統無備用，燃運四班執行單路上煤運行工作。9時31分，啟動A路上煤設備加倉，期間#4AP運行人員未發現設備有異常，12時16分煤倉加至高位，將皮帶上的余煤走空后停運設備。12時45分，程控值班人員葉××通過對講機向班長報告：發現#4棧橋頭部平坡段及碎煤機室轉運站四樓窗戶有濃煙冒出。班長立即組織人員到火災現場進行撲救，使用沖洗水撲滅明火并不斷向拉緊小室沖水，防止火勢向#4BP蔓延，同時撥打119火警電話、切斷有關電源、聯系開啟消防泵并向有關領導報告，啟動公司輸煤系統火災處理預案。12時50分，廠消防隊到現場進行撲救，14時05分徹底撲滅火情。損失情況：皮帶燒毀50米，托輥燒壞3個，支架燒壞1個。

二、【事故原因】

初步分析：由于現場堆積煤粉的燃燒，引燃皮帶，最終造成4A皮帶燃燒斷裂（經多次組織分析討論，具體引發煤粉著火的原因尚待進一步調查分析）。

三、【暴露出的問題】

(1)皮帶支架上積粉未沖洗干凈。

(2)燃料運行人員在巡檢過程中未認真巡查，未能及時發現損壞托輥。(3)巡檢人員在皮帶停運時沒有進行巡回檢查。(4)燃運監盤人員未能及時發現#4A皮帶燃燒。(5)燃料機修班未能做好設備點檢工作。

四、【防范措施】

(1)加強設備衛生管理工作，皮帶機支架上有積粉時應及時沖洗干凈。(2)加強設備運行中、停運后的巡檢工作，認真按照設備巡回檢查制度進行巡檢，及時發現設備缺陷；監盤人員應經常注意監控攝像畫面，及時發現異常情況。

(3)建立起安全有序地組織生產約束機制和激勵機制，加大管理和考核力度。(4)檢修班組嚴格按照公司《設備缺陷管理制度》做好設備消缺。

事故案例八 擅離崗位造成輸煤皮帶重大火災事故

一、【事故經過】

1992年6月18日16時30分，某發電廠燃運二班值前夜班。因#4乙側皮帶頭部落煤槽漏煤嚴重，將乙側皮帶切換為甲側皮帶運行，16時45分切換完。17時25分甲側皮帶上煤，20時40分各煤倉上滿，停止皮帶運行，當時兩臺200MW機組帶400MW負荷運行。

該班23名員工，有2人請假。停運后，21名值班人員中有14人到廠區外吃飯（含兩名#4皮帶值班工），5人在燃料集控室，1人去燃料運行辦公室，1人（#3皮帶值班工）請假未批準擅自回家辦私事。約20時50分，中建某局民工隊長王××去#1煤溝民工工地，路過#4皮帶頭部轉運站時，聞到有燃燒膠皮的氣味。約50min后，沿原路返回途中發現#4皮帶著火，急忙跑到機車調度樓找到機車值班調度員王××、王××說：“快！那邊皮帶著火了?！蓖酢痢恋弥鹎榱⒓从弥蓖娫拡蟾鏅C車調度班長張××。張××于21時45分通知電務班信號員靳××一邊用電話詢問燃運副班長劉××情況，一邊令電氣班長曼××將輸煤系統停電，令汽機班長增開一臺消防泵。21時55分廠消防隊接到報警，21時58分2輛消防車趕到現場，隨后偃師縣、洛陽市消防車趕到，聯合從#4皮帶兩端攔截火勢。22時2分左右，一孔鋼結構的棧橋塌落，22時40分將火撲滅。由于輸煤系統著火，#

1、#2機組分別于22時14分和22時28分停運。

這次火災燒壞皮帶487M（帶寬1.2M），帶式除鐵器2臺，低壓電纜520M，配電箱3塊，#4皮帶約60%的支架扭曲變形；部分托輥燒壞，一孔31M長的鋼結構棧橋塌落，#4棧橋兩側及#4皮帶尾部轉運間的玻璃大部分破碎。事故直接經濟損失為23.06萬元。因事故少發電量7380KWH，二、【事故原因】

分析認為，這次火災事故火源是由#4皮帶乙側頭部的布袋除塵器吸塵罩碟閥后管段、回粉管處積粉自燃引起的。自燃的煤粉落到皮帶上使之著火。時值刮東風，加上棧橋與水平面呈17°角，如同斜置的煙囪，燃燒形成的熱氣流把棧橋內積存的煤塵裹起，助長了火勢，大火沿棧橋迅速向上漫延，很快燒到#4皮帶尾部。導致這次火災事故的因素有以下幾點。(1)布袋除塵器安裝后，經反復調試不能正常投運，1991年3月被迫擱置。長期不用，吸塵罩蝶閥后管段、回粉管內積存煤粉。而電廠燃用煤70%為義馬煤，該煤種揮發分在30%-40%間，含硫量2.36%，極易自燃。

(2)皮帶架及底面清掃不干凈，有積煤。輸煤皮帶非阻燃橡膠鋼絲帶，著火后燃燒迅速，發熱量高。這些都助長了火勢的擴展。

輕型鋼架棧橋在高溫下穩定性差，遇到大火很快被燒塌落，增加了事故搶修的難度。

(3)由于#4皮帶值班人員不按制度巡回檢查設備，并且嚴重違反勞動紀律離崗外出，致使積粉自燃的重大火險未能及時發現，釀成火災。

三、【暴露出的問題】

(1)有章不循，規章制度不落實。設備該檢修的不檢修，該巡視的不巡視，致使一些事故苗頭未能及時發現，未做到防患于未然。

(2)勞動紀律松弛，崗位責任制不落實。上班離崗，工作時間到廠區外吃飯等一些習慣性違紀行為沒有得到糾正。紀律渙散必然導致事故。

(3)對煤質易自燃的危害性認識不足；對不適應生產需要而長期擱置的設備，影響安全生產的危害性認識不足，思想麻痹，沒有采取有效的防范措施。

(4)分場、班組兩級領導不力，放松管理。是這次事故發生的重要原因。這次事故既是發生在某市安全工作現場會之后，又是今年某廠皮帶火災事故之后重復發生的重大火災事故，性質十分嚴重。

四、【防范措施】

(1)嚴格執行勞動紀律檢查制度，定期檢查，隨時抽查，加強夜間查崗制度，對違章違紀人員，一經發現，給予經濟制裁和行政處分。

(2)認真執行“兩票、三制”，加強崗位責任制度的落實，嚴格執行交接班制度和設備巡回檢查制度，建立各種考核制度。

(3)發現設備缺陷應及時處理，設備應定期輪換運行。

(4)加強現有除塵設備的維護及投入，輸煤棧橋及設施積粉應及時清掃或采用水沖洗，保持生產現場清潔，特別是揮發分高的煤種絕對不允許積煤。

(5)建立健全的各項規章制度和規程。從嚴檢查和考核。

(6)燃燒揮發分高達30%-40%的易自燃煤，輸煤皮帶改造為阻燃皮帶。

事故案例十二 違反安規造成人員機械傷害事故

一、【事故經過】

1993年2月20日5時，燃料三期輸煤皮帶正常啟動上煤，6時30分6段值班員金××（臨時工）接到程控值班員停止上煤的命令，停止了運行中的6段乙皮帶，此時皮帶在慣性下仍在行走，金在皮帶沒有完全靜止的情況下手握鐵鍬，清理6段乙側頭部皮帶轉向滾筒出的地面落煤，因人在皮帶外側夠不著清理落煤，金便鉆入皮帶下，拿鍬的左手碰到皮帶轉向滾筒，連同身體被帶到皮帶與轉向滾筒之間，左手拇指和頭被擠住，此時金頭腦清醒，急忙將頭抽回，金戴的安全帽兩側被擠壓變形，這時皮帶也完全靜止，金被卡在轉向滾筒與鋼梁支架出，金大聲呼救，7段皮帶值班員聽到金的呼救聲，立即趕到現場，同其他趕到現場的人員將皮帶割斷將金救下，送往市內醫院，檢查確認是閉合性腦骨損傷。

二、【事故原因】

(1)違反《安規》（發電廠動力部分）第137條規定：“禁止在運行中人工清理皮帶滾筒上的粘煤或對設備進行其他清掃工作”。

(2)臨時工素質低，對皮帶停后仍有慣性考慮不周，皮帶沒有靜止便進行清理工作，自我安全防護意識不強。

(3)燃料分公司貫徹落實事故通報不力，沒有認真吸取長山電廠的事故教訓，雖然對通報進行了傳達，但只停留在表面和口頭上，在實際工作中并沒有真正采取防范措施，尤其忽視了對臨時工進行深入細致的教育。

三、【暴露出的問題】

(1)在工作中不嚴格執行規章制度。(2)臨時工素質低，安全思想不牢。

(3)貫徹事故通報、落實防范措施上不深不細。

四、【防范措施】

(1)在全廠范圍內開展安全大檢查，舉一反三，堵塞漏洞，進一步完善安全措施，確保不在發生人身傷害事故。

(2)對全廠臨時工、勞務工進行整頓，對燃料運行臨時工進行培訓，考試合格后方允許上崗。

(3)對員工進行遵章守紀教育，嚴格執行規章制度。(4)在事故現場，掛事故警告牌，做到警鐘常鳴。

事故案例十六習慣性違章造成皮帶值班員死亡事故

一、【事故經過】

1996年2月27日9時15分，某電廠燃料分場23號皮帶值班員丁×（男，22歲），因上身穿過尾部滾筒護欄，被轉動皮帶帶入下皮帶與框架之間，造成人身死亡事故。

2月27日燃料運行四班白班，早8時，23號甲皮帶上煤。乙皮帶備用。丁×準備處理乙皮帶尾輪處地面積煤。找班長聯系轉23號乙皮帶，準備把積煤撮到皮帶上去。班長聯系燃料主控室，于8時30分將乙皮帶轉起來。丁×帶領四個卸煤工撮煤，發現皮帶有些跑偏，到中部調整調偏托輥后又到尾部。不知何故丁×違章將身體上部伸進護欄，不慎右手被皮帶卷進，身體隨之帶入。在附近撮煤的李×聽到“撲通”一聲響，回頭看時，人倒立起來，立即將皮帶拉線開關拉開，停止皮帶運行，隨即朝主控室邊跑邊喊，主控室值班員聽到喊聲立即將其他皮帶停止運行。這時丁×頭部朝上，造成頭部顱骨粉碎性骨折，當即死亡。

二、【事故原因】

(1)丁×本人工作經驗不足，安全防護意識不強，違反熱機安全規程第137條，禁止在運行中人工清理皮帶滾筒上的粘煤或對設備進行其他清理工作的規定。將身體上部越過護欄被皮帶滾筒卷住，是導致這次事故的直接原因。

(2)現場作業環境不良，照明不充足，安全防護措施不完善，是導致這次事故的間接原因。

三、【暴露出的問題】

(1)員工安全意識不強，安全思想麻痹，缺乏自我保護能力。為清理積煤而轉起輸煤皮帶是嚴重違章行為。

(2)安全責任制不落實，班組安全管理薄弱，尤其是各運行班組沒有認真開展事前危險點分析。

(3）習慣性違章沒有從根本上杜絕，丁×本人嚴重違章，其根源還是在班組，有時班長甚至帶頭違章。

(4)安全培訓，三級教育等沒有注重實效，沒有真正理解，理論脫離實際。(5)現場照明不充足，轉動設備圍欄需要改進。

四、【防范措施】

(1)嚴格執行《安規》，加強轉動設備的安全管理，對轉動設備所設的圍欄、防護罩要全面性地進行大檢查，凡容易發生人身傷害的地方都要重新改進。

(2)加強班組安全工作，夯實安全基礎，特別是對新進廠的青年工人要抓好安全教育和培訓，提高其安全素質，增強自我保護能力。

(3)各班組要開好班前會、班后會，班組長要掌握每個人的思想、精神狀態以及身體情況等，對無故曠工、不請假、遲到、早退等要嚴肅處理。

(4)認真組織學習《安規》，要閉卷考試，要答滿分，同時要求學以致用，理論聯系實際要在生產實踐中部違反規程，確保人身和設備安全。

(5)要加大反違章考核力度，今后再發現違章操作要從嚴處理，不能手軟，不能遷就，人人從我做起，確保安全生產。

第五篇：事故案例

事故案例匯編學習材料

9.21”重大險肇事故通報

2011年9月21日10 時15分，軋鋼廠發生一起重大險肇事故，由于電工誤操作，啟動冷卻塔風葉旋轉，造成一名外協員工擦傷，雖未造成嚴重后果，但違章行為性質嚴重，構成重大安全險肇事故。為了杜絕類似事故的再次發生，確保此次檢修能安全進行，現將該起事故的處理結果通報如下：

一、事故經過

2011年9月21日，在軋鋼廠棒線冷卻塔大修施工現場，沁陽市某施工隊伍按計劃進入工作場地。10：15左右，外協施工負責人通知電工白班班長馮某送冷卻塔施工用電，隨即班長安排本班電工黨某進行送電作業。送電操作時，電工黨某誤啟動冷卻塔風機按鈕，由于檢修期間未將冷卻風機電機線路斷開，致使冷卻塔風機帶動風葉旋轉。緊急情況下，該施工人員反應比較冷靜，硬是用自身力量阻止風葉轉動，同時呼叫其他人緊急停電，才避免了一次重大人身傷害事故。事故中，造成在冷卻塔施工作業的外協人員胡某左腰部皮膚擦傷。

二、原因分析

1、電工誤操作電鈕是造成險肇事故的直接原因。

2、軋鋼廠水電一車間水維修大班班長安全意識差，大班長王某與電氣班班長馮某工作銜接不到位，安排工作不準確，“五同時”執行不到位，安全確認落實不到位，未執行停送電掛牌制，是造成事故的主要原因。

3、軋鋼廠對安全工作重視程度不夠，對檢修項目雖有檢修措施，但執行落實不到位。是造成事故的主要管理原因。

4、冷卻塔大修工程組織單位總調設備科，未履行檢修安全責任，負管理責任。

張某墜落摔傷事故通報

一、事故經過：

2013年1月19日18時30分左右，機械車間把2#軋機換下的減速機從粗軋南側往3#飛剪東側廠房北大門吊運，當時盤運車輛已在北大門等候，由于2#減速機架子高度不夠，需要在車廂底部墊高才能把減速機放平，機械車間前區白班鉗工張某上到車上擺放變頻輥，此時鉗工戴某、商某、侯某等人在地面用鋼筋捅減速機，將減速機方向轉為南北方向，當減速機吊運往汽車車廂內進入50cm左右，北邊那根鋼絲繩突然斷裂，減速機砸到汽車車廂尾部，將汽車壓起，此時張某站在車廂前端，被壓起的汽車彈了起來，滾到減速機上又落到上卸鋼副冷床上，造成張某耳朵受傷，站在一旁的侯某等人立即抱起張某，并撥打120，將張某送往濟鋼醫院。

二、事故原因：

1、張某在吊裝作業過程中，站在車廂內，站位不合理，是事故發生的直接原因

2、選用鋼絲繩較細，鋼絲繩使用時間過長，鋼絲繩疲勞是事故發生的主要原因。

3、機械車間前區白班對對《第二軋鋼廠安全操作規程》中“鋼絲繩（鏈條）使用規程”學習不夠，對吊裝作業危險因素沒有充分認識，沒有對吊具進行確認是事故發生的根本原因。

打包機出故障緊急排除，冒險跨越設備被擠致死

事故經過：

2007年11月12日19時20分，軋鋼廠高線軋鋼車間自動打包機在運行過程中，打包線出現掛卡，操作工王某緊急停機處理，處理完畢王某即回到操作室準備開機。此時，班長翟某在后區發現停車，便從打包機北側進入機器，恰恰打包機已經開動，將翟某擠壓在打包機的2#壓緊車中間，隨即被送往醫院，經搶救無效死亡。事故原因：

1、受害人翟某在未與操作工聯系的情況下冒然進入，是造成事故發生的直接原因。

2、操作工在搶修開機前未進行安全確認，是造成事故發生的主要原因。

圖省事不加任何防范，冒險拆牌左腿被砸傷

事故經過：

2007年2月5日15時45分，軋鋼廠機械車間安排杜某、高某負責拆除棒線冷床中部南側6米高的立柱上方金屬框架標語牌。高某在上方切割，杜某在下面扶梯子。當切割完三個固定點，準備切割最后一個固定點時，標語牌突然墜落，直接砸在杜某的右腿上，造成杜某大腿骨折。事故原因：

1、杜某等在拆除標語牌時未采取任何安全防范措施，是造成事故發生的主要原因。

2、車間安全管理不到位，沒有對項目安全措施落實情況進行督察，也是事故發生的重要原因。

軋鋼工戴手套測試軋輥違章作業 開機前不確認手入輥內五指傷殘

事故經過：

2005年3月24日8時20分左右，熱軋車間例行檢修，班長趙某在10#軋機入口用測試件（1米長∮6mm圓鋼）測試輥縫，劉某在就地操作點操作。由于測試件被出口導衛頂彎出不來，班長趙某讓郭某用手拽測試件，拽不動。8時35分左右，班長趙某決定將測試件倒出來，隨向郭某打招呼，同時讓劉某開動機器倒轉，郭某聽到后，即忙松手，由于戴手套的右手被測試件彎頭掛住，手未能及時離開，直接被帶進軋輥內，造成五指不同程度傷殘。事故原因：

1、軋鋼工郭某操作規程，戴手套測試輥縫是事故發生的直接原因。

2、軋鋼工劉某在未進行安全確認情況下冒然開動機器，是事故發生的主要原因。

3、班長趙某在指揮過程中，沒有確認人員是否離開，指揮開動機器，是事故發生的重要原因。

馬某絞傷事故通報

事故經過：

2008年6月20日，9點30分左右，機械車間天車工李某上棒線成品跨東天車準備起吊拍齊擋板備件時，發現天車送不上電，就上到大車上部，看到大車南側攔門開著，此時天車維修工馬某正好站在天車南側檢修通道內。李某讓馬某把攔門關上，并告知天車準備吊備件。馬某上車關上攔門后開始巡檢。李某鳴鈴警示后開始進行吊備件作業。在吊第二塊時聽到馬某大喊讓停車。李某停車后發現馬某左腿被南側大車減速機聯軸器絞傷。經事后詢問馬某在巡檢過程中褲腿掛到大車南側減速機聯軸器加油孔螺栓上，致使左腿被轉動的聯軸器絞傷。事故原因分析：

1、天車維修工馬某安全意識淡薄自我保護意識差，在天車運行過程中巡檢不看周圍環境，且上天車后未和天車工交待巡檢事宜，是事故發生的主要原因。

2、天車工李某起吊前確認不到位是事故發生的直接原因。

3、大車減速機聯軸器缺防護罩，再者減速機聯軸器加油孔螺栓伸外較長也是事故發生的直接原因。

4、車間、班組在管理上存在漏洞，尤其是安全自查整改不到位，天車運行存在較大安全隱患，是事故發生的重要原因之一。

楊某頭部傷害報告

事故經過：

2008年5月30日18：20左右粗軋5#下輥傳動側軸承冒煙，21：50左右下輥斷，粗中軋含鋼。高線軋鋼車間馮某用加長扳手壓料處理5#含鋼，未果，又去割鋼，但忘記將扳手取下。衛某聽到馮某讓放料的指令后隨操作面板進行放料。在操作的過程中扳手突然飛出，先砸在6#軋機牌房上，隨后反彈打在楊某的額部，致使楊磊額部受傷。事故原因：

1、馮某在處理壓料未果的情況下，沒及時將扳手取下，為事故發生埋下了禍根；在未確認現場安全的情況下通知衛某操作面板放料是事故發生的主要原因。

2、衛某在未進行現場確認的情況下就進行操作面板是事故發生的直接原因。

3、楊某現場作業未戴安全帽，且自我防范意識差，對5＃軋機存在的安全隱患缺乏認識是潛在原因。

4、班組安全管理方面有漏洞。

檢修不掛牌 眉骨被打傷

事故經過：

2000年3月7日8時15分左右，機電車間原某在緊固出鋼機聯軸器螺栓時，出鋼機突然動作，扳手被甩出，致使原某眉骨被打傷。事故原因：

1、鉗工原某安全意識淡薄，檢修設備時沒有執行設備檢修掛牌停電制度，是事故發生的直接原因。

2、操作工啟動設備前，沒有對現場進行確認，冒然開動機器，是事故發生的重要原因。

趙某擠傷事故通報

事故經過：

2012年5月9日12時37分，一高線軋鋼車間在處理完精軋機堆鋼后，通知所有人員遠離精軋機保護罩，確認后，開始合精軋機保護罩，在保護罩快要合上時，軋鋼工趙某去處理精軋機后跑槽螺栓，將左手放在精軋機東南側邊沿，此時保護罩剛好合上，壓住趙某左手，致趙某左手受傷。事故原因：

1、軋鋼工趙某違反《軋鋼廠安全操作規程》中精軋機安全操作規程第5條：開關保護罩時，人應遠離機旁，防止壓傷的規定，是事故發生的直接原因。

2、一高軋車間平時疏于員工安全教育，員工安全意識淡薄，是事故發生的重要原因。預防措施：

1、一高軋車間要加強員工安全教育落實力度，提高員工安全意識。

2、軋鋼工要加強崗位安全操作規程學習，嚴格按照《軋鋼廠安全操作規程》作業。

3、一高軋車間應在以后開關精軋保護罩時設立專人監護。