第一篇：新醫(yī)改下醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系

新醫(yī)改下醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系

2009年4月6日，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）的出臺，明確提出了抓好五項(xiàng)改革，對如何協(xié)調(diào)好新醫(yī)改下醫(yī)院與醫(yī)保的改革提出了明確的要求。公立醫(yī)院扮演著雙重角色，既是醫(yī)改的對象，又是醫(yī)保的供方，必須推動改革，以適應(yīng)新的醫(yī)改和醫(yī)保。

（一）地位、作用與影響

1、醫(yī)保費(fèi)用作為醫(yī)院收入的主體決定著醫(yī)院的生存和發(fā)展：醫(yī)保與醫(yī)院的關(guān)系是供需關(guān)系，即醫(yī)保為公共財(cái)產(chǎn)的需方，為購買方；醫(yī)院為供方，為提供產(chǎn)品方，這種關(guān)系決定了供方必須適應(yīng)需方。

2、醫(yī)保通過控制費(fèi)用迫使醫(yī)院加強(qiáng)管理降低費(fèi)用：新醫(yī)改的一系列政策，使得我永遠(yuǎn)臨床醫(yī)務(wù)人員由最初的單純給病人看病轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的不僅要看好病，而且要控制好人均次費(fèi)用和藥品比例；臨床科主任（包括診療組長）角色由醫(yī)療型專家向醫(yī)療經(jīng)營管理型專家轉(zhuǎn)變。

3、醫(yī)保的監(jiān)督與病人的新需求促使醫(yī)院必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：醫(yī)保作為購買方，必然會對醫(yī)院加大監(jiān)督檢查的力度。同時，醫(yī)療市場的競爭，也要求醫(yī)院要更好地適應(yīng)醫(yī)保的監(jiān)督和病人的新需求，如建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，強(qiáng)化醫(yī)保處方值等規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)保行為，適應(yīng)醫(yī)保需求，優(yōu)化服務(wù)流程，縮短平均住院日各項(xiàng)措施。

（二）主要矛盾與問題

1、把資金籌集少與醫(yī)療待遇與高的矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。政府對公立醫(yī)院財(cái)政投入不足，醫(yī)保籌資不足，而隨著老齡化進(jìn)程的加快以及醫(yī)保待遇的逐年提高，現(xiàn)行單基數(shù)的籌資規(guī)模已難以滿足越來越多的老年參保人員的需要，醫(yī)保資金支付的壓力最終傳遞給各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是三級醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

2、醫(yī)保費(fèi)用控制與結(jié)算方式不盡合理而導(dǎo)致醫(yī)院的合理收入減少：醫(yī)保費(fèi)用的控制與結(jié)算方式，醫(yī)保對醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)督考核、合理使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的有效手段，直接影響著醫(yī)院醫(yī)保收入的增減。

3、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)的過程與醫(yī)保高標(biāo)準(zhǔn)要求之間不夠協(xié)調(diào)。受醫(yī)保基金的承受能力、政府有限的財(cái)力、患者的無限醫(yī)療需求等因素的影響，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)的過程與醫(yī)保高標(biāo)準(zhǔn)要求之間欠協(xié)調(diào)。

（三）對策與建議

1、加強(qiáng)溝通、互贏互利，醫(yī)院與醫(yī)保要在新醫(yī)改的大前提下協(xié)調(diào)發(fā)展

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識到合作對雙方的意義，把建立合作互動關(guān)系作為雙方共同的目標(biāo)之一。醫(yī)保出臺政策時要多征求醫(yī)院的意見，考慮醫(yī)院能否完成，如結(jié)報比、自費(fèi)比等指標(biāo)，因?yàn)獒t(yī)院掌握著第一手資料，最了解醫(yī)護(hù)及患者的需求，僅醫(yī)療保險部門制定的規(guī)定不可能完全符合實(shí)際，操作性、可行性都要打折扣【1】。除此之外，政府要規(guī)劃建立覆蓋城鄉(xiāng)、層級明確、功能齊全的醫(yī)療服務(wù)體系和配套政策；剛性規(guī)定政府的財(cái)政收入，政府不僅要堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”的原則，在政策制定上還要保重病、大病、慢性病和特困群體，要完善醫(yī)療保障體系設(shè)置，改革醫(yī)療保障分散在幾個部門“分兵把守”的現(xiàn)狀。

2、建立醫(yī)院與醫(yī)保之間平等協(xié)商的談判機(jī)制

要積極探索政府主持、人民代表常務(wù)委員會參與的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與行業(yè)協(xié)會為主組成的談判組織，明確各自職責(zé)職能，協(xié)商同意出臺新政策，明確談判方式和決策權(quán)重；對醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行年度審計(jì)，適度控制醫(yī)保基金結(jié)余率，并使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)院監(jiān)督在法律政策范圍內(nèi)進(jìn)行。

3、建立與醫(yī)保能力相適應(yīng)的收益標(biāo)準(zhǔn)

一要堅(jiān)持維護(hù)患者利益和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合的原則，保障水平應(yīng)與醫(yī)保籌資相適用。目錄、報銷范圍、報銷比例等醫(yī)保政策的制定和執(zhí)行，要符合大多數(shù)醫(yī)院的承受力。二要進(jìn)一步擴(kuò)大單病種、特殊病種范圍，如慢性病、腫瘤病人等，特殊人群如退休人群等的范圍。

4、建立科學(xué)可行的費(fèi)用結(jié)算和付費(fèi)方式

盤活醫(yī)保基金存量并完善結(jié)算方式，制定科學(xué)合理的指標(biāo)體系；擴(kuò)大單病種范圍，通過單病種臨床路徑的制定，既保證醫(yī)療質(zhì)量，又控制好結(jié)算費(fèi)用；醫(yī)保對醫(yī)院的信息要公開透明。

5、醫(yī)院要深化改革和加強(qiáng)管理

要建立適應(yīng)醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制，建立和完善醫(yī)務(wù)人員、科室的醫(yī)保考核獎懲體系。嚴(yán)格成本核算和管理，特別是單病種的費(fèi)用控制、臨床路徑的科學(xué)制定、特殊病種的保障程度等。以推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)院、醫(yī)保信息的標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。

6、和諧參保，防保結(jié)合

為確保醫(yī)療保險制度改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)保部門要經(jīng)常參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互溝通，理順關(guān)系，為參保人員謀發(fā)展。在建立醫(yī)保的同時，把補(bǔ)充保險、社會互助保險等多種形式的保險開展起來，保基本醫(yī)療的同時防大病，使參保人員看到封頂并沒有封路【2】。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人員相互理解、密切配合，加強(qiáng)相互溝通協(xié)商，多宣傳醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，維護(hù)參保人的知情權(quán)，減少誤解。加強(qiáng)醫(yī)保制度的不斷完善，提高統(tǒng)一的社會化管理服務(wù)，保證每個參保人都能得到基本的醫(yī)療保障，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度改革的需要，是構(gòu)建和諧醫(yī)保的需要。【參考文獻(xiàn)】

【1】劉亞琴，陳寶霞。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在構(gòu)建和諧醫(yī)保中問題及對策。中華臨床研究雜志。2008,14（8）：1232-1233 【2】李生軍。現(xiàn)行醫(yī)療保險存在的問題與建議。中華臨床雜志。2008,9（2）：106-107

第二篇：新醫(yī)改下醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀與發(fā)展

新醫(yī)改下醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀與發(fā)展

【摘要】在新醫(yī)改計(jì)劃中，成本管理已引入醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理之中。醫(yī)院開始增強(qiáng)了對成本管理關(guān)鍵性的認(rèn)識，并在逐步地優(yōu)化成本管理系統(tǒng)與方式。但因?yàn)槎喾矫嬖颍t(yī)院在成本管理中表現(xiàn)出了許多問題，這些均極大影響到醫(yī)院的發(fā)展。基于此，需要認(rèn)識到醫(yī)院成本管理的關(guān)鍵性，研究新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀，結(jié)合這些問題制定改善策略，為國內(nèi)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；成本管理；關(guān)鍵性；現(xiàn)狀；發(fā)展策略

在進(jìn)行新醫(yī)改之前，公立醫(yī)院中成本核算方式主要是經(jīng)科學(xué)成本核算模式來實(shí)現(xiàn)的。該種成本核算模式依舊在少數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用，存在明顯的不足，成本核算結(jié)果缺少精準(zhǔn)性、比較籠統(tǒng)，基本上不能為醫(yī)院的成本研究、成本管控等帶來科學(xué)、有效的信息支撐。伴隨新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，該種成本核算模式日益被剔除，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)活動成本核算日益得到普遍使用。以醫(yī)療服務(wù)活動為前提的成本核算結(jié)果較為精確，可以為醫(yī)院內(nèi)成本管理帶來足夠的信息依據(jù)。

一、醫(yī)院成本控制的關(guān)鍵性

1.節(jié)約成本

節(jié)約成本是所有單位在經(jīng)營階段一定要做的事情。在醫(yī)院經(jīng)營生產(chǎn)中，因?yàn)轶w質(zhì)不健全及資源分配不科學(xué)等因素，導(dǎo)致經(jīng)營成本負(fù)擔(dān)較重，最終造成醫(yī)院對病患的服務(wù)效果變差和醫(yī)療水平下降。醫(yī)院經(jīng)營成本大體分成兩個部分：其一，承擔(dān)病患少量醫(yī)療費(fèi)用。在社保體制不斷完善的當(dāng)前，醫(yī)院由于扮演著公益性的角色，因此，降低病患就醫(yī)開支是非常重要的；其二，醫(yī)院業(yè)務(wù)人員工資、醫(yī)療設(shè)施的采購與維護(hù)等，這些均是醫(yī)院經(jīng)營成本的范疇。在醫(yī)療的成本管理中，具有很多的經(jīng)費(fèi)來幫助病患就醫(yī)，而且在提高服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推動醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)與提升。簡而言之，醫(yī)院開展成本管理能有效減少醫(yī)院運(yùn)營成本，增加醫(yī)院生產(chǎn)效益，對醫(yī)院發(fā)展具有推動作用。

2.降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)

降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)也屬于醫(yī)院內(nèi)部成本管理的工作要求。伴隨我國國民經(jīng)濟(jì)的日益發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增多，面對不斷激烈的市場壓力，醫(yī)院若要提高行業(yè)競爭水平，除了進(jìn)一步提升服務(wù)能力與醫(yī)療技術(shù)外，還應(yīng)強(qiáng)化社會公益性發(fā)展。醫(yī)院發(fā)展公益性主要指降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，而降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)就要求醫(yī)院自身減少醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療的成本管理能夠在較大限度上節(jié)省醫(yī)療成本，進(jìn)而提高醫(yī)院競爭水平。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀

1.缺少較高的成本管理觀念及認(rèn)識

因長時間受到市場計(jì)劃經(jīng)濟(jì)制度的影響，受以往成本核算方式的干擾，再加上各醫(yī)院內(nèi)主管領(lǐng)導(dǎo)幾乎都是由內(nèi)部的臨床科室中選拔的，導(dǎo)致醫(yī)院中管理人員缺少科學(xué)的成本管理思想，僅僅把管理的核心投放于怎樣為醫(yī)院營造經(jīng)濟(jì)效益方面。比如，某醫(yī)院僅僅重視醫(yī)院科室的收入內(nèi)容，而?對這類科室在收入恒定的條件下，耗損的成本資金并不重視。醫(yī)院科室中醫(yī)護(hù)者、后勤人員也缺少對成本控制概念的了解，缺少責(zé)任感，認(rèn)為減少醫(yī)院的成本屬于管理人員要思考的問題。實(shí)際上，成本管理屬于一項(xiàng)全員參加的系統(tǒng)性項(xiàng)目，唯有醫(yī)院內(nèi)部由上至下均高度關(guān)注該項(xiàng)工作，方可獲得較好的成效。

2.成本管理總體能力較差

成本管理總體能力較差，主要是因?yàn)獒t(yī)院在成本控制上的投資嚴(yán)重不夠?qū)е碌摹Ｔ谂嘤瞬欧矫妫t(yī)院僅僅注重對科室人才醫(yī)療技術(shù)提高的培育，忽視了對財(cái)務(wù)專業(yè)人才、成本管理者的培養(yǎng)。此外，醫(yī)院因?yàn)閱挝恍再|(zhì)的不同，實(shí)質(zhì)上是事業(yè)單位，這樣就導(dǎo)致重核算、輕管理情況的出現(xiàn)。針對醫(yī)院內(nèi)業(yè)務(wù)部門與行政后勤部門來說，其缺少成本控制的專業(yè)理論內(nèi)容，就算在日常業(yè)務(wù)中采用了一些成本控制的有效方法，但也僅僅是憑借所積累的管理經(jīng)驗(yàn)和直覺來處理。再加上醫(yī)院中的財(cái)務(wù)部門業(yè)務(wù)人員、后勤部門業(yè)務(wù)人員、醫(yī)療科室當(dāng)中日常業(yè)務(wù)上各自為政，造成其缺少數(shù)據(jù)溝通和交通，信息共享不好。

3.缺少科學(xué)有效的資源分配計(jì)劃

醫(yī)院在對外投入方面，缺少戰(zhàn)略成本控制措施，僅僅考慮對外投資后的收益是否可以增多，并不考慮獲得這些投資效益所要消耗的成本。比如，某醫(yī)院為了擴(kuò)展規(guī)模，引入更多的病患就醫(yī)，在沒有通過科學(xué)、詳細(xì)、系統(tǒng)的論證和研究的情況下，就采購了許多先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和儀器，結(jié)果因?yàn)楣ぷ魅藛T少而出現(xiàn)浪費(fèi)；該醫(yī)院為引入更多的病患到醫(yī)院就醫(yī)，新設(shè)立了很多科室，但這類科室的設(shè)立是否可以符合病患的要求，并未展開科學(xué)論證，這種缺少前瞻性的決策和判斷，大幅度增多了醫(yī)院的成本費(fèi)用。

4.固定資產(chǎn)控制缺少合理性

隨著醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的革新，許多醫(yī)院對固定資本均展開了徹底清查，針對將要報廢的、未納入固定資產(chǎn)賬目的所有資產(chǎn)展開了重新登記與整理。但因?yàn)橛行┽t(yī)院缺少完善的固定資產(chǎn)控制體系，造成許多已到了應(yīng)用年限的、無法正常應(yīng)用的固定資產(chǎn)未在賬戶上登記而不能報廢，還有些醫(yī)院科室隨意操控固定資產(chǎn)，而對操作后的憑證放任不管，根本未到財(cái)務(wù)部門核銷，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的賬實(shí)不統(tǒng)一的情況。例如，某醫(yī)院新建立了部分科室，這類科室因?yàn)檎{(diào)換樓層而造成許多固定資產(chǎn)并未隨著科室調(diào)出，就算調(diào)出的，科室也沒有及時到會計(jì)部門進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，進(jìn)而造成本科室的相關(guān)費(fèi)用虛增。

三、新醫(yī)改背景下醫(yī)療成本管理的完善措施

1.改變思想，強(qiáng)化成本預(yù)算控制

醫(yī)院成本控制中的一個關(guān)鍵內(nèi)容便是成本預(yù)算，實(shí)施醫(yī)院成本精細(xì)化控制的前提條件就是促進(jìn)成本預(yù)算控制的精細(xì)化。如此就需要醫(yī)院必須全面關(guān)注成本預(yù)算活動對醫(yī)院內(nèi)部成本管理的影響，建立健全、全面、可行的成本預(yù)算體系。比如，在制定成本預(yù)算時，要重點(diǎn)確保三種支出的預(yù)算，分別是員工發(fā)展成本、醫(yī)院發(fā)展成本和基本公用成本等。其中，醫(yī)院發(fā)展成本能夠作為醫(yī)院支出的關(guān)鍵。所以，在制定預(yù)算時必須要確保重點(diǎn)、考慮一般、科學(xué)分配的相關(guān)原則，實(shí)現(xiàn)對成本的嚴(yán)格管理。

2.完善成本分析流程

基于高新技術(shù)，利用相關(guān)信息認(rèn)真分析和研究成本各要素之中的內(nèi)在聯(lián)系，進(jìn)而反映成本計(jì)劃的落實(shí)情況，并詳細(xì)分析導(dǎo)致成本增多或降低的主因，進(jìn)一步尋找節(jié)約成本的有效途徑與方式。比如，某醫(yī)院就制定了成本研究報告機(jī)制，制度內(nèi)需要醫(yī)院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)、每個科室的主管人員、科室的護(hù)士長等一定要同時參與，詳細(xì)總結(jié)醫(yī)院內(nèi)成本核算任務(wù)，并深入解析每個臨床科室的成本情況，并對下個的成本減少途徑提出科學(xué)建議。

3.實(shí)施成本目標(biāo)控制

實(shí)施目標(biāo)成本控制能推動醫(yī)院成本目標(biāo)的完成，主要是指醫(yī)院確定某個經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)，在不阻礙醫(yī)療工作的基礎(chǔ)上，為創(chuàng)造目標(biāo)效益而確定的目標(biāo)成本。明確目標(biāo)成本應(yīng)當(dāng)參考諸多信息，比如醫(yī)院的歷史生產(chǎn)費(fèi)用、醫(yī)療市場改變等，通過研究這些信息，求出科學(xué)可行的目標(biāo)成本。在實(shí)施目標(biāo)成本控制時要做好如下幾點(diǎn)內(nèi)容：其一，要使用科學(xué)有效的目標(biāo)成本措施，不應(yīng)僅憑主觀思想確定，要充分結(jié)合各項(xiàng)信息資料，而且，目標(biāo)成本控制要滿足醫(yī)院整體發(fā)展方案；其二，目標(biāo)成本控制要細(xì)分至醫(yī)院每個部門，通過由上到下的方式進(jìn)行集中管理，需要各個部門人員均積極參與。

4.強(qiáng)化數(shù)字化成本控制建設(shè)

強(qiáng)化醫(yī)院成本控制網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，采用科學(xué)的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)來提升成本控制的效率和質(zhì)量。具體操作流程是：加強(qiáng)財(cái)務(wù)者計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的掌握，能通過組織培訓(xùn)活動來提升財(cái)務(wù)人員數(shù)字化素養(yǎng)；創(chuàng)建醫(yī)院全部門的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)要求操作方便、管理便利、安全性高，通過創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來促進(jìn)成本管理。

四、?Y束語

綜上所述，醫(yī)療單位屬于公益性的事業(yè)組織，其成本組成內(nèi)容較為復(fù)雜。伴隨醫(yī)院所處市場環(huán)境的逐漸變化，成本的組成也隨之出現(xiàn)變化。各醫(yī)院要根據(jù)自身的具體情況，按照目前的大環(huán)境變動趨勢對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)的成本管理措施。成本管理屬于一項(xiàng)全員參加的、綜合性強(qiáng)的項(xiàng)目，要求有科學(xué)的管理措施為支撐，要醫(yī)院所有人員的積極配合為保證。唯有醫(yī)院內(nèi)部由上到下實(shí)現(xiàn)精細(xì)化控制，方可為醫(yī)院的激烈的競爭環(huán)境下朝著公益性與效益型雙贏的方向發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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第三篇：新醫(yī)改下的社區(qū)衛(wèi)生

新醫(yī)改下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

（一）王虎峰

中國人民大學(xué)醫(yī)改衛(wèi)生研究中

心

一、主持人：作為一個學(xué)者，您怎么看待社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織及其社會意義？

嘉賓：社區(qū)衛(wèi)生組織的這個名稱來源于國外，是國外學(xué)者研究社區(qū)組織時提出來的，又叫共同社區(qū)，具有地域性，即存在于村落、街道等。2006年國發(fā)10號文指出“大力發(fā)展城鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生組織，提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”。文件第一次明確界定了社區(qū)衛(wèi)生組織的服務(wù)對象、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該面向居民、家庭、患者；提供預(yù)防服務(wù)、健康教育；服務(wù)重點(diǎn)為老年人、兒童、婦女、殘疾人；服務(wù)方式有主動服務(wù)和上門服務(wù)。

“社區(qū)六位一體”是指集社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位于一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，其概念所指的綜合功能適合醫(yī)療保健的多種要求。一邊抓預(yù)防，一邊做治療，這兩手都要抓。

社區(qū)衛(wèi)生組織的概念：通過構(gòu)建依托社區(qū)的框架和模式，為患者或居民提供綜合的連續(xù)服務(wù)的衛(wèi)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中包含兩個要素：（1）社區(qū)構(gòu)架，按照居住地來劃分，根據(jù)人口配備醫(yī)生。（2）綜合的、連續(xù)的服務(wù)，這與醫(yī)院專科醫(yī)生不一樣；所謂綜合是不同于醫(yī)院區(qū)分內(nèi)科外科，而是做一個全科醫(yī)生；連續(xù)服務(wù)是指在一個較長的時間內(nèi)，主動追蹤進(jìn)行連續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織的意義：發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織對優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)揮決定性作用。以往衛(wèi)生資源主要分布在大城市和大醫(yī)院，基層衛(wèi)生資源薄弱是造成看病難的一個主要原因，如果要給公眾提供更多及時的服務(wù)，就應(yīng)該將衛(wèi)生資源向基層傾斜。新醫(yī)改方案提出公共衛(wèi)生服務(wù)同質(zhì)化的要求，即不論北京、上海、山西、廣西，均應(yīng)享受同質(zhì)化的公共衛(wèi)生服務(wù)。基層公共衛(wèi)生服務(wù)的完善將為大眾提供方便、快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的服務(wù)，緩解目前看病難、看病貴的社會問題。

二、主持人：近三年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有哪些重大的進(jìn)展，如何評價？

嘉賓：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得的進(jìn)展：（1）社區(qū)衛(wèi)生組織數(shù)量越來越多，現(xiàn)約有33000多家社區(qū)中心（站），2011年約有4億人到社區(qū)就診，比2010年增長27.6%，比2006年的1.77億翻了一番，提供的服務(wù)量也同比增加。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)越來越得到公眾的認(rèn)可，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開始建立時醫(yī)生多、病人少、設(shè)施新，隨著上門服務(wù)、多發(fā)病常見病處理、預(yù)防保健的逐步開展，居民慢慢認(rèn)可了社區(qū)衛(wèi)生組織提供的衛(wèi)生服務(wù)，前來就診的居民也越來越多，最終人滿為患。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題：整體來說社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步晚、基礎(chǔ)弱，但發(fā)展快，問題也很突出。主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)如何持續(xù)下去，配置投入如何跟上，社區(qū)衛(wèi)生組織、社區(qū)醫(yī)生如何高效率、可持續(xù)的提供服務(wù)，這就是將來需要考慮解決的問題。

三、主持人：“六位一體”的概念及其定位？

嘉賓：單從服務(wù)內(nèi)容來來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既有預(yù)防又有治療內(nèi)容，預(yù)防和治療并重；那么社區(qū)衛(wèi)生組織定義為提供公共衛(wèi)生為主還是醫(yī)療為主的組織？如果定義為提供公共衛(wèi)生為主意味著政府在籌資上應(yīng)該承擔(dān)主要責(zé)任。如果以治療為主，那意味著這些衛(wèi)生組織可以像醫(yī)院一樣通過治療獲取收入。從我個人研究及國際經(jīng)驗(yàn)來看，傾向于把社區(qū)衛(wèi)生組織看作以公共衛(wèi)生為主兼顧多發(fā)病常見病的治療。因?yàn)槲覈鶎訖C(jī)構(gòu)里有疾控中心，但是它無法具體在社區(qū)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，如預(yù)防保健、急性傳染病控制、計(jì)劃生育、健康教育等，反而要依靠社區(qū)衛(wèi)生組織。所以從公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)功能來看，從現(xiàn)實(shí)來看，應(yīng)該將社區(qū)衛(wèi)生組織定義為承擔(dān)公共衛(wèi)生職能。各級政府應(yīng)該承擔(dān)主要的籌資責(zé)任，而不是能僅靠社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)生。

四、主持人：社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)務(wù)人員有很大的公共衛(wèi)生屬性，這種情況下，如何提高社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)務(wù)人員的積極性？

嘉賓：以往在醫(yī)院以績效考核醫(yī)務(wù)工作者，最常見的辦法是按照收入減支出的辦法考核。但這種方法的弊端就是貴重檢查、高檔藥品處方量劇增，那些經(jīng)典老藥、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方式方法逐步被淘汰。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織具有更明顯的公益性質(zhì)，因此既不按以前的績效考核，也不能按年定額分配任務(wù)，那么隨著醫(yī)改實(shí)施后國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的加大，如何確保效率持續(xù)提升是一個大問題。需要一種科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)霓k法，根據(jù)基層醫(yī)生的工作量、技術(shù)難度、學(xué)歷、付出等綜合考核，保證給予基層醫(yī)務(wù)人員符合其勞動付出的回報，提高社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

新醫(yī)改下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

（二）王虎峰

中國人民大學(xué)醫(yī)改衛(wèi)生研究中

心

一、主持人：社會服務(wù)組織中全科醫(yī)生的定位？

嘉賓：全科醫(yī)生這個名詞與綜合醫(yī)院中的專科醫(yī)生相對應(yīng)，最早最典型的是英國的GP(general practitioner)，在英國衛(wèi)生服務(wù)體系中全科醫(yī)生承擔(dān)守門人的責(zé)任，所有人包括首相以及衛(wèi)生部門、居住超過半年的外國留學(xué)生、軍隊(duì)都應(yīng)選擇一個全科醫(yī)生。一旦任何人有醫(yī)療需求，第一時間聯(lián)系自己的全科醫(yī)生，他負(fù)責(zé)出診和分診，根據(jù)全科醫(yī)生的判斷進(jìn)一步檢查和治療。在英國人的思維里，沒有人會輕易到醫(yī)院去看病。

2000年世界衛(wèi)生組織對全球成員國進(jìn)行衛(wèi)生績效綜合評價，前10名毫無例外都有完善的全科醫(yī)生制度。也就是說一個國家良好的衛(wèi)生體系不可能離開廣大基層醫(yī)療服務(wù)人員，沒有大量高素質(zhì)的基層醫(yī)療服務(wù)人員是無法實(shí)現(xiàn)的。英國85%的醫(yī)療服務(wù)是在基層進(jìn)行的。

正確認(rèn)識全科醫(yī)生：全科醫(yī)生本來應(yīng)是、從未來發(fā)展角度也應(yīng)是與專科醫(yī)生相提并論的重要門類。在國外，全科醫(yī)生享有特別高的社會地位和社會評價以及較高的報酬。所以優(yōu)化調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，如果把大部分醫(yī)療服務(wù)解決在基層，從根本上解決看病問題，全科醫(yī)生必將發(fā)揮不可替代的作用。從該角度看，打造中國品牌的高質(zhì)量的全科醫(yī)生制度，要吸引大批優(yōu)秀人才，當(dāng)發(fā)展到一定程度后肯定會取得很好的效果。【我的筆記】

二、主持人：如何培養(yǎng)全科醫(yī)生？

嘉賓：要發(fā)揮全科醫(yī)生的獨(dú)特作用，必須有一套獨(dú)特的培養(yǎng)方案和獨(dú)特的發(fā)展路徑。首先全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的區(qū)別主要是全科醫(yī)生不僅在看病，更多的是與人打交道、搞管理，全科醫(yī)生更應(yīng)該重視人文關(guān)懷，醫(yī)療技術(shù)和管理服務(wù)要并存。培養(yǎng)全科醫(yī)生除了學(xué)習(xí)各科專業(yè)知識外，學(xué)習(xí)如何與患者溝通是非常重要的一門課程。全科醫(yī)生一定要比專科醫(yī)生更加人性化，具有更好的管理服務(wù)、溝通能力。綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生組織十余兩個不同的體系，應(yīng)該具有自己獨(dú)特的考評和晉升的方法，而不應(yīng)要求全科醫(yī)生書寫論文、擁有大量的臨床例證、進(jìn)行科學(xué)研究，在專業(yè)機(jī)構(gòu)、專業(yè)刊物、專業(yè)評比上，要給全科醫(yī)生立門戶，開戶口，給他們足夠的發(fā)展空間，讓未來很多的碩士，博士，博士后，副教授，教授都可以做全科醫(yī)生而且做的很體面，很有發(fā)展前景，這樣才能吸引人才。薪酬也是一個協(xié)調(diào)好的重要因素，如能一并解決，具有中國特色同時質(zhì)量高水平高的全科醫(yī)生體系必將簡稱，將會為居民提供滿意的服務(wù)。【我的筆記】

三、主持人：基本用藥制度的由來？

嘉賓：基本藥物制度的由來：世界衛(wèi)生組織為了解決發(fā)展中國家的居民用藥問題，曾經(jīng)提出來“基本藥物制度”的概念：把最安全有效經(jīng)濟(jì)實(shí)用的藥品篩選出來，用比較優(yōu)惠甚至免費(fèi)的辦法發(fā)放于居民。使他們很容易獲得藥品，以往國內(nèi)曾做過基本藥物目錄，但沒有落實(shí)下去。基本藥物制度面臨的問題：

（1）目前的基本藥物目錄數(shù)量較少，不足以滿足多發(fā)病和常見病的治療需要。有的地方根據(jù)實(shí)際情況增補(bǔ)了部分藥品，但是多少種基本藥品是合適的？經(jīng)過調(diào)研，普通反映目前的目錄應(yīng)適當(dāng)放寬。放到多寬合適？這需要醫(yī)藥專家、醫(yī)學(xué)專家與衛(wèi)生政策專家、社會專家、統(tǒng)計(jì)分析專家一起研究解決。根據(jù)使用頻率、可能的需要，找出最佳點(diǎn)，調(diào)整到相對理想的狀態(tài)。

（2）雙向轉(zhuǎn)診：依據(jù)大醫(yī)院和小醫(yī)院的協(xié)調(diào)關(guān)系，目前大醫(yī)院開藥很少考慮以后病人回到社區(qū)怎么辦，而只是單純根據(jù)個人習(xí)慣開藥，導(dǎo)致大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生組織之間的治療失去連續(xù)性，導(dǎo)致病人再次頻繁往返于兩者之間。

（3）對空資源和送醫(yī)送藥：例如慢性病患者，我們應(yīng)該創(chuàng)造更方便更好的條件是病人在社區(qū)得到大醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)，又能在基層獲得藥品，避免頻繁奔波。【我的筆記】

四、主持人：從社區(qū)醫(yī)院開始進(jìn)行醫(yī)藥分開這項(xiàng)政策的可行性和好處有多大？

嘉賓：新一輪醫(yī)改方案提到改革的總原則為“四分開”：政事分開、管辦分開、盈利和非盈利分開、醫(yī)藥分開。

從社區(qū)醫(yī)院開始實(shí)施醫(yī)藥分開政策的可行性：第一，如果從大醫(yī)院開始醫(yī)藥分開改革，每年投入財(cái)政至少幾個億，可行性不足；第二，社區(qū)衛(wèi)生組織完成了很多公共衛(wèi)生服務(wù)，他們的財(cái)政應(yīng)該優(yōu)先保證。因此從社區(qū)醫(yī)院開始進(jìn)行醫(yī)藥分開，相對來說是比較好的選擇。但應(yīng)該注意，不能簡單的直接分開，要通過改革逐步形成制度性的調(diào)整。如隔兩年、三年調(diào)整一次，逐步核定補(bǔ)助及調(diào)整比例，科學(xué)有效的實(shí)施下去。【我的筆記】

五、主持人：學(xué)員提問：我是一名影像科醫(yī)生，為了降低醫(yī)院對藥品收入的過度依賴，各地主管部門結(jié)合著新醫(yī)改推行了一些措施，一些

醫(yī)院授權(quán)醫(yī)生多開大型設(shè)備檢查，如核磁共振、CT等，通過增加大型設(shè)備檢查費(fèi)用把藥品比重壓低。您怎么看待這種現(xiàn)象？

嘉賓：有的地方為了控制指標(biāo)人為操控，降低某些指標(biāo)或升高某些指標(biāo)，恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ窍鄳?yīng)調(diào)整相應(yīng)的指標(biāo)，使它波動在一個合理區(qū)間，即氣球效應(yīng)。氣球效應(yīng)是指考核醫(yī)院時簡單地選取一個指標(biāo)，如藥品降價、基藥使用、抗生素使用比例，導(dǎo)致醫(yī)院單純?yōu)榭刂颇骋恢笜?biāo)而使其他指標(biāo)失控的情形。因此還要配套改革，全方面的績效管理避免了為刻意調(diào)整一兩個指標(biāo)而進(jìn)行的認(rèn)為操控。公立醫(yī)院改革很大程度上既有體制問題，政策問題還有管理問題。應(yīng)同等重視這幾個問題，既不能簡單的交給醫(yī)生處理，也不能離開醫(yī)生這個主力軍，體制、政策和管理并重，這樣才能一步步向前推進(jìn)。

第四篇：新醫(yī)改下地級市中醫(yī)醫(yī)A

新醫(yī)改下地級市中醫(yī)醫(yī)院 臨床路徑成本控制研究

清遠(yuǎn)市中醫(yī)院 馮偉勛

摘要

（一）臨床路徑是解決目前醫(yī)療矛盾的有效途徑，有利于構(gòu)建和諧社會；

（二）基于臨床路徑的醫(yī)療成本控制，能明顯控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的態(tài)勢，可形成有效的“低碳經(jīng)濟(jì)醫(yī)療”模式,對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展有重要意義；

（三）基于底層做起的全成本測算，可為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機(jī)制提供決策依據(jù)，有廣泛的應(yīng)用前景。關(guān)鍵詞

臨床路徑

成本控制

低碳醫(yī)療模式

一、導(dǎo)論：我們?yōu)槭裁匆芯俊芭R床路徑成本控制”

2009年4月，我國新醫(yī)改出臺，總體目標(biāo)定為：建設(shè)健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［1］。其核心是：堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供；實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公立醫(yī)院的目標(biāo)是回歸公益性，但公立醫(yī)院作為公益性載體，必須要講成本核算，必須要講科學(xué)管理。新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的核心是科學(xué)的政府投入機(jī)制和支付機(jī)制.實(shí)施臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，合理診治，并基于全成本核算下的病種成本測算，可為支付機(jī)制提供科學(xué)的依據(jù)。以政府作為出資人的公立醫(yī)院做這方面的研究，是抓到了新醫(yī)改的核心。

目前公立醫(yī)院雖然醫(yī)療費(fèi)用的增長原因是多方面的，但目前醫(yī)療制度導(dǎo)致醫(yī)院的趨利性和醫(yī)療服務(wù)的隨意性也是決定醫(yī)療費(fèi)用高低的重要因素。陳竺部長在談公立醫(yī)院改革中指出[2]： 現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動，主要是診療的行為當(dāng)中，還有很多的隨意性。結(jié)合國際上的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，我們做了許多探索。

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)之一，也是醫(yī)改中最復(fù)雜的一項(xiàng)內(nèi)容，至今尚未破題。本研究通過對與信息化銜接的中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的設(shè)計(jì)和實(shí)施，形成有效的醫(yī)療質(zhì)量、住院床日和病種費(fèi)用控制模式；通過基于從底層原始數(shù)據(jù)做起的全成本核算方式的病種成本測算，為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機(jī)制提供決策依據(jù)。

二、臨床路徑概述

臨床路徑（clinical pathway，CP）是在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，該模式包括計(jì)劃提供的治療項(xiàng)目，相應(yīng)的治療結(jié)果，以及完成這些工作的進(jìn)度表［3］。

臨床路徑最早源自于美國，現(xiàn)在美國約60%的醫(yī)院已應(yīng)用這種既能節(jié)約資源，又達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量控制目的的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，并取得了很好的社會效果［4］。目前，臨床路徑在歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)的醫(yī)院中得到較廣泛應(yīng)用，實(shí)踐證明，進(jìn)行臨床路徑管理，可以縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，降低病人住院費(fèi)用，減少資源浪費(fèi)，但不削弱臨床醫(yī)療效果。

三、我院中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的研究

（一）臨床路徑實(shí)施流程

1、學(xué)習(xí)準(zhǔn)備階段。（1）業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)部召集各科室主任討論推行臨床路徑 的可行性方案，以便于全體醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑有充分的了解。（2）選擇臨床路徑，通過全員教育，基礎(chǔ)信息收集、分析和確定病種或技術(shù)，制訂臨床路徑。

2、臨床路徑的制訂。（1）采用方法，包括專家制訂法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。

（2）路徑的樣式，如：電予病歷、表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。（3）與臨床路徑相配套的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)控指標(biāo)與評估指標(biāo)、變異分析等。（4）病人版本，通俗易懂．形式活潑，能夠吸引病人閱讀。

3、開發(fā)階段。

A、收集資料：①近幾年有關(guān)此病種的平均住院日；②此病種的一般用藥、檢驗(yàn)、治療等常規(guī)；③此病種每日護(hù)理的實(shí)施情況、預(yù)期結(jié)果和并發(fā)癥的情況；④分析對此病種每日照顧的過程、護(hù)理計(jì)劃和記錄，以及意外情況；⑤收集國內(nèi)外有關(guān)此病種的最新資料、研究成果；⑥各專業(yè)人員整理的相關(guān)資料。

B、制定臨床路徑的基本文件：①疾病或手術(shù)方法的臨床路徑表。②標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑。③差異報表。④臨床路徑流程圖。⑤臨床路徑展示圖。案例舉證

計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程：

1、選擇適用對象；

2、確定診斷依據(jù)；

3、確定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日和住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)；

4、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)；

5、術(shù)前準(zhǔn)備；

6、選擇預(yù)防性抗菌藥物與使用時機(jī)；

7、手術(shù)日為入院第2天；

8、術(shù)后住院恢復(fù)6～7 天；

9、執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)；

10、排除路徑標(biāo)準(zhǔn)。

11、臨床路徑的評價。

（二）臨床路徑的考核與獎勵措施

單病種臨床路徑實(shí)施過程的管理，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，質(zhì)控科負(fù)責(zé)對各臨床科室實(shí)施的單病種臨床路徑進(jìn)行定期檢查評估。按照臨床路徑的考核與獎勵標(biāo)準(zhǔn)按月發(fā)放；年終評出一、二、三等獎；年終一次性還返費(fèi)用結(jié)余的30作為科室臨床路徑開發(fā)、研究、優(yōu)化的經(jīng)費(fèi)。

（三）臨床路徑的變異

國內(nèi)外大量研究證實(shí)，應(yīng)用臨床路徑可以縮短病人住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在病療資源短缺的條件下開展臨床路徑，有良好的可行性。但病人的個體情況是千差萬別的，疾病的反應(yīng)和對藥物的敏感性也是有區(qū)別的，所以不是每個進(jìn)入臨床路徑的病人都會沿著臨床路徑預(yù)定的程序順利康復(fù)，有些會偏離臨床路徑即出現(xiàn)變異。發(fā)生變異是正常的、允許的，但醫(yī)務(wù)人員必須對變異進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析變異原因，并及時采取干預(yù)措施。

（四）電子病歷在臨床路徑管理中的應(yīng)用

臨床路徑管理的順利實(shí)施，離不開基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺的支撐，也是臨床路徑實(shí)施的主要信息來源和重要組成部分。臨床路徑管理所涉及的執(zhí)行提醒、變異管理、效果評估統(tǒng)計(jì)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)都依賴于對臨床數(shù)據(jù)的監(jiān)控和分析。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是臨床路徑大規(guī)模實(shí)施的基礎(chǔ)。衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》中，專門將臨床路徑列為臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組之一。以電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療數(shù)據(jù)做為臨床路徑系統(tǒng)的執(zhí)行依據(jù)，實(shí)現(xiàn)路徑管理的集成化、智能化，達(dá)到路徑可配置、執(zhí)行過程可控制，效果可評估，是臨床路徑管理對信息化提出的基本需求。我院臨床路徑電子病歷管理系統(tǒng)主要特點(diǎn)：是以患者為中心日程化醫(yī)療管理的路徑模式，對診療的全過程 實(shí)時的監(jiān)控與干預(yù)，具備前瞻性的信息預(yù)警，防缺提醒設(shè)置，標(biāo)準(zhǔn)化的變異界定，醫(yī)護(hù)操作界面方便快捷。四、三、醫(yī)院全成本控制研究

近年來，我國醫(yī)療費(fèi)用上漲指數(shù)超過了同期物價上漲指數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用的增長率已超過國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長已成為衛(wèi)生改革和社會醫(yī)療保障制度改革的焦點(diǎn)。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國有48.9%的群眾有病不去就診，有26%的應(yīng)住院而不住院［5］。國民看病貴、看病難的問題已成為阻礙我國社會經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展、妨礙“和諧社會”建設(shè)重要原因之一。有鑒于此，醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，降低基本醫(yī)療成本，降低基本醫(yī)療費(fèi)用，并不斷提高服務(wù)治療，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者的雙贏，成為目前醫(yī)療事業(yè)改革的重要內(nèi)容，亦是各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力探索的方向。

隨著醫(yī)療事業(yè)的市場化進(jìn)程，醫(yī)院擔(dān)任了多重角色，一是其社會公益性，即非營利性，在保證人民群眾健康事業(yè)上，負(fù)有一定的社會義務(wù)；二是其經(jīng)濟(jì)實(shí)體性，即營利性，自負(fù)盈虧是其主要特征。醫(yī)院既要完成各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，增加營利以滿足醫(yī)院自身生存發(fā)展的需要，同時也要更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需要，體現(xiàn)其社會公益性。而成本控制在一定程度上，是協(xié)調(diào)二者的重要手段，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會公益性和經(jīng)濟(jì)實(shí)體性主要方法之一。

由于歷史原因，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理方式，已不能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，嚴(yán)重影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。實(shí)施醫(yī)院全成本核算是解決上述問題的最佳途徑。

（一）醫(yī)療成本控制的影響因素研究。我們認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用的過快增長主要原因有：（1）物價上漲的因素。（2）社會整體水平的提高。（3）人口老齡化的影響。（4）科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。（5）國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足。（6）醫(yī)療保險制度不健全。（7）對醫(yī)療消費(fèi)的不理性

（二）臨床路徑與非臨床路徑病例住院費(fèi)用對比分析。2009年1月一2010年4月我院收治計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、急性闌尾炎、新生兒高膽紅素血癥、腰椎間盤突出癥（非手術(shù)）、腰椎間盤突出癥（手術(shù)）實(shí)施臨床路徑的單病種病例與同期未采用臨床路徑的各40例病例費(fèi)用分別進(jìn)行比較，上述病種路徑組患者住院總費(fèi)用及各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用均明顯低于非路徑組（P<0.05）。對五個病種患者住院費(fèi)用影響較大的因素有：（1）床位費(fèi)（住院天數(shù)）；（2）藥品費(fèi)用；（3）檢查和護(hù)理費(fèi)用。

（三）對成本控制的評價指標(biāo)研究。建立評價指標(biāo)體系的目的就是減少醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，實(shí)施導(dǎo)向和監(jiān)控作用，以獲取最佳控制效果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制的目。

1、單病種費(fèi)用控制評價指標(biāo)制定的基本思路。（1）在成本控制的基礎(chǔ)上，制定單病人不同病例分型的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)；（2）建立病種費(fèi)用評價指標(biāo)體系；（3）制定費(fèi)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)和效果效率指標(biāo)。通過對臨床路徑制定標(biāo)準(zhǔn)成本，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況計(jì)算歷史成本，兩者結(jié)合起來制定一個更規(guī)范，更標(biāo)準(zhǔn)的單病種費(fèi)用，可以為控制醫(yī)療保險基金提供更好的參考依據(jù)。

（四）對成本控制的管理方法研究。成本控制的管理方法其實(shí)并不繁瑣，關(guān)鍵在于管理體系的建立建全，并在施中逐步完善。整個成本控制管理體系可分四大系統(tǒng)，即

1、制度控制系統(tǒng)；

2、預(yù)算控制系統(tǒng)；

3、考評控制系統(tǒng)；

4、激勵控制系統(tǒng)

（五）我院基于全成本核算的臨床路徑成本預(yù)算研究 ：

（一）醫(yī)院搭建成本 核算平臺的基礎(chǔ)研究：臨床路徑成本核算的基礎(chǔ)是全成本的核算及分?jǐn)偅撼杀練w集流程設(shè)計(jì)（表略），制定建設(shè)目標(biāo)和系統(tǒng)構(gòu)架、成本核算組織系統(tǒng)。醫(yī)院成本核算是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)院建立了相應(yīng)的組織體系，確保成本核算工作的順利開展。

（二）成本核算會計(jì)流程：所有原始憑證，按權(quán)責(zé)發(fā)生制區(qū)分為收支類和非收支類。凡收支類皆進(jìn)入成本核算系統(tǒng)并由成本系統(tǒng)生成會計(jì)記賬憑證，非收支類直接進(jìn)入會計(jì)核算系統(tǒng)。所有收支類憑證根據(jù)數(shù)據(jù)發(fā)頻率分為零散臺賬數(shù)據(jù)和表格數(shù)據(jù)，分別以臺賬形式和表格（接口）方式采集。

（三）成本核算系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案：全成本核算方法——多級、多類、多向分?jǐn)偘磿?jì)學(xué)原理和國內(nèi)最新的理論成果，突破固定的科室類別和成本分?jǐn)偧壌危怂闼谐杀局行暮涂己藛挝坏闹苯映杀竞烷g接成本。對全院、全員、全過程的經(jīng)濟(jì)活動，從院級、科級、考核單元、成本中心、項(xiàng)目單元等各個層次，直接醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù)、藥品供應(yīng)、醫(yī)療輔助、管理服務(wù)等各個環(huán)節(jié)都實(shí)行成本管理，通過計(jì)劃、控制、核算、分析、考核等方法，計(jì)算每個環(huán)節(jié)的物化勞動和活勞動消耗，做到人人參與，科室責(zé)任人對本部門投入的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)成本負(fù)有責(zé)任。

（四）核算方案管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)：直接成本分配方案；參與分配人員、院級成本分配至責(zé)任中心、責(zé)任中心分配至責(zé)任個人、人力成本角色分配系數(shù)、公用支出角色分配系數(shù)、人力成本科內(nèi)轉(zhuǎn)移分配、考核直接成本定義。項(xiàng)目成本管理系統(tǒng)：項(xiàng)目、藥品。衛(wèi)材成本核算系統(tǒng)：根據(jù)規(guī)范要求，對單個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、計(jì)價藥品、計(jì)價衛(wèi)材的收入、成本、利潤進(jìn)行核算和分析。

病種成本歸集方法提供實(shí)際臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑兩種方法，實(shí)際臨床路徑是根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際發(fā)生的針對病人的醫(yī)療項(xiàng)目歸集的成本，標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑是根據(jù)單病種的規(guī)范路徑確定的醫(yī)療項(xiàng)目歸集的成本。標(biāo)準(zhǔn)路徑在行業(yè)內(nèi)具有可比性，實(shí)際路徑和標(biāo)準(zhǔn)路徑成本的對比可以分析醫(yī)院病種成本構(gòu)成的差異原因。為成本控制工作提供依據(jù)。

五、我院堅(jiān)持自主創(chuàng)新完善中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑

（一）率先推廣優(yōu)化共性的中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑。衛(wèi)生部僅推出西醫(yī)的臨床路徑，至今未推出中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床路徑，本課題組在去年衛(wèi)生部推廣臨床路徑之初，率先推出優(yōu)化共性的中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑病種20多個，解決在中醫(yī)系統(tǒng)同一病證不同病人、不同醫(yī)師的醫(yī)療差異，并充分體現(xiàn)中醫(yī)在治療各類疾病中的療效優(yōu)勢和價廉優(yōu)勢，為患者提供最佳的治療方案。

（二）率先實(shí)現(xiàn)臨床路徑與結(jié)構(gòu)性電子病歷的信息化銜接。我院中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑是在已開發(fā)的具有結(jié)構(gòu)化電子病歷基礎(chǔ)上，嵌入臨床路徑管理模塊，使臨床路徑表與患者病歷、醫(yī)生醫(yī)囑無縫連接，設(shè)計(jì)特點(diǎn)是以患者為中心日程化醫(yī)療管理的路徑模式，實(shí)現(xiàn)對臨床路徑全過程的電子化監(jiān)控與干預(yù)，具備前瞻性信息預(yù)警、防缺提醒設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)化變異界定。并且醫(yī)護(hù)操作界面方便快捷，實(shí)現(xiàn)患者每天路徑表醫(yī)囑“一鍵通”。

（三）率先實(shí)行從基層原始數(shù)據(jù)做起的醫(yī)院全成本核算。我院首家在三甲醫(yī)院中，實(shí)現(xiàn)了“大醫(yī)院”從基層原始數(shù)據(jù)錄入做起的全過程、全要素和全員性的全成本測算，通過對成本結(jié)構(gòu)和成本項(xiàng)目分析，明確住院費(fèi)用變化的因素和臨床路徑成本控制的節(jié)點(diǎn)。為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機(jī)制提供決策依據(jù)。形成醫(yī)保結(jié)算單病種限價方式，降低病人費(fèi)用。讓病人滿意，讓政府滿意，讓社會滿意。

六、我院中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑成本控制研究成果

中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的實(shí)施在某種程度上也叫“打包治療”。實(shí)際上形成了一種非常嚴(yán)格的責(zé)任制，促使醫(yī)護(hù)人員全身心地投入到提高技術(shù)水平、保證醫(yī)療質(zhì)量、增加業(yè)務(wù)量和節(jié)約衛(wèi)生資源上來。醫(yī)務(wù)人員遵照臨床路徑，在具體操作時特別精心，都是有針對性地用藥和使用耗材，醫(yī)療行為更加規(guī)范

為控制成本，我們從用藥目錄著手，嚴(yán)把藥品進(jìn)院“入口”，醫(yī)院藥占比持續(xù)下降，臨床路徑管理病種的藥占比控制在38%左右；逐步從“粗放管理”“以藥養(yǎng)醫(yī)”型模式向“精細(xì)管理”“質(zhì)量效益”型模式轉(zhuǎn)變。

醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，2009年業(yè)務(wù)收入增長28 %，藥品收入占業(yè)務(wù)收入40%左右，這比

目前全國50%的平均水平降低了10個百分點(diǎn)，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。

醫(yī)療糾紛顯著下降，2008年全年醫(yī)療糾紛12項(xiàng)，為當(dāng)年出院病人總數(shù)的0.12%，2009年醫(yī)療糾紛6項(xiàng)，為當(dāng)年出院病人總數(shù)的0.055%，2010年到目前為止醫(yī)療糾紛1項(xiàng)，為同期出院病人總數(shù)的0.016%。結(jié) 論

（一）臨床路徑是解決目前醫(yī)療矛盾的有效途徑，有利于構(gòu)建和諧社會；

（二）基于臨床路徑的醫(yī)療成本控制，能明顯控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的態(tài)勢，可形成有效的“低碳經(jīng)濟(jì)醫(yī)療”模式,對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展有重要意義；

（三）基于底層做起的全成本測算，可為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機(jī)制提供決策依據(jù)，有廣泛的應(yīng)用前景。（5550字）

作者介紹：

作者為主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，清遠(yuǎn)市中醫(yī)院院長。

第五篇：新醫(yī)改下的醫(yī)院績效考核的探討

新醫(yī)改下的醫(yī)院績效考核的探討

新頒布的醫(yī)改政策請求重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革，其中第五項(xiàng)推動公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中明確指出:推動人事制度改革，明確院長提拔任用和崗位規(guī)范，完善醫(yī)務(wù)人員職稱評定制度，履行崗位績效工資制度。對于醫(yī)院而言，一方面，其“績效”必須凸顯其經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，其“績效”還必須同時依循行業(yè)的內(nèi)在特別請求，凸顯其奇特的公益價值——救逝世扶傷。因此，在醫(yī)院實(shí)行績效工資需要非常謹(jǐn)慎，既要防止醫(yī)務(wù)人員因履行績效工資對病人的“過渡治療”(在某些醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)自覺的情況下，這種激勵是很可怕的)，也要處理好醫(yī)院行政后勤科室與臨床科室間的勞動內(nèi)容不同引起“績效”差別。因此，在實(shí)行績效工資前必須做好績效考核。績效考核的含義

所謂績效考核，就是通過系統(tǒng)的方法、原理來評定和測量員工在工作崗位上的行動和效果。其的成果可以影響到員工薪酬調(diào)劑、獎金發(fā)放及職務(wù)升降、職業(yè)生活設(shè)計(jì)等諸多的切身利益。績效考核為醫(yī)院對員工給予正確評價供給了根據(jù)，為員工的提升、聘請、任用的條件供給了根據(jù)，為制定合理的分配制度供給了根據(jù)，為調(diào)劑醫(yī)院人事資源戰(zhàn)略供給了根據(jù)。

績效考核中存在的問題

2.1 將績效考核等同于績效管理

績效管理是人力資源管理的核心，它是指組織為了達(dá)到目標(biāo)，通過持續(xù)開放的溝通過程，使員工明確未來的工作，指導(dǎo)并監(jiān)督任務(wù)的完成。績效管理是一個完整的管理過程，包括績效計(jì)劃、績效實(shí)施、績效考核和績效反饋。績效管理的目的就是通過管理個人績效達(dá)到組織績效的提高。由此，我們可以看出績效是績效管理過程的一個環(huán)節(jié)，績效管理能否達(dá)到預(yù)期的效果，關(guān)鍵一點(diǎn)就在于績效考核是否具有公正性和科學(xué)性。錯誤地將績效考核等同于績效管理，會造成績效目標(biāo)不明確，績效管理過程無法實(shí)施，最終績效得不到反饋，從而使組織的績效也無法提高。

2.2 績效指標(biāo)的確定缺乏科學(xué)性

使用什么指標(biāo)來確定員工的績效是一個比較重要而又較難解決的問題。一家綜合醫(yī)院通常是由臨床科室、醫(yī)技科室、后勤、機(jī)關(guān)職能科室等幾大部分組成。每個部分任務(wù)各不相同，因此考核指標(biāo)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。但目前絕大多數(shù)醫(yī)院都未將考核指標(biāo)細(xì)分，績效指標(biāo)過于單一化，對指標(biāo)的描述比較主觀。例如，“工作責(zé)任心很強(qiáng)”，那么怎樣才能算很強(qiáng)呢?如何來定義它?“醫(yī)德高尚”，憑什么來證明醫(yī)德是高尚的?怎么樣醫(yī)德又不高尚呢?因此，科學(xué)地選擇績效指標(biāo)，客觀地描述績效指標(biāo)，是需要根據(jù)實(shí)際情況制定并不斷完善的。

2.3 績效考核的實(shí)施者選擇不當(dāng)

考核能否有效地進(jìn)行，很大程度上取決于考核的實(shí)施者是誰。考核的實(shí)質(zhì)是對被考核者工作結(jié)果、工作態(tài)度等方面信息的獲取。不同的人員對被考核者的了解是不同的，例如，科主任比較清楚下屬醫(yī)護(hù)人員的工作完成情況；同級同事則比較了解被考核者的工作表現(xiàn)；病人和家屬對被考核者的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德等則有更深層次的體會。選擇不同的人員擔(dān)任考核者，對于考核結(jié)果的影響很大。現(xiàn)在醫(yī)院對員工進(jìn)行績效考核時，大多是通過上級主管和同事憑印象投票來完成的。這種考核方式由于其信息反饋面較窄，主觀隨意性大，難以保證考核的客觀性和公正性。為了克服這一問題，在《財(cái)富》排出的全球1000 家大公司中，超過90％的公司在職業(yè)開發(fā)和績效考核過程中應(yīng)用了全視角績效考核系統(tǒng)，即360 度績效考評體系。該系統(tǒng)通過不同的考核者(外部專家、上級主管、同事、下屬和顧客等)從不同的角度來考核，從而全方位、準(zhǔn)確地考核員工的工作業(yè)績

2.4 忽視考核結(jié)果

績效考核的目的性非常明確，首先是為行政績效管理提供依據(jù)，如制定調(diào)遷、升降、獎懲等人事決策，其次也是為了依據(jù)考核結(jié)果來制定和實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃，達(dá)到人力資源素質(zhì)的長期性提高。但是許多公立醫(yī)院由于人權(quán)、財(cái)權(quán)的不自主性，造成考核結(jié)果的效用差，考核成了年終必走的形式。在花費(fèi)了大量人力、物力和時間進(jìn)行考核后，沒有具體的措施，考核結(jié)果不了了之。因此，醫(yī)院員工也為了考核而考核，認(rèn)為考核結(jié)果的好壞都與自己無關(guān)，這就失去了績效考核的意義。考核結(jié)果難以起到激勵作用，工作積極的員工會產(chǎn)生消極心理，而那些本來就工作懈怠的員工就會有機(jī)可乘，得不到應(yīng)有的獎懲。獎罰不明，這對于整個醫(yī)院的長期發(fā)展是很不利的。

2.5 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的績效考核政策

這主要包括兩個方面：一是對考核人員的作用和任務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的政策；二是對考核頻率缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的政策。考核人員在績效考核過程中扮演著重要的角色，關(guān)系到整個考核的成敗，因此規(guī)范考核人員的選用、職責(zé)是必不可少的。同時考核的頻率也關(guān)系到考核是否合理，能否反映真實(shí)的情況。多數(shù)醫(yī)院一年進(jìn)行一次考核，其實(shí)考核頻率的設(shè)置與考核的內(nèi)容有關(guān)，例如，對于一些臨床科室任務(wù)績效的指標(biāo)，可能需要較短的考核周期，將平時考核與年終考核相結(jié)合，才能得出科學(xué)評價。每個醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的情況，確定考核頻率，并將它作為一項(xiàng)明文規(guī)定，避免績效考核流產(chǎn)。

資料參考來源：www.tmdps.cn