第一篇：模擬臨床技能考核 zongyiyuan

模擬臨床技能考核：

1、患者女性21歲，身高168cm，體重50kg。既往體健，因孕4周擬行無痛人流術，麻醉方案為丙泊酚全身麻醉。本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫師對丙泊酚全身麻醉掌握的熟練程度。評分標準： 戴口罩、帽子(1分)麻醉機電源、氣源檢查（1分），搶救物品、藥品的檢查（1分）監護儀的準備（1分）丙泊酚的準備（1分）建立靜脈通道（2分）

麻醉過程，包括注射劑量、注射速度（5分）術中監測（1分）術后離室標準（2分）

2、患者男性65歲，身高170cm，體重62kg。既往體健，因腰椎間盤突出致左側腿痛擬行椎旁阻滯治療，方案為腰椎旁經椎間孔硬膜外間隙注射療法。本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫師對椎旁阻滯掌握的熟練程度。評分標準： 戴口罩、帽子(1分)麻醉機、搶救設備的檢查（1分），穿刺物品的準備（1分）治療藥品的準備（1分）患者體位的擺放（1分）穿刺點的確定（1分）穿刺過程（5分）回吸無血液或腦脊液流出（1分）注入試驗量藥物3-5ML（1分）觀察數分鐘后的實驗結果（1分）注射治療藥物（1分）

3、患者男性35歲，身高165cm，體重62kg。既往體健，因左側“網球肘”擬行痛點注射治療，方案為痛點注射療法。評分標準： 戴口罩、帽子(1分)注射器等物品的準備（1分）治療藥品的準備（2分）穿刺點的確定（2分）穿刺過程（5分）回吸無血液（2分）注入藥物2-3ML（1分）

觀察數分鐘后的治療結果（1分）

第二部分：模擬臨床技能考核：

1、患者女性，62歲，身高165cm，體重67kg。因上腹脹痛48小時收入SICU，診為重癥急性胰腺炎。現擬行應用深靜脈行靜脈營養支持，請你行鎖骨下靜脈穿刺。

相關問答：鎖骨下靜脈穿刺的禁忌癥以及并發癥 本題難易程度：中等難度 本題分值：20分 評分標準：

戴口罩、帽子；(1分)向患者進行自我介紹患者講解操作過程，消除顧慮，并囑患者操作過程中勿劇咳和深呼吸；（1分）

擺體位：患者去枕平臥，頭偏向一側，暴露穿刺部位，穿刺前測量從靜脈穿刺點到上腔靜脈的大致長度；（1分）

穿刺部位選擇：取胸鎖關節至胸肩關節連線的中1/3~外1/3處，鎖骨下緣1.5cm為穿刺進針點；（2分）

嚴格常規皮膚消毒，鋪無菌洞巾，用利多卡因局麻；（2分）針尖指向頭部方向與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，緊貼鎖骨背面，帶負壓緩緩刺入，如有靜脈血流入注射器，則證明已刺入鎖骨下靜脈，將導絲導入管腔約30cm時即可，拔出穿刺針；（4分）

擴皮，導管置入約12~15cm，拔出導絲，肝素冒封口，將導管與皮膚縫合固定；（2分）

穿刺部位、皮膚縫針處再次消毒，用無菌紗布覆蓋。（1分）相關問答答案：

禁忌癥：局部破損、感染；凝血機制驗證障礙者避免穿刺；血氣胸患者避免進行。（3分）

并發癥：穿破動脈，損傷神經；血氣胸；氣栓；心律失常等。（3分）

2、患者男性，40歲，因心跳驟停，請你作胸外心臟按壓進行急救 相關問答：如果患者呼吸停止，且你1人進行搶救，你將如何操作?

本題難易程度：一般難度 本題分值：15分 評分標準：

是否注意患者背部需墊板(或硬質床)(1分)是否注意保持患者氣管通暢(1分)，應讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應注意清除

施術者手掌在患者胸前按壓著力點選擇正確(2分)解開患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。

按壓動作正確：雙臂繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節奏地垂直下壓。(3分)按壓頻率與力度(按壓深度)正確：速率至少100次／分，下壓深度至少5厘米。(3分)相關問答答案：

口對口呼吸操作正確：

①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(1分)；

②然后口對口密切接觸向模擬人口內吹氣，以見胸起伏為度(2分)； ③ 吹氣頻率： 單人操作時胸外按壓30次，吹氣2次，如此反復進行。(2分)

3、患者女性75歲，體重50kg。既往高血壓、冠心病史15余年，平素血壓控制不穩定，因腸梗阻擬行剖腹探查術，麻醉前擬行動脈血壓監測，行橈動脈置管。

相關問答：Allen試驗的實施及診斷標準；測壓時的零點位置； 本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫師對動脈置管掌握的熟練程度。評分標準： 戴口罩、帽子(1分)準備消毒鋪巾用物：消毒液、紗布、手套(1分)準備動脈置管用物：穿刺針、注射器、三通管(1分)準備壓力監測用物：壓力傳感器、導線、壓力監測模塊等，準備肝素液并連續沖洗裝置與加壓袋(2分)準備固定用物：薄膜、托手板、膠帶或膠布(1分)； 穿此前行血流阻斷試驗(1分)穿此前注意無菌原則(1分)進行穿刺：穿刺點在橈骨莖突、腕部第二條橫線處局麻或全麻下穿刺(1分)；手外展90°，旋前，固定在托手板上，腕部墊高使手背伸；(1分)預先定標零點，歸零后測壓。相關問答答案：

Allen試驗：抬高前臂，術者用雙手拇指分別阻斷橈、尺動脈，直到手部變白；放平前臂，解除壓迫，觀察手部轉紅的時間。Ⅰ級：0~7S，為正常；Ⅱ級：8~15S，可疑，盡量不用；Ⅲ級：大于15S，為異常，不可穿刺。(3分)零點位置：零點位置，即右心房水平位置，平臥位：第四肋間腋中線水平；側臥位：第四肋間胸骨右緣交點水平；(2分)

4、患者59歲男性，診為MODS，氣管內插管呼吸機輔助呼吸，現病情好轉咳嗽力量感染控制、痰量減少，撤離呼吸機成功，現擬行氣管內導管拔除

相關問答：拔管后并發癥； 本題難易程度：一般難度 本題分值：15分

本題考核醫師對拔管掌握的熟練程度。評分標準：

戴口罩、帽子；(1分)向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；(1分)床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；備有隨時可重新插管的各種器械；(1分)檢查下頜活動，以便拔管后出現呼吸障礙再度插管；(1分)術前宜禁食，胃內做到無較多的內容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸；(1分)仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象；必要時為防止喉頭水腫，拔管前1-2小時注射氟美松 5～10mg；(1分)抬高頭部，和軀干成40~90度角；(1分)吸盡氣管內、氣囊以上及口咽部分泌物吸高濃度氧氣數分鐘，完全放松氣囊，在吸氣期拔出導管；(1分)經鼻導管吸入充分濕化的氧；鼓勵用力咳嗽，必要時給予吸引；(1分)如發生進行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反映，即重新插管；(1分)患者在拔管后可考慮在短期內給予無創傷性機械通氣，以減少拔管后的并發癥；(1分)相關問答答案：

并發癥包括：創傷，氣管塌陷，氣道梗阻，喉痙攣，喉水腫，聲帶麻痹，等；(4分)

5、胸腔穿刺

患者70歲，男性，心臟普大，心律不齊，心功能3級，肺炎，左側大量胸腔積液，凝血功能無異常，現擬行左側胸腔穿刺，相關問答：首次胸穿不要超過多少毫升？以后抽液不不要超過多少毫升？ 胸腔積液時胸穿的穿刺點選擇？ 本題難易程度：中等難度 本題分值：20分

本題考核醫師對胸腔穿刺的掌握熟練程度。評分標準：

戴口罩、帽子；(1分)向患者進行自我介紹患者講解操作過程，消除顧慮，并囑患者操作過程中注意事項（1分）

患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側上臂（1分）

打開胸穿包。按無菌操作常規消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進針，緩慢推進并注藥，預計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內積液處，記住進針方向及深度后拔針（4分）

檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺（2分）

術者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔（4分）

抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。（2分）

相關問答答案：

首次胸穿不要超過600毫升，以后抽液不不要超過1000毫升；（2分）一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～8肋間，也可在腋中線第6～7肋間穿刺，現多作B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度。（3分）

6、患者男性65歲，身高175cm，體重50kg。嚴重急性肺部感染，ＡＲＤＳ，擬行氣管插管呼吸機輔助呼吸，并設定呼吸參數。

相關問答：ARDS的診斷 本題難易程度：中等難度 本題分值：20分

本題考核醫師對呼吸機的掌握熟練程度。評分標準： 戴口罩、帽子(1分)呼吸機電源、氣源檢查（2分），氣管導管套囊檢查、塑形（1分）喉鏡、通氣道、聽診器等準備（1分）喉鏡使用正確，不能有撬動門齒的聲音（2分）導管深度適當（1分）套囊壓力適中（1分）確認導管位置正確（2分）導管固定穩妥（1分）

接呼吸機，調參數：保證氧合的條件下盡量使用最低吸氧濃度；PEEP一般不超過15 cmH2O；潮氣量6-8ml/kg，平臺壓不超過35cmH2O；呼吸頻率盡量接近正常。（4分）

相關問答答案： ①急性起病；②氧合指數（PaO2/FiO2）≤300mmHg，ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg；③ X線胸片表現為兩肺浸潤影；④毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據。凡符合以上4項可診斷為ALI或ARDS。（4分）

第三部分：臨床實際診療過程的綜合能力考核 病例一：急性左心衰的處理

患者女性，70歲。因呼吸困難，端坐呼吸2小時就診急診，既往廣泛前壁心肌梗死病史。診為急性左心衰，收入ICU。

第一部分：病史采集（共8分）向患者進行自我介紹（2分）耐心解答患者的疑問（2分）

問診既往史包括心臟病、高血壓、肺部疾病等（2分），手術外傷史及吸煙史（2分），第二部分：體格檢查及臨床操作（共42分）

頭頸部（3分），胸部：心臟、肺為重點（16分），腹部（4分），四肢（3分）

深靜脈穿刺及CVP測量評分：（共16分）

擺體位（1分），穿刺部位選擇（2分），穿刺點消毒（2分），穿刺方向，帶負壓刺入（2分），導絲置入，拔出穿刺針（2分），擴皮，導管置入約12~15cm，拔出導絲，固定，（2分），回抽后連接通路（2分），CVP測量注意零點的選擇（3分）。

第三部分：相關問答（共50分）

提問1：該患者手術前應做哪些常規檢查：（10分）

答案：①生化檢查包括血常規、電解質及肝、腎功能等（4分），②心電圖和超聲心動圖（,3分），③血流動力學檢查，包括MAP、CVP、RAP、PCWP、PAEDP、PAP、PVR及SI、CI、SvO2、SVRI等（3分），提問2：左心衰竭的治療措施：（16分）

答案：病因治療；半臥位；吸氧；利尿；正壓通氣；強心藥：洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素；擴血管藥：硝酸甘油、硝普鈉、ACE抑制劑；嗎啡。

提問3：左心衰，右心衰癥狀體征有何不同？（24分）答案：左心衰竭： 臨床上最常見，主要表現為肺循環靜脈淤血和心排血量降低。（2分）癥狀：呼吸困難（勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸，急性肺水腫）；咳嗽、咳痰與咯血；疲勞、乏力、頭暈、心悸；少尿及腎功能損害（6分）

體征：兩肺底聞及濕性啰音，隨病情加重可遍及全肺；心臟擴大（左心室為主），心率增快，心尖區可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區第二心音亢進。（4分）

右心衰竭

右心衰竭主要表現為體循環靜脈淤血。（2分）癥狀：胃腸道及肝淤血；呼吸困難；（4分）

體征：水腫是右心衰的典型體征，首先發生在身體下垂部位；頸靜脈征；肝大和壓痛；心臟體征右心室和(或）右心房肥大，可聞及右室舒張期奔馬律。（6分）

病例二：患者男性，79歲，體重55Kg。行膽囊切除術后因高齡，蘇醒延遲入ICU，術后1小時拔管，神志清。術后2小突然出現在血氧下降，神志欠清，呼吸急促。血氣分析示PO260mmHg，PCO251 mmHg，診為急性呼吸衰竭，請插管上呼吸機。

第一部分：術前準備（共16分）

觀看病人病歷，或者向主管醫師了解基本病史情況，了解無插管禁忌癥（4分），查體：氣道評估（4分），心臟聽診（2分），肺部聽診（2分）用喉鏡觀察口腔有無異物，若有用吸痰管吸取痰和分泌物（4分）第二部分：臨床操作（共34分）氣管插管評分標準：（共18分）

戴口罩、帽子(2分)，氣管導管套囊檢查、塑形（2分），喉鏡、通氣道、聽診器等準備（2分），喉鏡使用正確，不能有撬動門齒的聲音（3分），導管深度適當（2分），套囊壓力適中（2分），確認導管位置正確（3分），導管固定穩妥（2分）

呼吸機應用評分標準：（共16分）

呼吸機電源、氣源檢查（3分），管路的連接（2分），呼吸模式的選擇（3分），呼吸參數的設定（5分），PEEP的應用（3分）

第三部分：相關問答（共50分）提問1：呼吸衰竭的分類及診斷：（10分）答案：Ⅰ型呼衰：PaO2≤60mmHg； Ⅱ型呼衰：PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg； 提問2：急性呼吸窘迫綜合征的診斷：（35分）

答案：有發病的高危因素；急性發病，呼吸頻數和（或）呼吸窘迫；低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg；胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；肺毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據。

提問3：呼吸衰竭氧療應注意什么？ 答案：提倡低濃度氧療（5分）

病例三：患者女性48歲，體重70kg，因胰頭占位擬行Whipple術。查體可見皮膚、鞏膜黃染，腹部略膨隆。

第一部分：術前訪視（共33分）向患者進行自我介紹（2分）

介紹麻醉的方式和需注意的事項（5分）耐心解答患者的疑問（2分）

問診既往史包括心臟病、高血壓、糖尿病、COPD、哮喘等（2分），手術外傷史及吸煙史（2分）

查體：氣道評估（4分），測血壓（2分），心臟聽診（2分），肺部聽診（2分）

術前訪視單的書寫（5分）麻醉計劃（5分）第二部分：臨床操作（共41分）

患者入手術室后，醫師對患者的態度（3分）

進行各項操作時是否對患者進行解釋，并消除患者疑慮（4分）插管操作評分：（共22分）

操作前患者建立靜脈輸液通道（1分），連接心電監護（1分）。注意核對病人、手術部位（1分）。麻醉機電源、氣源檢查，戴口罩、帽子（1分），氣管導管套囊檢查、塑形（2分），喉鏡、通氣道、聽診器等準備（3分）；喉鏡使用正確，不能有撬動門齒的聲音（3分），導管深度適當（2分），套囊壓力適中（2分），確認導管位置正確（4分），導管固定穩妥（2分）。

深靜脈穿刺評分：（共12分）

擺體位（1分），穿刺部位選擇（2分），穿刺點消毒（2分），穿刺方向，帶負壓刺入（2分），導絲置入，拔出穿刺針（2分），擴皮，導管置入約12~15cm，拔出導絲，固定，（2分），回抽后連接通路（1分）。

第三部分：相關問答（共26分）

提問1：該患者手術前應做哪些常規檢查：（10分）答案：①血尿便常規，凝血功能檢查（2分）② 肝腎功能、電解質（2分）③ 胸片（2分）

④ 腹部B超、CT等（2分）⑤ 血型交叉（2分）

提問2：此患者術前禁食水8小時，麻醉手術時間6小時，術中出血500ml，患者手術期間補液包括哪幾部分？（4分）總量多少？（6分）

答案：補償性擴容+生理需要量+累計缺失量+繼續損失量+第三間隙缺失量 總量約2600ml-2700ml。

提問3：若患者存在凝血酶原時間延長可應用哪些治療手段降低術中嚴重出血的危險？（6分）

答案：應用維生素K，以及輸給新鮮冰凍血漿。

第二部分：模擬臨床技能考核

第二篇：臨床技能模擬教學指導手冊

臨床技能模擬教學指導手冊

日正華瑞MeWyatt培訓中心 中山大學

臨床技能中心

序

建立臨床技能中心開展醫學模擬教學，是國內醫學教育改革的一個主要趨勢。醫學模擬教學是利用模擬技術創設出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學和實踐的教育方法，作為理論教學和臨床實踐的有效輔助手段，有效緩解臨床教學資源緊張的問題，解決了可重復性操作、陽性體征、有創操作等問題，從而減少醫療事故和醫療糾紛在臨床實踐中的發生。利用模擬教學進行各學科技能訓練及考核，能全面提高醫學生的臨床診斷能力和各項臨床操作能力。中心可開展訓練項目約５０項，內容蓋診斷學、外科總論、內科、外科、婦產科、兒科、放射診斷學、急救醫學等課程。為幫助學生提高臨床學習效率，提高臨床技能，中心組織編寫了這本《臨床技能模擬教學指導手冊》。清楚，為臨床模擬教學提供了很好的參考。著重介紹模擬教學的要求及方法，內容新穎，簡明扼要，重點突出，操作條理本指導編寫人員均為各科在一線工作的教授或副教授，他們有豐富的專業主任的審閱。但由于時間倉促，難免有缺點和不當之處，懇請賜教。

2008年8月 知識和臨床經驗，熟知醫學教學情況，基礎扎實；在完稿后還經過相關教研室目錄

一、內科基本臨床技能模擬教學指導???????????? 1血壓測量?????????????????????? 1心臟聽診?????????????????????? 2肺部聽診?????????????????????? 3腹部觸診?????????????????????? 4胸膜腔穿刺術???????????????????? 7腹腔穿刺術????????????????????? 9骨髓穿刺術?????????????????????11腰椎穿刺術?????????????????????13靜脈穿刺術?????????????????????1

5二、外科基本臨床技能模擬教學指導????????????17前列腺觸診（ＤＲＥ）?????????????????17男性生殖器檢查???????????????????19無菌術???????????????????????21換藥術???????????????????????27拆線術???????????????????????29打

結???????????????????????30縫

合???????????????????????32腸管吻合術?????????????????????33切開、止血、縫合??????????????????35局部浸潤麻醉????????????????????38導尿術???????????????????????41石膏固定術?????????????????????43小夾板固定術????????????????????4

5三、婦科基本臨床技能模擬教學指導????????????47婦科檢查??????????????????????47胚胎、胎兒發育過程??????????????????50產科檢查??????????????????????52正常分娩??????????????????????54異常分娩??????????????????????63宮內節育器放置及取出術???????????????65宮腔鏡檢查與治療??????????????????67

四、兒科基本臨床技能模擬教學指導????????????69小兒心肺復蘇????????????????????69新生兒氣管插管術??????????????????74小兒腰椎穿刺術???????????????????77小兒脛骨穿刺術???????????????????79

五、急診、麻醉基本臨床技能模擬教學指導??????????81心肺復蘇??????????????????????81現場心肺復蘇術（CPR）????????????????84徒手心肺復蘇????????????????????89徒手心肺復蘇術操作方法???????????????91氣管插管術?????????????????????93氣管插管術?????????????????????94中心靜脈穿刺????????????????????98硬膜外穿刺?????????????????????10

1一、內科基本臨床技能模擬教學指導

血壓測量

【教學目的】

掌握血壓的測量方法。【教學時數】

0.5學時 【教學方法】

在血壓測量手臂模型上練習測血壓。【教學內容】

1．被檢者檢查前半小時內禁酒及咖啡，安靜環境下休息5分鐘。2．將被檢者右肘部放在與右心房同高（坐位時放在第四肋軟骨水平，臥位時放在腋中線水平），并外展45°

3．先以手摸到肱動脈搏動后，將袖帶縛于上臂，袖帶下緣要距肘窩上約2～3cm，氣袖之中央位于肱動脈表面，不可過松或過緊。

4．摸到肱動脈搏動后，將聽診器體件置于肘部肱動脈上（不要接觸袖帶，更不能塞在袖帶之下），然后扭緊橡皮球上的螺旋帽，向袖帶內打氣，加壓至動脈搏動音消失后，再將汞柱升高20～30mmHg。

5．稍微扭開螺旋帽，以恒定速率緩慢放氣，使汞柱下降的速度為2～4mm/秒，雙眼平視汞柱表面，首先聽到的響亮拍擊聲所示的壓力值就是收縮壓；聲音剛消失時的壓力值為舒張壓。

6．2分鐘后再測1次，2次測量結果取低的數值。

心臟聽診

【教學目的】

1．掌握聽診部位，聽診順序，聽診內容。

2．掌握S1，S2的鑒別。掌握期前收縮，房顫聽診。掌握奔馬律，二尖瓣開放拍擊音聽診。掌握心臟雜音的聽診要點，能辨別收縮期雜音、舒張期雜音。掌握功能性與器質性收縮期雜音的鑒別。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．老師在主機引導，同學分別在模型上練習。2．老師巡回指導，糾正聽診部位異常。

3．結束前進行小結，提出普遍存在的問題并進行分析、解疑。【教學內容】

1．掌握聽診部位的解剖部位(二尖瓣聽診區、肺動脈瓣聽診區、主動脈瓣聽診區、主動脈瓣第二聽診區、三尖瓣聽診區）。

2．聽診順序（二尖瓣區――肺動脈瓣區――主動脈瓣區――主動脈瓣第二聽診區――三尖瓣區）。

3．聽診內容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。4．第一、二心音的區別（主要機理、意義、聲音特點、聽診最清楚部位、與心尖搏動關系、心音之間的距離）及改變。

5．聽診期前收縮與房顫。

6．聽診奔馬律，二尖瓣開放拍擊音。

7．掌握心臟雜音的聽診要點（部位、時期、性質、傳導、強度、與呼吸體位運動的關系），重點是：二尖瓣區及主動脈瓣區的收縮期及舒張期雜音。

8．功能性與器質性收縮期雜音的鑒別（部位、強度、性質、傳導、心臟體征、與心音的關系、是否受呼吸體位運動的影響）。肺部聽診

【教學目的】

1．掌握肺臟聽診檢查的內容、檢查方法和順序，能分辨出三種正常呼吸音。

2．掌握呼吸系統聽診病理體征的特點及臨床意義，特別要掌握干濕性啰音的聽診特點及臨床意義。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．在心肺聽診培訓室：在模擬人身上進行聽診練習。2．有帶教老師指導，并討論聽診內容。【教學內容】

1．聽診順序與注意事項

2．正常呼吸音的特點及正常聽診部位 ①肺泡呼吸音 ②支氣管呼吸音

③支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）3．病理性呼吸音的定義及臨床意義

①病理性肺泡呼吸音（肺泡呼吸音減弱或消失、呼氣音延長）②病理性支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音（肺組織實變、肺內大空洞、壓迫性肺不張）

③病理性混合性呼吸音 4．啰音

①干啰音（發生機理、特點、臨床意義）

②濕啰音（發生機理、分類、特點、臨床意義）③捻發音與細濕啰音的鑒別

5．胸膜摩擦音（聽診特點，注意與心包摩擦音的鑒別）

腹部觸診

【教學目的】

掌握腹部觸診的內容、順序與方法，尤其是肝、脾觸診的正確手法。

【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．教師在模擬人身上示教。

2．同學在模擬人身上進行練習，老師巡回指導，糾正學生的不正確手法。

3．實習結束前進行小結，并抽查。【教學內容】

1．淺部觸診法 2．壓痛、反跳痛 3．腹部包塊 4．肝臟觸診 5．膽囊觸診 6．脾臟觸診

【具體操作步驟】

（一）淺部觸診法：右手手指伸直并攏，輕輕地平放在被檢查的部位上，不加壓力，手指不動，利用掌指關節和腕關節的協同動作，輕輕地抬起和壓下或以旋轉或滑動的方式柔和地進行探索性觸摸。腹部淺部觸診可觸及的深度約1cm左右，靠手指的感覺對比藉以確定腹壁柔軟或緊張（要注意區分是局限性還是彌漫性）。

（二）壓痛、反跳痛：一般采用深壓觸診法。兩個并攏的手指垂直地由淺入深用力深壓腹壁某一部位，用以確定腹內臟器或組織的壓痛點，如闌尾壓痛點（臍部與右髂前上嵴聯線中外1/3交點）。在檢查反跳痛時，以手指于壓痛處加以重壓并稍停頓3～5秒鐘，然后迅4 速將手抬起，在放手的一剎那間，如病人感到加壓處疼痛明顯加劇，稱為反跳痛。

（三）腹部包塊：用深部滑行觸診法或雙手觸診法。用右手稍彎曲而并攏的二、三、四指末端平放在腹壁上，在病人吸氣完畢開始呼氣時，利用手掌及腕關節的力量逐漸壓向深部，吸氣時施壓指端保持于原位，以觸摸腹腔內深部的臟器或包塊；也可用左手壓在右手背上幫助加壓，然后手指連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸到的臟器或包塊上面，作上下左右的滑動觸摸（不是在皮膚上滑動）；如觸到的是腸管或條索狀包塊，則應作與其長軸相垂直方向的滑動觸診。多用于檢查腹腔深部包塊和胃腸病變。

（四）肝臟觸診

一般采用雙手觸診法。病人仰臥，醫生將左手掌及其四指放在右后腰部，從后方向前托起肝臟，拇指張開，置于季肋上以固定肋弓緣，并限制右下胸在吸氣時擴張。將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在右側腹壁約臍水平，逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。觸診時應注意以示指前外側指腹接觸肝緣，因為四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側。一般自臍水平開始，初學者觸診應自髂前上棘平面或估計肝下緣的下方開始（以免遺漏明顯腫大的肝臟）逐漸向上移動。同時囑病人行緩慢而自然的腹式深呼吸動作（如病人不會用腹式呼吸，可先教會病人做“氣向腹部吸進去”的動作，即吸氣時腹部鼓起，呼氣時內陷；如實在有困難，醫生可用左手掌按壓在病人胸骨下部，逐漸加大壓力，迫使胸式呼吸改為腹式呼吸），醫生的右手應與呼吸運動密切配合作下按與上抬動作，即在吸氣完畢開始呼氣時腹壁松弛，觸診手指及時主動下按；吸氣時腹壁鼓起，觸診手指應保持一定力度跟隨腹壁被動上抬（但手指仍緊貼腹壁，不能離開）。如此隨呼吸作下按和上抬動作，完成一個周期后，將手向肋弓方向移動1～2cm下按，方法同前，逐漸由下向上移動接近右季肋緣。如肝臟位于肋緣下，在腹壁鼓起時即可碰到示指而被觸及，或有在指下一滑而過之感；但也有在呼氣腹壁松弛時，手指主動下按時觸及肝下緣的。觸診肝臟除了觸右上腹部這一區域外，還要觸診由臍水平面至劍突這一部位，以檢查肝左葉情況。

（五）膽囊觸診

1．可用單手滑行觸診或鉤指觸診法進行。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣處可觸到一梨形囊性感的包塊，張力較高，常有觸痛并隨呼吸而上下移動。

2．Murphy征：醫生將左手掌平放在被檢者的右胸下部，拇指用中度壓力勾壓于病人右側腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點），然后囑病人作緩慢深吸氣，在吸氣過程中，由于橫膈下降，發炎的膽囊下移碰到正在加壓的大拇指，病人常因疼痛加重而突然停止吸氣（不敢繼續吸氣），稱為墨菲（Murphy）征陽性，見于急性膽囊炎。如病人只覺疼痛而不突然屏氣者，則稱膽囊點壓痛。

（六）脾臟觸診：常用雙手觸診法，其手法大致與肝臟觸診相同。如脾腫大時，手指可觸到脾臟邊緣。但輕度脾腫大在仰臥位往往不易觸及時，可采用右側臥位，病人右腿伸直，左腿屈髖、屈膝，醫生以左手掌置于病人左下胸壁外側9～11肋骨處，試將其脾從后向前托起，并能使胸廓固定，右手掌平放于臍部與左肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端壓向腹部深處，并隨著病人的腹式深呼吸運動，逐漸由下向上移動接近左肋弓，如脾臟腫大，手指可碰到脾臟邊緣。脾臟腫大時應注意其大小、形態、硬度、邊緣和表面情況以及有無壓痛。中度以上腫大的脾臟，常可觸到脾切跡，此為脾的特征。正常的脾臟不能觸及，當脾臟可觸及時，一般約為正常的2～3倍，應視為病理現象。脾臟腫大時一般標明肋緣下的厘米數即可（不一定是鎖骨中線），巨脾癥時用三線測量法，詳見教材。胸膜腔穿刺術

【教學目的】

掌握胸腔穿刺操作。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導。【教學內容】

（一）適應證

1．診斷性穿刺，確定積液性質。

2．穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3．胸腔內注射藥物。

（二）禁忌證

出血性疾病及體質衰弱、病情危重，難以耐受操作者。

（三）準備工作

器械準備：胸腔穿剌包、無菌手套、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做細菌培養者準備培養瓶。如需胸腔內給藥，應準備好所需藥品。

（四）操作方法

1．體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側前臂上舉置于枕部。

2．穿刺點定位：定位后在皮膚做標記。

（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實音最明顯部位。常選：①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線7～8肋間；③腋中線6～7肋間；④腋前線5～6肋間。

（2）包裹性胸腔積液：可結合X線及超聲波定位進行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側鎖骨中線2～3肋間或腋前線4～5肋間。3．消毒：用消毒液在穿刺部位自內向外進行皮膚消毒，消毒范 圍直徑約15cm。打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。

4．局部麻醉：用局部麻醉藥在穿刺點下一肋骨上緣的自皮膚向胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。

5．穿刺：術者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針栓相連的乳膠管應先用止血鉗夾閉），當針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入。將抽取液體注入盛液容器中，計量并送檢。抽液完畢如需注藥，則將藥物經穿刺針注入。

6．術后處理：抽液完畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術后反應，注意并發癥，如氣胸、肺水腫等。

（五）注意事項

1．操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮。對精神緊張者，可術前半小時給安定10mg，或可待因30mg鎮靜止咳。

2．操作中應密切觀察患者的反應，如發生連續咳嗽或出現頭暈、出汗、心悸等胸膜反應時，應立即停止抽液，并做相應處理。

3．一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50～100ml。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿胸應盡量抽盡。做細胞學檢查至少需100ml，并應立即送檢。

4．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術前應皮試。腹腔穿刺術

【教學目的】

掌握腹腔穿刺術操作。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1、在模擬人身上進行練習。

2、由帶教老師指導。【教學內容】

（一）適應證

1．抽取腹腔積液進行各種檢查，以便尋找病因，協助臨床診斷。2．大量腹水引起嚴重胸悶、氣促者，適量放液以緩解癥狀。3．腹腔內注射藥物，協助治療疾病。4．人工氣腹作為診斷和治療手段。5．進行診斷性穿刺。

（二）禁忌證

1．嚴重腸脹氣。

2．妊娠或巨大卵巢囊腫。3．腹腔內有廣泛粘連者。

4．躁動、不能合作或肝性腦病先兆。

（三）準備工作

器械準備：腹腔穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水的容器等，需做細菌培養者準備培養瓶。如需腹腔內給藥，應準備好所需藥品。

（四）操作方法

1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。

2．放液前測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．患者取平臥位、側臥位、半臥位或坐位。4．穿刺點：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點；②臍與恥骨聯合中點上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③側臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少量或包裹性腹水，須B超指導下定位。

5．常規消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，自穿刺點皮膚向腹膜壁層用局部麻醉藥逐層局部浸潤麻醉。

6．術者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經麻醉處逐步刺入腹壁，當針體抵抗感突然消失時即可抽取腹水，將腹水置于無菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器和7號針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。需腹腔內注藥者，待抽腹水后將藥液注入腹腔。

7．術畢拔針，覆蓋無菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。如大量放液則需束多頭腹帶。

（五）注意事項

1．術中密切觀察患者，如發現頭暈、惡心、心悸、脈速等應停止操作，做相應處理。

2．放液不宜過多、過快，一次不宜超過3000ml。3．嚴格無菌操作，防止腹腔感染。

4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術前應皮試。骨髓穿刺術

【教學目的】

掌握骨髓穿刺操作。【教學時數】

1學時

【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。

2．由帶教老師指導。【教學內容】

（一）適應證

1．各種白血病診斷。

2．有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等血液病診斷。

3．診斷部分惡性腫瘤，如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉移腫瘤等。

4．寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體等。5．骨髓液的細菌培養。

（二）禁忌證

血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時應謹慎。

（三）準備工作

器械準備：骨髓穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細菌培養者準備培養基。

（四）操作方法

1．穿刺部位：

①骼前上棘穿刺點，位于骼前上棘后1～2cm處；

②骼后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出處；

③胸骨穿刺點，位于胸骨柄或胸骨體相當于第1～2肋間處； ④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。

2．胸骨或骼前上棘穿刺時，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時，取坐位或俯臥位；髂后上棘穿刺取俯臥位或側臥位。

3．常規消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到骨膜做局部浸潤麻醉。

4．將骨穿針固定器固定在距針頭1～1.5cm處，左手將穿刺部位的皮膚拉緊并固定，右手持針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應與骨面成30～40度角刺入，當穿刺針頭接觸骨質后，旋轉針體并向前推進，當穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示針尖進人骨髓腔。

5．拔出針芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在載玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養，需在留取骨髓涂片標本后再抽1～2mL，兩者不可并作一次抽取。

6．術畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓1～2min，用膠布固定。

（五）注意事項

1．術前做出血時間和凝血時間測定，有出血傾向時應特別注意。2．穿刺針和注射器必須干燥，以免發生溶血。

3．穿刺針頭進人骨質后避免大擺動，以免折斷穿刺針。4．骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。

5．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術前應皮試。腰椎穿刺術

【教學目的】

掌握腰椎穿刺操作。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導。【教學內容】

（一）適應證

1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。

2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓碘油造影。5．早期顱內高壓的診斷性穿刺。6．鞘內給藥。7．腰椎麻醉。

（二）禁忌證

1．顱內占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2．腦疝或疑有腦疝者。

3．腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4．休克、衰竭或瀕危狀態。

（三）準備工作

器械準備：腰椎穿刺包、無菌手套、閉式測壓管或玻璃測壓管、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，需做細菌培養者準備培養基、酒精燈。如需鞘內給藥，應準備好所需藥品。

（四）操作方法

1．囑患者側臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈髖抱膝，使脊柱盡量后凸，以增寬椎間隙。2．常選髂后上棘連線與后正中線的交匯處，相當于第3～4腰椎棘突間隙為穿刺點。

3．常規消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。

4．術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進針4～6cm，兒童2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。緩慢拔出針芯，可見腦脊液流出。

5．接測壓表（或測壓管），測量腦脊液壓力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去測壓器，分管收集腦脊液2～5mL送檢。

6．術畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥4～6h。

（五）注意事項

1．穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并做相應處理。

2．Queckenstedt試驗可了解蛛網膜下腔有無阻塞，即在初測壓后，由助手先壓迫一側頸靜脈約 l0s，再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原水平，為梗阻試驗陰性，提示蛛網膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗陽性，提示蛛網膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項試驗。

3．鞘內給藥時，先放出等量腦脊液，再注入藥物。

4．局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術前應皮試。靜脈穿刺術

【教學目的】

1．掌握靜脈穿刺術的適應癥及注意事項。2．掌握靜脈穿刺術的操作步驟。3．牢固樹立無菌操作的觀念。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．全體學生觀看靜脈穿刺術的教學視頻。

2．學生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導，使用靜脈穿刺術模型訓練。教師先操作示教，講解靜脈穿刺術操作要點和注意事項，然后學生按順序逐一操作練習。要求每個學生訓練1－2遍，全部達到訓練要求。【教學內容】

（一）適應證

1．不宜口服、不宜皮下或肌肉注射，又需要迅速發生藥效時，可采用靜脈注射法。

2．診斷性檢查：由靜脈注入藥物進行肝、膽管、腎及輸尿管、膽囊等X 造影檢查，或者需要作CT、MRI 增強檢查時。

3．輸液或輸血。4．靜脈營養療法。

（二）準備物品

注射盤、無菌干燥l0～50ml 注射器及針頭，注射藥液。靜脈輸液裝置及備用液體。

（三）操作方法

1．仔細查對藥品后，常規消毒，吸取藥液，排盡空氣，空安瓿套于針頭上，放在無菌盤內。

2．選擇合適靜脈，在穿刺部位墊小枕。在穿刺點近心端6cm 處系壓脈帶，常規消毒皮膚，待干。囑病人握拳。3．排盡注射器內空氣，再次查對藥物。

4．左手拇指緊繃注射部位皮膚，右手持注射器使針頭與皮膚成20°～25°角，從靜脈上方或側方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入靜脈，見回血再順靜脈進針少許，囑病人松拳，右手繼續固定注射器與針頭。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入套管針，接輸液。

5．松開壓脈帶，緩慢注入藥液。

6．注射完畢，用干棉簽按壓靜脈穿刺處皮膚，迅速拔出針頭，矚病人屈肘按壓片刻。觀察注射后有無不良反應。

（四）注意事項

1．注射前應檢查注射器、針頭及核對患者姓名及藥液。

2．注射前應先排盡空氣，如有多數小氣泡附著針筒壁時，可抽入空氣0.5m1，轉動注射器，使小氣泡并成大氣泡，然后推動活塞，將其全部驅出。

3．穿刺時務必準確掌握進針角度與方向、以免穿破靜脈而致血腫，如果不慎穿破靜脈，應立即拔出針頭，按壓局部，另選其他靜脈穿刺。

4．注意掌握不同患者的靜脈穿刺法，如肥胖患者，靜脈較深且固定，摸準后再行穿刺；消瘦患者靜脈較滑，穿刺時須固定靜脈的上下端；水腫患者可按靜脈走行的解剖位置，用手指壓迫局部，暫時驅散皮下水分，顯露靜脈后再穿刺；脫水患者可局部熱敷、按摩，使血管擴張顯露后再穿刺。

5．避免將藥液注射于血管外。對組織有強烈刺激的藥物，可先行引導注射(即另備一副盛有生理鹽水的注射器和針頭，注射時先作穿刺，并注入少量生理鹽水，證實針頭確在血管內，再取下針筒，調換另一抽有藥液的針筒進行推藥)。如有外溢，應即停止注射，并行局部注射生理鹽水或其他稀釋藥液，外敷金黃散，防止組織壞死。

6．注射藥液速度應按藥性分別處理。

7．需長期反復作靜脈注射的患者，應注意保護靜脈，有計劃地由小到大、由遠端到近端的次序選定注射部位。如有靜脈炎現象，不可再在該部位注射，應予熱敷、理療或外敷消炎藥等治療措施。

二、外科基本臨床技能模擬教學指導

前列腺觸診（ＤＲＥ）

【教學目的】

1．掌握前列腺觸診的檢查方法。

2．掌握前列腺觸診時各項陽性體征的臨床意義。【教學時數】

１學時 【教學方法】

1．由帶教老師指導，４個學生為一組，分別給模型作前列腺觸診。2．由帶教老師指導，討論前列腺觸診內容。【教學內容】

（一）適應證

1．了解前列腺性狀的改變，借以初步診斷前列腺疾病。2．同時了解肛門病變及肛門括約肌張力情況。

（二）準備工作及體位

1．檢查前囑患者排空膀胱，患者可采取胸膝臥位，側臥位及前俯站立位，老年體弱病人應采用胸膝臥位。

2．檢查者應給患者留有一定的時間準備和放松，與患者進行一些交談，分散其注意力，減少不適。

（三）操作步驟

1．檢查者站立于患者右側，右手戴指套或手套，涂以潤滑劑；先檢查肛門外觀，有無外痔、瘺、疣等病變。

2．先用食指在肛門口按壓一會，然后送進一個指節，待肛門松弛后，在進一步深入，檢查前列腺前，先檢查肛門括約肌張力情況。

3．食指進入肛門后，應檢查前列腺的大小、質地、表面情況；中央溝、兩側是否對稱；有無壓痛及波動感；兩側精囊是否觸及，有 無壓痛。

4．探查肛門四周，了解有無腫物及其它病變。檢查結束，食指輕輕撤出。應觀察指套有無血跡。指套上異常糞便可送檢查。

（四）注意事項

1．做前列腺觸診時，除了檢查者及相關醫務人員以外，其他人員應該回避。同時應做好保護患者隱私的措施。

2．每次給患者做前列腺觸診的醫務人員應不超過5人，以免給病人造成過多的不適。

3．檢查前及檢查中，檢查者應與患者做適當交流，以減少顧慮。同時檢查手法應輕柔，以免增加患者痛苦及加重病情。男性生殖器檢查

【教學目的】

1、掌握男性生殖器的檢查方法。

2、掌握男性生殖器常見異常的臨床意義。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．在帶教老師指導示范后，學習者給患者做男性生殖器檢查。2．由帶教老師指導，討論檢查內容。【教學內容】

1．患者平臥位，將褲子褪至膝蓋，將衣服上拉至臍下。檢查者站立于患者右側，雙手戴手套后進行檢查。

2．檢查項目（1）陰毛和陰莖

①陰毛分布：是三角形或倒三角形。

②陰莖頭有無紅腫、糜爛、潰瘍、與包皮有無粘連；包皮有無過長及包莖。

③尿道外口有無分泌物，狹窄及異位。④陰莖：陰莖海綿體有無腫塊、硬結。

⑤陰莖長度，有無彎曲；能否勃起、勃起硬度。（2）陰囊及內容物

① 陰囊有無畸形、血腫、水腫、象皮腫；有無潰瘍、竇道、壞死及腫瘤。

②采用站立位檢查陰囊內容物以發現精索靜脈曲張、交通性鞘膜積液和斜疝。

③透光試驗可鑒別診斷鞘膜積液和疝。

④精索靜脈曲張可采用Valsalva氏試驗，陽性者可確診。（3）睪丸

應注意兩側睪丸大小、是否對稱、硬度，有無腫塊及觸痛（4）附睪

應檢查其頭、體、尾三部分，注意大小、硬度，有無結節、壓痛。（5）精索輸精管

應注意有無先天性輸精管缺如；有無增粗、結節或觸痛。（6）精囊腺

正常精囊腺不易觸及，急性精囊炎時，肛門指診可觸及兩側精囊腫大，有壓痛。精囊結核時，可觸及結節。

（7）腹股溝

應檢查有無潰瘍、疤痕及腫大淋巴結。

（四）注意事項

1．做男性生殖器檢查時，除了檢查者及相關醫務人員以外，其他人員應該回避。同時應做好保護患者隱私的措施。

2．每次給患者做檢查的醫務人員不應過多，以免給病人造成過多的不適，并照顧患者情緒。

3．檢查前及檢查中，檢查者應與患者做適當交流，同時注意說話的語氣和用詞，以減少患者顧慮。同時檢查手法應輕柔，以免增加患者痛苦及加重病情。無 菌 術

【教學目的】

1．掌握常用滅菌方法及其在臨床應用的意義。2．掌握手術人員洗手前準備和肥皂水洗手法。

3．掌握穿無菌手術衣、戴手套的要求和基本操作方法。4．認識常用的消毒藥品及用法。5．了解手術室的管理制度。

6．建立無菌觀念，遵守無菌操作。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導。【教學內容】

一、滅菌法

滅菌法：是指能夠完全殺滅傳播媒介上所附微生物的方法，可以殺死細菌芽胞，其具體措施以物理方法為主。

1．高壓蒸汽滅菌法：高壓蒸汽滅菌器有手提式、立式和臥式三種。方法是通過在密閉的滅菌器內，蒸汽產生高壓力、高溫度達到殺滅所有細菌（包括芽胞在內），是目前最可靠、最常用的滅菌方法。

教師講解高壓蒸汽滅菌器的構造原理，了解高壓蒸汽滅菌法，參觀供應室的滅菌設備和管理方法。

（1）操作方法：

①把放有滅菌溫度指示劑的物品裝入滅菌鍋內，扣上蓋，旋緊螺扣，使之緊閉。

②導入蒸汽加溫，待壓力上升到5～10鎊／平方英寸時，打開冷凝閥門，排除冷空氣。

③維持必需的氣壓、溫度及時間（即壓力達到104～137.3KPa，溫度達到121～126℃，維持30分鐘），達到滅菌目的。④滅菌時間終了后，關閉蒸汽來源（或滅火），打開放氣閥門，放出蒸汽，待壓力下降到０。

⑤旋開螺扣，打開鍋蓋，關閉貯槽罐氣孔，等候5～15分鐘，利用余熱使物品包干燥后取出，并檢查滅菌溫度指示劑是否達到滅菌標準溫度。

（2）注意事項：

①需滅菌物品的包裹不應過大、過緊，一般應小于55×33×22cm。

②放入滅菌器內的包裹不宜排列過密，以免妨礙蒸汽透入。③滅菌物品上要貼上檢查滅菌效能的標志。④瓶裝液體滅菌時，要用玻璃紙和紗布包扎瓶口，如果用橡皮塞，應插入針頭排氣。

⑤易燃、易爆物品如碘仿、苯類及銳利手術刀片、剪刀等禁用蒸汽滅菌。

⑥滅菌后物品應寫明滅菌日期，以便與有菌物品進行識別。2．煮沸滅菌法：

①煮沸滅菌器盛以冷水。

②把準備消毒的物品擦去油脂，洗刷干凈，放入滅菌器內，水超過物品１cm，注意排除管道空隙的空氣，蓋好鍋蓋。

③滅菌時間從水煮沸后維持30分鐘，如途中加入其他物品應重新計算時間。

④玻璃類要用紗布包好，注射器應拔除內芯，紗布包好。⑤橡膠、絲線類應于煮沸后放入，維持15分鐘即應取出。⑥器械消毒后用無菌圓圈鉗夾出，擺好于鋪有無菌布單的器械臺或消毒方盒中。

3．火燒法：

在緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法，銳利器械一般不宜應用。

①將器械洗凈抹干，置于能耐高溫的搪瓷或金屬器中。②倒入適量的95%酒精（估計能焚燒2～3分鐘）。

③點火焚燒。焚燒時選在沒有易燃、易爆物品的地方，并用圓圈22 鉗翻動被燒物品，以達到滅菌目的。

④待火焰自然熄滅，器械冷卻后用滅菌生理鹽水沖洗再使用。4．電離輻射滅菌：

電離輻射滅菌是利用Ｘ線、γ射線、倫琴射線和電子輻射能，穿透物品，殺滅微生物的滅菌方法。

二、抗菌法

抗菌法是應用化學方法來消滅微生物，以防止傷口感染的方法。內容包括：

1．手術人員術前的一般準備。2．手和前臂的消毒。3．穿無菌手術衣。4．戴無菌干手套

5．更換手術衣及手套方法。6．手術區皮膚的消毒與鋪布。7．藥液浸泡消毒法。

方法步驟：教師講解、示范上述內容，然后學生在教師的指導下實習。

1．手術人員術前的一般準備（1）換穿手術室的洗手衣、褲，衣袖應卷至上臂中上1／3交界處。（2）戴手術帽及口罩。帽子應完全掩蓋頭發，口罩應遮蓋口鼻。（3）穿手術室的專用鞋。

（4）剪短指甲，修平指甲邊緣，并去除甲緣下的積垢。2．洗手法

（一）適應證

凡進入手術室直接參加手術的醫護人員都必須洗手。

（二）禁忌證

手臂皮膚破損或有化膿性感染。

（三）操作要點

手臂消毒方法很多，現主要介紹五種供手術人員選擇應用。（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：

①將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自來水沖洗干凈。②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按順序交替刷洗雙側指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。應特別注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部的皺褶處。刷洗動作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自來水沖洗干凈。在刷洗和沖洗過程中，應保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部。

③另換一個毛刷，按上法再洗刷兩遍。刷洗三遍共計時間10分鐘。④用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位。⑤將手和臂部浸泡于70%～75%乙醇中5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm。

⑥在刷洗過程中，如不慎污染了已刷洗部位，則必須重新刷洗。如經消毒浸泡處理后不慎被污染，必須重新刷洗5分鐘，拭干，并重新在70%～75%乙醇中浸泡5分鐘。浸泡手臂時，手在乙醇中手指要分開、懸空，并時時移動。

⑦浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢進入手術間內，待手臂上消毒液干后再穿無菌手術衣和戴無菌手套。擔任消毒病人皮膚者，應在替病人消毒皮膚后再在乙醇內泡手1～3分鐘，方可穿無菌手術衣和戴無菌手套。

（2）絡合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸透0.5%絡合碘紗布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無菌手術衣和戴無菌手套。

（3）皮膚消毒液洗手法：首先用肥皂水洗雙手，前臂至肘上10cm,清水沖凈，再用浸有3～10ml皮膚消毒液的紗布涂擦手、前臂至肘上兩遍，第一遍擦至肘上10cm，清水沖洗后，用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿無菌手術衣和戴無菌手套。

（4）連續手術洗手法

如有兩個手術需連續進行，手套及手術衣的更換，以及洗泡手的方法如下：

①手術后洗凈手套上的血跡，先脫手術衣，后脫手套，脫手術衣24 時，將手術衣自背部向前反折脫去。此時，手套的腕部就隨之翻轉于手上。先用仍戴手套的右手脫去左手手套，注意右手的手套不能接觸左手的皮膚；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指協助提起右手手套的翻轉部，將右手手套脫下。

②在70%～75%乙醇（或其他消毒液）內浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂待干，然后再穿手術衣、戴手套。

③進行第一個手術時，如雙手已被污染或第一個手術為有菌手術，則在做第二個手術之前，必須重新洗手、泡手。

(5)急診手術洗手法

在情況十分緊急的情況下，來不及作常規手臂消毒準備，偶可按下列步驟于2～3分鐘內完成，則可參加手術。

①更換手術室的洗手衣、褲子和鞋子，戴好口罩帽子。

②用肥皂洗手臂，只要求一般清潔，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。

③戴干手套。將手套上端翻轉部展開蓋于腕部，然后穿無菌手術衣，將衣袖留在手套腕部外面，由手術室護士用無菌紗布條將衣袖口扎緊，然后在第一雙手套外面再戴一雙無菌手套，并使手套翻轉部將手術衣袖口蓋住。

除上述方法外，在緊急情況下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75%乙醇擦凈碘酊，接著戴手套和穿手術衣（如上法），但不用紗布條扎緊衣袖口。

3．穿無菌手術衣及戴無菌手套

（一）適應證

任何一種洗手方法，都不能完全消滅皮膚深處的細菌，這些細菌在手術過程中逐漸移行到皮膚表面并迅速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術衣，戴上無菌手套，方可進行手術。

（二）禁忌證

手臂皮膚破損或有化膿性感染。

（三）操作要點

（1）穿無菌手術衣方法

①從已打開的無菌衣包內取出無菌手術衣一件，在手術間內找一 教空曠的地方穿衣。先認準衣領，用雙手提起衣領的兩角，充分抖開手術衣，注意勿將手術衣的外面對著自己。

②看準袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時伸入袖筒內，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。

③雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接過腰帶并協助系好腰帶和后面的衣帶。

（2）戴無菌手套方法

①穿好手術衣后，取出手套包（或盒）內的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻的涂在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。

②取手套時只能捏住手套口的翻折部將手套小心拉出，不能用手接觸手套外面。

③對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內，并使各手指盡量深地插入相應指筒末端。再將已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，將右側手套拿穩，然后再將右手插入右側手套內，最后將手套套口翻折部翻轉包蓋于手術衣的袖口上。

④用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。三．手術室的管理：

1．凡進入手術室的人員，必須換上手術室的清潔鞋、帽、衣褲和口罩。

2．患有急性感染和上呼吸道感染者，不得進入手術室。參觀手術人員的數目應限制。

3．在同一手術間需作數個手術時，應先作無菌手術，后作感染手術。

4．手術室經常保持清潔，每次手術完畢，立即洗刷地面，清除敷料、雜物，擦凈手術臺、器械桌等，每周大掃除一次。應定期行空氣消毒。換 藥 術

【教學目的】

1．掌握換藥的基本操作方法。2．建立無菌觀念，遵守無菌操作。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導。【教學內容】

（一）適應證

1．手術后無菌的傷口： 如無特殊反應，3～5天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口，一般在術后7～9天拆線。

2．感染傷口： 分泌物較多，應每天換藥1次。3．新鮮肉芽創面： 隔1～2天換藥1次。

4．嚴重感染或置引流的傷口及糞漏：應根據其流量的多少，決定換藥的次數。

5．橡皮管引流傷口： 術后2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。

（二）禁忌證

患者生命征不平穩，如出現休克、病情危重等。

（三）操作要點

1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內層敷料，與傷口粘住的最內層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創面出血。

2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內向外，棉球的一面用過后可翻過來用另一面，然后棄去。3．分泌物較多且創面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其他消毒溶液沖洗。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般創面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。拆 線 術

【教學目的】

1．掌握拆線的基本操作方法。2．建立無菌觀念，遵守無菌操作。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導。【教學內容】

（一）適應證

1、無菌手術切口：局部及全身無異常表現，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部4～5日拆線；下腹部、會陰部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近關節處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。

2、感染切口：術后傷口有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線。

（二）禁忌證

遇到下列情況，應延遲拆線：

1．嚴重貧血、消瘦、輕度惡病質者。

2．嚴重失水或水、電解質紊亂尚未糾正者。3．咳嗽沒有控制時，胸、腹部切口應延遲拆線。

（三）操作要點

1．取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周圍消毒皮膚一遍。2．用鑷子將線頭提起，將埋在皮內的線段，拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側拉出縫線。

3．再用乙醇消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。打

結

【教學目的】

掌握打結法，完成單手打結每分鐘完成30個以上。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導。【教學內容】

1．結的種類

（1）方結：由相反方向的兩扣組成，如第一個扣由右手以某一種方法進行，則第二扣改用左手以同種方法打結。方結是最常用的一種結，打成后，愈拉愈緊，不會松開、滑脫，適用于各種結扎和縫合。

（2）外科結：于第一扣繞線二次，再打第二扣，不易松脫，牢固可靠，用途和三重結相同，但操作較費時，故不常用。

（3）三重結：打成方結后，再加上一扣（方向與第一扣相同）而成，使結更為穩固。用于大血管的結扎或較多組織的結扎。腸線、尼龍線等不易扎緊，亦須用三重結。

2．不正確的結。（1）假結。因兩道打結動作方向相同所致，容易松脫，不應采用。（2）滑結。打結時，如兩手用力不均，只拉一根線，雖兩手交叉打結，但形成滑結，而非方結，應盡量避免。

3．打結方法有如下三種：

（1）單手打結法： 該法應用廣、用線省、速度較快，可節省時間。但操作不慎，易成滑結。

（2）雙手打結法。是最可靠的打結方法，常用結扎較大的血管、張力較大的縫合和用于深部組織的結扎、縫合。

（3）器械打結法。用持針鉗或血管鉗進行打結，適用于深部狹小手術野的結扎，線過短時可采用此法。4．注意事項：

（1）打結線扣緊時要求三點（即兩手用力點與結扎點）成一直線，兩手的反方向力量相等，不能成角上提拉，以免結扎點撕脫或未能收緊而成滑結。

（2）打第二線扣時第一個線扣不能松，必要時由助手用血管鉗輕輕夾持第一個線扣，待第二個線扣收緊時立即移開血管鉗。

（3）打完結剪線時，應在直視下將剪刀尖端略為張開，沿拉緊的絲線滑至結扎處，剪刀頭再向上稍作傾斜，然后剪斷。剪刀與絲線傾斜度愈大，所留線愈長。粗線、腸線或重要部位的結扎線的線可留長些，約3mm，細絲線留短些，約1～2mm，皮膚縫合后的結扎線剪斷時應留線1cm，以便拆線。

縫

合

【教學目的】

掌握各種縫合方法。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導。【教學內容】

１．單純縫合：是將切開的組織邊緣對正縫合。分為間斷縫合、連續縫合。間斷縫合最簡單，多用于皮膚、皮下組織和腱膜的縫合；單純連續縫合常用于腹膜的縫合；單純連續鎖邊縫合多用于胃腸道后壁內層的縫合，有較好的止血作用；雙間斷縫合稱為８字縫合法，常用于縫合腹膜及腹直肌前鞘。

２．內翻縫合：將組織的邊緣向內翻縫合，目的使縫合組織的外面對合光滑。分為間斷內翻縫合和連續內翻縫合兩類。常用于胃腸道的縫合。常用有間斷全層內翻縫合法、連續全層內翻縫合（Connell縫合法）、間斷漿肌層內翻縫合（Lembert縫合法）、間斷褥式漿肌層內翻縫合法（Halsted縫合法）、連續漿肌層內翻縫合法（連續Lembert縫合法）。荷包縫合也是連續漿肌層內翻縫合法，胃腸道縫合時，內層多用連續內翻縫合（Connell縫合），外層多用間斷漿肌層內翻縫合。闌尾切除后，其殘端包埋多用漿肌層荷包縫合。

３．外翻縫合：將組織邊緣向外翻的縫合。縫合后內面光滑；常用于腹膜、血管及松弛皮膚的縫合，有間斷和連續外翻縫合，間斷外翻又分為橫褥式和直褥式外翻縫合。

腸管吻合術

【教學目的】

１、掌握手術基本操作訓練。２、掌握腸道的連續、間斷全層內翻縫合法、間斷漿肌層縫合法。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．在模擬人身上進行練習。

2．由帶教老師指導，兩人一組進行練習。

【教學內容】

１．腸切除腸端端吻合術。２．腸切除腸端側吻合術。（１）方法

教師示教離體腸全層內翻間斷縫合、全層內翻連續縫合及漿肌層間斷縫合，介紹縫合要點。同學兩人一組，配合操作。

（２）操作步驟：

①小腸放于彎盆內，行腸切除術。取5～10cm 腸管做為預計切除部分，先處理擬切除腸管所屬的腸系膜血管，系膜扇形切除，用組織剪在無血管區剪開腸系膜，用彎血管鉗鉗夾并切斷、結扎血管。在擬切除腸管的兩端各上一動脈鉗，系膜對側的腸多切些，在距動脈鉗５cm以外各夾一把腸鉗。在兩把動脈鉗外側，用手術刀切斷腸管，將小腸兩端并攏，系膜緣相對，不要旋轉錯位，用紗布擦凈腸內容物。

②縫牽引線：利用腸鉗將腸兩端靠攏。于系膜和系膜對側緣各作全層內翻縫合一針，離切緣0.3～0.5cm，作為牽引線，使兩斷端的漿膜面互相緊貼。

③吻合口后壁、前壁全層縫合：用１號絲線從后壁中間向兩側作間斷或連續全層內翻縫合，縫完后壁后剪線，然后轉到前壁作全層間斷內翻縫合，前壁間斷內翻全層縫合，先拉住前一針結扎后的縫線，待后一針縫合打結完成后，才將前一針縫線剪斷，這樣既有利于縫合

又有利于內翻，針距、邊距均為0.3cm左右，直至前壁縫畢。也可作全層內翻連續縫合。

④吻合口漿肌層縫合：漿肌層縫合，間斷、連續均可，后者如拉線過緊，可致吻合口狹窄。要求縫線穿過漿膜層和肌層，達粘膜下層，針距0.3cm。要絕對避免穿透粘膜層。打結時應以剛使漿膜面相貼，全層縫合的縫線埋入為度，不宜太緊，以免手術后短期崩裂，發生腸瘺；也要避免卷入太多，造成吻合口狹窄。

⑤松開腸鉗，用拇指和食指捏住吻合口的兩側，檢查吻合口是否通暢及其大小。

切開、止血、縫合

【教學目的】

掌握外科手術中切開、分離、止血、縫合、結扎、引流等技術要領及注意事項。【教學時數】

4學時 【準備工作】

手術刀、血管鉗、手術鑷、縫合針和縫合線、持針鉗、紗布、紗布墊、蠟塊、驅血帶、充氣止血帶、明膠海綿等。【教學方法】

學生分為2-3人一組，共6組，使用模型訓練。教師先操作示教，講解操作要點和操作注意事項，然后學生按要求操作練習。【操作要點】

一、切開

（一）皮膚切口選擇的基本原則

1．應選擇病變附近,能充分顯露手術野； 2．與該部位的血管、神經路徑相平行； 3．減少愈合后對生理功能的影響； 4．切開操作簡單，經過的組織層次少。

（二）皮膚及軟組織切開

1．手術者右手執刀,左手拇指和食指分開, 固定并繃緊切口上端兩側的皮膚；

2．刀腹與皮膚垂直，切開時要掌握用刀力量，力求一次切開全層皮膚；

3．切開皮膚和皮下組織后，隨即用手術巾保護切口周圍皮膚，以減少在手術操作時，器械和手同皮膚的接觸機會，從而避免帶入細菌；

4．皮膚和皮下組織切開后按解剖學層次依次切開，注意防止損傷主要神經、血管及深部組織器官，切開腹腔時要防止損傷腹腔內臟器。

二、分離

（一）銳性分離

用刀刃或剪將組織切開、分離，切緣整齊，對組織損傷小。適用于致密的組織，精細的解剖。

（二）鈍性分離

通過血管鉗、刀柄、剝離子或手指等鈍性推離起到分離作用。此法對組織損傷大。適用于比較疏松組織之間的分離，如肌肉、筋膜、腹膜后、臟器間隙及腫瘤包膜外的疏松結締組織的分離。

三、止血

1．壓迫止血法 ：（1）止血帶止血法 ；（2）指壓止血法 ；（3）熱鹽水紗布填塞。

2．結扎止血法

3．止血劑局部止血法 4．電凝止血法

四、縫合

1．單純對合縫合（單純間斷、單純連續縫合）

間斷縫合最簡單，多用于皮膚、皮下組織和腱膜的縫合，連續縫合法常用于腹膜、胃腸道的內層縫合。

2．內翻縫合法

將縫合組織的邊緣向內翻，使縫合組織的外面有良好的對合，多用于胃腸道縫合，可減少污染和促進愈合。

3．外翻縫合法

縫合時將組織的邊緣向外翻出，使縫合的內面保持光滑。用此法縫合腹膜，可減少腹腔內容物與縫合處的粘連；用于縫合血管，可減少血管內的血栓形成。【注意事項】

一、皮膚切開注意事項：

1．切口大小應以方便手術操作為原則；

2．切開時用力要適當，手術刀刃須與皮膚垂直；

3．切開力求一次完成。電刀切割時，不可在一點上燒灼過久，以免灼傷皮緣；

4．應按解剖學層次逐層切開，并保持切口從外到內大小一致。

二、縫合的注意事項：

1．組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔； 2．根據不同的組織器官類型，選擇適當的縫針、縫線和縫合方法； 3．針距邊距應均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口愈合；

4．縫合線的結扎松緊度取決于縫合的對象。

局部浸潤麻醉

【教學目的】

1．掌握局部浸潤麻醉的術前準備及注意事項。2．掌握局部浸潤麻醉的操作步驟。3．牢固樹立無菌操作的觀念。4．了解臨床上常用的局部麻醉藥。【教學時數】

2學時 【教學方法】

1．全體學生觀看硬膜外穿刺術的教學視頻。

2．學生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導，使用局部浸潤麻醉模型訓練。教師先操作示教，講解局部浸潤麻醉的術前準備、操作要點和注意事項，然后學生按順序逐一操作練習。要求每個學生訓練1－2遍，全部達到訓練要求。【教學內容】

（一）術前準備 1．術前用藥

局部麻醉前用藥主要包括鎮靜催眠藥、鎮痛藥，抗組胺藥及抗膽堿能藥等。其主要目的在于消除病人緊張情緒；減輕操作時不適感，尤其在置入穿刺針、尋找異感或使用神經刺激儀時；鎮痛催眠使病人遺忘掉圍術期經歷；并可提高局麻藥驚厥閾值。

2．監測

局部麻醉下患者需要與全麻相同的監測手段，諸如心前區聽診器、ECG、無創血壓計及脈搏氧飽和度儀。更重要的是注意觀察潛在局麻藥中毒癥狀，麻醉醫師在用藥后應經常與患者交談以判斷患者精神狀態，若患者出現注意力分散或發音含糊不清時應引起麻醉醫師的高度警覺。

（二）操作步驟

1．操作者先戴口罩、帽子，常規消毒鋪巾。

2．局部浸潤麻醉有兩種注藥方式，一種是沿切口線由表及里、由淺入深，其范圍依據手術局部的解剖特點而定，邊手術邊逐層注入局部麻醉藥，使局麻藥的注入和吸收時間分散，避免單位時間內一次注入藥量過大而產生毒性反應。進針時可將針頭的斜面緊貼皮膚，斜面向上刺入至皮內即可注藥。在皮膚表面呈橘皮樣隆起，稱為皮丘，然后從皮丘向皮內和皮下分層注射。穿刺針應僅從已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺時疼痛。另一種注藥方法是通過環繞被切除的組織周圍和基底部作注射，避免了穿刺腫瘤組織或一些小腫塊因注射藥液后難以捫及而增加手術難度；另外不會因局麻藥液浸潤而影響對局部解剖層次的辨認。常用于囊腫切除、腫塊組織檢查等，第二種方法臨床上又稱局部區域阻滯。

(三)注意事項

1．注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤，膜面、肌膜下和骨膜等處神經末梢分布最多，且常有粗大神經通過，局麻藥液量應加大，必要時可提高濃度。肌纖維痛覺神經末梢少，只要少量局麻藥便可產生一定的肌肉松弛作用。

2．穿刺針進針應緩慢，改變穿刺針方向時，應先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。

3．每次注藥前應抽吸，以防局麻藥液注入血管內。局麻藥液注畢后須等待4-5分鐘，使局麻藥作用完善，不應隨即切開組織致使藥液外溢而影響效果。

4．每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反應。5．感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。

39(四)常用局麻藥

表

局部浸潤麻醉常用局麻藥

短時效： 普魯卡因 氯普魯卡因 中時效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 長時效： 布比卡因 依替杜卡因

普通溶液

含腎上腺素溶液

濃度 最大劑作用時最大劑量 作用時（%）量（mg）效（min）（mg）效（min）

0.5-1.0 1.0-2.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.25-0.5 0.5-1.0 800 800 300 300 500 175 300

15-30 15-30 30－60 45－90 30－90 120-240 120-180

1000 1000 500 500 300 225 400

30-60 30-90 120-360 120-360 120-360

180-410 180-410 40 導 尿 術

【教學目的】

1．掌握導尿術的方法。

2．掌握導尿術的適應證、準備工作、注意事項。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．全體同學觀摩帶教老師操作示教，老師講解操作要點和操作注意事項。

2．在帶教老師指導下，5-7個學生為一組，然后每個學生按順序在模擬人上逐一操作練習。要求每個學生訓練1-2遍，全部達到訓練要求。

【教學內容】

（一）適應證

1．下尿路的病變或損傷引起的排尿困難。2．高級或低級中樞功能異常引起的排尿困難。

3．危重癥及昏迷病人、大手術病人需要動態觀察尿量及需要做尿液檢查。

（二）準備工作

1．合適的導尿管（小兒F8～12，成人F14～18）。

2．導尿包、無菌手套、消毒石蠟油、尿袋、外陰消毒液（0.5%碘伏或0.1%苯扎溴銨）。

3．查對病人。戴口罩、帽子。

（三）操作方法

1．病人取仰臥或半臥位（女性取截石位較適宜）。

2．術者洗手后站立患者右側，戴無菌手套，用消毒液消毒外陰部（包括尿道外口）后鋪孔巾。

3．取合適尿管，前端3～4cm涂以液體石蠟。左手扶持陰莖并稍向腹側拉直（對女性則以左手拇指和食指分開小陰唇），以顯露尿

道外口。用右手持鑷子或血管鉗，將尿管從尿道外口緩緩插入，有尿液流出，再繼續向內插入2～3cm。

4．如為氣囊導尿管，則向球囊注入15～30ml生理鹽水，并調整至不能再向外拉的位置。也可用膠布將尿管固定。接尿袋并計量，如需做尿液化驗檢查，則應導尿時取中段尿。

（四）注意事項

1．選用尿管應適宜，太小可能引流不暢，太大則可能引起病人不適或置管困難。

2．尿道急性炎癥，月經期，嚴重損傷及明顯狹窄為留置尿管的禁忌證。

3．如置管困難，可向尿管內注入2%利多卡因4～5ml（保留數分鐘）及3～4ml液體石蠟。

4．急性大量尿潴留，應分次引出尿液，否則易引起膀胱出血或虛脫。

5．留置尿管期間，應每日清除尿道外口；每日用1/5000呋喃西林溶液沖洗膀胱；每2周更換尿管一次。

石膏固定術

【教學目的】

1．掌握石膏固定術的適應證、禁忌證。2．掌握石膏固定術的操作步驟。3．掌握石膏固定術的注意事項。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．由帶教老師講解石膏固定術的操作要點并現場演示；

2．將學生分為6組，每組5~7人，分別配一名教師指導，每組選一人做模特，每位同學在教師的指導下對模特的前臂做石膏外固定操作。

【教學內容】

（一）適應證

1．小夾板難于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；

2．開放性骨折清創縫合術后，創口尚未愈合，軟組織不易受壓，不適合小夾板固定；

3．病理性骨折；

4．某些骨關節術后，需要較長時間固定于特定位置，如關節融合術；

5．為維持畸形矯正術后的位置；

6、化膿性關節炎、骨髓炎，需固定患肢，控制炎癥。

（二）禁忌證

1．確診或可疑傷口有厭氧細菌感染者； 2．進行性浮腫患者；

3．全身情況惡劣，如休克病人；

4．嚴重心、肺、肝、腎等疾病患者、孕婦、進行性腹水患者禁用大型石膏。

（三）操作要點

1．皮膚應清洗干凈，有傷口者更換敷料，紗布、棉墊和膠布條均縱行放置。

2．肢體關節固定在功能位或所需要的特殊位置，并抬高患肢，以有利于減輕、消除腫脹。

3．包石膏繃帶的基本手法：將石膏繃帶沿肢體表面滾動粘貼于肢體上，切忌拉緊石膏卷緊纏上去。動作敏捷正確，由近至遠，松緊適度，層次均勻，依次蓋住石膏圈的下1/3，宜用手掌充分塑形，以增強固定效能，切忌以指端擠壓石膏，以防局部壓迫皮膚產生潰瘍。

4．露出指（趾），以便觀察肢體血供及感覺、運動功能。

5．石膏未凝固前不宜改變肢體位置，以免折斷石膏，影響固定效果。石膏定形后(一般需5～8分鐘)修整切去多余部分，用紅藍鉛筆注明石膏固定的日期、預定拆除石膏日期和診斷。有傷口者，應對準傷口，在石膏上劃好開窗位置。

（四）注意事項

1．要維持石膏固定的位置至石膏完全凝固。

2．搬動運送傷員時，注意避免折斷石膏，如有折斷應及時修補。3．石膏固定期間，應進行肌肉主動舒縮功能鍛煉，以改善血供，延緩和減輕肢體廢用性萎縮。

4．石膏固定后應抬高患肢，防止腫脹。

5．肢體腫脹消退后，若石膏過松，失去固定效能，應及時更換。6．要密切觀察肢體遠端血循環、感覺和運動情況。

7．天氣冷時，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷傷肢遠端腫脹。

8．新生兒、嬰幼兒不宜長期石膏固定。

小夾板固定術

【教學目的】

1．掌握小夾板固定術的適應證、禁忌證。2．掌握小夾板固定術的操作步驟。3．掌握小夾板固定術的注意事項。【教學時數】

1學時 【教學方法】

1．由帶教老師講解小夾板固定術的操作要點并現場演示； 2．將學生分為6組，每組5~7人，分別配一名教師指導，每組選一人做模特，每位同學在教師的指導下對模特的前臂做小夾板外固定操作。

【教學內容】

（一）適應證

用于四肢長管狀骨閉合性骨折。

（二）禁忌證

1．開放性骨折，傷口未閉合； 2．皮膚損傷、感染、血供障礙者；

3．傷肢嚴重腫脹，末端已有血循環障礙現象者； 4．骨折嚴重移位，整復對位不佳者；

5．骨折肢體已有神經損傷癥狀，局部加墊可加重神經損傷者； 6．患肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易發生延遲連接或不連接者。

（三）準備工作

根據病情需準備相關材料如：夾板、繃帶、棉墊、棉繩、綿紙、分骨紙墊。

（四）操作要點

1．患肢體位應擺放正確，外套紗套或包1～2層棉紙，以免壓壞皮膚。

2．分骨紙墊的大小要合適，放置加壓點要準確，并用膠布固定，45 以防移動。

3．選用小夾板的型號要合適，按規定順序放置前、后、內、外側的夾板，由助手托穩，用棉繩包扎，捆綁棉繩用力均勻，松緊適度，以在夾板上、下移動1cm為宜。

4．棉繩捆扎完畢后，應檢查傷肢末端的血循環及感覺情況。如一般情況良好，再行x線檢查骨折端對位情況。

（五）注意事項

1．在患肢固定后1～3天，要特別注意觀察患肢末梢血循環及感覺情況，并隨時酌情調整捆扎棉繩的松緊度；然后定期用X線檢查及繼續注意調整棉繩松緊度，直到骨折愈合。

2．在小夾板固定治療期間，每天都要鼓勵和指導患者定時定量地進行患肢功能鍛煉。

3．不能按時觀察的患者不宜施行此法。

第三篇：2009級臨床醫學專業畢業臨床技能考核方案

2009級臨床醫學專業畢業臨床技能考核方案

一、組織管理：由學院實踐教學科統一組織考核，臨床學院具體安排實施。

二、考核時間、地點：

三、本次考試共設7站，每7名學生為一組進入考場依次參加7個考站的考試，要求學生醫療著裝（白大衣、帽子、口罩）。

各考站主考教師，按照要求，請考生抽取考試題簽，考生回答問題或進行技能操作后，主考教師按照評分標準，為考生打分（每名考生在各考站的考試時間不超過5分鐘），并在學生成績單的相應位置上蓋上印章。成績單由每位主考在考試結束后統一交給考務管理人員。

每場考試進行到規定時間（35分鐘）時，考務人員立即組織考生結束考試，離開考場，并組織新的一組學生進入考場，參加考試。

四、其它要求：

1、參加臨床技能考核前，學生需上交畢業實習報告、大病歷及論文。未按要求上交者不準參加臨床技能考試。要求上交的畢業實習報告內容填寫完整，并

加蓋實習醫院公章方有效，病歷及論文按要求的格式裝訂好，以免影響畢業。

2、各實習醫院的實習學生大組長將各實習組的考勤、專題講座、教學查房、教學活動記錄等材料上交。

3、未按時參加臨床技能考核或考核不及格的學生不能參加理論畢業考試。

五、考試內容：

遼寧何氏醫學院實踐教學科

2014年03月26日

第四篇：醫師考核臨床技能評語

通過考核，不斷提高醫師的臨床技能。下面小編為大家整理了醫師考核臨床技能評語，希望能幫到大家！

完成工作數量

順利完成科室和醫院職能部門指派的各項工作任務。

完成工作質量

該醫生在考核期間，注重平時的業務學習，保持知識的持久更新。始終堅持用新的理論技術指導業務工作增進業務水平的不斷進步。始終堅持用新的理論技術指導業務工作，能夠熟練把握多種常見疾病、多發病的診斷和處理技術和方法。

完成政府性工作

按時參加衛生局、醫院組織的各項學習活動，高質量完成了上級行政部門交予的任務

業務考核意見

該醫師在臨床工作中認真負責，在平時的工作中注重經驗的累計，善于總結，業余時間不忘給自己的理論知識充電加油，不斷更新知識，努力提高業務技能。對待同志真誠友善，對待病人視如己出，在工作中學習，在實踐中成長。考核期內未出現1項患者投訴、誤診事件，工作積極性高且保質保量。

醫師職業道德鑒定

該醫師遵守醫院及其科室的各項規章制度，團結同志，嚴格要求自己，對待病人和藹可親，態度良好，理論知識扎實，基本技能操作熟練，在工作過程中不斷總結學習方法和臨床經驗，努力提高專業技術，在平時的工作中注重培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德，較好地完成了其臨床工作，在此考核期間未發生醫療差錯。

該醫生對待臨床工作認真負責、兢兢業業，恪守行醫準則，牢記為人民服務的信念，在臨床工作中熱忱服務患者。堅定正確的政治方向，堅持四項基本原則，堅持共產黨的領導，忠于社會主義醫療事業。

該醫生遵守醫院規章制度，遵守衛生局下發的各項行醫規范，堅決抵制醫療行業中的不正之風，不利用職務之便謀取私利。不做損害患者利益的事情，不做損害醫院的行為。對待患者一視同仁，不開大處方、不開多余檢查單，合理控制醫療費用，合理用藥，雖然年輕，但是穩重，是一個滿腹正能量的好醫生。

該醫生有正確的世界觀、人生觀、價值觀，對待臨床工作認真負責、兢兢業業，恪守行醫準則，牢記為人民服務的信念，在臨床工作中熱忱服務患者。堅定正確的政治方向，堅持四項基本原則，堅持共產黨的領導，忠于社會主義醫療事業。遵守醫院規章制度，遵守衛生局下發的各項行醫規范，堅決抵制醫療行業中的不正之風，不利用職務之便謀取私利。不做損害患者利益的事情，不做損害醫院的行為。對待患者一視同仁，不開大處方、不開多余檢查單，合理控制醫療費用，合理用藥。

第五篇：臨床技能大賽

尊敬的各位老師，親愛的同學們 大家晚上好

這里是遼寧何氏醫學院第二屆臨床技能操作大賽的比賽現場 我是主持人崔雪萌

臨床技能操作是一名醫生必備的專業技能，也是臨床專業學生在學習過程中需要掌握的重點科目，為了促進學生們的臨床操作技能，提高理論與實踐的結合能力，我院在這里隆重舉辦本次活動，首先請允許我介紹今天到場的各位領導和來賓，他們是：。。。。。。。

讓我們以熱烈的掌聲對各位領導、老師、和同學們的到來表示衷心的感謝!接下來讓我來為大家介紹一下本場比賽的規則，本場比賽的四位選手稍后會上場抽簽，兩人一組，分成兩組進行比賽。

今晚的選手是經過層層選拔和激烈的角逐產生的，他們之間究竟會碰撞出怎樣的知識的火花呢，讓我們拭目以待

下面我宣布遼寧何氏醫學院第二屆臨床技能操作大賽正式開始

首先讓我們以熱烈的掌聲有請今天的四位選手閃亮登場，他們分別是吳潘，徐凌菱，宋穎，石佐林。

有請工作人員把準備好的分組標簽拿上來，選手們準備好了嗎，好的可以抽簽了。現在結果已經出來了，分在第一組的是。。。，分在第二組的是。。。請第一組參賽選手準備就位，比賽開始 接下來讓我們有請。。上場為我們講解比賽項目的設置，好的感謝。。接下來第二組選手到賽道上就位，比賽正式開始。

比賽到這里就全部結束了，感謝評委們的辛苦工作和選手們的精彩表現!接下來進入頒獎環節，分數統計結果已經出來了，本場比賽的冠軍是第一組，亞軍是第二組，讓我們用掌聲對四位選手表示祝賀。下面有請本場比賽的亞軍獲得者。。有請xx-x為兩位頒獎!接下來有請本場比賽的冠軍。。有請xx-x為兩位頒獎!掌聲恭喜他們，請。。留步，看過了我們今晚激烈的比賽，相信您肯定有很多話想和同學們說吧，跟我們分享一下您此刻的感受吧

今天我們在競技舞臺上展示智慧，揮灑風采，明天我們在生命線上無私奉獻，救死扶傷，讓我們呵護著幸福和夢想，奔向明天!，下面我宣布遼寧何氏醫學院第二屆臨床技能操作大賽到此結束，同學們，讓我們明年再相會 下面請同學們上臺與領導老師合影留念