第一篇：事故案例

電動機觸電事故案例

2017年8月31日下午16時左右，位于虎門鎮赤崗社區的東莞市球元運動器械有限公司，發生一起觸電事故，事故造成1人死亡, 直接損失約人民幣84萬元。事故發生后，根據有關法律規定，經市人民政府批準，成立了由虎門鎮副鎮長任組長，鎮安監、公安、監察、供電、人力資源、社保、工會等多個部門派員組成的虎門鎮“8.31”一般觸電事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院參加。

一、基本情況

二、事故發生經過

2017年8月31日在東莞市球元運動器械有限公司一樓車間后面的通道水泵旁發生一起觸電事故，致使該公司生產車間工人李光禮（男，33歲）觸電死亡，因李光禮去水泵房檢查水管故障導致觸電。

2017年8月31日東莞市球元運動器械有限公司按照慣例開展月底資產盤點工作，下午14時左右生產工人李光禮獨自一人去到生產車間后面通道的水泵前檢查水泵抽水故障（為分析：因生產部門主管朱尉青于14點撥打過李光禮電話有通無人接聽），生產部門主管朱尉青到16時08分未見李光禮回車間，再次撥打李光禮的電話，此時電話已關機。朱尉青見事情異常，立即去尋找工人李光禮，當朱尉青找到水泵房時，發現死者李光禮趴倒在水泵房地上（地面有積水），以為是摔跤跌倒在地，馬上用手去拉李光禮，當手接觸到死者李光禮身體時有麻痛感，朱尉青意識到李光禮可能觸電。朱尉青馬上跑到車間關閉電源總閘，同時叫生產車間主管蔡玲玲撥打廠長晉大紅電話。

三、事故救援情況

朱尉青撥打120電話后，叫來一名保安，兩人將死者李光禮從水泵房抬到廠門口實施搶救。120救護車大概10分鐘后到達現場，120急救人員在現場進行搶救后證實李光禮已經死亡。該公司總經理楊敏撥打了110報警，同時將事故情況上報赤崗社區安全辦，10多分鐘后安監、公安等部門到達事故現場。

四、事故現場及勘測情況

在東莞市球元運動器械有限公司一樓生產車間后面一條臨時用鐵皮瓦搭建的大約二米寬的長方形過道，兼作雜物放置和水泵房。地面臟亂且潮濕，水泵安裝在小房間盡頭處與自來水管連接，用來提升水壓用。水泵電機為三相鼠籠型異步電機，水泵電機的控制箱為一個鐵盒裝在墻上。控制箱內裝有一個三相交流接觸器，二按鈕開關、一個交流電流表和一個交流電壓表。電源線是三芯電纜線，從生產車間配電箱內的三相斷路器開關引出。水泵電機外殼沒有接地線，控制箱內沒有漏電開關、沒有熔斷器、沒有熱繼電器保護。

2017年9月1日11時，安監分局組織專家和技術人員現場檢測，發現：

1）水泵電機控制箱上面的交流電流表已燒毀，控制水泵電機的三相電源線是從交流接觸器下端觸頭引進，從交流接觸器上端觸頭引出（正確接法應是上進下出）。

2）現場用數字萬用表測得水泵電機AB兩相繞組的直流電阻值為零，系短路狀態。

3）用指針式兆歐表測得AB兩相繞組對電機外殼的絕緣電阻為零，此系電機繞組與電機外殼已碰殼短路。

4）采用手動給水泵電機通上單相電源，此時用數字萬用表測得水泵電機外殼對地面電壓為233V，同時測得水泵電機外殼對水泵房內金屬自來水管的電壓為233V。

從以上測到的數據顯示，說明水泵電機AB兩相繞組的絕緣由于短路已燒壞，與電機外殼碰殼形成嚴重漏電。

五、事故造成人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者李光禮，事故造成直接經濟損失約人民幣84萬元。

六、事故原因分析、定性與安全生產措施落實情況

（一）事故原因

經事故調查組調查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：水泵電機繞組短路，電動機無任何保護，當水泵電機繞組短路時電源總開關斷路器距離遠且容量大沒有跳閘斷開電源。以致水泵電機繞組絕緣燒壞而漏電，當死者李光禮進入水泵房檢查水泵時，只是看到水泵電機停止轉動了，沒有檢查電源，誤認為水泵電機不帶電，當李光禮徒手觸摸電機外殼時發生了觸電事故。

2、間接原因：由于涉事電動機未安裝短路保護、過載保護、漏電保護器來保護電動機安全正常運行，導致事故現場的電動機發生短路故障時未能得到及時有效保護，使電動機絕緣損壞，致使直接控制電動機電箱內的交流電流表燒壞變形；同時由于車間內總電控箱斷路器容量過大，且斷路器老舊動作不靈敏，距離遠，也未能起到保護；電動機外殼沒有接地保護，當電機漏電外殼帶電時，操作人員徒手觸摸極易引發觸電。

（二）事故性質

經公安機關調查核實，李光禮死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經事故調查組調查認定，該事故是從業人員上班期間在進入水泵房檢查水泵時，由于沒有檢查電源，誤認為水泵電機不帶電，當李光禮徒手觸摸電機外殼時發生了觸電，導致了事故的發生。是一起生產安全責任事故。

七、事故責任認定和處理

（一）責任認定

1、東莞市球元運動器械有限公司未健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術措施、管理措施，及時發現并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄，并向從業人員通報；未建立安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員及考核結果等情況。在事故認定上，東莞市球元運動器械有限公司負有責任。

2、李光禮未經專門的安全作業培訓，未取得電工作業操作證，在進入水泵房檢查水泵時，由于沒有檢查電源，未按要求使用和佩戴安全防護用品，誤認為水泵電機不帶電，違規冒險作業徒手觸摸電機外殼發生觸電事故。在事故認定上，從業人員李光禮負有責任。

（二）處理建議

1、事故責任方東莞市球元運動器械有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，導致事故發生，建議由安全生產監管部門對東莞市球元運動器械有限公司進行行政處罰。

2、鑒于從業人員李光禮在事故中死亡，不再追究其責任。

八、事故防范和整改措施

1、對企業所有電氣設備進行一次全面檢查，排除所有故障的設備。

2、動力配電箱應由專業電氣技術人員安裝，動力控制應選擇與電動機額定電流合適的熔斷器作短路保護，選擇合適的熱繼電器作過載保護，加裝漏電開關，應采用三相五線制配電，更換老舊的動作不靈敏的斷路器，電動機外殼要有接零或接地保護。

3、電器設備、設施的應由經過專業培訓并取得操作證的專業技術人員來維修、保養。

4、設備檢修前一律要驗電，沒有驗電前電器設備都要視為有電。設備檢修時停電必須斷開刀閘開關，要有明顯斷開點，如沒有刀開關，就要取出熔斷器的熔絲管。

5、驗完電，確認無電后，還要在可能來電的方向掛接臨時接地線保證安全，在開關手柄上要掛標示牌。

6、在潮濕、危險環境維修應由二人進行，一人作為監護。

7、加強員工的安全教育培訓。

8、為員工購買工傷保險。

第二篇：事故案例

起重傷害事故案例

起重傷害事故是近年來電力建設中頻率較高的事故。有些人不懂起重機械性能，胡干蠻干；有的違章操作，有法不依，造成事故方如夢初醒。血的事實再次告訴人們：尊重科學，按章辦事，就能安全施工，讓機械為人服務；反之，違背科學，冒險蠻干，即使僥幸于一時，也終究逃脫不了事故的懲罰。

（一）違章作業等于自殺，冒險蠻干自墜陷井

&’($年$月)*日下午，在某熱電廠擴建工程施工現場，吊裝班張班長指揮吊車起吊鍋爐+排,—-號軸線組合梁（重-#).(/），準備采用!&,#,%%鋼絲繩與!“*%%吊鉤起吊至(%處。當組合梁吊至$%時，被,號軸線柱內一根長’,*%%、!&,’%%探頭管所阻。張班長便與從&)%處下來的工人張！一同站在吊件上，用腳蹬鋼管，意在使鋼管離開吊件，以便提升。吊件離開鋼管后，張班長指揮吊車繼續起吊。但吊件另一端又被-號軸線花柱牛腿卡住，使-號軸線一端的吊鉤在起吊的瞬間，拉直脫環，吊件失去平衡，直立起來；另一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，吊件直翻&(*0墜落，站在吊件上的兩人也同時墜落至零米處。其中張班長掉人-號柱柱腳坑內，安全帽甩掉，頭部撞在-號柱角上，顱骨和右腿小骨骨折，雖經醫院搶救，終因傷勢過重死亡。工人張！墜落至-號柱附近的土堆上，腰部受輕傷，幸免于難。

事故的原因：

（&）《電力建設安全工作規程》明確規定：起吊重物時，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。張班長等站在組合梁上指揮起吊，這是明顯的違章作業，是造成這起死亡事故的直接原因。

（!）吊件離開鋼管后，張”"本應從組合梁上下去，再指揮起吊。但他仍站在組合梁上繼續違章指揮，既未對吊件離開鋼管后的情況進行細致檢查，又未及時發現吊件另一端被#號軸線花柱牛腿卡住，使事態擴大，造成一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，人隨物件翻落到地面。（$）搶進度，圖省事。如探頭管不能及時處理等，也給事故的發生提供了客觀條件。班組長是基層單位施工的直接組織者和指揮者。能否做到安全施工，確保施工作業中的人身和機械設備的安全，班組長負有重要責任。這就要求班組長必須認真貫徹執行《電力建設安全工作規程》和《電力建設安全施工管理規定》，成為遵章守規的模范。對個別少數習慣于違章指揮或違章作業的班組長，要及時予以教育和幫助；屢教不改者，應立即撤換。

吊裝作業必須嚴格執行《電力建設安全工作規程》。指揮人員要熟悉吊車的機械性能和特點，做到正確指揮，司機要經過技術考核合格，實行持證上崗操作，對違章指揮，司機有權拒絕起吊并報告上級有關部門處理，否則造成嚴重后果也要追究司機的責任。

第三篇：事故案例

(一)5月19日21時36分，山東日照交警莒縣大隊接到事故報警：一輛紅色面包車行至城陽中學路口，與行人侯某相撞后駕車逃逸，致侯某經搶救無效死亡。接警后，事故民警迅速趕到現場。經勘查，事故現場只留有松花江標志和紅色車輛殘片，無其他目擊證人。勘查完現場后，莒縣大隊迅速召開案情分析會，根據現有線索，確定了拉網排查松花江牌面包車的偵察方向。同時，成立了“5.19”專案組，兵分4路展開偵查。

偵查中，專案組民警先后排查107輛嫌疑車，跑遍了莒縣的20多個鄉鎮，行程5000余公里，終于在排查車牌號為魯L215**的紅色松花江面包車時，發現該車車主經多次傳喚均未作回應。民警遂鎖定目標展開全面細致的調查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并對其交通肇事逃逸事實供認不諱，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事車輛，辦案民警加大了偵訊力度，但匡先是含糊其辭，后又稱已將車輛賣掉，拒不交待車輛的最終去向。辦案民警遂到其家中進行暗訪，并秘密走訪其鄰居等相關人員，發現匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。經反復盤問，匡某某迫于壓力，交代了其伙同于某、張某、張某某三人將肇事車輛切割藏匿的事實。民警根據匡某某的交待找到了被切割的肇事車輛，并將另外三人抓獲歸案。

目前，匡某某等4人已被移交莒縣刑警大隊，依法取保侯審。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圓滿告破。

(二)貨車司機交通肇事逃逸 杭州蕭山交警五晝夜追蹤

9月29日11時許，03省道東復線路段，一貨車將一行人撞傷后向南逃逸，受害者是一13歲男孩，經醫院搶救無效死亡。

事故發生后，蕭山大隊迅速到達事故現場，進行現場勘查和調查取證等工作，組織警力對車輛的逃逸方向的站口設卡攔截和沿途追擊，但被肇事車輛趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支隊的指導下，依托道路交通視頻監控、治安卡口監控和警綜、公安交管綜合應用兩大平臺，迅速鎖定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭橫禍

9月29日11時21分，蕭山交警大隊指揮中心接到群眾電話報警，稱在03省道東復線路段發生一起車禍，一男孩被撞倒在公路上，肇事者駕車逃逸。接警后，蕭山交警大隊交通事故處理科民警立即趕赴現場，到達現場時，受傷男孩已被120急救車送往醫院，現場上有一灘尚未凝固的血跡，現場沒有留下有價值的物證。當日下午3時許，受傷男孩經醫院搶救無效死亡。蕭山交警大隊迅速成立由大隊長任組長的專案組，抽調專職追逃民警迅速展開查緝。多管齊下 抓獲嫌犯

為迅速偵破此案，警方于9月29日向社會發出懸賞通告，尋找現場目擊者，督促肇事司機積極投案自首。同時，警方調取事故發生路段的視頻資料進行排查，卻仍未能收集到有效的視頻資料。當天中午和晚上，辦案人員駕車到案發現場繼續蹲守、和收集線索。

為尋求更多的破案線索，交警部門共組織出動警力50人次，分別對事發路段附近的十多個村，二十多個修理廠進行了大范圍的走訪和排查。安排專門警力和刑偵等多警種部門聯合對肇事現場進行重新勘定，視頻資料進行多次的審定、查找線索，在排查嫌疑車輛1000多輛后，終于確定出肇事嫌疑車輛和人員，并于2011年10月3日23時，在蕭山區回瀾路一大排檔將肇事司機龔某抓獲。

第四篇：事故案例

一．安全帽

安全帽是用多種材料做成的硬質頭盔,是為了保護人的頭部而專門設計的。它不但可以抵御突如其來的打擊,而且可以抵御飛來的碎片、顆粒,乃至防止低壓電擊或這三種危險的任何組合。安全帽還可以在酸液、其它化學劑或高溫液體從頭頂上澆下來時起著保護頭、臉和頸部的作用

某石油局承擔厄瓜多爾國家石油公司Petroproduction的15區塊一年鉆機服務合同。2007年2月22日，該局所屬50243鉆井隊在15區塊J井場進行安裝作業時，發生了一起高處墜落事故，致使1人死亡，1人受傷。

一、事故經過

2007年2月22日，50243鉆井隊在15區塊J井場進行安裝作業。16：30安裝好頂驅上部5節導軌后，大班帶班隊長Nelson指揮用兩臺吊車將頂驅從地面吊到鉆臺上，由平臺副經理張某、機械技術員譚某某分別指揮工程三班帶班隊長和兩名鉆工，將22毫米鋼絲繩套，通過頂驅底撬耳板繞過頂驅提環，掛在游車上。平臺經理李某某緩慢上提頂驅，吊車提頂驅的下部，當頂驅離開鉆臺面時取掉吊車繩套。繼續緩慢上提游車，使頂驅至導軌連接處(頂驅上端距鉆臺面約9米，下端距鉆臺面高度約1.5米。鉆臺上有李某某、張某、譚某某、司鉆李某某、井架工Fredy Shiguano等9人)，此時，井架工Fredy Shiguano和司鉆李某某戴上安全帽，從井架站到頂驅左右電機處，將安全帶尾繩系在頂驅平衡油缸固定支架處，準備扶正導軌、穿連接銷。約17：00，平臺經理李某某開始以低速檔(轉速為11轉/分)上提頂驅準備和導軌對接，在對接過程中，吊頂驅的鋼絲繩套突然斷裂，頂驅下落砸到鉆臺面后，向前摔在鉆臺上。司鉆李某某摔倒在大門坡道右側鉆桿盒子上，頭部靠近鉆臺欄桿處(安全帽飛落在鉆臺下);井架工Fredy Shiguano摔倒在大門坡道左側鉆桿盒子上(安全帽落在頂驅上)。經送醫院緊急搶救，李某某搶救無效死亡。Fredy Shiguano頭部輕微腦振蕩，左手腕骨骨折。

二、事故原因

(一)直接原因

1、鉆井隊按照VARCO公司技術人員培訓的安裝方式，采用游車+￠22毫米破斷拉力為286KN的6*19纖維芯鋼絲繩+頂驅吊裝方式安裝。該鋼絲繩的極限工作載荷為45.76KN，頂驅重135.28KN，吊裝時單股繩承重67.64KN，根據我國《起重機械吊具與索具安全規程》的規定，已超過該鋼絲繩的極限工作載荷。鉆井隊在連接導軌上提過程中，頂驅提環兩側平衡液缸發生傾斜，使鋼絲繩在拉伸狀態下，受到頂驅平衡液缸橫梁棱角的切割發生斷裂，是事故發生的主要原因

2、現場作業人員在頂驅上違章操作，安全帶尾繩未按照要求高掛在井架固定位置上，而是懸掛在頂驅上，致使作業人員隨頂驅墜落在鉆臺。同時由于作業人員使用了無系帶的安全帽，在墜落過程中安全帽跌落，未能起到對頭部應有的保護，致使傷害加重，是事故發生的另一原因。

(二)間接原因

1、頂驅安裝屬特殊作業，存在較大風險，鉆井隊在前一天的碰頭會上雖然進行了安排，但對安裝頂驅可能存在的風險未能進行有效識別，特別是對頂驅平衡液缸橫梁在吊裝不平衡的情況下，有可能對鋼絲繩造成切割未進行識別，致使風險削減措施制定不全。

2、由于井隊對安裝頂驅存在的風險識別不全，在安裝頂驅時，沒有制定安裝頂驅作業程序，作業現場缺乏統一指揮，致使平臺經理操作剎把，副經理和帶班隊長指揮，司鉆到頂驅上進行安裝作業。

3、作業現場雖然配備了外方HSE工程師，但在安裝頂驅時未能在鉆臺上進行監督，而是在場地上巡回監督，未能履行特殊作業安全監督的旁站監督作用，致使頂驅安裝安全措施未得到有效落實。

(三)管理原因

1、石油局對于起重作業明確要求，吊裝作業時必須專人指揮，但50243鉆井隊在安裝頂驅作業時，沒有落實勘探局吊裝作業必須專人指揮的規定。

2、國際事業部厄瓜多爾分公司HSE部對50243鉆井隊在安裝頂驅作業過程的監督不到位，未及時發現作業現場風險識別不全、吊裝作業無專人指揮、安全帽未系帶等問題，HSE監督作用未發揮。

3、使用頂驅鉆進是近年來的新技術，在新技術推廣使用前對人員的培訓不全面，未進行相應的風險識別培訓，致使作業人員對該項作業的風險認識不夠，也未采取相應的防范措施。

4、厄瓜多爾分公司在施工中雇傭了大量的當地員工，雙方人員不同程度地存在語言交流方面的障礙、操作習慣的差異，該公司沒有充分針對這一特點加強現場統一協調指揮，埋下了事故隱患。(風險管理世界-

二．觸電 遼寧石化工廠觸電事故案例分析

1．事故經過

2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成高壓電觸電事故。經現場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送往市區醫院。經醫院觀察診斷，右手腕內側和手背、右肩胛外側（電流放電點）三度燒傷，燒傷面積為3%。

2001年5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發現，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后，發現2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統的正常運行。于是寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時，在2號進線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已經出門，去找救護車和衛生所大夫。經過十幾分鐘的現場搶救。劉某的心臟恢復了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區醫院救治。

后經了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿著笤帚，剛一打掃，當笤帚接近少油斷路器下部時就發生了觸電，不由自主地使右肩胛外側靠在柜子上。

2．事故原因分析(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規章制度是清楚的，他本應當帶頭遵守這些規章制度，遵守電器安全作業的有關規定，但是，劉某在沒有辦理任何作業票證和采取安全技術措施的情況下，擅自進入高壓間打掃高壓設備衛生，這是嚴重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。

(2)劉某對業務不熟。1992年，工廠竣工時，設計的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路只架設，但是，總變電所卻是按雙路電源設計施工的。這樣，2號電源所帶的設備全由1號電源通過1號電源線路柜供電到2號電源聯絡柜，再供到其他設備上，其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內少油斷路器的下部。竣工投產以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜，一直未用，其高壓閘刀開關、少油斷路器全部打開，從未合過。劉某擔任變電所所長工作已經兩年多，由于他本人沒有認真鉆研變電所技術業務，對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握（在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電），反而被表面現象所迷惑，因此，把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業務不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日，總變電所已經按計劃停電一天進行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設備搞衛生。按規定，要打掃，也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。

(4)車間和有關部門的領導，特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴格的管理和必要的考核，對職工技術業務水平了解不夠全面，對職工進行技術業務的培訓學習和具體的工作指導不夠，是造成這起事故的重要原因。3．事故整改措施

(1)全廠職工要認真對待這次事故，認真分析事故原因，從中吸取深刻教訓，開展一次有關安全法律法規的教育，提高職工學習和執行“操作規程”、“安全規程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查，特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面，認真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故再次發生。

(3)加強職工隊伍建設，確實把懂業務、會管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質不斷提高，保證生產安全。

(4)要進一步落實安全生產責任制，做到各級管理人員和職工安全責任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責，人人都有高度的政治責任心和工作事業心，保證安全生產的順利進行。三．液氮泄露

2002年7月8日2時09分，聊城市莘縣化肥有限責任公司發生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經濟損失約72.62萬元。

一、事故經過

2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在莘縣化肥有限責任公司液氨庫區灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結束時，液氨連接導管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關閉灌裝區西側約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關閉措施，一邊與廠值班人員聯系并電話報警。

2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領導先后趕到現場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業值班領導組織職工對生產系統緊急停車。

4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關閉。搶險搜救工作一直持續到６點３０分。參與搶險搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。

二、事故原因分析：

經省政府調查組調查初步分析，發生事故的原因有以下四個方面：

（一）液相連接導管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導管供貨單位是河北省無生產許可證的一家鎮辦企業。經公安部門偵察鑒定，液相連接導管破裂排除了人為破壞因素。從發生事故前的記錄看，液相連接導管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規定范圍，是在正常使用條件下發生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

（二）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。事故發生后，氨庫西側約６４米處的緊急切斷閥很快被關閉，防止了液氨儲槽中液氨的繼續泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導致事故的進一步擴大。

（三）液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。根據《小型氨肥廠衛生防護標準》（GB11666-89）和當地氣象條件，衛生防護距離要求為1000米,而實際最近距離不足25米，遠遠低于規范要求。因此，液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。

（四）安全管理制度和責任制不落實是發生事故的重要原因。

1、企業在采購液相連接導管過程中，沒有嚴格執行規章制度，把關不嚴，致使所購產品為無證廠家生產的產品，給安全生產造成嚴重隱患。

2、企業制定的《液氨充裝安全管理規定》要求，“液氨車輛來廠后，由當班調度負責檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運輸許可證》、《駕駛證》、《押運證》等有關證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝。”而該液氨罐車僅有《駕駛證》、《押運證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險品運輸許可證》，手續不全；規定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計、壓力表、緊急切斷閥、進出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調度帶領氨庫操作工進行檢查。符合規定由調度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝。”而企業提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業雖然有《規定》，但未嚴格執行，安全制度不落實，這是發生事故的重要原因。

3、有關部門在項目審批和城建規劃上把關不嚴、監督不力；在危險化學品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業解決安全生產中存在的突出問題，致使轄區行業內同類事故重復發生。

三、事故教訓及防范措施

莘縣液氨泄漏特大事故發生后，省委、省政府高度重視，省府辦公廳7月9日發出《關于聊城市莘縣化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通報》，這次會議又專門安排對事故進行剖析。我們認為應從以下幾個方面認真汲取事故的教訓：

（一）高度重視氣體充裝單位的安全生產管理工作。無論是壓縮氣體還是液化氣體，都是危險化學品，氣體充裝單位都是危險化學品生產單位。前幾年，我省也發生過液氨鋼瓶、液氯鋼瓶爆炸事故，發生過溶解乙炔泄漏爆炸事故，發生過液氯嚴重泄漏的社會性災害事故。近兩年，液氨泄漏事故連續發生，應當引起高度重視。各氣體充裝企業要嚴格執行《危險化學品安全管理條例》和有關法規、標準，認真落實省化工辦魯化管[2002]19號文“關于進一步加強化工行業安全生產工作的通知”中的有關工作要求。

（二）氣體充裝必須嚴格執行有關法規、標準、制度。

1、所有氣瓶充裝單位必須持有《氣瓶充裝注冊登記證》，無證不得進行氣瓶充裝作業。

2、液氨槽車充裝必須做到：

①制定科學、合理的《液氨充裝安全管理規定》，并嚴格執行。

②符合運輸危險化學品的有關規定，證件齊全，安全設施完好。③輸氨橡膠軟管必須使用具有生產許可證的企業的合格產品，質量符合國家標準（GB/T16591-1996），充裝前檢查軟管是否完好。

④充裝人員、押運員經過專業培訓并持證上崗，充裝時必須堅守崗位。

⑤充裝崗位配備防毒面具及防毒呼吸器。

⑥充裝量不得超過設計允許的最大充裝量。

⑦充裝過程中確保槽車穩定。

⑧制定《重大液氨泄漏事故應急救援預案》并定期演練。

（三）目前，有相當一部分生產、儲存危險化學品的企業的周邊防護距離不符合國家標準或者達不到國家有關規定，起因很復雜，但隱患明顯，危害性極大。《危險化學品安全管理條例》第八條、第十條對危險化學品生產、儲存企業的建設條件及與周邊場所的防護距離，都做出了明確規定。提出了已建危險化學品的生產裝置和儲存數量構成重大危險源的儲存設施不符合前款規定的，由所在地設區的市級人民政府負責危險化學品安全監督管理綜合工作的部門監督其在規定期限內進行整頓；需要轉產、停產、搬遷、關閉的，報本級人民政府批準后實施。上述問題帶有普遍性，建議各級政府高度重視，按照《條例》規定必須立即排查，制定整改意見。

（四）提高認識，強化措施，加強事故隱患整治。7.8莘縣液氨泄漏事故，說明了企業隱患查找不徹底，措施不完善，而且落實不好。化工企業具有易燃、易爆、易中毒、高溫、高壓等特點，任何小隱患不及時整治，都可能釀成大事故，這已經有許多血的教訓，因此，化工安全事故隱患的整改問題必須引起各級政府和企業的高度重視。我們一定要認真落實江總書記“隱患險于明火、防范勝于救災、責任重于泰山”的重要指示，認真汲取“

7、8”液氨泄漏事故教訓，切實加強基層和基礎工作，強化事故隱患整治，確保安全生產。四．液堿鹽酸泄露 京沈619公里液堿泄漏事故

時 間：2007年4月9日凌晨4時30分

地 點：京沈高速公路沈陽方向619公里處

事故原因：4月9日凌晨4時30分葫蘆島籍車牌號為遼P 03321的個體槽罐車，運送濃度為45%的26噸液堿到沈陽味精廠。在行駛到京沈高速公路沈陽方向619公里處，被錦州捷輪運輸公司車牌號為遼G 03716貨車追尾相撞，造成槽罐車內液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側雨水溝排入高速公路南側排水溝中。

損失情況：造成槽罐車內液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側雨水溝排入高速公路南側的排水溝中。

處置情況：4月9日凌晨4時30分許，葫蘆島籍車牌號為遼P 03321的個體槽罐車，運送濃度為45%的26噸液堿到沈陽味精廠。在行駛到京沈高速公路沈陽方向619公里處，被錦州捷輪運輸公司車牌號為遼G 03716貨車追尾相撞，造成槽罐車內液堿泄漏4—5噸，漏出的液堿隨高速公路南側雨水溝排入高速公路南側的排水溝中。6時40分，遼中縣環保局接到高速公路方面的通報，立即向縣政府應急指揮中心和市應急辦發出預警報告，并迅速組織相關人員趕赴現場。同時，市應急辦立即根據應急預案的要求，經請示李超局長，報告市政府應急辦和省環監局。并派出相關事故處理人員趕赴現場，與遼中縣環保局工作人員匯合，開展環境監測及事件調查與處置工作。經多方努力高速公路與10時20分恢復通車。

現場處理過程：

1、消防部門接到報警到達現場后，搶救受傷人員的同時進行堵漏，并將泄漏出的液堿導入公路南側的排水溝中。

2、遼中縣環保局局長及主管局長和“三監”人員先期到達現場，與市應急辦會合后共同對事故進行調查。同時應急監測組立即對現場的空氣、水及土壤進行采樣監測。

3、遼中縣環保局在排入液堿的排水溝附近挖出長5米，寬1米，深1米的坑，并將農用塑料薄膜鋪在坑中，將排水溝中的液堿轉移到鋪有農用塑料薄膜的坑中。

4、由市工業危險廢物填埋場專業人員將收集的液堿和受污染土壤運到市工業危險廢物填埋場進行安全處置。

5、市應急辦要求高速公路管理部門用泥土吸收殘留在高速公路路面上的液堿，清理收集完畢后送市工業危險廢物填埋場進行安全處置。清除工作于當日16時結束。

6、槽罐車車主雇傭槽罐車對剩余液堿進行安全轉泊。

現場處理結果: 經應急監測組現場監測，現場空氣環境未受到污染。事故現場處理完畢后，應急辦要求遼中縣環保局監測站對事故現場土壤進行檢測。監測結果顯示經現場處理后土壤未受到污染。應急處理與污染源處置全部完成。

經驗小結：在這次事故處理過程中，(1)縣環保局接到高速公路方面的通報，立即向縣政府應急指揮中心和市應急辦發出預警報告，并迅速組織相關人員趕赴現場勘察實施救援對最大降低人身及財產損失起到了重要的作用。(2)市應急辦立即根據應急預案的要求，經請示李超局長，報告市政府應急辦和省環監局,各級領導密切關注，親自指導為做好救援工作打下了堅實的基礎。(3)派出相關事故處理人員趕赴現場，與遼中縣環保局工作人員匯合，開展環境監測及事件調查與處置工作。(4)在善后處理工作中，各部門間分工明確、合作密切，充分發揮環境專家組作用，杜絕了事故遺留問題。

幾點啟示：

(一)事故發生后，消防、公安部門及時出警，控制事故發展，及時上報政府應急指揮中心和市應急辦發出預警報告，各單位、各部門協調一致，信息通暢，是保證應急事故處理的基礎。

(二)對事故產生后果準確作出判斷，及時提出對策，將污染產生損失降低到最小。

(三)事故現場處理完畢后，后續監測、監測工作要及時到位，確定沒有環境安全隱患后，完成應急工作。

1997年5月4日重慶市長壽化工總廠氯丁橡膠污水處理車間調節池發生爆炸 當場炸死12人傷6人。

一、事故經過

該廠污水調節池及處理裝置于1989年設計1991年興建1995年基本建 成1996年9月開始化工試車處理氯丁污水。它是氯丁新線工程的配套項目 共有AB兩個調節池及沉淀隔油池發生爆燃事故的是A池。

5月4日11時30分總廠工程公司3名維修人員在污水調節池處裝配 一根管道。由于此處易燃易爆化學物質積聚容易發生火災爆炸事故在此處 施工本應冷配但3人既不辦動火手續又不聽污水車間主任、安全員的勸告、制止擅自違章動火在調節池污水進口槽上方配管處動火造成進口槽起火。接到火警報告后廠消防隊緊急出動污水車間等部門的人員也參與滅火。11 時42分調節池發生爆炸混凝土頂蓋被炸翻致使在調節池滅火的12名職 工當場身亡其中包括7名消防隊員另有6人受輕傷。與此同時氯丁新線裝 置緊急停車火焰于12時許被撲滅。

二、事故分析

造成這起事故的直接原因是違章動火。氯丁污水中含有大量的有機可燃物 常溫下易揮發達到可燃范圍因此其相應界區嚴禁動火。但是工程公司3名 職工在此處施工時既不辦動火手續又不聽污水車間主任、安全員的勸告、制止擅自違章動火由此而引發污水調節池起火爆炸。

在這起事故中爆炸內因是池內有可燃氣體外因是火種竄人。因氯丁污 水混有固態雜質物調節池要不定期地進行清理清理時雜質從池底閥排出。4月中旬污水車間決定對調節A池進行清理由于池底閥被凝膠等固態雜質纏 住打不開只得用潛水泵抽水當抽到剩水位時仍無法全部抽走。由于剩余 污水尚超過120m3內部的易揮發物質慢慢揮發同時正在運行中的B池易 揮發物質通過排氣管也不斷擴散到A池使A池中可燃物不斷積累。在著火后 的燃燒過程中可燃氣及火焰從進口管竄人A池導致爆炸。

事故教訓與防范措施

這起事故的發生損失重大教訓極其深刻說明企業領導的安全意識、安全管理制度的落實、安全隱患的整改還有死角存在著有令不行、有章不循 的嚴重違紀行為必須采取堅決措施對全廠安全工作進行深入檢查、整改。(1)加強安全生產的思想教育落實各級人員的安全責任制層層建立安全 網使每個職工懂得“自己生命掌握在自己手中”注意保護自己也注意保護 他人。

(2)強化安全管理嚴肅勞動紀律加強安全教育和檢查力度特別對青年 工人尤其要加強安全生產教育培訓。對于違章作業行為要嚴肅處理絕不 能姑息遷就。

(3)加強安全隊伍的建設。針對廠安全隊伍老化人員素質參差不齊的現狀 采取積極措施補充新鮮血液擇優上崗。安全管理工作重點面向基層發現 隱患狠抓落實。對消防隊力量及時充實完善消防器材。

(4)積極采取技術改進措施向技術進步要安全。積極吸收國內外先進工藝 技術、科學管理方法逐步淘汰存在著不安全因素的工藝、設備和操作方法 積極采取自動化減少手工操作提高效率減少廢物排放提高生產過程中 的安全性和可靠性。

(5)對氯丁污水處理裝置的安全可靠性進行全面檢查①預處理池AB改 密封為敞口堅持人工下池清理前必須通風用新鮮空氣置換分析合格后才 能下池。②對污水進入預處理池的流槽現場定期清理及時運走廢膠、高聚物 等垃圾。③對道路邊的半密封氯丁污水溝改為敞開式。④對進入污水處理場的 碳氫相送二氯丁焚燒爐及其焚燒工藝進行科研技術攻關。2004年7月6日某企業一合成車間發生了一起由動火作業引發的乙炔氣 瓶著火事故幸未傷人。

一、事故經過

2004年7月6日13時50分左右該合成車間的一次水總管道由于穿孔 需要補焊車間安排了停工由2名維修工配合焊工實施這次補焊作業。15時20分左右作業現場的乙炔氣瓶上部突然起火伴隨著黃色火焰冒 出一股濃濃黑煙。

面對突如其來的事故焊工竟不知所措幾乎驚呆在那里而配合焊工作業 的一青年維修工卻表現得頭腦清醒遇驚不亂他徑直跑到距著火點15m外的 滅火器材柜旁提出一具小型二氧化碳滅火器打開滅火器開關瞬間將火撲滅 從而使得此次事故未造成人員傷害。

二、現場勘察情況

施焊單位是一個使用乙醇的防爆車間。施焊對象為車間西墻外、距地面2.5m 高操作平臺上方的架空一次水總管道。

上述操作平臺開有一個長3.5m、寬3m用于電動葫蘆起吊作業的預留孔。乙炔氣瓶、氧氣瓶放置在操作臺下一樓的地面上距離該預留孔西邊水平距離為 1m。動火部位在預留上方偏北距其北邊沿的水平距離為0.5m。

預留孔下方的地面上放置一個3t的臥式計量罐該罐的一個圓形封頭與 乙炔氣瓶相對距離為1.8m。

乙炔氣瓶低壓表的連接絲扣附近有乙炔氣不完全燃燒后留下的較深的一片 炭黑色。

同時查明由于該車間安全員錯誤地認為動火對象是一次水管道且周圍設 備進行了清洗便自作主張未到企業安全管理部門辦理動火作業證。

三、原因分析

1.作業前焊工忽視對施焊所需設備、工具的安全檢查未發現乙炔氣瓶的 安全附件低壓表出現泄漏點。

2.實際上放置在操作臺下的2個氣瓶與動火點的水平距離只有1.5m違反 了有關在動火作業中乙炔氣瓶放置點與焊接地點之間水平距離不小于10m的 安全規定。

經現場模擬實驗后證實作業時高處焊接作業產生的部分高溫焊渣落到 預留孔下方的計量罐圓形封頭上經反彈后濺射到對面的乙炔氣瓶上方點燃 了低壓表連接絲扣處泄漏出來的乙炔氣體。上述兩點是這起著火事故的直接原因。

3.車間安全員未辦理動火作業證也未在動火前做全面的安全檢查屬于失 職和違章作業行為。

由于負責動火審批的企業安全主管部門的技術人員不知道車間動火的信息 未到動火現場這樣一來車間即失去了安全技術人員指導和監督、檢查。這是 乙炔氣瓶著火事故的主要原因。

四、預防措施

1.嚴格執行《動火作業禁令》中有關在禁火區動火的前必須辦理動火作業證 的安全規定。

2.按有關規定在動火作業中乙炔氣瓶放置點與動火點之間的水平距離不 少于10m。3.在施焊作業前對氣瓶及其安全附件、工具、相關設備、作業現場進行詳 細的安全檢查保證動火安全措施逐漸落實。

4.鑒于這起著火事故發生后現場員工的不同表現有的臨危不懼或立即去 打廠內消防電話報警或提起滅火器滅火而有的不知所措這一現象反映出員 工在心理素質和現場搶險、救護技能方面存在的明顯差異。

針對這一情況企業應該開展全員、全面、全過程、全天候的“四全”安全 管理尤其要進行深入的安全教育培訓工作。要結合實際情況制定事故應急預案經常開展崗位安全技術練兵、事故防范演練和事故應急預案活動以求不斷提高員工的安全生產意識、突發事故現場的心理適應能力和事故應急救援技能。

五．安全帶

機修工跌落死亡事故案例分析

一、事件梗概；

1988年8月9日9時10分，某礦機電科保運車間的四大件機修工朱某，登上離地面3.47米高的驗繩平臺，在檢查老副井絞車低頻運行的主提升鋼絲繩時，突然從平臺上落下，跌落至水泥板上，大腦嚴重受傷，送到礦工總醫院搶救無效死亡。

二、原因分析： 1、3.47米高的驗繩平臺無護欄，朱某未佩戴保險帶。

2、安全自保意識差。

3、驗繩時較長時間低頻運行容易給他造成眩暈。

三、預防措施：

1、絞車低頻運行驗繩時，作業人員應集中精力，認真驗繩。

2、所有登高人員及出井口2米以內作業人員保險佩戴保險帶，保險帶栓在牢固處。

3、加強職工安全技術培訓。

第五篇：事故案例精選

事故案例精選

天津市明佳偉業絕緣材料有限公司

2014年1月1日

天津市明佳偉業絕緣材料有限公司

一、物體打擊

鉆入升降機下作業 罩籠落下砸傷致死

1、事故經過

1980年12月6日15時40分，某化工廠的家屬工甲在完成當天的備料工作后，對現場衛生進行打掃。甲將停在零位的建筑升降機罩籠升起，隨即鉆入升降機罩籠下搞衛生，由于未采取停車和使用安全杠措施，致使升降機罩籠升至極限高度將軸崩碎，罩籠失控落下，將甲砸傷，經搶救無效死亡。

2、事故原因

直接原因：

①防護裝置缺乏。電梯安全裝置不齊全，沒有行程限制器。

②操作錯誤，忽視安全，忽視警告，忘記關閉設備。機器運轉時進行清掃工作。間接原因：

①未認真實施事故防范措施，作業時未使用安全杠。②教育培訓不夠，缺乏或不懂安全操作技術知識。

3、整改措施

①對全廠電梯進行一次普遍檢查，除認真落實各項電梯使用的安全措施外，電門的開關一律改為點動開關，電梯使用設專人負責，一律安裝行程限制器。

②對職工結合本崗安全操作規程，進行深入細致的安全教育培訓，加強自我保護意識。

③增加各種用工的安全教育工作，特別是對新入廠、轉崗的職工、家屬工等，以及一些邊緣崗位人員進行全面的安全教育，不留安全教育的死角，并登記建檔。

高處施工作業 腳手板墜落傷人

1、事故經過

1981年11月11日16時左右，某化工廠一外用工施工隊在拆除化工廠某車間吸氨塔的工程中，部分農民工在九層樓高處施工，當一名農民工在移動腳手板時，由于腳手板脫手墜落地面砸傷正在下面工作的化工廠的兩名職工，其中一名職工因傷勢過重搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①防護、保險、信號等裝置缺乏。在該項工程中該外用工施工隊沒有采取相應的安全設施，如安全網等。②在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用。作業場所區域內交叉作業人員未戴安全帽。間接原因：

①教育培訓不夠，外用工施工隊缺乏或不懂安全操作技術知識。

②勞動組織不合理。在沒有采取任何防護措施的情況下，現場組織進行交叉作業。

3、整改措施

①高處作業施工中按照規定增設安全網。進入施工現場作業人員配戴安全帽，②所有施工現場的腳手架周圍采取安全警戒措施。

③增加了樓上下的電話聯系，以保證作業時情況互通及時排除障礙，確保人身安全和生產安全。④加強現場管理，在作業現場盡量消除或減少交叉作業，以防止和避免事故的發生。

打氣輪轂爆裂 擊中頭部身亡

1、事故經過

1986年4月4日7時55分，某化工廠工程處施工隊指派職工甲（副班長）和乙（司機）對使用的河北12型拖拉機進行檢查維修。甲和乙一起，拿著工具來到拖頭旁，乙檢查發現油箱內有棉紗頭就準備清理，甲檢查發現車右側兩個輪胎沒氣，就開動空壓機打氣，啟動后壓力長到6公斤/平方厘米，傳感器控制繼電器，使電動機停轉，壓力開始下降到3.8公斤/平方厘米時，繼電器動作，電動機起動繼續升壓時，右后輪輪轂突然爆破，鑄鐵碎片打在甲頭部左側，被劃約10厘米的傷口，因腦顱骨粉碎性骨折，經手術搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設備、附件有缺陷。輪轂機械強度不夠，輪轂材質不符合國標要求。間接原因：

內部資料

天津市明佳偉業絕緣材料有限公司

第四根白鋼管的瞬間，檔軸彈出，將站在彎管機南側1.5米處的該單位負責設備、安全工作的生產辦副主任甲擊倒在地，頭部受傷，送醫院經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設備、設施、工具、附件有缺陷。自制彎管機設備缺陷較多、工藝不合格，其中彎管機所使用的操作平臺鋼板及連接兩白鋼軸之間的角鋼材質都有問題，白鋼軸與角鋼焊接采用普通焊條，不符合技術要求，造成檔管軸與角鋼焊道斷裂；彎管機滾筒過高，白鋼檔軸插入操作平臺鋼板孔內深度不夠；彎管機檔軸應加導輪，以減小彎管時的應力，而當時只加了一節套管，沒能起到滑動減小應力的作用，是造成此次事故的直接原因。

間接原因：

①使用不安全設備。自制彎管機沒有圖紙資料、安全操作規程和具體的安全防護措施及要求，主要受力點不清，沒有科學的理論根據，只憑經驗組織施工。在制作完成后，現場施工負責人，未經過檢查確認后就施工，是造成次此事故的間接原因。

②未經培訓，缺乏安全操作技術知識。在安裝檔管軸時，在焊工不在場的情況下，該保全班班長未取得電氣焊作業證資格，無證進行焊接作業。

③勞動防護用品配備不齊全，施工作業人員沒有戴安全帽。

3、整改措施

①自制非標設備必須符合安全要求，消除設備本身存在的缺陷或隱患。

②組織職工學習‘安全生產禁令“和崗位安全生產操作規程，教育職工自覺遵章作業，嚴禁特殊工種無證作業，堅決杜絕違章指揮，違章作業。

③進一步規范班組的安全活動，堅持班前講話，班中檢查安全，班后總結安全，并建立詳細記錄。

二、車輛傷害

叉車拖帶掛斗運物料 貨架掉落砸死乘坐人

1、事故經過

1986年3月8日下午2時左右，某化工廠機修車間接受廠部下達的搬運老木型廠房內物料的任務，車間黨支部書記甲組織讓拖拉機出車配合團員勞動，派無駕駛證的一名職工開車，用叉車拖帶掛斗，從老木型廠房裝運到車間院內，當運最后一趟時，甲和另一名職工乙分別坐在斗車后部的貨架底層上，行駛到鑄造工段茶爐東側路口拐彎處，因躲行人，造成車輛擺動致使貨架晃動，坐在一側的職工乙站起，這時朝上的貨架腿被路旁一根橫探出路面的鐵管駁住，將職工乙駁下車，緊接著甲與貨架也從車上先后掉下，貨架正砸在甲的頭部，當場從口、耳內大量出血，送往醫院搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全。駕駛拖拉機的職工無證駕駛機動車。

②攀、坐不安全位置。甲、乙兩位乘坐者違章坐在倒斗車后部裝的貨架底層上。間接原因：

教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。派遣無駕駛證的職工駕駛機動車。

3、整改措施

①加強全廠干部職工的安全教育，特別是非生產崗位管理干部的安全培訓教育。布置工作時，應首先布置安全工作。②加強廠內交通安全運輸管理，特別要加強對機動車和道路交通的管理，包括進一步加強全廠司機的安全教育工作。③在全廠范圍內開展“百日安全無事故”活動，舉一反三，防止類似事故的發生。

鏟車超自行車 致騎車人死亡

1、事故經過

1987年6月5日17時35分，某化工廠職工甲在廠內道路騎著自行車前行，此時天氣不好，雷雨大風，廠工程處司機乙駕駛鏟車也在該道路上行駛，當準備從后面超過甲時，司機乙發現騎自行車的甲一晃，于是準備剎車，這時就感覺到車的兩輪之間油箱處響了一下，緊接著從車的右側擋風玻璃看見甲倒在地上，后將甲送到醫院后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①設備有缺陷，設備在非正常狀態下運行。鏟車司機乙沒有堅持對車輛的三檢制度，鏟車雨刷器失靈，雨天行駛，影響視線。

②操作錯誤，忽視安全，路口規定時速為5公里/小時，而鏟車司機乙超速行駛（20公里/小時）。間接原因：

生產（施工）場地環境不良，因天氣不好，路面有很多積水。

3、整改措施

①修訂完善廠區管理制度，嚴格實行機動車輛安檢制度和三級管理。②在重新核定全廠道路的基礎上，確定機動車和自行車行駛路線。

內部資料

天津市明佳偉業絕緣材料有限公司

間接原因：

教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。廠內雖有機動車輛的各項管理制度，但教育培訓不夠，管理不嚴，制度落實不好，甲無證駕駛翻斗車輛，乙在廠內庫區違反廠內安全管理制度駕駛輕騎，是造成事故的間接原因。

3、整改措施

①進一步加強對農民工的培訓教育，督促嚴格遵守廠內交通安全管理制度，對違反制度的人員嚴肅處理。

②在管理上下功夫，克服有章不循和違章作業現象發生。加強現場管理，積極創造良好的安全生產環境和秩序。③吸取教訓，敲響警種，采取必要的措施，立即制定出入廠須知，在馬路上設限速牌，重申車輛管理制度，輕騎等統一存放，統一時間加油，在加油期間派專人站崗。

大型車輛與摩托車相撞 駕駛員被碾壓

1、事故經過

2000年7月14日12時15分，某化工廠供應處駕駛員甲駕駛一輛裝載散裝重灰成品的車輛，在廠內由南向北行駛，在該車輛進入磅房丁字路口轉彎時，將順行駕駛二輪摩托車司機乙輾壓致傷死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全，忽視警告。駕駛員甲違反有關交通法規，違章駕駛機動車，摩托司機乙廠內超速駕駛，且遇有緊急情況處理不當。

②冒險進入危險場所。未及時遼望。車輛駛入路口轉彎時，對道路情況觀察不周，聽到異常響聲，未采取緊急制動措施，也是造成此次事故的直接原因。

間接原因：

①教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。該單位運輸場在對機動車駕駛員日常安全教育及季節性安全教育工作中有很大的漏洞，教育培訓不夠，同時對機動車駕駛員遵守安全規定、執行安全作業規程情況缺乏必要的檢查，這是造成事故的間接原因。

②對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。乙駕駛二輪摩托車在廠區內化肥道路行駛，在與甲駕駛的貨車相遇并超車時，對現場工作缺乏檢查，且其車速較快，采取措施不利，致使其連同二輪摩輪車倒在該貨車右轉彎的危險區域內，受車輛碾軋致傷死亡，也是造成事故的間接原因。

3、整改措施

①在運輸場內進行安全基礎知識的教育，讓每一位職工掌握和自覺遵守操作規程和安全規定，同時要健全安全管理的組織體系，不斷提高基礎管理水平。

②全面進行安全操作規程崗位責任制的補充修訂工作，逐崗、逐設備的對照檢查，并狠抓整改落實。③嚴格執行安全作業票證規定和持證上崗制度。做好日常教育，檢查，徹底整改各類不安全隱患。

道口工被安全門撞倒 火車軋過導致死亡

1、事故經過

1979年8月13日上午6時10分，某化工廠內火車行駛過道口時，由于第11節車門沒有關閉，與道口安全門相碰，迫使道口安全門向內猛合，將站在欄桿內側的道口工甲打入車底，被第11節車廂后前輪壓過，當場死亡。

2、事故原因 直接原因

防護裝置缺陷，安全護欄與軌道距離1.65米，達不到國家規定的2.1～2.4米的要求。貨車門未按規定關閉。間接原因

規章制度執行不嚴，安全檢查不到位，教育培訓不夠，安全操作規程不健全，制度不完善，機調人員職責不明確。

3、整改措施

①加強廠內機車的管理，加強培訓教育，進一步明確責任范圍，并確定專人檢查。

②進一步改造道口欄桿，將道口兩側護攔刺網外移，并加長至50米。組織人力清除鐵路兩側障礙物，修復鐵路沿線的照明。

裝運浮桶作業 浮桶滾落砸傷頭部

1、事故經過

2003年5月15日13時50分，某單位吹泥班班長甲與同班人員在某化工廠院內從事裝運吹泥用的浮桶工作，浮桶裝上汽車后，未用任何繩索固定,且車輛左幫沒有打幫，車輛在行駛轉彎時，站在車廂內的甲與浮桶同時滑落到地面，被浮桶砸傷頭部，搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①攀、坐不安全位置。操作人員與設備浮桶客貨混載，且對設備沒有采取捆扎措施。

② 操作錯誤，忽視安全，違章駕駛機動車。司機明知車幫沒有打幫，在沒有采取任何安全防護措施的情況下駕駛車內部資料

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2、事故原因 直接原因：

①手代替工具操作。在本崗位安全操作規程中第四、第五條中明文規定嚴禁在運行過程中用手去處理故障，必須停車處理。而事故者本人在傳送帶運行時，手伸入了傳送帶與導輥內造成了事故。

②操作錯誤，忽視安全，忽視警告。本崗位操作規程中第2條規定，開車前必須前后呼應后才能開車。事故者本人在未到上班時間且同崗位操作者沒到崗的情況下，自己單人操作輔機傳送帶，造成旁邊無人監護。

間接原因：

①教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。雖然企業有較全的安全教育制度，并有各種安全教育臺帳、卡片，但從實際效果上，安全教育還存在不足，對職工安全教育的深度不夠，安全教育的基礎資料也欠規范化。

②勞動組織不合理。班組在生產現場組織生產不嚴密，未規定操作人、監護人的具體責任。③技術和設計上存在缺陷，設備的傳動部位未封閉。

3、防范措施

①在全廠范圍內開展一次遵紀守法、重視安全的教育，吸取事故教訓，提高職工嚴格遵守安全操作規程的自覺性。②對全廠職工進行一次安全操作規程的培訓考試。

③加強班組的勞動組織管理，在生產現場管理中應做到誰開車、誰監護并落實到責任人，以避免事故的發生。④對傳送帶和纏卷設備的安全防護裝置進行檢查，研究和安裝必要的防護裝置。

四、起重傷害

吊裝物失衡 墜落撞擊致人死亡

1、事故經過

1984年4月7日13時20分，某廠一車間2號熱罐冷凝器漏，廠機動科決定更換，下午1時起吊已漏的冷凝器，先以一噸、兩噸吊鏈各一臺，分別吊于冷凝器兩側，離開設備支架后再用三噸吊鏈以“8”字型繞在冷凝器的上方兩個法蘭短節做吊點，將冷凝器吊起準備外移，當兩側吊鏈剛剛摘開，冷凝器尚未移出支架時，冷凝器一側法蘭短節上六棵M16的螺絲突然拔出，重1.65噸的石墨冷凝器失去平衡，從兩米高的支架上掉下來，撞在現場吊裝指揮甲的前胸和左腿，撞到后，頭部碰在管路支架的槽鋼底座的角上，傷勢嚴重，經多方積極搶救無效死亡。

2.事故原因 直接原因：

①設備、設施、工具、附件有缺陷，機械強度不夠。由于廠房高度所限將吊鏈以“8”字型在繞在冷凝器兩個螺釘上，高150M/M的法蘭短節上作為吊點，其中一個短節由于螺絲銹蝕原因，有兩條螺釘不能緊固，其余四棵也有銹蝕，于是當冷凝器吊起時，螺釘不能承受1.65噸冷凝器的重量，致使法蘭短節上6棵M16的螺釘被拔出，使冷凝器脫離吊鏈，失去平衡，從支架上翻落下來。

②生產（施工）場地環境不良，作業場所狹窄。吊裝場地狹小，北面是冷凝器支架，南面有500L搪瓷罐，中間只有三米距離，當冷凝器翻落下來，甲來不及躲閃。

間接原因：

①沒有認真實施事故防范措施，對吊裝設備檢查不細埋下事故的隱患。

②對現場工作缺乏檢查。沒有在吊裝前對法蘭短節進行認真的檢查，沒有認識到以設備連接件為吊裝點的危害。

3、整改措施

①在全場進行安全檢查，查漏洞，查隱患，對查出的問題，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，提出有時間、有方案、有專人負責的整改方案，同時，對起重工進行專門的安全技術培訓，考核。

重新修訂廠起重安全規程，并針對這次事故教訓，強調五項安全規定：無論吊裝任何設備，必須吊掛設備主體，不得將吊鉤扣系在設備附件上，防止附件脫落，造成事故；遇有吊裝物形狀復雜，施工條件困難等情況，必須由施工部門定出吊裝方案，并召開專業會研究確定；不得利用廠房予埋作吊裝架；不得利用屋架和房梁作吊裝架進行吊裝起重；凡安裝起重架，吊裝梁，必須經過正式設計，認真計算，經總工程師批準后，方可施工。

起吊作業準備過程中 鋼梁斷裂人隨缸落地

1、事故經過

1991年8月6日8時30分，某廠二車間甲、乙、丙、丁四人對車間二樓地面進行大修。在吊放11＃陶瓷缸時，因吊鏈長度不夠，需要串接一個吊鏈才可將缸放到一樓地面。于是該作業組準備將原來2噸吊鏈換成3噸吊鏈，職工甲主動上缸摘掉吊鏈掛鉤，正當他伸手去接3噸吊鏈準備串接時，鋼梁斷裂，致使甲和缸一起從四米高處墜落，缸落地后傾斜，將甲甩落到地面，后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①設備、設施、工具、附件有缺陷，設備失修。事故前，工程指揮部對施工現場勘查和技術分析不全面仔細，對操作臺年久失修、鋼結構部分腐蝕程度估計不足，在設備、設施、工具、附件存在缺陷的情況下進行作業。

②使用不安全設備，臨時使用不牢固的設施。

內部資料

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輪。安裝過程中甲指派模具組組長戊使用葫蘆式起重機將直徑1.8米、重約2.5噸左右的大齒輪吊起來后，將齒輪軸頭對準軸瓦之后，甲在齒輪和曲柄軸下墊上木塊，在墊的過程中，丁提醒甲，“那樣墊行嗎？”甲回答，“里外都墊好了。”于是甲指揮戊開始松鋼絲繩。當松開約50毫米時讓戊停車，然后親自用手推了推大齒輪，同時用腳踹大齒輪以檢查確認大齒輪穩固之后，甲站在距離大齒輪外側約0.3米左右的位置繼續指揮戊松繩準備將鋼絲繩倒到外側，突然大齒輪倒向外側，正好將甲擠在15號機連桿之間，這時戊迅速向上打天車將齒輪吊起，車間其他職工立即將甲送往醫院搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①生產（施工）場地環境不良，作業場所狹窄。工具、制品、材料堆放不安全。②作業人員在起吊物下作業、停留。間接原因：

①技術和設計上有缺陷，操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。維修操作、鋼絲繩、木塊等方面存在問題。

②教育培訓不夠，未經培訓，缺乏起重安全操作技術知識。③安全操作規程不健全。

④沒有認真實施事故防范措施。檢修前，車間既沒有制訂檢

修中的安全措施，檢修中也沒有采取有效的安全防范措施，檢修中的安全得不到保證。

3、整改措施

①完善安全操作規程：①從技術方面今后維修時使用兩根長度相差約200mm的鋼絲繩，長繩掛在齒輪的外端，短繩掛在齒輪的內端，長繩掛在吊鉤的里端并固定在吊鉤上，短繩掛在吊鉤的外端（以便摘鉤）。②使用短繩把大齒輪吊裝對準長軸承孔。③當確認大齒輪與地面垂直時，用適高的道木墊實在大齒輪曲柄軸下端并與曲柄軸外端對齊，然后用兩個木楔背實在曲柄軸兩側。④在大齒輪下端兩側第三至第四齒處用兩個千斤頂頂實在齒輪端外側，保證整個工件的穩定及大齒輪重心靠向硫化機一側。⑤用適長的道木及千斤頂頂在大齒輪外側中心位置（防止整個工件外傾）。⑥將吊鉤降至適當高度（以能夠摘下短繩、長繩起到保護作用為宜），摘下短繩，重新升起吊鉤。⑦用千斤頂橫向將工件裝入軸孔。

②加強安全管理：①對施工項目，大、中、小修或日常維修中的危險性作業實行安全措施分級審批制度，確保安全措施的制定和落實。②加強對職工安全意識的教育和安全技能的培訓，組織全體職工進行一次安全技術操作規程的學習和考核，教育職工作業時對現場工作認真檢查。

起重作業 觸電身亡

1、事故經過

1977年 6月5日10時整，某廠起重工甲帶領起重工班三人用五噸汽車吊在某鹽場四所揚水站處穩裝架設廢液管線的混凝土基礎件，兩個基礎間距為十米，因移動吊車未放下臂桿（事前沒有認真檢查上面有無障礙物），致使吊車臂與上空6600伏高壓線接觸，當時甲正用手扶吊車部位，觸電倒地，其他三人也被感應電擊，司機才發現臂桿觸電，急忙移開，立即護送甲到醫院搶救無效死亡。

2、事故原因

直接原因：操作錯誤，忽視安全。間接原因：對現場工作缺乏檢查。

3、整改措施

施工前檢查周圍環境，確保安全措施的落實。

五、觸電

塑料焊接作業 焊槍帶電導致觸電

1、事故經過

2000年8月24日10時30分，某廠車間維修組電焊工甲取出車間塑料焊槍，自己接電源線后進行塑料焊接作業，同班組的乙為其扶焊件，焊槍碰到乙的手后，乙發現焊槍有電，乙告知甲后離開。此時甲并未引起注意，大約又焊了五分鐘，甲喊了聲有電，隨即持焊槍的右手向胸前一抽，焊槍正貼于胸前，隨后甲側身倒地，這時另一同事聽到聲音后跑去拉掉電源。經醫院診斷甲左胸有5×10cm灼傷，鑒定為電擊傷害，后因搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

操作錯誤，忽視安全，經過調查認定，電焊工甲自行更換繞線軸中的漏電保護器，且錯誤的將接入漏電保護器中的兩棵進線的其中一棵與三眼插座中的接地線端連接，造成安全裝置失效，使焊槍外皮帶電。

間接原因：

教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。職工遵章意識不強，有章不循，自我保護能力差，且企業安全生產管理制度執行不嚴，對現場違章行為不能及時有效的制止。

3、整改措施

①進一步加強企業電器設備、設施的專項管理，各車間各部門的手持式電動工具、繞線器，必須統一由電儀車間進行內部資料

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２、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全，忽視警告。丙在未取得勞動部門頒發的特殊工種作業證的情況下進行電焊作業，屬于違章操作。操作時由于操作不當，忽視安全，丙把工作回線掛在高壓閥門聽子上，身體坐在金屬水管上，未采取任何絕緣措施，使身體處于不絕緣狀態。

②生產（施工）場地環境不良，現場狹窄且潮濕；

③個人防護用品存在缺陷，丙的電焊手套左手食指、右手中指已破損并且潮濕；工作服由于天氣氣溫高，濕度大，也已出汗潮濕，降低了絕緣性能。

④防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷。電焊機未安裝漏電保護器。間接原因：

沒有或不認真實施事故防范措施。雖然當時電焊機二次線電壓較低，但在特殊環境下，作業也會造成觸電。作業環境未采取可靠的安全防護措施。

３、整改措施

①對特殊工種作業人員嚴格執行持有勞動部門頒發的特殊工種操作證和廠安技部門頒發的作業證方可獨立操作的“雙證上崗制度”。

②對特殊工種作業人員進行一次專業安全技術知識培訓和考核。

③對特殊工種作業人員進行一次體格檢查，對不適應本崗工作人員予以調離。

④電焊機一次線接線安裝防護罩，對電焊機一次線、二次線出線端子進行一次檢查，作好接零保護。⑤對全廠手持電動工具及移動式電器設備安裝漏電保護器。

⑥加強對作業現場和勞動保護用品，正確使用的巡視檢查。并作為日常工作長期堅持下來。⑦對全員職工進行一次安全用電教育，嚴禁擅自亂動電器設備，嚴禁非專業人員從事電氣作業。

⑧在存在高度觸電危險的環境中進行電焊時，采取有效的安全防范措施，采用特殊結構的安全焊鉗或熄弧自動斷電裝置，以避免觸電事故的發生。

電工巡視檢查 不慎觸電死亡

１、事故經過

1990年11月14日10時30分，某分廠電工班班長安排電工甲去五、七組的閘箱巡視檢查有無破損，甲去后長時間未見其回來，電工班班長便派人員尋找，12時左右有人發現其倒在終點桿南側，已經死亡。（從現場分析，鋼心鋁裸線與380伏閘箱電源絕緣引線包布處接觸，致使鋼心鋁裸線帶電，甲觸及導電體死亡）

２、事故原因 直接原因：

①設備、設施有缺陷，絕緣強度不夠。閘箱電源引線老化，防護絕緣有缺陷，致使與鋼心鋁裸線帶電。間接原因：

①教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。電工安全意識不強，缺乏基本的安全防護技能；

②該單位安全管理工作存在漏洞，日常對現場缺乏檢查，不認真實施事故防范措施，對存在的事故隱患估計不足。

3、整改措施

①加強安全生產管理，嚴格落實安全生產責任制；

②對從業人員進行一次安全教育和培訓，提高安全意識和安全操作技能，杜絕盲目作業和違章操作行為； ③針對電氣安全管理，制定落實安全技術防范措施，加強日常的巡視檢查及時消除事故隱患； ④進一步完善電氣安全技術要求，加大安全投入。

電氣維修清掃 電工觸電身亡

1、事故經過

2004年7月2日15時20分，某廠35KV變電站做預防性試驗，全廠停電對變電室進行清掃。因清掃后檢查過程中發現某裝置變電室 2－7#柜清掃不徹底。隨即監護電工乙拉下1＃10KV進線柜開關，并懸掛“禁止合閘”警示牌，又在2＃柜內封掛地線一組。安排重新清掃2－7#柜。并重新下達二次清掃工作票，由電工甲、乙、丙執行。工作負責人（監護人）甲在配電室旁休息室（距1＃進線柜10m）按工作票口頭向乙、丙交待重新清掃2－7#柜之后，乙在前，甲、丙隨后走出休息室，在低壓室門口（出休息室3米），甲了解由于電柜較高，即回休息室取椅子。當其回到低壓室門口（距1＃柜8m左右），發現丙已經誤入1＃10KV進線柜并觸電，現場人員立即對丙采取急救措施，送醫院后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全。丙在工作負責人（監護人）甲按工作票布置工作后，執行變電室高壓柜二次清掃工作時，沒有按照工作票要求（清掃2－7號柜），爬上1號柜被10KV高壓電擊倒。

②防護、保險、信號等裝置有缺陷，現場缺少安全標志。二次清掃作業雖然拉下1號10KV進線柜隔離開關（此柜下口帶電），并懸掛“禁止合閘”安全警示牌（保護2－7號柜斷電），但未懸掛“高壓有電，禁止入內” 標示牌且沒有加設臨時遮攔。

內部資料

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1989年9月3日11時50分，某廠草酸鈉車間一名操作工到三樓查看大蒸發器能否放料，正在通過視鏡觀看時，因視鏡爆破造成帶堿的高溫甲酸鈉物料噴出，將操作工燙傷，后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設備、設施、工具、附件有缺陷（機械強度不夠），發生事故時，生產控制條件處于正常狀態，經分析認為，因含堿物料的腐蝕沖刷，造成視鏡只有5mm厚，已不能承受住0.2-0.3Mpa的蒸汽壓力，致使視鏡爆破，是造成此次事故的直接原因。

間接原因：

①技術和設計上有缺陷。機械設備、儀器儀表等的設計和材料使用存在問題。廠在設備管理方面對視鏡缺乏足夠的認識和重視。故而對視鏡使用更換周期及更換下來的視鏡進行檢查等未做明文規定，對視鏡的選材上由于幾十年來都用同樣的視鏡，在使用中未出現過沖刷腐蝕如此嚴重和爆破事故，導致思想麻痹，只憑經驗和慣例對視鏡進行更換和使用，缺乏嚴細管理辦法。

②缺乏或不懂安全操作技術知識。由于對視鏡缺乏足夠重視，所以在擴大生產能力時工程技術人員提供給設計部門的設計依據仍按老設備類型提供，對蒸發器內物料介質只提供為甲酸鈉水溶液，對其中含有氫氧化鈉、碳酸鈉等沒有文字加以詳細說明，只是在與設計部門交涉時，口頭上對蒸發器物料介質進行了敘述，而對視鏡材質選擇上缺乏認識，更沒有意識到該蒸發器在擴大生產能力時物料腐蝕，沖刷增強，使視鏡加速減薄。在視鏡選材和防腐上缺乏科學性和嚴密性。

③教育培訓不夠，安全意識薄弱。車間級安全教育不深入，車間崗位操作記錄不完整，不全面，有的不能反映出設備安全運轉情況，基礎管理不扎實。

④沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。廠自89年以來連續發生三起燙傷事故，雖做了分析，但未引起高度重視，安全教育和安全管理制度不嚴格，在抓安全生產上缺乏主動性和預見性。

3、整改措施

①對全廠所有蒸發器的視鏡處，裝上聚碳玻璃屏障，搞好二次保護。采取視鏡外輔加一層聚四氟乙烯膜防止腐蝕，建立每半月測厚一次和定期更換制度。為避免重復事故發生，檢查整改對凡不便于工人操作和危及安全的設備、電器、輔助設施按國家標準進行整改，給操作工人創造一個良好、安全的環境。

②以事故為教訓，深刻反思，從管理入手，著重加強基礎管理、設備管理、儀器儀表及安全附件維護保養，在建立和完善規章制度的基礎上，注重抓好落實。

③在廠內安全教育培訓考核中注重提高職工的安全素質、安全思想、安全意識、安全技能，增強自我保護能力。

防護缺乏操作不當 不慎掉入鉛罐燙傷

1、事故經過

###1990年5月26日15時15分，某廠負責1-4酸化罐的操作工甲發現2酸化罐帶水帶不上來，負責5-7酸化罐的操作工乙知道后，便去樓下回鉛罐處去堵皮簾子。乙爬到回鉛罐上用手在調整皮簾子過程中，不慎掉入回鉛罐內，造成燙傷（當0時罐內有75C熱水，水中含有鉛,硫酸鎂等物質，PH4.3，此回鉛罐系8m/m聚乙烯塑料板制成，罐體直徑1.75米，高1.35米，水深1.10米）。乙燙傷后自己爬出回鉛罐后，回到二樓操作臺休息室，當班長等人發現乙下半身全濕透了。經詢問才知乙掉入回鉛罐內，于是把他扶下樓梯，去廠保健站進行處理。由于燙傷面積較大（面積為70%；深度1~2度），保健站立即組織人送往專業醫院進行治療和搶救。經過13天的積極治療和搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

① 防護裝置缺乏，設備存在隱患。由于對諸如此類敞口設備缺乏嚴格的管理和具體要求，因主要考慮散熱問題，設計中也沒有加蓋子，造成存在設備隱患。

②操作錯誤。沒有使用常用的工具去撥動皮簾，而是爬到回鉛罐上用手來調整皮簾子。未采取防護措施，不慎掉入回鉛罐內。

間接原因：

①安全操作規程、制度不健全、不完善。從1989年以來，廠里雖然對各工段的安全技術規程和有關安全管理制度進行了修改和補充，但對那些不具體設專人管理的設備，尤其是敞口設備忽視了建立必要的安全管理制度，在處理帶水皮簾子的方法上沿用了習慣方法未做規定。對諸如草酸車間回鉛罐之類的敞口設備和不具體設專崗及工人很少去的地方，在建章建制中，雖然也采取了一些措施，但未全面、全員、全過程采取針對性措施。

②教育培訓不夠，安全教育不扎實、不落實。廠內雖然多次開展了各種安全教育，但沒有把安全教育做實，沒有把安全教育同安全整改、建章建制、嚴格管理結合起來，而是“頭痛醫頭、腳痛醫腳”，安全教育處于一般化，對如何提高安全素質、安全意識和自我保護能力教育不深、不細、不扎實。

3、整改措施

①在全廠開展發動群眾，揭露管理上的問題，深查、細找各崗位、各部門不安全隱患和缺少必要的管理制度的大檢查活動，并逐臺、逐個進行檢查，對查出的問題逐級監督落實整改，堵塞各種不安全因素。

②對那些具體不設崗位，但又有工人有可能去操作的地方、設備、容器等制訂出針對性安全管理制度、規程，做到有章可循。

③以此事故為教訓，對全廠所有敞口設備、地池（槽）和容易發生事故的地方進行認真檢查，該加網（蓋）的加網（蓋），對不可能加裝的，采取其他防護辦法，并登記造冊，落實到部門。內部資料

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楞板放在身前做防護，站在距離檢查孔2.4米處，用直徑20毫米鐵管扳動扳手卸螺母，螺母卸掉后，一股夾氣熱鹵涌出，丁被燙傷。經7天搶救治療無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①設備、設施有缺陷。設計不當，結構不合安全要求。

②個人防護用品用具——防護服有缺陷。所用的防護用品、用具不符合安全要求。間接原因：

①技術和設計上有缺陷，機械設備、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計和材料使用存在問題。②對現場工作缺乏檢查。

③教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。

3、整改措施

①全面檢查分析該設備循環系統以及試運行過程中的運行記錄、技術數據，找出形成氣阻造成鹵液突然涌出的原因。②重點進行專業技術培訓，避免經驗主義。

③配備和教育職工正確穿戴合格的勞動防護用品。④進一步完善安全操作、工藝規程。

⑤加強對新建項目試運行期間安全監督檢查。

八、火災

乙炔站設備存有缺陷 電石加入蒸發器起火

1、事故經過

1963年7月27日9時12分，某廠乙炔站加料工甲開動2號發生器，9時45分甲去三樓加料，在將電石加入2號發生器時，發生爆炸起火。班長乙在二樓正在填寫操作記錄，聽到三樓巨響，第一個跑上三樓，但三樓一片黑煙和火，看不清里面，就下樓報火警，待把火撲救稍微小些的時候，發現甲躺在1號發生器加料漏斗的南側地上，身上還有火，后送往醫院因傷勢嚴重死亡。

2、事故原因 直接原因：

設備、設施、工具、附件有缺陷。間接原因：

①機械設備、工藝過程、操作方法等存在問題。②教育培訓不夠，缺乏或不懂安全操作知識。③加強應急救援預案組織演練。

3、整改措施

①加強設備技術管理。

②加強安全教育，提高職工的安全意識。③應急救援預案定期組織演練。

照明燈具不防爆 造成石油氣爆燃

1、事故經過

1965年12月7日17時05分，某廠防腐車間下放干部甲在給鹽酸罐掛膠工作時，24伏100W不防爆的照明燈突然落地摔毀打起火花，燃著滴落在罐口的膠漿，火焰進入罐內，又將罐內揮發出來的石油氣燃著。當場燒傷在罐內掛膠的甲，后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①照明燈具不防爆。②冒險進入危險場所。

③生產（施工）場地環境不良。間接原因：

①教育培訓不夠，缺乏或不懂安全操作知識。②沒有實施事故防范措施。

3、整改措施

①易燃易爆場所必須使用相應防爆電氣設備工具。②加強全員安全教育，提高每個職工的安全意識。③應急救援預案定期組織演練。④加強狹小作業空間通風措施。

內部資料

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電梯失靈 墜落死亡

1、事故經過

1996年4月2日14時50分，某廠三名助劑配料工甲、乙、丙和一名助劑配料替班工丁，上崗后用小車將桶裝助劑聚氯乙烯辛基酚醚（簡稱TX）通過電梯由一樓運到二樓熔融室。運到第十一桶時，電梯在二樓廠房停穩后，丙從轎箱內用小車將TX推出，丁在門廳西側接應重車。甲沒出轎箱繼續操作電梯到三樓取油（修車用）。丙和丁將車推進熔融室卸下TX桶后，丁繼續去一樓運TX桶。因二樓電梯廳門敞開（此時轎箱卻未停在該層），丁誤認為廳門內有電梯，故倒行運桶上電梯時墜落到坑底，后經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作錯誤，忽視安全，忽視警告。助劑工甲長年從事該項工作，在操作電梯離開第二層繼續上升時，違反了該單位<<規程>>第三條中關于“廳轎門未完全關閉時電梯不能啟動”之規定，在沒有關閉廳門的情況下操作電梯上升。

②有分散注意力行為。助劑配料替班工丁，在進入轎箱前沒有辨認轎箱是否停在該層，而是倒行誤進入二樓。③設備、設施、工具、附件有缺陷。該電梯的轎門與廳門的電動連鎖裝置用小木版鎖住造成連鎖失靈。間接原因：

①對事故隱患整改不力。電梯電動連鎖裝置失靈后，未能及時整改。

②未經培訓，缺乏安全操作技術知識。電梯操作人員未經過特種作業人員教育培訓，屬無證上崗。

3、整改措施

①認真落實安全檢查制度，對查出的隱患，現場定整改措施，定落實措施負責人，定完成日期。各級的安全檢查整改有詳細記錄，從班組到廠部形成閉路循環管理，預防各類事故的發生。

②每月組織全廠職工學習一次化工部頒發的“安全生產禁令”和崗位安全操作規程，教育職工自覺遵章作業。③進一步明確職能人員的職責分工，嚴格執行上級部門的規定、規程。應持證運行的設備按規定檢測核證，工人持證上崗。

④進一步規范班組的安全活動，堅持班前講安全，班中檢查安全，班后總結安全，并有詳細記錄。

⑤各分廠每月對本單位安全生產狀況進行一次全面評價，對評價出的危險因素，采取可行有效的整改措施，及時整改隱患保障安全生產。

⑥對全廠電梯進行檢修，檢測達標后持證運行。電梯維修工持證上崗。按照特種設備管理規定，定期對電梯進行安全檢測。

擅自拆除窗欄桿 做衛生墜樓身亡

1、事故經過

2000年6月29日9時10分，某職工甲回到自己的辦公室和同在一室辦公的本車間勞資員乙一同擦試本室窗戶玻璃（因勞資員辦公地為該單位治安重點部位，故該車間按照治安管理規定，在該室窗戶內側安裝了平面式護欄，但職工甲為擦窗外一側玻璃方便，擅自將護欄部分鋼棍上下兩端鋸斷，留有擦玻璃時方便的上下約1米、寬為0.3米的豁口），甲從此處鉆到窗外，站在距地面高度6米、寬為0.18米的窗戶外沿擦試戶上玻璃，當甲從窗外由東向西移動時，不幸墜落至辦公樓旁的水泥地面上，被他人急送醫院搶救，但因傷勢過重，經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

造成安全裝置失效，拆除了安全裝置。發生事故車間辦公室均分布在車間總控崗位廠房的二層，該辦公室窗戶內側安裝了平面式護欄，職工甲為擦試玻璃方便，私自鋸開三根欄桿。

間接原因：

①沒有或不認真實施事故防范措施。車間為解決各室擦玻璃的安全問題，為各辦公室配備了擦試玻璃專用的長把玻璃刷，但職工甲沒有使用。

②教育培訓不夠，缺乏或不懂安全操作技術知識。車間對職能干部的教育、管理、檢查、考核工作中存有漏洞，對職能干部所在崗位的檢查不深入細致。

3、整改措施

①立即將車間事故辦公室窗戶護欄焊齊恢復，并將現有護欄改為窗外固定式護籠。②重新配置擦玻璃用的專用工具。

③開展全廠范圍內的安全大檢查，特別是對二、三線崗位和類似場所重點進行檢查，對查出的各類危及生產、人身安全的隱患，立即進行整改。

④加強職工全員教育，特別是進一步強化職能干部的安全責任意識。

吊孔缺陷 墜落身亡

1、事故經過

1999年5月6日15時30分，某廠運行工人甲，在交接班前清理衛生，清理完衛生后，獨自一人來到20T鍋爐2#、3#爐廠房之間的平臺上抖落身上的塵土，此平臺中部有一長1.725米、寬1.15米的長方形吊裝孔，該吊裝孔用一塊鐵板內部資料

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鋼梁斷裂 人缸墜落

1、事故經過

1991年8月6日8時30分，某廠車間工人甲和乙等四人對車間二樓地面進行大修。該四人進入施工現場，開始吊放11＃陶瓷缸。因吊鏈長度不夠，需要串接一個吊鏈才可將缸放到一樓地面。這時作業組將原來2噸吊鏈換成3噸吊鏈，甲主動上缸摘掉吊鏈掛鉤，正當伸手去接3噸吊鏈準備串接時，鋼梁斷裂，人和缸一起從四米高處墜落，缸落地后傾斜，將甲甩落到地面，經搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

設備、設施、工具、附件有缺陷。強度不夠，起吊重物的繩索不合安全要求。間接原因：

①不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力。對在先前的大修過程中，搪10＃缸曾發生傾斜，相關人員在得知險情后未能根據情況采取有效的、具體的安全措施。

②教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。

③對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。對施工現場勘查和技術分析不全面仔細，對操作臺年久失修、鋼結構部分腐蝕程度估計不足。

3、整改措施

①認真組織干部職工學習《化工企業安全管理制度》，崗位責任制等。并利用各種渠道，進行安全生產宣傳教育，使干部職工真正吸取事故教訓，增強安全意識，組織干部職工制定個人安全保證措施。

②特種作業作業前必須認真進行現場安全檢查（包括設備、工具、儀器、儀表、護品等），并制定相應安全作業方案。

③發現事故隱患必須立即進行整改，并落實整改責任制。

無防護用品用具 墜地死亡

1、事故經過

1995年1月9日上午9時30分，某施工員甲在拆除車間保溫用過的腳手架工作中，自己爬到二樓跨過護欄走到邊梁上（梁距水泥地面四米），拆卸搭在腳手架上的竹腳手板，當搬起第二塊竹腳手板往下扔時，被竹腳手板上的穿釘頭勾住了上衣左下口袋，人與竹腳手板一起摔下來，甲的頭部左傾著地，經醫院搶救無效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用。施工員甲在高處作業時勞動保護穿戴不齊全，主要是未系安全帶。

②不安全裝束。甲所穿的工作服不適于此類作業。間接原因：

①對現場工作缺乏檢查，指導錯誤。對現場的安全檢查、監控力度不夠，措施不到位。

②教育培訓不夠。安全培訓不到位，管理人員、作業人員缺乏安全管理知識和操作技能，安全意識淡薄。③沒有認真實施事故防范措施。在作業前未到安技部門辦理《高處作業施工證》，也未制定有效的防護措施的情況下盲目作業。

3、整改措施

①加強安全生產的監督管理，嚴格執行安全管理制度和安全操作規程，落實安全生產責任制。②加強從業人員的安全教育，提高從業人員的安全意識和操作技能。

③制訂針對性的施工作業方案和事故防范預案，杜絕違章指揮、違章作業。④高處作業必須嚴格審批，同時嚴格檢查是否配備了適用的防護用品用具。

突然聽到爆炸聲 驚慌失措空中跳

1、事故經過

1958年8月19日19時左右，某廠一名新入廠的工人甲站在室外稀堿儲罐頂上作業，這時室內有一蒸發罐突然發出爆炸聲，甲驚慌失措，從稀堿儲罐管子向下滑，滑到一半管子沒了就從三米高的空中向下跳，摔在地上腦震蕩死亡。

2、事故原因 直接原因：

①有分散注意力行為。

②設備、設施有缺陷, 稀堿儲罐管子失修。間接原因：

①勞動組織不合理。新工人學習期未滿安排獨立操作。

②教育培訓不夠，新工人缺乏安全操作技術知識。缺少對突發事件的處理經驗和逃生技能。

3、整改措施

①在全廠范圍內開展設備設施事故隱患檢查整改。

內部資料

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直接原因：

①對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。經公安部天津消防科研所，天津市質量監督檢驗第三十站與廠檢驗部門進行分析鑒定及模擬實驗均證實，罐內壁殘存的物料是過氧化苯甲酰和少量苯二甲酸二丁脂。

查證技術資料，引起過氧化苯甲酰劇烈分解的主要原因有三種：

1、劇烈撞擊；

2、高溫（過氧化苯甲酰分解溫度是103-106）；

3、明火。經調查和現場勘察，此罐從拆除至爆炸已露天存放5年多，風吹日曬，多次搬倒，事故發生當日氣溫14－15℃，罐體附近無熱源，無明火作業，沒有劇烈撞擊和高溫而引起過氧化苯甲酰分解條件。經對爆炸罐體殘片和白色粉末進行火種引燃實驗（點燃的香煙），瞬間產生大量白色煙霧，證實過氧化苯甲酰遇火種瞬間分解，導致罐體爆炸。

②經調查現場目擊者和當事人，爆炸前僅有甲和乙在現場談話，乙證實甲將燃著的剩余煙頭從罐頂管口順手捻扔到罐內，罐體發生撕裂性爆炸，造成一死一傷嚴重后果。忽視安全，違反規定是事故的直接原因。

間接原因：

①制度不落實，管理不嚴格。自87年7月25日，廠頒發了《禁煙令》之后，禁煙工作未落實。廠偏重于一線崗位職工的禁煙教育，對二、三線崗位職工缺乏較為嚴格的要求。這次爆炸事故就是由二線職工在非直接生產區吸煙引發的。

②設備管理存在差距，尤其是對已拆卸下的閑置、廢棄設備處置缺乏較為明確的規定。制度上、管理上的不落實所造成的嚴重后果，在此次事故中暴露無遺。

3、整改措施：

①加強對閑置與廢棄設備的管理，完善規定，加強管理，在處理廢舊設備時，應根據實際情況，做好處理，且不能隨便放置，避免重復事故發生。

②吸取“3.16”事故教訓，對全廠干部、職工進行深入細致的安全教育，提高全體職工安全意識、安全素質、安全技能、安全法制和增強自我保護能力。嚴格執行禁止吸煙等各項安全管理規定。

③舉一反三，重申有關禁煙、勞動紀律、工藝紀律等規定。同時對工藝操作規程、崗位責任制作系統的整理完善、修訂，并加強日常檢查落實。

蒸汽閥內有異物 膠囊發生爆炸

1、事故經過：

1996年9月23日6時30分，某單位操作工甲接班后在20號硫化機進行操作，6時50分硫化機自動開模，當鍋口打開至410mm時，突然停機。這時甲找到班長（車間指定的甲的安全監護人）前來處理。當班長來到20號硫化機時，發現

2零壓指示燈亮了(當膠囊內壓強超過0.3kg/cm時，指示燈即亮)，同時觀察發現膠囊內確實有壓，立即做了抽真空應急處理，確認有效后，告訴甲先干18號和17號機，并將甲帶離20號機。他們先在18號硫化機進行了出、裝鍋操作，然后又去17號硫化機進行出、裝鍋操作。當班長在17號機進行定型操作時，甲此時在沒有與班長打招呼的情況下，自己離開了17號機。7時35分許20號硫化機右模膠囊發生爆炸。爆炸沖擊波將甲沖出后撞在離機臺7米遠的胎架上，甲當時休克，被送往醫院后經搶救無效死亡。

2、事故原因：

直接原因：

①設備、設施附件有缺陷。設備在非正常狀態下帶“病”運轉。通過技術鑒定、分析：硫化蒸汽氣動切斷閥閥內有異物，使之關閉不嚴，造成膠囊內壓升高，致使膠囊爆破是造成死亡事故的直接原因。

②操作錯誤，忽視安全，忽視警告。該公司《安全技術操作規程》生產區安全守則第9條規定：“在生產過程中出現異常情況時，應請有經驗同志或車間有關人員處理，不準擅自觸摸和處理”。硫化機安全操作規程第5條規定：“硫化機操作時，操作人應站在電控柜側且身體不得暴露在蒸鍋前防止傷人”。經事故后分析，操作工甲在17號硫化機操作間隙，又回到20號機去處理故障，且由于處理和站位不當，膠囊爆炸，造成死亡事故發生。

間接原因：

①教育培訓不夠。操作工甲是新進廠不到兩個月的新職工，雖然對其進行了三級安全教育，但教育的深度不夠，特別是車間對其自我保護知識方面的教育工作和自我保護能力的培訓工作做的不夠細致，其缺乏安全操作知識和處置異常情況的能力，是造成事故的間接原因。

②勞動組織不合理。班長帶領甲離開現場去別的機臺操作，20＃號硫化機的故障并沒有徹底排除，當甲離開17＃號機時，班長未能及時發現，沒有完全盡到監護人的職責，也是造成事故的間接原因。

3、整改措施：

①為防止管道中雜質堵住閥門，應定期對管道進行排污。②為確保閥門工作正常，應定期對閥門進行檢修維護。

③為防止突發事故發生，在每臺硫化機通入膠囊供氣包上加裝緊急排放閥作為應急備用。④修改《安全技術操作規程》和《安全管理制度》，完善發生異常情況的處理程序和辦法。⑤加強職工安全教育培訓，提高防范意識和處置異常情況或事故能力，加強自我防護。

中試生產 反應罐爆炸

1、事故經過：

1974年2月18日9時30分左右，某廠中試車間乙醇胺反應罐發生爆炸，造成2人死亡，10余人受傷。其經過是：18日2時50分將氨水打入反應罐內后，釜溫10℃，開啟攪拌，滴加環氧乙烷，釜溫逐漸下降。操作工估計隨著釜內環氧乙烷的增多和反應的進行釜溫會上升，故繼續加料。3時30分釜溫降為－7℃，4時許釜溫仍未回升到工藝控制溫度，逐內部資料

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直接原因：

①對有毒、易燃易爆等危險物品處理錯誤。七名操作工在手搖泵不能使用的情況下，人工交替搬倒，致使氯乙醇灑漏，有毒物質大量揮發。

②個人防護用品用具缺少。在可能存有有毒有害物質場所作業，未按規定配戴呼吸器、防化學物質灼傷等個人防護用品、用具。

間接原因：

生產（施工）場地場所狹小，通風不良。

教育培訓不夠，作業危害辨識不清，缺乏安全操作技術知識。

3、整改措施：

①嚴格安全檢查制度，落實現場有毒作業勞動防護。

②加強勞動組織，特別是臨時性作業時，合理組織，采取可靠方法，切不 可有麻痹思想和僥幸心理，更不能違章指揮或違章操作。

③加強對職工安全培訓教育，熟知和掌握安全操作規程，用典型事故案例教育警示大家，防止類似事故的發生。

法蘭崩裂 氯化鋇濺出

1、事故經過：

1979年6月10日7時40分許，某廠操作工甲在接班過程中，了解到蒸發罐液面自控儀表失靈，在向到現場的儀表工介紹情況后，將蒸發罐液面自控改為手控，并到一樓開蒸氣節門蒸發，約10分鐘左右，甲開啟了二效蒸發罐往一效蒸發罐的倒液泵。過了一會，約8時02分甲到二樓發現一效蒸發罐晃動有響聲，二效蒸發罐汽室壓力偏高，甲在采取往二效蒸發罐注水時，不料身背后一效蒸發罐法蘭下部鑄鐵部分崩裂，含有氯化鋇的高溫溶液從裂縫處濺出，將該操作工的背、頸、腳等部位燙傷。致使其氯化鋇中毒，經搶救治療無效死亡。

2、事故原因： 直接原因：

①在手動操作過程中，沒有認真執行操作規程，提前倒料，造成一效蒸發罐液面過高形成液封，汽液相撞，壓力增高，致使一效蒸發罐晃動、法蘭處裂開，料液噴出。

②設備設施工具附件有缺陷。此蒸發罐已使用30余年，罐壁厚度大大減薄，蒸發罐法蘭連接部位存在缺陷，遇異常情況，致使鑄鐵罐法蘭處突然崩裂，導致事故發生。

間接原因：

①缺乏專業安全檢查，作業前巡回檢查不認真，制度沒有真正落實，事發前沒有發現和排除法蘭存在的預兆性隱患。②勞動保護用品穿戴不齊全，料液直接濺到皮膚，加重了化學灼傷、中毒。

3、整改措施：

①進一步落實安全職責，加強設備設施的安全管理，做到定期檢驗檢測、更新替換和日常維護保養、②完善落實專項檢查制定，嚴格規范操作中巡回檢查和設備點檢包保責任。③制定有效的制度和措施，加強職業危害防治和個人防護救護工作。

工業廢水產生硫化氫 無相應的規程及防護

1、事故經過：

1993年7月24日6時23許，某公司農民合同試用工甲與同班操作工乙在接早班開始工作時，操作工乙用抽料管抽儲罐的氯化物，農民試用工甲開廢水罐下口節門，當乙準備好開始抽料時，抬頭沒看到廢水罐旁的農民試用工甲，乙便到廢水罐近處查看，發現甲仰面躺在罐旁廢水池邊的地上，乙趕緊將甲拖到廢水罐附近空氣流通處，并馬上喊來其他人員，將甲送到醫院，搶救無效死亡。經診斷系急性重度硫化氫中毒。

2、事故原因： 直接原因：

①技術和設計有缺陷，危險危害因素辯識不清。由于該工藝設計之初沒有充分考慮產生硫化氫的可能，但實際生產過程中有硫化氫生成。

該工藝采用P2S5法制乙基氯化物，在氯化反應時有氯化氫產生，經過真空吸收后，產生副產品鹽酸，進行堿解，堿解終點控制PH值11-12，在堿解溶液中不會產生硫化氫。事故發生后經進一步分析認為，生產反應機理上雖有鹽酸吸收裝置，但不能百分之百吸收，混合液中含有溶解的少量氯化氫存在，經過堿解工序，生成多硫化物，有多硫化物，就有產生硫化氫的可能。加之廢水打進儲罐中長時間沉降，里面少量氯化物與廢水中的多硫化物慢慢發生反應，產生出硫化氫氣體，又由于硫化氫在水中的溶解度較大，致使廢水中溶解一定量的硫化氫，當打開節門放廢水時，廢水中溶解的硫化氫外溢揮發。由于對該工藝廢水中產生硫化氫從理論上認識不足，致使處理工藝不完善，操作人員吸入中毒是事故的直接原因。

②安全防護用品、用具不符和安全要求。操作工在含Cl、HCl、H2S等場所作業無相應的安全防護措施，也是造成人身傷亡事故的直接原因之一。

間接原因：

①設備、設施、工具、附件有缺陷。廢水罐下口節門的開關操作，作業場所環境不良及工具不合理。

②安全操作規程不健全。由于對廢水罐中產生硫化氫從理論上認識不足，所以在安全操作規程、制度上明顯存在不健全，加之現場管理差，這是事故發生的一個間接原因。

內部資料

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操作不當氰化物過量排放 致使操作工氰化氫中毒

1、事故經過：

1983年1月19日夜間，某廠操作工甲完成上一批生產在T5-27批進行制取氰氫酸經丙酮吸收，生產丙酮氰醇的操作，20日2點左右第一次取樣送驗分析丙酮氰醇，不合格，將近3時許，化驗仍不合格，3時30分，甲第三次化驗還是不合格，甲在化驗室拿到化驗單臨走時說去補加氰化鈉，4時甲第四次取樣化驗全部合格，隨即離開化驗室。過一會，化驗員開始聞到有苦味，約5時10分酯化崗操作工乙正在一樓崗位放鹽水，也聞到有苦味，而且感到力不從心，支持不住，鹽水還沒放完就關掉了節門勉強向車間門外走去，此時乙看見甲從外面進入車間氰化殘液排放溝觀察孔處掀起溝蓋觀察，這時乙想喊甲，但喊不出話。約10分鐘后其他操作工發現甲倒在二樓丙酮氰醇高位罐附近，被送往醫院搶救，甲急性中毒死亡，乙輕度中毒。

2、事故原因： 直接原因：

操作失誤、忽視安全、忽視警告。操作工甲在操作過程中，為使反應正常，補加了過量的氰化鈉溶液，而在回收氫氰酸時又采取了縮短回收時間，提前排放殘液的錯誤做法，致使排放的殘液系統中含有大量氰氫酸，氰化氫氣體揮發，操作處置防護不當中毒，是造成事故的直接原因。

間接原因：

①、設備設施附件有缺陷。排放殘液溝雖有封閉設施，但蓋半開沒有完全密封，有毒氣體直接揮發到車間及室外，也是發生人員中毒事故的間接原因。

②安全培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。操作人員對出現異常情況危險危害辯識不清，沒有落實事故防范措施和個人防護。

3、整改措施：

①嚴格落實安全生產規章制度、安全操作規程、應急救援預案、崗位安全防范措施，加強日常檢查和考核，確保各項規章制度落到實處。

②完善工藝操作規程和安全衛生及防火等規章制度，嚴格殘液有關物料含量達標排放標準及測定，防止發生環境污染和人身中毒事故。

③加強設施和安全防護裝置的檢查與維護，保持裝置設施完好靈敏有效。落實毒害有害物場所環境檢測，增加通風裝置，以改善廠房通風條件和防范設施。

作業失控苯氣泄漏超標 盲目進入吸入過量中毒

1、事故經過：

1986年1月21日13時許，某廠運輸科新線工段卸苯班操作工將11002號苯槽車與保溫間對位后，對苯槽車進行吹苯（升溫）操作。至16時許，當班操作工準備下班，需留人盯班。操作工甲主動要求盯班，后離崗至18時許回廠。負責供蒸汽的鍋爐工曾到吹苯操作崗位找甲，未見到甲，聞到有較濃苯味，又到其它崗位也未見到。約19時25分，鍋爐工再次到休息室、打苯間等找甲，發現甲到在打苯間，后送往醫院，經檢查無血壓，無呼吸，緊急搶救無效，確診為苯中毒死亡。

2、事故原因： 直接原因：

冒險進入危險場所。作業人員在明知苯泄漏、又無任何安全防范措施的情況下，進入打苯間，吸入苯蒸氣發生昏倒時間過長，導致吸入苯蒸汽中毒死亡。打苯間與本組職工使用有泄漏的泵，甲從保溫間進入打苯間發現槽車吹苯溫度高苯氣外泄，便進入打苯間，去關蒸汽加熱節門，間接原因：

①教育培訓不夠，缺乏安全操作技術知識。作業崗位出現危險狀態（苯泄漏），不會采取安全防范措施。②勞動組織不合理。作業崗位只有一人，出現險情沒有及時得到處理。并且有脫崗現象。

③對現場缺乏安全檢查。化工生產崗位應嚴格落實巡回檢查制度，但甲昏迷很長時間沒有被發現，說明該生產崗位沒有落實安全檢查制度。

④沒有落實事故防范措施。生產崗位沒有應急救援預案，沒有安全事故防范措施。

3、整改措施：

①切實加強對安全工作的領導，深入貫徹安全生產首長負責制（從廠部、車間、工段、班組層層抓好首長負責制）。認真執行“安全第一、預防為主”的方針，管生產必須管安全的原則，抓好橫向管理，各有關科室都要在各自的職責范圍內對實現安全生產負責；進一步完善安全生產責任制，是企業真正做到人人都對安全生產負責，提高安全生產思想，認真抓好安全管理，廣泛發到群眾，組織群眾做好安全生產科學管理，開展事故預想活動。

②廣泛深入的對職工進行理想、紀律教育，是職工真正認識到自己是企業的主人，應遵守企業的規章制度，并變為自己的自覺行為，上班要盡職盡責，全面的安全的完成工作任務。

③抓好班組基層建設，班組基礎建設是搞好企業關鍵的一環，也是實現安全生產的重要保障。

④進一步健全完善工藝規程、崗位操作法、安全規章與制度、崗位責任制、交接班制度等，要認真落實安全生產責任制，建立健全各規章制度。并在一季度內進行一次復查，進行補充修訂。

⑤健全組織，做好專業分工。提高專業管理水平，熟悉各設備的標準、性能，做好危險品的貯運管理工作，做好防火、防爆、防中毒、防灼傷工作，強化班組領導，做好安全工作。內部資料

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④培訓操作和監測人員，完善監測手段。

⑤加強操作人員安全知識、安全防護、安全救助知識的培訓，提高應急處置能力。

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