第一篇：ICU教學護理查房

急性腎功能不全患者行CRRT教學查房

一 查房記錄

時間：2014.03.20 15：00 地點：ICU病房

查房種類：護理教學查房 查房病人：ICU—3床

診斷：糖尿病.高血壓.腎功能不全

參加人員：護士長、主管護師、責任護士、護師、護師查房者：劉蓉 病區護士長介紹： 二 查房準備 學生進入科室時即發給本科實習計劃，其中有教學查房的病種 及查房的時限。查房的前三天，帶教老師將確定的病種及病人告知學生，使參加該 病人教學查房的全體學生，能在了解病人，了解病情，了解該病種相 關知識的基礎上，參加此次教學查房。所查病人的責任護士與責任護生準備關于病人病情資料。4 查房前20分鐘，準備好病人的病例資料，查房的相關用品 三 查房程序 按順序進入病房、查房者與病人溝通 查房者：“竇大爺您好，昨晚睡的怎么樣？感覺好嗎？” 竇大爺：睡得還行。

查房者：我們現在對您CRRT護理情況進行教學查房，我們

要對您患疾病的相關知識及治療護理情況，進行討論及了解，以便 我們能好地了解您的病情，對您進行護理，希望您能配合，時間不 會太長，大約在20-30分鐘，查房期間，如果您有任何不適，請及時 告訴我們，您看可以嗎？ 竇大爺：“好的。”、查房者與參加查房的護理人員溝通

各位老師、同學們下午好，現在我們要對竇大爺的護理情況進行教 學查房，通過查房對病人病情及護理情況進一步了解，復習腎功能不 全護理相關知識，了解責任護士、護生對病人現存護理問題及護理措 施的落實情況，現在請責任護士王寧云介紹病人病情及護理情況。3、責任護生報告病例：

姓名:竇文田，性別:男 年齡:76歲 因“間斷性惡心、嘔吐伴咳嗽、咳痰氣喘半月”于2014年01月13日11時入住消化內科。入院情況：患者半月前無明顯誘因下出現惡心、干嘔，無明顯規律，與進食無關，無嘔吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活動后氣喘明顯，全身乏力、納差，癥狀進行性加重，遂來我院就診，由門診擬“胃炎”收治入院。平素體質較差。2009年診斷為“肺結核”，抗核治療后因出現氣管狹窄給予氣管支架置入治療，癥狀緩解，4年來間斷出現咳嗽、氣喘。“高血壓”病史40余年，有“糖尿病”病史20余年，使用諾和靈30R控制血糖。有“陣發性房顫”病史，有“前列腺增生”病史，有“戊肝”病史，已治愈。

于2014年3月10日10點50分轉我科，入院查體：體溫36.3℃，脈搏70

次/分，呼吸18次/分，血壓200/100mmHg，發育正常，扶入病房，神志清。全身淺表淋巴結無腫大。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，未見腸型及蠕動波，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murhy征陰性。肝區無叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。雙下肢無浮腫。神經系統未查及異常。輔助檢查：血氣分析（2014-01-13，本院）：PH：7.46，PCO2:43mmHg，PO2:69mmHg，HCO3-:30.6mmol/L，BE6.1mmol/L。乙肝兩對半、梅毒、抗HIV、抗HCV（2013-12-20，本院）：均陰性。

轉入時診斷：1.慢性支氣管炎急性發作 2.阻塞性肺氣腫 3.慢性肺源性心臟病-心功能失代償期 4.陳舊性支氣管結核 5.支氣管支架植入術后 6.高血壓3級，極高危組 7.2型糖尿病 8.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 9.陣發性心房纖顫 10.前列腺增生 11.腎功能不全

下一步診療計劃：入科后予以心電監護、據患者痰培養及藥敏試驗回饋抗感染治 療，繼續予以止咳、平喘、舒張支氣管、降壓、抑酸護胃、改善心功能、控制血糖等對癥治療，患者有血液凈化指征，予行血液透析治療。患者病情重，予告病重。

病人存在以下護理問題：

根據以上患者病情，患者護理計劃如下： 常見的護理問題有：1體液過多；2焦慮；3營養失調：低于機體需要量4自理缺陷；5有皮膚完整性受損的危險6潛在并發癥--高鉀血癥7潛在并發癥--急性肺水腫；8潛在并發癥--出血。

1、體液過多 【相關因素】

腎小球濾過率降低。【主要表現】

全身凹陷性水腫，皮膚變薄發亮，皮下積水。尿少。

胸水或腹水，氣促，不能平臥。【護理目標】

維持正常液體量、皮下水腫消退、尿量增加。【護理措施】 限制攝入：

水：前一日尿量再加500ml。鈉：每日不超過3g。

鉀：尿少者嚴格限制鉀的攝入。監測體重每日2次。準確記錄24h出入水量。

遵醫囑使用利尿劑，并觀察尿量變化及藥物的副作用。盡量避免肌肉或皮下注射。遵醫囑于血液凈化。【重點評價】

病人水腫消退情況。尿量。

體重的變化。

2、焦慮

【相關因素】

疾病的影響，對醫療費用的擔心 【主要表現】

情緒不穩，心情緊張。【護理目標】

患者情緒穩定，自述焦慮緩解 【護理措施】

為病人安排的活動內容，原則上要簡單、輕松、有趣味性。注意一定要考慮病人的興趣愛好和病人的焦慮程度。

向病人講述該病的有關知識，并提供書面材料及真實的信息。護理人員應給予理解和同情，關心和體貼病人。

協助病人自理，可與同種病人進行交談溝通，以相互幫助，共同承擔對疾病的各種痛苦。

經常同病人一起回顧已經取得的進步以增強病人戰勝疾病的信心。指導病人保持正常的人際關系，聯絡家屬對病人多加關心和照顧，使病人感受到被愛與愛同樣的生存的價值。

為病人詳細講解醫療費用明細，解除不必要擔心。【重點評價】 患者情緒

3營養失調：低于機體需要量 【相關因素】 消化道癥狀嚴重。

腎臟內分泌功能喪失，缺乏促紅細胞生成素引起腎性貧血。【主要表現】

惡心、嘔吐，飽脹，便秘。

面色蒼白無華，頭發枯黃，指甲無光澤，Hb<110g/L。紅細胞數量低于正常。【護理目標】

病人維持營養相對最佳狀態，紅細胞、血紅蛋白在正常或接近正常范圍。【護理措施】 合理飲食：①主食以淀粉為主保證熱量充足；②蛋白質攝入以高生物價值的優質蛋白為主，如牛奶、雞蛋、肉類等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血漿蛋白上升；③低鹽、低磷、高鈣飲食。不能進食者遵醫囑靜脈補充營養。

監測紅細胞、血紅蛋白每周1次。監測體重每日1次。按醫囑補充外源性的促紅細胞生成素以糾正貧血。【重點評價】

病人的營養狀態，血紅蛋白、紅細胞等。4自理缺陷

慢性疾病身體虛弱。慢性骨病。【主要表現】

活動后心悸、氣促、咳嗽。慢性病容、乏力、疲倦。

骨折。

【護理目標】

病人生活所需得到滿足。【護理措施】

協助病人進食，漱口，大小便及個人衛生。常用藥物和用物放在病人易取的地方。保持病人床單位及衣服清潔。

病人外出有專人陪護，不能行走的坐輪椅或推車。按時巡視病房，及時接應紅燈。【重點評價】

病人生活需求是否滿足。床單位是否清潔。

5有皮膚完整性受損的危險 【相關因素】

晚期是腎病引起的浮腫。末梢神經病變。【主要表現】

表皮變薄、張力增加。瘙癢。

【護理目標】

病人皮膚保持完整。【護理措施】

當有浮腫時，指導病人穿舒適的內衣。指導病人保持皮膚完整性的重要因素：營養、活動、衛生、皮膚損傷和早期治療。當病人使用加熱或制冷的設備時，指導病人注意事項，末梢神經病變會損傷皮膚感覺，尤其是下肢。

瘙癢者，指導病人使用止癢水，避免抓破皮膚。【重點評價】

病人皮膚是否完整。

6、潛在并發癥--高鉀血癥 【相關因素】

腎小球濾過率降低。酸中毒。攝入過多。【主要表現】

惡心嘔吐，手麻，心率變緩。

心電圖改變：QRS波群變寬，T波高尖，P-R間期延長。【護理目標】

血清鉀在正常范圍。【護理措施】

嚴密觀察病情變化，測血壓、脈搏、呼吸，每2h1次，有條件者可行床旁心電監護。

提供低鉀飲食。

不輸庫存血，及時糾正酸中毒。

發現病人有惡心、手麻木或脈搏慢等現象，應立即抽血監測血鉀，如血清鉀濃度在6.0mmol/L以上者，立即遵醫囑做如下處理： 靜脈給鈣劑或5%蘇打。靜脈給高滲糖水加胰島素。聯系血液透析。【重點評價】

有無高血鉀的癥狀及體征。

7、潛在并發癥--急性肺水腫 【相關因素】 體液過多。

輸液速度過快。【主要表現】

呼吸急促，煩躁不安，不能平臥，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉紅色泡沫痰。雙肺滿布濕羅音。脈搏增快。【護理目標】

病人不發生急性肺水腫。

病人出現急性肺水腫能被及時發現和處理。【護理措施】

嚴格控制輸液量和速度，有條件者可監測中心靜脈壓。備齊急救藥品及物品。

經常巡視病房，密切觀察病情變化，如發現病人有呼吸急促等臨床表現時，應立即通知醫生，同時做好如下處理：

協助病人端坐位，雙腿下垂于床沿，以減少靜脈回心血量。高濃度給氧。

給心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。

建立靜脈通路，按醫囑正確使用擴血管劑，并根據病情調節滴速。痰多者應吸痰，保持呼吸道通暢。【重點評價】

是否出現了急性肺水腫。

出現急性肺水腫的先兆癥狀及體征是否能被及時發現和處理。

8、潛在并發癥--出血 【相關因素】

。血液透析穿刺處包扎過松。【主要表現】

血液透析穿刺處敷料滲血。【護理目標】 病人不出現出血。

出現出血能被及時發現和處理。【護理措施】 透析病人回病房后，應及時觀察病人穿刺側肢體的血運情況，敷料是否干燥及有無滲血情況。應激止血措施： 熟練包扎技巧。

掌握肢體動脈指壓法止血方法。

常用物品齊全，如紗布、棉花、繃帶、魚精蛋白、明膠海綿等。注射后應延長按壓時間約5-7min，防止皮下出血。監測血壓、脈搏并觀察大便顏色。防止機械損傷，以免引起出血不止。【重點評價】 有無出血。

發生出血時能否被及時發現和處理。

查房者：今天的護理查房可以使大家對CRRT治療及護理有一個認識。責任護士對該病人的護理診斷明確、護理措施得當，希望在以后的查房中，大家再接再厲，積極主動發言，師生互動，和病人進行有效溝通。竇大爺為了不影響您的休息，對您的下一步護理的討論我們將在辦公室進行，謝謝您的配合。四 回辦公室討論

總帶教：下面我們來復習下腎功能不全及CRRT相關知識：

CRRT(即continuous renal replacement therapy)連續腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。

CRRT臨床應用目標是清除體內過多水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，確保營養支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質。可用于：各種心血管功能不穩定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。

中心靜脈置管的定義;使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進入循環或需長期靜脈營養或經靜脈抗生素治療而留置的靜脈導管.是一種介入性操作和治療手段.無論是哪一途徑置管，導管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房.系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管.急性腎功能衰竭:是指各種原因在短期內（通常數小時至數天）引起腎臟泌尿功能急劇降低以致機體內環境出現嚴重紊亂的病理過程。

2、查房者提問：中心靜脈穿刺后常見并發癥? 護師：

1、穿刺部位出血及血腫

2、靜脈炎

3、導管移位或脫出

4、靜脈血栓形成5、空氣栓塞

6、折管

7、導管敗血癥

3、查房者問：高血壓分級

責任護生回答：一般情況下，理想的血壓為120/80mmHg，正常血壓為130/85mmHg以下。

130～139/85～89mmHg為臨界高血壓，為正常高限； 140～159/90～99mmHg為高血壓I期，此時機體無任何器質性病變，只是單純高血壓；

160～179/100～109mmHg為高血壓Ⅱ期，此時有左心室肥厚、心腦腎損害等器質

性病變，但功能還在代償狀態；

180/110mmHg以上為高血壓Ⅲ期，此時有腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等病變，已進入失代償期，隨時可能發生生命危險。

4、查房者問：腎功能不全的飲食要點？

護師孫答：至關重要——熱量：主要由糖供給，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果醬、蜂蜜等，脂肪也能提供部份熱量，素油不加限制。

適量而止——磷：為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應先水煮棄湯后再進一步烹調。

無可代替——蛋白質：當血肌酐為170～440umol/L時，蛋白質的進食量以每日每公斤體重0.6克為宜，有大量蛋白尿者，每丟失1克尿蛋白，可額外補充1.5克蛋白質。當血肌酐超過440umol/L時，蛋白質的攝入量應進一步減少，以不超過30克(0.4克/kg)為好。

必不可少——鹽：宜用低鹽飲食，每日2克鹽。若多尿，則要根據計算每日尿中丟失的鈉鹽量后酌情定量。

體內含量最高——水：只有通過增加尿量(至少2000ml/天以上)，才能把當日的代謝產物排泄掉，如果沒有明顯的水腫，應該多飲水。

5、查房者問：CRRT并發癥的觀察及預防? 護師

(1)出血腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應注意觀察引流液、大便、創口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發現，及時調整抗凝劑的使用或使用無肝素技術，以避免出現由此引起的嚴重并發癥。

(2)凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30 min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。

(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引起感染。護理人員在進行各項護理技術操作時須嚴格執行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環節，減少致熱反應的發生，做好留置置管的護理，防止醫源性感染。本組患者均未因醫護人員的操作不當而發生感染。

6、查房者：我們本次教學查房內容是腎功能不全，現在我們來回顧下腎功能不全的病因？

從急性腎功能衰竭(ARF)診斷和治療角度，可將引起急性腎功能衰竭的原因分為三大類：

第一，腎前性AIIP，導致腎前性A11P的主要原因有：

(1)、有效血容量不足，常見于胃腸道體液丟失；使用利尿劑、大面積燒傷、低蛋白血癥等。

(2)心功能衰竭，見于心肌病、心瓣膜功能異常、心包填塞等。(3)全身血管擴張，見于敗血癥、過敏反應、麻醉意外等。(4)腎動脈收縮導致腎臟缺血。

第二，腎實質性ARF，導致腎實質性ARF的主要原因有：

(1)急性腎小管壞死，見于急性腎缺血、使用腎毒性藥物、重金屬中毒等情況。

(2)雙側腎皮質壞死，見于胎盤早期剝離、嚴重休克等。(3>腎小管間質疾病，見于藥物介導的急性過敏反應、感染和全身性疾病等。(4)腎血管疾病，見于腎動脈栓塞和血栓形成，腎靜脈血栓形成及微血管病變等。

(5)腎小球疾病，導致A11F的原發性腎小球疾病有急進型腎炎、感染后腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎等。繼發性腎病如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。

第三，腎后性ARF，導致腎后性ARF的主要原因包括：(1)輸尿管結石嵌頓等。(2)前列腺肥大。

7、查房者問：急性腎功能不全的臨床表現有哪些？

護士回答：急性腎功能衰竭臨床表現為消化道、呼吸道、心血管及神經系統等器官毒性損害表現及相應部位感染癥狀。在多尿期雖然思者尿量增加，有時甚至極大，但腎功能井未能恢復，血尿素氮和肌酐仍可上升，且易發生脫水、感染、低鉀血癥、胃腸道以血等。在恢復期尿量逐漸恢復正常，血BuN、Cr接近正常。腎小球濾過功能多在3—12個月內恢復正常

8、查房者：我們臨床上常用的輔助檢查有哪些？

護士回答：1.血液檢查：有輕、中度貧血；血漿肌酐和尿素氮進行性上升，高分解代謝者上升速度較快，橫紋肌溶解引起的肌酐上升更快；血清鉀濃度升高，大于5.5mmol／L；血pH值常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol／L；血清鈉濃度正常或偏低；血鈣降低，血磷升高。

2.尿液檢查：尿常規檢查尿蛋白多為+~++，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮；尿滲透濃度低于350mOsm／L，尿與血滲透濃度之比低于l.1；尿鈉含量增高；濾過鈉排泄分數（FENa）常大于1.應注意尿液診斷指標的檢查須在輸液、使用利尿劑前進行，否則會影響結果。

3.影像學檢查：尿路超聲顯像對排除尿路梗阻及與慢性腎功能不全很有幫助。必要時CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關的擴張，如有足夠的理由懷疑由梗

阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。CT血管造影，MRI或放射性核素檢查對有無血管閉塞病變有幫助，但明確診斷仍需行腎血管造影。

4.腎活檢是重要的診斷手段：在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。這些包括了腎小球腎炎、系統性血管炎、急進性腎炎及過敏性間質性腎炎。

9、查房者：最后我們再學習下CRRT相關知識 CRRT治療時的護理 嚴密觀察生命體征 CRRT治療過程中，應密切監測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續心電監護,及時發現和處理各種異常情況并觀察療效。監測血電解質及腎功能 急性腎功能不全患者電解質及酸堿平衡嚴重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質及堿基的置換液，能有效糾正這種內環境紊亂。電解質的測定可以提示患者的電解質情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴格遵醫囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質，嚴格執行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應定期檢測患者內環境狀況，根據檢測結果隨時調整置換液配方，現配現用，以保證患者內環境穩定。3 血管通路的管理 維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運轉的最基本要求。患者均建立臨時血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發生。置管口局部敷料應保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥，以減少感染機會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導管使用前常規消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導管內無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。做好基礎護理 由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能自理，所以應做好口腔、皮膚等基礎護理，動作應輕柔、仔細，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；病房每日定時通風，并每天空氣消毒2次。并發癥的觀察及預防(1)出血腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應注意觀察引流液、大便、創口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發現，及時調整抗凝劑的使用或使用無肝素技術，以避免出現由此引起的嚴重并發癥。(2)凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30 min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引起感染。護理人員在進行各項護理技術操作時須嚴格執行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環節，減少致熱反應的發生，做好留置置管的護理，防止醫源性感染。本組患者均未因醫護人員的操作不當而發生感染。五 護士長教學指導

通過這次查房，總帶教老師準備充分、責任護士、責任護生對病人的診斷明確、護理措施得當，查房前已經把相關知識布置給學生，同學們都有準備，讓我們再次學習了腎功能不全及CRRT相關知識。希望在以后的查房中，同學們能更加積極主動，與帶教老師共同討論，主動提問，共同參與。

第二篇：ICU護理查房

ICU護理查房

Xx：各位老師、同學大家下午好，今天和大家討論的是xx床xxx，希望通過今天的討論大家能更好的掌握休克、骨折、肺氣腫的護理診斷與護理措施，下面由我為大家介紹該患者的基本情況。

Xx床，xx，男，xx歲。入院前7-小時，患者因車禍致胸、臂及髖部等全身多處疼痛，傷后患者呼之能應，四肢均能活動，未見嘔吐、抽搐及大小便失禁等，遂送至宜賓市骨科醫院診治（具體不詳）。查頭顱CT提示：未見確切異常，3+小時前，患者出現意識加深，呈嗜睡狀，遂點我院120，急診科以“車禍傷”收入我科。患者至患病以來，為進食，解大便三次。

既往史：既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病史，否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，預防接種史不詳，2+前曾于xxxxxx醫院左腋下脂肪瘤切除術，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。

入院診斷：

1、休克原因待查 1.1、失血性休克

2、右側恥骨上下支骨折

3、左股骨粗龍間骨折

4、雙肺肺氣腫

相關輔助檢查：中性粒細胞、氧分壓、二氧化碳均增高

淋巴細胞、紅細胞比積、總血紅蛋白均下降

xx：下面我們就講解一下相關疾病的病理生理。xx：下面由我為大家介紹休克的病理生理：

休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作用于機體，使循環功能急劇減退，組織器官微循環灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態下，全身有效血流量減少，微循環出現障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調。休克不但在戰場上，同時也是內外婦兒科常見的急性危重病癥。

（一）分類

休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克五類。把創傷和失血引起的休克均劃人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常見。

（二）病理生理

有效循環血容量銳減及組織灌注不足是各類休克共同的病理生理基礎。其他與休克發生有關的病理生理過程還包括微循環改變、代謝變化和內臟器官繼發性損害。

⑴微循環的變化

在有效循環量不足引起休克的過程中，占總循環量20％的微循環也相應地發生不同階段的變化。休克早期，由于有效循環血容量顯著減少，引起組織灌注不足和細胞缺氧；同時因循環容量降低引起動脈血壓下降。此時機體通過一系列代償機制調節和矯正所發生的病理變化。包括：通過主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮導致大量兒茶酚胺釋放以及腎素·血管緊張素分泌增加等環節，可引起心跳加快、心排出量增加以維持循環容量相對穩定；又通過選擇性收縮外周（皮膚、骨骼肌）和內臟（如肝、脾、胃腸）的小直管使循環血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。由于內臟小動、靜脈血管平滑肌及毛細血管前括約肌受兒茶酚胺等激素的影響發生強烈收縮，動靜脈間短路開放，結果外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛細血管前括約肌收縮和后括約肌相對開放有助于組織液回吸收和血容量得到部分補償。但微循環內因前括約肌收蝻而致“只出不進”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態。若能在此時去除病因積極復蘇，休克常較容易得到糾正。若休克繼續進展時，微循環將進一步因動靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組織灌注不足更為加重，細胞因嚴重缺氧處于無氧代謝狀況，并出現能量不足、乳酸類產物蓄積和舒血管的介質如組胺、緩激肽等釋放。這些物質可直接引起毛細血管前括約肌舒張，而后括約肌則因對其敏感性低仍處于收縮狀態。結果微循環內“只進不出”，血液滯留、毛細血管網內靜水壓升高、通透性增強致血漿外滲、血液濃縮和血液粘稠度增加。于是又進一步降低回心血量，致心排出量繼續下降、心、腦器官灌注不足，休克加重而進入抑制期。此時微循環的特點是廣泛擴張。臨床上病人表現為血壓進行性下降、意識模糊、發紺和酸中毒。若病情繼續發展，便進入不可逆性休克。淤滯在微循環內的粘稠血液在酸性環境中處于高凝狀態，紅細胞和直小板容易發生聚集并在血管內形成傲血栓，甚至引起彌散性血管內凝血。此時，由于組織缺少直液灌注，細胞處于嚴重缺氧和缺乏能量的狀況，細胞內的溶酶體膜破裂，溶酶體內多種酸性水解酶溢出，引起細胞自溶并損害周圍其他的細胞。最終引起大片組織、整個器官乃至多個器官功能受損。

⑵代謝變化 在微循環失常、灌注不足和細胞缺氧情況下，體內出現無氧代謝下的糖酵解過程以提供維持生命活動所必需的能量。原來葡萄糖有氧代謝的開始階段，要經糖酵解過程，1分子葡萄糖產生2分子丙酮酸；生成丙酮酸后可在脫氫酶作用下，先氧化脫羥成為乙酰輔酶A；然后進入三羧酸循環，進一步氧化成二氧化碳和水，并產生38個ATP分子，約可提供2870kJ的熱量。而無氧條件下丙酮酸只能還原成乳酸鹽，產生2個ATP分子，僅提供197kJ熱量，約相當于有氧代謝供能量的6．9％。隨著無氧代謝的加重，乳酸鹽不斷增加；丙酮酸鹽則下降。因此，在設有其他原因造成高乳酸直癥的情況下，乳酸鹽的含量和乳酸鹽/丙酮酸鹽（L／P）比值，可以反映病人細胞缺氧的情況（正常比值15～20作為缺氧的參考閾值）。⑶細胞微循環變化 休克加重時，除因微循環障礙不能及時清除酸性產物外，還因肝對乳酸進行代謝的能力下降，導致乳酸聳不斷堆積和明顯酸中毒。當輕度酸中毒（pH>7.2）時，機體仍可受兒茶酚胺的刺激，引起心事加快、心撐出增加和血管收縮。當發展至重度酸中毒pH<7.2時，則出現心率減慢、血管擴張和心排出量降低以及呼吸加深、加快等。此外，酸中毒還降低心室纖顫的閾值，并使氧合直虹蛋白的解寓曲線右移，降低血紅蛋白與氧的親和力。

代謝性酸中毒和能量不足還影響細胞各種膜的屏障功能。除了前面提到的溶酶體腆外，還影響細胞膜、核膜、線粒體膜、內質網膜、高爾基體膜等質腆的穩定及跨膜傳導、運輸和細胞吞飲及吞噬等功能。細胞膜曼損后除通透性增加外，還出理細胞膜上離子系的功能障礙如Na’—K’泵、鈣泵。表現為細胞內外離子及體液分布異常，如鈉、鈣離于進入細胞內不能排出，鉀離子則在細胞外無法進入細胞內，導致血鈉降低、血鉀升高，細胞外液隨鈉離子進人細胞內，引起細胞外液減少和細胞腫脹、死亡。而大量鈣離子進入細胞內以后除激活溶酶體外，還導致線粒體內鈣離子升高，并從多方面破壞線粒體。溶酶體腆破裂后除前面提到釋放出許多引起細胞自溶和組織損傷的水解酶外，還可產生心肌抑制因子（MDF）、緩激肽等毒性因子。線粒體膜發生損傷后，引起膜脂降解產生血栓素、白三烯等毒性產物，呈現線粒體腫脹、線粒體蠟消失，細胞氧化磷酸化障礙而影響能量生成。能量產生不足時，影響細胞某些受體的生成。

（三）臨床表現

休克的發病過程可分為休克早期和休克期，也可以稱為休克代償期和休克抑制期。

1、休克代償期Ⅰ期(休克早期)休克剛開始時，由于交感-腎上腺髓質系統強烈興奮，皮膚、內臟血管收縮明顯，對整體有一定代償作用，可減輕血壓下降(但嚴重大出血可引起血壓明顯下降)，心、腦血流量能維持正常。患者開始出現皮膚蒼白、四肢發冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時診斷、治療，休克很快就會好轉，但如果不能及時有效治療，休克會進一步發展，進入休克期。

2、休克進展期Ⅱ期(休克中期)休克沒有得到及時治療，微循環淤血，回心血量減少，就會進入可逆性失代償期。這時病人的主要臨床表現為:

1、血壓進行性下降，少尿甚至無尿，心腦血管失去自身調節或血液重心分不中的優先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現心腦功能障礙，心搏無力，患者神志淡漠甚至轉入昏迷;

2、腎血流量長時間嚴重不足，出現少尿甚至無尿;

3、皮膚發涼加重、發紺，可出現花斑。失代償初期經積極救治仍屬可逆，但若持續時間較長則進入休克難治期。

3、休克難治期Ⅲ期(休克晚期)休克發展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現為:

1、血壓進行性下降，給升壓藥仍難以恢復。脈搏細速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現循環衰竭，可致患者死亡;

2、毛細血管無復流;

3、由于微循環淤血不斷加重和DIC的發生，全身微循環灌流嚴重不足，細胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現功能障礙甚至衰竭。

xx：下面由孫德玲為大家介紹骨折的病理生理：

xxxx：骨折是外傷或疾病所致之骨部分或完全折斷者，又名折骨、折傷、傷折、折瘍。多因外力、肌肉拉力或骨病所造成。骨折通常可分為截斷、碎斷或斜斷。患處可有瘀血、腫痛、錯位、畸形、骨聲、軸心叩擊痛、異常活動及功能障礙等種種表現。如因骨本身患結核、骨髓炎及骨瘤等病變，每遇輕度外力碰撞而發生骨折的稱病理性骨折。

（一）分類

依據骨折是否和外界相通

1、開放性骨折：骨折附近的皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直腸破裂，均為開放性骨折。因與外界相通，此類骨折傷口及骨折斷端受到污染。

2、閉合性骨折： 骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。此類骨折沒有污染。

依據骨折的程度

1、完全性骨折： 骨的完整性或連續性全部中斷，管狀骨骨折后形成遠、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、崁插骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折及骨骺分離均屬完全性骨折。

2、不完全性骨折：骨的完整性或連續性僅有部分中斷，如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。

依據骨折的形態

1、橫形、斜形及螺旋形骨折： 多發生在骨干部。

2、粉碎性骨折：骨碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。

3、壓縮骨折：松質骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨。

4、星狀骨折：多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發生星狀骨折。

5、凹陷骨折：如顱骨因外力使之發生部分凹陷。

6、嵌入骨折：發生在長管骨干骺端皮質骨和松質骨交界處。骨折后，皮質骨嵌插入松質骨內，可發生在股骨頸和肱骨外科頸等處。

7、裂紋骨折：如長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質。

8、青枝骨折：多發生在小兒，骨質部分斷裂，骨膜及部分骨質未斷。

9、骨骺分離：通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數量不等的骨組織，是骨折的一種。

依據解剖部位 如脊柱的椎體骨折，附件骨折，長骨的骨干骨折，骨骺分離，干骺端骨折，關節內骨折等。

依據骨折前骨組織是否正常

1、外傷性骨折：骨結構正常，因暴力引起的骨折，稱之為外傷性骨折。

2、病理性骨折：病理性骨折不同于一般的外傷性骨折，其特點是在發生骨折以前，骨本身即已存在著影響其結構堅固性的內在因素，這些內在因素使骨結構變得薄弱，在不足以引起正常骨骼發生骨折的輕微外力作用下，即可造成骨折。

依據骨折穩定程度

1、穩定性骨折： 骨折端不易移位或復位后經適當的外固定不易發生再移位者稱穩定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、壓縮骨折、崁插骨折等。

2、不穩定性骨折： 骨折端易移位或復位后易于發生再移位者稱不穩定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是橫骨折，因受肌肉強大的牽拉力，不能保持良好對應，也屬不穩定骨折。

依據骨折后的時間

1、新鮮骨折：新發生的骨折和尚未充分地纖維連接，還可能進行復位者，2～3周以內的骨折。

2、陳舊性骨折：傷后三周以上的骨折，三周的時限并非恒定，例如兒童肘部骨折，超過10天就很難整復。

（二）臨床表現

全身表現 ：

1、發熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體溫略有升高，但一般不超過38℃，開放性骨折體溫升高時，應考慮感染的可能。

2、產生休克癥狀：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發重要內臟器官損傷時亦可導致休克。

局部表現

1、骨折的一般表現 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。

2、骨折的特有體征

(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發生改變，主要表現為短縮、成角或旋轉。

(2)異常活動：正常情況下肢體不能活動的部位，骨折后出現不正常的活動。

(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產生骨擯音或骨擦感。

不同部位骨折的臨床表現

1、肱骨髁上骨折：多因間接暴力引起，骨折如無移位，多有肘部疼痛，腫脹，局部有壓痛，肘關節活動功能障礙。有移位骨折 時，局部疼痛、腫脹較明顯，出現異常活動，可聽見骨擦音。伸直型骨折肘部常呈半伸位，肘后突起，呈靴形肘畸形，在肘前可摸到突出的骨折近端。有血管損傷(受壓或刺激)的患者，手部皮膚顏色會變蒼白或變暗，溫度變涼，皮膚感覺減退，手指或手腕部活動障礙。最早出現且最主要的癥狀是被動伸指時引起劇痛，這時應及時拍X線片以確診。

2、肱骨外上髁骨折：骨折后關節外側迅速出現明顯腫脹、疼痛和活動受限，有時可摸到活動的骨塊。肘關節呈半屈位，活動時疼痛加劇。拍X線片可明確確診。

3、橈、尺骨干雙骨折：亦稱手骨兩脛俱斷或前臂雙骨折。直接或間接暴力均可造成橈、尺骨干雙骨折，骨折部位多發生于前臂中1/3和下1/3部。橈、尺骨干雙骨折后局部疼痛、腫脹，前臂活動功能喪失，動則疼痛加劇。有移位的完全骨折，前臂可見短縮、成角或旋轉畸形，有骨擦音，前臂旋轉功能喪失。開放骨折可見骨折端戳出皮膚，傷口一般較小，外露的骨折端有時可自行回納到傷口內。

4、橈骨下端骨折：橈骨下端骨折是指橈骨遠側3厘米范圍內的各種骨折，直接暴力和間接暴力均可造成橈骨下端骨折，但以間接暴力最為多見。橈骨下端骨折后，腕關節上方有明顯腫脹、疼痛，橈骨下端壓痛明顯，有縱向叩擊痛，手指做握拳動作時疼痛加重，腕關節功能部分或完全喪失，有移位骨折時常有典型畸形。移位明顯者，手部側面可見“餐叉”樣畸形，正面觀可呈“槍刺刀 ”狀畸形。腕關節及手指伸屈功能常受不同程度的影響，部分病例表現為嚴重粉碎性骨折。

5、手舟骨骨折：手舟骨骨折多為間接暴力所致。骨折后，腕背側疼痛、腫脹，尤以隱窩處明顯，腕關節活動功能障礙。將腕關節橈側傾，屈曲拇指和示食(食指)而叩擊其掌指關節時可引起腕部疼痛加劇。手舟骨骨折容易漏診，為明確診斷，應及時進行X線攝 片。手舟骨骨折可分為三種類型：

① 手舟骨結節骨折。屬手舟骨遠端骨折，一般愈合良好。

② 手舟 骨腰部骨折。因局部血運不良，一般愈合緩慢。

③ 手舟骨近端骨折。近端骨折塊受血運影響，易發生不愈合及缺血性壞死。

6、掌骨骨折：骨折后局部腫脹、疼痛和掌指關節伸屈功能障礙。觸摸骨折局部有明顯壓痛，縱壓或叩擊掌骨頭時疼痛加劇。若有重疊移位，則該骨縮短，可見掌骨頭凹陷，握掌時尤為明顯。掌骨頸，掌骨干骨折，常可有骨擦音。

7、指骨骨折：骨折有橫斷、斜形、螺旋、粉碎或波及關節面等。骨折后局部疼痛、腫脹，手指伸屈功能受限。有明顯移位時，近節、中節指骨骨折可有成角畸形，末節指骨基底部背側撕脫骨折有錘 狀指畸形，手指不能主動伸直。同時可捫及骨擦音，有異常活動。

xx：下面由我為大家介紹肺氣腫的病理生理： 肺氣腫是指終末細支氣管遠端(呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態。按其發病原因肺氣腫有如下幾種類型：老年性肺氣腫，代償性肺氣腫，間質性肺氣腫，灶性肺氣腫，旁間隔性肺氣腫，阻塞性肺氣腫。

（一）病因

1、大氣污染：尸檢材料證明，氣候和經濟條件相似情況下大氣污染嚴重地區肺氣腫發病率比污染較輕地區為高；

2、紙煙含有多種有害成分，如焦油尼古丁和一氧化碳等，吸煙者粘液腺巖藻糖及神經氨酸含量增多，可抑制支氣管粘膜纖毛活動，反射性引起支氣管痙攣，減弱肺泡巨噬細胞的作用。吸煙者并發肺氣腫或慢性支氣管炎和死于呼吸衰竭或肺心病者，遠較不吸煙者為多；

3、呼吸道病毒和細菌感染，與肺氣腫的發生有一定關系。反復感染可引起支氣管粘膜充血、水腫、腺體增生肥大、分泌功能亢進、管壁增厚狹窄引起氣道阻塞。肺部感染時蛋白酶活性增高，與肺氣腫形成也可能有關；

4、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失調：體內的一些蛋白水解酶對肺組織有消化作用，而抗蛋白酶對于彈力蛋白酶等多種蛋白酶有抑制作用。

（二）臨床表現

發病緩慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期癥狀不明顯，或在勞累時感覺呼吸困難，隨著病情發展，呼吸困難逐漸加重，以致難以勝任原來的工作。慢支在并發阻塞性肺氣腫時，在原有的咳嗽、咳痰等癥狀的基礎上出現逐漸加重的呼吸困難。當繼發感染時，出現胸悶、氣急，紫紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。肺氣腫加重時出現桶狀胸，呼吸運動減弱，呼氣延長，語顫音減弱或消失，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，心音遙遠，呼吸音減弱，肺部有濕羅音。部分患者發生并發癥：自發性氣胸；肺部急性感染；慢性肺原性心臟病。

xxx：通過以上了解，我們提出了以下護理診斷：

1、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、病人體弱咳嗽無力有關。

2、體溫過高：與骨折產生的血腫被吸收有關。

3、有皮膚完整性受損的危險：與骨折長期臥床有關。

4、焦慮、恐懼：與環境陌生、不適應呼吸機支持呼吸有關。

5、潛在并發癥：骨折移位、骨折愈合不良、自發性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病。

6、潛在并發在：呼吸機相關性肺炎。

7、有逆行感染的危險：與導尿管的安置有關。

8、有體液不足的危險：與失血、未進食有關。

xxx：針對以上護理診斷我們采取的護理措施如下，請孫德玲分別為我們講解： xxx：

1、清理呼吸道無效：與分泌物過多、病人體弱咳嗽無力有關。

護理措施：（1）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細記錄痰液的量、性質和顏色。（2）促進有效排痰：1)胸部叩擊：從外向內，從下向上叩擊，注意聽診肺部有無異常呼吸音，叩擊力度與量適中，以病人不感到疼痛為宜，操作時觀察病人的反應，如有異常應立即停止操作2）靜脈推注祛痰藥 3）機械排痰：用吸痰管將病人氣管和口腔里的痰液排出。

2、體溫過高：與骨折產生的血腫被吸收有關。

護理措施：（1）休息與生活護理：病房保持安靜，環境適宜，溫度為18℃-20℃，濕度為50%-60%。做好口腔護理和會陰護理，防止繼發感染。(2)降溫 護理：高熱是采取冰袋降溫或酒精擦浴，以逐漸降溫為宜，病人出汗時，應及時擦汗和更換衣服被子，避免受涼。（3）進食清淡溫涼流質食物，補充能量。（4）病情觀察：檢測各項生命體征并記錄。

3、有皮膚完整性受損的危險：與骨折長期臥床有關。

護理措施：（1）加強觀察：定時觀察病人皮膚和黏膜狀況，若發現異常及時對癥護理（2）預防壓瘡：加強生活護理，保持皮膚清潔、干燥和床單位的整潔、干凈。協助翻身和按摩骨隆突處。

4、焦慮、恐懼：與環境陌生、不適應呼吸機支持呼吸有關。

護理措施：（1）舒適護理：保持患者正常的睡眠節律、減輕患者的應激、改善環境，盡量消除監護儀和呼吸機發出的單調聲音，夜間盡量將其對應的燈關掉，保證室內的舒適、整潔、安靜、溫濕度適應。（2）加強溝通，盡可能滿足患者的需要，關愛患者。（3）做好基礎護理，為患者導尿、會陰護理、翻身時注意保護患者的隱私，保證其體位舒適。

5、潛在并發癥：骨折移位、骨折愈合不良、自發性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病。

護理措施：（1）保持適當的體位，防止骨折移位：患肢制動，通過下肢皮牽引固定保持患肢于合適位置。盡量避免搬運或移動病人，必須搬運移動時，注意將髖關節與患肢整個托起，防止關節脫位或骨折斷端造成新的損傷（2）觀察呼吸的次數、比例、深淺度和節律的變化，及水、電解質、酸堿平衡情況，準確記錄出入量。注意觀察咳痰的量及性質，呼吸困難的類型。（3）提供安靜、整潔舒適的環境。（4）做好心理護理，消除病人煩躁、焦慮、恐懼的情緒。（5）作好病人每天進食量、飲水量和大小便排出量的記錄。

6、潛在并發在：呼吸機相關性肺炎。

護理措施：（1）保持室內空氣清新、濕潤，室溫保持22℃，相對濕度50%-60%。（2）提高醫務人員的防范意識，加強無菌操作，限制人員流動。（3）有效吸痰，適時吸痰是保持呼吸道通暢、預防呼吸道感染的重要措施。（4）抬高床頭30°.45°或取半坐臥位，可有效預防呼吸機相關性肺炎。（5）加強營養，提高免疫能力，加強為重患者的營養支持，及時糾正水和電介質、酸堿失衡。（6）心理干預，使患者處于一個和諧、被尊重的治療環境，做好有效溝通。（7）呼吸及管道的管理：呼吸機管道中冷凝水是污染物，使用中冷凝水的積液瓶應管路最低處，并應及時清除。濕化罐和霧化器內裝的液體應每24小時全部傾倒并更換滅菌用水，用后終末消毒。(8)消化系統的預防：加強口腔護理，根據口腔的情況，選用合適的口腔護理液。(9)呼吸系統的預防：減少鎮靜藥的使用，防病人應咳嗽減少而發生墜積性肺炎。

7、有逆行感染的危險：與導尿管的安置有關。護理措施：（1）導尿時選擇合適的尿管，插入時動作要輕柔，避免損傷黏膜。（2）保持尿道口清潔，做好會陰護理、膀胱沖洗。（3）保持引流尿液的通暢固定，避免尿管彎曲受壓。（4）為患者翻身時，引流管和集尿袋的位置不要高于膀胱，以免尿液反流，引起腔內感染。

8、有體液不足的危險：與失血、未進食有關。

護理措施：迅速補充血容量，維持體液平衡：（1）建立靜脈通道：迅速行中心靜脈穿刺插管，并同時監測CVP。（2）合理補液：根據心、肺功能、失血、失液量、血壓、醫囑及CVP值調整輸液量和速度。若血壓及中心靜脈壓低時，提示血容量嚴重不足，應予以快速大量補液；若血壓降低而中心靜脈壓升高，提示病人有心功能不全或血容量負荷，應減慢速度，限制補液量，以防止肺水腫及心功能衰竭。（3）觀察病情變化：定時監測脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，并觀察病人的意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。病人意識變化可反應腦組織灌流情況，若病人從煩躁轉為平靜，淡漠遲鈍轉為對答自如，提示病情好轉。皮膚色澤、溫度可反應體表灌流情況，若病人唇色紅潤、肢體轉暖，及提示休克好轉。（4）準確記錄出入量：輸液時，尤其在搶救過程中，應有專人準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并詳細記錄24小時出入量以作為后續治療的依據。（5）動態監測尿量與尿比重：留置尿管，并測定每小時尿量和尿比重。尿量可反映腎灌流情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標，若病人尿量＞30ml／h，提示休克好轉。尿比重還可幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰竭，對指導臨床治療具有重要意義。

第三篇：護理教學查房

護理教學查房

時間：2015.02.28.16:00 地點：骨科.泌尿外科辦公室 參與人員：骨泌科全體護理人員 主持人：孫芬芬 記錄人：劉娟

病人床號：48

姓名：何平

住院號：1504040 年齡：48歲

查房目的：1.掌握髕骨骨折及髕骨開放性骨折切開內固定術的相關知識與護理。2.防止術后并發癥的發生。3.針對患者的護理問題，更好的落實護理措施。4.加快患者的康復，了解健康教育的落實效果。

主持人孫芬芬（護士長）：髕骨骨折以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關節不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷為主要表現的骨折。髕骨骨折多見青壯年，由直接外力或間接外力損傷所致。若治療不當、會引起關節僵硬及創傷性關節炎，嚴重影響關節功能。大多數患者傷后由于臥床容易發生肺炎，褥瘡，泌尿系感染和靜脈炎等并發癥，應予以特別注意。治療上有保守治療和手術治療，此病人采取的是切開內固定術，這位病人主要是外傷致髕骨粉碎性骨折。下面我們大家一起討論一下這位病人的一些問題，首先由責任護士李嵐介紹一下該病人的病史。

李嵐（護師）：患者于02.25.13:41入院，入院原因于3小時前，車禍致患者左膝部疼痛、流血，膝關節因疼痛而拒絕活動，后被送來我院，拍X片：左髕骨粉碎性骨折，明顯移位。病程中患者無昏迷，無頭痛,無胸痛、胸悶、心悸及呼吸困難,無腹痛，無惡心、嘔吐,兩便未解。測T37.1，P74次/分，R19次/分，BP140/90，神清痛苦貌。給予患肢制動，二級護理，觀察生命體征及患肢末梢血運，皮膚護理及壓瘡預防護理。孫芬芬（護士長）：李嵐介紹病史比較全面，下面由李云俠介紹下該病的病因。

李云俠（副護士長）： 直接暴力和間接暴力均可引起髕骨骨折。1.直接暴力：由于髕骨位置表淺，且處于膝關節的最前方，因此而極易受到直接暴力的損傷，如撞擊傷、踢傷等。直接暴力導致的髕骨骨折有時會合并同側的髖關節后脫位。骨折多為粉碎性，移位較少，伸肌支持帶很少損傷。因此，患者尚能主動伸直膝關節。2.間接暴力：股四頭肌突然猛力收縮，超過髕骨的內在的應力時，則引起髕骨骨折。骨折多為橫形，移位明顯，但很少呈粉碎性，伸肌支持帶損傷嚴重，不能主動伸直膝關節。

孫芬芬（護士長）：該病人骨折為粉碎性骨折，若治療不當、會引起關節僵硬及創傷性關節炎，嚴重影響關節功能。下面有請王晨給我們講一下該病的臨床表現。

王晨（護士）：

1、骨折后關節內大量積血，髕前皮下瘀血、腫脹、疼痛，嚴重者皮膚可發生水皰，膝關節不能自主伸直。

2、體征局部壓痛，骨折有分離移位時，可以摸到凹下呈溝狀的骨折斷端，可有骨擦音或異常活動。

孫芬芬（護士長）：該病人的臨床表現疼痛較明顯，表情痛苦貌，我們要做好病人的疼痛護理，轉移病人注意力必要時遵醫囑應用止痛藥，下面由夏雪介紹下該病人的治療方法。夏雪（護士）：對新鮮髕骨骨折的治療，應最大限度地恢復關節面的平滑，給予較牢固內固定，早期活動膝關節，防止創傷性關節炎的發生。

1、石膏托或管型固定 ：此法適用于無移位髕骨骨折，不需手法復位，抽出關節內積血，包扎，用長腿石膏托或管型固定患肢于伸直位 3～4 周。在石膏固定期間練習股四頭肌收縮，去除石膏托后練習膝關節伸屈活動。

2、切開復位固定 ：髕骨骨折的內固定方法多種，可分為兩類，一類行內固定后仍需一定時間的外固定；另一類內固定比較堅強，不需外固定。該病人采取的是手術治療，患者于02.25.16:40入手術室，在腰硬聯合麻醉下行左髕骨開放性骨折切復內固定術，手術順利，于20:45安返病房，左膝傷口旁引流管一根及導尿管一根，均妥善固定保留通暢，患肢抬高制動，末梢血運良好，給予二級護理，禁食水。

孫芬芬（護士長）：夏雪介紹了該病人的治療方法和手術過程，術后要觀察患者患肢的滲血情況及末梢血運情況以及生命體征的監測，做好基礎護理，下面由魏念琦介紹下該病人的護理診斷。

魏念琦（護士）：護理診斷：1.焦慮

與擔憂骨折后肢體功能恢復程度有關。2.疼痛

與膝部疼痛、局部壓痛、腫脹，髕前皮下瘀血有關。3.軀體移動障礙

與肢體骨折或手術有關。4.潛在的并發癥

與關節血腫、感染、膝關節功能障礙、創傷性關節炎。5.知識缺乏

與不了解功能鍛煉的知識有關。

孫芬芬（護士長）：魏念琦介紹了護理診斷，下面由林君潔介紹下該病人的護理措施。

林君潔（護士）：1.術前護理：（1）心理護理，（2）局部制動，減輕疼痛，（3）完善術前準備。

2.術后護理：(1)要密切觀察生命體征的變化。(2)患肢護理：術后患肢抬高高于患者的心臟，以利于血液循環，防止患肢腫脹，觀察患肢的血液循環，傷口有無滲血和患肢足背動脈搏動情況。(3)疼痛護理：術后切口疼痛可根據醫囑給予止痛劑．如果是術后腫脹導致繃帶包扎過緊的疼痛，必須立即松解繃帶。(4)石膏固定者按石膏固定護理常規。(5)術后并發癥的觀察與護理：a感染：髕骨骨折術后感染較為少見，多見于開放性骨折b關節血腫：主要是手術止血不夠徹底、引流不夠通暢造成的。血腫常因引起疼痛而影響關節功能的康復。3.功能鍛煉：術后手術當天麻醉過后，要求患者活動足趾——用力、緩慢、盡可能大范圍地活動足趾，對于促進循環、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義；術后第1天，可嘗試股四頭肌收縮練習，并進行踝泵練習；術后第2天，患者可持拐下地行走，但只是去廁所及必要的日常活動；術后第3天，后抬腿練習，方式為俯臥位，后抬腿足尖距床5厘米。術后1、2、3周，要繼續練習踝泵及股四頭肌力量。要特別注意4周內絕對不可以進行直抬腿練習，術后4周，根據情況由醫生決定開始關節活動度練習，屈膝練習時在0°～60°的范圍，如有關節內有明顯的發熱、發脹感，即刻冰敷20分鐘左右。如平時有關節內明顯的發熱、發脹感，可再冰敷，2～3次/日。開始使用單拐，扶于健側行走，如關節無明顯不穩，室內行走可以脫拐。每次15分鐘，活動時量力而行，動動緩和。

孫芬芬（護士長):林君潔介紹了病人的一些一般護理和功能鍛煉。下面由李慧君介紹下該病人有哪些出院指導。

李慧君（護士): 1.一個月后復查。2.練習膝關節伸屈活動，活動幅度由小到大，可用指推活髕法解除髕骨粘連，以后逐步使用床緣屈膝法、搓滾舒筋法鍛煉，恢復膝關節伸屈功能。3.遵醫囑繼續服用接骨續筋藥物，直至骨折愈合牢固。4.保持心情愉快，加強營養，勞逸適度。5.骨折內固定病人根據骨折愈合情況確定取出內固定時間。

孫芬芬（護士長）：李慧君為大家介紹了該病人的一些出院指導，很高興在大家共同的努力下病人可以康復地這么快。我們護士是接觸病人的機會最多，所以我們要注意我們的言行舉止，我們的一言一行可能就會影響到病人的心理狀態，我們的工作質量可以直接影響到患者的心理狀態，我們要和床位醫生溝通為病人提供更完善更全面的護理，該病人對我們的護理工作也是非常滿意的，這與大家的辛苦工作是分不開的，我們今后要更加努力，把我們的護理工作做的更好！謝謝大家！

第四篇：護理教學查房

個案護理查房

日期：2012-06-21 主持人：張小花 地點：27區醫生辦公室

參加人員：楊莉

葉海英

王永珍

李靜

韋小芳

王敏

張小花

王文雅

桂黎靜

孫玲

孫露 責任護士：張小花 病人資料

5床丁一，男，25歲，住院號000000 患者因發現反復皮膚瘀點瘀斑一年，再發2周，于2012年4月9日9：00入院，經各項檢查診斷為特發性血小板減少性紫癜

護理查體：患者神志清，精神良好，步入病房，發育正常，營養中等，全身淺表淋巴結未及腫大。測T:36.8℃、P：84次／分、R：18次／分、BP：110／70mmHg實驗室檢查：WBC：8.37X109/L，HGB：149g/L，PLT：2X109/L 入院診斷：特發性血小板減少性紫癜

治療：完善相關輔助檢查，根據結果予以糖皮質激素治療

護理診斷，目標，措施，效果評價

一有損傷的危險：出血.與血小板減少有關。護理目標 ：

病人住院期間不發生出血或減少出血。

護理措施：1.監測出血情況。二級護理，每2小時巡視一次，重點觀察病人的血壓，心率，面色，意識，瞳孔情況。監測嘔吐物、尿液糞

便的顏色。觀察患者皮膚出血點情況，是否有新增出血點2.預防或避免加重出血。

（1）皮膚出血的預防和護理

①在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。盡量避免肌內注射、皮下注射，提高穿刺準確度，穿刺針頭宜選小號的，減小穿刺次數。動作輕柔。

②勤剪指甲，不搔抓皮膚

③ 沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚 ④休息活動：多休息，注意防護，避免創傷引起出血 ⑤衣服應柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。

（2）預防消化道出血 ：飲食以高蛋白、高維生素及易消化軟食為主。避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免誘發消化道出血。多食含維生素C的食物。

（3）預防腦出血 :血小板計數小于20～30×109／L 時，則有腦出血危險，應臥床休息，注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。預防便秘、劇烈咳嗽引起顱內壓升高，誘發腦出血，所以多食高纖維高的食物，便秘時要用瀉藥或開塞露，可用抗生素及鎮咳藥積極治療咳嗽。

(4)消除恐懼心理。患者對侵入性治療，出血及止血技術操作可能產生懼怕，表現躁動、不合作使出血加重。所以在操作前講明道理，消除恐懼心理，轉移他的注意力，爭取患者配合。

3.用藥的護理：①避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如

阿司匹林等 ② 使用丙種球蛋白：觀察藥物副反應。效果評價： 患者血小板恢復正常，未出現出血現象。二潛在并發癥：內臟及顱內出血可能與小板減少有關。

護理目標：住院期間不發生腦出血，若發生可得到及時有效的治療。護理措施：1.預防：略。2.密切觀察神志、瞳孔變化及肢體活動、嘔吐、頭痛等情況，如患者由安靜轉為煩躁、意識恍惚、頭痛加重、血壓增高、脈搏緩慢，呼吸不規律、瞳孔大小不等，光反射遲鈍或消失、肢體活動異常、頻繁嘔吐，應立即報告醫生，及時處理。3.建立靜脈通道，遵醫囑給予利尿脫水劑，止血敏，維生素k1等治療。效果評價： 患者未發生顱內出血，且血小板計數已恢復正常。三恐懼： 與多次穿刺侵入治療有關 護理目標：減輕患者恐懼

護理措施：①提高穿刺技術，一針成功，減少痛苦 ②態度親切，建立信任。③操作時轉移其注意力 護理評價：患者恐懼減輕能配合治療。四知識的缺乏：與缺乏與疾病相關的知識。

護理目標：患者了解疾病原因，表現，日常護理的注意事項，預后與相關治療手段。

護理措施：①提供一個安靜沒有干擾的環境。主要以解釋講解，討論等方式進行。

②講解有關ITP的相關知識，讓其了解疾病的病因，表現方式，治療方法，并發癥，預后結果及注意事項等方面的知識。

護理評價：病人大致可以說出疾病原因，較好地掌握疾病臨 五有感染的危險 ： 與應用皮質激素、免疫功能下降且病房病菌較多易發生交叉感染有關。

護理目標：患者在住院期間不發生感染。

護理措施：1.保持病室內空氣清新，減少家屬探視和樓道走動，避免交叉感染，病房每天紫外線消毒。2.做好口腔、皮膚護理，保持皮膚清潔干燥3.密切觀察體溫情況。4.嚴格執行無菌操作。5.遵醫囑使用抗生素，觀察用藥后的療效和不良反應 護理評價 患者體溫正常平穩，未發生感染。

討論：護士長說：今天我們通過個案護理查房掌握了特發性血小板減少性紫癜的臨床表現，實驗室檢查特征及常見的護理問題，在日常護理工作中，我們要側重消除病人的心里障礙，熱情幫助，關心病人，樹立戰勝疾病的信心，結合每個病人不同的病情和需要，制定護理計劃，并嚴格按護理計劃實施各項護理措施，以取得最佳的護理效果。

第五篇：ICU查房制度

八、ICU查房制度

一、ICU科主任、主任醫師、或主治醫師每天早晚各查房一次，查房應有住院醫師、護士長和有關人員參加；

二、主管醫師、住院醫師、值班醫生應不斷在病房巡視，隨時觀察病人的臨床表現和監護儀的監測指標，調整治療儀器的有關參數，當病情突然發生變化時，立即給予搶救，必要時可請上級醫師隨時查房；

三、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告（記錄）及所需用的檢查器材，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經治醫師要報告簡單的病史、當前病情、并提出需要解決的問題，上級醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的意見；

四、護士長組織護理人員每天進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學；

五、查房內容

1、上級醫生查房要解決疑難病例，審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃，決定特殊檢查治療，抽查醫囑、病例、護理質量，聽取下級醫師、護士對病人的診療護理意見，并結合患者的病情講解病理生理變化，診治要點、處理原則和分析判斷的思路，以提高醫護人員的業務水平；

2、經治醫師和值班醫生要經常巡視病人，檢查化驗報告單（記錄9），分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑及特殊檢查，檢查病人的飲食情況，主動征求病人及其家屬對醫療、護理等方面的意見。