第一篇：上消化道出血護理查房

上消化道出血

護理查房內容

1.2.3.4.一 疾病相關知識 病情介紹

護理問題及護理措施 健康指導

疾病相關知識

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%。

病因

上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下： 1.上胃腸道疾病

（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。

（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術后病變等。

（3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓

（1）各種肝硬化失代償期。

（2）門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

（1）膽道出血 膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。

（2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發膿腫潰破。

（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾病

（1）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥。

（3）血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。（4）結節性多動脈炎 系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

（5）應激性潰瘍敗血癥 創傷、燒傷或大手術后，休克，腎上腺糖皮質激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態

臨床表現

1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。

2.失血性周圍循環衰竭

出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%～50%可產生休克，表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當，可導致死亡。3.氮質血癥。4.貧血和血象變化

急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積可無明顯變化，一般需要經3～4小時以上才出現貧血。上消化道大出血2～5小時，白細胞計數可明顯升高，止血后2～3天才恢復正常。但肝硬化和脾亢者，則白細胞計數可不增高。5.發熱

中度或大量出血病例，于24小時內發熱，多在38.5度以下，持續數日至一周不等。

檢查

1.化驗檢查

急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法

（1）內鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：①胃鏡檢查的最好時機在出血后24～48小時內進行。②處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩后做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。

（2）選擇性動脈造影 在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續嚴重大量出血緊急狀態，以至于胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發現出血部位，并進行栓塞治療。

（3）X線鋇劑造影 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天后謹慎操作。動脈造影及內鏡的檢查。

（4）放射性核素掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。

診斷

1.有引起上消化道出血的原發病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。

3.出血不同程度時可出現相應的表現，輕者可無癥狀，嚴重者可發生出血性休克。4.發熱。

5.氮質血癥。

6.急診內鏡可發現出血源。

治療

1.一般治療

大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息，必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量，保持靜脈通路，必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。2.補充血容量

當血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時，應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導致肺水腫，最好進行中心靜脈壓監測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。3.止血措施

（1）藥物治療 ①近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應，但價格較貴。

（2）三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發癥發生。

（一）適應癥

門靜高壓食管、胃底靜脈曲張破裂出血者

（二）禁忌癥

冠心病、高血壓及心功能不全者

物品準備 三腔二囊管

1根治療盤、治療碗、血管鉗、鑷子、血壓計、聽診器、50ml注射器、彈簧夾1-3個、紗布、膠布、棉簽、液狀石蠟、彎盤、胃腸減壓器。滑車牽引裝置

牽引架、滑輪、0.5kg沙袋（或鹽水瓶）牽引繩。

置管方法

三腔二囊管的性能

用50ml的注射器向三腔二囊管的胃氣囊注入200-250ml的氣體，食管氣囊注入氣體100-150ml，用彈簧夾家主管口后檢查氣囊有無破損、漏氣或變形。檢查漏氣的方法有：①將其放入水中察看有無氣泡逸出；②觀察抽出氣體量是否與注入氣體量相等；③將氣囊放在耳旁傾聽有無漏氣聲。分別在開口處標明胃氣囊、食管氣囊和胃管腔。病人取平臥位或半臥位，清潔鼻腔。

抽盡氣囊內的空氣用液狀石蠟油潤滑三腔管前端及氣囊外面，由鼻腔緩慢插入，至咽部時囑病人做吞咽動作和深呼吸，直至管插入50-60cm，抽出胃內容物標明頭端已達胃部。

向胃氣囊充氣150-200ml至囊內壓50mmHg。用血管鉗夾住管口，向外提拉導管，感覺管子不能再被拉出并有輕度彈力時，利用滑車裝置在管子末端懸以0.5kg重物做牽引壓迫，抬高床腳，使牽引的角度為40度左右，牽引物離地面約30cm。用膠布將管固定在面頰部。

抽取胃液觀察止血效果，如仍有出血，在向食管氣囊充氣100-150ml至囊內壓約40mmHg，夾住食管氣囊開口。將胃管開口接于胃腸減壓器上，以觀察出血的情況。記錄插管的時間。

護理

1、插管后病人取仰臥位，牽引間歇期頭偏向一側，以利于咽部分泌物吐出，必要時，用吸引器吸出，以防發生吸入性肺炎。

2、置管后的觀察

觀察出血的情況，經常抽吸胃液，觀察其顏色、量。如抽出新鮮血液，證明壓迫止血不好，應檢查牽引松緊

度或氣囊壓力，并作適當調整。

觀察胃氣囊和食管氣囊的位置：若病人感胸骨下不適，出現惡心或頻發期前收縮，應考慮是否有胃氣囊進入食管下端擠壓心臟之可能，應給予適當的調整。

檢查氣囊有無漏氣：每隔4-6h分別檢查一次食管氣囊和胃氣囊的壓力。若氣囊破損會導致三腔管滑脫至咽喉部，引起呼吸困難或窒息。應立即取下管口彈簧夾，抽出食管囊內氣體或剪斷三腔管，放出氣體。

3、每日兩次向鼻腔內滴入液狀石蠟，減少三腔管對鼻黏膜的損傷。

4、定時放氣。導管三個腔通道應標記清除易于辨認，三腔管放置24h后，應每12小時將食管氣囊內的氣體放出，同時放松牽引，并將三腔管向胃內送進少許，暫時解除胃賁門部的壓力。15-30min后在充氣牽引，以免局部黏膜受壓過久糜爛壞死。

5、置管期間禁食每日兩次口腔護理。給予靜脈補液，維持水、電解質的平衡。

6、注意營養供給和局部用藥。出血停止，遵醫囑從胃管腔內注入流質，少量多次。

7、拔管

拔管指征：三腔管放置時間一般為3-5天。若出血停止24h以上，先排空食管氣囊，放松牽引，再排空胃氣囊，觀察12-24h，確無出血后，可考慮拔管。

拔管方法：拔管前口服液狀石蠟油30ml，使黏膜與管外壁潤滑后，反折胃管緩慢拔出。拔管后仍需繼續觀察病情，如有出血征象，可再次插管壓迫止血。

健康教育

置管前向病人及家屬解釋插管的重要性，教會病人做深呼吸和吞咽動作，以配合插管。注意口腔與鼻腔的清潔，囑病人不要將唾液、痰液吞下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。

（3）內鏡直視下止血 對于門脈高壓出血者，可采取①急診食管曲張靜脈套扎術；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。

（4）血管介入技術 對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經頸靜脈門體分流手術（TIPS）結合胃冠狀靜脈栓塞術。

（5）手術治療 經上述處理后，大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復發，更宜及早手術，如并發潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術

病情介紹

ICU-6 王麗紅 女 42歲，主因“間斷嘔血及黑便半月余”于05-12 9:00平車推入消化內科病房。既往自身免疫性肝炎致肝硬化病史3粘，近2月反復消化道出血3次，否認高血壓、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否認食物及藥物過敏史。該患于入院前半月曾因“嘔血及黑便”于佳木斯市傳染病院住院治療，給予“止血、抑

酸、營養補液、輸血”治療后，仍間斷嘔血及黑便，為進一步止血及行胃鏡下曲張靜脈套扎治療。前往我院就診，門診以“肝硬化失代償期并上消化道出血”收入消化科。自發病以來，無發熱及寒戰，偶有惡心及嘔血，無咳嗽及咳痰，未進食及飲水。間斷排黑便多次，排尿正常。病人在消化科給予止血，三腔兩囊管壓迫止血治療，患者于5月17日下午行胃鏡檢查拔除三腔兩囊管時，再次大出血，嘔血，窒息，意識不清，于5月17日 16：20平車推入ICU。給予氣管插管，呼吸機治療，再次留置三腔兩囊管壓迫止血，但效果欠佳，仍有活動性出血，給予止血，輸血后仍處于休克狀態：BP：80/45mmHg，P：125次/分，R：15次/分，T36.6℃，入院時急檢血示:部分凝血活酶時間（APTT），29.90s，纖維蛋白原，1.60g/L，凝血酶原比值，1.42，凝血酶原時間％，57.00％，國際標準化比值（INR），1.41，凝血酶時間（TT），17.70s，凝血酶原時間，15.3s：血細胞分析（血常規）：紅細胞，1.89 10^12/L，血紅蛋白50g/L，紅細胞壓積：16.50％，血小板，99 10^9/L，血小板壓積，0.09％，平均血紅蛋白量，26.4pg，平均血紅蛋白濃度，303g/L，中性細胞比率，82.9％，淋巴細胞比率，9.9％，嗜酸性粒細胞比率，0.20％：腎功：肌酐（CREA）105umol/L，尿素氮（UREA）6.2mmol/L，二氧化碳結合力(CO2)11.0mmol/L；彩超示：彌漫性肝病變（肝硬化）膽囊受累伴膽囊內高回聲 脾大 腹腔積液。

臨床確定診斷：上消化道出血 失血性休克 重度貧血 多器官功能障礙綜合征 缺氧缺血性腦病 自身免疫性肝病 肝硬化失代償期 腹水 代謝性酸中毒 電解質紊亂。

2016年5月18日患者自口腔、鼻腔及三腔兩囊管持續流出大量暗紅色血性液，排大量暗紅色血性便，持續輸血治療中，多巴胺+去甲腎上腺素持續泵入，血壓持續測不出，家屬主動要求拒絕再次輸血以及心肺復蘇，病人于22：30心電示波直線，給予患者死亡處置。

護理問題

體液不足：嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關。

1、迅速建立中心靜脈，遵醫囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準備。

2、監測呼吸、心率、血壓情況。

3、加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環衰竭癥狀。

4、嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。

5、準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。活動無耐力：與血容量減少有關。

1、提供安靜舒適的環境，注意保暖。

2、協助病人日常基本生活。

3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后適當床上活動，逐漸提高活動耐力。排便異常：與上消化道出血有關。

1、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質。出血停止后改半流質，逐漸過渡到正常飲食。

2、協助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。

3、指導家屬和病人學會觀察排泄物的性質、次數。

4、密切觀察繼續出血情況和再出血情況。

焦慮：與環境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關。

1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。

2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫護人員產生信任感。

3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導。

4、互相交流，加強溝通。

5、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發展，治療過程。

6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。潛在并發癥：窒息患者大量嘔血時發生

1、病情允許下為患者留置胃管

2、加強觀察生命體征和嘔吐境況。

3、持身心兩方面的休息，減少交流時間。

4、指導病人在嘔血時，采取側臥位或仰臥位臉側向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。

5、病人大量出血時，應及時通知醫生。

6、床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。

健康教育

一、病情觀察

1、出現吐血、便血或大便呈黑色要立即告知醫生

2、病人出現頭暈、心慌、皮膚濕冷等表現要及時告知醫生

3、病人出現煩躁不安、表情淡漠呼之不應，四肢怕冷等休克狀態要立即告知醫生

二、飲食宣教

1、出血期應禁食水。

2、出血控制住后先吃溫涼、清淡無刺激性流食如牛奶、西瓜汁、梨汁、溫涼的米湯等。

3、當大便隱血轉為陰性后可進無刺激、少渣、低溫、半流質飲食。如藕粉、稀面條、稀飯、米粥和少量青菜等。

4、恢復期應食軟而易消化、無刺激的營養飲食，如稀飯、細面條、牛奶、軟米飯、豆漿、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含維生素A、B、C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。戒煙、酒，禁食辛辣動火之品以及過熱過燙的飲食，忌食生冷油膩、堅硬不宜消化的食物，以避免再出血。

5、平時可選食木耳、甲魚、紅棗、山藥等滋陰清熱及補血養血的食物，限制多渣食物應避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化，而且還會引起胃液大量分泌，加重胃的負擔。但經過加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。避免過饑、過飽、可少食多餐，盡量不吃生、硬、粗糙的食物。

第二篇：教學查房講稿(上消化道出血)

教學查房講稿

上消化道出血

（upper gastrointestinal hemorrhage）

南昌大學第一附屬醫院

南昌大學第一臨床醫學院

教學查房內容（Content）

上消化道出血的診斷與治療

教學查房目的(Objective)通過教學查房，讓實習學生掌握上消化道出血的定義、臨床表現、體征及診斷思維方法；熟悉上消化道出血的病因、治療原則，增加一些診療新進展的知識；同時檢查了解實習學生對上消化道出血疾病的診療水平和臨床工作基本技能。

教學查房方法(Methods)學生匯報、講述、討論與老師提問、點評、綜合，實踐講授與理論歸納，口頭表達與多媒體演示。

教學查房步驟(Programme)病房查房

1.經管實習醫生匯報：包括病史、體檢、輔助檢查結果、入院后診療經過、治療反應、目前存在的診療問題；

2.老師查閱病歷，補充詢問病史、體檢并進行重點示范； 3.互動提問、討論：主要圍繞病人診療的三基問題。

辦公室講評

1.老師點評學生的病歷、匯報及回答問題的優缺點：是否完善、準確，用詞恰當，現病史的邏輯性、診斷的完整性、鑒別診斷的嚴密性、合理性

2.與學生共同分析、討論上消化道出血的病因、臨床特點、診斷方法、治療原則等；

3.結合病例陳述上消化道出血的診斷思維； 4.布置若干思考題及閱讀書籍。

查房課時安排

1.經管實習醫生匯報10－20分鐘；

2.教師查閱病歷、補充詢問病史及體檢15－30分鐘； 3.提問10分鐘；

4.討論、總結30分鐘。

上消化道出血的定義(Definition)

指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術后的空腸或胰膽等疾病引起的出血。

上消化道大出血的定義(Definition)

指在短期內的失血量超出1000ml或循環血容量的20％。

上消化道出血的臨床表現(Clinical presentation)1.嘔血與黑便；2.周圍循環衰竭；3.發熱；4.氮質血癥；5.血象變化。

上消化道出血的診斷(Diagnosis)1.診斷的確立

（1）是否嘔血或便血？

注意除外其他部位來源的血，食物及藥物的影響（行OB試驗鑒別）

（2）臨床表現、體征、化驗檢查依據

2．出血量的估計

參考價值：嘔血與便血的量、色、頻度，化驗結果

糞便OB試驗陽性：出血量﹥5～10ml 黑便：50～100ml 嘔血：250～300ml 全身癥狀：400～500ml 周圍循環衰竭：﹥1000ml 最有價值的評估標準：周圍循環衰竭的臨床表現

緊急輸血指征：體位性血壓下降﹥15－20mmHg、心率加快﹥10次/分，收縮壓﹤90 mmHg，HB﹤7g/l、血細胞比容﹤25％。

積極搶救指征：收縮壓﹤80mmHg、心率﹥120次/分。

3.出血停止的判斷

觀察嘔血或便血的次數、量、顏色；

詢問自覺癥狀，觀察體征：生命體征、神志、顏面、四肢、腸鳴音； 化驗：RBC計數、HB濃度、血細胞比容↑、RC計數↓。

4.出血的病因診斷

臨床特點：誘因、病史、癥狀、體征

化驗檢查：血常規、肝功能

器械檢查：胃鏡、鋇餐、DSA、核素掃描、小腸鏡、膠囊內鏡等

上消化道出血的治療(Treatment)

1．一般急救：

休息、給氧、輸液、禁食，監測相關指標 2.補充血容量 3.止血方法

藥物、三腔二囊管壓迫、內鏡、外科手術

提問內容(Question)：

1.上消化道出血的特征性表現（癥狀）？伴隨癥狀？所查病人的表現？ 特征性表現是：嘔血與黑便；0B試驗（occult blood test）陽性。

表現為：嘔吐鮮紅、暗紅、棕褐、咖啡色血；解鮮紅、暗紅、柏油樣大便。

伴隨癥狀：頭昏、乏力、心悸、口渴等。2.如何觀察上消化道出血病情（體征）？

包括：生命體征（血壓、心率、呼吸、脈壓差）、神志、面色、口唇、四肢皮膚等。

3.如何判斷出血的停止（療效）？

（1）觀察嘔血或便血的次數、量、顏色；

（2）詢問自覺癥狀，觀察體征：生命體征、神志、顏面、四肢、腸鳴音；（3）化驗：RBC計數、HB濃度、血細胞比容↑，RC計數。↓

4．上消化道出血的診斷思維 ？ 5．上消化道出血的常見病因？

思考題

消化道出血的診斷思維？

上消化道出血診斷思維

判定是否出血

須除外其他部位的出血，食物及藥物的影響（OB試驗可鑒別）

→ 確定出血的方式

嘔血，便血，嘔血＋便血

→ 估計出血的量

出血的顏色、速度、形態、數量

﹤400ml 400～1000ml ﹥1000ml → 推測出血的部位

部位 十二指腸球部 胃 食管

血管 曲張靜脈 非曲張靜脈

→ 診斷出血的病因

消化性潰瘍 肝硬化 急性胃黏膜損傷 胃癌 → 選擇治療的方法

共同處：一般急救、抑酸、止血、補液、輸血

急診胃鏡檢查

不同處：

消化性潰瘍、急性胃黏膜損傷、胃癌 內鏡止血、手術 肝硬化 氣囊壓迫、內鏡套扎或硬化、手術治療

→ 判斷止血的療效

出血是否停止

第三篇：上消化道出血護理常規

上消化道出血護理常規

（一）定義

上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。由于出血來勢兇險，常伴休克發生，可危及病人的生命。

（二）臨床表現

上消化道出血的患者的臨床表現為：

1、出血：上消化道出血可表現為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血則通常經由大便的隱血檢查中呈陽性反應。

2、嘔血: 是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液，多來自于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。

3、黑便：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發黑便稱之為黑便或血便。

（三）護理診斷∕護理問題

1、焦慮、恐懼 與患者出血、對疾病的發展及擔心預后等因素有關。

2、知識缺乏 缺乏預防上消化道出血的相關知識有關。

3、營養失調 低于機體需要量 與禁食水、體液引流有關。

4、體液不足 與上消化道出血有關。

5、有感染的危險 與出血、機體活動受限有關。

6、活動無耐受力 與失血性周圍循環衰竭有關

7、有潛在性受傷的危險 與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關。

（四）觀察要點 術前

1、觀察神志和生命體征情況。

2、監測、記錄24小時出入水量。

3、記錄嘔血與黑便的量、次數、性狀。

4、觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。術后

1、觀察病情變化。

2、監測神志和生命體征、尿量。

3、做好各種管道的護理。

4、觀察病人有無術后并發癥的發生。

（五）護理措施 術前

1、心理護理 上消化道出血病人因嘔血、便血而感到恐懼，精神緊張、焦慮、悲觀。護理人員在認真做好搶救工作的同時，應加強心理護理，耐心向患者說明精神因素與病情發生、發展、治療有密切關系，減少對病人的不良刺激，穩定患者情緒，消除其緊張恐懼感，使病人積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。同時，病人取舒適臥位，謝絕探視人員。

2、飲食護理 出血期惡心、嘔吐時應禁食。禁食可避免因進食而刺激胃腸蠕動，使出血加重或再次出血，但出血量較少時不宜禁食。禁食時間不宜過長，因饑餓性胃腸蠕動也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不繼續出血，可給少量溫熱流質易消化飲食，飲食應少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合，門脈高壓、食道靜脈曲張破裂出血的病人，禁食時間應長些，出血停止后可給溫涼半量流食，逐步改為全量流食、半流食，并且應為無渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人還應按肝硬化膳食進行宣教：有腹水時，用低鈉飲食；肝昏迷時，嚴格禁食蛋白質。

3、體位的護理 病人出血期間，應安置在安靜病室，絕對臥床休息，嘔血及休克早期給予軀干及下肢抬高30度的臥位，這樣有利于呼吸和靜脈回流。嚴重休克、昏迷時，采取平臥，頭偏向一側，防止因嘔血而引起窒息現象，下肢抬高30度，這樣可增加腦血流循環量，以減輕腦缺氧。

4、口腔護理 每次嘔血后，按常規做好口腔護理，以減少病人口腔中血腥氣味，增加病人舒適感，防止口腔感染。

5、皮膚護理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活動受限，因此，預防褥瘡亦很重要。應保持床褥平整、干燥，嘔血、便血后及時清潔，及時更換床單衣物。必要時用氣墊床，定時協助病人翻身，并經常按摩骨隆突及受壓處。

6、補充血容量：迅速建立靜脈通道，應用8～12號針頭靜脈穿刺，必要時建立2～3條靜脈通道，并牢固固定，輸血輸液做到及時、迅速、定量。但應注意防止輸液過多、過快發生急性肺水腫，必要時測中心靜脈壓，應用垂體后葉素滴注時注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用。

7、觀察病情變化：

（1）判斷出血程度：觀察嘔吐物及黑便的次數、量、顏色、性狀，當胃內出血量達250～300ml時可導致嘔血，反復嘔血或黑便次數多而稀薄，提示有繼續出血，可出現失血性休克，此時，應密切觀察生命體征。積極配合醫生，迅速采取止血措施。

（2）病人神志及生命體征的觀察：意識和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經細胞反應興奮，病人表現煩躁不安，此時不可麻痹，更應嚴密觀察加強護理。當休克加重，會出現血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細速，病人表現為表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷，此時應積極采取止血及擴容措施。休克病人體溫多低于正常或不升高，但出血持續24小時后，體溫調節中樞失調，有低度或中度發熱，所以應加強巡視，每15～30min測量1次生命體征并詳細記錄，發現異常及時報告醫生配合處理。

（3）尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標，所以，應準確觀察24h出入量，必要時留置導尿管，并做好記錄。

（4）觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應迅速給氧，并注意保暖。

8、三腔二囊管壓迫術的護理：

（1）密切注意三腔二囊管有無滑出，每4小時檢查胃囊及食道囊壓力是否正常，食道囊放氣1次并松弛牽引。防止壓迫時間過久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、潰瘍。

（2）每2h沖洗胃管一次，如有較多新鮮血應及時報告醫生，并協助處理。（3）建立重癥護理記錄單，詳細記錄三腔二囊管留置期間的病情變化并做嚴格交接班。術后

1、生命體征觀察，病情較重或有休克者應及時觀察病人神志、尿量、體溫等。嚴密觀察病情變化，定時測血壓，注意有無內出血及其他并發癥發生。

2、體位 病人神志清楚、血壓平穩后給予半臥位。鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預防術后并發癥。

3、禁食，胃腸減壓（參見胃腸減壓的護理）。

4、靜脈補液 禁食期間應補液，并記錄出入量，防止水電解質失衡。

5、飲食 胃腸功能恢復后，拔出胃管當日可少量飲水，第二日進半量流食，每次50～80ml，第三天進全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。

（六）健康教育

1、心理指導 關心、安慰病人。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

2、健康指導 指導病人及家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療護理知識，以減少再度出血的危險。

3、出院指導 病人及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施，出現頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少活動。嘔吐時取側臥位以免誤吸，立即送醫院治療。慢性病患者定期門診隨訪。

4、健康促進 生活起居要有規律，勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息，戒煙戒酒，避免長期精神緊張，過度勞累。

第四篇：上消化道出血臨床護理體會

上消化道出血臨床護理體會

【摘要】 目的 總結上消化道出血患者的有效護理方法和觀察要點，提高護理質量，降低死亡率。方法 針對消化道出血的臨床特征，制定并實施積極全面的急救、觀察和護理。結果 通過有效的護理，配合醫生積極實施搶救，搶救成功47例，成功率97.9%。結論 積極做好基礎護理，同時加強病情觀察，重視心理護理，密切配合醫生積極搶救，是提高護理質量及提高搶救成功率的關鍵。

【關鍵詞】 上消化道出血;護理體會

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰等病變引起的出血以及胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血[1]。上消化道出血主要表現為嘔血、便血和不同程度的周圍循環衰竭，如處理不當可危及生命。臨床護理在治療過程中具有重要作用，有效護理是促進病變好轉，延長出血周期，減少出血次數以及提高搶救成功率的重要措施之一。現將我科2009年1月—6月收治的48例上消化道出血患者有效的護理，從中取得的些許經驗總結如下。臨床資料

本組48例，男36例，女12例;年齡16～74歲，平均38歲。出血量：1000ml以下28例，1000～1600ml者14例，1600ml以上者6例。搶救成功47例，成功率97.9%，與孫翠芳報道一致[2]。臨床觀察

2.1 嚴密觀察生命體征的變化 嚴密觀察生命體征的變化，每15～30min觀察1次，給予吸氧和心電監護應用。對血壓的觀察：消化道大出血可導致失血性休克，其原因主要是血容量不足，表現為血壓下降和脈壓差縮小;對脈搏的觀察：脈搏的變化是觀察休克的重要標志，休克早期脈搏快速有力，休克期脈搏細而慢;對體溫的觀察：失血患者體溫多低于正常或不升，一般在休克糾正后可有低熱或中度熱，大多≤38.5℃,持續3～5天。發熱可能是出血后分解產物被吸收，血容量減少，體溫調節中樞失調有關[1，2]。本組病例中，11例出現發熱，3例體溫≥38.5℃,給予物理降溫或者應用退熱藥物應用后，體溫恢復正常。

2.2 觀察神志、四肢情況 一般患者出血量在循環血容量的5%以下則無明顯臨床癥狀，如出血量在5%以上可以出現眼花、口渴、眩暈等，出血量在20%以上時，患者可出現表情淡漠或煩躁不安，四肢濕冷等休克現象。

2.3 觀察嘔血及便血 消化道出血每日>50ml即可出現黑便，呈柏油樣，有腥臭味。如出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現暗紅色或鮮紅色大便，如出血量>250～300ml時，出血部位在幽門以上可出現嘔血，如出血量大于400～500ml時出現全身癥狀，如頭昏，四肢乏力等，反復嘔血或黑便次數多而稀薄，提示有繼續出血[1，3]。

2.4 觀察尿量 尿量的多少可反映全身循環狀況及腎血流情況。大出血后，患者可出現少量或無尿，尤其在補鉀前要觀察尿量，所以應正確觀察24h出入水量，尤其是尿量的變化。

2.5 觀察有無再出血征象 上消化道出血患者病情經常反復，出血控制后仍應嚴密觀察有無再出血，如患者咽部癢感、異物感、胃部飽脹不適、灼熱、惡心及反復嘔血、黑便，顏色由暗黑變為暗紅，甚至嘔吐物變成鮮紅色，血壓、脈搏不穩定，提示再出血。48例患者1周內再出血4例，再出血前有上腹部脹痛、灼熱感，煩躁不安等，及時發現后給予相應處理，3例得到有效控制，1例死亡。

2.6 觀察血氧飽和度變化 病情重者要給予氧氣吸入，尤其是食道靜脈曲張破裂出血者，缺氧易誘發肝性腦病，所以應嚴密觀察血氧飽和度變化。護理

3.1 急救 應做好搶救準備，嚴格執行搶救程序，提前備好搶救藥品及物品，以備搶救時需要，從而使各項搶救工作即使在人員不足的情況下也能有條不紊地盡快實施。

3.2 及時快速補充血容量 對待消化道大出血患者，積極配合醫生，迅速建立兩至三條靜脈通路，及時補充血容量，搶救一開始要加快滴速，但也要避免過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發再出血，從而加重病情。

3.3 用藥指導 嚴格遵醫囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用，注意事項和不良反應，如應用垂體后葉素止血時，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發心肌梗死等，本組應用常規劑量垂體后葉素出現腹痛26例，心前區疼痛1例，應用硝酸甘油后癥狀緩解。及時給予抑酸，胃黏膜保護劑，遵醫囑補鉀，輸血及其他血液制品。

3.4 加強基礎護理，體位護理 出血期間應絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側，防止大量嘔血引起窒息。口腔護理：由于出血患者抵抗力低，尤其每次嘔血后口腔內會有殘留，給口腔內的細菌生長創造條件，細菌增多，分解糖類，發酵和產酸的作用，易引起口腔感染，另外嘔血后口腔中的血腥味可引起患者嘔吐，引起再次出血，因此必須認真做好口腔護理。皮膚護理：因患者出血后，血循環較差，避免局部組織長期受壓，應經常更換體位，按摩受壓皮膚，保持床鋪清潔干燥，嘔血、便血后及時清潔用物。

3.5 心理護理 心理護理指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態，以達到其自身的最佳狀態。消化道出血對患者是不良刺激，易產生緊張焦慮不安和恐懼心理。反復出血，反復住院，給家庭帶來沉重的經濟負擔，使患者感到前途暗淡，產生悲觀消極的情緒，對治療失去信心，因此就要求醫務人員要與患者建立良好的互相信任的醫療人際關系，醫務人員從容的態度，親切的語言，認真的解答，果斷的決策，沉著、冷靜、熟練的操作，加強巡視，都可給患者安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護患關系的建立和進一步治療的配合，同時告訴家屬不遠離患者，允許家屬陪伴，使患者有安全感[3]。

3.6 對癥護理 嚴重大出血患者應吸氧，處于休克狀態的患者應注意保暖，精神緊張者給予安慰，對于肝病患者禁用巴比妥類及嗎啡等。

3.7 飲食護理 指導患者合理飲食，對休克急性出血期伴有惡心、嘔吐，食道靜脈曲張破裂出血者應禁食，對少量出血無嘔吐、無活動出血癥狀者，可選用溫涼，清淡無刺激流食，出血停止24h后，改為半流質飲食，少量多餐，以后根據病情轉為軟質易消化營養豐富的飲食，盡量不吃生硬、粗纖維食物，對食道靜脈曲張破裂出血者，應限制鈉和蛋白質的攝入。

3.8 健康指導(1)疾病知識的指導，向家屬介紹一些疾病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得家屬配合，并協助醫生解決一些實際問題。(2)生活指導，指導患者合理安排生活，保證充足睡眠，按時起居，增強體質，三餐規律，應適當加強體育鍛煉，戒煙戒酒，在醫生指導下用藥，勿擅自用處方藥，慎重服用某些藥物，如非甾體消炎藥阿司匹林等。(3)識別出血跡象及應急措施，教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動。幫助患者掌握有關病癥的病因，預防治療知識，以減少再出血的危險。總之，上消化道出血起病重，來勢兇險，變化快易造成失血性休克和循環衰竭而危及生命，所以必須進行正確診斷、有效的止血治療及細致認真的護理，才能使患者轉危為安，提高活命率，降低死亡率，從而達到康復的目的。

體會總結：對于消化道出血患者，積極做好基礎護理，同時加強病情觀察，重視心理護理及健康教育，密切配合醫生積極搶救，是提高護理質量及提高搶救成功率的關鍵。

第五篇：上消化道出血講稿

上消化道出血講稿

一．定義：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變的出血。

上消化道大量出血：一般指數小時內失血量超過1000ml或占循環血容量20％。臨床表現為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導致周圍循環衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。

二.病因：上胃腸道疾病，門靜脈高壓，上胃腸道鄰近器官或組織的疾病，全身性疾病。1.上消化道疾病：

食管疾病 ：食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學性的食管損傷。

胃、十二指腸疾病 ：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術后的病變等。

空腸疾病 ：胃腸吻合術后空腸潰瘍、空腸克隆病。2.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病：

膽道出血 ：膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。

胰腺疾病累及十二指腸 ：如胰腺癌、急性胰腺炎并發膿腫潰入十二指腸。

其他 ：主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。3.全身性疾病：

血液病：白血病、ITP、血友病、DIC等。

尿毒癥：急慢性腎功能衰竭末期。

血管性疾病：動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。

結締組織病 ：結節性多動脈炎、SLE等。

應激性潰瘍 ：敗血癥、休克等引起的應激狀態。

急性感染 ：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

三．臨床表現：

上消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態。主要表現：嘔血和黑糞、失血性周圍循環衰竭、發熱、氮質血癥、貧血。1.嘔血和黑便：

嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞

出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血 2.失血性周圍循環衰竭：

上消化道大量出血時常發生急性周圍循環衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時治療，進而出現皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應遲鈍、意識模糊。3.氮質血癥：

腸性氮質血癥：腸道中血液的蛋白質消化產物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。

周圍循環衰竭：周圍循環衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降。

腎功能衰竭：休克時間過長導致腎功能衰竭。4.貧血：

患者可出現面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態因素。

出血早期血象檢查無變化；3—4小時后組織液滲入血管內使血液稀釋才出現貧血。

出血24小時內網織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續升高。

四．實驗室及其他檢查：

實驗室檢查 內鏡檢查

X線鋇劑檢查 其他方法

1.實驗室檢查：測定紅細胞、白細胞和血小板計數。血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及有無活動性出血；判斷治療效果及協助病因診斷。

2.內鏡檢查：出血后24-48小時內緊急內鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進行止血治療。3.X線鋇劑檢查：

對明確病因有價值。

目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩定數天后進 行。4.其他：

同位素掃描檢查

選擇性腹腔動脈

腸系膜上動脈造影

吞線試驗

五．診斷要點：

根據病史、癥狀和體征，結合實驗室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：

有無合用某些藥物致糞便變黑。

嘔血與咯血的鑒別。

有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應作直腸指檢，及早發現尚未排出的黑糞。

肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。六．治療要點： 采取積極措施，補充血容量，糾正水電解質失衡，預防和治療失血性休克；給予止血治療，同時進行積極的病因診斷和治療。

補充血容量

止血 1.藥物止血治療 2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血 3.內鏡直視下止血

手術治療 七．護理評估：

病史評估

身體評估

實驗室檢查

心理社會資料 1.病史評估：

病史 詳細詢問嘔血或(和)黑便的誘因、發生時間、次數、量及性狀，以便估計出血量和速度。

出血病因的評估

出血量的評估 大便隱血陽性提示出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內積血量達250-300ml時可致嘔血；不超過400ml時，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現急性周圍循環衰竭的表現。2.身體評估：

生命體征 對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監測。必要時心電監護。

精神和意識狀態 有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至暈厥。

皮膚和甲床色澤 皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。3.心理社會資料：

患者及其親屬對疾病的認識程度，對診斷、預后的反應，對治療的要求。

有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應，特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者，有無對治療失去信心，不合作。八．健康教育：

幫助病人和家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療知識，以減少再度出血的危險。

飲食指導合理飲食是避免上消化道出血誘因。

注意生活起居要有規律；勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應戒煙、戒酒，應在醫生指導下用藥，勿自我處方；避免長期精神緊張，過度勞累。

患者及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施。