第一篇：上消化道出血搶救流程

上消化道出血搶救流程

（1）絕對臥床休息，禁食、保持呼吸道通暢；（2）觀察，主要觀察嘔血、黑便次數，性狀及顏色；（3）吸氧，觀察生命體征；（4）迅速建立靜脈通道；（5）非曲張靜脈出血患者予以鼻胃管引流觀察出血情況。

1、一般處理

2、輸血、輸液。補充血容量，糾正休克，保證腎臟灌流（1）輸液：酌情補充血容量（葡萄糖鹽水、右旋糖酐及706代血漿等）；（2）輸血指征為：收縮壓<90 mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg，血紅蛋<50--70g/L，Hct<25％，心率>120次／分。（3）充分輸血、輸液后血壓仍不能恢復，應注意有無酸中毒，并給予多巴胺升高血壓。

3、抑酸、止血（1）PPI制劑靜滴，必要時大劑量PPI藥物使用，提高胃內pH值有利于止血；（2）門脈高壓引起的曲張靜脈破裂出血使用降低門脈壓的藥物，如生長抑素及其類似物、垂體后葉素、特利加壓素；（3）肝硬化食管下段胃底靜脈曲張破裂大出血可考慮采用三腔二囊管壓迫止血；（4）內鏡下止血；（5）酌情使用局部止血藥物胃內灌注，如云南白藥、凝血酶、去甲腎上腺素等。（6）肝硬化上消化道出血應同時預防和治療肝昏迷。

4、密切觀察病情，防止再出血及時評價治療效果，必要時中轉手術治療

第二篇：上消化道出血診治流程.介紹

上消化道出血診治流程

出血病人注意要點：1有無休克表現（尿少，四肢涼，脈細，血壓下降），頭暈，心慌，嘔血，口渴，尿少，出汗情況，注意血壓，尿量，脈搏呼吸，腸鳴音，腹部情況，大便顏色，量，2注意排除口咽，牙齦出血吞咽，3主要病因：a消化性潰瘍，b肝硬化 c 食管賁門粘膜撕裂綜合征（劇烈嘔吐是主要誘因d 胃癌 e應激性潰瘍

4主要表現：黑便（進食鐵劑，鉍劑，動物血及肝臟會引起黑便，注意鑒別）嘔血

貧血（HB低于70g/l，需輸紅懸）5問診病史注意黑便，嘔血，量色及時間，有無血塊，是否有牙齦出血，是否堅持勞作，肝病者注意有無皮膚瘙癢，既往史：肝病史，出血史 疫水接觸史，手術史，藥敏史，糖尿病，高血壓，煙酒史，家族史（有無乙肝及癌癥病史）6查體：注意生命體征，面色，四肢有無水腫，溫度，腸鳴音，腹部有無壓痛反跳痛（如有腹痛，腹部壓痛注意，胰腺，淀粉酶檢查，CT排查）

長期醫囑：1護理等級，病重或病危，暫禁食，留家屬，生命體征監測，計尿量，有腹水，水腫者利尿，注意，血壓情況，如有血壓下降，先不考慮水腫，待血壓穩定后邊補邊脫先小劑量利尿，逐步增加 乙肝肝硬化并上消化道出血醫囑模板：

1按感染科常規護理，一級護理，病危，暫禁食，監測血壓，脈搏，Q2H，計24小時尿量

NS 100ML+ 奧美拉唑40mg(或洛賽克進口)ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善寧0.3mg 微量泵入 Q12H泵完，云南紅藥 2片 tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd

bid ,止血敏，止血芳酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素

臨時醫囑：三大常規，大便潛血，肝腎功能，電解質心肌酶譜血凝四項，乙肝六項，病毒量測定，血氣分析（病危者），定血型，（出血量大）輸血前五項(酌情)，配交叉（輸紅懸時需要，輸新鮮血漿不需）AFP 肝膽胰脾B超，或CT等檢查 , 腦垂體，休克者補液（平衡鹽，林格氏液），代血漿，休克治療原則，休克者紅懸和新鮮血漿都用，還原性谷胱甘肽，門冬氨酸鳥氨酸，（肝病者出血警惕肝性腦病）

反復與患者家屬交待病情，告知病危或病重臥床休息，不進食，期間注意血球分析復查 HB，病情監測過程中注意生命體征，尿量，血量，腸鳴音活躍否，輸血前：定血型 配交叉輸血五項，輸血同意書，輸血申請單，簽字，輸血醫囑：輸“

”型新鮮血漿200ML，生理鹽水100ML沖管，輸“”型紅懸2u,生理鹽水沖管，輸血過程中注意滴速，紅懸不要擠壓，易破壞紅細胞，出血病人48小時未出血，考慮流質，肺結核咯血診治流程

咯血病人注意要點：1詢問病史注意血量，色有無血塊，咯血前有無喉部瘙癢，面色，指末端，（備注：小咯血指24小時出血量小于100ml, 中量咯血指24小時出血量100-500ml,大咯血指24小時出血量在500ml以上）2 交待病情：患者絕對臥床休息，溫涼飲食，出血時盡量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困難者吸氧），交待患者咯血時不要過于緊張，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3注意鑒別是咯血還是嘔血，咯血者血中帶痰泡沫，嘔血者血中帶胃內容物，4問診病史時注意伴隨癥狀，既往史有無結核，治療與否，服藥時間，手術史，有無糖尿病，心臟病史，高血壓病史，藥敏史，乙肝病史，家族中有無結核病史，肝病史，婚育史，查體注意生命體征，尿量，心肺聽診，要求每位醫師全身體格檢查，詳細詢問病史。長期醫囑模板：按感染科常規護理

病重或病危，二級或一級護理，溫涼飲食，監測血壓 脈搏Q H，危重者吸氧，心電監護，云南紅藥2片tid, NS10ML+血凝酶1KU IV QD或

BID 先善寧0.1mg iv 后

NS50ML+善寧0.3mg(0.4mg)微量泵入3ml/h(4ml/h),止血敏 止血芳酸

抗生素

臨時醫囑：三大常規，肝腎功能，電解質心肌酶譜 血沉結核抗體，乙肝六項，血凝四項，痰檢 胸部CT, 危重患者血氣分析，心電圖，血糖血脂，大量出血需輸血注意輸血前檢查，感染重者痰培養+藥敏，痰涂片，革蘭氏染色等檢查，腦垂體，（咯血量大時魯米那0.1 IM,吸氧）可用NS48ML+酚妥拉明20MG 4-10ML/H 持續泵入，NS 45ML+腦垂體20U+酚妥拉明10mg 5ml/h泵入

在治療過程中密切觀察生命體征，咯血量，警惕大咯血，劇烈咳嗽時可小劑量用止咳藥，大咯血窒息搶救：窒息常發生在咯血過程中，咯血突然減少或終止，隨即呼吸急促，嚴重紫紺，大汗，表情恐怖，極度煩躁掙扎，出現“三凹征”（胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙吸氣凹陷）不及時處理會呼吸停止，昏迷，心跳停止。在大咯血時，保持側臥位，勿使用強鎮靜劑，強鎮咳藥，早期給氧，一旦出現窒息前兆，就地搶救

1體位引流：讓患者頭和上半身低垂，使與床面成60°，一手扶患者一側肩膀并用髖部頂住患者腰部以防止患者墜床，并保持健側肺朝上，另一只手拍擊患者背部，使口腔和氣道的積血流出

2清除血塊：用壓舌板，張口器撬開口腔，盡快挖出積血，用舌鉗將舌拉出，用吸引器或大注射器吸盡積血，必要時可注入生理鹽水沖洗并抽吸。3氣管切開

4氧療：搶救過程中給予患者吸入較高濃度的氧，一般給予30%-50%O2，或行高頻給氧，可酌情使用呼吸興奮劑，呼吸淺慢或無自主呼吸者，予以機械通氣

5窒息解除后續治療：包括繼續止血，補充血容量，控制休克，糾正酸堿失衡，防治感染，防治由大咯血窒息，失血休克產生的腦水腫，急性腎衰和肺不張等

6病因治療：大咯血窒息緩解后，針對原發病治療，注：在搶救過程中密切監測生命體征（瞳孔，呼吸，心率，大動脈搏動）生命體征消失心肺復蘇，新三聯（腎上腺素1mg iv 5-10分鐘重復，阿托品0.5mg –1mg iv 5-10分鐘重復,利多卡因50mg iv 5-10分鐘重復 或2-4mg/分 ivgtt維持，注意各種藥物使用禁忌癥，注意事項。

肝性腦病診治流程

膽源性休克：低血壓，神志不清，震顫，有膽道手術史，肝功能異常，B超提示：膽道結石，易與肝性腦病混淆，肝性腦病者不出現低血壓，有嚴重肝病史，肝功能明顯異常

病因：1各種肝硬化，可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起，小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎，中毒性肝炎和藥物性肝炎的急性或爆發性肝功能衰竭階段，更少見的病因有原發性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，嚴重膽道感染等，誘因----常見上消化道出血，大量排鉀利尿，放腹水，高蛋白飲食，催眠鎮靜藥，麻醉藥，便秘，尿毒癥，外科手術，感染等。

注意：1如重癥肝病患者，消化道出血患者出現神志改變，計數力差，撲翼樣震顫，意識改變，性格行為異常（大小便失禁等）煩躁等癥狀，要考慮肝性腦病先兆，注意肝性腦病的分期，早期用藥，2建議患者進食低蛋白飲食（魚肉蛋禁食），清淡飲食為主，治療：1消除誘因2減少毒物吸收，飲食禁蛋白飲食，補充足夠熱量，植物蛋白，3硫酸鎂導瀉，稀醋酸灌腸，4口服新霉素，甲硝唑抑菌，5降氨，谷氨酸鈉，精氨酸6糾正水電解質酸堿平衡紊亂，營養腦細胞，降顱壓，保持呼吸道通暢，抗休克等

長期醫囑：護理等級，病重或病危，幾級護理，低蛋白飲食，計24小時尿量，監測生命體征，絕對臥床休息，還原性谷胱甘肽，VK1,利尿藥(有水腫無休克者，先小劑量，后逐步增加)，門冬氨酸鳥氨酸10G,肝功能損傷重者用促肝（肝癌患者禁用），奧美拉唑護胃警惕應激性胃炎。乳果糖口服10ml tid 臨時醫囑：三大常規，大便潛血，大肝功能，腎功能，電解質，心肌酶譜，血糖，血脂，乙肝六項，乙肝病毒量測定，凝血四項，肝膽胰脾B超或CT ,定血型，輸血五項檢查酌情而定，AFP等檢查，20%甘露醇125ML，ivgtt st

5%GS 250ML+精氨酸10G ivgtt st

5%GS250ML+28.75%谷氨酸鈉60ML

ivgtt st

NS 200ML+白醋40ml 高位保留灌腸

st

乙酰谷酰胺氯化鈉250ml ivgtt st ,酌情選用納洛酮（4ML +250ml 糖點滴），醒腦靜（成人10ml）等藥 根據凝血時間是否需要輸新鮮血漿，病情觀察過程中注意生命體征，腹部情況，有腹水腹部壓痛，有腹膜炎表現，行診斷性腹穿，酌情使用抗生素，神志情況有無改善，交待病情危重，消化道出血者不宜灌腸，肺性腦病診治流程

在嚴重肺病基礎上，二氧化碳潴留引起的以中樞神經系統功能障礙為主疾病，主要誘因：1急性上呼吸道感染2鎮靜劑用量過大，3大量利尿與脫水，導致電解質紊亂與痰液粘稠，4高濃度吸氧，降低了頸動脈竇對缺氧的敏感性而致呼吸抑制5應用大量呼吸興奮劑，使二氧化碳迅速排出，失去對呼吸中樞的興奮作用，6心衰，肺炎，咯血，氣胸等加重肺功能損害。

主要表現：呼吸困難，咳嗽基礎上伴隨意識障礙，表情淡漠，嗜睡或昏迷，記憶力減退，失眠，失語，幻覺煩躁等伴有頭痛重者肢體麻木，撲翼樣震顫，抽搐，腱反射亢進，注意排查其他中樞神經系統感染 治療：1去除誘因：抗生素使用，通暢呼吸道，2氧療，低流量持續給氧2-4L/MIN,3禁用鎮靜劑，麻醉劑，4呼吸興奮劑：經呼吸道通暢后加用尼可剎米，促二氧化碳排出，5脫水劑使用，注意水電解質酸堿平衡紊亂，6酌情使用激素，使用營養腦細胞藥，7并發癥治療 長期醫囑：護理等級，病危或病重，幾級護理，昏迷者（暫禁食，留置導尿，NS50ML+慶大霉素4萬U 膀胱沖洗

心電監護

計24小時尿量）吸氧，還原性谷胱甘肽，霧化（a糜蛋白酶，沙丁胺醇，布地奈德）抗生素，參麥，奧美，有水腫者利尿，臨時醫囑：三大常規，CRP,肝腎功能，電解質，心肌酶譜，結核抗體，乙肝六項，血氣分析心電圖，胸部CT ,血培養藥敏血沉痰檢 血糖血脂等檢查

5%GS 250ML+氨茶堿0.375+尼可剎米0.375*4支

ivgtt st 甘露醇125ml ivgtt st

5%GS 250ML+納洛酮4mg ivgtt st 醒腦靜，如有呼吸衰竭，中毒癥狀重者，考慮使用甲強龍（結核患者注意抗癆基礎上），注意加強營養對癥支持治療（氨基酸，ATP，復合輔酶，維生素脂肪乳等，氨基酸心衰禁用）營養腦細胞藥(小牛，申捷，醒腦靜，納洛酮等)痰多不易咳出者吸痰，注意：在治療過程中注意生命體征監測，注意患者意識改變，請內科會診，痰稠不易咳出者注意不要利尿太快，導致痰更粘稠，因此液體注意補充，注意血氣分析，電解質，血球分析等結果多次復查，觀測病情是否好轉，

第三篇：上消化道出血講稿

上消化道出血講稿

一．定義：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變的出血。

上消化道大量出血：一般指數小時內失血量超過1000ml或占循環血容量20％。臨床表現為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導致周圍循環衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。

二.病因：上胃腸道疾病，門靜脈高壓，上胃腸道鄰近器官或組織的疾病，全身性疾病。1.上消化道疾病：

食管疾病 ：食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學性的食管損傷。

胃、十二指腸疾病 ：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術后的病變等。

空腸疾病 ：胃腸吻合術后空腸潰瘍、空腸克隆病。2.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病：

膽道出血 ：膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。

胰腺疾病累及十二指腸 ：如胰腺癌、急性胰腺炎并發膿腫潰入十二指腸。

其他 ：主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。3.全身性疾病：

血液病：白血病、ITP、血友病、DIC等。

尿毒癥：急慢性腎功能衰竭末期。

血管性疾病：動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。

結締組織病 ：結節性多動脈炎、SLE等。

應激性潰瘍 ：敗血癥、休克等引起的應激狀態。

急性感染 ：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

三．臨床表現：

上消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態。主要表現：嘔血和黑糞、失血性周圍循環衰竭、發熱、氮質血癥、貧血。1.嘔血和黑便：

嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞

出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血 2.失血性周圍循環衰竭：

上消化道大量出血時常發生急性周圍循環衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時治療，進而出現皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應遲鈍、意識模糊。3.氮質血癥：

腸性氮質血癥：腸道中血液的蛋白質消化產物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。

周圍循環衰竭：周圍循環衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降。

腎功能衰竭：休克時間過長導致腎功能衰竭。4.貧血：

患者可出現面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態因素。

出血早期血象檢查無變化；3—4小時后組織液滲入血管內使血液稀釋才出現貧血。

出血24小時內網織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續升高。

四．實驗室及其他檢查：

實驗室檢查 內鏡檢查

X線鋇劑檢查 其他方法

1.實驗室檢查：測定紅細胞、白細胞和血小板計數。血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及有無活動性出血；判斷治療效果及協助病因診斷。

2.內鏡檢查：出血后24-48小時內緊急內鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進行止血治療。3.X線鋇劑檢查：

對明確病因有價值。

目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩定數天后進 行。4.其他：

同位素掃描檢查

選擇性腹腔動脈

腸系膜上動脈造影

吞線試驗

五．診斷要點：

根據病史、癥狀和體征，結合實驗室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：

有無合用某些藥物致糞便變黑。

嘔血與咯血的鑒別。

有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應作直腸指檢，及早發現尚未排出的黑糞。

肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。六．治療要點： 采取積極措施，補充血容量，糾正水電解質失衡，預防和治療失血性休克；給予止血治療，同時進行積極的病因診斷和治療。

補充血容量

止血 1.藥物止血治療 2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血 3.內鏡直視下止血

手術治療 七．護理評估：

病史評估

身體評估

實驗室檢查

心理社會資料 1.病史評估：

病史 詳細詢問嘔血或(和)黑便的誘因、發生時間、次數、量及性狀，以便估計出血量和速度。

出血病因的評估

出血量的評估 大便隱血陽性提示出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內積血量達250-300ml時可致嘔血；不超過400ml時，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現急性周圍循環衰竭的表現。2.身體評估：

生命體征 對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監測。必要時心電監護。

精神和意識狀態 有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至暈厥。

皮膚和甲床色澤 皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。3.心理社會資料：

患者及其親屬對疾病的認識程度，對診斷、預后的反應，對治療的要求。

有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應，特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者，有無對治療失去信心，不合作。八．健康教育：

幫助病人和家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療知識，以減少再度出血的危險。

飲食指導合理飲食是避免上消化道出血誘因。

注意生活起居要有規律；勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應戒煙、戒酒，應在醫生指導下用藥，勿自我處方；避免長期精神緊張，過度勞累。

患者及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施。

第四篇：上消化道出血護理常規

上消化道出血護理常規

（一）定義

上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。由于出血來勢兇險，常伴休克發生，可危及病人的生命。

（二）臨床表現

上消化道出血的患者的臨床表現為：

1、出血：上消化道出血可表現為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血則通常經由大便的隱血檢查中呈陽性反應。

2、嘔血: 是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液，多來自于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。

3、黑便：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發黑便稱之為黑便或血便。

（三）護理診斷∕護理問題

1、焦慮、恐懼 與患者出血、對疾病的發展及擔心預后等因素有關。

2、知識缺乏 缺乏預防上消化道出血的相關知識有關。

3、營養失調 低于機體需要量 與禁食水、體液引流有關。

4、體液不足 與上消化道出血有關。

5、有感染的危險 與出血、機體活動受限有關。

6、活動無耐受力 與失血性周圍循環衰竭有關

7、有潛在性受傷的危險 與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關。

（四）觀察要點 術前

1、觀察神志和生命體征情況。

2、監測、記錄24小時出入水量。

3、記錄嘔血與黑便的量、次數、性狀。

4、觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。術后

1、觀察病情變化。

2、監測神志和生命體征、尿量。

3、做好各種管道的護理。

4、觀察病人有無術后并發癥的發生。

（五）護理措施 術前

1、心理護理 上消化道出血病人因嘔血、便血而感到恐懼，精神緊張、焦慮、悲觀。護理人員在認真做好搶救工作的同時，應加強心理護理，耐心向患者說明精神因素與病情發生、發展、治療有密切關系，減少對病人的不良刺激，穩定患者情緒，消除其緊張恐懼感，使病人積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。同時，病人取舒適臥位，謝絕探視人員。

2、飲食護理 出血期惡心、嘔吐時應禁食。禁食可避免因進食而刺激胃腸蠕動，使出血加重或再次出血，但出血量較少時不宜禁食。禁食時間不宜過長，因饑餓性胃腸蠕動也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不繼續出血，可給少量溫熱流質易消化飲食，飲食應少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合，門脈高壓、食道靜脈曲張破裂出血的病人，禁食時間應長些，出血停止后可給溫涼半量流食，逐步改為全量流食、半流食，并且應為無渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人還應按肝硬化膳食進行宣教：有腹水時，用低鈉飲食；肝昏迷時，嚴格禁食蛋白質。

3、體位的護理 病人出血期間，應安置在安靜病室，絕對臥床休息，嘔血及休克早期給予軀干及下肢抬高30度的臥位，這樣有利于呼吸和靜脈回流。嚴重休克、昏迷時，采取平臥，頭偏向一側，防止因嘔血而引起窒息現象，下肢抬高30度，這樣可增加腦血流循環量，以減輕腦缺氧。

4、口腔護理 每次嘔血后，按常規做好口腔護理，以減少病人口腔中血腥氣味，增加病人舒適感，防止口腔感染。

5、皮膚護理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活動受限，因此，預防褥瘡亦很重要。應保持床褥平整、干燥，嘔血、便血后及時清潔，及時更換床單衣物。必要時用氣墊床，定時協助病人翻身，并經常按摩骨隆突及受壓處。

6、補充血容量：迅速建立靜脈通道，應用8～12號針頭靜脈穿刺，必要時建立2～3條靜脈通道，并牢固固定，輸血輸液做到及時、迅速、定量。但應注意防止輸液過多、過快發生急性肺水腫，必要時測中心靜脈壓，應用垂體后葉素滴注時注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用。

7、觀察病情變化：

（1）判斷出血程度：觀察嘔吐物及黑便的次數、量、顏色、性狀，當胃內出血量達250～300ml時可導致嘔血，反復嘔血或黑便次數多而稀薄，提示有繼續出血，可出現失血性休克，此時，應密切觀察生命體征。積極配合醫生，迅速采取止血措施。

（2）病人神志及生命體征的觀察：意識和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經細胞反應興奮，病人表現煩躁不安，此時不可麻痹，更應嚴密觀察加強護理。當休克加重，會出現血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細速，病人表現為表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷，此時應積極采取止血及擴容措施。休克病人體溫多低于正常或不升高，但出血持續24小時后，體溫調節中樞失調，有低度或中度發熱，所以應加強巡視，每15～30min測量1次生命體征并詳細記錄，發現異常及時報告醫生配合處理。

（3）尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標，所以，應準確觀察24h出入量，必要時留置導尿管，并做好記錄。

（4）觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應迅速給氧，并注意保暖。

8、三腔二囊管壓迫術的護理：

（1）密切注意三腔二囊管有無滑出，每4小時檢查胃囊及食道囊壓力是否正常，食道囊放氣1次并松弛牽引。防止壓迫時間過久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、潰瘍。

（2）每2h沖洗胃管一次，如有較多新鮮血應及時報告醫生，并協助處理。（3）建立重癥護理記錄單，詳細記錄三腔二囊管留置期間的病情變化并做嚴格交接班。術后

1、生命體征觀察，病情較重或有休克者應及時觀察病人神志、尿量、體溫等。嚴密觀察病情變化，定時測血壓，注意有無內出血及其他并發癥發生。

2、體位 病人神志清楚、血壓平穩后給予半臥位。鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預防術后并發癥。

3、禁食，胃腸減壓（參見胃腸減壓的護理）。

4、靜脈補液 禁食期間應補液，并記錄出入量，防止水電解質失衡。

5、飲食 胃腸功能恢復后，拔出胃管當日可少量飲水，第二日進半量流食，每次50～80ml，第三天進全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。

（六）健康教育

1、心理指導 關心、安慰病人。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

2、健康指導 指導病人及家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療護理知識，以減少再度出血的危險。

3、出院指導 病人及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施，出現頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少活動。嘔吐時取側臥位以免誤吸，立即送醫院治療。慢性病患者定期門診隨訪。

4、健康促進 生活起居要有規律，勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息，戒煙戒酒，避免長期精神緊張，過度勞累。

第五篇：上消化道出血護理查房

上消化道出血

護理查房內容

1.2.3.4.一 疾病相關知識 病情介紹

護理問題及護理措施 健康指導

疾病相關知識

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%。

病因

上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下： 1.上胃腸道疾病

（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。

（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術后病變等。

（3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓

（1）各種肝硬化失代償期。

（2）門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

（1）膽道出血 膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。

（2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發膿腫潰破。

（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾病

（1）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥。

（3）血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。（4）結節性多動脈炎 系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

（5）應激性潰瘍敗血癥 創傷、燒傷或大手術后，休克，腎上腺糖皮質激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態

臨床表現

1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。

2.失血性周圍循環衰竭

出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%～50%可產生休克，表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當，可導致死亡。3.氮質血癥。4.貧血和血象變化

急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積可無明顯變化，一般需要經3～4小時以上才出現貧血。上消化道大出血2～5小時，白細胞計數可明顯升高，止血后2～3天才恢復正常。但肝硬化和脾亢者，則白細胞計數可不增高。5.發熱

中度或大量出血病例，于24小時內發熱，多在38.5度以下，持續數日至一周不等。

檢查

1.化驗檢查

急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法

（1）內鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：①胃鏡檢查的最好時機在出血后24～48小時內進行。②處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩后做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。

（2）選擇性動脈造影 在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續嚴重大量出血緊急狀態，以至于胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發現出血部位，并進行栓塞治療。

（3）X線鋇劑造影 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天后謹慎操作。動脈造影及內鏡的檢查。

（4）放射性核素掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。

診斷

1.有引起上消化道出血的原發病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。

3.出血不同程度時可出現相應的表現，輕者可無癥狀，嚴重者可發生出血性休克。4.發熱。

5.氮質血癥。

6.急診內鏡可發現出血源。

治療

1.一般治療

大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息，必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量，保持靜脈通路，必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。2.補充血容量

當血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時，應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導致肺水腫，最好進行中心靜脈壓監測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。3.止血措施

（1）藥物治療 ①近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應，但價格較貴。

（2）三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發癥發生。

（一）適應癥

門靜高壓食管、胃底靜脈曲張破裂出血者

（二）禁忌癥

冠心病、高血壓及心功能不全者

物品準備 三腔二囊管

1根治療盤、治療碗、血管鉗、鑷子、血壓計、聽診器、50ml注射器、彈簧夾1-3個、紗布、膠布、棉簽、液狀石蠟、彎盤、胃腸減壓器。滑車牽引裝置

牽引架、滑輪、0.5kg沙袋（或鹽水瓶）牽引繩。

置管方法

三腔二囊管的性能

用50ml的注射器向三腔二囊管的胃氣囊注入200-250ml的氣體，食管氣囊注入氣體100-150ml，用彈簧夾家主管口后檢查氣囊有無破損、漏氣或變形。檢查漏氣的方法有：①將其放入水中察看有無氣泡逸出；②觀察抽出氣體量是否與注入氣體量相等；③將氣囊放在耳旁傾聽有無漏氣聲。分別在開口處標明胃氣囊、食管氣囊和胃管腔。病人取平臥位或半臥位，清潔鼻腔。

抽盡氣囊內的空氣用液狀石蠟油潤滑三腔管前端及氣囊外面，由鼻腔緩慢插入，至咽部時囑病人做吞咽動作和深呼吸，直至管插入50-60cm，抽出胃內容物標明頭端已達胃部。

向胃氣囊充氣150-200ml至囊內壓50mmHg。用血管鉗夾住管口，向外提拉導管，感覺管子不能再被拉出并有輕度彈力時，利用滑車裝置在管子末端懸以0.5kg重物做牽引壓迫，抬高床腳，使牽引的角度為40度左右，牽引物離地面約30cm。用膠布將管固定在面頰部。

抽取胃液觀察止血效果，如仍有出血，在向食管氣囊充氣100-150ml至囊內壓約40mmHg，夾住食管氣囊開口。將胃管開口接于胃腸減壓器上，以觀察出血的情況。記錄插管的時間。

護理

1、插管后病人取仰臥位，牽引間歇期頭偏向一側，以利于咽部分泌物吐出，必要時，用吸引器吸出，以防發生吸入性肺炎。

2、置管后的觀察

觀察出血的情況，經常抽吸胃液，觀察其顏色、量。如抽出新鮮血液，證明壓迫止血不好，應檢查牽引松緊

度或氣囊壓力，并作適當調整。

觀察胃氣囊和食管氣囊的位置：若病人感胸骨下不適，出現惡心或頻發期前收縮，應考慮是否有胃氣囊進入食管下端擠壓心臟之可能，應給予適當的調整。

檢查氣囊有無漏氣：每隔4-6h分別檢查一次食管氣囊和胃氣囊的壓力。若氣囊破損會導致三腔管滑脫至咽喉部，引起呼吸困難或窒息。應立即取下管口彈簧夾，抽出食管囊內氣體或剪斷三腔管，放出氣體。

3、每日兩次向鼻腔內滴入液狀石蠟，減少三腔管對鼻黏膜的損傷。

4、定時放氣。導管三個腔通道應標記清除易于辨認，三腔管放置24h后，應每12小時將食管氣囊內的氣體放出，同時放松牽引，并將三腔管向胃內送進少許，暫時解除胃賁門部的壓力。15-30min后在充氣牽引，以免局部黏膜受壓過久糜爛壞死。

5、置管期間禁食每日兩次口腔護理。給予靜脈補液，維持水、電解質的平衡。

6、注意營養供給和局部用藥。出血停止，遵醫囑從胃管腔內注入流質，少量多次。

7、拔管

拔管指征：三腔管放置時間一般為3-5天。若出血停止24h以上，先排空食管氣囊，放松牽引，再排空胃氣囊，觀察12-24h，確無出血后，可考慮拔管。

拔管方法：拔管前口服液狀石蠟油30ml，使黏膜與管外壁潤滑后，反折胃管緩慢拔出。拔管后仍需繼續觀察病情，如有出血征象，可再次插管壓迫止血。

健康教育

置管前向病人及家屬解釋插管的重要性，教會病人做深呼吸和吞咽動作，以配合插管。注意口腔與鼻腔的清潔，囑病人不要將唾液、痰液吞下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。

（3）內鏡直視下止血 對于門脈高壓出血者，可采取①急診食管曲張靜脈套扎術；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。

（4）血管介入技術 對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經頸靜脈門體分流手術（TIPS）結合胃冠狀靜脈栓塞術。

（5）手術治療 經上述處理后，大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復發，更宜及早手術，如并發潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術

病情介紹

ICU-6 王麗紅 女 42歲，主因“間斷嘔血及黑便半月余”于05-12 9:00平車推入消化內科病房。既往自身免疫性肝炎致肝硬化病史3粘，近2月反復消化道出血3次，否認高血壓、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否認食物及藥物過敏史。該患于入院前半月曾因“嘔血及黑便”于佳木斯市傳染病院住院治療，給予“止血、抑

酸、營養補液、輸血”治療后，仍間斷嘔血及黑便，為進一步止血及行胃鏡下曲張靜脈套扎治療。前往我院就診，門診以“肝硬化失代償期并上消化道出血”收入消化科。自發病以來，無發熱及寒戰，偶有惡心及嘔血，無咳嗽及咳痰，未進食及飲水。間斷排黑便多次，排尿正常。病人在消化科給予止血，三腔兩囊管壓迫止血治療，患者于5月17日下午行胃鏡檢查拔除三腔兩囊管時，再次大出血，嘔血，窒息，意識不清，于5月17日 16：20平車推入ICU。給予氣管插管，呼吸機治療，再次留置三腔兩囊管壓迫止血，但效果欠佳，仍有活動性出血，給予止血，輸血后仍處于休克狀態：BP：80/45mmHg，P：125次/分，R：15次/分，T36.6℃，入院時急檢血示:部分凝血活酶時間（APTT），29.90s，纖維蛋白原，1.60g/L，凝血酶原比值，1.42，凝血酶原時間％，57.00％，國際標準化比值（INR），1.41，凝血酶時間（TT），17.70s，凝血酶原時間，15.3s：血細胞分析（血常規）：紅細胞，1.89 10^12/L，血紅蛋白50g/L，紅細胞壓積：16.50％，血小板，99 10^9/L，血小板壓積，0.09％，平均血紅蛋白量，26.4pg，平均血紅蛋白濃度，303g/L，中性細胞比率，82.9％，淋巴細胞比率，9.9％，嗜酸性粒細胞比率，0.20％：腎功：肌酐（CREA）105umol/L，尿素氮（UREA）6.2mmol/L，二氧化碳結合力(CO2)11.0mmol/L；彩超示：彌漫性肝病變（肝硬化）膽囊受累伴膽囊內高回聲 脾大 腹腔積液。

臨床確定診斷：上消化道出血 失血性休克 重度貧血 多器官功能障礙綜合征 缺氧缺血性腦病 自身免疫性肝病 肝硬化失代償期 腹水 代謝性酸中毒 電解質紊亂。

2016年5月18日患者自口腔、鼻腔及三腔兩囊管持續流出大量暗紅色血性液，排大量暗紅色血性便，持續輸血治療中，多巴胺+去甲腎上腺素持續泵入，血壓持續測不出，家屬主動要求拒絕再次輸血以及心肺復蘇，病人于22：30心電示波直線，給予患者死亡處置。

護理問題

體液不足：嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關。

1、迅速建立中心靜脈，遵醫囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準備。

2、監測呼吸、心率、血壓情況。

3、加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環衰竭癥狀。

4、嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。

5、準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。活動無耐力：與血容量減少有關。

1、提供安靜舒適的環境，注意保暖。

2、協助病人日常基本生活。

3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后適當床上活動，逐漸提高活動耐力。排便異常：與上消化道出血有關。

1、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質。出血停止后改半流質，逐漸過渡到正常飲食。

2、協助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。

3、指導家屬和病人學會觀察排泄物的性質、次數。

4、密切觀察繼續出血情況和再出血情況。

焦慮：與環境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關。

1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。

2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫護人員產生信任感。

3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導。

4、互相交流，加強溝通。

5、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發展，治療過程。

6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。潛在并發癥：窒息患者大量嘔血時發生

1、病情允許下為患者留置胃管

2、加強觀察生命體征和嘔吐境況。

3、持身心兩方面的休息，減少交流時間。

4、指導病人在嘔血時，采取側臥位或仰臥位臉側向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。

5、病人大量出血時，應及時通知醫生。

6、床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。

健康教育

一、病情觀察

1、出現吐血、便血或大便呈黑色要立即告知醫生

2、病人出現頭暈、心慌、皮膚濕冷等表現要及時告知醫生

3、病人出現煩躁不安、表情淡漠呼之不應，四肢怕冷等休克狀態要立即告知醫生

二、飲食宣教

1、出血期應禁食水。

2、出血控制住后先吃溫涼、清淡無刺激性流食如牛奶、西瓜汁、梨汁、溫涼的米湯等。

3、當大便隱血轉為陰性后可進無刺激、少渣、低溫、半流質飲食。如藕粉、稀面條、稀飯、米粥和少量青菜等。

4、恢復期應食軟而易消化、無刺激的營養飲食，如稀飯、細面條、牛奶、軟米飯、豆漿、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含維生素A、B、C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。戒煙、酒，禁食辛辣動火之品以及過熱過燙的飲食，忌食生冷油膩、堅硬不宜消化的食物，以避免再出血。

5、平時可選食木耳、甲魚、紅棗、山藥等滋陰清熱及補血養血的食物，限制多渣食物應避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化，而且還會引起胃液大量分泌，加重胃的負擔。但經過加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。避免過饑、過飽、可少食多餐，盡量不吃生、硬、粗糙的食物。