第一篇：鋼鐵企業事故案例

目錄

一、死亡事故案例

一、年終檢修清理垃圾

不慎越過欄桿墜落

二、鋼尾跑出打飛護板

軋鋼工頭部受傷死亡

三、高空作業不系安全帶

皮帶聯鎖不清出事故

四、皮帶機頭下鉆過

被皮帶傷害身亡

五、圖方便存僥幸

跨越皮帶跌倒

六、高空作業不戴安全帶

防護意識差墜落身亡

七、質檢員擅進作業區取樣

操作工安檢不細致事故

八、撤離檢修現場違章

卷入皮帶密封罩

九、交接班打掃皮帶機

撞上托輥被

十、技術交底不明確

人員監護不到位

十一、吊索強度不夠斷裂

吊物墜落傾翻壓人

十二、監督施工單位作業

不慎墜入煤氣管道

十三、檢查煤氣區域漏點

不戴空氣呼吸器中毒

十四、壓力管道爆炸多人傷亡

十五、按鈕誤操作習慣違章

機械傷害事故常發生

十六、起重機下掛稻殼袋

龍門鉤墜落砸傷人

十七、危險辨識不嚴密

誤聽電話誤操作

十八、安全確認不到位

盲目移車釀事故

二、重傷事故案例

一、安全確認不到位

左腿帶入運輸鏈

二、超負荷使用鋼絲繩

鐵斗墜落砸雙腳

三、指揮清理球團

除塵管道砸人

四、熱風爐爆炸如果被燙傷

五、補爐操作不當噴渣

爐工避讓不及燙傷

六、大包竄鋼事故突發

應急撤退不當墜落

七、上下作業未聯系

爐渣掉下砸傷人

八、安全認識隨有限

規章完善要及時

九、突現高負壓

右手吸入閥

十、未按規章放置止輪器

右手北碾壓造成重傷

十一、危險因素估計不足

積料落下砸人骨折

死（亡十

事八

故條

案）

例

一、年終檢修清理垃圾

不慎越過欄桿墜落

事故經過：

2007年1月18日上午，某煉鐵廠高爐車間年終檢修進入掃尾階段，車間清理2號爐風口平臺上檢修遺留下的廢棄垃圾。清理過程中，爐長王某欲將兩根皮管（報廢風口小套出水管）拋擲到鐵路3號線上的車皮內，不慎越過風口平臺的欄桿墜落，經搶救無效，于當日13時30分不幸身亡。事故原因分析：

經調查組調查分析，認為該起事故的原因有以下幾方面：

1、煉鐵廠高爐車間爐長王某在清理風口平臺上檢修遺留下的廢棄垃圾時，違章在安全過道上開口，致使自己拋擲廢棄皮管時，站立位置不當，是造成該起事故發生的直接原因。

2、煉鐵廠組織這次高爐老系統停爐檢修過程中，監督檢查不到位，對職工的安全教育不夠。

二、鋼尾跑出打飛護板

軋鋼工頭部受傷死亡

事故經過：

2007年1月28日唐鋼二鋼軋廠二高線丙班上零點班。27日23點30份左右，班長王某在調度室組織各組組長召開本組的班前會。大約0點接班后停車進行檢查，換精軋機導衛。停車約15分鐘啟車過鋼。過鋼后劉某在精軋工具箱臺面上上導衛檢修操作臺修理換下來的17號、19號、21號、23號進口滾動導衛。2點20分，劉某到冷風輥道切尾平臺的成品質量檢驗處與張某換小班，繼續監督檢查成品質量。2點40分左右，二線加熱爐停煤氣，接調度通知換精軋機21號、22號輥（成品輥），換輥過程大約20分鐘左右。開車過鋼后廢品箱堆鋼，處理完廢品箱堆鋼后再過鋼連續發生廢品箱堆鋼3次，隨后對水冷段、廢品箱檢查未發現異常。大約3點44分，在第5次過鋼時，張某站在精軋機地面站前觀察2號卡斷剪運行情況，劉某站在距精軋機北側6米處工具箱東數第一個門處，軋機過鋼后，從吐絲機吐出若干圈后廢品箱堆鋼，張某按下地面站面板上的2號卡斷剪按鈕卡鋼，看到大約3米左右8mm螺紋鋼從25號精軋機北側的擋板處撞開飛出，同時飛出兩個紅色的鋼頭，隨即看到劉某癱坐在地上。3點55分，張某跑到劉某身旁，見劉某左側頸部與嘴部往外冒血，將劉某抱起，張某與其他同事共同將劉某經5m平臺往下運送，同時給 “120”打電話要救護車，將劉某運到車間外，由于救護車未到，用當班班長王某的車，將劉某送往工人醫院搶救，經醫院全力搶救無效，與28日4點40分死亡。事故性質及原因

（一）事故性質

事故調查組通過現場勘察，調查取證，查明了事故原因，認定該事故是一起生產責任事故。

（二）事故原因

1、直接原因

在軋鋼過程中，由于廢品箱堆鋼造成鋼尾從導衛與導管間隙處跑出，將護板打飛，鋼尾斷頭打在劉某頸部右側主動脈處，導致失血過多死亡，是造成該事故的直 接原因。

2、間接原因

（1）在安裝護板時，焊點少，焊接不牢固，抗沖擊力不夠，是造成事故的主要原因之一；

（2）設備在使用過程中，設備檢查、維護工作不到位，對護板大的隱患沒有及時發現和排除；

（3）車間在安全管理中，監督檢查不力，規章制度落實不夠，安全管理不嚴格；（4）二鋼軋廠和車間對職工安全教育不夠，職工安全意識差，安全技術素質低。防范措施及建議

（一）要加強職工的安全教育培訓，嚴格執行本崗位安全操作規程，并認真進行考核，不合格者不許上崗。

（二）從工藝技術上開展技術攻關，研究解決軋制過程中的堆鋼問題。

（三）加大現場安全管理力度，落實好安全生產逐級負責制，舉一反三，對軋機的安全防護設施進行安全技術改造，確保軋機設備運行安全。

（四）吸取事故教訓，在全公司立即展開全面安全生產大檢查，及時消除現場的事故隱患，杜絕各類事故的發生。

三、高空作業不系安全帶

皮帶聯鎖不清出事故

事故經過：

2007年3月8日9時30分，安鋼集團永通鑄管公司球團車間原料工段7號上料皮帶導向輪突發設備事故，需要搶修處理。球團車間組織維修工進行搶修，10時左右停車后，維修工段工段長黃某、副組長郭某帶領人員到現場。黃某、郭某帶領維修工喬某、曹某、李某、趙某、袁某在皮帶通廊上邊更換導向輪，維修工李某、賈某、王某3人在7號皮帶下邊墜砣處配合檢修，車間主任助理賀某在現場協調，期間因墜砣提升需要，割掉了墜砣支架上的一根槽鋼。10時28分，導向輪更換好后，墜砣下落復位。黃某對原料工段工段長劉某說：“上邊的活已經干好了，準備開車吧”。隨后，黃某往下走去查看墜砣處理情況。此時，李某、賈某和王某正在恢復焊接墜砣支架上的槽鋼。

劉某接到黃某的指令后，來到7號皮帶機尾對7號皮帶運行工張某說：“準備開車吧”，于是張某就到8號皮帶1號料倉處喊8號皮帶運行工王某說：“準備開車了啊”。然后返回7號皮帶，王某聽到張某的喊叫后，就走向皮帶控制開關箱啟動8號皮帶（因7、8號皮帶控制開關處于自動狀態，上下道工序聯鎖，啟動8號皮帶7號皮帶自動運行）。此時，張某走到7號皮帶機頭處看到郭某在收拾工具，就問郭某“能開車不能？”，郭某答“不能”。與此同時，7號皮帶突然動作，走到7號皮帶操作箱處的張某趕緊關掉皮帶，7號皮帶運行約1米，將站在墜砣輪上準備焊墜砣支架槽鋼的李某卷入墜砣輪與皮帶之間?，F場人員用倒鏈吊起墜砣，將7號皮帶割斷，把李某救出后送往永通公司職工醫院全力搶救，李某于當日13時10分搶救無效死亡。事故類別：機械傷害

事故直接經濟損失：16萬元 事故原因分析：

1、受害人李某安全意識差，高空作業未系安全帶，冒險站在墜砣輪上焊墜砣支架槽鋼，是造成本次事故的直接原因。

2、現場職工對各皮帶的聯鎖控制情況不清楚，運行工在啟動8號皮帶時引起處于自動聯鎖狀態的7號皮帶突然動作，造成傷害，是這次事故的又一直接原因。

3、球團車間維修工段工段長黃某、原料工段工段長劉某和7號皮帶運行工張某、8號皮帶運行工王某未進行安全確認，黃某、郭某未盡到安全監護職責，是造成本次 事故的主要原因。

4、臨時檢修沒有落實安全措施，皮帶機停車后沒有切斷電源、掛警示牌和安排專人監護，車間安全管理存在漏洞，是造成本次事故的管理原因。事故性質認定：

聯合調查組通過對事故的調查、分析，認為這是一起安全制度不落實、違章冒險作業造成的責任事故。預防措施：

1、針對“

3、8”工亡事故，立即召開生產骨干和中層干部會議，通報事故經過和原因，迅速將本次事故及教訓傳達至全體職工，立即進行全面徹底的隱患排查整改和危險因素辨識控制，在全體職工中開展大討論，對事故進行深刻反思，認真吸取教訓。

2、狠抓制度落實，強化檢修、臨時性工作的安全管理，嚴格落實停電、掛牌、監護和“工作票”制度，加強安全確認，落實“九不檢修”和檢修作業“六嚴禁”、“六必須”，加強檢修現場管理，切實抓好過程控制。

3、加強本質化安全整改，對皮帶運輸機及其控制系統進行全面檢查，完善安全聯鎖和警示報警裝置，檢修時由維修人員對開關按鈕進行上鎖，提高技防水平和安全保障力。

4、落實“以人為本”的安全方針，抓安全文化和職工素養，強化職工“有規定必須按規定辦事”的規則意識，把安全制度變為職工的自覺行為。

四、皮帶機頭下鉆過

被皮帶傷害身亡

事故經過：

2007年3月16日，安鋼集團永通鑄管公司煉鐵車間小高爐高料倉組李某上中班。根據班前會安排，李某負責4號、6號皮帶，接班后15時40分，徐某（組長）帶著其他人去5號皮帶砸皮帶扣，李某在平臺值班室值班，16時40分徐某等人砸完皮帶扣后，17時10分，徐某返回高料倉經過平臺值班室時看到李某在椅子上坐著，就對李某說“一會兒準備往1號高爐球團礦”。之后徐某來到5號皮帶處，移動料車后打鈴通知在平臺值班室的李某開啟了5號皮帶。17時12分，球團礦上到5號皮帶上，7-8分鐘后，徐某見5號皮帶沒料了，又過了2-3分鐘還是沒有料，5號皮帶也不停。徐某就回到平臺看怎么回事，到平臺后發現沒有人，且向5號皮帶輸送球團礦的3號皮帶也在空轉。這時徐某看到3號皮帶機尾有幾個人，就立即趕過去發現李某已出事故。

據球團車間西上料工楊某講，當日17時20分，楊某看到西上料皮帶突然停車，就順著皮帶從東往西檢查，在西上料皮帶機頭處發現有人躺在地上，就立即喊人，趕過來的煉鐵球團車間人員辨認是煉鐵車間高料倉組的李某受傷躺在地上，現場人員一起割斷皮帶，救出李某，送往公司的職工醫院，經搶救李某于2007年3月17日15時05分救治無效死亡。事故原因分析：

1、受害人李某違反崗位紀律和安全規程，在3號皮帶正常上料期間，離開平臺值班室崗位，且違反“設備在運轉中非本崗位操作人員嚴禁靠近”和“嚴禁跨越皮帶和鉆皮帶”的規定，從球團車間西上料皮帶機頭下鉆過，被皮帶傷害，是造成事故的直接原因和主要原因。

2、球團車間西上料皮帶機頭下空檔處無安全防護設施和警示標志，是造成本事故的又一原因。

3、煉鐵車間職工安全教育和現場安全管理、勞動紀律管理不到位，職工存在習慣性違章，是造成本次事故的管理原因。預防事故重復發生的措施：

1、針對“

3、17”工亡事故，深刻吸取教訓，公司要立即開展全面徹底的隱患排查治理的反違章活動，完善安全防護設施和警示標志。

2、加強管理人員和職工的安全教育，提高全員安全意識，經常開展全員“學規程、考規程、用規程”活動，規范職工行為，提高執行力。

3、加強危險因素、危害后果的辨識和應用，提高預防能力。對各崗位、各環節存在的危險因素、危害后果重新進行辨識和梳理，整改隱患，制定控制措施，對各類風險要嚴格監控，并責任到人。

4、加強現場管理和監督監護。在全職工中簽訂安全互保協議書，實行在崗職工安全互保聯保，加強基層基礎管理，確保各項制度有效落實。

五、圖方便存僥幸

跨越皮帶跌倒

事故經過：

2007年5月13日22時20分左右，韶鋼原料廠受料工段一班堆料機工張某在球4皮帶2號堆料機下方打掃衛生的過程中，由于存在貪圖方便、僥幸冒險的心里狀態，違反集團公司及原料廠的有關安全規章制度，跨越正在運行著的皮帶機，因踩垮皮帶機下回程托輥的擋雨護板，身體失衡后右腳踏空而側身跌倒在回程皮帶上，被運行的回程皮帶拖入與上層皮帶支架（垂直距離僅有180mm）之間擠壓過去，導致頭、腦部、內臟和右腿等多處嚴重受傷，胸腔內大面積出血，送醫院經過約2小時的奮力搶救后無效，于5月14日零時20分左右死亡。事故原因分析：

根據上述事故發生過程的現場詳細勘察和對相關知情者詢問調查認定，導致本起工亡事故發生的主要原因有如下方面：

一、直接原因：

1、人為原因（人的不安全行為）

堆料工張某安全意識不強，安全觀念淡薄，存在貪圖方便的心理和僥幸冒險的行為，在皮帶機未停止運轉的情況下，冒險跨越皮帶機，嚴重違反了集團公司《勞動安全衛生管理規則》“不準跨越設備，不準翻越欄桿，不準在吊車、吊物下行走”等相關安全規定以及原料廠關于“嚴禁跨越皮帶機及一切機械設備”和“必須行走安全通道”的規定，是導致本起事故發生的直接原因和主要原因。

2、物質原因（物的不安全狀態）

球4皮帶機進出口處及其2號堆料機下部缺失上層皮帶（只有下層回程皮帶）的地段沒有懸掛“嚴禁跨越皮帶機”或“嚴禁跨越機械設備”的安全警示標志牌，以隨時隨地提醒作業人員注意自身的安全，再加上2號堆料機下方由于缺少上層皮帶所留下的空缺近50m長，而沒有設置隔離護欄，這就給違章作業人員跨越皮帶機形成了便利條件，這也是誘發本起事故的直接原因之一。

二、間接原因：

原料廠及其受料工段和班組的安全管理和安全教育工作存在不深入、不嚴密、不到位的漏洞或死角，所以對職工中存在的不安全行為或習慣性違章行為未能及時發現和及時糾正、及時消除，以致仍有少數職工的安全意識不強、安全觀念淡薄，存在習以為常的違章作業行為；

其次是對作業現場存在相關的不安全因素缺乏足夠的認識或者辨識不充分，以致未能引起足夠的重視和及時的改進，從而給違章作業人員形成了可乘之機，這是導致本起事故發生的管理缺陷所在。預防事故重復發生的措施：

1、責令原料廠從5月14日起，在全廠范圍內立即掀起“反違章、保安全、促 生產”的高潮，結合“

5、13”工亡事故案例，組織全體員工認真深入的學習各項安全生產管理制度和各崗位的安全操作規程，促使職工進一步提高自我安全的防護意識和安全操作技能，促進各級安全生產。

2、發動全體員工從各級安全管理、安全檢查、安全教育和員工遵守安全規章制度等方面入手，全面深入的剖析“

5、13”工亡事故的相關原因，認真查找本廠及其工段、班組在安全管理等各個方面存在的漏洞和死角，進一步落實安全管理的各項基礎工作，健全和完善皮帶機清掃衛生過程的相關安全措施，嚴格落實作業安全規范。

3、針對堆料機地段由于皮帶爬梯所形成下方支架面無皮帶而出現大空間的實際問題，采取在皮帶機進出口處和堆料機地段設置安全警告標志以及增設隨機護欄的措施，以隨時隨地警示職工，杜絕違章作業行為，促使職工形成一種關注安全關愛生命的良好習慣和氛圍。

4、組織全體職工進行典型事故案例教育，做到舉一反三，吸取教訓，進一步增強全體員工的安全意識和嚴格按章操作的觀念。

六、高空作業不戴安全帶

防護意識差墜落身亡

事故經過：

2007年4月23日9時30分左右，煉鋼分廠行車作業區更換渣跨2號行車主鉤閘架，起重機工何某、李某、周某來到渣跨2號行車檢修現場，行車停在指定位置后，周某在行車下方地面負責卷揚和備件的調運，李某負責舊閘架的拆卸和新閘架的安裝，何某在行車上負責行車定位及行車上舊閘架的更換吊運。

新閘架從叉車上吊下后，行車的指揮權由原來的李某轉交給了行車上的何某指揮，何某站在行車小車的東南角指揮行車定位，定位后，何某喊了一聲 “好”（停在24柱處）后，潘某、王某、仇某從端梁上下到北側橋梁上，潘某在北側橋梁上將吊具放下準備進行吊運輔助工具，王某、仇某準備從北側橋梁上到行車小車上拆卸舊閘架，就在此時，三人突然聽到一聲響，王某看見何某從行車的電阻箱處墜落下去（高約10米）；何某摔在地面堆放的推渣器上，在場人員趕緊將何某從推渣器上抬下，送往市中心醫院進行搶救，因顱腦損傷嚴重，終因搶救無效于當日16時左右死亡。

事故原因分析：

1、何某在做行車檢修準備作業過程中未系安全帶，導致從行車電阻箱處墜落是這起事故的直接原因。

間接原因

1、行車檢修作業管理制度不完善；

2、少數職工高空作業自我防護意識差，安全意識不強；

3、檢修現場安全監護不利，現場檢查確認不夠。防范措施：

1、針對這起事故，認真吸取經驗教訓，舉一反三，深入開展“反三違、反事故”活動，強化職工安全意識，增強職工的自我防范能力；

2、進一步規范崗位標準，強化標準化作業，教育職工嚴格執行安全操作規程，做到標準化作業；

3、加強危險區域檢修作業現場的安全管理，完善危險作業區域管理制度，在檢修前制定檢修方案，方案由專業人員進行交底，檢修作業過程加強人員監護；

4、加強危險區域檢修作業現場的安全檢查和巡查，對現場發現的不安全因素，要及時進行糾正，并對糾正情況進行跟蹤驗證；

5、按照體系運行的要求，加強對檢修現場的危險源辨識和確認工作，同時做好 檢修現場中、高度危險源的防范工作，確保作業現場的人身安全。

七、質檢員擅進作業區取樣

操作工安檢不細致事故

事故經過：

2007年6月8日23時20分，濟鋼冷軋廠平整作業區乙班與甲班進行了交班，23時30分進入生產狀態，乙班平整機架操作工趙某與同班組的主操作手丁某一起更換工作輥后，開始進入軋制過程，在第一卷分卷軋制完畢后，主操手丁某將平整機由自動模式轉變為手動模式，趙某來到操作面板東側，左手按出涂油機按鈕和導板臺升起按鈕，右手按防纏和防皺導板復位按鈕，準備升起導板臺取樣。等防纏和防皺導板復位后，趙某轉頭發現質檢員曲某在帶鋼下面，此時導板臺已經升起至一半左右的位置，趙某立即用右手拍向快速停止按鈕，但為時已晚，曲某被導板臺擠住，趙某立即用對講機通知丁某和班長王某。大約23時45分，王某和丁某迅速趕到事故地點，發現質檢員曲某被擠在導板臺之間，王某讓趙某和丁某扶好曲某，自己按下導板臺下落按鈕，趙某和丁某把曲某抬出，放在操作面板東側平臺上，然后趙某打電話通知調度員竇某，請他抓緊時間撥打“120”叫救護車，9日0時10分左右，市立三院的救護車來到了現場，0時20分將曲某送到市立三院，隨即對曲某進行了搶救，1時45分搶救無效死亡。原因分析

一、直接原因

質檢員曲某嚴重違反質檢崗位安全操作規程沒有通知生產操作人員，就進入軋制線內檢查產品，沒有按規定的程序和要求進行操作，在沒有與操作工王某進行協調溝通的情況下，進入帶鋼下進行下表面質量監測，是導致其死亡的直接原因。

二、間接原因

1、平整作業區、班組、質檢部安全管理不嚴，存在職工安全教育、安全互聯保等不到位的問題。

2、質檢部人員崗位職責不完善，對產品質量檢查過程中如何與操作人員聯系、安全確認等無明確規定。

3、冷軋車間崗位人員配置不合理，存在外協工在關鍵崗位頂崗作業、操作關鍵設備的問題。

4、冷軋車間對生產、質檢等有關部門協調管理不力。預防措施：

1、將此事故情況通報全公司各單位，共同吸取教訓。各單位要將此事故的教訓傳達到全體職工，結合本單位實際對職工進行安全教育。

2、加強從業人員的安全教育與培訓，各單位要針對實際情況，有針對性的加強從業人員的安全知識和相關專業操作規程的學習與培訓，打牢人員的安全意識，熟練掌握操作規程。同時要進一步明確各級各崗位人員職責，加大獎懲處罰力度，確保安全生產。

3、加強制度建設，在定員、定崗、定責的基礎上，進一步明確各級人員的職責，加強現場安全管理，嚴肅工藝紀律，健全崗位值班、巡檢、記錄等程序。強化職工安全意識，提高自我防范能力，杜絕類似事故的發生。

八、撤離檢修現場違章

卷入皮帶密封罩

事故經過：

2007年6月14日8：30上班后，酒鋼檢修公司檢修一區一班班長邱某在班前會上按照檢修計劃，安排組長常某負責整體更換煉鐵一工序1號高爐地溝8-2號礦篩。10：10分辦理完所有手續，并與崗位工交換操作牌、檢修牌，依照危險源辨識對現 場環境進行安全確認后，開始對8-2號礦篩進行礦篩整體更換作業。

一直工作到15：30左右，將8-2號礦篩整體更換完畢，常某安排范某和王某在礦篩東側回裝安全罩子、清理工作現場，自己帶領廖某到礦篩西側拆除倒鏈，常某將倒鏈拆下后放在地上，安排廖某把倒鏈拿到礦篩東側的架子車上帶回作業區，自己去操作室辦理送電手續。當常某走到操作室時，聽到操作工在打電話聯系檢修人員說南上料皮帶出現異常，監控顯示器顯示不能啟動，皮帶停轉了。常某懷疑在檢修過程中將東西掉入了礦篩，導致南上料皮帶停轉，所以立即趕回檢修現場查看。走到8-2號礦篩西側時發現廖某已被卷入了皮帶密封罩，上身在皮帶密封罩里，頭朝東，面部朝南，側臥在皮帶上，左腿露在皮帶密封罩外，右肩膀卡在礦篩接料板上，倒鏈上的小鏈條穿過身上，纏繞在右手上，倒鏈鏈盒在密封罩外的皮帶上。常某立即叫在礦篩東側回裝安全罩子、清理現場的范某、王某過來一起進行搶救，同時打電話向作業區報告了事故情況，這時在附近作業的其他人員聞訊也都趕過來，大家一起將廖某從皮帶密封罩下抬出來，送往酒鋼醫院治療，由于廖某傷勢嚴重，經搶救無效死亡。事故原因分析：

事故調查組在現場勘查、調查取證的基礎上，經過認真分析討論認為：

1、廖某在檢修任務完成后，撤離檢修現場的過程中，違反《檢修公司職工通則》中“嚴禁跨越皮帶、輥道、柵欄及機電設備”，和當天檢修小組制定的檢修安全措施中的第五條“作業嚴禁跨越皮帶”之規定，翻越皮帶是導致本次事故的直接原因。

2、在檢修過程中沒有認真落實安全互保措施，未發揮安全互保作用是導致本次事故的間接原因。預防措施：

1、在全公司范圍內通報此起事故，組織全體職工認真進行事故反思活動，各作業區要結合實際，做到舉一反三，認真吸取事故教訓，提高全員的安全意識和遵章守紀的自覺性，避免此類事故的發生。

2、要進一步加大對職工的安全教育力度，注重教育實效，提高職工安全素質，強化職工對崗位危險因素的學習和培訓，做好崗位危險因素安全交底，增強職工危害辨識和防范危險能力，杜絕違章冒險作業。

3、加強安全基礎管理工作，加強作業過程的安全監護和現場安全監督、檢查工作，作業過程中嚴格遵循公司各項安全管理制度和安全操作規程，規范作業行為，杜絕違章作業。

4、開展反違章、查隱患活動，對全公司各崗位安全設施，警示標志進行一次全面普查，不留死角，要加強管理、落實責任，完善防范措施，防止同類事故再次發生。

九、交接班打掃皮帶機

撞上托輥被擠致死

事故經過：

2007年6月16日，安鋼燒結廠第一原材料車間丁班上夜班，19：30時，第一原料車間丁班工段長侯某召開本班班前會，安排生產任務并強調安全注意事項。大約19時45分，礦1號皮帶運行工管某到礦1號皮帶機崗位接班，開始當班的正常生產。17日凌晨2時40分，工段長侯某到礦1號皮帶機崗位巡查，對礦1號皮帶機尾撒料，安排交班后集中人員清理。17日早交班前，管某未等礦1號皮帶機停機，獨自一人到礦1號皮帶機尾下用鐵锨清理衛生，右手和锨把不慎被皮帶和托輥夾擠部位咬入，頭部被托輥和皮帶撞擊致傷。早7時30分，臨崗職工段某接工段長侯某通知來到礦1號皮帶機尾，準備幫助清掃礦1號皮帶機尾撒料，發現管某被皮帶擠住，當時皮帶機已經停止運轉，為防止皮帶機啟動，段某立即拉斷緊急開關，通知 工段長侯某，侯某立即通知安鋼急救中心，并立即組織段某、呂某、郭某等人趕到現場施救，用撬杠將管某從皮帶和托輥之間救出，抬至地面，由救護車將管某送至安鋼職工總醫院，經搶救無效死亡。事故原因分析：

1、管某違章冒險進入危險區，在皮帶機運轉時，進入皮帶機下打掃衛生，是造成本次事故的直接原因。

2、礦1號皮帶機尾托輥部位無防護，現場無警示標志，皮帶運行工崗位安全規程不嚴謹，是造成本次事故的主要原因。

3、隱患排查整改工作不深入，職工冒險作業方式和現場隱患未能糾正和整改，是本次事故的間接原因。預防措施：

1、集中展開職工安全風險意識教育，對作業過程進行風險評估，制定“嚴、細”措施，加強控制，提高職工的安全技能和安全防范意識。

2、對皮帶機進行安全防護專項整治，對傳動部位等危險點加設防護裝置。

3、發動職工查找設備、生產工藝、崗位、作業過程中存在的隱患，進行危險再辨識，再評價，對控制措施再確認、再落實。

4、細化規程和安全措施，對不連續作業的崗位，在停電、掛牌、確認停機的情況下，停機時打掃衛生，對連續作業崗位，皮帶機下衛生不再交接班打掃，具備停機條件時由車間和工段安排打掃，人行通道處的衛生實行人員合并，一人打掃一人監護。

十、技術交底不明確

人員監護不到位

事故經過：

2007年6月28日17：30分，某鑄鋼分廠電爐甲班按分廠生產計劃組織生產，該班于23：28分出第一爐鋼，鋼水凈重16噸，該班班長王某、澆注工孫某、電爐煉鋼工魏某一同到B跨進行澆注作業，澆注過程正常，第一包鋼水在23：48分澆注完畢后，出第二包鋼水在23：40分，鋼水量7噸，于23：53分澆注完畢，整個澆注作業過程正常。在0：00點左右，電爐甲班班長王某安排魏某在10分鐘后，找個鋼筋棍撤頂子，在0：05分時，班組其他成員在各自崗位進行第二爐冶煉的作業準備時，聽到B跨傳來受害者魏某的嘶叫聲，孫某、駱某立即趕到軋輥注澆坑處，發現軋輥鑄模輥身以上五節冒口箱全部傾倒，其中最上一節冒口箱（自重2噸）壓在魏某后腰處，現場人員立即采取緊急救護措施，并報告廠調度部值班人員和鑄造廠廠長茍某、副廠長齊某（當晚值班），隨后撥打醫院急救電話，同時將壓在身上的冒口箱吊走，把魏某用木板抬出到廠房西門口，救護車在0：14分到達，約在0：20分到達酒鋼醫院，終因傷勢嚴重于29日0：40分經醫院搶救無效死亡。原因分析：

一、直接原因

1、鑄鋼分廠軋輥澆注作業技術規定中對澆鑄鋼水的過程溫度控制和撤頂子時間交底不明確，使職工隨意操作，且不能正確的按工藝卡和規程進行應用，是導致事故發生的主要原因。

2、電爐甲班班長王某在安排魏某撤頂子時未按電爐煉鋼工崗位安全操作規程中規定的要求安全專人進行監護，澆鑄過程根據以往積累的作業習慣經驗操作，對魏某撤頂子作業時間未能按工藝卡要求發出正確指令，是引起事故的又一主要原因。

3、魏某接到班長王某要求撤頂子的指令后，未按班長指令時間撤頂子，在鑄模內鋼水未結殼形成一定強度的狀態下，提前撤掉頂子，致使整個冒口箱重心傾斜后倒塌，也是導致事故發生的原因之一。

二、間接原因

1、該公司安全檢查不到位，澆鑄作業現場環境條件較差。

2、撤頂子作業工具不規范，未針對作業環境等因素制作專用工具，澆注管第三節的方型法蘭殘缺，沒有進行確認，致使在撤掉頂子后冒口箱受力瞬間失去平衡，并對與冒口箱用鋼筋連接的澆注漏斗及澆鑄管系統產生外力，導致傾斜的澆注漏斗對冒口箱又產生側向拉力，加速了冒口箱的倒塌。防范措施：

1、該公司要進一步加強《安全生產法》法律法規知識的學習，進一步修訂完善各項規章制度，加強安全檢查，加大安全投入和隱患治理力度，在確保安全前提下完成好各項生產工作任務。

2、審核、評價各工序工藝技術規程、設備規程和安全操作規程并補充修訂，進一步加大對職工的安全教育力度，注重教育實效，提高職工安全素質，強化職工對崗位危險因素的學習和培訓，做好崗位危險因素安全交底，增強職工危害辨識和防范危險能力，杜絕違章冒險作業。

3、加強工藝過程控制管理，對有殘缺或有缺陷的設備或其它工具要堅決報廢，保證設備安全運行，并對現場使用的各類工具進一步規范，嚴格執行作業標準化。

4、強化現場定制管理，各類物品工件擺放有序，每班作業完畢必須保證現場整潔，不使用的物品按要求放回原位。

5、要繼續開展反違章，查隱患活動，對全公司各崗位完善安全設施，強化現場定制管理，規范安全警示標志，不留死角，落實責任，完善防范措施。

十一、吊索強度不夠斷裂

吊物墜落傾翻壓人

事故經過：

2007年7月11日13時05分左右，寶山鋼鐵股份有限公司特殊鋼分公司特種冶金廠電渣分廠丙班爐前工于某在指揮行車吊運48號保溫罩（高度2.78米，外經1米，內徑0.84，重量1.15噸）脫錠時，將保溫罩提升離地面約2米高度后，行車小車由西向東吊出保溫罩擺放區后，大車再往北平移時，吊運鏈條突然斷裂，保溫罩墜地后向東傾翻，壓至正蹲在92號爐前包扎進出水箱皮管的丙班作業長陶某后背，陶某倒地。后將陶某急送上海市第一人民醫院吳淞分院，經搶救無效，于當日13時35分死亡。事故分析：

一、直接原因

1、在吊運48號保溫罩過程中，錯誤使用普通鍍鋅圓環鏈條（公稱直徑8mm；內長24mm；外寬16mm；長度：25/條。破斷試驗負荷400kg；拉力試驗負荷：300kg，該鏈條一般用于防護欄使用）作為吊索，強度不夠導致受力拉斷。

二、間接原因

1、電渣廠在現場吊索具的選型、修理、點檢、安裝、實物管理上，沒有按照特殊鋼分公司及特種冶金廠2006年頒布的《電梯、起重機械、吊索具安全管理實施細則》執行。預防措施：

1、認真履行各級安全生產責任制，強化各級管理者，特別是分廠廠長、工段長的安全生產責任制的落實，督促其重視現場安全管理、標準化作業，切實承擔起現場第一管理責任人的職責。

2、立即開展針對各廠吊索具的互查和抽查，從管理制度、管理標準、檢查標準、現場使用狀態、專人負責落實執行、專業知識掌握情況，特種作業人員持證上崗作業等進行地毯式自查、互查和抽查。

3、進一步加強管理人員對現場的檢查力度，對各種違章行為，尤其是高危作業違章，加大處罰力度，提高職工遵章守紀的自覺性。

4、繼續加強對職工的安全教育，保證職工的脫產安全教育時間，加強對職工的安全基礎知識、規章制度、操作規程的教育，提高員工安全意識。

5、進一步完善職業健康安全管理體系，有重點地對各廠和相關部室職業健康安全管理體系的開展、執行、運行、維護、控制狀態等進行評審，及時發現和消除管理上可能存在的薄弱環節。

十二、監督施工單位作業 不慎墜入煤氣管道

事故經過：

2007年7月28日17時30分左右，某煉鐵廠南區檢修三車間職工齊某在2800立方米高爐凈煤氣管道（直徑2.6m）內部，監督施工單位二十二冶焊工丁某進行清理管道支架及吊耳作業。18：00時左右車間發現齊某未在下班記錄上簽到（廠里規定職工上、下班要簽到），就跟車間領導匯報。檢修三車間副主任侯某到現場確認作業進度，打手機找不到齊某，車間向廠里做了匯報。后經尋找，于20：00開孔在凈煤氣管道北側下降管（落差22m）底部找到齊某，經120急救人員搶救無效死亡。事故性質及原因分析：

經過對事故原因的調查分析，認定是一起因煉鐵公司安全管理、職工安全教育不到位，職工在工作中違反規定而引發的一起生產責任事故。

一、直接原因：

煉鐵廠安全管理措施不到位，職工自我安全防護意識差，齊某監督二十二冶焊工作業質量期間，在無他人監護情況下，手持電筒獨自向管道遠端進行，致使墜落死亡是造成事故的直接原因。

二、間接原因

1、煉鐵廠在組織對高空管道內特殊環境作業時，沒有制定必要的安全防護措施，各種規章制度和操作規程落實不到位，安全教育不到位，是造成事故發生的重要原因。

2、對車間環境復雜工作現場的危險因素預知認識不足，危險因素未告知，布置安全工作不具體是造成事故發生的間接原因之一。預防措施：

1、加強職工安全教育培訓，舉一反三，在全公司開展增強職工安全意識，查找安全隱患工作。

2、根據施工現狀，車間在安排作業任務時，明確作業現場安全負責人，并針對作業項目進行危險辨識，提出有效安全防護措施。

3、公司施工時與施工方結合，治理施工現場，改善作業環境，完善安全設施。加強夜間或能見度較差的區域作業的臨時照明，確保作業現場視線良好。在密閉管道、容器內作業，必須二人以上同往，相互監督，嚴格劃定作業區域。

十三、檢查煤氣區域漏點

不戴空氣呼吸器中毒

事故經過：

2007年8月2日20時10分，湘潭鋼鐵集團有限公司能源中心煤調當班調度嚴某發現三凈化站50米放散火滅。便通知三凈化曹某要求將火點燃，三凈化曹某答復：高爐煤氣主管壓力高達13000pa，要求四凈化開放散管放散減壓（四凈化站50米放散由于設計存在缺陷放散噪聲大，除緊急狀態下不予使用）。嚴某隨即通知四凈化開50米放散閥，四凈化站當班人員李某接電話并做了記錄，同崗位的黃某通過控制電腦點鼠標打開50米放散閥管的DN1.6米蝶閥，操作完后，黃某通過控制電腦用鼠標 操作關閉50米放散管DN1.6米蝶閥時，誤點擊主管道上的DN3米蝶閥，正在旁邊的值班長彭某發現黃某點擊錯誤，要求黃某立即糾正，但控制電腦已執行第一條指令，要糾正必須等到該指令執行完畢，4分鐘后，第一條關閉DN3米蝶閥指令執行完畢后，才執行打開DN3米蝶閥的指令。由于DN3米蝶閥關閉過程中，煤氣通道阻斷，壓力急劇升高。高壓煤氣將管道U型水封內的水全部壓出，造成水封擊穿，煤氣大量泄漏，水封周圍形成高濃度煤氣區，同時造成TRT因煤氣壓力過高，保護系統停機，1號高爐爐頂放散管沖開。與此同時，煤調嚴某發現高爐煤氣主管壓力突然下降，經詢問一凈化、二凈化均回答正常，詢問到四凈化值班長彭某告知操作50米放散電動閥時，誤將高爐出口電動閥關了，已通知1號高爐爐頂放散。20時35分煤調嚴某通知燃氣一作業區主任攀某、四凈化站長王某到廠，組織處理。因高爐煤氣主管出口DN3米蝶閥打不開，造成三水站值班室CO含量超標，隨即通知救護站前往現場處理，同時將情況上報能源中心。

作業區主任攀某接到電話趕到現場，彭某請示是否恢復TRT，攀某要求先檢查漏點。于是彭某攜帶CO報警儀下去檢查，攀主任一同前往，來到U型水封處，發現水封擊穿，大量煤氣外泄，想采取補水措施，但感覺已吸入煤氣，發生中毒反應，撤離時彭某先倒地，攀某想拖他一下，沒有拖動，本能的走了幾步，也躺在了馬路邊。此時檢修的兩位同志路經該處，發現攀某倒地，兩人將其拖到路口后也中毒倒下。幸遇當晚保衛人員在1號高爐區域執勤巡守，發現后立即通過對講機通知保衛部指揮中心，保衛部接到通知后立即啟動應急救援預案，上報公司安全生產部、職工醫院、消防大隊趕往現場，組織搶救。

當把中毒人員抬上救護車時，王某在現場沒有發現彭某，立即回到值班室，但也沒有，詢問當班人員得知彭某隨攀某檢查未回，此時，一作業區副主任謝某趕到現場，佩戴好空氣呼吸器，帶領救援人員進入水封處將彭某救出，彭某已處于昏迷狀態，當即送往醫院搶救。彭某于23時50分經全力搶救無效死亡。

經過現場管理人員指揮協調，險情得以控制，在整個過程中，忙而不亂，沒有導致事故的進一步擴大。事故原因分析：

直接原因：

由于四凈化站當班人員黃某操作關閉50米放散閥管的DN1.6米蝶閥時，誤操作關閉DN3米高爐煤氣主管蝶閥，造成壓力急劇升高將U型水封擊穿，大量煤氣泄漏。值班長彭某、主任攀某違章作業，未按規定佩戴空氣呼吸器進入高濃度煤氣區，是導致事故的直接原因。

間接原因：

1、作業區領導安全意識薄弱，值班長彭某向主任攀某請示恢復TRT生產時，攀某要求：“先檢查漏電”。當彭某未按規定佩戴空氣呼吸器下去檢查漏點，攀某不但沒有制止，而且跟隨彭某一起來到U型水封處檢查，在攜帶的CO檢測儀顯示有大量煤氣時，仍違章冒險進入U型水封檢查。

2、安全管理不到位，培訓教育不到位，應急救援預案缺乏演練。在應急救援預案中都有明文規定帶煤氣作業、水封脫封處置應佩戴好面具的自我保護措施，由于培訓不到位，應急救援

缺乏演練，員工的安全意識不強，因而對發生的事故后果預見不足。

3、四凈化站主控室電腦程序設置存在缺陷，在調出程序畫面，開關相關閥門，對話框只有開、關程序，缺乏確認程序。預防措施：

1、能源中心要加大職工操作技能、安全意識和遵章守紀意識的培訓教育，加強應急預案的學習、演練和考核，對每個員工處置突發事件的應急能力進行有效的評 估，不合格不得從事要害崗位的操作。認真整頓職工中的違章行為，提高職工的安全技能、防范意識。

2、對四凈化站（含其他凈化站）操作室電腦自動控制程序執行修改，增加確認程序及誤操作更改程序。

3、相關部室加快四凈化站50米放散降噪的技術改造，使其盡快投入使用。

4、對能源中心一凈化、二凈化、三凈化、四凈化U型水封處及周邊水處理等操作室進行安全評估，合理增設CO固定式檢測報警系統，加強煤氣區域CO監控。

5、能源中心要加強全公司煤氣水封運行狀況的監控檢查，強化煤氣區域作業規程、制度執行的監督管理，加大違章行為的責任考核力度。

6、在全公司范圍內組織班組開展事故的討論，認真吸取事故教訓。

7、組織對全公司煤氣用戶開展專項檢查，完善應急防護設施和報警裝置。

8、安全、保衛管理部門要加大煤氣等危險要害部位的隱患和違章的查處，及時有效的協調處理隱患整治，提高作業環境和設備、設施的本質安全。

十四、壓力管道爆炸多人傷亡

事故經過：

2007年8月11日，萊蕪天元氣體有限公司對萊鋼大道朱家莊段約100米的氧氣管道進行加高改造，施工前對天元公司富氧管道出口總閥后、銀山前區氧氣總閥前、新區球罐處富氧總閥前，三處加盲板，并用氮氣對管道進行了氣體置換。管道合茬完工后，8月12日早晨9：00左右，副經理朱某通知調度金某說可以對改造管道進行氣密試驗了，金某便通知陶某開中壓氮氣閥門對氧氣管道充壓，經查氧氣管道合茬處有一處漏點，降壓后補焊漏點，再開中壓氮氣閥門充壓查漏，確認無漏點后泄壓，然后開始吹掃氧氣管道，張某打開新區球罐處ND80中壓氮氣閥門，用氮氣對合茬的氧氣管道進行吹掃，先吹掃中壓氮氣閥門至天元氣體公司一側氧氣管道，由運一車間沈某負責打開天元公司富氧管道出口閥門后朝上的DN100放空閥，間斷吹掃幾次后，吹出物不多，沈某用刷白漆的石棉板作靶子檢查一下，并與調度金某共同確認已吹掃干凈，便關閉DN1000放空閥，結束吹掃。之后調度金某通知陶某吹掃中壓氮氣閥門至新區球罐處富氧總閥前氧氣管道，仍由張某操作中壓氮氣閥門，萬某操作新區球罐處富氧總閥前朝上的DN80放空閥，間斷吹掃了幾次，吹掃干凈后，金某便安排其他工作人員抽除三處氧氣管道上的盲板，恢復法蘭連接。通知陶某打開中壓氮氣閥門對合茬的氧氣管道充氮氣，仍由張某操作中壓氮氣閥門，當用氮氣對氧氣管道充壓至與系統氮氣壓力平衡時，關閉中壓氮氣閥門。大約中午12：00左右，陶某安排職工侯某、萬某、姜某在7米高的平臺上開啟新區球罐處富氧總閥，王某、李某、桑某在距氧氣閥門北面約20米遠的平臺上給中壓氮氣管道堵盲板。陶某和安全員趙某在地面監護，侯某、蔣某緩慢將氧氣閥門開了一圈后就開不動了（第一圈是虛扣），然后萬某上來，三人共同開氧氣閥門，緩慢開啟五分之一圈時，聽見管道內有響聲，三人便停下來，當沒有聲音后，三人又開始開動，又聽見有聲音。這樣前后用了約15分鐘，停了5次，當在第五次開了一圈后，發現閥門南邊約3米處朝上的彎頭上部焊縫處冒火花，緊接著就爆炸了，侯某、萬某、姜某被炸落至地面，在距氧氣閥門北面約20米遠的另一處平臺上給氮氣管道堵盲板的王某、李某被爆炸的氣浪打落至地面，桑某被變形的管道卡住右腳，爆炸過后桑某登開管道，順著梯子下到地面?，F場監護人員組織搶救，把受傷人員送往萊鋼醫院，萬某、王某經手術搶救傷勢穩定，姜某、李某、桑某傷勢較輕，侯某經搶救無效死亡。事故原因分析：

一、直接原因：

新區球罐處富氧總閥前后彎頭數量多而集中，且管道落差大，由于施工后對管 道吹掃不徹底，操作人員在開啟氧氣管道閥門時，氧氣管道中聚集的鐵銹等雜質，在高紊流的狀態下，雜質之間、雜質與管道、彎頭、焊縫等部位劇烈摩擦，產生火花，引起起火燃爆，是事故發生的直接原因。

二、主要原因

該氧氣管道歷次施工及改造中，許可手續不全，對氧氣管道清洗、吹掃不徹底，管道中殘留的雜質較多，管道設計不盡合理，埋下事故隱患。

1、天元氣體有限公司對發生事故的可能性認識不足，制定的方案不完善，未能制定檢修后完善的吹掃方案，吹掃方法不正確，吹掃時閥門未拆除，吹掃氮氣流速低，對氧氣管道吹掃不徹底，導致氧氣管道內積聚的大量鐵銹等雜質不能徹底吹掃干凈。

2、河北建工公司在對氧氣管道施工前未向萊蕪市質量技術監督局辦理書面告知、安裝備案手續，施工及驗收過程中未向萊蕪市質量技術監督局申請對氧氣管道的安裝質量進行監督檢驗，違規施工，施工質量難以保證。

3、氧氣管道改造后，對氧氣管道未能全面、徹底的處理干凈。

4、新區球罐處富氧總閥前后彎頭數量多而集中，容易導致管道內氧氣紊流劇烈，且管道落差大，在管道閥門前后及彎頭部位形成積污區，且富氧總閥前吹掃放空閥門朝上，管道中的鐵銹等雜質難以排出。預防措施：

1、在對氧氣管道進行改造時，必須辦理許可手續，建立完善的管理方案，施工時要向市質量技術監督局辦理書面告知、安裝備案手續，施工及驗收過程中要向市質量技術監督局申請對氧氣管道的安裝質量進行監督檢驗，確保施工質量。

2、在全公司范圍內組織班組開展事故的討論，認真吸取事故教訓。

3、氧氣管道吹掃時，要按正確的吹掃方法，吹掃時拆除閥門，徹底的吹掃合格后，方可進行作業。

4、加強對職工安全操作規程及其他技能的培訓，提高職工安全意識，確保安全生產。

十五、按鈕誤操作習慣違章

機械傷害事故常發生

事故經過：

2007年8月13日2時左右，某特殊鋼分公司線材分廠甲班在生產過程中，KOCKS軋機至盤卷區域發生堆鋼故障，當班作業長顧某指揮軋機區域作業人員進行處理，高某等三人在處理完4號剪堆鋼后，另二人去盤卷區域繼續處理堆鋼，高某一人至KOCKS軋機檢查，2時30分，第二中心控制室（簡稱CP2操作室）記錄表明KOCKS軋機由遠程操作改為就地操作狀態。隨后，CP2操作室操作人員吳某通過監控器發現KOCKS軋機密閉罩已關閉，但信號顯示未關閉到位，即通過對講機呼叫高某，無應答。當班作業長顧某聽到呼叫后至KOCKS軋機處查看，發現KOCKS軋機就地操作臺的“閉合”操作按鈕一直閃爍，“閉合”操作按鈕上壓嵌有一只螺母，密閉罩已向下關閉，顧某就打開密閉罩，發現高某被擠壓在密閉罩與軋機之中，馬上組織其他人員將高某拉出，后將高某送至上海市第一人民醫院寶山分院，經搶救無效于當日3時死亡。原因分析：

一、直接原因：

KOCKS軋機就地操作臺“閉合”操作按鈕壓嵌一個螺母，使按鈕處于關閉狀態（經測試，在此狀態下，密閉罩上升到最高位置延遲2秒左右就自動下降關閉），此時，當班操作人員進入軋機內檢查。

二、間接原因：

1、KOCKS軋機作業人員在操作時，為貪圖方便，習慣性用鴨嘴鉗、螺母等物強 制壓住按鈕。

2、現場管理不到位，對軋機操作人員習慣性的違章作業行為未及時發現。

三、主要原因：

線材分廠現場管理不到位，對軋機操作人員習慣性違章作業行為未及時發現，致使KOCKS軋機就地操作臺“閉合”操作按鈕壓嵌一只螺母，使按鈕處于常閉狀態。預防措施：

1、加強對作業人員的安全教育，提高遵章守紀的自覺性，杜絕習慣性違章。立即組織開展反“三違”查隱患、保安全活動，對員工的作業行為、設備物件的狀態、工序作業方法等方面進行排查，糾正不安全行為，認真執行規章制度及操作規程。

2、生產設備的各類報警裝置、連鎖信號必須保持完好，確保在設備發生異常情況時及時進行報警，對已報警的信號必須按操作規程進行檢查和操作。嚴禁在設備發生故障時未經批準，采用控制信號短接或控制信號用其它物件強制鎖定的方式作業。

3、在重要的、危險性大的設備進行換輥和處理故障時規定兩人配合操作。對重要的、危險性大的設備密閉罩上下動作安裝聲光報警裝置。

4、在對設備進行檢查、檢修過程中，相關的操作臺開關（按鈕）必須掛有警示牌，有條件的應加安全鎖，以免在檢查、檢修過程中其他人員誤操作，嚴格執行開車確認制和自力項目的現場安全確認和掛牌制度。

十六、起重機下掛稻殼袋

龍門鉤墜落砸傷人

事故經過：

2007年10月26日，萊蕪市煉鋼廠行車車間乙班行車一班起重機司機王某開完班前會后，到2號行車接上一班趙某的班上白班，根據班前會組長韓某的安排檢查限位器，首先檢查主鉤、副鉤上升限位器，因當時主鉤位置較高，先下降了一點主鉤，接著起了起主鉤，檢查確認主鉤上升限位正常，接著進行了副鉤上升限位的試驗，副鉤電路跳閘（證明副鉤上升限位正常），送上電后，王某向下降了一點副鉤，又進行了小車的行程限位開關試驗，設備正常，王某填寫完點檢卡后開始行車，9時左右，電修車間的電工徐某對該起重機械電氣線路，小車端子箱及主鉤限位器日常巡檢，未發現異常，后鉗工白某對機械設備進行了點檢，未發現異常。這時，該起重機又和往常一樣工作，期間工作正常，11時15分，王某操作該起重機械在1號轉爐右側，將主鉤吊運的鐵水包吊運至主跨鐵水包反罐位，工作結束，在龍門鉤脫離鐵水包吊耳后，王某操作主鉤上升過程中，劉某用手勢告訴王某要副鉤，王某看到后把副鉤落了下去，小車繼續開著向左走，王某怕副鉤落到土槽里，就坐在駕駛座上低頭向東下方看，看到劉某和另外兩個人在副鉤上掛稻殼袋，看到他們掛好后，便直立起身子點了兩下升副鉤，這時主鉤和龍門鉤突然墜落，龍門鉤將劉某砸在下面，現場人員看到后，立即將劉某送往醫院，但終因搶救無效死亡。事故原因分析：

1、煉鋼廠起重機械作業人員未按照規程操作，操作失誤，同時起重機兩套上升限位器中一套與卷筒脫鉤，另一套失靈，導致主鉤鋼絲繩過卷，斷裂，主鉤與龍門鉤墜落，龍門鉤擊中在下方作業的劉某導致其死亡，是事故發生的直接原因，也是事故的主要原因。

2、煉鋼廠設備檢查人員未對起重機械安全保護裝置進行檢查，未保證安全保護裝置靈敏可靠，也是事故發生的重要原因。

3、煉鋼廠地面操作人員作業時，違反《起重機械安全規程》“進入懸吊重物下方時，應先與司機聯系并設置支撐裝置”的要求和煉鋼廠《起重機作業規程》“起重機下作業應遠離起重吊物”的規定，違章在起重吊物下作業，是發生事故的重要原 因。

4、煉鋼廠對職工安全教育力度不夠，現場安全檢查不到位，對起重機械作業人員、設備檢查人員以及地面作業人員的違章行為未及時發現制止，也是事故發生的重要原因。預防措施：

1、立即召開全公司會議，宣傳本次事故，做到舉一反三，認真吸取事故教訓，杜絕類似事故的發生。

2、組織專業人員對起重機械進行全面徹底的檢查，發現有損壞或失靈，立即更換，確保運行過程中的安全使用。

3、加強對職工的安全技能培訓，做到 “反三違”“做三不”，杜絕事故的發生。

4、現場管理人員對設備點檢時要仔細認真，切實做到 “零隱患”。要加大巡查力度，如發現違章行為，定嚴懲不貸。

十七、危險辨識不嚴密

誤聽電話誤操作

事故經過：

2007年10月24日7：40，天鐵冶金公司煉鐵廠準備出鐵后3號高爐不點火休風，同時安排對冷風管道內放風閥檢修，根據作業內容制定了安全措施。8：45休風后機修車間工段長趙某、班長孫某、新職工王某、電焊工付某4人進入工作現場，對放風閥管道人孔蓋上的16條螺栓進行了隔條拆除，然后回到爐內操作室等候管道內沒有壓力后再拆除其他螺栓的作業指令。大約9：40左右，煉鐵廠生產科長、煤氣技師冷某在爐內操作室，接到熱力廠4、5號風機房的直通電話，將“準備斷風”誤聽“斷風”，隨即通知剛到作業現場待命的趙某、孫某等人：“熱力已斷開，可以干活”。于是孫某告知電焊工付某按時隔條切割人孔蓋上剩余的其他8條螺栓。拆除4條后，用手捶大力捶擊人孔蓋，同時用撬棍撬動人孔蓋，對可能存在的殘余壓力進行泄壓處理。然后又拆除了2條螺栓。此時，只剩下最南側和最北側的2條螺栓沒有拆除，趙某蹲在冷風管道人孔蓋南側的蒸汽管道上當切割完這條螺栓后，孫某用撬棍撬人孔蓋，只聽見一聲響，一股夾帶著灰塵的風吹出，等能看清時，發現趙某掉到了地上，傷及頭部，造成高空墜落事故（高7.9米）?，F場人員立即將趙某送醫院，經醫院全力搶救無效，于2007年10月28日18時死亡。原因分析：

在事故調查中發現，煉鐵廠機修車間在檢修作業中監控不到位，沒有落實“高空作業管理制度”，對修理放風閥作業的危險性認識不足，聯系確認存在失誤等原因，造成這起責任事故。

1、煉鐵廠機修車間，在安全準備會議上，對本次臨時安排的檢修工作，沒有按規定進行嚴密的危險辨識，對高空作業沒提出明確的針對性要求，且對本班制定的安全措施沒有審批，致使安全措施不全，職工未做使用安全帶的準備，便進入現場作業，是這起事故的主要原因。

2、煉鐵廠本次休風作業聯系電話確認不規范，聯系時沒做到 “三確認”導致聯系失誤，在4號風機43號調壓閥沒能完全關閉，管道內仍有壓力的情況下，即通知作業，是這起事故的直接原因。

3、作業人員站位不正確，互聯互保沒有起到應有的作用。

4、這起事故反映了煉鐵廠安全管理基礎薄弱，安全要求得不到有效的貫徹落實。

5、煉鐵廠職工安全教育實效性不強，導致部分職工自我保護意識不強。

6、煉鐵廠機修車間對作業現場安全監控不到位，4名高空作業人員沒有佩戴安全帶，且得不到有效的制止。

7、煉鐵廠機修車間沒有認真落實公司危險源辨識體系的要求，導致本次作業 危險源辨識的不全、不細、不實。防范措施：

1、立即召開會議，使全公司及時吸取事故教訓，杜絕類似事故的發生，2、對冷氣管道放風閥檢修作業制訂出完善的安全措施，消除墜落等不安全因素確保作業安全。未制定出完善的作業安全措施前，不得進行放風閥檢修作業。

3、進一步組織對危險源的辨識達到控制、消除的目的。對安全生產規章制度進行全面普查，按“兩對應一覆蓋”合法、嚴密、適用、有效的要求，進一步完善制度和規程，報公司安全部備案。

4、組織一次安全生產規章制度的全員教育，提高全員安全意識，確保安全生產。

十八、安全確認不到位

盲目移車釀事故

事故經過：

2007年10月30日下午14時40分左右，天鋼集團軋鋼廠起重工李某、組長強某、技術人員尚某三人，在軋鋼車間傳動系統平臺上更換二架軋機的背包電機。天車工王某、郭某同時在軋線新16T天車操作室內。李某、強某、尚某三人在更換二架軋機背包電機快要結束時，地面人員通知強某說四架軋機有活，強某從平臺上下到地面去處理四架軋機，離開前，告訴李某摘下吊裝帶。李某指揮天車把吊裝帶從天車鉤上摘下，然后站在二架背包電機東側，對天車司機發出移動天車的手勢，王某操作天車從東向西移動時，天車檢修吊籠的下端將李某夾擠在二架軋機背包電機上。事故發生后，立即將李某送往醫院救治，經初步診斷為失血休克、腹部閉合性損傷，腹腔內出血，胸部閉合性損傷，多處肋骨骨折，因傷勢嚴重，經搶救無效死亡。

事故原因分析：

一、直接原因：

天車工段天車司機看到檢修人員發出移動天車手勢后，在沒有進行安全確認的情況下，盲目移動天車，將李某夾擠在二架軋機背包電機上，是造成這起事故的直接原因。

二、主要原因：

起重工對天車司機發出移動天車手勢后，背朝天車檢修吊籠，站在危險部位，安全防護意識差，違章操作是這起事故的主要原因。

三、間接原因：

各工段、班組負責人對更換二架軋機背包電機工作危險性認識不足，對職工安全教育不扎實，對現場工作監督檢查不到位，制止違章措施不得力，貫徹公司和廠安全管理制度不嚴格，是這起事故的間接原因。

重（傷二事十故七案條例）

一、安全確認不到位

左腳帶入運輸鏈

事故經過：

2007年1月7日，韶鋼熱軋寬板廠乙班熱定剪切機操作工馮某在操作室內發現 剪切機下方切頭輸送裝置的履帶式運輸鏈停止運轉，致使運輸鏈上有三塊鋼板切頭未能及時輸送出來，就與同一班組的熱定剪切機操作工梁某一道前往現場處理，在離開操作室時，同時交待熱定剪切機操作工郭某與主操作室人員聯系，即用廣播的方式叫機械運行工李某、唐某兩人立即趕往運輸鏈現場協助處理。經檢查發現是運輸鏈的支撐“工”字型鋼一段下沉而另一端翹起，翹起的一端卡住運輸鏈板，導致運輸鏈不能正常運轉。為消除此故障，李某便又鉆進運輸鏈下方將“工”字型鋼下沉的一端墊高，用時約15分鐘。14時50分左右，馮某用手動方式處理完三塊切頭后，即將輸送裝置機旁控制箱開關由 “本地”拔到 “遠程”控制，同時順手將切頭輸送裝置“操作選擇開關”拔到自動 “位置”。但在之前由于馮某在翻倒三塊切頭入廢鋼斗內時，有一塊掉到廢鋼斗外邊，因不影響生產，就沒在意。郭某看到后對回到操作室的梁某說“按廠規是要將切頭吊回廢鋼斗內，要不然就要交給下一班處理，否則就罰錢”。而當時操作室只有梁某和郭某，郭某因正在操作熱定剪切機不能離開，因此，梁某只好交待郭某幫忙聯系天車便由自己一人前去現場處理。當梁某再次來到現場，站立在馮某旁邊并且說到要準備去處理掉在廢鋼斗外邊的切頭時，馮某說“不影響生產，不用吊了”，梁某卻說：“還是吊一下好”。恰好此時生產線上要軋制新爐號的鋼板，因作為自己的崗位職責，馮某便要去放爐牌和測量鋼板厚度，離開之前對梁某說：“開關已打到‘手動’位置”。其實，此時此刻輸送裝置的控制“開關”已轉換在“自動”位置上了，但梁某聽后卻不知可否，未作任何回應，便去附近取鋼絲繩。這時6號天車已開過來，停在收集坑上方，梁某見天車已來到現場，也未對開關所處位置再進一步確認，便通過收集坑東北角斜梯及斜梯平臺，下到廢料收集坑內并站立在運輸輥道上用鋼絲繩捆軋鋼板切頭，由于梁某所站位置不當，不便系鋼絲繩，此時站在附近1號冷床入口欄桿處的李某見狀，也未加以安全確認，便主動下到收集坑內并幫助梁某捆軋鋼板切頭，順便還問了一聲梁某“開關打到‘手動’位置內沒有？”梁某還是沒有回答。李某捆軋好鋼板切頭后，離開了收集坑，倚在收集坑防護欄桿邊觀看梁某作業，而梁某卻繼續站在運輸輥道上指揮天車將切頭往廢鋼斗內吊，當梁某將切頭放好后且已解開捆軋鋼板切頭鋼絲繩，正準備離開往斜梯平臺方向走時，此時生產線上剛好有一塊鋼板切頭掉落在運輸鏈上，緊接著運輸鏈自行運轉，梁某見罷，急忙往東北角斜梯平臺方向跑去，左腳踏在運輸鏈鏈板上，但運轉的鏈板旋即將梁某的左腳帶入運輸鏈與運輸輥道之間，致使梁某的左足卡在運輸輥道交接處，造成左足毀損嚴重，導致左腳踝關節以下被截肢。事故原因分析：

一、人的不安全行為

1、操作工梁某站在運輸輥道上指揮天車將切頭吊往廢鋼斗內的作業行為，違反熱軋寬板廠《熱定剪安全操作規程》的有關規定，以及在作業過程中未實施停電掛牌、未進行安全確認，冒險進入危險場所，是導致本起重傷事故發生的直接原因和主要原因。

2、操作工馮某安全意識差，安全責任心不強，忽視安全、監護不力，且在沒有確認開關位置的情況下，提供的錯誤信息，是導致事故發生的另一主要原因。

3、操作工郭某安全責任心不強，在交代工作任務時，安全交底不明確，未提醒相關作業人員注意安全且安全監護不到位，是導致事故發生的另一原因。

4、運行工李某安全責任心不強，雖存懷疑，但未進行安全確認，未及時制止同事的冒險違章行為，是導致本起重傷事故發生的原因之一。

二、管理缺陷

管理不到位，安全工作開展不扎實，存在漏洞和死角，是導致本起重傷事故發生的根本原因。

主要表現為：

1、職工安全教育培訓力度不夠，未能在安全教育培訓的深度和廣度上抓落實，以至職工隊伍的安全責任心不強，安全防護意識差，對嚴格執行安全操作規程和規范自身安全行為的重要性認識不清，不懂得識別作業過程中的危害因素，缺乏自我安全防護的技能知識，以致職工在作業過程中缺乏安全確認，存在違章作業和冒險蠻干行為。

2、安全監控不力，監護不到位，存在“重生產、輕安全”思想，安全工作缺乏有效的監督管理，致使職工的違章操作行為未能得到有效制止，多數職工存在違紀行為。

預防措施：

1、立即發動全體員工深入開展全面辨識和評價崗位危險因素的群眾性活動，進一步提高全體職工辨識崗位危險因素的能力，并提出防范措施，真正做到人人懂得識別危險、個個具備防范危險的技能，提高作業人員的安全技術素質，防止事故發生。

2、進一步加強對全體員工的安全教育，要求熱軋寬板廠結合本廠生產實際，了解生產運行動態，把握職工思想狀況，豐富安全教育內容，注重安全教育實效，從安全教育的廣度和深度上狠下功夫，促使全體員職工牢固樹立“安全為天，安全在己”的安全價值觀，提升全體員工的安全意識和安全思想，增強員工的安全責任感，杜絕事故的發生。

4、加強對員工作業行為的監控，做好互聯互保，做好安全監護，促進員工遵章守紀，實現“三不傷害”；加大對違規作業人員的考核力度，從嚴考核，充分消除員工在作業過程中習慣性、惰性、僥幸等違規行為，避免事故發生。

5、進一步健全和完善各項安全生產規章制度和相關安全操作規程，高標準、嚴要求，規范員工的作業行為，實行標準化作業，實施安全生產。

6、將本起事故通報全公司，以舉一反三，促使公司全體員工吸取事故教訓，防止類似事故的重復發生。處理意見：

依據上述事故責任分析和集團有限公司《安全生產獎罰制度》（集團制度【2000】9號）第九條及相關的安全考核規定，對本起起重傷害的責任單位及相關人員處理如下：

1.扣熱軋寬板廠當天全體員工工資人均100元；

2.加扣熱軋寬板廠乙班全體員工效益工資人均300元；

3.加扣熱軋寬板廠乙班作業長、副作業長、軋機班組長等人效益工資各300元； 4.加扣操作工馮某效益工資800元；

5.加扣操作工郭某、運行工李某效益工資各300元； 6.加扣傷者梁某效益工資1000元；

7.加扣熱軋寬板廠廠長、副廠長當月效益工資各1000元，并分別給予行政警告處分。

8.分別撤消乙班作業長、軋制組長的行政職務； 9.同意熱軋寬板廠對其他相關責任人員的處理意見。

10.給予熱軋寬板廠掛“重傷事故單位”牌一年，時間從2007年1月8日起至2008年1月7日止。

二、非正常登車

左腳受擠斷裂

事故經過：

2007年2月10日，下午16點10分左右，馬鋼四軋鋼行車作業區丁班接班后，該班組成品區主操王某安排俞某點檢橫切跨2號行車，王某則帶著5名學徒工上成 品庫3號行車進行繞樁練習，由于人多，王某就站在駕駛室外監護。16點30分左右，俞某在點檢完橫切跨2號行車后，準備從相臨成品跨正在練車的成品庫3號行車上返回，據俞某本人說，在上3號行車前，他按了登機按鈕，但駕駛室無任何回應（駕駛室內5名新手未聽到）。此時俞某在沒有得到回答的情況下，見行車未動，就從成品庫3號行車西面上車，當他從成品庫3號行車上車時，行車突然啟動，俞某左腳被擠在行車的直爬梯與行車走道欄桿之間。在俞某的大聲喊叫下，王某、商某等人速趕到事故地點，同時拿來救護器材，及時將俞某送往醫院。原因分析：

一、主要原因

俞某未按照正常路線上下車，在沒有得到司機同意，就冒然等上正在進行練車作業的行車，就是出事故的主要原因。

二、次要原因

1、師傅在指導練車時，沒有跟隨在駕駛室，且駕駛室內多人在操作、觀察和學習，秩序亂。

2、行車的上下車指示信號燈較小，燈光暗淡，且行車的上下車指示信號鈴聲較小，駕駛人員不易察覺。

3、當班作業管理人員和職工的安全監督不力，未盡到監護責任。

4、少數職工的安全意識不強，存在麻痹省事心理，對危險因素意識不夠。防范措施：

1、針對此次事故召開專題會，以此事故為典型，深刻總結事故教訓，舉一反三，進一步加強安全生產管理，討論如何做好防范措施。

2、嚴格遵守勞動紀律，師傅必須陪同徒弟在駕駛室內練車，且駕駛室內不得超過三人。實習人員作業要得到實習師傅的同意和監護，以防止發生人身傷害事故和設備事故。

3、行車的上下車信號要更換為靈敏有效的，加大對行車隱患的查找、整改力度。

4、加強自我保護意識，嚴格按照安全規程作業，上崗期間嚴禁離崗、竄崗。

5、加強對作業人員特別是特種作業人員的基本安全技能的細化教育，提高安全技能和應急能力。

6、各單位對各自區域的行車進行一次全面檢查，將所存在的隱患報設備動力部和安全部及時協調解決。

三、超負荷使用鋼絲繩

鐵斗墜落砸雙腳

事故經過：

2007年4月19日下午，酒鋼機制公司鉚鍛分廠鍛工二班清理場地。下午14：40，鍛工二班班長劉某安排丁某、鄭某二人將車間內的鐵斗中雜物倒運到翻斗車上，運往存放雜物的地方，鄭某隨手在鋸床附近拿了一根鋼絲繩，與丁某一人拿一頭繩扣，將鋼絲繩掛在鐵斗兩側吊耳上，隨即指揮行車工馮某起吊。行車工馮某鳴鈴后起吊，起吊距地面20cm后，將鐵斗吊至翻斗車車廂內，因雜物歪斜，丁某從車后爬上翻斗車車廂用手去扶鐵斗時，吊運鐵斗的鋼絲繩突然崩斷，鐵斗隨即墜落砸在了丁某雙腳上，此時為15：05分，事故發生后及時將丁某送往酒鋼醫院，經醫生診斷雙腳4處骨折，需住院治療。原因分析：

一、主要原因：

1、丁某、鄭某安全確認不夠，使用有缺陷的鋼絲繩，并超負荷使用鋼絲繩，是導致事故發生的主要原因。

2、行車工馮某安全確認不到位，未能嚴格執行行車工“十不吊”，是導致事故 的直接原因。

3、丁某上車站位不當缺乏自我防范意識，是導致事故發生的間接原因。

二、次要原因：

1、分廠、班組現場安全檢查監督不到位，有缺陷的鋼絲繩沒有及時檢查出來進行報廢處理。

2、公司兩級安全管理不夠細致，安全教育不夠。

3、一同作業人員鄭某相互監督和提醒不到，安全互保失效。預防措施：

1、在全廠范圍內開展查隱患反違章活動，對現有起重設備設施和工器具進行一次徹底的檢查，對不符合標準和存在缺陷的進行徹底整改。

2、加強危險源的動態辨識嚴格細致的制訂切實可靠的預防控制措施。

3、加強職工安全教育，確保特殊工種持證上崗率達到100%。

4、強化班組日檢和分廠周檢工作，確保各類安全隱患及時的得到有效控制和整改。

處理意見：

1.一同作業人員鄭某安全確認不夠，使用有缺陷的鋼絲繩，并超負荷使用鋼絲繩，扣罰鍛工鄭某1200元；

2.天車工馮某安全確認不夠，在未確定丁某使用的鋼絲繩與實際吊物重量不符的情況下未能嚴格執行天車工“十不吊”，扣罰天車工馮某1200元；

3.鉚鍛分廠廠長、書記在本起事故中負安全管理責任各扣罰4000元，并分別行政降職6個月；

4.鉚鍛分廠安全員、鍛造區域現場生產安全負責人及事故班班長在本起事故中負有對職工安全教育不到位和現場安全檢查不細的責任，各扣罰1500元；

5.鉚鍛分廠鍛工二班所有成員在本起事故中負有相互監督和提醒不到責任，各扣罰300元；

6.生產部安全區域安全管理人員郭某負現場安全檢查不到位責任扣罰2000元。

四、指揮清理球團

除塵管道砸人

事故經過：

2007年3月7日16：20分左右，萊鋼公司調度部王某，在燒結廠1號豎爐鏈板南側指揮清理該車間鏈板下的球團時二次除塵管道突然斷裂下墜（落差6米多），王某來不及躲閃，除塵管道砸在王某的右小腿上，致右鎖骨骨折，右腿骨折、截肢。原因分析：

1、管道內部積灰多、管道局部磨損嚴重是造成事故的主要原因。

2、豎爐一車間對管道磨損情況和積灰情況檢查確認不夠，采取措施不力。在制度上不完善，沒有制定除塵管道的檢查、維修規定，是造成事故的重要原因。

3、維修一車間對除塵管道的點檢、維護重視不夠，維護不及時，是造成事故的另一原因。

4、設備動力部對除塵管道點檢維護沒有制度要求，對管道積料處理安排不及時，是事故的原因之一。

五、熱風爐爆炸

路過被燙傷亡

事故經過：

2007年5月8日7點左右，某煉鐵廠1號高爐熱風爐操作工黃某、聶某兩人到1號熱風爐檢查烘爐情況，在途經4號熱風爐處時，聽到有異常的響聲，并發現有塵土飛揚，仔細巡查后，查明是4號熱風爐爐頂鋼結構支撐處焊縫破裂。1號高爐主任 劉某安排操作工彭某，要求4號熱風爐立即進行撤爐操作。同時，黃某、聶某又去喊鉗工石某去查看，以便安排處理。在操作過程中，4號熱風爐發生了炸裂事故。由于紅的耐火材料和熱浪的灼燙、倒塌物的打擊，致使路過此地走向重力除塵器和熱風爐聯接處的黃某被擊落至重力除塵器水泥支柱下，全身被燙傷，石某被擊倒，并被嚴重燙傷。黃某因搶救無效死亡，石某受重傷，聶某受輕傷。原因分析：

一、直接原因：

1號高爐4號熱風爐爐頂鋼結構及燃燒閥焊縫處發紅、開裂、局部跑風、強度下降，換爐時因氣體流速、壓力變化較快，致使發生爐內爆炸，爐皮脆性斷裂。

二、間接原因：

1、設計院在設計該熱風爐時存在不足。

2、施工單位在施工時部分焊縫未按圖施工，施工質量未達到設計要求。

3、公司設備管理不嚴格。

4、安全管理存在漏洞。預防措施：

1、嚴格新、改、擴工程的施工組織和管理，嚴把施工質量關，嚴格驗收制度，確保設備本質安全。對熱風爐這類關鍵設備，應當按照承壓設備進行重點監管。

2、立即對全公司關鍵設備進行一次全面的安全技術檢查，組織專業技術人員、技術工人對全公司高爐設備等關鍵設備進一次全面的技術檢查，對查出的隱患要及時整改，各級要親自管理，督促檢查落實。

3、加強設備管理。對需要進行大修的設備原則上采取降級使用或加固改造使用等措施，確保安全可靠，對可能釀成重大事故，非解決不了的設備，必須果斷作出決策，盡早安排大修。設備檢修的安排必須在進行詳細檢查和科學鑒定的基礎上，以恢復設備的性能、徹底消除隱患為前提。

4、不斷加強對職工的安全培訓，提高職工的安全意識和自我保護意識。

六、補爐操作不當噴渣

爐工避讓不及被燙傷亡

事故經過：

2007年5月22日中班，某轉爐煉鋼廠2號連鑄機在17：44正常停澆，準備組織下一澆次，煉鋼2段當班值班長唐某向當班生產調度堪某申請利用2號連鑄機組織澆次40分鐘的時間對1號轉爐進行補爐。17：38分1號爐出完當班第三爐鋼后，1號轉爐爐長周某協助唐某準備補爐料，17：50分，唐某指揮天車將1噸補爐料倒入爐內，爐長周某將轉爐前后搖動5分鐘左右，用氧管對爐內吹氧加速燒結。18：30分1號轉爐開始加廢料兌鐵水吹氧冶煉，18：50分組織出鋼，周某在爐后搖爐房操作搖爐，吳某在爐后擋火門南側用鐵锨鏟渣土壓渣，18：52分爐內發噴，產生大量的火焰和液態鋼渣從擋火門間隙涌出將吳某燒傷，轉爐煉鋼廠及時將傷者送往醫院搶救和治療，經診斷：吳某顏面、頸部、軀干、四肢等燒傷面積為80%，5月24日因并發癥導致呼吸功能衰竭，搶救無效死亡。事故原因分析：

1、《轉爐煉鋼廠30噸氧氣頂吹出轉爐工藝技術操作規程》中的規定：“嚴格貫徹高溫、快補、準確、嚴實的原則進行補爐，燒結時間≥45分鐘，確保補爐質量”。1號轉爐從17：50分加入補爐料，到18：30兌鐵開始冶煉，補爐料燒結時間只有35分鐘，補爐料燒結時間未達到工藝技術操作規程的要求，并且補爐料在爐內未平鋪，存在堆積現象，導致補爐料未燒結燒透，在出鋼時補爐料翻起，翻起后補爐的含碳充填料與終點高氧化性的鋼液發生劇烈反應，引起爐內發噴。補爐違反了工藝技術操作規程，是造成事故的主要原因。

2、出鋼時，爐長周某搖爐，看到吳某在爐口壓渣作業沒有提醒其避讓，同時吳某自身沒有意識到轉爐發噴的危險性，站位不當。周某及吳某違反了《煉鋼工段補、護爐及更換出鋼口芯管路規定》中的安全注意事項：“倒爐停穩1分鐘后，爐內無異常情況方可測溫取樣，嚴禁有人在爐口前面停留，出鋼時爐口正面不準站人”；《爐長安全作業標準》第七條：“倒爐時待爐體穩定，鋼水平穩后方可指揮下步操作特別是補爐后的第一爐鋼倒爐時要提醒他人避讓”的規定，是造成這次事故的次要原因。

3、轉爐爐后擋火門與擋板，平臺之間間隙過大，不能有效阻止火焰及鋼渣向外噴出，存在事故隱患，這是造成事故的不安全因素。

4、轉爐鋼廠及煉鋼工段雖然制定了有關補爐的管路規定和作業標準，進行了危險有害因素分析，制訂了控制對策，但沒有有效的組織職工學習，對違章行為檢查考核不嚴。轉爐煉鋼廠在4月上旬召開班組長安全座談會時，會上提出換出鋼口，補爐的時間短，保證不了質量的問題，廠將此項問題作為事故隱患整改項目予以通報，并要求有關責任單位制定整改措施，但在整改期間沒有采取防范措施，整改又不及時，以至于仍然由于補爐質量問題導致事故的發生。

轉爐煉鋼廠及煉鋼工段對于職工執行工藝技術的安全規程，教育和考核不力，對于事故隱患及安全問題的整改防范不到位，檢查不細，考核不嚴，這是造成事故管理上的原因

七、大包竄鋼事故突發

應急撤退不當墜落

事故經過：

2007年5月23日0時，天津天鐵冶金有限公司煉鋼廠乙班大包工劉某上夜班，凌晨5時35分，按正常作業程序在大包操作平臺操作鋼水包就位，進行澆注作業。當澆注至5時46分，鋼水自大包底部上下滑板間隙中竄出，形成滑板竄鋼事故。按規定，在這種事故狀態下，應將大包旋轉180°至事故坑，卸掉余鋼。由于滑板竄鋼，大包在旋轉過程中，邊運行邊漏鋼，當大包旋轉約30°-60°的區間時，鋼水會從地面反濺到大包操作平臺上。大包工劉某的作業職責是：“啟動鋼包旋轉開關”后退至現場“安全小房”內，以躲避少量飛濺到大包操作平臺上的鋼花，約在30秒后，“關閉鋼包旋轉開關”。但當時劉某啟動鋼包旋轉開關后進入安全小房，并未在安全小房等待，而是自安全小房上到主控室房頂，邊觀察鋼包旋轉情況邊向后退，斜向后退7.73米至房頂邊沿，失去重心，自主控室房頂墜落。先是墜落在距地面5.8米處的煤氣管道和電纜橋架上，然后墜落到地面上，墜落高度9.9米。造成職工劉某頭部急性內開放性重型顱腦損傷和左股骨干閉合性骨折、鎖骨骨折的重傷事故。原因分析：

1、大包工劉某在這次處理大包竄鋼的生產事故中，沒有遵守《車間安全管理規定》，“安全考核細則”第九條：“在遇到大包竄鋼、鋼水飛濺或其他突發事故時，要求大包工撤離到安全小房，以防鋼水燙傷、高空墜落”的規定，而是離開安全小房退到主控室房頂，是這起事故的主要原因。

2、因檢修作業的需要，安全小房與主控室房頂連通，由于受生產工藝的制約，不能在主控室房頂安裝安全防護欄桿，但在連通處缺少明顯的警示，為安全生產留有缺陷，是這起事故的直接原因。

3、職工在作業過程中，互聯互保沒起到應有的作用，職工違章行為沒能得到及時制止，是這起事故的間接原因。

4、這起事故反映了煉鋼廠，對職工的安全教育和自我防護意識教育不到位，是這起事故的間接原因。事故防范措施：

1、組織全公司主要負責人和安全部領導，召開事故現場會，要求各單位，認真 吸取事故教訓，舉一反三，深化危險源辨識、控制和消除活動，杜絕類似事故發生。

2、結合煉鋼廠環境及生產工藝的現狀，責令煉鋼廠在安全小房與主控室房頂連通處，設立警示標志，并采取嚴密的措施杜絕此類事故的發生。

3、要求煉鐵廠，進一步完善“事故應急預案”和演練，并在全廠開展一次全員“安全教育考試”，強化《互聯互保制度》的有效落實，提高職工的應急處理和安全防范能力。

4、在全公司召開一次安全大討論，各車間要對本區域內的設備、設施展開一次全面、細致的安全大檢查，結合“安全生產月”活動，組織開展安全技術教育和規章制度教育，全面提高職工的安全素質和安全意識，提高規章制度的落實率和執行力。

八、上下作業未聯系

爐渣掉下砸傷人

事故經過：

2007年7月9日馬鋼第二鋼軋總廠煉鋼分廠丙班是夜班，3號爐第14號爐準備下槍吹煉時，發現16.7米氮封處氧槍被渣子卡住下不到位，爐長謝某安排搖爐工左某帶著撬棍和另一人上去處理，同時將爐口搖向出鋼的位置。很快積渣被撬掉，渣子從氮封口落到爐體后又落入爐坑，砸到正在爐坑裝推渣器準備推渣的清渣工陳某左側腰部，造成脾臟破裂摘除。事故原因分析：

1、丙班3號爐爐長謝某在處理氮封口結渣前，未按規定通知清渣工，在上面處理結渣時不得進入爐坑作業，是事故的直接原因和主要原因，違反了爐前工安全操作規程。

2、清渣工陳某進入爐坑作業前也未通知爐前，是這起事故發生的重要原因

3、職工個人安全意識不夠，安全教育不嚴是事故的間接原因 防范措施：

1、在全廠通報本起事故，利用班組安全活動，組織職工認真討論，舉一反三，吸取深刻教訓。

2、重申上下作業時，雙方必須互相聯系方可作業的管理制度，確認安全后方可作業。

3、加強職工安全教育，組織職工重新學習崗位安全操作規程，在全廠開展“學規程、反違章”活動。

九、安全認識雖有限

規程完善要及時

事故經過：

2007年7月13日，寶鋼分公司煉鐵廠高爐分廠2號高爐生產中，爐墻黏結物脫落導致3號風口和周邊7個風口受損。4時38分緊急休風，即高爐停止向爐內鼓風和泄壓，采用通冷水降低風口溫度和燒氧氣清除風口前端渣鐵的辦法更換了33號風口外的另7個曲損風口。8時45分，33號風口經過四次拉撥和通冷卻水開閉常規操作，仍未將其拉出。9時，采用燒氧氣清除風口前端渣鐵的辦法，繼而通水冷卻，并通知33號風口處人員撤離，隨后31、37、38風口和33號風口瞬間噴出蒸汽、封泥和部分紅焦，導致7人不同程度灼傷。事故技術分析：

考慮到高爐冶煉安全技術較為專業與復雜，為了全面、客觀、公正的查清事故原因，事故調查組組織了冶金行業專家進行技術分析，得出如下結論：

1、高爐在高溫高壓下將礦石冶煉成為鐵水，風口設備不可避免要損壞，如：曲損。通常風口設備的使用壽命只有一年左右。因此更換風口的作業是高爐生產維護 正常的作業。

2、本次更換風口在拆卸風口作業中采用通冷水降低風口溫度和燒氧氣清楚風口前端渣鐵的辦法是高爐維護通常采用的辦法，國內其他廠對于難拆除的風口也采取相同的辦法進行處理。

3、本次發生事故的原因是33號風口多次燒氧氣作業，由于從爐外無法觀測燒氧作業對風口本身的損壞，而實際風口前端已被氧槍嚴重燒損，造成冷卻水通水后短路直接進入爐內，遇高溫紅焦快速汽化，在爐內積聚后瞬間釋放，使蒸汽、封泥和紅焦從風口噴出。此次風口曲損嚴重，更換風口不順利，操作人員難以發現。

4、二噴崗位規程中規定：“更換破損風口通水前，當班班長通知所有在風口前作業人員暫時離開，不能站在風口正面。”該規程未要求通知其它風口作業人員也要一并撤離，是事故擴大的主要原因。據查該規程是開工初期從日本君津煉鐵廠引進的，該規程雖作了多次修改，但此方面的內容始終未變。事故前寶鋼高爐從未發生過蒸汽、紅焦從其它風口噴出的情況，在與君津等國外高爐多次交流中得知也未發生過此類情況，從此次事故發生的情況看，生產管理、操作人員對此類情況認知不足

事故原因分析：

一、直接原因：

由于燒氧作業造成33號風口破損，通水冷卻過程中冷卻水通過該風口破損處進入爐內，遇到高溫紅焦快速汽化，使蒸汽、封泥和紅焦從31、33、37、38號風口噴出，噴濺在生產操作和檢修人員身上，造成多人灼傷，是事故的直接原因。

二、間接原因：

33號風口曲損嚴重，風口燒損部位在爐內，操作人員難以發現，現場負責人也未組織其他風口作業的人員離開，是造成多人灼傷的間接原因。

三、主要原因：

事故的發生主要是受客觀條件和認知能力的限制，對該種情況認識不足，是事故發生的主要原因。

因此調查組認為，該起事故屬生產安全非責任事故 事故防范和整改措施

寶鋼分公司要認真吸取本起事故引發的教訓，對容易引起安全生產事故的各種情況制定防范預案，對操作規程進行補充，進一步完善作業規程。

十、突顯高負壓

右手吸入閥

事故經過：

2007年8月31日，某燒結分廠丙作業區大夜班，燒結崗位工楊某、馬某于1：30分在B燒結機機頭電除塵器進行放灰操作時，操作工馬某發現10號星型卸灰閥門的灰斗懸料，就用一根圓鋼通過星型卸灰閥的清料孔進入疏通，在疏通的瞬間由于主抽風機產生的負壓（18Kpa）將右手吸入運轉的閥內，造成食指、中指、無名指、小拇指不同程度被閥心絞斷。原因分析：

1、馬某對卸灰閥的性能認識不夠，以致使手離卸灰閥太近造成在疏通的瞬間由于主抽風機產生的負壓將右手指吸入閥內。（直接原因）

2、馬某在主觀上存在安全意識的松懈，以致釀惡果。（間接原因）

3、對料位判斷不準，以至于突然出現高負壓的現象。（間接原因）預防措施：

1、認真吸取事故教訓，強化操作工對《崗位安全規程》的學習進一步提高安全意識，消除人的不安全行為。

2、以清料孔為準使星型卸灰閥旋轉方向向上旋轉，消除設備的不安全狀態。

3、進一步規范崗位操作標準，強化標準化作業。在處理懸料時，使用震動器震動不能達到有效疏通時，可采用大錘震擊倉壁的方法。

4、加強設備維護，確保設備正常運行。

十一、危險因素估計不足

積料落下砸人骨折

事故經過：

2007年10月16日上午10時40分左右，某燒結一分廠因結構調整，2號機拆除，1號機生產，來料水分時有不穩，造成混合料礦槽積料較多，嚴重影響了工藝生產操作，10月16日，1號機系統因計劃停機處理設備問題，因此，分廠臨時安排甲班、丙班作業區，派人將礦槽積料進行處理。清理開始時，因礦槽口邊沿積料需要清理干凈，每兩人一組輪流進行，當第三組兩人進入清理礦槽，粉狀大塊突然落下（高1點5米左右）壓倒周某腿部，造成左大腿骨干骨折。事故原因分析及責任：

1、周某本人安全防護意識不強，對危險區內作業危險意識能力不足，未對頭部上方積料隱患清楚后再進行作業，是事故的直接原因。

2、現場互聯互保措施不力、監護措施不到位是事故的次要原因。

3、礦槽內使用36V低壓照明，是事故發生的間接原因。

4、周某安全意識不強，上方積料危險因素估計不足，未能及時清楚隱患，自己傷害自己，應負事故的主要責任。

5、現場監護人、作業長、互聯保對象，因監護不到位，負次要責任。

6、燒結一分廠領導及安全員負有管理責任。預防措施：

1、加強職工安全意識教育，提高職工對危險源、危險點、危險區域內作業風險辨識能力。

2、加強互聯互保措施，提高現場監護能力

3、針對清料作業，制定出一套安全有效的作業程序。

4、將事故通報全長、各分廠、車間要針對這起事故進行分析討論，舉一反三，深刻反思，使職工受到教育，防止類似事故發生。

十二、高爐放風閥回火事故

事故經過：

2008年12月24日上午9：40分左右，某煉鐵公司高爐爐前料車卡料，無法上料，導致頂溫升高（530℃），9：45分爐前工長通知風機房減風，并采取爐頂打水降溫措施。9：51分風壓減至124Kpa，當時頂壓為62 Kpa，值班工長趙×一邊減風，一邊同時通知熱風工張×，先打開重力除塵放散，然后切斷箱體煤氣。但是張×未按該步驟操作，而是先切斷了箱體閥門，致使爐頂壓力從9：51分至9：53分急劇升至223 KPa（頂壓最高限130 KPa），工長趙×發現后立即要求張×趕緊打開爐頂放散，并立即打開冷風放風閥，由于張×慌中出錯，不知道該如何打開爐頂放散，致使爐頂壓力嚴重超過風機壓力，導致熱風回火，產生爆鳴，冷風放風閥起火。9：56分班長徐×趕回值班室，打開爐頂放散，冷風放風閥火熄滅。該事故造成高爐休風1小時，未造成其它損失。原因分析：

直接原因就是，操作工張某對崗位操作不熟練，違章操作導致事故發生。

間接原因是該公司三級安全教育沒落實，培訓不到位，上崗操作人員安全技術規程掌握不到位，盲目操作。防范措施：

1、加強職工安全技術規程的培訓和考核工作，確保職工掌握必須的安全操作技能，達到崗位任職要求。

2、車間加大管理力度，嚴把職工技術技能考核關，加強應急知識和非正常操作情況下的學習，確保職工遇事冷靜處理，保證安全生產。

十三、高爐熱風爐職工煤氣中毒事故

事故經過

2008年6月5日晚8點，某煉鐵公司460高爐1號爐接班后，由于白天休風檢修一天，準備復風。熱風爐職工趙×和王×到布袋除塵上面檢查荒煤氣閥組，當檢查到7號箱體時，趙×突然坐到地上，站在北側的王×的煤氣檢測儀也報警了，王×馬上意識到趙×可能煤氣中毒，王×想將趙×背下去，但沒有成功，自己也感到渾身無力，知道自己也中毒了，便立即給值班室打電話，值班主任付×接電話后立即組織人員將兩人抬下箱體，迅速送到職工醫院進行救治，至次日凌晨3：00左右兩人均脫離危險。原因分析：

1、導致事故的主要原因是檢查人員檢查時，明知閥體有泄漏，在未佩戴安全防護面具的情況下就在重煤氣區域進行檢查作業，而導致中毒。

2、八號閥組盲板閥電動開關限位器損壞，導致夾緊松動失控，夾不緊，盲板漏氣，檢修不徹底是次要原因之一；

3、當天晚上天氣陰，氣壓低，導致煤氣下沉，檢查人員在重煤氣區域檢查時間超長是次要原因。

4、崗位職工沒有認真執行互聯互保制度，在沒有確認本崗位人員撤離煤氣區域的情況下，就盲目引送煤氣，導致檢修不徹底的八號箱體煤氣泄漏。糾正預防措施

1、更換8號閥組盲板閥電動開關限位器；

2、要求車間檢維修時嚴格執行安全操作規程，必須配備氧氣袋、煤氣檢測報警儀、防毒面具（口罩）；

3、在煤氣泄漏點懸掛醒目警示；

4、加強員工安全教育，提高員工安全防護意識，落實互聯互保制度

十四、違章爬輥道

小腿撞骨折

事故報告

2008年12月29日凌晨4：30分左右，某公司軋鋼車間夜班，由于450軋機入口擋板開焊，導致鋼坯無法正常過鋼，軋鋼工邢×發現后及時通知2號操作臺操作工耿×將鋼坯退回，以便對開焊的擋板處理，此時班長王×也經邢× 通知后，由軋機南部過來看情況，但他沒有從過橋走，而是從550軋機爬坡輥道與450軋機入口輥道接口處爬了上去，當其左腿剛踏上輥道的同時，操作工正好將鋼坯退回，把王×的左小腿擠到了輥道支架上。事故發生后，當班廠長楊×及時將王×送往醫院，并通知車間主要負責人和公司領導，經檢查診斷為小腿部位骨折，立即進行了手術治療。事故原因

1、直接原因就是班長王×麻痹大意，習慣性違章，從550軋機后爬坡輥道，同450軋機前入口輥道夾縫處攀爬導致事故發生。

2、間接原因是操作工耿×在操作時責任心差，沒有觀察好軋機周邊的情況，盲目操作導致后退的鋼坯將正好站到軋機輥道支架上的王×小腿擠傷。

3、其它原因：

（1）車間管理人員日常監督檢查不到位，對本車間的安全隱患排查不到位，導致隱患長期存在，最終導致事故發生。

（2）安全教育不到位，員工的責任意識、安全意識差，習慣性違章作業現象時有發生。

（3）車間人員流動性大，崗位人員經常變動，導致操作工操作不熟練，責任心差，也是造成事故發生的一個原因。防范措施

1、加強員工教育，提高員工安全意識和操作技能。

2、加強車間的日常監督檢查力度，對于查出的問題，要立即進行整改，并保持安全防護設施的有效性。

3、安全管理人員要切實履行職責，加強員工教育，杜絕習慣性違章行為。

十五、疏忽大意操作

險些喪失生命

事故經過

2007年9月12日上午3點20分左右，某公司460m3高爐2#皮帶正常輸送焦碳，職工仝×在2#皮帶振動篩南側觀察焦碳下料情況時，發現皮帶上有一塑料袋和一塊鋼筋，就想撿下來，于是站在皮帶支架上。但是不小心右手中指被纏在皮帶滾筒上，身體摔倒在正運行的2號皮帶上，經過振動篩又掉在4號皮帶上，被同事發現后架出皮帶通廊，由安全員孫×等及時將仝×送往職工醫院治療，經拍片檢查診斷為左胳膊肌骨骨折，右胳膊神經和血管斷裂，后轉往當地駐軍醫院治療，屬于重傷事故。原因分析

1、直接原因是職工仝×安全意識淡薄，自我保護意識不強，違章站在皮帶支架上撿拾雜物，造成手被纏在皮帶滾筒內，身體摔倒在皮帶上，被送到振動篩內造成了該次事故。

2、間接原因（1）是2號皮帶崗位上只有一人值班，沒有監護人，沒有起到互保聯保作用；（2）皮帶上面過橋欄桿空隙過大，兩邊缺防護；（3）管理人員安全管理不到位，沒有落實安全管理制度；（4）車間安全培訓不到位，導致職工安全意識淡薄。防范措施

1、加強對職工的安全教育，增強自我防范意識。

2、每個崗位至少應有兩人值班，確實起到互保聯保作用。

3、將皮帶過橋欄桿加密，在巡檢一側加防護欄桿，并安裝拉線開關急停裝置。

4、值班廠長或當班主任加大巡檢頻次，杜絕發生違章違紀現象，落實公司制定的各項管理制度。

十六、盲目倒車釀事故

躲閃不及被壓傷

事故經過

2007年1月21日，11點多，某煉鐵公司72m2燒結原料廠，鏟車司機劉×、楊× 共同駕駛9#鏟車正常往地下料倉裝料。11點20左右，9#鏟車在往一號料倉裝完一鏟料后，楊×從鏟車左門下來，向南準備通過料廠通道去吃午飯，劉×正常駕駛鏟車往東倒行8米左右，然后回轉方向向南要繼續鏟料加料，由于鏟車當時由坡上向下行駛速度較快，車斗未放到底部擋住司機視線，劉×在未明確楊×站立位置的情況下，仍繼續前行用鏟斗左側把楊×撞倒，同時車輪將其擠傷。事故發生后，劉×及時撥打120和廠長劉×電話，廠長立即通知廠部醫務室對楊×進行了緊急救治，并及時將其送往當地駐軍醫院治療。經檢查骨盆三處骨折，進行了手術治療，此事 故屬重傷事故。事故原因

1、鏟車行駛速度快，鏟斗未按規定放到底，擋住了司機劉×視線，劉×在未明確楊×位置的情況下，仍繼續行車，是導致這起事故的主要原因。

2、楊×在作業區域行走，警惕性不強是造成這起事故的次要原因。

3、該公司對特殊工種的日常安全管理和教育培訓不到位，導致司機駕駛超速行駛，管理人員沒有及時發現和制止。防范措施

1、加強對鏟車司機的安全培訓教育，嚴禁超速行駛。

2、料場工作人員要提高安全自我保護意識，防止被車輛撞傷。

3、在廠區設立限速行駛標示牌（場內限速5Km）

4、管理人員加強監督檢查，確保安全生產。

十七、高空作業吊籃不牢發生墜落事故

事故經過

08年元月8日上午11：00左右，某公司燒結廠長趙×安排班長孫×派職工張×和郭×在主機上給新安裝的煤氣管道刷漆，由于位置高不好刷，張×、郭×二人就找了一個鋼制的平板（約2米×1米左右），并從一頭左右各焊了根長約20公分的圓管，將鋼絲繩繞到上面，另一頭從鋼平臺原有的中間的一個孔中穿過鋼絲繩并固定住，用主機上的電動葫蘆吊住鋼絲繩的中部，吊起鋼板在上面刷，并由郭×從上料皮帶通廊上部用一根膠管向北拽（因為電葫蘆的最北端仍然離管道較遠）。刷了一會后，張×說：“累了歇一會”，就坐到了鋼板中間鉆孔的一端，結果導致平臺重心偏移，另一端的鋼絲繩突然滑脫，人和鋼板從空中墜落，將張×砸到平臺上面，事故發生后被公司領導送往當地醫院進行治療，診斷為第一腰椎骨折。事故原因

1、直接原因：職工張×同郭×安全意識淡薄，刷漆用的臨時平臺沒有護欄，在焊臨時平臺時，用的兩根圓管是平焊在鋼平臺上的，鋼絲繩繞到上面，未做任何固定，在張×坐下休息時，導致重心偏移，鋼絲繩滑脫，以致摔傷。

2、間接原因：

（1）該管道是外來施工方李×施工隊負責，還未交付使用，但是由于工期臨近，管理人員為趕進度就派本公司職工進行了刷漆工作。

（2）班長孫×和其他管理人員監管不到位，也是導致該事故發生的又一原因。防范措施

1、加強職工的安全培訓教育，提高職工的安全意識。

2、管理人員要樹立“不管安全等于犯罪”的管理理念，加強自身素質的學習，杜絕違章指揮。

3、管理人員要加大對車間的檢查力度，發現違章行為及時制止。

十八、操作工盲目操作

維修工被壓傷腳

事故經過

2007年1月2日下午6點10分左右，某轉爐維修工秦×、劉×等人維修精整區撈鋼機東邊北側輪子，并廣播通知了操作工邱×、孫×看好電盤不得開動撈鋼機，但操作工邱×粗心大意，在從操作臺前椅子上面下來時，將操作手柄碰到了啟動位置，導致撈鋼機突然向東行駛，將秦洪波右腳壓傷。事故發生后，劉×大聲呼喊，另一操作工孫×才聽到將手柄打到零位，當時在場人員孟×、劉×等人將傷者開車 送往職工醫院，后轉往縣人民醫院進行治療，確診為右腳骨折。事故原因

1、操作工邱×缺乏責任心誤操作，導致事故的發生，應對事故負主要責任。

2、維修現場監護人監護不到位，防范措施不到位。

3、車間管理松懈，沒有落實安全檢維修制度中的要求，作業前沒有對可能遇到的危險因素辨識透徹，采取必要的安全防范措施。防范措施

1、加強對操作工的安全培訓，嚴格遵守安全操作規程操作。

2、設備維修時應設立專職監護人對工作現場進行監護，并保證監護到位。

3、維修、檢修時必須充分辨識危險因素，采取相應措施同相關人員取得聯系，防護措施到位，確保安全檢維修。

十九、習慣性違章釀禍

煉鋼車間趙X燒重傷

事故經過：

2007年6月5日凌晨3點30分左右，某公司煉鋼車間一號爐正常生產，準備出鋼，由于該爐是第一次使用，新爐濕氣大，出鋼口十幾分鐘未打開，這時1#爐職工趙×按班長王×指示隨即到爐頂堵鋼口處，從上面用吹氧管吹氧熔化將出鋼口打開，出鋼口打開時爐前班長王×就喊趙×快下來，但趙×想將吹氧管拔出來，幾秒鐘后，由于鋼水剛開口壓力大，且濕氣大造成出鋼時爆鳴散溜，部分鋼水噴出灑落到鋼包外面后渣坑內，引燃周圍的液壓油渣，大量的濃煙和火焰突然上升到爐頂，將還未及時下爐的趙×包圍，操作大爐職工徐×發現起火后，立即將爐回位停止出鋼，約半分鐘左右，趙×才從爐上下來，當時已經全身著火，現場人員立即對其搶救，用水將其身上的火滅掉，并及時通知了當班廠長劉×，將趙×快速送往職工醫院，經過急救處理后，轉往濟南武警醫院進行治療。經檢查，燒傷面積達93%，二度燒傷。原因分析：

1、出鋼口打不開時，習慣性違章操作，不應從爐頂堵鋼口處吹氧開口，按規定應從爐底出鋼口處吹氧開口，趙×在打開出鋼口后，沒有及時從爐頂上下來是直接原因新爐濕氣量大，打開出鋼口時產生爆鳴，造成鋼水散溜。

2、爐體液壓設備老化長期漏油，造成爐體底部渣坑積油，在鋼水散溜灑到渣坑時引燃，產生大量濃煙和火焰，是間接原因。

3、趙×在工作時，未按規定穿純棉內衣，導致衣服燃燒后粘在身上，擴大和加深了燒傷面積和深度也是造成重度燒傷的原因之一。

4、車間安全管理存在漏洞，監督檢查不到位，導致習慣性違章指揮和違章操作現象長期存在。防范措施：

1、立即對液壓設備進行檢修，杜絕漏油現象。

2、立即對爐底、爐上安全通道進行清理，保證安全通道暢通。

3、加強對班組長和職工的安全教育培訓，嚴格按操作規程作業，杜絕習慣性違章操作和違章指揮現象。

4、加大監督檢查力度，教育職工在工作時必須勞保用品穿戴齊全并穿純棉衣服。

二十、站在皮帶上檢修

摔倒造成重傷

事故經過

2007年10月14日早上，某公司燒結廠電工董×和維修工李×經班主任趙×口頭通知到1號皮帶維修2號下料倉振動器，在到地下料倉前口頭通知了當班工人趙 ×和張×，并由董×負責到地下料倉停1號振動器，趙×負責停1號皮帶，并在現場監護開關。8點30分左右，廠長張×另有工作任務安排趙×，就由張×接替趙×，但接替后張×離崗到3號帶閑逛，此時檢修完畢，3號帶打鈴要料，張×到3號帶啟動就跑到1號帶開關處盲目的將1號帶開啟，這時維修2號帶振動器的董×和李×剛更換完電機緊固螺絲，董×感到皮帶動，立即跳了下來，但李×被突然開動的皮帶摔倒，胸部抵住雙腿從2號給料機下料口擠過（下料口離皮帶約20cm），跳下來的董×一邊大聲喊停車，一邊迅速跑到開關處停止了皮帶開關，這時張×也聽到喊聲從外面進來，同董×召集其余職工將傷者用車送到了職工醫院，后轉往縣人民醫院，經拍片檢查為肋骨骨折并傷及肺部，屬于重傷。事故原因

1、直接原因：操作工張×違反操作規程，盲目開動皮帶，導致維修工李×摔到擠傷。

2、主要原因：

（1）維修工在檢修時沒有辨識存在的危險因素，站在皮帶上，屬于習慣性違章作業，沒有考慮到皮帶突然轉動的后果。

（2）車間的人員安排隨意性太強，導致先前的監護人趙×同事故責任人張×的交接存在一定問題。

（3）張×責任心極差，明知有人在檢修，作為現場監護人不負責任隨意離開監護崗位，在發現3號皮帶啟動后，又盲目的開動1號皮帶。

（4）車間安全管理不到位，未落實檢維修操作牌制度，是導致事故的又一原因?？刂拼胧?/p>

1、在皮帶上增加檢修平臺，并制作專用皮帶檢維修工具，嚴禁站在皮帶上作業。

2、加強對職工的安全教育，增強職工的安全意識和責任心。

3、嚴格落實操作牌制度，檢維修時懸掛“有人工作，禁止合閘”，并派專人監護。

4、通報全公司要求各相關車間引以為戒，杜絕此類事故發生。

二十一、檢修不停機

右臂受重傷

事故經過

2007年7月25日早上7：15分左右，某燒結車間白班維修工張×接班后，對一混進行設備點檢。點檢過程中發現一混底部對輥螺絲松動，在未停機的情況下，拿扳手進行緊固，結果右臂不慎被轉動的滾筒和輪胎卷入，造成右臂小臂擠傷。事故發生后被廠長劉×等人將其送往職工醫院進行急救，接著轉往當地軍醫院接受治療，診斷為右臂骨折，肌肉嚴重挫傷。原因分析

1、該職工檢、維修作業時，未按照公司安全規程進行停機操作，是造成這起事故的主要原因；

2、按照公司規定，設備檢、維修時必須采取一人監護一人作業的作業方式，車間沒有落實公司的安全檢、維修作業制度是造成該次事故的次要原因；

3、職工張×系新入廠職工，入廠時間短，培訓學習不到位，對本車間的重大危險、危害因素和工藝、設備情況不熟悉，盲目操作是又一個重要原因。防范措施

1、車間管理人員和維修工要加強安全學習，嚴格按照檢修安全規程停機進行檢維修操作；

2、進行檢維修操作時必須確保兩人以上操作，以及時提醒和保護操作者；

3、車間專職安全員和相關負責人，要加強對新入廠工人的安全培訓教育工作，31 確保新工人掌握車間工藝知識和設備運行特點，以及崗位安全操作要點和崗位危險源。

4、嚴格把好新工人質量關，從精神狀態到其掌握的技能都要進行考核合格后方可錄用上崗。

二十二、電工作業不停電

雙眼被電弧傷

事故經過：

2007年6月23日早上8點左右，某公司燒結車間主機電源萬能斷路器欠壓線圈燒壞，兩班電工交接班后，值班電工趙×準備更換欠壓線圈，但事先沒有停電，在更換時不小心梅花螺絲刀與主機電源銅鼻連電，產生強烈的電弧光，將趙×手部、臉部、眼睛及前胸燒傷，雙眼疼痛無法睜開，事故發生后值班廠長劉×等人立即將其送往職工醫院進行急救，后被轉往當地駐軍醫院，經診斷為右眼三度燒傷，其他部位輕微燒傷。原因分析：

1、該職工嚴重違反電工安全操作規程，帶電進行作業，是導致事故發生的主要原因。

2、車間沒有認真落實公司安全用電制度，監管不到位，是導致事故發生的次要原因。

防范措施：

1、建議公司電力主管部門和領導，每月定期召開全體電工會議，學習安全用電理論知識、貫徹安全用電制度、分析電氣設備或人身傷害事故發生的原因等。

2、電力主管部門監督實行“臨時用電作業許可證”及“用電、檢修許可證制度”，分一、二、三級審批，一級用電由主管部門領導簽準，車間領導負責監督實施安全作業；二級用電由車間主管領導簽準，車間電力工程師或電工班長負責監督實施安全作業；三級用電由車間工程師或電工班長簽準，車間電工班長負責監督值班電工進行安全作業。

3、車間要認真落實各項安全作業制度，各級明確責任，逐級進行監督，確保安全施工。

4、定期組織電工作業人員進行安全技能培訓。

二十三、檢修不停機

右腿被截肢

事故經過

2007年1月4日下午1點左右，某軋鋼車間四連軋K15卡板，由于粘鐵皮堆鋼頂壞導衛。工程師王×、軋鋼工王×、張×排除故障并按好導衛，張×在返回450軋機，從K17上方護罩經過時，由于車間霧氣很大，視線不好，右腳不慎踩空掉到防護罩下，張×本能的用手抱住了防護罩，但是右腳飄起被軋機萬向接手纏住褲腳，將右腿帶入運轉的軋機連接軸中，造成擠傷，幸被不遠處的崗位職工發現將其救出?，F場人員立即將其送往醫務室，并撥打了“120”急救電話，在廠長宋×及醫護人員的陪護下轉往當地醫院治療。經過診斷為右腿粉碎性骨折，經專家會診，進行了高位截肢手術。原因分析

1、該職工習慣性違章不停機進行檢修，還違章從軋機護罩上方行走，踩空跌倒是導致事故發生的直接原因；

2、天氣寒冷，車間生產過程中產生的水蒸氣過大，造成視線不良，沒有啟用現場排風扇設施，不慎踩空；

3、車間管理不到位，領導對職工的習慣性違章行為沒有及時發現和制止，安全

管理人員安全檢查不到位，沒有發現防護罩側面沒有全封閉這一安全隱患，是事故發生的根本原因。預防措施

1、車間要加強反習慣性違章的安全活動，加大監督檢查力度，落實各項安全管理制度，杜絕三違現象的發生。

2、對防護罩進行全封閉，并在上部加鐵板增加寬度；車間生產時有霧氣必須開啟排風扇；

3、加強對軋機工的安全培訓，防止類似事故發生；

二十四、煤氣泄漏重大事故

2008年12月24日上午9時左右，河北省遵化市港陸鋼鐵有限公司2號高爐重力除塵器泄爆板發生崩裂，導致44人煤氣中毒，其中17人死亡、27人受傷。事故基本情況及原因分析

據了解，事故發生前4個班的作業日志表明，爐頂溫度波動較大（最高610℃，最低109℃），爐頂壓力維持在54—68Kpa之間。24日零點班該爐曾多次發生滑尺（輕微崩料），至事故發生時，爐內發生嚴重崩料，帶有冰雪的料柱與爐缸高溫燃氣團產生較強的化學反應，氣流反沖，沿下降管進入除塵器內，造成除塵器內瞬時超壓，導致泄爆板破裂，大量煤氣溢出（煤氣濃度45%--60%）。因除塵器位于高爐爐前平臺北側，時季風北向，大量煤氣漂移至高爐作業區域，作業區沒有安裝監測報警系統，導致高爐平臺作業人員煤氣中毒。沒有采取有效的救援措施，當班的其他作業人員貿然進入此區域施救，造成事故擴大。

據初步分析，造成事故的原因：一是在高爐工況較差的情況下，加入了含有冰雪的落地料，導致崩料時出現爆燃，除塵器瞬時超壓，泄爆板破裂，造成大量煤氣泄漏。二是生產工藝落后，設備陳舊，作業現場缺乏必要的煤氣監測報警設施，沒有及時發現煤氣泄漏，盲目施救導致事故擴大。三是隱患排查治理不認真。事故發生前，爐頂溫度波動已經較大，多次出現滑尺現象，但沒有進行有效治理，仍然進行生產，導致事故發生。

二十五、進入密閉空間

導致人員中毒

事故經過

2006年12月24日晚上8點左右，某燒結二期班長成×安排職工趙×等五人進入二期風筒清理返礦料。21點20分，成×安排一期主機開始工作，由于一、二期煤氣管道之間有一個閥門密封不好，有煤氣漏出，二期廢氣煙囪高，吸力很大，將漏出的煤氣吸入風筒內，當時成×沒有通知風筒內部作業的五人撤出，導致五人吸入煤氣后暈倒。安排完工作后，成×回來發現五人中毒后，立即喊來付×等人用車輛將五人送往職工醫院，進行了吸氧、輸液治療，經醫生搶救，五人很快恢復正常。事故原因

1、一、二期煤氣管道之間閥門密封不嚴，煤氣漏出，煙囪自身吸力吸入風筒，導致人員煤氣中毒。

2、清理風筒返礦料時，現場作業人員沒有佩戴煤氣檢測儀等防護用品。

3、班長成×在通知一期工作時沒有將清料的職工及時撤出，安排進入受限空間作業時沒有將危險危害因素辨識，沒有辦理相關作業票證。防范措施

1、加強對煤氣閥門的檢查，防止煤氣泄露。

2、今后凡在煤氣區域工作，必須使用煤氣檢測儀進行檢測。

3、在現場指定監護人，隨時和工作人員溝通，確保職工人身安全。

4、在密閉容器和通風不良處工作時,外部要指定監護人,定時同操作人員聯系并辦理進入受限空間作業票證。

二十六、操作工盲目操作

維修工被壓傷腳

事故經過

2007年1月2日下午6點10分左右，某轉爐維修工秦×、劉×等人維修精整區撈鋼機東邊北側輪子，并廣播通知了操作工邱×、孫×看好電盤不得開動撈鋼機，但操作工邱×粗心大意，在從操作臺前椅子上面下來時，將操作手柄碰到了啟動位置，導致撈鋼機突然向東行駛，將秦洪波右腳壓傷。事故發生后，劉×大聲呼喊，另一操作工孫×才聽到將手柄打到零位，當時在場人員孟×、劉×等人將傷者開車送往職工醫院，后轉往縣人民醫院進行治療，確診為右腳骨折。事故原因

1、操作工邱×缺乏責任心誤操作，導致事故的發生，應對事故負主要責任。

2、維修現場監護人監護不到位，防范措施不到位。

3、車間管理松懈，沒有落實安全檢維修制度中的要求，作業前沒有對可能遇到的危險因素辨識透徹，采取必要的安全防范措施。防范措施

1、加強對操作工的安全培訓，嚴格遵守安全操作規程操作。

2、設備維修時應設立專職監護人對工作現場進行監護，并保證監護到位。

3、維修、檢修時必須充分辨識危險因素，采取相應措施同相關人員取得聯系，防護措施到位，確保安全檢維修。

二十七、新職工違章作業 油桶爆炸燒重傷

事故經過：

2006年9月21日下午4點30分左右，天氣晴朗，氣溫偏高，在某煉鐵公司專用維修場地，剛上班不久的維修工楊×用電焊修理一輛解放車后箱板。在焊接前，楊×把放置在附近的一個密封空油桶拿過來與一條鋼筋相焊接用作搭鐵線，在焊接時由于打火突然引燃桶內殘余油質，導致油桶內部氣體急劇增長發生爆炸，殘余油質噴到楊×身上，導致楊×身上濺油后大面積著火。不遠處的門衛及磅房工作人員發現后，用水將其身上的火澆滅，職工趙×拿來滅火器把現場火源撲滅，公司值班廠長劉×發現后，立即通知醫務室及公司相關領導，并對其進行冷敷處理。醫務人員趕到后對其創面清洗，隨后將其轉往章丘市第二人民醫院燒傷?？七M行治療，經檢查為3度燒傷，此事故屬人為重傷事故。事故原因：

1、職工楊×安全意識淡薄，專業知識欠缺，違章操作用油桶當搭鐵線導致引燃殘余油質爆炸，是造成這起事故的主要原因。

2、管理人員安全宣傳教育、監督檢查不到位，沒有及時發現違章行為加以制止也是導致事故發生的另一原因。防范措施：

1、加強對特種作業人員的安全教育培訓，增強自身的專業技術操作水平，遵守操作規程，避免類似事故的發生。

2、安全管理人員加強安全檢查力度，保證落實到位。

3、生產廠區內所有廢棄油桶全部回收，放在安全區域或及時處理，杜絕散放現象。

第二篇：鋼鐵企業煤氣事故案例匯總

近年來鋼鐵企業典型煤氣事故案例匯總

1、河北省遵化市港陸鋼鐵有限公司“12.24”重大煤氣泄漏事故（2008年12月24日）

2008年12月24日上午9時左右，河北省遵化市港陸鋼鐵有限公司2號高爐重力除塵器泄爆板發生崩裂，導致44人煤氣中毒，其中17人死亡、27人受傷。

2、山西臨汾志強鋼鐵公司“8.24”高爐煤氣中毒事故（2009年8月24日）

2009年8月24日，1#高爐烘爐由2#高爐供煤氣轉為3#高爐供煤氣，2#高爐休風以后，3#高爐煤氣管道需打開向1#高爐供煤氣。在關閉3#高爐煤氣管道的煤氣蝶閥后，打開其后的眼睛閥的作業過程中，4個作業人員中毒，監護人和趕來救援的值班工長也中毒。其中3人死亡,重度中毒1人。

3、山西襄汾縣強盛鐵合金廠“9·18”煤氣中毒（2009年9月18日）

2009年9月18日強盛鐵合金臨時停產檢修，要檢修東燒結閥蓋密封箱體蓋板等。10時許高爐休風，16時25分后高爐復風，此時燒結平臺下閥蓋密封箱體內進行焊接作業 的3人中毒，1人焊好蓋板爬出人孔時中毒，平臺上配合檢修者立即去關煤氣閥門，將閥門關閉后自己即暈倒在閥門平臺區

。此次，造成4人死亡，1人輕微中毒。

4、新余鋼鐵公司“12·6”中毒事故（2009年12月26日）2009年12月6日，新余鋼鐵公司焦化廠2#干熄焦的旋轉密封閥出現故障，三名協助處理故障的焦爐當班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器進行施救，中毒死亡；最終共導致4人死亡、1人受傷。

5、河北內丘順達冶煉公司“1.18”煤氣中毒事故（2010年1月18日）

2010年1月18日上午8時30分左右，河北新鼎建設有限公司的6名檢修施工人員進入內丘順達冶煉公司2號高爐（440ｍ3）爐缸內搭設腳手架，拆除冷卻壁時，造成6名施工人員煤氣中毒死亡。

6、河北武安市普陽鋼鐵公司“1.4”煤氣中毒事故（2010年1月4日）

2010年1月4日，河北省武安市普陽鋼鐵公司南平煉鋼分廠的2號轉爐與1號轉爐的煤氣管道完成了連接后，未采取可靠的煤氣切斷措施，使轉爐氣柜煤氣泄漏到2號轉爐系統中，造成正在2號轉爐進行砌爐作業的人員中毒。事故造成21人死亡、9人受傷。

7、江蘇江陰華西高速線材廠“12.25”煤氣中毒事故（2011年12月25日）

2012年12月25日晨9：10，江陰華西高速線材廠檢修復產中發生一起煤氣泄漏事故，造成多名員工不同程度煤氣中毒。25名員工送往醫院緊急救治，其中2人經搶救無效死亡；后又有21名自感身體不適的員工到醫院接受觀察治療。截至當晚20：00，又有6人經搶救無效死亡，1人重傷，其余員工傷勢穩定，均無生命危險

8、南京梅山鋼鐵公司“2.23”煤氣泄漏中毒事故（2012年2月23日）

2012年2月23日上午11時50分許，寶冶建設南京分公司在上海梅山鋼鐵公司進行煤氣三加壓站(8萬立方米氣柜)技改大修施工中，轉爐煤氣倒灌進煤氣柜，造成13名作業人員中毒。其中3人經搶救無效死亡，3人重傷目前還在全力搶救中，7人已出高壓氧艙脫離生命危險。

第三篇：2006年鋼鐵企業事故案例

目錄

一、死亡事故

一、未簽安全協議開孔板作業

珠光砂涌出掩埋七名民工 ????????????1

二、澆注管上觀察澆注

站位不當失足墜落 ??????????????????4

三、進入煤倉中毒

冒險施救死亡???????????????????????8

四、忽視勞保用品穿戴

停送電作業遭電擊 ??????????????????11

五、清掃皮帶不停機

傷害苦果自身釀 ????????????????????14

六、進入設備本體不加防范

焊接小車撞擊頸部死亡 ??????????????19

七、管道漏水急需搶險

應急排污泵漏電傷人 ?????????????????21

八、爐況失常應急差

發生爆炸損失重 ????????????????????25

九、自制吊索具末考慮安全

掛鉤脫落蓋板撞人頭部 ??????????????37

十、不聞吊運警鈴繼續作業

現場擁擠鋼坯掉落傷人 ??????????????41

十一、安全標識不清楚誤開人孔

應急措施不完善窒息死亡 ???????????46

十二、管道盲板沒有固定氮氣泄露

進罐檢修通風不暢缺氧窒息 ?????????50

十三、吊運包裝箱斷裂

毛刺輥散落撞人 ???????????????????54

十四、落包摘鉤包梁傾倒

躲避不及被砸死亡 ?????????????????57

十五、沙壩未打牢致鐵水滲漏

出鐵口下方停車遭灼燙 ?????????????61

十六、安全防護有缺陷

酒后上崗受傷害 ???????????????????65

十七、習慣性錯誤操作埋隱患

制度執行不力釀事故 ??????????????68

十八、狹窄空間穿行撿手套

料斗斜放滑倒出事故 ???????????????81

十九、安全不達標盲目引煤氣

缺乏施救經驗事故擴大 ?????????????86

二十、檢查水泵掉入井底

盲目救人事故擴大 ?????????????????93 二

一、安全操作應記牢

皮帶事故不算少 ???????????????????97 二

二、抽取鋼絲繩致吊物翻滾

指揮行車站位不當挨砸?????????????101 二

三、選用吊鉗安全末確認

鋼梁墜落砸死電焊工???????????????107 二

四、清礦槽作業有危險

安全防范不可馬虎?????????????????110 二

五、煤氣竄入凈化系統

維檢焊工中毒身亡?????????????????114 二

六、安全確認要落實

交叉作業需防范，???????????????????117 二

七、編制袋碰擦銘牌破損，吊帶斷裂料包墜落砸人???????????????120 二

八、施工分包方無資質承攬工程

危險源無標識安全監管缺位?????????123 1 二

九、冒險進大料倉底部清料，倉壁粘料塌落埋壓人???????????????130 三

十、安全防護搶救措施不當

清理料倉雜物煤氣中毒?????????????134 三

一、違規進入開卷機行程

擠傷頭部生命難挽回???????????????137 三

二、疏通精煉爐下料套堵料

不系安全帶高處墜落??????????????140 三

三、引錠桿鉤頭脫落

砸向維修工胸部???????????????????143 三

四、未有效切斷煤氣

電濾器檢修爆炸???????????????????145 三

五、處理流嘴堵渣站位不牢

落入水沖渣溝淹溺死亡?????????????151 三

六、違規進入危險生產場所指揮

失穩倒在輥道上被鋼板擠傷?????????155 三

七、擅接斷線藏隱患

鏈條飛出打傷人???????????????????160

二、重傷事故

一、炮孔打水降溫引起爆炸?????????????????????????161

二、起高工栓掛鋼絲繩

攔焦車行駛壓雙臂??????????????????167

三、過跳板不慎墜入渣罐坑?????????????????????????172

四、伸手拉異物手指絞入皮帶內???????????????????????176

五、貨箱下落避讓不及腰椎損傷???????????????????????178

六、破碎機內撿殘樣絞傷手指????????????????????????180

七、腳蹬卸料車封倉皮帶壓輥被絞??????????????????????184

八、平臺邊沿作業身體失衡摔落受傷?????????????????????188

九、工作衣被鏜銑機纏繞肢體受傷??????????????????????191

十、踩破石棉板高空墜落??????????????????????????194

十一、操作位不當滾筒滑動擠傷下肢?????????????????????197

十二、斜鋼梯上下臺階跌落受傷???????????????????????200

十三、支撐焊縫被割法蘭傾斜墜落擠傷人???????????????????202

十四、旋轉鋼管彈出擊中矯直工頭部?????????????????????204

十五、避讓滾動石塊撤離方式不當摔倒受傷??????????????????207

十六、違章戴手套旋轉機床上作業手指受傷??????????????????210

十七、行駛的兩車皮間扳鉤頭受擠??????????????????????214

十八、調試工作安全防護不健全致傷害????????????????????216

十九、吊運作業不聽指揮撞人????????????????????????218

二十、處理設備故障不停機切斷手指?????????????????????222 二

一、行車工誤操作致鐵水傾翻濺傷人????????????????????225 二

二、吊掛點不當失平衡，碰撞修磨架擠傷人??????????????????228 2 二

三、違章啟動行車，穿鋼絲繩受擠??????????????????????231 二

四、手推鋼絲繩拽板鉤致手指受傷?????????????????????233 二

五、承租吊車吊物失控滑落傷人??????????????????????237 二

六、醫用氧氣瓶閥蘭炸裂爆炸事故?????????????????????240 二

七、忽視轉崗安全教育，右臂卷入皮帶機???????????????????242 二

八、蓋板定位間隙誤差偏大，見習生經過蓋板墜落???????????????246 二

九、擅自更換潤滑介質，冒險用手加油被絞??????????????????248 三

十、冒險手抬運轉托輥軸受絞???????????????????????251 三

十一、平板車撞倒檔頭，工作輥翻倒撞人???????????????????256

死 亡 事 故 案 例

一、未簽安全協議開孔板作業 珠光砂涌出掩埋七名民工----制氧廠

事故經過: 由于水鋼氧氣廠3#制氧機組空分塔內V701、V703、V706、V708、VI、V7、V8閥門存在泄漏和嚴重跑冷現象，造成空分工況調節困難，影響生產穩定，更換塔內這些閥門必須將空分塔內珠光砂全部扒出。故在此次檢修中安排空分塔扒、裝珠光砂檢修項目。2006年1月5日氧氣廠計劃當晚21時進行扒珠光砂作業，因空分塔內容器溫度達不到工藝要求(此時，空分塔頂溫度為-173.1℃末達到-30℃左右的溫度)，因此，廠部決定將扒砂時間推遲到6日上午進行。

2006年1月5日，下午17:30左右，氧氣廠機動科黃xx通知包工頭陸xx將扒砂民工在1月6日早8點帶到廣大門口集中。黃xx早上8點進人氧氣廠時未見施工民工在廠門口，待8:20黃xx再次來到廠門口，此時民工己陸續到達廠門口，黃xx電話通知廠生產安全科李XX到場進行安全教育。李XX回答說:沒有簽安全協議，不能進廠，我不能先教育。黃XX找畢XX匯報，畢XX叫黃XX向廠領導匯報，黃XX到調度室向廠領導匯報，陳副廠長說:安全協議末辦，絕不能干活，我們協調辦理安全協議的事情。嚴副廠長叫黃XX和他到生產科處理安全協議的問題，在此期間，氧氣廠保衛科鄧XX已進行消防教育后去開科務會。在此過程中扒砂民工已進人現場，141名民工如何進入廠區作業，有待落實。

制氧車間3#機長林XX早8點左右安排羅XX、張XX、趙XX到 3#制氧機空分塔頂拆卸塔頂人孔板螺栓，將人孔板拉出縫隙，安排蔣XX、蔡X、楊X拆卸塔底四個人孔板部分螺栓，為扒珠光砂作業做準備。塔底每個人孔板共有28個螺栓，其申1#、3#、4#人孔上、下對角各留一顆螺栓末動，2#人孔有上、下對角留三顆螺栓末動。9點27分，廠調度楊XX向3#制氧機機長林XX下達停止空壓機運行、停止塔內加熱的指令。9點32分，空壓機停止運行，3#機機長林XX安排上述操作人員按停止加熱程序進行塔上關閉吹出閥、加熱閥作業。在9點35分左右主控室在場人員劉XX、林X看見門窗外有大量珠光砂粉塵飛揚，待視線清晰后，劉xx到現場觀看，發現東西側有大量珠光砂堆積。

3#機長林XX準備向3#制氧空分塔內容器進行充氮保壓，在作準備工作時發現東側珠 光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室電話通知廠調度楊XX，時間為9:51分(發生事故時間)，同時組織當班人員進行搶救。

3#制氧機空分塔高48510mm，容積2000m3，珠光砂量約2000m3，涌出量為1300m3~1350m3，大量的涌出的珠光砂將現場部分作業的民工淹埋，導致10人被淹埋，當場在1#、2#人孔側救出3人，7人被淹埋的民工救出時已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水鋼醫院住院治療。

事故原因初步判斷:

1、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流動性強，導致珠光砂瞬時大量涌出，將在場等待裝砂作業民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

2、氧氣廠扒珠光砂作業，在機動處末下達批準外委施工手續，也末到安全環保處辦理安全協議審批手續，擅自開工是本次事故的主要原因。

3、氧氣廠安全技術規程沒有明確規定排砂人孔的開度大小，安全技術規程不健全。憑經驗開人孔板是本次事故的原因之一。

說明:以往打開排砂人孔板均由制氧車間操作工具體操作，在生產科、機動科、廠領導及施工方均在場進行確認的情況下方可進行開孔板作業。開孔板作業的方法一般是先卸掉下部螺栓并松開上部螺栓，緩慢將人孔蓋板底部移開，視珠光砂的流出量的大小決定移開人孔板下部的開度。此次末按上述方法開人孔板，何人將人孔板取下，有待調查。

二、澆注管上觀察澆注

站位不當失足墜落―――軋鋼廠

事故經過: 2006年1月13日18點，酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司機制公司軋輥分廠質檢員王XX(女，38歲)接到造型班班長趙XX反映澆注軋輥工作層的鐵水包接鐵水后返渣比較嚴重，對軋輥質量有影響的電話通知后，隨即到軋輥澆注現場進行確認。此時，造型班澆注工薛XX、王XX、付XX、安XX正在對鐵水包進行扒渣作業，王XX就站到了澆注小車的東面，觀察鐵水包內是否有渣子。扒渣完畢后(扒渣過程大約2分鐘)，預實施澆注作業的薛XX向鐵水包附近的人喊了一句:“都躲到一邊去，要澆注了。”安XX站到了薛XX的西北方向2米遠處，付XX站到了薛XX南側的安全通道上，王X站到了澆注小車東北方向2米遠處。此時，王X回頭發現王XX站在澆注坑南側邊上臨時放置的澆注管上(澆注坑邊沿東西方向并排擺西放8件澆注管，王XX站在自向東方向的第一個澆注管上，該澆注管內空直徑為280mm，高1.4米，上下端為450x450mm的方形法蘭，澆注管上法蘭離澆注坑安全防護墻體上沿高度為775mm、)觀察澆注作業。18點15分，鐵水澆注完畢(澆注過程為30秒)，薛XX與安XX、王XX將澆注小車沿軌道推出，付XX從離心機南側撒玻璃渣。此時，在離心機操作臺前填寫記錄的張XX忽然聽到一聲叫喊，并隨后聽到“澎”的一聲響，他抬頭朝發出響聲的方向一看，發現王XX已經不見了(在澆注之前，張XX曾看到王XX站在澆注坑安全防護墻體上手扶著澆注管)，于是張XX急忙跑過去問王X:“王師傅，王XX上哪去了?“并跑到澆注坑西邊往下一看，發現王XX頭部朝南趴在澆注坑內冷型的鐵皮上(澆注坑深為6.5米，冷型高為3.02米，冷型離澆注坑上沿即落差為3.5米)。于是，張XX便喊道:“趕快，人掉下面了?！罢f完便下坑去救人，聞訊趕來的王X、付XX、安XX、薛XX也先后下到坑里，將王XX從冷型上抬了下來，并叫天車吊著斗子將王 XX吊出澆注坑，18:30 4 分將王建萍送到酒鋼醫院搶救，經醫院全力搶救無效于1月14日0:30分死亡。

事故類別:高處墜落

事故直接經濟損失:13萬元 事故原因:(一)直接原因

王XX站位不當，站在高1.4m、頂部面積狹小、上下困難的澆注管上觀察澆注作業，不慎失足墜落，是造成此次事故的直接原因。

(二)間接原因

(1)工作場所使用的大軋輥澆注坑活動防護欄桿沒有及時復位，作業環境存在隱患，且無“當心墜落”等安全警示標志。

(2)王X、張XX等人在作業過程中末制止王XX站在澆注管上觀察澆注作業的危險行為，末發揮互保作用。

(3)車間、班組安全教育不認真，職工安全意識淡薄。兩級管理人員缺乏對作業現場的有效安全監督和檢查。

事故性質：責任事故。

事故責任劃分及處理意見：

(一)王XX，酒鋼(集團)公司機制公司軋輥分廠質檢員，違章站在澆注坑安全防護墻體上本已非常危險，況且她站在了比安全防護墻體還高775mm、面積狹小、退讓困難的澆注管上觀察澆注過程，不慎失足墜落;王XX站位不當，冒險作業，對本起事故的發生負有直接責任。因本人在事故中已死亡，故不予追究責任。

(二)鄒XX，酒鋼(集團)公司機制公司軋輥分廠廠長，作為分廠安全生產第一責任人，對現場存在的安全隱患監督管理不到位，對本起事故的發生負有主要責任。建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定給予行政記過處分，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

(三)劉XX，酒鋼(集團)公司機制公司副經理，機制公司安全生產負責任人，對本廠安全生產工作監督管理不到位，對本起事故的發生負有重要領導責任。建議酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司依據《企業職工獎懲條例》或酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司相關安全生產管理規定給予行政警告處分，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

(四)隋XX，酒鋼(集團)公司機制公司經理，機制公司安全生產第一責任人，對本廠安全生產工作監督管理不到位，對本起事故的發生負有一般領導責任。建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定給予行政警告處分，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

(五)對其他責任人由酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定處理，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

(六)建議嘉峪關市安全生產監督管理局依法對機制公司主要負責人給予行政處罰。防范措施：

(一)酒鋼(集團)公司機制公司要認真落實安全生產責任制，立即在全廠范圍內開展事故反思活動，以本起事故教育全體職工，“舉一反三”，進一步加強危險源辯識工作，增強全體職工安全意識，互保意識，避免類似事故重復發生。

(二)酒鋼(集團)公司機制公司各鑄造現場澆注坑安全防護墻體上嚴禁站人，特殊情況需 要站人作業必須使用專用澆注走梯。

(三)酒鋼(集團)公司機制公司立即做三塊活動蓋板將軋輥澆注坑封閉起來，在需要用澆注坑的時候，將所需澆注坑上面的蓋板吊開。

(四)酒鋼(集團)公司機制公司要逐項排查作業現場安全隱患，在危險場所、地段完善安全警示標志，提醒職工注意自我保護。

三、進入煤倉中毒

冒險施救死亡―――動力廠

事故經過: 2006年1月15日，煙臺鋼管總廠能動分廠76機組煤氣站乙班班長司爐工姜XX帶領司爐工佟XX、李XX、曲XX、李X上夜班。根據計劃當天早八點煤氣爐將進行年修。5:45分左右，班長姜xx帶領佟XX、李XX到三層平臺對煤倉進行清倉作業。當時，李XX用鋼釬在撥煤孔作業，佟XX在煤倉內用鐵锨清理煤倉，班長姜XX在煤倉外平臺上用手電給佟XX照明。干了一會兒，姜XX安排李XX停止用鋼釬撥煤，將手電遞給李X叫他給佟XX照明，而后姜XX離開三層平臺前往二層平臺，剛走一半，李XX就發現佟XX暈倒在煤倉內，就喊:“姜師傅，佟XX暈倒了?！苯猉X立即返回三層平臺，一邊喊著佟XX的名字，一邊跳進煤倉內向上托佟XX。在姜XX往上跑的時候，二層平臺操作室的李XX看到姜XX跑得比較急，意識到發生什么事情，就喊曲XX一同上到三層平臺。李XX、李X、曲XX在煤倉口拉佟XX，姜XX在煤倉內上托佟XX，也沒有成功。李XX、李X就下去找人幫忙，并撥打急救電話，同時找來防毒面具。這時，姜XX也倒在煤 倉內，大家一起先將佟XX拉了上來，曲XX立即給佟XX做胸部擠壓并有了知覺，接著又將姜XX也拉了上來，施救人員先后將姜XX、佟XX用擔架抬至到地面。此時，救護車已到現場，醫護人員給姜XX輸上氧氣管，并進行搶救。6:00左右醫院救護車將二人送往醫院搶救，經搶救佟xx脫離危險。繼續搶救姜XX到8:30左右，醫院宣布姜XX(男，31歲，中技，煤氣爐操作 工，本工種工齡12年)經搶救無效死亡。

綜上所述，經調查組分析，佟XX是在工作中，違章迸人煤倉，發生了一氧化碳中毒造成受傷，姜XX在未采取任何防護措施，違章冒險進入煤倉救人，因一氧化碳中毒而死亡。

事故類別：中毒和窒息

事故性質及原因分析：

事故發生后，經公安部門現場勘察，排除了刑事犯罪的因素。事故調查組對事故調查后認為，此起事故是一起生產安全責任事故，其原因如下:(一)直接原因

職工違章進入危險場所，煙臺鋼管總廠混合發生爐煤氣生產和使用作業指導書規定:“5.3.1.10在甲級地區工作時，必須經安環處批準，戴上面具并有救護人員和領導在場方可工作“，“5.3.1”規定“甲級地區“包括“5.3.1.7進入生產爐煤倉內工作?！辟‖F金在違反上述作業指導書進入煤倉中作業，因一氧化碳中毒受傷;班長姜厚平在指揮工人作業時，對佟現金違章行為不加制止，在佟現金暈倒后，沒有采取任何防護措施，冒險進入煤倉救人，因一氧化碳中毒死亡，屬于本人違章所致。

(二)間接原因

一是企業安全教育培訓不夠，佟現金、姜厚平人廠后，公司按照有關規定對其進行安全教育培訓，但是力度不夠，二是姜厚平、佟現金安全生產意識淡薄，不認真遵守工廠的安全操作 6 規程。

綜合以上情況，調查組認為發生這次事故的主要原因是姜XX違章迸人危險場所，又沒采取任何防護措施而導致一氧化碳中毒死亡。

預防措施：

(一)企業要加強安全生產管理，進一步落實安全生產責任制，采取有效措施，杜絕違章作業現象。

(二)企業要加強對職工的安全教育和培訓，增強職工的安全生產意識。

(三)企業要舉一反三，立即進行一次全面的安全生產大檢查，認真查找安全生產管理上的漏洞和生產設備、設施存在的事故隱患，并立即采取措施進行整改。

四、忽視勞保用品穿戴 停送電作業遭電擊――礦山

事故經過：

2006年1月16日7時30分，馬鋼集團(控股)有限責任公司南山礦業有限責任公司凹山車間穿爆工段段長吳XX、副段長陳XX組織召開各班組長工作例會，在布置本周工作的同時強調了安全生產。8時，各班組長回到班組召開班前會，2#牙輪鉆機長李XX帶領全班學習了《2006年凹山車間安全工作計劃》，隨后安排人員工作任務。因2#牙輪鉆剛剛大修過，正準備噴漆，噴漆前需要對牙輪鉆進行清潔工作，李XX帶著祝XX、周XX、尤XX、劉XX、陸XX共六個人用柴油清潔牙輪鉆機的外部衛生，到10時50分左右，要對牙輪機內電器部分進行清潔，需要切斷外部電源，外部電源是用電纜掛在6600伏的高壓線電桿上面，用跌落保險作為接通和切斷電源的開關。李XX就安排祝XX和周XX去停電，李XX和其他三個人繼續在擦試牙輪機，祝XX拿著令克棒去停電，周XX拿著絕緣手套叫祝XX戴上，祝XX沒拿，周XX就把絕緣手套放在地上，然后就回到牙輪機上，約10時55分李XX聽到“啊”的一聲叫，李XX趕緊從機子上下來看到祝XX倒在高壓接線柱西北側約2米處，頭西腳東，左側臥于地面，令克棒在高壓線東側約1.5米處，絕緣手套放在高壓接線柱北側約1.5米處。李XX叫劉XX打電話向車間調度報告有人觸電，約10分鐘后，車間派的車趕到。李XX等現場人員將祝XX抬上車，送到市中心醫院南山分院，經搶救無效祝XX(男，32歲，牙輪鉆司機，三級安全教育)于12時20分死亡，經法醫鑒定祝xx系電擊死亡。

事故類別：觸電 事故原因及性質：

(一)直接原因

祝XX停送電操作時不慎觸電是這起事故的直接原因;(二)間接原因

I、少數職工的安全意識不強，未按規定穿戴勞動防護用品。

2、對職工的安全監督檢查不力，安全教育不夠。

3、停送電作業時監護不到位。(三)事故性質

這是一起責任事故。事故責任及處理意見：

1、祝XX安全意識不強，違反了南山礦業公司《牙輪鉆機安全技術規程》中“停送電必須兩人進行，并穿戴好絕緣手套和絕緣靴”的規定，對這起事故負有主要責任。

2、周XX在與祝傳柱進行停送電操作時，末認真履行監護職責，對這起事故負有一定責任，建議給予周宜虎行政警告處分。

3、凹山車間對職工的安全監督檢查不力，對職工的安全教育不夠，對這起事故負有管理責任，建議給予車間分管安全生產的副主任劉XX行政警告處分；建議車間主任王XX向南山礦業公司作出深刻檢查，南山礦業公司給予王XX通報批評。”

4、南山礦業公司對職工的安全監督檢查不力，安全教育不夠，對這起事故負有領導責任，建議南山礦業公司向馬鋼集團公司做出深刻檢查，馬鋼集團公司給予其通報批評。

5、對這起事故的其他相關責任人，建議南山礦業公司按照制定的《安全生產考核辦法》的規定進行處理。

防范措施：

1、迅速召開安全工作專題會議，要以此事故為典型案例舉一反三，加強對職工的安全意識教育，認真吸取事故教訓。

2、針對這起事故，在停送電作業過程中，要嚴格按照規程的程序進行操作，在操作過程中要加強監護和監督，確保停送電作業過程的安全。

3、立即組織全礦職工開展“學規程、查隱患、反違章”活動，深入開展“三反”活動，堅決杜絕習慣性違章作業。

4、立即開展安全檢查，對查出的隱患要立即整改，對違章行為及沒按規定穿戴勞動防護用品人員，要嚴厲處罰。

5、制定安全用具管理辦法，元月份要對電氣安全用具進行一次全面的檢查校驗，確保安全用具的安全可靠。

五、清掃皮帶壞停機

傷害苦果自身釀――選礦

事故經過：

2006年1月17日，酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司選礦廠甲作業區上中班。22:05分，原料皮帶系統開始正常上料。22:25分，分布料崗位工王XX在5#皮帶頭部看完料流大小，在經過5#皮帶崗位小房時，看到火XX在看手機，就敲小房玻璃示意火XX該清掃崗位衛生了。隨后王XX到布料崗位等待焊工處理布1皮帶托輥耳子，火XX去5#皮帶清掃衛生。22:50分，6#皮帶停止運轉至18日。18日0:05分左右，丙作業區6#、7#皮帶崗位工白X接班時發現火XX的頭被卡在6#皮帶運輸機的托輥與皮帶支架之間，面部向南，身體半蹲在地上，白XX就趕快跑到6#、7#皮帶的平臺處喊布料崗位的岳XX，岳XX趕過來一看，隨即用對講機向班長王XX匯報了火XX被卡住的情況，并讓裴XX立即撥打“120”急救電話叫救護車，隨后，王XX、岳XX、王XX、蔡 XX等人，將火XX抬離現場，實施急救措施，待120救護車到現場后，將火XX(男，28歲，皮帶工，本工種工齡2年，三級安全教育)送酒鋼醫院救治。經搶救無效于18日1:00死亡。

事故類別：機械傷害 事故經濟損失：13萬元 事故原因分析：(一)直接原因

1、主要原因

火XX本人安全意識不強，違反《職工安全守則》5.4.2條：“嚴禁在設備運行過程中清 8 掃、修理、隔機傳遞工具”和《皮帶工安全操作規程》 6.3條：“在處理頭尾輪掛泥、托輥、捅漏斗、二層皮帶礦石或雜物及故障、打凍塊等時必須停機，在操作箱上掛上警告牌，設專人監護”；6.4條：“皮帶機停止運轉時，禁止跨，鉆，坐和行走”的規定。在未采取停機或其他措施的情況下，鉆入6#皮帶頭部下方使用耙子(長約2米)清掃落灰，當耙桿上端被二層皮帶和托輥卷入后，受力作用的耙桿將火XX推到皮帶南側支架處，造成火XX被耙桿、皮帶支架、二層皮帶夾住脖頸，是造成這起事故的主要原因。

2、次要原因

選礦廠甲作業區原料班安全互保對子沒有發揮互相提醒、互相監督、互相保證的安全互保作用，是造成事故的次要原因。

(二)間接原因

1、選礦廠甲作業區對職工的安全教育不夠，職工存在習慣性違章行為，作業時不認真執行安全操作規程、不落實危險控制措施。

2、選礦廠甲作業區及原料班對日常作業過程中的職工作業行為監督管理不到位，冒險及習慣性違章行為沒有得到及時制止。

事故性質：責任事故 事故責任劃分及處理意見：

(一)火xx，酒鋼(集團)公司選礦廠甲作業區原料班皮帶工。在未采取停機或其他措施的情況下，違章鉆人6”皮帶頭部下方清掃衛生，是造成本起事故的直接責任人。因本人在事 故中已死亡，故不予追究責任。

(二)王XX，酒鋼(集團)公司選礦廠甲作業區原料班兼職安全員、火善輝的安全互保人。在23:00清掃完布料崗位衛生后回到班組小房等候交接班，不履行兼職安全員檢查和崗位安全互保職責，對本次事故的發生負有重要責任，建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定做出處理，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

(三)殷XX，酒鋼(集團)公司選礦廠甲作業區原料班班長。作為原料班安全生產第一責任人，對日常安全檢查工作落實不到位，對職工的安全教育和安全互保工作監督不力，對本起事故的發生負有主要責任。建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定做出處理，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。(四)蔡XX，酒鋼(集團)公司選礦廠甲作業區作業長。作為甲作業區安全生產第一責任人，對安全操作規程等規定約有效性和執行落實情況監督管理不到位，對本起事故的發生負有主要管理責任，建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定給予其行政記過處分，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

(五)劉X，酒鋼(集團)公司選礦廠首席作業長。作為主管選礦廠安全工作的直接領導，對本廠安全生產工作監督管理不到位，對本起事故的發生負有一般領導責任，建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定給予其行政警告處分，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

(六)張XX，酒鋼(集團)公司選礦廠廠長。作為選礦廠安全生產第一責任人，對本廠安全生產工作監督管理不到位，對本起事故的發生負有一般領導責任，建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定給予其行政警告處分，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

9(七)建議嘉峪關市安全生產監督管理局依法對酒鋼(集團)公司選礦廠主要負責人給予行政處罰。

防范措施：

1、酒鋼(集團)公司選礦廠要進一步深入開展反”三違”活動，加大對現場習慣性違章行為的查處力度，嚴格執行操作規程。

2、酒鋼(集團)公司選礦廠要加強對職工的安全教育，迸一步開展學規程、查隱患活動，提高職工按章操作的自覺性和危害辨識能力及危險防范能力。

3、酒鋼(集團)公司選礦廠要組織全廠職工進行事故反思活動，吸取事故教訓，教育職工增強自我保護意識和遵章守紀的自覺性。

4、酒鋼(集團)公司選礦廠要加強體系建設和制度完善工作，進一步明確崗位人員職責，切實履行好各級人員的安全管理職責，對危險區域組織進行危害辨識，進一步明確危險區 域，在危險區域設置醒目的安全警示牌，并將危險區域進行封閉，嚴禁進入危險區域。

5、酒鋼(集團)公司選礦廠要加強對偏遠崗位和單人獨崗的管理，建立定期聯系匯報制度和有效的安全互保制度。

6、酒鋼(集團)公司選礦廠要加強對現場作業環境的治理，改善崗位作業條件，保證職工的職業安全健康。

六、進入設備本體不加防范

焊接小車撞擊頸部死亡――軋鋼

事故經過：

2006年3月13日，寶鋼新日鐵汽車板有限公司(以下簡稱:寶日汽車板)軋鋼分廠酸軋機組乙班作業區操作工余XX(男，21歲，工號:81417)于22日30分在酸軋人口焊機操作作業時，因焊縫質量不好，需要重焊，故余XX按照操作步驟按下重焊按鈕。焊機處于自動焊接過程中，余XX進入設備本體，被從傳動側向操作側運行的焊接小車撞擊左側頸部，造成左側頸動脈血管斷裂，急送上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院(原寶鋼醫院),于14日00時44分搶救無效死亡。

事故類別：機械傷害

事故原因：

事故直接原因：

焊機焊接小車在自動運行狀態下，余XX未采取任何安全防范措施，進入設備本體被焊接小車撞擊左側頸部，造成左側頸動脈血管斷裂。是事故的主要原因。

事故間接原因：

焊機區域原設備的設計中對作業環境的安全防護措施的設置存在缺陷。事故責任分析和對責任者的處理建議：

1、余XX按下重焊按鈕后，在焊接處于自動焊接過程中，違反崗位規程CYDA00 AG 0103B中2.2(進入焊機內部作業時必須插好安全銷)之規定，導致死亡事故發生，對本次事故的發生負主要責任。因當事人已死亡，建議不予追究。

2、現場管理者軋鋼分廠廠長祁XX、酸軋乙班作業長陳XX、班長顧XX末及時發現現場存在的隱患并整改。對該起事故的發生負有直接管理責任。建議按公司相關規定進行處理。

3、企業的負責人對企業的安全生產負有領導責任，建議按公司相關規定進行處理。防范措施建議：

1、組織全體員工學習事故通報，并到現場進行安全教育，嚴格按標準化作業，杜絕違章的發生，提高員工的安全意識。

2、組織所有作業區、班組重新組織一次危險源辨識。根據具體操作動作，梳理、細化、補充完善操作規程，確保規程的合理、簡潔、可行、便于操作，確保安全生產。

3、組織對機組所有的安全設施，做一次機面、細致的普查，確保安全設施的有效性。

4、加強現場安全管理力度，強化各級領導者和管理者的現場管理責任的落實。

七、管道漏水急需搶險

應急排污泵漏電傷人――軋鋼

事故經過

2006年3月28日8時20分許，太鋼三軋廠機動科長賴X通知加熱區主管胡X，位于東跨南端的五泵站循環水總管開裂漏水，胡X逐安排加熱區副主管揚XX帶人了解情況，揚XX及兩名職工到達現場后，看到循環水總門人井內已滿外溢，無法觀察到總管漏水情況，逐報告廠調度。廠調度接到報告后，電話詢問供水廠調度是否能夠停水處理，供水廠調度答復該閥門總管同時為初軋廠、三軋廠、不銹鋼熱軋廠等單位供水，暫時無法停水。10時許，胡X、揚XX帶領本作業區張XX等幾名職工來到跑水現場，并通知電氣作業區的電工韓XX到現場為潛水泵接電源線。韓XX發現線不夠長，回去拿了約10米的舊電纜，開始給現場的兩個潛水泵接線，連接地線后從沉淀池下的配電盤接電源，接好后開始抽水。11時15分許，兩臺泵中的一臺損壞，且漏水量逐漸加大，東跨人井附近積水已高達7厘米左右，胡X通過廠調度又從軋鋼、精整作業區借來的4臺水泵，并由電氣作業區電工韓XX拆除了出現故障的水泵，重新進行接線(所用電纜為一根新電纜，一根舊電纜)，其中一根電纜并聯了三臺水泵，另一根接了一臺水泵(一直在抽水)。12時許，水泵接好，電氣作業區點檢員劉XX、張XX等相繼來到現場，劉XX從韓XX手中接過電纜接頭并讓韓XX到沉淀池下的配電盤配合送電，進行試運行。試運行過程中發現其中兩臺出水量小，便判斷為水泵倒轉。斷電后劉XX對水泵的電源進行倒相(對調兩相線)，張XX在其旁邊，12時20分許，劉XX手持接好的電纜，要求送電試水泵。送電后，站在人井旁的楊XX、劉X有明顯的觸電感，于是大喊“有電”！站在人井旁的加熱作業區的張XX突然倒在積水中，劉XX急忙喊拉閘停電，現場人員在拔打120的同時，對張XX實施了心臟擠壓、人工呼吸等急救措施，太鋼急救中心在接到電話后，立即出車，于12時45分許將張xx送到太鋼急救中心，中心全力搶救無效，張XX(男，34歲，加熱工，本工種工齡14年)于14日40分死亡。

事故原因及性質：(一)事故原因

1、直接原因

排污泵在運行過程中漏電，致使現場積水帶是，是導致事故發生的直接原因。

2、間接原因

(1)4號排污泵一相線圈繞組與外殼絕緣電阻小于0.1KΩ，末對應急過程中使用排污泵抽水存在的危險進行辨識，降水過程中未采取防觸電措施，是事故發生的主要原因。

(2)設備管理有漏洞，對排污泵末進行日常維、保養和定期檢測，排污泵管理和使用標準不完善，是事故發生的重要原因。(3)在管道漏水的緊急狀態下，搶險過程中現場組織不力，未采取可靠的安全措施，且末安排專門管理人員進行現場安全管理，是導致事故發生的重要原因之一。

(4)對職工的日常的安全教育不夠，職工的防范意識不強，末穿戴符合標準的防護用品，是導致事故發生的又一原因。

(二)事故性質:責任事故 責任認定及處理建議：

1、賴X，男，37歲，能源設備科長。負責廠設備專業管理，末組織相關人員對排污泵的安全使用制訂規程標準，對事故應負有主要管理責任。

建議：給予行政記過處分。

2、胡X，男，41歲，中共黨員，加熱作業區主管。在組織本作業區人員進行現場緊急搶救作業過程中，未采取安全防護措施保護搶險職工，對事故應負有重要領導責任。

建議：給予行政警告處分。

3、張XX，男，34歲，中共黨員，電氣作業區副主管，對本作業區人員現場作業情況沒有完全掌握，對臨時接電存在問題，末及時糾正制止，安全管理不到位，對事故應負管理責任。

建議：給予行政記過處分。

4、鄭XX，男、48歲，中共黨員，廠黨委副書記?，F場組織降水工作，對現場安全防護措施不到位、多工種配合作業漏洞的問題未及時組織整改，對本起事故應負領導責任。

建議：給予行政警告處分。

5、孫XX，男41歲，中共黨員，分管廠設備管理工作。對設備管理中存在的問題末及時督促整改，對本起事故的發生應負領導責任。

建議：給予行政警告處分。

6、何X，男49歲，中共黨員，廠長。是廠安全生產第一責任人，對職工安全教育不夠，安全管理有漏洞，對本起事故的發生應負領導責任。

建議：給予行政警告處分。

7、根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第三十六條第一款之規定，給予太鋼集團第二軋鋼廠主要負責人行政罰款五萬元。

防范措施及建議：

1、立即將事故經過及教訓，防范措施等傳達到全體員工。

2、深人開展能源動力介質的專業領域內的危險辨識工作，全面深人地辨識出各種事故發生模式，并制定相應防范措施。

3、建立、健全設備使用臺帳，從設備購人、定期維護、檢測、維修故障，使用前檢驗、報廢處理等進行全過程跟蹤管理。

4、加緊完善《三軋廠應急管理制度及應急預案》，明確實施搶險、應急過程中的負責人。

5、加強職工安全防范意識的普及教育，重點應用事故的意識和能力。

八、爐況失常應急差

發生爆炸損失重――煉鐵廠

2006年3月30日8:39分左右，唐山國豐鋼鐵有限公司5#450立方米高爐發生爐頂爆炸事故，導致6人死亡、6人受傷，直接經濟損失150萬元。

事故經過：

2006年3月30日，唐山國豐鋼鐵有限公司煉鐵廠原定5#高爐進行計劃檢修，但由于當日夜班爐溫向涼，5:40高爐產生懸料，并且風口有涌渣現象。值班工長董XX及時通知車間主任李XX、生產廠長翟XX。車間主任、生產廠長分別于6:00、6:20到達現場采取措施。6:10減風到146千帕，6:25左右II號風口有渣燒出，看水工及時用冷卻水封住，由于擔心高爐產生崩料后灌死并燒穿風口，高爐改常壓操作，為緊急休風作準備。6:35改切斷煤氣操作，爐頂、重力除塵器通蒸汽。6:50觀察爐況比較穩定，又減風到70千帕，稍后又發現有風口涌渣現象。7:10加風到89千帕，壓量關系轉好，但頂溫明顯上行，為控制爐頂溫度，從7:35開始間斷打水，控制頂溫在300-350度。8:15左右高爐工況呈好轉趨勢。但發現此間料尺沒有動，懷疑料尺有卡阻，值班工長董XX叫2名煤防員、2名檢修人員到爐頂平臺對料尺進行檢查。在8:39分左右，爐內塌料引起爐頂發生爆炸，造成6人死亡(爐頂4人全部遇難，渣口平臺處2人死亡),6人受傷的事故。事故發生后，國豐公司立即啟動緊急救援預案，迅速組織有關人員搶救傷者，同時將事故情況上報當地政府及有關部門。

搶險和善后工作：

事故發生后，煉鐵廠按照《唐山國豐鋼鐵有限公司工傷事故報告的相關規定》在第一時間報告給了公司，公司相關領導當即趕赴現場同時緊急啟動《唐山國豐鋼鐵有限公司事故應急救援預案》，副總經理肖XX指揮煉鐵廠高爐休風、切斷所有煤氣、氧氣、氮氣；并組織職工全力搶救受傷職工，安排危險崗位職工撤離事故現場，以防造成新的傷害；對現場進行全面檢查，避免隱患危及全員安全同時采取措施保護現場以配合事故調查。9點左右，區委區政府主要領導帶區五套班子到達現場，立即召開會議成立搶險救災指揮部，由豐南區委區政府主要領導任指揮長，搶險救災指揮部由搶險救災指揮組和善后處理組組成，由區直各相關部門、豐南鎮政府和國豐共同組織，主要負責搶險和善后工作。

搶險救災指揮組：

搶險救災指揮組由國豐公司副總經理肖XX任組長、公司副總經理么XX、工程指揮部副指揮張XX、夏XX、生產中心各廠部長、及二十二冶項目經理殷X等為成員，主要負責對受傷員工的搶救事宜。一是調集車輛，組織人力，搶救運送傷亡人員。二是現場搶修，負責制定搶修方案，協調二十二冶，結合專家的意見進行搶修施工，將損失減少到最小。三是事故隱患排查，對高爐系統，包括轉爐、制氧、軋鋼各系統存在的安全隱患進行系統排查，確保不再發生繼發事故。

救護隊搶救情況：事故發生后20分鐘以內，所有受傷職工依據受傷情況分別送到唐山 市工人醫院、人民醫院、豐南區人民醫院、豐南區工人醫院，國豐公司派員到各醫院進行協調，確保職工得到及時救治并組織最強有力的專家進行搶救。受傷人員沒有一例傷情惡化的。

現場搶修情況：在專家的指導下，對事故高爐的搶修，制定了嚴格施工方案和安全保障措施，在專家嚴格論證同意后，不影響事故調查取證的前提下，搶修任務委托二十二冶實施，從4月2日至8日，搶修工作完成，公司組織對其他公輔設施進行調試，經過事故調查組專家組對參修單位二十二冶檢修方案及國豐公司煉鐵廠拔爐方案、開爐方案進行審查驗收，認為5號爐具備熱負荷調試條件，報請事故領導小組同意后，國豐公司于4月9日進行熱負荷調試。4月13日國豐公司5號爐恢復生產。事故隱患排查情況：利用兩天時間對高爐冶煉、煤氣管道、壓力容器、制氧機以及鋼包吊裝等重大設備進行了檢查，集中進行隱患治理，同時成立四個專業領導小組。

1、設備隱患排查領導小組。

2、電氣隱患排查領導小組。

3、動力管線隱患排查領導小組。

4、安全隱患排查領導小組。在一周的時間里，從重點崗位開始、特別是對地下設施進行拉網式檢查，排查結果到周六上報安環部，由安環監察部統一總結上報。通過這些工作的開展，保證了職工思想和隊伍穩定，避免了其他事故的發生。

善后處理組：

善后處理組由豐南鎮黨委書記陸XX為組長，豐南區人勞局局長閏XX、豐南鎮鎮長劉 XX、國豐公司副總經理張XX、國豐公司總辦主任饞XX等為成員，主要負責善后處理事宜，包括傷亡人員的統計工作、遇難家屬穩定工作、依照有關工亡補償的規定，研究落實補償工作以及和受傷職工住院救治協調工作，保證職工得到及時救治。

善后處理工作圍繞受傷職工救護和遇難職工補償兩項工作展開。所有的受傷者都在事故發生后20分鐘以內送到醫院進行搶救，經搶救無效死亡的及時登統，組織最強有力的專家進行搶救，保證了職工家屬的穩定和控制遇難人數的增加。經過細致的工作，全部達成補償協議，期間職工家屬情緒穩定，共補償109萬元。

事故原因和性質：

經過反復調查研究，爆炸是由于高爐長時間懸料(約3小時)，爐內下部形成較大空間，成為一個高溫高壓的容器，而爐身上部形成膨料(固體料柱)，又因為高爐已經切煤氣操作，高爐爐頂放散閥打開，爐頂和大氣相通。又因為爐頂溫度逐步升高，超過頂溫規定溫度350度，在 40分鐘內斷續打水控制爐頂溫度在300一350度之間。當爐內突發塌料時，爐頂瞬間產生負壓，空氣從爐頂放散閥處瞬間進入爐內，爐身上部含有水的固體料柱突然塌落，附著在固體料柱上的水遇高溫后分解產生氫氣和氧氣，和爐內下部的高溫煤氣突然混合后(爐內下部溫度高于 1000度),發生爆炸。

造成事故的原因分析：引起高爐爐頂爆炸事故屬工藝、技術層面原因，我們參照《中華人民共和國安全生產行業標準》AQ2002-2004“煉鐵安全規程”，對應我公司“煉鐵作業指 導書”(以下簡稱作業指導書)認為原因有以下幾點：

(一)事故的直接原因

值班工長在爐涼初期，末嚴格執行該廠值班工長作業指導書4.2.4爐涼中“向涼階段，可增加風溫、噴煤量，減風控制料速”的規定，值班工長雖然按規定提高風溫，增加噴煤量，但末能有效地減風控制料速，造成冷懸料;值班工長在操作中發現懸料后因風口有涌渣現象，但擔心坐料灌死風口，末按作業指導書《4.2.4爐涼》中“風口前涌渣且懸料時只有出凈渣鐵并適當噴吹鐵口后才能坐料，坐料時要打開風口窺視孔防止彎頭灌渣”的規定，沒有把握有利時機進行果斷坐料處理。同時，也末執行作業指導書《4.2.7懸料》中“有灌風口危險，應先放凈渣鐵再坐料，一般放風時間不得超過3分鐘”的規定進行坐料操作。是造成此次事故發生的直接原因。

(二)事故的重要原因

車間主任、生產廠長到位后，未能采取果斷措施組織坐料，對值班工長操作指揮不利，造成長時間懸料，使爐內空間變大，是造成此次事故的重要原因。

(三)事故的間接原因

企業對管理和操作人員技術培訓不夠，造成現象指揮及操作人員安全技術素質不高，特別是對失常爐況判斷及處置能力不夠，是造成此次事故的間接原因之一。

5號高爐爐況異常，原定計劃檢修，在交接班時，煉鐵廠領導末要求職工注意危險，協調不利是此次事故的間接原因之一。(四)事故的性質

經過事故調查組調查，此次事故屬于違反技術操作規程造成的責任事故。對事故相關責任人的處理建議

第一煉鐵廠高爐一車間5#爐值班工長董XX，末嚴格按作業指導書操作，是導致該起重大死亡事故直接原因，應承擔該事故的直接責任，建議免去董XX同志國豐公司第一煉鐵廠5#爐工長職務。

第一煉鐵廠副廠長翟XX，黨員，負責第一煉鐵廠生產安全工作，此次事故中末能采取果斷措施組織坐料，對值班工長操作指揮不利，造成長時間懸料，使爐內空間變大，在此次事故中承擔領導責任，建議免去翟XX同志煉鐵廠副廠長職務。

高爐一車間主任趙XX，黨員，對車間的技術操作及安全生產負第一位責任，末能采取果斷措施組織坐料，對值班工長操作指揮不利，造成長時間懸料，使爐內空間變大，此次事故中承擔領導責任，建議免去趙XX同志第一煉鐵廠高爐一車間主任職務。

高爐一車間副主任李XX，群眾，負責車間的技術操作及安全工作，此次事故中，末能和值班工長采取果斷措施，組織坐料，造成事故，負一般領導責任，建議免去李XX同志第一煉鐵廠高爐一車間副主任職務。

煉鐵廠廠長劉XX是煉鐵廠第一責任者，負責貫徹落實“三規一制”，從該起事故中暴露出技術操作及管理方面的原因，此次事故負主要領導責任，建議免去劉XX同志煉鐵廠廠長職務。

煉鐵廠設備副廠長朱XX，黨員，主要負責設備檢修，大、中修設備、備品備件管理和日常搶修、計劃檢修工作，此次事故中，5#爐未能如時休風進行檢修，作為副廠長，末考慮高爐爐況出現問題，未采取必要的措施，組織檢修人員在安全地點待命，此次事故中承擔間接領導責任，建議依據國豐公司規定作相應處罰處理。

煉鐵廠副廠長劉XX、負責煉鐵廠全面技術管理工作。此次事故屬技術操作事故，此次事故中負間接領導責任，建議依據國豐公司規定給予相應的處罰。

管理部部長孫XX負責公司各級培訓教育工作，此次事故中暴露出的技術問題，與公司對技術人員業務素質教育不高有關，此次事故中負間接領導責任，建議依據國豐公司規定，給予相應的處理。

公司副總經理肖XX負責公司安全、技術、設備部門領導工作，對此次事故中，負領導責任，建議給予行政記大過處分，依據國豐公司規定進行相應的處理。

公司副總經理張XX負責公司的日常管理考核工作，此次事故申對中層領導有考核不到位情況，負間接領導責任，建議給予張仲怡同志行政警告處分，并依據國豐公司規定給予相應的處理。

以上責任人員的經濟處罰及其它在此次事故中負有責任人員的處理由唐山國豐鋼鐵有 限公司根據其內部獎懲規定予以處理。

事故防范措施

國豐公司加強對職工的技術培訓和安全培訓，提高操作人員的技術素質，特別是對值班工長、高爐工等關鍵崗位人員培訓、增強對特殊爐況等突發事故的應對能力。

加大對重點崗位操作工的監督檢查力度，嚴禁違章作業和違章指揮。特別是高爐操作者必須嚴格執行行業作業指導書的規定。杜絕重復事故再次發生。加大交叉作業、檢修作業等合作項目的協調管理力度，做到危險情況協調得當，避免不知情人員進駐危險場地，造成不必要的傷害。

嚴格對重大應急救援預案的編制與演練，增強全體干部職工對突發事故的應急防范能力。

對照國標AQ2002-2004三大規程查隱患，教育廣大職工和各級領導干部牢固樹立“安全第一”的思想，把安全工作擺在突出的重要位置來抓，切實改進工作作風以求真務實精神高度重視安全，使安全管理工作再上新臺階，在今后的整個生產中，吸取血的教訓，避免各類事故的發生。

措施之一:加強領導、明確分工，完善各項規程和管理制度。

首先，成立由安環監察部牽頭的安全規程制度整改領導小組。主要的職責是，以抓好各項規程、制度執行為重點，對規程制度執行情況進行檢查和考核，并建立重點崗位定期、定內容的專項檢查制度。同時參加各廠檢修的工作會議，對安全工作進行詳細布置。其次，對關鍵崗位的設備規程制度進行回頭看，通過審核，用一個月的時間加以完善。其中安環監察部分工負責全公司安全操作規程，技術部負責煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠、制氧廠四個分廠的技術操作規程、總工室負責熱軋卷板廠的技術操作規程、機動部負責設備操作規程的修訂和完善。

第三、加強設備管理，由機動部負責，要在5月中旬以前，制定獨立的關鍵設備、重點崗位安全管理與設備技術操作要點。當務之急要抓好以下關鍵設備(包括壓力壓力容器)的檢測制度與突發事態下的應急預案。一是高爐爐頂打水規程與制度，以及失常爐況的應急預案；二是高爐冷卻壁檢測制度和應急預案；三是轉爐氧槍、煙道檢測制度和應急預案；四是加熱爐、煤氣輸送設備檢測制度與應急預案；五是吊裝設備檢測制度與應急預案；六是鐵水包、鋼水包檢測制度與應急預案；七是連鑄在鋼包漏鋼時的應急預案(措施)；八是水和氣化系統檢測制度與應急預案。各生產廠也要采取這種模式，進一步結合生產和設備實際狀況，明確工作重點，抓緊完善。以上設備、包括其他設備凡是安全設施不全的，要抓緊提出，公司經理班子統一思想，必須利用最短的時間加以完善。

第四、建立規程修改、補充獎勵機制。由規程制度整改領導小組歸口管理，負責制定收集修改規程制度的建議流程和具體獎勵辦法。

另外今后公司將全程監督考核5個生產廠的計劃檢修。檢修前必須召開專題會議研究，明確檢修時間、負責人、工作范圍、安全確認，并形成完整的、有針對性的安全保障措施和緊急狀況下的應急預案，報請中心主管經理批準后，組織員工培訓，讓每一個人清楚、確認后方可實施。管理考核中心要在本月15日前制定相關制度和流程，并跟蹤執行情況。

措施之二：加強培訓，提高干部管理素質和員工的安全生產意識與自我保護能力。管理考核中心要結合生產成本中心和項目建設中心，重新調整年初培訓計劃，有重點、有針對性地增加安全生產、安全施工培訓，并形成相關制度和考核辦法，各級干部要端正態度、主動學習提高安全管理素質。實際工作中當安全與成本、項目建設發生沖突，各級干部必須確保安全先行。面對違章指揮，職工可以拒絕執行，并向有關部門舉報或申訴。各廠部(室)要結合崗位工作特點，組織好安規和技能培訓，特別是重點關鍵崗位，要加大師資力量和考核力度、注意培訓效果。采取理論考試和實踐測評兩種方式綜合評價，安規考試不合格就不能參加評先、更不能享受技能工資待遇，甚至調離或免職。

另外各單位還必須搞清楚不同的崗位有哪些可能出現的，對職工身心造成傷害的危險源 點，圍繞提高員工自我保護能力組織日常演練。同時務必堅持好公司A、B、C重大危險源分級管理的規定和“聯簽”制度，只要進入以上區域，必須經過批準，無論是誰、必須要遵守、必須要執行。關于班前班后會議制度，生產成本中心負責盡快摸清重點崗位底數，于本 月底以前采取電視培訓方式，結合公司并結合其他企業事故案例，搞好規程學習和事故分析，真正防患于末然。

國豐公司報紙開辟“安全生產專欄”傳播先進經驗、曝光違規行為，營造全員抓安全、保安全，不斷提高安全生產意識和自我保護能力的濃厚氛圍。

措施之三：把環境保護工作與安全生產工作有機結合起來，實現一體化管理。按照“綠色和諧”的戰略目標要求，持續加大在環境保護和現場管理方面的投資與管理力度。重點加快總投資2.9億元的綜合料場項目建設，并在6月底以前，由生產成本中心負責、項目建設中心配合，完成北區燒結配料系統，南區各燒結機受料礦槽等部位的擋風墻項目和轉爐上料、生產各系統除塵設施完善，以及轉爐倒罐站、軋鋼霧化降塵項目必須投人運行，并通過嚴格的監督檢查，確保環保設施高效運轉，從源頭上抓好治理。同時進一步鞏固擴大綠化、美化、凈化、亮化工作成果，堅決做到“非硬即綠”。加強管理徹底根治水渣帶水、貨車撒料等現象，并追加投入購置清掃設備，最大限度地降低和減少二次揚塵。新建技改項目也必須認真汲取以往工作中的經驗教訓，從設計到設備選型都要堅持高標準，決不能打折扣、確保達標。

措施之四:進一步加大監察部門的管理力量和執法力度、確保執行

工作的重點，一是加強公司安環監察部機構管理力量，按工序設立專業科室，重點加強煉鐵、煉鋼、制氧等容易發生惡性事故工序關鍵設備、關鍵崗位的管理;二是要為公司、分 廠兩級安環監察部門補充工藝、技術人員、具備熟練掌握規程、并結合工藝、技術規程有針對性地制定安全操作規程和相關制度的能力，不能具備這種能力的要調離或免職。我們要爭取在上半年打造一支技術型的安全員、環保員隊伍，真正發揮為生產和項目建設保駕護航的作用。

建立公司安全生產管理考核體系，要明確到人、明確到崗位、明確到設備，跟蹤各項工作落實情況、監督各專業部門和相關單位的具體工作，堅持“四不放過”原則，無為的干部必須免職。同時每名班組長以上干部都要在4月15日以前確定本人的日、旬、月度安全檢查重點，突出抓好安全隱患排查和重點崗位安規執行情況等工作，這項工作要納人干部考核評價體系范疇抓緊抓好。

措施之五：增加職工福利投資，減輕職工負擔，提高職工防護能力。

參照先進企業，重新調整勞動保護用品質量標準和更新周期，并提高安全隱患檢查裝備水平。加強干部培訓與管理，掌握好能者上、庸者下的用人原則。各級干部要自覺嚴格要求自己，加強教育，使職工自身防護能力加強，做顧全大局的智者、創新發展的楷模，為安全生產創造一流的人文環境。

九、自制吊索具未考慮安全

掛鉤脫落蓋板撞人頭部―――軋鋼

事故經過：

2006年4月3日上午10點左右，天津市天鐵軋二制鋼有限公司連軋分廠精整工段旋轉臂A區維修鉗工高X、米XX遵照班組長徐XX的安排搶修精整工段旋轉臂A區北頭第一 塊蓋板下方傳動鏈條，高X與米XX用自制的丁字形掛鉤分別拴掛蓋板東南角與西北角兩處將蓋板吊起并平移至靠北頭第二塊蓋板上方，然后高X與米XX分別下至鏈條故障部位檢修鏈條，此時吊裝旋轉臂蓋板的東南角一方丁子鉤突然意外脫落，導致蓋板飛快斜向撞擊到高X頭部，事故發生后高X(男，43歲)當即被送往環湖醫院，經搶救無效于2006年4月3日下午1時20死亡。

事故類別：起重傷害 原因分析：

(1)直接原因：當班操作人員未經領導同意，違規自制設計不當、結構不合安全規范的丁字形掛鉤，致使掛鉤脫落直接導致事故發生。

(2)主要原因：公司對檢修作業、吊裝作業的安全管理制度不健全，職工無章可循，天車工吊起物件后，檢修人員在吊起物下作業，作業場地狹窄，是導致事故的主要原因。(3)間接原因：吊裝作業勞動組織不合理，作業現場指揮、絲索檢查人員職責不明確。致使吊裝旋轉臂蓋板的一方丁字鉤突然脫落是導致事故發生的間接原因之一。對特殊工種作 業人員沒有按照國家有關規定經專門的安全作業培訓取得特殊作業操作證，方可上崗作業，致使職工缺乏安全操作技術知識，無證上崗是致使事故發生間接原因之二。

(4)管理原因：公司對職工的安全教育不夠。預防措施：

1、各部門、分廠立即分別召開了領導班子會和職工大會通報情況，進行認真安全教育，提高職工安全意識。

2、公司組織安全主管部門及各分廠主要領導對公司所屬各生產現場開展了拉網式安全大檢查，特別是對吊索具進行全面的專業檢查，對不符合國家規定的一律停止使用，對發現的其它安全隱患分別限定立即整改和定期整改。

3、公司及各分廠部門對檢修作業規章制度和規程進行完善與落實。

4、各分廠對特殊工種人員持證上網情況進行了認真檢查，制定下一步的培訓計劃。事故的責任分析和對責任者的處理意見：

1、連軋分廠廠長吳XX身為分廠一把手對分廠安全生產規章制度落實不到位，對職工違規使用自制的吊索具沒有及時檢查、糾正，對事故的發生負有主要管理責任，給予行政記大過處分，扣罰3000元。

2、連軋分廠設備副廠長曹XX身為設備管理和維修的主要領導，對所屬維修人員缺乏必要的安全教育，檢修作業制度落實不到位，對事故的發生負有直接管理責任，給予行政記 過處分，扣罰3000元。

3、連軋分廠主管生產和安全相副廠長趙XX，在指揮和組織生產過程中，對分廠職工違規使用自制的吊索具丁字鉤沒有即使發現和糾正，對事故的發生負有失查的責任，給予行政記過處分，扣罰2000元。

4、高X、米XX在檢修作業時掛鉤不牢是本次事故的直接責任者，米長其未盡到監督和互保責任，給予米xx扣罰1000元及行政警告的處理，因高X已在事故中死亡，不再追究其責任。

5、連軋分廠維修班帶班長馮XX、徐XX對本班人員檢修中安全提示不夠，對事故的發生負有管理責任，給予通報批評和扣罰1000元處理。天車工高XX吊裝蓋板末駛離安全 距離對事故的發生負一定的責任解除其勞動合同。

6、連軋分廠安全員穆XX巡視檢查不到位對事故的發生有一定的管理責任扣罰1000元。

7、天鐵軋二制鋼有限公司董事長王XX身為公司一把手，對公司員工負有安全教育不夠的領導責任，將根據集團公司關于重大責任事故追究規定進行處理。

8、公司總經理張XX負責統籌全公司的整體工作，對事故的發生在管理上負有領導責任，將根據集團公司關于重大責任事故追究規定進行處理。

9、公司主管安全和生產的副總經理史XX在安全管理上對職工違章現象有失查的領導責任，給予行政記過處分扣罰1000元。

10、生產部部長呂XX在具體安排和組織生產過程中對安全工作重視不夠對此次事故也有一定的管理責任，扣罰1000元。

11、公司生產部安全主管曹XX，在日常的安全管理和檢查中，檢查不到位，未能及時發現和糾正違規使用非標準吊索具現象，對事故的發生負有檢查巡視不到位的管理責任，給予行政警告處分并扣罰1000元。

十、不聞吊運警鈴繼續作業

現場擁擠鋼坯掉落傷人――軋鋼

事故經過及搶救情況：

2006年4月12日，太鋼型材廠精整作業區丙班上白班，7時30分，大班長栗XX組織召開班前會，對此跨作業區工作任務進行了安排。處理組王X、郭XX、高XX(丙班處理組長，當天一名研磨工休年假，研磨崗位空缺1人，高XX去研磨臺幫助完成當天的工作任務)三人分別在北跨手把砂輪區三個手把砂輪作業臺架(從東往西依次為1#、2#、3#)進行作業，天車組耙式吊司機段XX和耙式吊指揮劉XX配合進行作業。上午11:30分許，郭xx在2#臺開始磨第一批料(250x250x4600MM的料共7根)，王X開始在1#臺磨第二批料(250x250x4600MM的料共9根),11:45分，高XX開始在3#臺磨第二批料(2550x250x4600MM的料共9根)。13:20分，吊運工劉xx通知耙式吊司機段XX將己處理完的2#臺架上坯料倒到西邊的電平車上，等耙式吊吊起到最高處后，劉XX便到1#研磨臺對磨好的車軸坯貼標簽。段XX駕駛耙式吊天車在2#臺架上方未見劉XX指揮的情況下，便打鈴示警后耙起三支坯料，后撤起升到最大高度后，操作耙式吊小車回轉至向西，隨即操作大車向西行進。行進至3#研磨臺處，段XX感覺到耙起的坯料右側碰到了研磨臺北側垛放的井字型鋼垛后便緊急停車并按下警示電鈴?？吹搅习疑献钔鈧鹊囊恢т撆饔捎谂鲈谘心^北側井字垛鋼坯上的一只探頭鋼坯上，最外側的一只鋼坯南側脫離耙式吊南又滑落，碰在高永柱操作的砂輪機上，鋼坯北側隨即落在研磨臺北側邊緣，致使砂輪片破碎，砂輪機砂輪罩部位與連接處脫 離彈起，將正在3#研磨臺架進行作業的研磨操作工高XX的頭部、胸部、腳多處擊傷。坐在1#臺磨休息的王X聽到響聲后馬上趕過來，看到高XX躺在地上便立即通知廠調度和大班長栗XX和急救中心，13:40分左右，救護車將高XX送往太鋼總醫院進行搶救，4月20日12:50分，高XX(男，40歲，火焰處理工，本工種工齡19年)經過8天的搶救后死亡。

事故類別：物體打擊： 事故原因及性質：

19(一)事故原因

1、直接原因

耙式吊車運行過程中所吊鋼坯碰到旁邊鋼坯垛，耙鉤上的一根鋼坯下落后砸在砂輪機上，砂輪機彈起傷人是造成事故發生的直接原因。

2、間接原因(1)在耙式吊由東向西運行前，耙式員天車司機末確認下方是否有人，就啟動大車向西行駛是造成事故的主要原因。

(2)指吊工監護不到位，末按照規定進行指揮吊裝。也是造成事故的主要原因。(3)作業現場庫存量大，鋼坯超高垛放，作業現場擁擠是造成事故的重要原因。(4)耙式吊在2#研磨臺吊運起升前鳴鈴示警，研磨工未躲避至安全區域，仍在3#研磨 臺繼續作業，是造成本次事故的一個原因。

(5)職工標準化作業執行存在漏洞，管理人員對違標現象監督檢查不嚴，是造成本次事故的又一個原因。

(二)事故性質:責任事故。責任認定及處理建議：

1、高XX，男，40歲，中共黨員，精整作業區處理組組長，在3#研磨臺作業，耙式吊在2#研磨臺吊運起升前鳴鈴示警，高永柱仍在3#研磨臺繼續作業;違反操作規定，對本次事故負有重要責任，鑒于本人已死亡，免于責任追究。

2、段XX，男，40歲，精整作業區耙式吊組組長。在操作耙式吊吊運鋼坯過程中，末對周邊的情況進行確認，在下方有人的情況下，吊運鋼坯碰撞旁邊的鋼坯垛，致使外側鋼坯掉落傷人，違反操作規定，對本次事故負有主要責任。

建議：給予行政記大過處分。

3、劉XX，男，36歲，精整作業區指吊工。通知耙式吊司機段培春將2#臺架上坯料倒到西邊的電平車后，末通知正在3#研磨臺作業的高永柱離開現場，就去1#臺貼標簽，違反操作規定，在本次事故中負重要責任。

建議：給予行政記過處分。

4、張XX，男，43歲，中央黨員，精整作業區主管。負責作業區的安全管理工作，對本作業區職工不嚴格執行操作規定的問題未及時采取糾正措施。對職工日常操作過程中不嚴格執行標準的行為監管不力，現場監督檢查不嚴細，對本次事故負有直接管理責任。

建議：給予行政警告處分。

5、李XX，男，37歲，中共黨員，生產技術科長。負責“監督檢查本單位貫徹執行安全生產政策、法規制度和開展事故預防工作的情況，定期研究分析職業危險趨勢和重大事故隱患，提出改進事故預防工作的意見”，對現場存在的不按標準作業、安全措施落實不到位的問題未及時發現，現場監督檢查不嚴細，對本次事故負有管理責任。

建議：給予行政警告處分。

6、李XX，男，43歲，中共黨員，生產副廠長。分管廠安全工作，作業現場庫存量大，鋼坯超高垛放，作業現場擁擠等危險因素末及時采取措施，對廠標準化作業不到位、安全措施不落實的問題未及時發現并督促整改，對本次事故負有領導責任。根據《安全生產違法行 為處罰辦法》第三十七條第三款之規定。

建議：給予行政警告處分，并處罰款七千元。

7、魏XX，男，44歲，中共黨員，廠長。是廠安全第一責任人，對作業現場庫存量大，鋼坯超高垛放等存在的環境危險因素未及時消除，對職工安全教育不夠，標準化作業推進不夠扎實，對本次事故負有領導責任，建議：給予行政警告處分。

8、根據《安全生產違法行為處罰辦法》第三十六條第一款第四項之規定，給予太鋼集團型材廠行政罰款五萬元。

防范措施及建議：

1、加強職工安全教育，提高職工防范意識，要應用事故案例，特別是發生在自己身邊的典型事故教育全體員工，讓職工認真吸取事故教訓。提高全體員工認識危險，防范事故的安全意識和自我保護技能。

2、舉一反三，開展一次全面的安全大檢查，加快對現場作業環境的改造，改善作業環境擁擠的現狀、特別是對超高垛、傾斜垛的問題進行糾正，發現問題及時進行改正和監控。

3、加強現場管理，強化安全監督，杜絕違規違章作業，確保各項安全規章制度的貫徹落實。

4、完善安全管理體系，切實抓好各級安全生產責任制和安全管理制度及安全規程的落實、執行和監管。

十一、安全標識不清楚誤開人孔

應急措施不完善窒息死亡――煉鋼廠

事故經過：

2006年4月19日13:20，邢鋼煉鋼廠2#轉爐停爐檢修，維修車間接到停爐通知后，班長指派機械維檢工張XX(男，38歲)、劉XX、郭XX三人到煉鋼廠廠房頂部清理2#轉爐除塵管道積灰。13:46劉XX到動力煤氣回收風機房確認2#爐風機處于手動低速位后，掛上“禁止操作”牌。14:30三人一同上到煉鋼廠廠房頂部準備檢查2#轉爐除塵管道，約在14:50將2#轉爐除塵管道東側人孔打開檢查完濕旋出口后，劉XX讓張XX、郭XX去打開2#爐西側除塵管道人孔，張、郭二人卻將3#爐除塵管道西側人孔打開。張XX讓郭XX去通知劉XX2#爐除塵管道西側人孔已經打開了，劉XX接到郭XX通知后，劉XX從2#爐除塵管道東側人孔進入管道，檢查管道內積灰情況，走到西側人孔處時，卻發現除塵管道西側人孔沒有打開，用扳手在人孔處敲了兩下沒有反應，又返回到東側人孔處。14:59郭XX又到2#爐除塵管道東側人孔處找到劉XX，告訴劉說：“風機提速了”，劉感覺情況不對，便和郭XX一同又到廠房西側去確認，快走到時，劉XX見打開的不是2#爐除塵管道人孔，趕緊告訴張XX說：“打錯了”，張XX聽到后轉身便去蓋3#爐除塵管道人孔蓋板，劉XX趕緊沖張XX喊：“別關”，喊話的同時，張XX已被吸在人孔處，劉、郭二人迅速跑上去將張XX腿抱住，并打電話通知煉鋼調度讓風機降速，風機降速后把張從人孔處救出，隨即送往市第三醫院，經搶救無效死亡。

事故類別：中毒和窒息

事故原因：

經事故調查組調查分析認為，導致本次事故發生的原因主要有以下四個方面:

1、機械維檢工張XX在對2#爐除塵管道清理積灰作業時，本應打開2#爐除塵管道西側人孔，因沒有對管道進行正確確認，誤將3#爐除塵管道人孔打開，發現開錯后，在管道負壓過大的情況下違章去蓋人孔蓋扳，被吸在人孔處，是導致其煤氣中毒死亡的直接原因。

2、煉鋼廠現場管理不到位，廠房頂部共有四條除塵管道，包括管道上的人孔在內，沒有明顯的安全標識，使作業人員在現場不能對除塵管道進行明顯辨識，是導致本次事故的重要原因。

3、煉鋼廠安全管理工作不到位，在員工安全教育及相關規章制度的落實等方面存在漏洞，致使員工安全素質較差，制訂的檢修作業前安全預案內容不完善，沒有根據除塵管道檢修作業程序制訂出有針對性的預防措施，是導致本次事故的間接原因。

4、煉鋼廠檢修作業應急預案不完善，若發現除塵管道人孔打錯后，需重新將人孔蓋板復位時，必須在風機轉入低速運行的狀態時方可蓋人孔蓋板，煉鋼廠末針對此種情況做出明確的安全規定或有關作業指導性文件，造成張XX錯開人孔后盲目去關閉人孔蓋板，也是導致本次事故的間接原因。

事故責任分析及對責任人的處理意見：

1、張XX安全意識差，在沒有確認正確的情況下，誤將正在運行的3#爐除塵管道人孔打開，發現開錯后，在管道負壓過大的情況下違章去蓋人孔蓋扳，被吸在人孔處，屬嚴重違章行為，對本次事故負有直接責任，因本人在事故中死亡，故不再追究其責任。

2、劉XX、郭XX安全意識差，在同張XX一起進行除塵管道檢修作業時，沒有對除塵管道進行認真確認，末起到監護作用，對本次事故負有一定責任，分別給予行政警告處分。

3、煉鋼廠維修車間主任，作為本車間安全生產第一責任人，安全管理工作有明顯失職行為，對員工的安全教育不到位，責任制執行落實不到位，造成員工自我安全防護意識較差，制訂的除塵管道檢修安全預案存在較大漏洞，對本次事故負有主要管理責任，撤銷其車間主任職務。

4、煉鋼廠副廠長，作為主管廠長，對基層安全管理工作及現場管理工作監管不到位，對本次事故負有主要領導責任，給予其行政記過處分。

5、煉鋼廠廠長，作為本單位安全生產第一負責人，疏于安全管理工作，對本單位員工安全教育工作不到位，對基層安全管理工作監管不力，對本次事故負有一定領導責任，給予其行政警告處分。

預防措施:

1、凡是作業人員點巡檢和日常操作中易接觸到的部位，尤其是介質管道包括人孔，全部進行規范標識或警示，以方便員工在危險部位作業時，能夠有效的進行辨識。

2、加強班組的安全管理工作，班組負責人在開好班前、班后安全會的同時，還要密切注意觀察員工的思想動態，讓員工在精神狀態飽滿的情況下去完成生產任務。

3、切實把提高員工的自我防護意識和安全素質教育放在首位，開展經常性、多形式的安全培訓和演練，提高員工的安全操作技能。

4、各二級單位要吸取煉鋼廠“4·19”事故教訓，舉一反三開展安全大檢查活動，對所有作業場所認真開展危險源辨識工作，做到全員參與，進一步發現潛在的危險因素，完善檢修作業前安全預案和崗位安全操作規程。

十二、管道盲板沒有固定氮氣泄露

進罐檢修通風不暢缺氧窒息――動力廠

事故經過：

2006年4月13日，邯鋼動力廠檢修車間開始對水站2#旁濾器進行月度計劃檢修，因其它原因4月15日停止了檢修。4月26日恢復了對水站2#旁濾器的檢修，4月26日8:35分廠部調度會后，檢修車間鉗工二班開始對水站2#旁濾器進行檢修。8:50分水站崗位職工張XX和魏XX在對3#旁濾器進行反沖洗時，看到檢修車間鉗工二班班長林X等人前來進行檢修，就對林X說：“我們正在反沖洗，你們等反沖洗結束后再干吧”。林X回答說：“沒問題，我們加著盲板呢”。9:05分林義帶領朱XX等組員登上2#旁濾器，林X從2#旁濾器罐頂人孔順著罐內梯子進列罐內后，立即窒息倒地，聯?；ケＨ藛T副班長朱XX在罐口見狀后下去拉林X，也當即倒在罐內，檢修工人朱XX見此情景后馬上讓職工張X到車間向車間領導報告情況。9:10分車間從充氧站搬來氧氣瓶向罐內吹富氧，并打開罐底人孔處的軸流風機對罐內進行通風，隨后職工馬XX下到罐內，在朱XX、劉X、張X等人的協助下將罐內兩名職工救出。動力廠調度通知生產部叫救護車。9:35分救護車趕到現場將林X和朱XX送往邯鋼醫院搶救，朱XX當日死亡，林X經搶救無效于27日23:40分死亡。

事故類別：中毒和窒息

直接經濟損失：18萬元 現場勘驗分析

經現場勘查并調查詢問有關人員發現：l、檢修人員迸人2#旁濾器進行檢修時，沒有隨身攜帶便攜式測氧儀，檢修人員進罐前沒有采取其他手段進行氧含量分析；

2、進罐前沒有打開已經接好在現場的強制通風的軸流風機進行通風換氣；

3、現場加裝的氮氣管道盲板沒有固定，導致3#旁濾器進行反沖洗時，氮氣泄露充入2#旁濾器內，造成2#旁濾器內缺氧；

4、恢復2#旁濾器檢修沒有續辦檢修工作票。

事故原因分析：

1、在進行2#旁濾器檢修時，加裝的氨氣管道盲板沒有固定，導致3#旁濾器進行反沖洗時，氮氣泄露充人2#旁濾器內，進罐前也沒有進行強制通風換氣，造成2#旁濾器內缺氧，是造成這次事故的直接原因。

2、運行崗位職工對本崗位檢修工作安全確認落實不力，是造成本次事故的重要原因。

3、動力廠和檢修車間領導安全制度落實不到位，安全工作管理不嚴不細，對職工的安全教育不夠，也是造成本次事故的原因之一。

事故責任分析：

1、動力廠檢修車間鉗工二班班長林X，在檢修過程中違反安全規程和操作規程，沒有采取安全措施，屬嚴重違章指揮、違章作業行為，且不聽警告強行進罐進行檢修，應對本次事故負主要責任;

2、檢修車間鉗工二班副班長朱XX，在檢修過程中違反安全規程和操作規程，沒有采取安全措施，聯?；ケ２涣?，應對本次事故負重要責任。

3、檢修車間鉗工二班職工朱XX、劉X、張X三人，在檢修過程中違反安全規程和操作規程，沒有采取安全措施，安全意識差，負有一定責任。

4、檢修車間副主任張XX，主抓本車間的安全及檢修工作，檢修安全措施落實不力，規章制度執行不嚴，安全管理不到位，對本次事故負有直接領導責任。

5、檢修車間主任蔡XX，是本車間安全生產第一責任人，對職工安全教育不夠，規章制度落實不力，安全管理不到位，對本次事故負有直接領導責任。

6.15000m3/h制氧車間水站崗位沒有嚴格執行檢修安全確認制，對事故的發生負有一定責任。

7.15000m3/h制氧車間水站崗位班長王XX，管理不到位，未能嚴格落實檢修安全確認制，負連帶責任。

8.15000m3/h制氧車間主任陳XX，是本車間安全生產第一責任人，對職工安全教育不夠，安全管理不到位，對本次事故負連帶責任。

9、安全科長李XX、副科長賈X，具體主抓廠部安全工作，對本次事故負連帶責任。

10、機動科長李XX、副科長常XX，具體主抓廠部檢修工作，對本次事故負連帶責任。

11、主管設備的副廠長李X，對本次設備檢修負有主管領導責任。

12、主管安全的副廠長劉XX，對本單位安全管理不嚴、職工安全教育不夠，職工中存在違章作業現象，負有主管領導責任。

13、動力廠黨委副書記張XX，對職工安全教育不夠，安全管理工作不到位，負有一定的領導責任。

14、動力廠廠長兼黨委書記張X，作為該廠安全生產第一責任人，安全管理工作不到位，對職工安全教育不力，負有領導責任。

防范措施：

1、各級領導要認真落實安全生產責任制，加大設備檢修安全管理，要認真制定檢修計劃，落實安全防范措施，明確每個參加檢修人員的安全責任。

2、各單位要加強安全規章制度的完善和執行，結合生產實際并參照國家最新的標準，及時修訂完善三大規程，并組織職工認真學習，確保在實際工作中認真貫徹落實。

3、實施安全“無邊界合作”，尤其是運行崗位和檢修崗位之間要加強橫向聯系，堅決杜絕違章作業、違章指揮。

4、組織開展“反違章、反事故，遵章守紀、關愛生命”安全月活動，切實提高職工安全意識，反對經驗主義，提倡標準化作業。

十三、吊運包裝箱斷裂

毛刺輥散落撞人―――運輸吊運

事故經過：

2006年4月23日，上海寶鋼工業檢測公司寶鋼物料供應申心安排東風20T半掛車(車號：寶鋼4169)將1#庫的備件(毛刺輥)裝車轉運至3#庫。本次作業任務由寶鋼工業檢測公司職工顧XX、張XX及勞務工寶鋼新事業發展總公司職工戒XX、薛XX及寶松公司職工趙XX、汪XX共同參加。顧XX(班長)為作業負責人。

顧XX安排張XX、薛XX_人在地面負責掛鉤作業，戒XX、汪XX二人在運輸車上進行裝載與脫鉤作業，戒XX同時負責車上裝載作業指揮；趙XX負責行車駕駛作業；顧XX 本人負責地面指吊。

下午13時05分，由顧XX指揮將裝有毛刺輥的包裝箱(長5.4m、寬1.41m、高1.14m；其中箱內有毛刺輥5根，重3.3噸；箱上有超過包裝箱的毛刺輯5根，重4.2噸)由地面吊運至運輸車上就位后，由戒XX指揮行車吊鉤下降至鋼絲繩放松(此時戒XX與汪XX在貨物兩側相同站位)，并繼續指揮行車將小車向戒XX側做部分移動后進行脫鉤作業。在戒XX摘掉鋼絲繩離開時，裝有毛刺輥的包裝箱底部4/5處突然折斷(折斷處位于車廂固定橫檔部位)，并導致包裝箱破損，所裝載的毛刺輥散落，其中2根毛刺輥將戒XX從車上帶落至地面，并壓到其身上。隨即將戒XX送往寶鋼醫院搶救，后轉送長海醫院，終因傷勢嚴重搶救無效，于23日15時50分左右死亡。

事故類別：起重傷害

事故原因：

(一)直接原因

在整體吊運毛刺輥包裝箱及散裝毛刺輥放置到車上時，因受力不均等多種原因使包裝箱發生斷裂；脫鉤時，導致箱上2根毛刺輥散落將戒XX擊撞到車下，是造成這起死亡事故的直接原因。

(二)間接原因

1、顧X在組織吊裝作業時，未按規定規程指揮，對散裝毛刺輥將會產生的后果沒能充分認識；

2、行車工趙XX在起吊未采取捆扎措施散裝物件時，末及時制止，繼續吊運;

3、戒xx在脫鉤作業時，對包裝箱可能引起破壞程度未能充分認識；

4、寶鋼物料供應中心對本次裝卸作業可能存在的安全隱患末進行有效監管。(三)主要原因

散裝毛刺輥與包裝箱同時吊運是本起事故的主要原因。事故責任分析及對事故責任者的處理建議：

(一)顧XX在組織吊裝作業時，違反吊車規程，對該起死亡事故負有主要責任，建議對其作行政處分。

(二)行車工趙XX在起吊未采取捆扎措施散裝物件時，未及時制止，繼續吊運，對該起 事故負有一定責任，建議按寶鋼工業檢測公司有關規定進行經濟處理。

(三)戒XX在脫鉤作業時，對包裝箱可能引起的破壞程度未能充分認識，對該起事故負有一定責任，因死亡不予追究責任。

(四)寶鋼物料供應中心對本次卸裝作業可能存在的安全隱患未進行有效監管。寶鋼物料供應中心主任蔣XX對該起死亡事故負有管理責任，建議按寶鋼工業檢測公司有關規定進行處理。

整改措施建議

(一)寶鋼工業檢測公司組織全體人員(含協作單位職工)開展一次安全教育，吸取血的教訓，并舉一反三，杜絕類似事故再次發生。

（二）寶鋼工業檢測公司應加強安全生產責任制落實工作，加強員工安全技術和現場操作能力培訓，確保作業人員能力、素質符合作業要求。

(三)寶鋼工業檢測公司對所有庫存物料箱件疊放、包裝箱狀況進行自查，對存放的備品備件等物件再進行一次危險源辨識和安全狀態確認，發現隱患按照“三定四不推原則”及時 整改，并落實相應的對策措施確保作業安全。

(四)寶鋼工業檢測公司、寶鋼新事業發展總公司及寶松公司應進一步加強起重掛吊指揮特種作業人員的專業知識與技能培訓，提高作業人員對現場作業動態中產生的危險源識別與判斷能力，減少操作錯誤，杜絕違章冒險操作。

十四、落包摘鉤包梁傾倒

躲避不及被砸死亡――煉鋼

事故經過：

2006年4月29日13時10分，本鋼(集團)機械制造公司礦山機修廠鑄鋼車間10噸鋼水包方轉損壞，電爐丙班班長李XX安排澆注工林X，趙XX兩人將鋼水包內的廢渣翻凈準備更換方轉。林X指揮天車將翻完殘渣的鋼水包落到地面后，天車司機將鋼水包梁落到鋼包上摘鉤。由于包梁放的位置不當，摘鉤時包梁傾倒，林X(男49歲，澆注X,本工種工齡12年)躲閃不及，被包梁砸傷，經搶救無效于15時30分死亡。

事故類別:：起重傷害 事故經濟損失：20萬元 事故原因

1、澆注工林X在指揮天車落包摘勾時，沒有躲到安全距離以外違反鑄鋼車間《鋼水包包梁使用及存放安全管理辦法》的規定“使用天車放置包梁時，天車自動摘鉤，為避免傷及人員，摘鉤時，天車工應對作業區進行安全確認并響鈴警示地面操作人員撤離到安全距離(4.5米)以外”。違章作業，是造成這起事故的直接原因。

2、天車工田XX在落包自行摘鉤時，違反《天車工安全操作規程》和鑄鋼車間《鋼水包包梁使用及存放安全管理辦法》有關規定“使用天車放置包梁時，天車自動摘鉤，為避免傷及人員，摘鉤時，天車工應對作業區進行安全確認并響鈴警示地面操作人員撤離到安全距

離(4.5米)以外”。缺乏安全意識，沒有對作業環境認真了望和確認。習慣性違章作業，致使摘鉤時包梁傾倒，是這起事故發生的直接原因，也是導致事故發生的主要原因。

3、礦山機修廠和鑄鋼車間安全管理有缺陷，安全管理制度和崗位安全操作規程不夠完善，現場安全監督檢查不到位，設備、設施和作業環境不良，末及時消除事故隱患，安全生產投入不足，是造成這起事故的間接原因。

事故責任分析和對事故有關責任者的處理意見

1、澆注工林X在作業時違反了《澆注工安全操作規程》和鑄鋼車間《鋼水包包梁使用及存放安全管理辦法》有關規定，違章作業，是事故的直接責任者，鑒于已在事故中死亡，故免于追究責任。

2、天車工田XX在作業中違反了《天車工安全操作規定》和鑄鋼車間《鋼水包包梁使用及存放安全管理辦法》有關規定，作業時沒有認真了望和確認，習慣性違章作業，致使事故發生，是這起事故的主要責任者，建議給予行政記大過處分。

3、鑄鋼車間電爐大班長王XX對班組人員安全教育、現場安全措施、職工習慣性違章監督檢查不到位，對這起事故負有一定管理責任，建議給予行政警告處分。

4、鑄鋼車間安全員吳XX負責車間安全生產監督檢查工作，由于對車間和現場存在的安全隱患、安全管理缺陷監督檢查不到位，對這起事故負有一定的管理責任，建議給予行

政警告處分。

5、鑄鋼車間主任赫XX是車間安全生產第一責任人，全面負責車間安全生產工作，由于日常安全管理不到位，對職工安全教育和培訓不落實，安全管理制度不完善，對這起事故負直接領導責任，建議給予行政記過處分。

6、礦山機修廠生產副廠長姜X主管安全生產、設備、技術質量工作，經調查組調查認為，這起事故反映出礦山機修廠日常安全管理不善，現場設備、設施有缺陷，作業環境和條件不良，安全措施不到位，安全生產事故隱患未能及時消除，對這起事故負直接領導責任，建議給予行政記大過處分。

7、礦山機修廠廠長周X是安全生產第一責任人，全面負責安全生產工作，經調查組調查認為，礦山機修廠安全管理有缺陷，安全生產規章制度和操作規程不完善，安全生產投入不足，對這起事故負有主要領導責任，建議給予行政警告處分。

整改防范措施

事故發生后，機械制造公司及礦山機修廠兩級黨政領導班子高度重視，連夜組織召開事故分析會議，會議決定立即在全廠范圍內進行停產整治工作，機械制造公司安排一名主管經理和安全部門現場督辦，以便在最短的時間內查明事故原因和做好死亡職工家屬的善后工作，為穩定全廠職工情緒，恢復生產，把事故造成的負面影響降到最低。

1、“五一”節日期間，廠長、書記帶隊組織黨員干部出勤，對現場工作環境進行認真清 理，劃分以往工作不清的區域，規范物件定置管理責任單位并將定置管理點量化到人。

2、組織專業人員更新完善了操作規程中鋼水包包梁使用以及存放的安全管理規程，成立操作規程校編機構，進一步完善操作規程。

3、召開職工大會，以此次事故為例，舉一反三，吸取血的教訓，結合集團公司正在開展的職業健康安全管理體系貫標工作，組織廣大職工全面開展危險源辨識工作，不留死角的做實安全工作。

4、加強職工安全操作技能培訓工作，5月8日開展了天車工安全思想教育，進行了操作規程考試。對全廠其他工種，排出了培訓計劃，目前正在逐步落實。

5、為鑄鋼車間配備一名主任助理，專職安全設備管理工作。配備了一名工會主席，協助行政開展職工素質教育培訓工作。

6、機械制造公司黨政領導分別到礦山機修廠進行現場檢查督導工作。組織礦山機修廠機關人員座談，吸取事故教訓，研究下一步工作方針和目標，幫助解決一些安全生產工作中存在的實際問題，力求安全局面在短時間內發生質的變化。

十五、沙壩末打牢致鐵水滲漏

出鐵口下方停車遭灼燙――煉鐵

事故經過：

2006年5月23日1時左右，山東球墨鑄管公司1號350立方米高爐爐前丙班放第二爐鐵水。當1號出鐵口放鐵完畢正向3號出鐵口放鐵時，通向2號出鐵口的鐵水溝沙壩突然滲漏并流向2號出鐵口下方，將停在下方的濟鋼鮑德汽運公司魯A58225號鐵水車燒壞，駕駛員張XX(男，35歲，高中，三級安全教育)灼傷致死。

事故類別：灼燙

事故經濟損失：67.9萬元。

事故原因分析：

經調查分析，造成事故的原因主要有以下幾個方面：(一)人為原因

1、鑄管公司1號350高爐爐前丙班沙壩工李XX違反了《鑄管公司 350高爐工藝技術規程》第4.2.2.1.7條款“上好大小砂壩閘板，不得有縫隙，沙子較濕要烘干”的規定，致使沙壩未打牢造成鐵水滲漏，這是造成事故的直接原因。

2、鑄管公司1號350高爐爐前丙班班長李XX班組安全日檢查不到位，對鐵水沙壩的質量末進行檢查確認。

3、汽運公司駕駛員張XX未將車停在安全位置，造成駕駛室處在2號出鐵口下方。(二)管理原因

1、公司2004年8月2日制定了“350m3高爐鐵水罐運行程序及預控預案”制度，當時1號350高爐1股南頭有應急罐不能進車；小火車停止運行后，南頭可以進車，但規程未作修改也沒有告知汽運公司。

2、鑄管公司末對沙壩制作制定明確的技術規范要求，而且末對職工進行培訓。

3、鑄管公司、汽運公司都制定了各自的鐵水運輸管理制度，但雙方對作業現場的銜接確認不夠。

4、鑄管公司、汽運公司對雙方作業人員安全教育培訓不夠。預防措施：

(一)鑄管公司要深刻吸取事故教訓，一是結合生產實際立即對所有的安全規程、預案預控書的有效性、符合性進行檢查、修改，尤其是對鐵水沙壩的制作制定明確具體的技術規范，并加大爐前工的培訓力度，防止類似事故的重復發生；二是進一步強化協同作業的管理力度，完善現場鐵水調運制度，明確職責，責任落實到人，確保鐵水作業現場的銜接確認；三是加大職工的安全培訓及生產現場安全檢查力度，嚴查違章違紀行為。

(二)汽運公司要將此事故通報全體職工，舉一反三，吸取事故教訓。一是立即對鐵水運輸的所有環節進行危害辯識，不留死角，修訂完善安全操作規程和相關作業文件，制定與生產單位的鐵水調運銜接制度并落實責任；二是加大鐵水運輸過程中監督檢查力度，嚴查預案 預控書、安全規程的落實，嚴查違章違紀行為；三是強化職工的安全教育培訓，尤其是對鐵水調運作業現場危害辨識的培訓力度，提高職工的安全意識和自我防范能力；四是按照《汽車兌裝鐵水安全規程》的要求嚴格控制鐵水裝載量。

事故責任分析和對責任者處理意見：

根據《濟鋼集團總公司事故處罰規定》，經研究，處理決定如下:(一)鑄管公司1號350高爐爐前丙班沙壩工李XX對此次事故負主要責任，給予開除廠籍留廠察看一年處分。

(二)鑄管公司1號350高爐爐前丙班班長李XX，班組安全日檢查不到位，對此次事故負有一定責任，給予行政記大過處分。

(三)鑄管公司1號350高爐當班值班爐長牟XX，對當班的安全生產監督檢查不到位，負有一定的領導責任，給予行政記大過處分。

(四)鑄管公司350高爐車間對職工安全教育不嚴;監督檢查不細，爐長李X負有領導責任，給予行政記大過處分。

(五)鑄管公司350高爐車間分管副主任雍XX對所領導車間的安全生產工作負具體領導責任，給予撤職處分。

(六)鑄管公司350高爐車間主任尹XX對所領導車間的安全生產工作負全面領導責任，給予行政記過處分。

(七)鑄管公司分管副經理王XX對本單位安全生產工作負具體領導責任，給予行政記過處分。

(八)鑄管公司經理王XX對本單位安全生產工作負全面領導責任，給予行政警告處分。

(九)汽運公司貨運三隊隊長崔XX對所領導車隊的安全生產工作負全面領導責任，給予行政記大過處分。

(十)汽運公司分管副經理朱XX對本單位安全生產工作負具體領導責任，給予行政警告處分。

(十一)汽運公司經理徐XX對本單位安全生產工作負全面領導責任，給予全公司通報批評。

(十二)事故責任鑄管公司承擔70%，汽運公司承擔30%，按此比例承擔相應的經濟處罰。扣罰鑄管公司當月設計收人的10%，扣罰汽運公司當月設計收人的5%。

十六、安全防護有缺陷

酒后上崗受傷害――燒結

事故經過：

2006年5月27日22時17分左右，濟鋼礦業公司洗礦車間職工于立新(卸塊礦人員)到車間廠房找工具時，發現干篩下皮帶后端有一安全帽，有人受傷。經確認，此人為洗礦車間洗礦班班長吳XX(男，53歲，小學，洗礦工，本工種工齡1.5年，三級安全教育)，被運轉的皮帶擠傷致死。”

事故類別：機械傷害

事故經濟損失：33.9萬元 事故原因分析：

(一)經調查，吳XX嚴重違反礦業公司安全操作規程第6.7條“嚴格遵守勞動紀律，不準酒后上崗”的規定，酒后上崗且身體有缺陷(一只眼為義眼)，操作失誤造成了工亡事故。這是造成事故發生的主要原因。

(二)水洗塊礦項目安全防護設施缺少，干篩下皮帶尾輪處缺少安全護罩，在沒有安全驗收、確保安全的前提下就進行試生產，這是造成事故的重要原因。

(三)干篩下皮帶機尾輪處有大片積水并有泥漿，沒有及時清理，造成地面濕滑，且現場照明不良。

(四)礦業公司安全生產管理松懈，在班長缺員的情況下沒有及時安排人員替班，吳XX 酒后上崗也沒有人及時發現和阻止。預防措施：

(一)礦業公司要立即將此事故情況通報全體職工，將此事故的教訓傳達到全體職工，結合本單位實際對職工進行安全教育。

（二）礦業公司要深刻吸取此事故教訓，立即開展一次全面的反違章、查隱患、反事故安全專項整頓工作，堅決消除違章作業及影響生產安全的隱患，杜絕類似事故重復發生。

(三)礦業公司要立即對水洗塊礦改擴建工程中所有皮帶尾輪采取防護措施，并舉一反三地做好隱患整改工作。

(四)總公司重申，要嚴格執行三建項目“三同時制度”，實現本質安全，從源頭消除事故隱患。

事故麥任分析和對責任者處理意見:根據《濟鋼集團總公司事故處罰規定》，經研究，處理決定如下;(一)由于事故直接責任者吳XX已經死亡，不再追究其事故責任。

(二)洗礦車間主任蘇XX對所領導車間的安全生產工作負全面領導責任，給予撤職處分。(三)洗礦車間副主任李X對本車間因設備、建(構)筑物原因造成的傷亡事故負領導責任，給予行政記過處分。

(四)洗礦車間副主任駱XX對所領導車間的安全生產工作負具體領導責任，給予行政警告處分。

(五)礦業公司分管副經理王XX對本單位安全生產工作負具體領導責任，給予行政警告處分。

(六)礦業公司項目管理科科長靳XX對本單位因設備、建(構)筑物原因造成的傷亡事故負領導責任，給予行政記過處分。

(七)礦業公司經理張XX對本單位安全生產工作負全面領導責任，給予行政警告處分。(八)扣罰礦業公司當月設計收人的15%。

(九)責成礦業公司對其他事故責任人員進行處理并公布處理結果。

十七、習慣性錯誤操作埋隱患

制度執行不力釀事故――動力

事故經過：

2006年6月10日11時18分，北京首鋼新鋼有限責任公司動力廠燃氣車間四爐洗氣值班工邸XX(男、48歲、工齡30年)、馬XX(男、24歲、工齡6年)按燃氣調度電話通知，洗氣系統配合進行倒水管作業。兩人完成開西水管濾水器人口φ600mn閥門，關東水管濾水器φ600mn閥門操作后，11時25分向燃氣調度匯報后做了記錄。

12時20分，首鋼安全處煤氣防護站乙班班長張X在前往四高爐配合處理荒煤氣管檢修途中，發現四爐洗氣系統煤氣泄漏，立即通知燃氣調度、廠調度室及煤氣防護站，并要求在附近作業的運輸部司機和調車員撤離煤氣泄漏區域。

動力廠燃氣調度趙X接煤氣防護站電話后，迅即攜帶煤氣報警器前往現場，在洗氣值班室沒有找到值班工，下來時發現四爐洗氣系統的噴淋塔處煤氣大量泄漏，而兩名值班工已 30 倒在塔下。趙X將情況通知燃氣調度后，在試圖將邱XX拖出泄漏區域的過程中也因中毒而昏倒。隨即趕到的煤氣防護站和動力廠有關人員將三人抬出危險區域，使用蘇生器和胸外擠壓對中毒人員進行救治，總公司接事故報告后馬上啟動應急預案，操作人員迅速關閉溢水管閥門，通知120急救，煉鐵廠四高爐緊急停風，現場設置警戒線并安排專人監護，避免了事故的擴大。

中毒人員被分別送往北京大學首鋼醫院和721醫院，其中中毒較重的邸XX、馬X 2人 經搶救無效，于16時停止搶救，宣布死亡。其他中毒人員中毒較輕，經救治后留院觀察。

事故類型：中毒或窒息 事故原因分析：

(一)職工錯誤操作及違章冒險作業是事故的直接和主要原因。

1、習慣性錯誤操作，使洗氣噴淋塔在偏低水位狀態下運行(正常水位應在2200mm~500mn范圍)，在補水異常的情況下導致虧水，造成煤氣泄漏，是此次事故的直接原因。

經查，發生煤氣泄漏處是動力廠四爐洗氣系統噴淋塔的溢流口。在洗氣系統正常運行的情況下，溢流口應保持溢流狀態。溢流水量隨φ100mm、補水閥門開啟量、噴淋塔入口煤氣壓力變化和煤氣中的攜水量不同而變化。事故發生前，噴淋塔的補水閥門無人調整，一直保持固定的開啟狀態，現場確認為9扣的開度。噴淋塔入口煤氣壓力記錄表明，事故當日至事發時，人塔的高爐煤氣壓力一直在12Kpa左右的正常范圍內波動。

根據事故現場排污泄水閥明顯的操作痕跡、現場模擬試驗以及取證材料表明，邸、馬2人在當日接班后7時45分一8時左右開啟了噴淋塔和脫水塔的底部排污泄水閥沖淤，噴淋塔排污泄水閥當日曾完全開啟，但排污后并未將閥門完全關閉，而是習慣性地留有一定的開度。

事故調查組在事故現場的模擬試驗表明，在保持事故當日噴淋塔補水閥門開啟9扣的狀態，即補水量一定的情況下，φl50mm排污泄水閥保留8扣以上開度時，塔內水位在850mm 以下基本保持平穩，塔內總入水量與出水量達到平衡，雖然不會出現煤氣沖出現象，但卻是在偏低的水位狀態下運行。在這種情況下，一旦補水量減少，隨時可能出現因虧水而造成U型排水管被擊穿的泄漏事故。因此，邸、馬2人在泄水排污后末關閉泄水閥的錯誤操作，致使埋下了事故隱患，是造成煤氣泄漏事故的直接原因。

2、供水系統當日的倒管操作，造成管內積淀的泥垢堵塞補水閥門，這種偶發因素也是事故的直接原因之一。

當日11時25分左右進行的供水倒管作業，洗氣系統由原東水管供水改為西水管供水，在供水系統切換時，因水流及壓力的變化，部分水管由靜態改為動態，管道內積淀形成的泥垢(洗氣系統的水是經沉淀處理后自身循環，長期使用的，水中懸浮物較多，在70mg/L左右，因而很容易結垢)被沖帶到補水閥門前，堵塞了水流，造成補水量大量減少。此時由于末關閉泄水閥而造成的泄流使塔內出現虧水，從而迅速降低噴淋塔U型排水管的有效水位高度，當塔內高爐煤氣壓力大于排水管水位壓力時，煤氣會沖破水封造成跑氣泄漏。事故調查組的現場試驗證實，當補水閥門開啟3扣(事故發生時為開啟9扣，開3扣是模擬閥門被泥垢堵塞狀況)，泄水閥保留8扣開度時，噴淋塔液位從710mm僅6分鐘即降至50mm、(附表及水位曲線)。由于噴淋塔下部為錐體，水位降至U型排水管底部的速度將更為迅速。因此，泥垢堵塞補水閥門的偶發情況在泄水閥末關嚴的不安全狀態下最終造成煤氣泄漏。

3、職工進入煤氣地區不按規定攜帶防護用品是造成死亡事故的主要原因。

經查，由于洗氣系統是煤氣崗位，動力廠為各崗位配備了完備的防護裝備。除安裝固定點煤氣報警器外，為每名當班崗位工人都配備了便攜式煤氣報警器，班組備有足夠數量的氧氣和空氣呼吸器。此外，安全規程、技術操作規程對在煤氣地區操作、檢修、巡檢和事故狀態下對防護器材的使用都有明確要求。

經分析，10日上午11時25分左右，當邸、馬2人完成倒管作業回到值班室吃午飯時，發現噴淋塔液位儀表顯示了塔內出現異常低水位，意識到末關嚴的泄水閥已造成塔內虧水，馬杰違反了《燃氣車間洗氣崗位通用安全規程》第一條“操作、巡檢及檢修時要帶好安全帽和煤氣報警器，發現煤氣含量超標及時匯報處理”的規定，在沒有攜帶煤氣報警器的情況下，急忙到泄水閥處旋緊閥門，但就在其將閥門關嚴時，由于塔內水位因泄漏，已低于煤氣壓力值，U型排水管被瞬時沖開，大量泄漏的高爐煤氣造成馬X當即中毒窒息。從煤氣壓力變化曲線判斷，泄漏時間應為12時02分。正在值班室的郎XX發現此區域的煤氣報警后，同樣在沒有攜帶報警器和呼吸器的情況下，急忙前往噴淋塔，但當其到出事地點后也因煤氣中毒昏倒。其行為違反了《燃氣車間洗氣崗位通用安全規程》第五條：“發生跑煤氣時，立即通知值班長及有害氣體檢查站，保護好現場，二人以上戴好防毒面具進行處理”的規定。因此，職工違章冒險作業是造成死亡事故的主要原因。

(二)管理工作存在嚴重疏漏是事故的重要原因。

1、規章制度貫徹執行不力，違反“三規一制”現象未能杜絕是造成事故的主要管理原因。

作為高危行業的動力廠燃氣車間，對煤氣的防護是“三規一制”中重點的內容，然而事故發生過程所暴露的問題，反映出燃氣車間和動力廠對職工執行規章制度的情況缺乏嚴格的管理和檢查，對不按規定使用防護用品等違規現象熟視無睹，沒有采取有效措施加以杜絕。

2、“三規一制”健全完善工作不到位，對排污作業沒有納入有關規程加以規范，使操作行為處于不受控的隨意狀態。

經查，為防止沉淀的灰泥堵塞排污泄水管和排水管，各洗氣班長期以來都采取了每天開啟泄水閥沖淤的辦法，而且多數情況下排污后并不關嚴泄水閥。這種“師傅帶徒弟”延續下來的作業方法，并沒有被納入到相關規程加以規范，并且在規程修訂完善中也被忽視了，造成不規范的錯誤操作行為長期存在，對此車間和廠有關專業部門嚴重失察。

3、動力廠對洗氣設備的重要參數沒有明確的標準也是事故發生的重要管理原因。噴淋塔內液位高度是保證系統正常運行的重要參數，必須做到時時監控。然而動力廠既沒有對水位的記錄要求，也沒有水位正常范圍的標準規定，對是否造成低水位，何時需要補水操作職工只能憑經驗判斷，標準不一。而且在四爐噴淋塔水位儀表的設置上，只有高水位報警，無低水位報警。

4、班組管理存在漏洞，班組長未能盡職盡責。

燃氣車間洗氣大班下設的三個班組，都存在著排污憑經驗的隨意操作行為，對此大班長和各班班長習以為常，沒有提出過具體的操作要求和注意事項，也沒有在規程完善過程中向車間、廠專業部門反映過此間題。此外，班組職工自我防護意識不強、違章冒險作業等行為也暴露出班組長在日常對“三規一制”的執行上疏于管理，缺乏嚴格的檢查與考核。(三)、未能認真吸取“10.26”事故教訓，工作沒有做到舉一反三，也是導致事故發生的管理原因之一。

經查，去年“10.26”事故后，動力廠在貫徹落實總公司提出的八項工作要求中，做了

大量工作，組織開展了全員大討論，修訂完善“三規一制”860條，組織對高危崗位人員的培訓、考試，加強安全檢查，廠級領導帶隊檢查29次，開展建立職業安全健康管理體系和安全質量標準化工作等。但是在清理整頓規章制度及檢查“三規一制”執行情況、開展隱患排查等方面，工作不夠深入，仍然存在疏漏。具體表現在：

1、動力廠落實整改措施存在死角，工作不夠扎實、全面。如修訂完善規程工作，只是著重對現有規程內容的修改，而沒有達到用操作規程將所有的操作控制起來的目的，致使習慣性操作在某些崗位依然存在。又如隱患排查工作不深入，四洗氣噴淋塔沒有低水位報警的問題，在隱患排查中沒有被發現。

2、燃氣車間末能充分發動職工，結合本車間設備、操作的實際情況，有針對性的查找 管理中的薄弱環節并采取有效的治理措施，造成部分設備的隱患沒有被發現，某些崗位的操作行為沒有在規程中規范，處于不受控狀態，個別職工的違章行為末得到糾正。

3、洗氣班組末能認真貫徹廠、車間的工作要求，末能針對本班組的實際情況，發動職工深入查找隱患和問題，工作存在嚴重疏漏。如對四洗氣噴淋塔缺少低水位報警裝置的問題未提出整改建議，也未采取控制措施，造成這一設備隱患長期存在;對排污操作中存在隨意性操作行為的問題，末能在修訂三規一制工作中予以解決;班組管理不嚴格，自去年”10.26”事故到目前，該班組沒有查處一起違規違制，而實際上類似到煤氣地區時不攜帶煤氣報警器等違規行為是存在的。

責任分析及對責任者的處理意見

事故調查組在認真調查、分析的基礎上，依據國務院《職工獎懲條

例》、《首鋼總公司職工傷亡事故管理辦法》和《首鋼總公司安全生產領導責任追究和一票否決管理規定(試行)》等有關規定，對有關責任者提出如下處理意見:

1、動力廠燃氣車間四爐洗氣班長趙xx，負責組織該班生產操作、設備運行、安全管理及各項規章制度的貫徹執行。對該班存在的排污后不完全關閉排污閥的錯誤操作和不按規定使用煤氣防護裝備的行為不制止，對四爐洗氣設備末安裝低水位報警裝置的隱患不反映。對事故的發生負有主要責任。鑒于事故發生后趙XX及時關閉了溢水閥門，防止了事故擴大，給予其行政記過處分。

2、動力廠燃氣車間洗氣大班長王XX，負責組織協調洗氣班生產操作、設備運行、安全管理及各項規章制度的貫徹執行。末能認真吸取 “10.26”事故教訓，組織洗氣班隱患排查工作有死角，對四爐洗氣班存在的排污后不完全關閉排污閥的錯誤操作和不按規定使用煤氣防護裝備的行為及四爐洗氣設備末安裝低水位報警裝置的隱患沒有及時糾正。對事故的發生負有主要責任。給予行政記大過處分，解聘大班長職務。

3、動力廠燃氣車間主任剛XX，負責該車間行政工作，安全管理，各項規章制度的貫徹執行，組織協調該車間的生產運行。在本車間發生“10.26”事故后，末能認真吸取事故教訓，組織該車間隱患排查工作有死角，對四爐洗氣班存在的排污后不完全關閉排污閥的錯誤操作和不按規定使用煤氣防護裝備的行為及四爐洗氣設備末安裝低水位報警裝置的隱患失察。對事故的發生負有主要管理責任。給予行政撤職處分。

4、動力廠燃氣車間黨支部書記刁XX，負責該車間黨支部日常管理工作。對職工教育管理不嚴、監督保證不力。沒有保證該車間隱患排查工作到位。對事故的發生負有重要管理責任。給予行政記過處分。

5、動力廠技術科研科科長張XX，負責該廠三規一制和技術專業歸口管理工作。對三規一制執行情況檢查不力，工作中沒有及時組織修改完善相關管理制度，用制度規范崗位操作行為。使該廠燃氣車間四爐洗氣班職工，在排污后不完全關閉排污閥的錯誤操作方法沒有

及時被糾正。對事故的發生負有主要專業管理責任。給予行政記過處分。

6、動力廠設備科科長范XX，負責該廠設備檢修維護專業管理工作。對該廠四爐洗氣設備末安裝低水位報警裝置的隱患失察。對事故的發生負有重要專業管理責任。給予行政警告處分。

7、動力廠安保科科長李XX，負責該廠安全、保衛、武裝、交通專業管理工作。對燃氣車間四爐洗氣崗位不按規定使用煤氣防護裝備的行為失察。對此次事故負有重要專業管理責任，給予行政警告處分。

8、動力廠副廠長劉XX，負責該廠安全、生產等專業規章制度的貫徹落實，及生產和設備管理工作。對燃氣車間四爐洗氣崗位不按規定使用煤氣防護裝備的行為以及四爐洗氣設備末安裝低水位報警裝置的隱患失察。對此次事故負有主要領導責任。鑒于劉XX同志2006年1月17日任現職，給予其行政記過處分。

9、動力廠副廠長于XX，負責該廠技術、人事管理工作。對貫徹執行崗位技術操作規程情況組織檢查不到位，對該廠燃氣車間四爐洗氣班職工，在排污后不完全關閉排污閥的錯誤操作方法失察。對此次事故負重要領導責任，給予行政警告處分。

10、動力廠廠長張XX，對該廠安全生產經營活動及各項管理工作負總責，是廠安全生產的第一責任人。該廠“10.26”事故后，組織開展隱患排查工作不到位，對四爐洗氣班存在的排污后不完全關閉排污閥的錯誤操作和不按規定使用煤氣防護裝備的行為及四爐洗氣設備未安裝氣中毒死亡事故負有主要領導責任。給予行政記過處分，解聘動力廠廠長職務。

11、動力廠黨委書記任XX，負責動力廠黨委工作，對該廠安全生產經營活動及各項管理工作負監督保證責任。工作中對職工遵章守制教育管理不嚴，監督保證工作不力。對此次事故負有重要領導責任。給予行政記過處分。

12、首鋼總公司設備部動力設備處副處長楊XX，負責總公司動力、電力、氧氣等單位的設備使用維護規程及技術操作規程的歸口管理。對此次事故暴露出的動力廠崗位技術操作規程不完善、設備使用維護規程不落實的問題，負有專業管理責任，鑒于楊XX同志2006年1月23日任現職，扣除其2個月效益工資。

13、首鋼總公司安全處處長陳XX，負責總公司安全專業管理，對此次事故暴露出的動力廠部分職工安全意識淡薄的問題，負有專業管理責任，扣除2個月效益工資。

14、其他有關責任者，按規定考核。預防及整改措施

1、認真落實北京市領導和上級有關部門對此次事故的重要指示，深入貫徹首鋼安全生產緊急干部大會精神，進一步提高對安全生產工作極端重要性的認識，各級領導要充分認識到“高度重視和切實抓好安全生產工作，是堅持立黨為公、執政為民的必然要求，是貫徹落實科學發展觀的必然要求，是實現好、維護好、發展好最廣大人民的根本利益的必然要求，也是構建社會主義和諧社會的必然要求”。要把安全生產工作放到關系到首鋼穩定、關系到首鋼搬遷調整、關系到首鋼生存的高度來認識，進一步增強責任感、緊迫感和危機意識、大局意識。

2、深入發動職工，組織開展全員安全生產大討論，切實吸取動力廠 “10.26”、“6·10”事故教訓，認真舉一反三，結合本崗位工作實際，深刻認識違章冒險作業和習慣性錯誤操作的嚴重危害，深刻認識缺乏自身防護意識的嚴重后果。通過大討論，真正提高職工的遵章守制意識和自我防護能力，自覺做到“三不傷害”。

3、立即在全公司范圍內深入開展安全生產大檢查活動。

一是公司派駐檢查組到動力廠，在穩定職工隊伍、保證生產順穩的基礎上，徹底查清該廠在安全生產工作中存在的問題，查清在規章制度落實上存在的漏洞。二是組織全面開展隱患排查整改工作。各單位要開展全方位的隱患排查。重點檢查高危崗位、特種作業、特種設備，煤氣設備設施等，特別要檢查由于工藝、設備、設施、裝置自身缺陷形成的隱患；由于管理環節疏漏造成的隱患；因習慣性錯誤或隨意性、不規范操作而具有潛在危險的隱患。三是組織開展對危險崗位、危險作業現狀情況的調查摸底和整頓完善工作。要求各單位認真分析本單位的危;險崗位、危險作業是否處在受控狀態，組織對照國家的法律法規、標準和企業內部的各項規章制度，對危險崗位、危險作業的規程、操作程序等進行修訂完善，堅決糾正習慣性違章及隨意操作、錯誤操作等不良行為。

4、強化安全生產的基礎工作，從基層抓起、從基礎抓起、從基本制度抓起。一是要深入開展有針對性的安全培訓教育工作，結合創建學習型企業、全員提素活動，真正提高崗位職工的防護能力、操作技能。二是要在完善規章制度上下功夫。要充分認識到規章制度的管理是企業最基礎、最根本的管理，是企業各項工作的保證。要深刻汲取事故教訓，結合三規一制清理整頓工作，迅速落實整改，使職工有章可守、有制可循。三是要切實做好“三規一制”的培訓工作，使職工真正理解，自覺執行。四是認真組織開展質量安全標準化工作。

5、突出“嚴字當頭”，狠抓規章制度的貫徹落實。要堅持用最嚴格的管理措施和處罰制度保證各項制度、規程的落實和執行。堅決克服 “好人主義”現象，堅持從嚴治廠、嚴格管理、嚴格考核。一是對違反制度、規程的行為，要堅決按違規違制處理，百分之百扣除當月效益工資。二是對檢查發現的隱患，不僅要立即落實整改，而且要嚴肅追究責任，堅決糾正由于責任不落實而造成隱患反復出現，不能及時整改的問題。三是嚴肅查處每一起事故，嚴格按”四不放過”的原則，從領導是否重視、管理是否到位、責任是否落實、安全教育是否有效、職工安全意識是否真正提高等方面認真分析檢查，并嚴肅追究事故單位、有關責任人和相關領導的責任。

6、進一步完善應急管理體系和應急預案，提高各級領導和崗位職工應對突發事件的處置能力。要深刻吸取6·10事故教訓，在處置突發事故時，必須堅持嚴謹的科學態度，以嚴 格執行制度為前提，堅決克服違背科學態度的魯莽、草率行為，真正使預案發揮作用。一是在進一步完善應急預案的基礎上，組織各單位根據實際情況和崗位特點，制定生產崗位應急措施。二是要加強對應急預案的宣傳教育和培訓，使職工掌握突發事故后應采取得正確操作和自救、援救方法，減少人員傷害和財產的損失程度。三是切實加強對應急預案的管理，定期組織應急預案的真實演練，不斷發現問題，及時修訂完善。

7、加大源頭管理力度，最大限度地實現本質安全。要保證設備的完好狀態，確保監控設施、安全裝置、防護裝備的齊全、完好、有效。要積極推廣應用先進的安全技術，進一步提高企業的安全保障能力，努力創造良好的安全生產環境和崗位作業條件，不斷提高本質安全化水平。

十八、狹窄空間穿行撿手套

料斗斜放滑倒出事故――煉鐵

事故經過：

2006年6月11日7時30分，攀枝花新鋼釩股份有限公司煉鐵廠二高爐墊溝班班長牛XX主持召開了班前會，會上對當班作業任務進行了布置，并強調了安全注意事項，開完班前會后，就組織班組成員開始先墊下渣三支溝。7時50分，墊溝將要結束時，班長牛XX指揮吊車將前一天裝有約3噸溝料的料斗(長1.8m、寬1.6m、高1.16m)從爐臺吊到二高爐天

井地面的溝料庫房門口地面的五根風管上，添裝溝料為墊主溝做準備，隨后就到高爐中控室聯系墊主溝工作。墊溝班在墊完下渣溝后，副班長張XX、班組成員吳XX、史XX、李X、楊XX、彭XX等六人先后來到天井溝料庫，將庫房里的溝料倒運到料斗里，彭XX站在庫房里往門口外丟袋裝溝料，張XX站在庫房門口接料后往料斗里丟，李X站在料斗里用燒紅的鋼釬燙破包裝袋，吳XX和楊XX站在料斗里將袋裝溝料抖在料斗里，史XX坐在天井斜梯的中間平臺邊。8時10分，抖完約1.5噸溝料后，吳XX、楊XX和李X先后從料斗跨到斜梯上，當吳XX順著斜梯下到地面，又走到料斗與斜梯約400mm的縫隙之間彎腰撿手套時，放在風管上的料斗突然向梯子一側滑動，將吳XX(男,50歲，爐前工，本工種工齡28年)的頭部擠在料斗與斜梯梁之間，造成吳XX頭部擠壓死亡。

經調查:5月30日二高爐休風后，清掃班將剩下的三根風管吊放在天井溝料庫房門口。6月9日約15時，檢修三車間一工段又將為二高爐做好的兩根風管備品，運到二高爐天井溝料庫房門口并放置在三根風管旁。

事故類別：其他傷害

事故經濟損失：81324元。

其中直接經濟損失：81324元。事故原因及性質

(一)事故原因 1.直接原因

(1)5根風管先后分兩次放置在溝料庫門口，未及時倒運到指定地點，埋了事故隱患;（2）料斗放在一頭大一頭小的風管(風管大興外徑φ365mm，小頭外徑φ237mm，長度1700mm)上，料斗放置不合理;(3)吳XX不注意自身安全，末意識到料斗斜放可能會滑動的危險性，在狹窄的料斗與天井斜梯之間穿行撿手套。

2.間接原因

(1)煉鐵廠二高爐天井現場場地狹窄，風管等物料未按定置管理要求堆放，二高爐缺乏檢查落實;廠現場管理檢查存在死角，現場定置管理不到位;(2)煉鐵廠二高爐墊溝班開展KYT活動查找危險因素末找全KYT活動針對性不強。事故性質

經調查組詳細、認真地調查分析，認為此次事故無故意、蓄意傷害的行為，屬生產安全責任事故。

責任認定及處理意見

(一)根據《四川省勞動安全條例》，建議對責任單位及責任人員作如下處理: 1.新鋼釩公司煉鐵廠現場定置管理不到位，對職工安全教育技術培訓不夠，應負此次事故的重要管理責任。根據《四川省勞動安全條例》第四十九條規定，對新鋼釩公司罰款1.8萬元。

2.吳XX在狹窄的料斗與天井斜梯之間穿行撿手套，對此次事故負直接責任，鑒于吳XX已死亡，免于責任追究。

3.煉鐵廠廠長謝XX應負此次事故的管理領導責任。根據《四川省勞動安全條例》第四十九條規定，對謝XX罰款500元。

36(二)根據《攀鋼(集團)公司2006年專項考核細則》和新鋼釩公司以及煉鐵廠《安全環保不符合管理標準》規定，對相關責任單位和人員處理如下: 1.建議扣減新鋼釩公司工資總額12萬元。

2.新鋼釩公司安環委委員及安環辦成員對此次事故負有一定的管理責任，對新鋼釩公司安環委委員各處罰2000元，安環辦成員各處罰 l000元。

3.煉鐵廠二高爐現場安全管理不到位，未及時查改現場安全隱患，對此次事故負重要管 理責任。免去二高爐爐長呂XX、書記陳X、副爐長趙灰X職務。煉鐵廠對此次事故負有一定管理責任。對煉鐵廠處罰120000元；對廠長謝XX、書記張XX、生產副廠長杜XX各處罰10000元；對廠工會主席陳XX、設備副廠長于XX、總工刁XX、廠長助理倪XX各處罰7000元。

4.其他有關責任人員責成煉鐵廠按有關規定提出處理意見，上報新鋼釩公司批準后執行，執行結果報攀枝花市安全生產監督管理局備案。

5.對攀鋼(集團)公司安委會委員和安辦成員，建議攀鋼(集團)公司依據有關規定自行處理，處理結果報攀枝花市安全生產監督管理局備案。

防范措施

1.立即開展事故反思教育活動。迅速將事故情況傳達到全體職工，并結合本單位的實際開展討論，從事故中吸取教訓，干部、職工要履責到位，認真查找隱患。

2.按照定置管理要求，立即對吊裝井進行整治，必須保證物料擺放整齊穩固。3.加強安全檢查，落實安全措施。在全廠范圍內開展安全大檢查，事點查生產、檢修作業的不規范行為，備品備件的擺放等現場定置管理情況。對查出的安全隱患及時安排整改。

4，加強對職工的安全教育培訓，特別要強化職工安全技術培訓，努力提高職工的安全 意識和防護技能，杜絕事故的發生，同時要做好職工隊伍的穩定工作。

5.進一步強化對崗位職工開展KYT活動的管理力度，提高職工開展KYT活動的實效性。

十九、安全不達標盲目引煤氣

缺乏施救經驗事故擴大――動力

事故經過及搶救情況

自2006年6月4日濟鋼燃氣發電二期工程高爐煤氣凈化系統中電除塵器和絲網脫水器引入高爐煤氣后，由兩臺循環水泵為電除塵器和絲網脫水器正常供水。6月10日上午7:40分，發電二車間混合站值班員耿X巡檢時，發現水泵房內供絲網脫水器的水泵停止運轉，便啟動了備用泵，并向混合站班長李XX作了匯報，8點左右李XX向車間副主任莊XX匯報，莊XX要求李XX把給電除塵器和絲網脫水器供水的水泵全停下，并把電除塵器和絲網脫水器的上水閥及溢流閥全關上。隨后李XX和耿X到了水泵房關閉了水泵和閥門。6月10日上午9點左右，燃氣發電二期工程項目部現場指揮程XX主持召開燃氣

蒸汽發電完善項目發電一期工程循環水改造項目會議，會前參加會議的燃氣發電廠發電二車間副主任莊XX因煤氣洗滌水泵房凈水池的水臟，要求清理，程XX同意后并交待二期項目部土建科科長張XX負責安排。張XX聯系了濟南坤漠建筑工程有限公司負責水泵房土建的負責人張XX，要求其幫忙清理水池，隨后張XX與莊XX、張XX三人就清池進行了協調。6月10

日下午，張XX安排民工帶一臺水泵到煤氣洗滌泵房抽水清池，抽水期間民工先后幾次下池挪動水泵，至11日中午水池內的水基本抽干。

6月10日下午至11日上午抽水期間，燃氣發電廠二車間技術員田X、工程科技術員齊 XX、混合站班長李XX曾到過現場，二車間主任夏XX、_車間副主任莊XX了解清池排水情況。11日上午李XX曾安排值班員田X“水泵房正在清池，完事后去看看”。

6月11日13時左右，負責抽水的民工邢XX、張XX和平整場地的民工周xx一起吃完飯后回到工地。周XX到離泵房不遠的地方平整場地，張XX去了泵房清池，邢XX去混合站值班室叫人到泵房看看清理水池的情況，值班員田X隨同邢XX一前一后去了水泵房，邢XX在前、田X在后兩人相隔約五、六米。田X進入水泵房時，看到邢XX已經下池，頭還露在池口，聽到邢XX喊了一聲下池了。田X跑到水池口看到邢XX倒在池底，池底還倒著一個人(張XX)，隨身攜帶的煤氣報警器同時報警(證明池內已有煤氣-)。田X立即跑出泵房電話向混合站值班員劉X和班長李XX報告了情況，并大喊救人。周XX聽到喊聲到達泵房便要下去救人，被田X攔住，周XX電話通知了張XX。據田X敘述，張XX趕到后不聽勸阻強行下池救人，中毒倒在池內。

李XX和劉X接到田X報告后，分別向燃氣發電廠調度王X和宋XX報告，調度馬上通知了總公司調度王X，燃氣發電廠廠長孟XX、副廠長馬X及車間有關人員?？偣菊{度王 X通知了濟鋼醫院120急救申心和總公司有關領導。燃氣發電廠調度王X因防護站電話沒打通，騎自行車到煤氣防護站叫上值班防護隊員張XX和黃XX，拿了4個呼吸器、2個蘇生器，截了一輛黑色轎車于13:20分趕到現場。進入泵房后，三人的煤氣報警器同時報警。佩戴好呼吸器，張XX首先下去救人，黃xx與其他先躬到達的人員在水池上面配合救援工 作。張XX先后救上張XX、邢XX后上池，到泵房外休息。黃XX接著下池，救上了張XX后，自己卻倒在池內。張XX再次下池搶救黃XX，他也倒在池內。此時燃氣車間工人郭X(此人曾參加過煤氣救護的專門訓練)趕到現場，下池救上張XX后，也倒在池中。13:50分左右燃氣車間書記李XX、副主任李XX、電焊工張X接到車間主任呂XX電話后，先后到達現場，李XX將郭X救上，李XX和張X將黃XX救上，14:10分左右現場搶救工作結束。李XX、李XX、張X三人在下池救人之前均采取了往鼻子上抹黃土防止鼻夾脫落的措施，三人均安全上池。水池內煤氣中毒的六人先后被救上后，及時送往附近的濟南第三人民醫院搶救，經搶救無效死亡。

事故類別：中毒

直接經濟損失：146.2萬元。事故原因分析及性質認定

(一)事故原因分析

1、直接原因。循環水泵房凈水池中的水抽干后，破壞了水封作用，煤氣倒竄人凈水池內，導致人員中毒，是這次事故的直接原因。水池設計水位標高-0.5米，水池底部標高-4米，取水槽底部標高-6米，水泵取水口標高約-5.5米。設計在最高水位-0.5米，最低水位-3米時，在計算機顯示屏上有紅色閃爍報警。正常情況下，池內的水壓起到水封作用;煤氣不會竄人水池，當發生最低水位報警時，水池中約2.5米高的水位仍然可以起到安全水封的作用。6 月11日13點前，水池取水槽內的水己基本抽干，已失去安全水封的作用;供水管路中多功能水閥、蝶閥、閘閥隔斷煤氣功能不可靠(依據《工業企業煤氣安全規程》)；供水管路中u型彎水柱起不到水封作用，造成煤氣由電除塵器、絲網脫水器通過供水管路倒竄至水池內，導致人員中毒死亡。

2、間接原因

38(1)電除塵器和絲網脫水器引人煤氣后，水泵房就成為煤氣管理重點區域，二期工程項目部安排清池時，沒有按照《濟鋼受限空間作業安全管理程序》要求，組織燃氣發電廠和施工單位制定詳細安全措施。燃氣發電廠發電二車間副主任莊XX提出清理煤氣凈化洗滌凈水池，工程項目部現場指揮程XX同意，并將此項工作交給工程項目部土建科科長張XX，沒有對有關安全事項做出安排。張XX與莊XX、張XX三人協調安排此事，沒有按《濟鋼工業企業煤氣安全規程實施細則》制定清池方案，雙方均沒有派專業人員現場監護，沒有對民工進行安全知識教育，沒有制定安全管理和防范措施。

(2)燃氣發電廠二車間沒有按照《濟鋼工業企業煤氣安全規程實施細則》嚴格管理煤氣，制度不健全，責任制不落實。管理人員在知道清池的情況下，明知水泵房是重點防煤氣中毒區域，作為煤氣管理的專業單位，沒有及時有效的采取隔斷煤氣的措施，也沒有安排人員對該區域進行煤氣檢測。

(3)救護人員缺乏針對特殊環境的施救經驗。本次事故水池中陰暗、地面濕滑、環境悶 熱、救援環境生疏，救護人員在施救過程中容易發生碰撞、打滑、出汗等現象，造成鼻夾脫落，導致救援人員煤氣中毒死亡，造成事故擴大。

(4)發電二期工程管理不到位，制度不健全，安全責任不落實。一是發電二期工程管理不規范，安全措施不落實。二期工程由總公司成立的工程項目部負責，人員由各有關部門和單位抽調組成，施工安裝工程由中標的單位承包，沒有具體的人員承擔管理工作。為配合二期工程專門成立的燃氣發電廠二車間和工程科由燃氣發電廠管理，兩者之間分工不明確，工作人員崗位責任制不健全，安全責任制不落實，沒有建立相互配合、相互協調的制度。二是片面追求工程進度。發電二期工程邊施工、邊調試、邊運行，工程沒有經過嚴格驗收即投入運行，在循環水泵房還沒有完全達到標準要求的情況下，于6月4日引高爐煤氣至電除塵器和絲網脫水器，使尚不完全具備安全條件的設備系統成為煤氣受限區，埋了了重大隱患。(5)沒有及時啟動應急救援預案。燃氣發電廠接到事故報告后，沒有立即對事故區域實施戒嚴，以防止無關人員進入現場;沒有有效制止張富涼在沒有采取任何防護措施的情況下，盲目下池救人，導致張富涼本人中毒死亡。燃氣發電廠應急救援預案中要求每季度做一次演練，事故發生之前沒有按要求進行演練。

(6)清池的工人安全意識不強，沒有任何在煤氣受限區作業的安全知識。

(7)循環水系統在設計上存在不足。設計單位在水循環系統設計時，沒有考慮到非正常情況下管路上有效隔斷煤氣的裝置。

(二)事故性質認定。經過調查分析，該事故是由于企業對二期工程項目管理制度不落實，責任不明確，相關單位配合協調不利，安全措施不到位，有關人員安全意識不強，不按規章制度操作，監管措施不到位導致的重大生產安全責任事故。

防范措施

(一)鑒于煤氣凈化系統中的電除塵器、絲網脫器與循環水供水管路相互關聯，為防止出現在循環水池缺水狀態下煤氣倒竄人循環水池，建議在供水管路上安裝可靠的煤氣阻斷裝置，增加一道U型水封和循環水池低水位自動補水功能，并完善低水位聲光報警(多崗位)。在循環水泵房等煤氣區域，設置固定式煤氣監測點和報警裝置。要舉一反三，查找同類問題，予以整改。

(二)本次事故發生當天管網運行壓力瞬時值多次超過了煤氣凈化區域設計最高壓力(14000Pa)，建議加強管網壓力控制，完備煤氣管網運行壓力超高聲光報警及放散。

(三)加強制度建設。濟鋼應根據工藝技術規程，在定員定崗定責的基礎上，制定安全操

作規程。在規章制度中補充完善防止煤氣倒竄的規定。加強現場安全管理，嚴肅工藝紀律，健全崗位值班、巡檢記錄。

(四)加強救援隊伍建設，增加防護人員編制，按照實際配足配齊防護人員，加強煤氣防護人員的安全教育培訓，不斷提高防護人員的素質和水平，增加特殊作業環境、多種呼吸器 械的演練使用，以適應各種復雜情況下救援工作，確保“招之即來、來之能戰、戰之能勝”，提高處置各種應急情況的能力。要進一步加大投入，不斷提高防護站裝備水平。隨著呼吸器等應急救援設備技術性能的不斷提升，對現有的應急救援設備更新和補充，配備先進的、適應廠情的防護救援設備，配備專用的多功能應急救援車輛等必需的應急救援設備。(五)加強建設項目的管理。加強建設項目的安全管理，嚴格執行國家關于建設項目安全設施“三同時”的規定，切實搞好竣工調試期間的安全工作。加強項目的建設質量管理，提高設備的質量保證，加強建設質量的監督管理，保證項目的安全生產。

(六)加強對外協工程和外來務工人員的管理。嚴格工程承包隊伍的相應資質要求和外來人員的素質要求，加強教育培訓，不斷提高安全意識。

(七)工業煤氣屬于危險化學品，應認真執行國家有關危險化學品的監管規定。在作業現場的醒目位置應設置安全周知卡、重大危險源分布圖；要制定重大危險源管理制度，完善重大危險源應急救援預案，明確監管責任，完善監控措施。

(八)濟鋼總公司燃氣發電項目在2005年5月20日和2006年6月11日連續發生煤氣中毒重大事故，企業要認真總結事故教訓，加強企業安全管理，加強各級安全教育培訓，加強應急救援預案演練，堅決避免同類事故的發生，確保安全生產。

二十、檢查水泵掉入井底

盲目救人事故擴大

事故經過：

2006年6月13日18時30分左右，新疆鋼鐵雅滿蘇礦業有限責任公司(以下簡稱雅礦公司)水源地1號水源輻射井發生一起6人死亡，2人受傷的事故。

因駱駝圈子水源地蓄水井(雅滿蘇礦生活、生產用水)滲漏較嚴重，2005年4月維修中心向新鋼雅滿蘇礦業有限責任公司報修，5月經礦業公司設工部審批后，同意維修。2006年6月12日維修中心準備進行蓄水井(內徑5米，深12米；井口內徑0.7米，井內距井頂2.2米處設有一寬1米的環形作業平臺)的維修工作，并安排管道組執行此項任務；13日下午15:30左右，管道組攜帶檢修工具(汽油發電機1臺、潛水泵1臺、HONDA WB30CL型水泵1臺、焊具1套、割具1套、鉗工常用工具1套、電工工具套、管工工具1套、消防軟管2條等),在暖通技術員蔣XX、班長徐XX帶領下，維修工張XX、虎XX、司馬X，電工張XX和司機楊XX、劉X乘車一同前往駱駝圈子，準備對蓄水井進行清水排空作業；17:00時左右到達現場后，先是打算用潛水泵放人蓄水井內排水，后發現原配水管長度不夠，就將隨車攜帶的一臺HONDA WB30CL型水泵發動著，用麻繩(φ30mm)的一端拴牢在環形平臺防護欄(高90cm)上、另一端將水泵捆綁并懸空吊墜至距平臺下約4m處開始往井外排水，此時，全部作業人員都到井外陰涼處休息。18:00時左右，發現水泵一陣出水一陣不出水，因司馬X當 時距井口較近，蔣XX叫司馬X下去檢查一下；5一6分鐘后，水泵還是一陣出水一陣不出水，蔣就去井口用手電照了一下說：“司馬X咋不在，是不是躲起來了”；下井去看，發現司馬X已掉火井底水中，馬上喊上面的人趕緊救人并到了井底，張XX立即下到井底幫蔣綁繩子，其余5人先后下到井內平臺往上拉，拉了一會，劉X發現虎XX口吐白沫，楊XX 40 也在流口水，徐XX癱坐在平臺上，就對張XX說：“情況不對，你趕緊上去打電話叫人”；19:00左右，張給維修中心電氣技術員蔣XX打電話通報了情況(蔣XX接電話后立即通知了中心書記趙XX，趙即帶人乘車從雅礦趕往現場〈相距105km〉；19：00左右，中心材料員張XX下班時發現電工組工間末關門，就打電話給電工張XX詢問，得知事故后即電話通知趙XX、中心主任牟XX(休假)及源井〈距事故現場約2km〉職工王XX；19:50左右，牟電話通知了在外出差的礦業公司安環部部長孫X和副經理王XX，雖即王電話通知了經理趙X、孫電話通知了集團公司安環部副部長馮XX)，張打完電話后又下到平臺上救人，劉、張兩人使勁搖動并喊叫平臺上的三個人均沒有反應，劉就叫張趕快上去，劉時張也開始全身發軟，劉就拽著張往上爬，爬至井口位置時，劉也沒勁了，只能拽著張待在井口邊，同時又給110、120打了求救電話；這時接到事故電話的水源井職工王XX與其紅星二牧場的朋友一起趕到現場，將劉、張二人放到平坦處，處理完井口周圍的雜物后，就叫其朋友到路口去迎候110、120的救援人員并繼續電話求救；王在腰部系上繩子前后3次下井救人，但此時劉和張已經 無力氣，隨后新水源井趕到的一女職工，立即到紅星二牧場找來了醫生和幾人，其中一人下到井中，將平臺上的徐XX、虎XX、楊XX三人救出，經醫生緊急搶救無效后，確認已死亡。因考慮到無安全防護設施，沒有再下去救，待120急救車到達后立即將張XX、王XX送往哈密地區醫院醫治；21:00時左右，消防急救隊到達，下井將蔣X、張X、司馬X從井中撈出后，經急救中心醫生診斷、確認已死亡。第二天劉X感覺不適，亦被送往醫院醫治。

事故類別：中毒窒息

整改措施：

1.集團公司各單位必須認真汲取這次事故的經驗教訓，要在思想上要高度重視安全生產工作，深刻反思，做到舉一反三，黨政一反手要親自抓安全，嚴格落實集團公司安全生產緊急會議精神和二季度安委會的具體安排、部署，進一步深化、細化安全生產責任制，反安全生產各項工作分解到每個作業環節、每個作業崗位、每個作業人員，并加強作業現場的安全監督和管理。

2.雅礦公司要加快職業健康安全管理體系實施進度，充分做好前期法律法規和危害因素的辨識工作，認真確定風險級別，對辨識出的危害因素要逐一制定預防控制措施，并形成文件化的制度，納入體系文件。

3.雅礦公司要迸一步加大安全教育培訓力度，認真落實“入廠三級安全教育”制度，特別是對調崗、換崗、輪崗及再上崗人員的教育培訓，并嚴格按照教育培訓課時、內容和要求 組織實施;培訓工作要講究實效，根據危害因素辨識的情況，結合實際工作特點，大力開展事故案例警示教育，用典型引路，以事故為誡，不斷提高全員的安全生產意識和勞動技能。

4.雅礦公司要在危害因素辨識的基礎上，強化各層次的安全管理，不斷完善各項安全生產規章制度，特別是機具安全使用和有限空間作業的安全規定，狠抓制度的落實工作，規范作業現場管理。

5.雅礦公司要進一步加強檢修施工項目的管理，制定嚴格的項目管理制度，嚴把審批關。6.雅礦公司要不斷完善各類生產安全事故應急預案，按計劃定期對應急預案進行演練和評審，并配備必要的安全檢測、防護器具。

7.雅礦公司要結合集團公司開展的安全生產大檢查和“百日安全生產集中整治活動”，加大“三違”人員的查處力度，對危險原點進步一次全面的清查，認真梳理存在的問題，不留死角，不留隱患，并制定具體的安全措施，確保下半年的生產安全。

8.雅礦公司要按照有關規定深人細致的做好事故善后處理工作，切實維護職工的合法權

益，確保企業職工隊伍穩定。

雅礦公司于2006年8月25日前務必將事故處理(包括行政處理、經濟處罰、書面檢查等)、整改措施的落實情況報集團公司安環部。

二

一、安全操作應記牢

皮帶事故不算少――燒結

事故經過：

2006年6月23日16:00時左右，酒鋼燒結廠燒結球燒作業區運行乙班職工史XX(男，43歲，燒結成品工，工齡25年，本工種工齡4個月，三級安全教育)接班后進人轉1-9崗位工作，約23:00時左右，當班班長高XX巡查至該崗位見到史XX，問他崗位衛生做完沒有，史說干完了，隨后高XX便回到環冷機小房填寫相關記錄。約24日凌晨0:00時左右，丁班接班人員朱XX來到崗位進行交接班，未見到史XX，便向乙班鄰近崗位職工周XX、吳XX進行了詢問，周、吳回答說沒有見到人，朱XX認為史XX迸澡堂洗澡去了，便未再過問。24日凌晨2:30時左右，朱XX巡檢到轉1-9皮帶機尾，發現史XX趴在機尾滾筒下方，朱XX隨即打電話告訴丁班班長孫X，孫X到現場后卡斷皮帶事故開關，隨后打電話告訴主控室通知醫院急救室。120救護車到達現場后發現史XX已死亡。經醫院診斷，史XX左側胸腔開放性損傷、肺外露，左右上肢不全離斷傷、肢體多發骨折致其死亡。

事故類別：機械傷害

事故直接經濟損失：13萬元

事故原因分析

事故調查組經過認真、仔細、全面分析后，認為事故原因如下:(一)直接原因

史xx在崗位作業時不慎被帶入皮帶是造成這起事故的直接原因和主要原因。(二)間接原因

1、燒結廠球燒作業區對班組職工的交接班制度檢查落實不夠，致使交接班制度未能得到很好的貫徹落實。

2、燒結廠球燒作業區運行乙班對日常作業過程中的職工作業行為監督檢查管理不到位。事故性質：責任事故

事故責任劃分及處理意見(一)史XX，酒鋼(集團)公司燒結廠球燒作業區運行乙班皮帶工。在崗位作業時不慎被帶入皮帶，對本起事故負有直接責任。因本人在事故中已死亡，故不予追究責任。

(二)朱XX，酒鋼(集團)公司燒結廠球燒作業區運行丁班皮帶工。在0:00左右到崗位交接班，由于缺乏安全生產意識和責任心，沒有嚴格履行交接班程序，導致事故沒能及時發現，對本次事故的發生負有責任，建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定做出處理，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

(三)高XX，酒鋼(集團)公司燒結廠球燒作業區運行乙班班組長。作為運行乙班安全生產第一責任人，對職工作業過程及交接班落實不到位，對本起事故的發生負有管理責任。建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定做出處 理，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

(四)張XX，酒鋼(集團)公司燒結廠球燒作業區作業長。作為作業區安全生產第一責任人，42 對作業區各班組交接班制度監督檢查落實不夠，對本起事故的發生負有管理責任，建議酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定做出處理，并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。

(五)王XX，酒鋼(集團)公司燒結廠首席作業長。作為主管燒結廠安全工作的直接領導，對本廠安全生產工作監督管理不到位，對本起事故的發生負有一般領導責任，建議寫出書面檢查，在公司范圍內做深刻檢查，并將檢查結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。建議嘉峪關市安全生產監督管理局依法對其給予經濟處罰。

(六)王XX，酒鋼(集團)公司燒結廠廠長。作為燒結廠安全生產第一責任人，對本廠安全生產工作監督管理不到位，對本起事故的發生負有一般領導責任，建議寫出書面檢查，在公司范圍內做深刻檢查，并將檢查結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。建議嘉峪關市安全生產監督管理局依法對其給予經濟處罰。

(七)建議嘉峪關市安全生產監督管理局依法對酒鋼(集團)公司給予經濟處罰。防范措施

1.運行班組中未執行班后會制度的應立即恢復執行，進一步規范交接班程序;對偏遠崗 位和單人獨崗建立班中定期聯系匯報制度。

2.對全廠各崗位安全設施，警示標志進行一次全面普查，對作業空間狹小，現場作業條件差，崗位照明不足等問題列出具體整改計劃，限期完成。

3.加強對職工的安全教育，強化職工對本崗位危險因素的學習和培訓，做好崗位危險因素安全交底，尤其是要做好新入廠人員、轉崗人員的安全培訓，以提高職工安全素質，增強職工危害辨識和防范危險能力。

4.組織全廠進行事故反思活動，吸取事故教訓，提高全員的安全意識和遵章守紀的自覺性。

5.加強作業過程的安全監護，重點對作業空間狹小，現場條件差的崗位以及新人廠人員、轉崗人員崗位作業過程的安全監護。

6.酒鋼(集團)公司應認真汲取選礦廠和燒結廠發生的這一同類機械傷害事故教訓，加強管理、落實責任，完善防范措施，防止同類事故再次發生。

二

二、抽取鋼絲繩致吊物翻滾

指揮行車站位不當挨砸

事故經過：

2006年6月29日下午16時20分左右，攀鋼集團成都鋼鐵有限責任公司物資配送中心棒材庫甲大班吊裝工卓XX(男、43歲)，在棒材庫24米跨成品庫39-40#立柱間進行裝車作業，當吊裝完第3吊螺紋鋼后(預計裝4吊/每車，3捆/每吊)，卓XX按要求取下一頭鋼絲繩，由于此時該裝卸點同時停放了兩輛汽車(兩車間距為1.4m)，卓XX在離開過程中只有順著兩車之間的通道向北離開裝卸點，行車工王X在未進行有效確認的情況下即開始抽取鋼絲繩，其中一捆螺紋鋼(φ22，長9米，重2.49噸)從高1.74m的車箱上滾下，砸在其左胸、腹上，經現場搶救無效而死亡。

事故類別：起重傷害 事故經濟損失：60000元

事故原因

1、直接原因: 1)、吊裝工卓XX自我防范意識差，對生產作業現場的危險因素認識不足，安全意識淡薄，習慣性違章，在指揮行車進行裝車作業到第三吊時，沒有嚴格執行“站在掛吊繩對角線方向距離吊物2米以外的安全地方指揮”的規定，也沒有退到安全距離的情況下，即開始指揮行車抽取鋼絲繩。是造成此次事故的主要原因。

2)、行車工王X安全意識淡薄，在行車作業時，末對掛吊工的安全站位進行有效地確認，抽取鋼絲繩時，對吊物可能發生的翻滾估計不夠，出現異常情況未及時停車。也是造成此次事故的重要原因之一。

3)、棒材庫24米跨39~40#立柱間距僅8.1m，而同時停放了兩輛汽車，致使作業空間狹窄，裝卸人員只有站在兩車之間空隙進行裝車作業。對于這種現象，物資配送中心的各級管理人員和裝卸人員對潛在的危險因素認識不足，對此現象視而不見，末及時進行糾正和整改。也是造成此次事故的重要原因之一。

2、間接原因

1)、安全確認制、互保制度貫徹落實不到位。安全互保制度規定:安全互保以相互保障安全為目的，并采取對對方安全作業負責的安全措施。

2）、班前會、周安全活動質量不高，對生產作業現場的危險因素認識不足。

3）、車間安全檢查和班組的崗位檢查不到位，流于形式。建材作業區對安全管理制度和安全操作規程的落實、執行情況以及作業現場安全狀況檢查不力，致使職工對崗位作業危險因素缺乏應有的認識和防護，對習慣性違章沒有形成有效的考核機制。

事故責任分析劃分和對責任者的處理意見

1、物配中心建材作業區甲大班吊裝工卓XX，在指揮行車作業時，違反攀鋼集團成都鋼鐵有限責任公司物資配送申心《掛吊安全技術操作規程》中第3條的規定，“指揮行車時，指揮人員要站在明顯、安全的地方，使行車司機和他人易于見到”；第4條“起吊重物、設備時，指揮人員必須站在掛吊繩對角線方向距吊物2米以外的安全地方指揮”；第8條 “吊物不得危及人身和設備安全，并選好自己的退路，然后指揮起吊”，違章冒險作業，對本次事故負主要責任。鑒于卓連貴已死亡，免予處罰。

2、物配中心建材作業區行車工王X作業前未進行有效的安全確認即動車，違反了行車工安全技術操作規程;當出現異常情況未及時停車，對這起事故負有重要的責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》，處以300元罰款，調離現崗位。

3、配送中心建材作業區甲大班掛吊班班長張XX、行車班班長高X和全面負責本班組的安全生產，貫徹執行本單位安全生產規定和要求，督促本班組的員工遵守有關安全生產規章制度和安全操作規程不夠，對班組的崗位檢查不到位，流于形式，對存在的危險因素認識不足，對這起事故負有一定的責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》分別處以300元罰款。

4、配送中心建材作業區發運吊裝甲大班班長張X，全面負責本大班的安全生產。在督促各小組(班)開好班前會、周安全活動，積極開展日常安全檢查和隱患整改活動方面做得不夠，對這起事故負有一定的責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》處以 300元罰款。

5、配送中心建材作業區作業長朱XX，全面負責本作業區的安全工作，負責組織車間

的安全活動，對車間職工進行安全教育和培訓，向職工提出安全生產要求等。但在日常的工作中，安全檢查不到位，對班組日常的安全活動指導性不夠，開展的安全培訓、教育針對性不強，對生產作業現場存在的安全隱患和可能造成的危害性認識不足，對此次事故負有主要責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》的規定，處以600元罰款，并就地免職。

6、配送中心建材作業區書記王XX，應督促本作業區貫徹執行安全生產規章制度，對本車間職工安全生產責任制的落實情況的檢查督促不足，對此次事故負有一定的管理責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》的規定，處以500元罰款。

7、配送中心建材作業區副作業長高XX、黃XX，作為基層管理人員，對本車間職工安全生產責任制的落實情況的檢查督促不足，對此次事故負有一定的管理責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》的規定，分別處以500元罰款。

8、配送中心建材作業區安全員向XX，協助車間主任負責本單位的安全工作，負責協助車間領導開展定期的安全檢查和不定期的安全專項檢查，制訂臨時性危險作業的安全措施。但日常安全檢查不到位，對本單位存在的安全隱患排查不到位，對此次事故負有重要責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》的規定，處以500元罰款。

9、生產安全科副科長黎XX，全面負責物資配送中心的安全工作，作為二級單位的安全主管，對本單位職工安全生產責任制的落實情況的檢查督促不到位，對此次事故負有一定的責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》的規定，處以300元罰款。

10、物資配送中心生產副主任艾X，全面負責物資配送中心的安全生產工作，對事故負有一定的領導責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》的規定，處以300元罰款。

11、物資配送中心工會主席李X，應督促行政貫徹落實國家勞動保護方針、政策和公司規定，對事故負有一定的領導責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》的規定，處以300元罰款。

12、物資配送中心黨委書記宋XX、應督促行政貫徹執行安全生產規章制度，對事故負有一定的領導責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》的規定，處以300元罰款。

13、物資配送中心主任張XX，是物資配送中心安全生產第一責任人，對此次事故負有直接領導責任。按照攀成鋼安全[2003]35號《安全生產責任制考核辦法》的規定，處以300元罰款。

14、為了吸取教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，按照攀成鋼安全[2002]396號《攀成鋼安全綜合管理考核標準》的規定，對物資配送中心處以50000元罰款，當月掛黑牌。

預防措施

1、公司各單位應利用班前會、周安全活動對這起事故進行通報、教育，汲取深刻教訓，舉一反三，認真排查各作業崗位的安全隱患。

2、抓好事故控制工作，重點抓好工段、班組安全管理，充分發揮班組、互保對子的作用;組織對生產現場作業通道、作業場所的設備、設施進行全方位的安全檢查，認真開展事故預知預警活動。

3、完善和落實各項安全管理制度，加強職工對作業現場危險因素的辯識，特別是在危險區域和從事危險作業的監管、監護、安全確認和安全互保等防范措施的落實;進一步加大

的生產作業現場“弓違”、安全隱患、規章制度的落實、檢查和考核，規范職工個人安全行為，杜絕習慣性違章，進一步強化安全互保和安全確認責任制的落實，增強職工安全防護意識，真正做到“三不傷害”，確保安全生產。

4、在各汽車裝卸作業點，嚴禁兩車同時進人進行裝卸作業，嚴禁汽車超重超高。

二

三、選用吊鉗安全未確認

鋼梁墜落砸死電焊工

事故經過：

2006年7月21日，安陽鋼鐵集團有限責任公司建安公司金屬結構分公司鉚工二班班長郭XX安排本班組人員分白班和中班加工焊接鋼梁(長18米、高1.55米、實重8.7噸)，中班17:00時接班后由趙XX帶班和另三名焊工焊接，至22時50分，為方便焊接和加快進度，趙XX和工友康XX用一對“豎吊鋼板起重鉗”(額定載荷3噸/只)將鋼梁翻轉90度至立放位置，因放置不平穩，趙、康兩人將吊鉗移至鋼梁上翼板兩側，準備將鋼梁吊起向北平移，此時趙世國站在鋼梁東端指揮起吊，因吊點位置偏東，起鉤后鋼梁東端先離地，至600-700mm高時，東側吊鉗突然飛離鋼梁，鋼梁墜落并向東移動，幾乎同時西側吊鉗撕裂脫離，鋼梁墜地，趙XX被鋼梁東端砸傷雙大腿及骨盆?，F場工友將鋼梁東頭吊起救出趙XX(男，29歲電焊工，本工種工齡8年),23時10分送至送至安鋼職工總醫院，經搶救無效于7月22日2時50分死亡。

事故類型：起重傷害 經濟損失：100000元

事故原因分析

通過現場勘查、分析，發生此次事故原因為:

1、趙XX使用“豎吊鋼板起重鉗”用于橫吊鋼梁翼板，吊鉗吊點不在鋼梁的重心位置，且吊鋪超負荷使用，造成吊鋪損壞、鋼梁墜落，是造成事故的直接原因和主要原因。

2、趙XX指揮起吊鋼梁過程中，用手扶鋼梁一端，站位不當，是造成此次事故的另一重要原因。

3、金屬結構分公司及其鉚工二班對職工使用吊鉗未嚴格管理，存在習慣性違章，是造成事故的管理原因。

預防事故重復發生的措施

1、針對此次事故召開全體職工大會，對事故原因認真分析，并組織全員認真學習和落實安全操作規程。

2、深人開展查隱患活動，嚴格落實安全生產責任制，搞好定置管理，整改各類隱患。

3、嚴格設備、工器具的規范使用和管理，加大現場監督檢查力度，杜絕習慣性違章。事故責任分析及對責任者的處理意見

1、死者趙XX選用吊鉗未進行安全確認，且站位不當，對此次事故負直接責任，但本人已在事故中死亡，不再追究。

2、建安公司金結構分公司鉚工二班班長郭XX是本班組安全生產第一責任人，對職工習慣性違章負有直接管理責任，給予降級處分。

3、建安公司金結構主管副經理于XX對職工習慣性違章負有管理責任，給予記過處分。

4、建安公司金結構分公司經理陳XX是分公司安全生產第一責任人，對職工安全教育和現場定置管理負有主要管理責任，給予記過處分。

5、建安公司主管安全生產的副經理王XX對職工安全教育和安全規程的落實負有主管領導責任，給予警告處分。

6、建安公司經理宋XX是公司安全生產第一責任人，對安全生產在責任制的落實和職工安全教育、現場定置管理負有主要領導責任，給予警告處分。

7、其他責任人員按建安公司2006年安全生產獎懲辦法的有關規定由建安公司處理，并報集團公司安環部備案。

二

四、清礦槽作業有危險

安全防范不可馬虎――燒結

事故經過：

2006年7月21日晚18:30分，天津天鐵冶金集團有限公司燒結廠科場車間上夜班的甲班工段段長侯XX接到當日下午副主任宋XX,在交接班記錄上留交的作業通知：“2#翻車機托輪下面的礦槽，從今晚開始每班必須清干凈，白班夜班都的清”。侯XX組織當班人員10人于 7月21日19:30分左右，開始沿礦槽北側內壁由上至下進行清理作業。21時左右，當日值夜班的副主任宋XX到達作業現場，因身體不適，于 23時左右離開。期間對錯誤的作業模式沒提出整改要求。7月22日凌晨1點25分，當清理接近到下料口時，料槽壁南側粘料發生“滑坡式”溜料，將正在清料的李XX(男，33歲，翻車機工，本工種工齡9年)埋人料中。侯XX立即組織現場人員進行搶救，同時通知操作室要救護車。救出后及時送往醫院，經醫院全力搶救無效，死于呼吸循環衰竭。

事故發生后公司立即成立了由副總經理為組長，安技處處長為副組長，安技處、公安鐵城分局、集團工會、勞動處參加的聯合事故調查組，展開事故現場勘察和調查取證工作。在事故調查中發現，燒結廠料場車間在檢修作業中監控不到位，沒有落實“危險作業管理制度”，對清礦槽作業的溜料危險性認識不足，針對性措施不利等原因造成責任事故。

事故類別：坍塌

事故原因：

1、燒結廠料場車間在本次清礦槽作業過程中，從作業指令下達到作業至事故發生。沒有嚴格執行安全生產“五同時”和燒結廠《危險作業管理制度》中的審批程序和制定落實安全防范措施的要求，是這次事故的主要原因。

2、燒結廠料場車間，在本次清礦槽作業中，制定了沿槽北側內壁同下清料的作業模式。沒有對其它三側內壁沾料的處理要求。致使作業模式產生了事故隱患，是這起事故的直接原因。

?

3、燒結廠料場車間，沒有將《危險作業管理制度》在車間內認真進行宣傳和貫徹，致使職工對本次作業存在的溜料危險性不清，而且在本次作業過程中沒能落實《危險作業管理制度》的相關要求，是這次事故的主要管理原因。

4、燒結廠將清礦槽作業確定為危險作業，但長期沒能執行審批程序，有關監督管理人

員監督不到位，是這起事故的直接管理原因。

5、規章制度不完善，清礦槽作業沒有具體的作業規范。

6、這次事故反映了燒結廠在安全生產規章制度的完善、安全要求的監督落實、危險辨識控制等方面存在漏洞，是這起事故的管理原因。

防范措施：

1、立即召開事故現場會，便會公司及時吸取事故教訓，杜絕類似事故的發生。

2、責令燒結廠對清礦槽作業制訂出完善的安全措施，消除溜料、墜落等不安全因素確 保作業安全。未制定出完善的清礦槽作業安全措施前，不得進行清礦槽作業。

3、燒結廠組織對安全生產規章制度的全面普查，按“兩對應一覆蓋”合法、嚴密、適用、有效的要求，對存在問題制定出“整改時間表”報公司安技處備案。

4、燒結廠組織一次安全生產規章制度的全員教育。

5、燒結廠組織一次危險有害因素的全員辨識活動，并按“六個對應”逐條落實。

6、在全公司開展安全生產規章制度和安全操作規程修訂完善和宣傳教育活動。在2006年12月31日前，公司和各單位安全生產規章制度、操作規程做到建立和健全。

對事故責任人的處理意見：

按照“四不放過”的原則。根據《天津天鐵冶金集團有限公司傷亡事故行政責任追究的規定》和有關要求，提議對事故責任人做出如下處理:

1、燒結廠料場車間副主任宋XX，在下達作業指令時，只將作業要求通過操作室留交給上夜班的甲班工段。即沒有執行審批程序又沒有制訂安全措施，違反燒結廠《危險作業安全管理制度》第二條：“危險作業要制訂安全措施，由本部門領導簽字，報安全科和主管領導審批”的規定。同時違反了《天鐵集團安全生產責任制度》第十三條第八款：“對危險性作業應親臨現場指揮”的要求。在21時左右到達作業現場至23時左右離去，約兩個小時的現場管理中，對不安全作業模式沒提出改正要求，對本次事故負主要責任。決定給予行政記 大過處分，并罰款2000元，寫出書面檢查，通報全公司。

2、燒結廠料場車間主任邊XX，在日常管理中沒有認真宣傳貫徹安全生產規章制度，在安全會議和安全活動中，無相關的記錄和資料。對清礦槽作業的安全管理要求缺乏針對溜料的措施，對這起事故負主管理責任，決定給予行政記過處分，罰款2000元，寫出書面檢查，通報全公司。

3、燒結廠料場車間甲班工段長候XX，副段長李XX，接受作業指令后，違反燒結廠《危險作業管理制度》第三條：“作業負責人，應向參加作業人員交待安全注意事項，制定防護措施，并檢查落實后放可作業”的規定，沒有問清清理方式和具體內容，采取了只清二側礦槽內壁，對其他三側內壁粘料無任何措施和錯誤作業模式，對這起事故負有直接責任，決定給予侯XX行政記過處分，罰款1500元，寫出書面檢查，通報全公司。對事故工亡人員李XX免于追究行政責任。

4、燒結廠主管安全生產副廠長韓XX，對屬危險作業的清礦槽作業，長期不辦審批手續，沒有監督和考核，對這起事故負有監督不到位的領導責任。決定給予行政嚴重警告處分，罰款1500元，寫出書面檢查，通報全公司。

5、燒結廠廠長時XX對本單位規章制度不完善，危險辯識與控制等方面存有漏洞，負有領導責任。決定給予行政警告處分，罰款1000元，寫出書面檢查，通報全公司。

二

五、煤氣竄入凈化系統

維檢焊工中毒身亡――煉鋼

事故經過：

2006年8月29日11時，本鋼集團公司煉鋼廠2#轉爐爐役修檢修后準備開爐。8點30分，本鋼維修中心煉鋼分公司動力工段安排焊工盧XX(男，43歲，本工種工齡23年)等二人進入2#余熱鍋爐一文內補焊上聯箱。9點10分左右，維檢動力工段班長劉顯軍發現鍋爐內有一股黑煙，這時在現場的作業人員意識到可能是有煤氣泄漏。同時發現在31米一文處尾段作業的盧政峰不在現場，喊無人回應，立即尋找，在 31米人發現盧XX掉入22.5米灰泥捕集器內，立即打開捕集器人孔，將其抬出，送往本鋼總院搶救，經搶救無效死亡。

事故類別：中毒和窒息

事故原因：

在維檢焊工進人2#鍋爐內進行補焊作業時，風機操作工進行了手動試驗水封逆止閥、三通切換閥等開爐前檢查，此時少量煤氣倒流到三通閥和旁通閥之間，由于風機人口閥長時間使用，加之結垢，閥板不嚴，致使少量煤氣通過人口閥進人凈化系統當中。與維檢煉鋼分公司焊工正在進行的電焊作業相遇，燃燒產生一股黑煙(黑煙當中含有未燃盡的殘余煤氣)。黑煙伴著殘余煤氣從零彎返到31米、38米，而導致維檢人員中毒。

預防事故重復發生的措施：

1、在全廠范圍內開展了安全大檢查，全面落實安全生產責任制。發動全體干部職工，集思廣益，排查隱患，廣泛開展事故案例學習，提高職工貫徹、落實、執行各項安全管理規章制度的積極性和自覺性。尤其要強化煤氣設備設施及煤氣區域作業的各項管理，強化煤氣作業行為管理，防止中毒事故再發生。

2、廠安委會成員到動力車間進行跟蹤、指導、監督安全工作，落實煤氣設備設施崗位運行、檢修作業的各項安全管理規章制度。

3、組織全廠接觸煤氣的各崗位人員深入學習煤氣相關安全知識和安全技術操作規程，提高生產、檢修人員安全意識和自我保護能力，確保安全生產。

4、危險區域(重點是煤氣區域)施工檢修，廠、車間安全員、車間主任必須在現場組織。防范措施、應急救援必須落實到位，與相關崗位人員搞好聯系確認后，方可檢修、施工。

5、強化設備管理，確保設備及備品備件質量。事故責任分析：

1、在維檢焊工進入2#鍋爐進行補焊作業時，風機操作工進行了手動試驗水封逆止閥、三通切換閥等開爐前檢查，導致少量煤氣倒流到三通閥和旁通閥之間，經過風機進入凈化系統當中，而導致維檢人員中毒。對事故負有主要責任。

2、設備質量存在一定問題，對事故的發生負有一定責任。

對事故有關責任者處理意見

給予動力車間風機工段副段長勾XX撤銷副段長職務處分。給予動力車間風機工段段長牟XX撤銷副段長職務處分。給予動力車間副主任唐XX、董XX行政記過處分。給予動力車間主任孫XX行政記過處分。煉鋼廠班子向集團公司做出深刻檢查。

二

六、安全確認要落實

交叉作業需防范――軋鋼

事故經過：

2006年9月6日中班16:00左右，萊鋼集團銀山型鋼有限公司板帶廠熱軋車間按正常工作程序停機換輥，匡XX、任XX、岳XX、高XX 4名同志結合換輥時間更換精軋F6機架冷卻水管，其中換水管計劃30分鐘，根據分工任XX與匡XX配合，在F6的人口處導衛上方拆裝水管法蘭螺栓，岳XX、高XX配合在機架內拆水管活結及管卡，大約10分鐘左右卸完出來。匡XX、任XX在作業過程中扳手失手掉入F6人口導衛北側下面，由于更換的管件不合適，匡XX等人去找新管件，任XX未打招呼就進入軋機后側下方。17:00時左右，壬XX、周XX觀察F6入口導衛未能發現有人作業，便操作入口導衛，入口導衛動作時將任XX(男，34歲，鉗工)擠在導衛和機架牌坊之間，現場職工發現后及時組織現場搶救，并及時通知廠領導和主管部門，在生產現場采取必要的緊急搶救措施后立即送萊鋼醫院搶救，經搶救無效死亡。

事故類別：機械傷害 事故經濟損失：30萬元

事故原因：

1、直接原因：任XX在F6入口導衛北側下面撿扳手時被啟動的F6軋輥擠壓致死，是事故發生的直接原因。

2、間接原因：

(I)操作工王XX、周XX在操作而入口導衛作業前，沒有對與之相對應的停機操作牌進行安全確認，啟動導衛進入軋機，違反了銀山型鋼軋鋼廠安全操作規程第7條“??啟動設備前，操作人員必須確認機器附近沒有人員，確認安全防護裝置正常并得到工長的指令后方能啟動?！钡囊幎?，是事故發生的主要原因。

(2)萊鋼集團銀山型鋼板帶廠熱軋車間安全管理不到位，值班長在沒有進行認真安全確認的情況下發出操作指令，操作工周XX對現場確認存在失誤，是事故發生的重要原因。(3)萊鋼集團銀山型鋼板帶廠安全管理存在薄弱環節，對交叉作業缺乏有效的統一安全管理，對職工的安全教育培訓力度不夠，職工安全防護意識不強，是事故發生的原因之一。

事故責任：

1、操作工王XX、周XX在操作F6入口導衛作業前，沒有對與之相對應的停機操作牌進行安全確認，啟動導衛進入軋機，違反了銀山型鋼軋鋼廠安全操作規程第7條“??啟動設備前，操作人員必須確認機器附近沒有人員，確認安全防護裝置正常并得到工長的指令后方能啟動?！钡囊幎?，對事故負有主要責任。

2、萊鋼集團銀山型鋼板帶廠熱軋車間安全管理不到位，值班長在沒有進行認真安全確認的情況下發出操作指令，操作工周XX對現場確認存在失誤，對事故負有重要責任。

3、萊鋼集團銀山型鋼板帶廠安全管理存在薄弱環節，對交叉作業缺乏有效的統一安全 管理，對職工的安全教育培訓力度不夠，職工安全防護意識不強，對事故負有領導責任。

4、對違反《安全生產法》等法律法規的違法行為，由執法部門立案查處并給予行政處罰。

意見或建議：

第四篇：事故案例

起重傷害事故案例

起重傷害事故是近年來電力建設中頻率較高的事故。有些人不懂起重機械性能，胡干蠻干；有的違章操作，有法不依，造成事故方如夢初醒。血的事實再次告訴人們：尊重科學，按章辦事，就能安全施工，讓機械為人服務；反之，違背科學，冒險蠻干，即使僥幸于一時，也終究逃脫不了事故的懲罰。

（一）違章作業等于自殺，冒險蠻干自墜陷井

&’($年$月)*日下午，在某熱電廠擴建工程施工現場，吊裝班張班長指揮吊車起吊鍋爐+排,—-號軸線組合梁（重-#).(/），準備采用!&,#,%%鋼絲繩與!“*%%吊鉤起吊至(%處。當組合梁吊至$%時，被,號軸線柱內一根長’,*%%、!&,’%%探頭管所阻。張班長便與從&)%處下來的工人張！一同站在吊件上，用腳蹬鋼管，意在使鋼管離開吊件，以便提升。吊件離開鋼管后，張班長指揮吊車繼續起吊。但吊件另一端又被-號軸線花柱牛腿卡住，使-號軸線一端的吊鉤在起吊的瞬間，拉直脫環，吊件失去平衡，直立起來；另一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，吊件直翻&(*0墜落，站在吊件上的兩人也同時墜落至零米處。其中張班長掉人-號柱柱腳坑內，安全帽甩掉，頭部撞在-號柱角上，顱骨和右腿小骨骨折，雖經醫院搶救，終因傷勢過重死亡。工人張！墜落至-號柱附近的土堆上，腰部受輕傷，幸免于難。

事故的原因：

（&）《電力建設安全工作規程》明確規定：起吊重物時，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。張班長等站在組合梁上指揮起吊，這是明顯的違章作業，是造成這起死亡事故的直接原因。

（!）吊件離開鋼管后，張”"本應從組合梁上下去，再指揮起吊。但他仍站在組合梁上繼續違章指揮，既未對吊件離開鋼管后的情況進行細致檢查，又未及時發現吊件另一端被#號軸線花柱牛腿卡住，使事態擴大，造成一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，人隨物件翻落到地面。（$）搶進度，圖省事。如探頭管不能及時處理等，也給事故的發生提供了客觀條件。班組長是基層單位施工的直接組織者和指揮者。能否做到安全施工，確保施工作業中的人身和機械設備的安全，班組長負有重要責任。這就要求班組長必須認真貫徹執行《電力建設安全工作規程》和《電力建設安全施工管理規定》，成為遵章守規的模范。對個別少數習慣于違章指揮或違章作業的班組長，要及時予以教育和幫助；屢教不改者，應立即撤換。

吊裝作業必須嚴格執行《電力建設安全工作規程》。指揮人員要熟悉吊車的機械性能和特點，做到正確指揮，司機要經過技術考核合格，實行持證上崗操作，對違章指揮，司機有權拒絕起吊并報告上級有關部門處理，否則造成嚴重后果也要追究司機的責任。

第五篇：事故案例

(一)5月19日21時36分，山東日照交警莒縣大隊接到事故報警：一輛紅色面包車行至城陽中學路口，與行人侯某相撞后駕車逃逸，致侯某經搶救無效死亡。接警后，事故民警迅速趕到現場。經勘查，事故現場只留有松花江標志和紅色車輛殘片，無其他目擊證人?？辈橥戡F場后，莒縣大隊迅速召開案情分析會，根據現有線索，確定了拉網排查松花江牌面包車的偵察方向。同時，成立了“5.19”專案組，兵分4路展開偵查。

偵查中，專案組民警先后排查107輛嫌疑車，跑遍了莒縣的20多個鄉鎮，行程5000余公里，終于在排查車牌號為魯L215**的紅色松花江面包車時，發現該車車主經多次傳喚均未作回應。民警遂鎖定目標展開全面細致的調查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并對其交通肇事逃逸事實供認不諱，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事車輛，辦案民警加大了偵訊力度，但匡先是含糊其辭，后又稱已將車輛賣掉，拒不交待車輛的最終去向。辦案民警遂到其家中進行暗訪，并秘密走訪其鄰居等相關人員，發現匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。經反復盤問，匡某某迫于壓力，交代了其伙同于某、張某、張某某三人將肇事車輛切割藏匿的事實。民警根據匡某某的交待找到了被切割的肇事車輛，并將另外三人抓獲歸案。

目前，匡某某等4人已被移交莒縣刑警大隊，依法取保侯審。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圓滿告破。

(二)貨車司機交通肇事逃逸 杭州蕭山交警五晝夜追蹤

9月29日11時許，03省道東復線路段，一貨車將一行人撞傷后向南逃逸，受害者是一13歲男孩，經醫院搶救無效死亡。

事故發生后，蕭山大隊迅速到達事故現場，進行現場勘查和調查取證等工作，組織警力對車輛的逃逸方向的站口設卡攔截和沿途追擊，但被肇事車輛趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支隊的指導下，依托道路交通視頻監控、治安卡口監控和警綜、公安交管綜合應用兩大平臺，迅速鎖定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭橫禍

9月29日11時21分，蕭山交警大隊指揮中心接到群眾電話報警，稱在03省道東復線路段發生一起車禍，一男孩被撞倒在公路上，肇事者駕車逃逸。接警后，蕭山交警大隊交通事故處理科民警立即趕赴現場，到達現場時，受傷男孩已被120急救車送往醫院，現場上有一灘尚未凝固的血跡，現場沒有留下有價值的物證。當日下午3時許，受傷男孩經醫院搶救無效死亡。蕭山交警大隊迅速成立由大隊長任組長的專案組，抽調專職追逃民警迅速展開查緝。多管齊下 抓獲嫌犯

為迅速偵破此案，警方于9月29日向社會發出懸賞通告，尋找現場目擊者，督促肇事司機積極投案自首。同時，警方調取事故發生路段的視頻資料進行排查，卻仍未能收集到有效的視頻資料。當天中午和晚上，辦案人員駕車到案發現場繼續蹲守、和收集線索。

為尋求更多的破案線索，交警部門共組織出動警力50人次，分別對事發路段附近的十多個村，二十多個修理廠進行了大范圍的走訪和排查。安排專門警力和刑偵等多警種部門聯合對肇事現場進行重新勘定，視頻資料進行多次的審定、查找線索，在排查嫌疑車輛1000多輛后，終于確定出肇事嫌疑車輛和人員，并于2011年10月3日23時，在蕭山區回瀾路一大排檔將肇事司機龔某抓獲。