第一篇：淺淡新醫改下醫務人員職業道德修養

淺淡新醫改下醫務人員職業道德修養

提綱

摘要：隨著新醫改不斷向縱深推進，醫療保障制度、基本藥物制度、基本醫療服務已初步建立，與此同時，應意識到完善的制度需要逐步貫徹執行，先進的醫療設備需要熟練使用，精湛的醫療技術需要充分發揮，因此新形勢下的醫改過程中，不可忽略醫療衛生服務活動中的一個重要因素——醫務人員。尤其是醫務人員職業道修養直接影響醫療活動的正常開展，影響新醫改的進一步推進，影響醫療服務質量的全面提升。因此我認為不僅要健全醫療衛生制度、完善醫療設施、政府加大財政投入，還應加強醫務人員職業道德修養培養，才能切實解決群眾“看病難，看病貴”的問題。關鍵詞：新醫改醫務人員職業道德修養

引言

隨著新醫改方案的進一步實施，基本醫療保障制度已全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度已初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務均等化工作取得新的進展，公立醫院改革試點取得突破，但是，醫療服務質量總體水平依然滯后，醫患誠信、醫患關系、醫療糾紛等問題仍頻見各類媒體。中共中央、國務院2009年4月推出的《新醫改實施方案》（下稱《方案》）將“加快推進基本醫療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化，推進公立醫院改革試點”列為重點改革內容。本文針對《方案》中提到的“健全基層醫療衛生服務體系”這一內容，將從“醫務人員職業道德修養”視角，探索、分析、思考新醫改體制下全面提升醫療服務質量的切入點。

一、對新醫改、職業道德修養的理解

1、新醫改

2、職業道德修養

3、醫務人員職業道修養

二、基層醫療衛生的現狀及存在的問題

（一）基層醫療衛生的現狀

1、基本醫療服務體系建設

2、基本藥物制度初步形成3、新型農村合作醫療運行良好

4、政府對基層衛生事業的投入力度

（二）基層醫療服務存在的問題

1、醫生方面的問題

2、護士方面的問題

3、醫療相關人員的問題

4、醫務人員共同的問題

四、加強醫務人員職業道修養的必要性

1、加強醫務人員職業道德修養有助于提高醫務人員綜合素質

2、加強醫務人員職業道德修養有利于推進精神文明建設，促進和諧醫療

3、加強醫務人員職業道德修養是醫療衛生改革發展的動力

4、加強醫務人員職業道修養有助于全面提高醫療質量

五、如何進一步提高醫務人員職業道德修養

1、加強學習，提高醫務人員道德認識

2、陶冶醫務人員職業道德情感

3、鍛煉醫務人員職業道德意志

4、理論與實踐相結合，培養醫務人員“慎獨”精神

5、建立健全醫德醫風約束機制，加強自身監督與社會監督

六、結束語

參考文獻

第二篇：新醫改下的社區衛生

新醫改下的社區衛生服務

（一）王虎峰

中國人民大學醫改衛生研究中

心

一、主持人：作為一個學者，您怎么看待社區衛生服務組織及其社會意義？

嘉賓：社區衛生組織的這個名稱來源于國外，是國外學者研究社區組織時提出來的，又叫共同社區，具有地域性，即存在于村落、街道等。2006年國發10號文指出“大力發展城鎮的社區衛生組織，提供社區衛生服務”。文件第一次明確界定了社區衛生組織的服務對象、服務方式、服務內容。社區衛生服務應該面向居民、家庭、患者；提供預防服務、健康教育；服務重點為老年人、兒童、婦女、殘疾人；服務方式有主動服務和上門服務。

“社區六位一體”是指集社區預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導六位于一體的社區醫療衛生服務網絡體系，其概念所指的綜合功能適合醫療保健的多種要求。一邊抓預防，一邊做治療，這兩手都要抓。

社區衛生組織的概念：通過構建依托社區的框架和模式，為患者或居民提供綜合的連續服務的衛生和醫療機構。其中包含兩個要素：（1）社區構架，按照居住地來劃分，根據人口配備醫生。（2）綜合的、連續的服務，這與醫院專科醫生不一樣；所謂綜合是不同于醫院區分內科外科，而是做一個全科醫生；連續服務是指在一個較長的時間內，主動追蹤進行連續醫療衛生服務。

發展社區衛生組織的意義：發展社區衛生組織對優化衛生服務體系發揮決定性作用。以往衛生資源主要分布在大城市和大醫院，基層衛生資源薄弱是造成看病難的一個主要原因，如果要給公眾提供更多及時的服務，就應該將衛生資源向基層傾斜。新醫改方案提出公共衛生服務同質化的要求，即不論北京、上海、山西、廣西，均應享受同質化的公共衛生服務。基層公共衛生服務的完善將為大眾提供方便、快捷、經濟實惠的服務，緩解目前看病難、看病貴的社會問題。

二、主持人：近三年來社區衛生服務有哪些重大的進展，如何評價？

嘉賓：社區衛生服務取得的進展：（1）社區衛生組織數量越來越多，現約有33000多家社區中心（站），2011年約有4億人到社區就診，比2010年增長27.6%，比2006年的1.77億翻了一番，提供的服務量也同比增加。（2）社區衛生服務越來越得到公眾的認可，社區衛生服務站開始建立時醫生多、病人少、設施新，隨著上門服務、多發病常見病處理、預防保健的逐步開展，居民慢慢認可了社區衛生組織提供的衛生服務，前來就診的居民也越來越多，最終人滿為患。社區衛生服務存在的問題：整體來說社區衛生服務起步晚、基礎弱，但發展快，問題也很突出。主要是社區衛生服務如何持續下去，配置投入如何跟上，社區衛生組織、社區醫生如何高效率、可持續的提供服務，這就是將來需要考慮解決的問題。

三、主持人：“六位一體”的概念及其定位？

嘉賓：單從服務內容來來看，社區衛生服務既有預防又有治療內容，預防和治療并重；那么社區衛生組織定義為提供公共衛生為主還是醫療為主的組織？如果定義為提供公共衛生為主意味著政府在籌資上應該承擔主要責任。如果以治療為主，那意味著這些衛生組織可以像醫院一樣通過治療獲取收入。從我個人研究及國際經驗來看，傾向于把社區衛生組織看作以公共衛生為主兼顧多發病常見病的治療。因為我國基層機構里有疾控中心，但是它無法具體在社區提供公共衛生服務，如預防保健、急性傳染病控制、計劃生育、健康教育等，反而要依靠社區衛生組織。所以從公共衛生的基礎功能來看，從現實來看，應該將社區衛生組織定義為承擔公共衛生職能。各級政府應該承擔主要的籌資責任，而不是能僅靠社區衛生組織的醫生。

四、主持人：社區衛生組織醫務人員有很大的公共衛生屬性，這種情況下，如何提高社區衛生組織醫務人員的積極性？

嘉賓：以往在醫院以績效考核醫務工作者，最常見的辦法是按照收入減支出的辦法考核。但這種方法的弊端就是貴重檢查、高檔藥品處方量劇增，那些經典老藥、經濟實惠的治療方式方法逐步被淘汰。由于社區衛生服務組織具有更明顯的公益性質，因此既不按以前的績效考核，也不能按年定額分配任務，那么隨著醫改實施后國家對基層醫療衛生事業投入的加大，如何確保效率持續提升是一個大問題。需要一種科學嚴謹的辦法，根據基層醫生的工作量、技術難度、學歷、付出等綜合考核，保證給予基層醫務人員符合其勞動付出的回報，提高社區衛生組織醫務人員工作積極性。

新醫改下的社區衛生服務

（二）王虎峰

中國人民大學醫改衛生研究中

心

一、主持人：社會服務組織中全科醫生的定位？

嘉賓：全科醫生這個名詞與綜合醫院中的專科醫生相對應，最早最典型的是英國的GP(general practitioner)，在英國衛生服務體系中全科醫生承擔守門人的責任，所有人包括首相以及衛生部門、居住超過半年的外國留學生、軍隊都應選擇一個全科醫生。一旦任何人有醫療需求，第一時間聯系自己的全科醫生，他負責出診和分診，根據全科醫生的判斷進一步檢查和治療。在英國人的思維里，沒有人會輕易到醫院去看病。

2000年世界衛生組織對全球成員國進行衛生績效綜合評價，前10名毫無例外都有完善的全科醫生制度。也就是說一個國家良好的衛生體系不可能離開廣大基層醫療服務人員，沒有大量高素質的基層醫療服務人員是無法實現的。英國85%的醫療服務是在基層進行的。

正確認識全科醫生：全科醫生本來應是、從未來發展角度也應是與專科醫生相提并論的重要門類。在國外，全科醫生享有特別高的社會地位和社會評價以及較高的報酬。所以優化調整衛生服務機構，如果把大部分醫療服務解決在基層，從根本上解決看病問題，全科醫生必將發揮不可替代的作用。從該角度看，打造中國品牌的高質量的全科醫生制度，要吸引大批優秀人才，當發展到一定程度后肯定會取得很好的效果。【我的筆記】

二、主持人：如何培養全科醫生？

嘉賓：要發揮全科醫生的獨特作用，必須有一套獨特的培養方案和獨特的發展路徑。首先全科醫生和專科醫生的區別主要是全科醫生不僅在看病，更多的是與人打交道、搞管理，全科醫生更應該重視人文關懷，醫療技術和管理服務要并存。培養全科醫生除了學習各科專業知識外，學習如何與患者溝通是非常重要的一門課程。全科醫生一定要比專科醫生更加人性化，具有更好的管理服務、溝通能力。綜合醫院與社區衛生組織十余兩個不同的體系，應該具有自己獨特的考評和晉升的方法，而不應要求全科醫生書寫論文、擁有大量的臨床例證、進行科學研究，在專業機構、專業刊物、專業評比上，要給全科醫生立門戶，開戶口，給他們足夠的發展空間，讓未來很多的碩士，博士，博士后，副教授，教授都可以做全科醫生而且做的很體面，很有發展前景，這樣才能吸引人才。薪酬也是一個協調好的重要因素，如能一并解決，具有中國特色同時質量高水平高的全科醫生體系必將簡稱，將會為居民提供滿意的服務。【我的筆記】

三、主持人：基本用藥制度的由來？

嘉賓：基本藥物制度的由來：世界衛生組織為了解決發展中國家的居民用藥問題，曾經提出來“基本藥物制度”的概念：把最安全有效經濟實用的藥品篩選出來，用比較優惠甚至免費的辦法發放于居民。使他們很容易獲得藥品，以往國內曾做過基本藥物目錄，但沒有落實下去。基本藥物制度面臨的問題：

（1）目前的基本藥物目錄數量較少，不足以滿足多發病和常見病的治療需要。有的地方根據實際情況增補了部分藥品，但是多少種基本藥品是合適的？經過調研，普通反映目前的目錄應適當放寬。放到多寬合適？這需要醫藥專家、醫學專家與衛生政策專家、社會專家、統計分析專家一起研究解決。根據使用頻率、可能的需要，找出最佳點，調整到相對理想的狀態。

（2）雙向轉診：依據大醫院和小醫院的協調關系，目前大醫院開藥很少考慮以后病人回到社區怎么辦，而只是單純根據個人習慣開藥，導致大醫院與社區衛生組織之間的治療失去連續性，導致病人再次頻繁往返于兩者之間。

（3）對空資源和送醫送藥：例如慢性病患者，我們應該創造更方便更好的條件是病人在社區得到大醫院醫生的指導，又能在基層獲得藥品，避免頻繁奔波。【我的筆記】

四、主持人：從社區醫院開始進行醫藥分開這項政策的可行性和好處有多大？

嘉賓：新一輪醫改方案提到改革的總原則為“四分開”：政事分開、管辦分開、盈利和非盈利分開、醫藥分開。

從社區醫院開始實施醫藥分開政策的可行性：第一，如果從大醫院開始醫藥分開改革，每年投入財政至少幾個億，可行性不足；第二，社區衛生組織完成了很多公共衛生服務，他們的財政應該優先保證。因此從社區醫院開始進行醫藥分開，相對來說是比較好的選擇。但應該注意，不能簡單的直接分開，要通過改革逐步形成制度性的調整。如隔兩年、三年調整一次，逐步核定補助及調整比例，科學有效的實施下去。【我的筆記】

五、主持人：學員提問：我是一名影像科醫生，為了降低醫院對藥品收入的過度依賴，各地主管部門結合著新醫改推行了一些措施，一些

醫院授權醫生多開大型設備檢查，如核磁共振、CT等，通過增加大型設備檢查費用把藥品比重壓低。您怎么看待這種現象？

嘉賓：有的地方為了控制指標人為操控，降低某些指標或升高某些指標，恰當的做法是相應調整相應的指標，使它波動在一個合理區間，即氣球效應。氣球效應是指考核醫院時簡單地選取一個指標，如藥品降價、基藥使用、抗生素使用比例，導致醫院單純為控制某一指標而使其他指標失控的情形。因此還要配套改革，全方面的績效管理避免了為刻意調整一兩個指標而進行的認為操控。公立醫院改革很大程度上既有體制問題，政策問題還有管理問題。應同等重視這幾個問題，既不能簡單的交給醫生處理，也不能離開醫生這個主力軍，體制、政策和管理并重，這樣才能一步步向前推進。

第三篇：新醫改下地級市中醫醫A

新醫改下地級市中醫醫院 臨床路徑成本控制研究

清遠市中醫院 馮偉勛

摘要

（一）臨床路徑是解決目前醫療矛盾的有效途徑，有利于構建和諧社會；

（二）基于臨床路徑的醫療成本控制，能明顯控制醫療費用過快增長的態勢，可形成有效的“低碳經濟醫療”模式,對社會經濟發展有重要意義；

（三）基于底層做起的全成本測算，可為探索新醫改下作為公益性載體的公立醫院的有效政府投入方式和支付機制提供決策依據，有廣泛的應用前景。關鍵詞

臨床路徑

成本控制

低碳醫療模式

一、導論：我們為什么要研究“臨床路徑成本控制”

2009年4月，我國新醫改出臺，總體目標定為：建設健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務［1］。其核心是：堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持公立醫院的公益性質和主導地位，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供；實現人人享有基本醫療衛生服務。公立醫院的目標是回歸公益性，但公立醫院作為公益性載體，必須要講成本核算，必須要講科學管理。新醫改中公立醫院改革的核心是科學的政府投入機制和支付機制.實施臨床路徑規范醫療行為，合理診治，并基于全成本核算下的病種成本測算，可為支付機制提供科學的依據。以政府作為出資人的公立醫院做這方面的研究，是抓到了新醫改的核心。

目前公立醫院雖然醫療費用的增長原因是多方面的，但目前醫療制度導致醫院的趨利性和醫療服務的隨意性也是決定醫療費用高低的重要因素。陳竺部長在談公立醫院改革中指出[2]： 現在大家覺得醫療活動，主要是診療的行為當中，還有很多的隨意性。結合國際上的先進經驗，我們做了許多探索。

公立醫院改革是新醫改的五項重點之一，也是醫改中最復雜的一項內容，至今尚未破題。本研究通過對與信息化銜接的中西醫結合臨床路徑的設計和實施，形成有效的醫療質量、住院床日和病種費用控制模式；通過基于從底層原始數據做起的全成本核算方式的病種成本測算，為探索新醫改下作為公益性載體的公立醫院的有效政府投入方式和支付機制提供決策依據。

二、臨床路徑概述

臨床路徑（clinical pathway，CP）是在循證醫學的指導下，針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，該模式包括計劃提供的治療項目，相應的治療結果，以及完成這些工作的進度表［3］。

臨床路徑最早源自于美國，現在美國約60%的醫院已應用這種既能節約資源，又達到醫療質量控制目的的標準化診療模式，并取得了很好的社會效果［4］。目前，臨床路徑在歐洲以及部分亞洲國家和地區的醫院中得到較廣泛應用，實踐證明，進行臨床路徑管理，可以縮短平均住院日，降低醫療成本，降低病人住院費用，減少資源浪費，但不削弱臨床醫療效果。

三、我院中西醫結合臨床路徑的研究

（一）臨床路徑實施流程

1、學習準備階段。（1）業務院長、醫務部召集各科室主任討論推行臨床路徑 的可行性方案，以便于全體醫務人員對臨床路徑有充分的了解。（2）選擇臨床路徑，通過全員教育，基礎信息收集、分析和確定病種或技術，制訂臨床路徑。

2、臨床路徑的制訂。（1）采用方法，包括專家制訂法、循證法和數據分析法。

（2）路徑的樣式，如：電予病歷、表格病歷、信息系統、醫囑系統或其他記錄系統等。（3）與臨床路徑相配套的診斷治療標準，如流程圖、納入標準、排除標準、臨床監控指標與評估指標、變異分析等。（4）病人版本，通俗易懂．形式活潑，能夠吸引病人閱讀。

3、開發階段。

A、收集資料：①近幾年有關此病種的平均住院日；②此病種的一般用藥、檢驗、治療等常規；③此病種每日護理的實施情況、預期結果和并發癥的情況；④分析對此病種每日照顧的過程、護理計劃和記錄，以及意外情況；⑤收集國內外有關此病種的最新資料、研究成果；⑥各專業人員整理的相關資料。

B、制定臨床路徑的基本文件：①疾病或手術方法的臨床路徑表。②標準化醫囑。③差異報表。④臨床路徑流程圖。⑤臨床路徑展示圖。案例舉證

計劃性剖宮產臨床路徑標準住院流程：

1、選擇適用對象；

2、確定診斷依據；

3、確定臨床路徑標準住院日和住院費用控制標準；

4、進入路徑標準；

5、術前準備；

6、選擇預防性抗菌藥物與使用時機；

7、手術日為入院第2天；

8、術后住院恢復6～7 天；

9、執行出院標準；

10、排除路徑標準。

11、臨床路徑的評價。

（二）臨床路徑的考核與獎勵措施

單病種臨床路徑實施過程的管理，實行科主任負責制，質控科負責對各臨床科室實施的單病種臨床路徑進行定期檢查評估。按照臨床路徑的考核與獎勵標準按月發放；年終評出一、二、三等獎；年終一次性還返費用結余的30作為科室臨床路徑開發、研究、優化的經費。

（三）臨床路徑的變異

國內外大量研究證實，應用臨床路徑可以縮短病人住院天數，降低住院費用，減少醫療資源的浪費。在病療資源短缺的條件下開展臨床路徑，有良好的可行性。但病人的個體情況是千差萬別的，疾病的反應和對藥物的敏感性也是有區別的，所以不是每個進入臨床路徑的病人都會沿著臨床路徑預定的程序順利康復，有些會偏離臨床路徑即出現變異。發生變異是正常的、允許的，但醫務人員必須對變異進行詳細記錄，分析變異原因，并及時采取干預措施。

（四）電子病歷在臨床路徑管理中的應用

臨床路徑管理的順利實施，離不開基于電子病歷的醫院信息平臺的支撐，也是臨床路徑實施的主要信息來源和重要組成部分。臨床路徑管理所涉及的執行提醒、變異管理、效果評估統計等關鍵環節都依賴于對臨床數據的監控和分析。相關臨床數據的規范化、標準化是臨床路徑大規模實施的基礎。衛生部頒布的《電子病歷基本架構與數據標準》中，專門將臨床路徑列為臨床文檔標準數據組之一。以電子病歷系統產生的結構化標準化的臨床診療數據做為臨床路徑系統的執行依據，實現路徑管理的集成化、智能化，達到路徑可配置、執行過程可控制，效果可評估，是臨床路徑管理對信息化提出的基本需求。我院臨床路徑電子病歷管理系統主要特點：是以患者為中心日程化醫療管理的路徑模式，對診療的全過程 實時的監控與干預，具備前瞻性的信息預警，防缺提醒設置，標準化的變異界定，醫護操作界面方便快捷。四、三、醫院全成本控制研究

近年來，我國醫療費用上漲指數超過了同期物價上漲指數，醫療費用的增長率已超過國民經濟發展水平，控制醫療費用的不合理增長已成為衛生改革和社會醫療保障制度改革的焦點。第三次全國衛生服務調查數據顯示，我國有48.9%的群眾有病不去就診，有26%的應住院而不住院［5］。國民看病貴、看病難的問題已成為阻礙我國社會經濟健康發展、妨礙“和諧社會”建設重要原因之一。有鑒于此，醫院加強成本控制，降低基本醫療成本，降低基本醫療費用，并不斷提高服務治療，最終實現醫院與患者的雙贏，成為目前醫療事業改革的重要內容，亦是各個醫療機構努力探索的方向。

隨著醫療事業的市場化進程，醫院擔任了多重角色，一是其社會公益性，即非營利性，在保證人民群眾健康事業上，負有一定的社會義務；二是其經濟實體性，即營利性，自負盈虧是其主要特征。醫院既要完成各項經濟指標，增加營利以滿足醫院自身生存發展的需要，同時也要更好地滿足人民群眾的醫療需要，體現其社會公益性。而成本控制在一定程度上，是協調二者的重要手段，是醫院實現社會公益性和經濟實體性主要方法之一。

由于歷史原因，計劃經濟體制下的醫院經濟管理方式，已不能適應市場經濟發展的需要，嚴重影響著醫院的生存和發展。實施醫院全成本核算是解決上述問題的最佳途徑。

（一）醫療成本控制的影響因素研究。我們認為醫療費用的過快增長主要原因有：（1）物價上漲的因素。（2）社會整體水平的提高。（3）人口老齡化的影響。（4）科學技術的發展。（5）國家對醫療機構投入不足。（6）醫療保險制度不健全。（7）對醫療消費的不理性

（二）臨床路徑與非臨床路徑病例住院費用對比分析。2009年1月一2010年4月我院收治計劃性剖宮產、急性闌尾炎、新生兒高膽紅素血癥、腰椎間盤突出癥（非手術）、腰椎間盤突出癥（手術）實施臨床路徑的單病種病例與同期未采用臨床路徑的各40例病例費用分別進行比較，上述病種路徑組患者住院總費用及各項醫療費用均明顯低于非路徑組（P<0.05）。對五個病種患者住院費用影響較大的因素有：（1）床位費（住院天數）；（2）藥品費用；（3）檢查和護理費用。

（三）對成本控制的評價指標研究。建立評價指標體系的目的就是減少醫療費用的不合理增長，實施導向和監控作用，以獲取最佳控制效果，實現醫療費用控制的目。

1、單病種費用控制評價指標制定的基本思路。（1）在成本控制的基礎上，制定單病人不同病例分型的費用控制標準；（2）建立病種費用評價指標體系；（3）制定費用結構指標和效果效率指標。通過對臨床路徑制定標準成本，結合醫院實際情況計算歷史成本，兩者結合起來制定一個更規范，更標準的單病種費用，可以為控制醫療保險基金提供更好的參考依據。

（四）對成本控制的管理方法研究。成本控制的管理方法其實并不繁瑣，關鍵在于管理體系的建立建全，并在施中逐步完善。整個成本控制管理體系可分四大系統，即

1、制度控制系統；

2、預算控制系統；

3、考評控制系統；

4、激勵控制系統

（五）我院基于全成本核算的臨床路徑成本預算研究 ：

（一）醫院搭建成本 核算平臺的基礎研究：臨床路徑成本核算的基礎是全成本的核算及分攤，全院成本歸集流程設計（表略），制定建設目標和系統構架、成本核算組織系統。醫院成本核算是一項復雜的系統工程，醫院建立了相應的組織體系，確保成本核算工作的順利開展。

（二）成本核算會計流程：所有原始憑證，按權責發生制區分為收支類和非收支類。凡收支類皆進入成本核算系統并由成本系統生成會計記賬憑證，非收支類直接進入會計核算系統。所有收支類憑證根據數據發頻率分為零散臺賬數據和表格數據，分別以臺賬形式和表格（接口）方式采集。

（三）成本核算系統設計方案：全成本核算方法——多級、多類、多向分攤按會計學原理和國內最新的理論成果，突破固定的科室類別和成本分攤級次，核算所有成本中心和考核單位的直接成本和間接成本。對全院、全員、全過程的經濟活動，從院級、科級、考核單元、成本中心、項目單元等各個層次，直接醫療、醫療技術、藥品供應、醫療輔助、管理服務等各個環節都實行成本管理，通過計劃、控制、核算、分析、考核等方法，計算每個環節的物化勞動和活勞動消耗，做到人人參與，科室責任人對本部門投入的衛生醫療服務成本負有責任。

（四）核算方案管理系統設計：直接成本分配方案；參與分配人員、院級成本分配至責任中心、責任中心分配至責任個人、人力成本角色分配系數、公用支出角色分配系數、人力成本科內轉移分配、考核直接成本定義。項目成本管理系統：項目、藥品。衛材成本核算系統：根據規范要求，對單個醫療服務項目、計價藥品、計價衛材的收入、成本、利潤進行核算和分析。

病種成本歸集方法提供實際臨床路徑和標準臨床路徑兩種方法，實際臨床路徑是根據醫院的實際發生的針對病人的醫療項目歸集的成本，標準臨床路徑是根據單病種的規范路徑確定的醫療項目歸集的成本。標準路徑在行業內具有可比性，實際路徑和標準路徑成本的對比可以分析醫院病種成本構成的差異原因。為成本控制工作提供依據。

五、我院堅持自主創新完善中西醫結合臨床路徑

（一）率先推廣優化共性的中西醫結合臨床路徑。衛生部僅推出西醫的臨床路徑，至今未推出中醫、中西醫結合的臨床路徑，本課題組在去年衛生部推廣臨床路徑之初，率先推出優化共性的中西醫結合臨床路徑病種20多個，解決在中醫系統同一病證不同病人、不同醫師的醫療差異，并充分體現中醫在治療各類疾病中的療效優勢和價廉優勢，為患者提供最佳的治療方案。

（二）率先實現臨床路徑與結構性電子病歷的信息化銜接。我院中西醫結合臨床路徑是在已開發的具有結構化電子病歷基礎上，嵌入臨床路徑管理模塊，使臨床路徑表與患者病歷、醫生醫囑無縫連接，設計特點是以患者為中心日程化醫療管理的路徑模式，實現對臨床路徑全過程的電子化監控與干預，具備前瞻性信息預警、防缺提醒設置、標準化變異界定。并且醫護操作界面方便快捷，實現患者每天路徑表醫囑“一鍵通”。

（三）率先實行從基層原始數據做起的醫院全成本核算。我院首家在三甲醫院中，實現了“大醫院”從基層原始數據錄入做起的全過程、全要素和全員性的全成本測算，通過對成本結構和成本項目分析，明確住院費用變化的因素和臨床路徑成本控制的節點。為探索新醫改下作為公益性載體的公立醫院的有效政府投入方式和支付機制提供決策依據。形成醫保結算單病種限價方式，降低病人費用。讓病人滿意，讓政府滿意，讓社會滿意。

六、我院中西醫結合臨床路徑成本控制研究成果

中西醫結合臨床路徑的實施在某種程度上也叫“打包治療”。實際上形成了一種非常嚴格的責任制，促使醫護人員全身心地投入到提高技術水平、保證醫療質量、增加業務量和節約衛生資源上來。醫務人員遵照臨床路徑，在具體操作時特別精心，都是有針對性地用藥和使用耗材，醫療行為更加規范

為控制成本，我們從用藥目錄著手，嚴把藥品進院“入口”，醫院藥占比持續下降，臨床路徑管理病種的藥占比控制在38%左右；逐步從“粗放管理”“以藥養醫”型模式向“精細管理”“質量效益”型模式轉變。

醫院收入結構得到優化，2009年業務收入增長28 %，藥品收入占業務收入40%左右，這比

目前全國50%的平均水平降低了10個百分點，收入結構不斷優化。

醫療糾紛顯著下降，2008年全年醫療糾紛12項，為當年出院病人總數的0.12%，2009年醫療糾紛6項，為當年出院病人總數的0.055%，2010年到目前為止醫療糾紛1項，為同期出院病人總數的0.016%。結 論

（一）臨床路徑是解決目前醫療矛盾的有效途徑，有利于構建和諧社會；

（二）基于臨床路徑的醫療成本控制，能明顯控制醫療費用過快增長的態勢，可形成有效的“低碳經濟醫療”模式,對社會經濟發展有重要意義；

（三）基于底層做起的全成本測算，可為探索新醫改下作為公益性載體的公立醫院的有效政府投入方式和支付機制提供決策依據，有廣泛的應用前景。（5550字）

作者介紹：

作者為主任醫師，廣州中醫藥大學碩士生導師，清遠市中醫院院長。

第四篇：新醫改下公立醫院改革重點分析

新醫改方案推行以來，雖然輿論聚焦已久，但公立醫院改革試點方案至今仍?待字閨中?。相關人員說這是醫改的一個重點，也是一個難點.廣東省衛生廳副廳長廖新波說：?目前全國都已經進入公立醫院改革的實施階段，不管進展如何，都處于一個非常‘混沌’的時期。"

1.公立醫院改革面臨的問題

當前醫療衛生行業深層次矛盾日益突出，如資源利用率偏低，醫藥費用過高。還有濫開檢查，藥品回扣，收受紅包等不正之風日漸顯現，社會對醫療行業不滿意，甚至意見很大。同時政府投入相對減少，許多醫院的政府補給還不夠離退休人員的工資，少數基層醫院甚至還向有關部門上繳一定的經費。醫院實際上早就走向了市場化。這直接導致醫療成本不斷升高，醫療費用也相應升高，造成了社會對醫院的不滿意，加劇了醫患矛盾。也使得改革迫在眉睫。多年來，衛生行業雖然也一直在不斷改革，但目前的改革進展都很有限。要解決這些矛盾，只有走產權多元化之路，打破壟斷、放開市場、鼓勵競爭、規范管理，才能從根本上解決這些問題。

2.公立醫院改革的任務

針對當前公立醫院所面臨的問題，為完善服務體系，必先優化公立醫院布局，建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制。積極探索管辦分開的有效形式，增強公立醫院的生機和活力，進一步完善分配激勵機制。改革公立醫院管理體制和運行、監管機制。逐步取

消藥品加成政策，實現由服務收費和政府補助來補償的機制。加強公立醫院內部管理，提高醫療服務質量。加快推進多元化辦醫格局。鼓勵社會資本進入醫療服務領域，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫院。積極穩妥推進公立醫院改革工作。

3.公立醫院改革的發展趨勢

醫院產權制度多元化和公立醫院產權制度改革是我國建立和完善社會主義市場經濟體制的一個重要組成部分。而為了更好更快推進其取得成效，必須為公立醫院準確定位。在指導思想上，真正把公立醫院看作是國家為實現其維護人民健康的公益性目標設立的機構，并圍繞這個定位制定相應政策。同時，轉變醫療模式。改變以治療和營利為中心的醫療模式，建立以保障和促進健康為基本目標的健康管理模式，從根本上降低醫療費用。此外一方面，建立綜合的全民健康信息系統。另一方面，重構公立醫院治理結構，實現管理和監督分離。與此同時，整合現有醫療資源，建立低成本、高成效的新型醫療服務模式，使病人享受到全程健康管理和醫療護理服務。此外，還應改變公立醫院的補償方式。加大政府對公立醫院的投入，逐步實現由定額補貼和項目補貼向按服務量和服務質量補貼的轉變；引入醫療費用總額控制；理順醫生的收入分配機制和保障機制。最后，通過整合醫療衛生的行政管理部門，對醫療服務、藥品器材生產等進行全程監管以加強醫療衛生行業監督也是很重要的一個環節。

4.公立醫院改革可能策略

部分公立醫院改制是改革的大勢所趨，現在已進入陣痛時期，要求衛生行業、政府和社會都要正確認識，找準定位，積極穩妥進行。從目前改革趨勢推測，部分中小型醫院放歸民營投資者去辦，政府退出是必然趨勢。其次，在醫療市場放開大門后，許多民營醫院包圍公立醫院，產生無序競爭，使公立醫院市場空間越來越小，包袱越背越重，因此公立醫院只有主動改制，適應市場，使得有序競爭，拓展空間，才能持續發展。公立醫院改制是為了建立完善與市場經濟體制相適應的醫療衛生體制，是為了給人民群眾提供質優價廉的醫療保健服務，而相比醫院，政府更有義務和責任解決廣大人民群眾的醫療保健問題。那么國家如何逐步解決人民群眾的醫療保險，也成為了一個值得探討的問題。而西方發達國家和地區已經走過的通過國家、用人單位和個人各負擔一定比例的經費，為廣大人民群眾購買醫療保險服務之路的經驗，相信對我國醫療事業的發展是具有非凡的借鑒價值的。而政府對公立醫院改革的另一重要在于對改制醫院的監管。改制后的醫院面臨著激烈的競爭，為迅速收回投資，那么便很容易產生管理不規范，夸大宣傳，誤導患者的情況。如果沒有政府做好指揮調控，那么承擔公共責任的意識也會相對弱化。因此，政府衛生行政部門要由辦醫院轉向管醫院，對其進行嚴格監管，使其明確應承擔的義務，以達到改革的最優成效。

公立醫院改革的陽關大道就在眼前，明確公立醫院改革的正確思路，做好各項措施，積極探索，不斷努力。我們相信在公立醫院改革成功后，新醫改真正落實的路便不遠了。

第五篇：新醫改下的醫院績效考核的探討

新醫改下的醫院績效考核的探討

新頒布的醫改政策請求重點抓好五項改革，其中第五項推動公立醫院改革試點中明確指出:推動人事制度改革，明確院長提拔任用和崗位規范，完善醫務人員職稱評定制度，履行崗位績效工資制度。對于醫院而言，一方面，其“績效”必須凸顯其經濟效益；另一方面，其“績效”還必須同時依循行業的內在特別請求，凸顯其奇特的公益價值——救逝世扶傷。因此，在醫院實行績效工資需要非常謹慎，既要防止醫務人員因履行績效工資對病人的“過渡治療”(在某些醫務人員缺乏職業自覺的情況下，這種激勵是很可怕的)，也要處理好醫院行政后勤科室與臨床科室間的勞動內容不同引起“績效”差別。因此，在實行績效工資前必須做好績效考核。績效考核的含義

所謂績效考核，就是通過系統的方法、原理來評定和測量員工在工作崗位上的行動和效果。其的成果可以影響到員工薪酬調劑、獎金發放及職務升降、職業生活設計等諸多的切身利益。績效考核為醫院對員工給予正確評價供給了根據，為員工的提升、聘請、任用的條件供給了根據，為制定合理的分配制度供給了根據，為調劑醫院人事資源戰略供給了根據。

績效考核中存在的問題

2.1 將績效考核等同于績效管理

績效管理是人力資源管理的核心，它是指組織為了達到目標，通過持續開放的溝通過程，使員工明確未來的工作，指導并監督任務的完成。績效管理是一個完整的管理過程，包括績效計劃、績效實施、績效考核和績效反饋。績效管理的目的就是通過管理個人績效達到組織績效的提高。由此，我們可以看出績效是績效管理過程的一個環節，績效管理能否達到預期的效果，關鍵一點就在于績效考核是否具有公正性和科學性。錯誤地將績效考核等同于績效管理，會造成績效目標不明確，績效管理過程無法實施，最終績效得不到反饋，從而使組織的績效也無法提高。

2.2 績效指標的確定缺乏科學性

使用什么指標來確定員工的績效是一個比較重要而又較難解決的問題。一家綜合醫院通常是由臨床科室、醫技科室、后勤、機關職能科室等幾大部分組成。每個部分任務各不相同，因此考核指標應根據實際情況而定。但目前絕大多數醫院都未將考核指標細分，績效指標過于單一化，對指標的描述比較主觀。例如，“工作責任心很強”，那么怎樣才能算很強呢?如何來定義它?“醫德高尚”，憑什么來證明醫德是高尚的?怎么樣醫德又不高尚呢?因此，科學地選擇績效指標，客觀地描述績效指標，是需要根據實際情況制定并不斷完善的。

2.3 績效考核的實施者選擇不當

考核能否有效地進行，很大程度上取決于考核的實施者是誰。考核的實質是對被考核者工作結果、工作態度等方面信息的獲取。不同的人員對被考核者的了解是不同的，例如，科主任比較清楚下屬醫護人員的工作完成情況；同級同事則比較了解被考核者的工作表現；病人和家屬對被考核者的醫術、醫德等則有更深層次的體會。選擇不同的人員擔任考核者，對于考核結果的影響很大。現在醫院對員工進行績效考核時，大多是通過上級主管和同事憑印象投票來完成的。這種考核方式由于其信息反饋面較窄，主觀隨意性大，難以保證考核的客觀性和公正性。為了克服這一問題，在《財富》排出的全球1000 家大公司中，超過90％的公司在職業開發和績效考核過程中應用了全視角績效考核系統，即360 度績效考評體系。該系統通過不同的考核者(外部專家、上級主管、同事、下屬和顧客等)從不同的角度來考核，從而全方位、準確地考核員工的工作業績

2.4 忽視考核結果

績效考核的目的性非常明確，首先是為行政績效管理提供依據，如制定調遷、升降、獎懲等人事決策，其次也是為了依據考核結果來制定和實施培訓計劃，達到人力資源素質的長期性提高。但是許多公立醫院由于人權、財權的不自主性，造成考核結果的效用差，考核成了年終必走的形式。在花費了大量人力、物力和時間進行考核后，沒有具體的措施，考核結果不了了之。因此，醫院員工也為了考核而考核，認為考核結果的好壞都與自己無關，這就失去了績效考核的意義。考核結果難以起到激勵作用，工作積極的員工會產生消極心理，而那些本來就工作懈怠的員工就會有機可乘，得不到應有的獎懲。獎罰不明，這對于整個醫院的長期發展是很不利的。

2.5 缺乏標準化的績效考核政策

這主要包括兩個方面：一是對考核人員的作用和任務缺乏標準化的政策；二是對考核頻率缺乏標準化的政策。考核人員在績效考核過程中扮演著重要的角色，關系到整個考核的成敗，因此規范考核人員的選用、職責是必不可少的。同時考核的頻率也關系到考核是否合理，能否反映真實的情況。多數醫院一年進行一次考核，其實考核頻率的設置與考核的內容有關，例如，對于一些臨床科室任務績效的指標，可能需要較短的考核周期，將平時考核與年終考核相結合，才能得出科學評價。每個醫院應根據自身的情況，確定考核頻率，并將它作為一項明文規定，避免績效考核流產。

資料參考來源：www.tmdps.cn