第一篇：2011年闌尾炎總結、優化

2011年腸癰療效分析、總結及優化改進措施

一、癥狀

1、腹痛：典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛，數小時后腹痛轉移并固定于右下腹。早期階段為一種內臟神經反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散，常不能確切定位。

單純性闌尾炎常呈陣發性或持續性脹痛和鈍痛，持續性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續劇痛波及中下腹或兩側下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。

2、胃腸道癥狀：單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。

3、發熱：一般只有低熱，無寒戰，化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發腹膜炎。

4、壓痛和反跳痛：腹部壓痛是壁層腹膜受炎癥刺激的表現。闌尾壓在肥胖或盲腸后位闌尾炎的病人，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。

5、腹肌緊張：闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱，須同時檢查對側腹肌，進行對比，才能判斷有無腹肌緊張。

二、針炙治療

1、體針：主穴：闌尾穴（雙側），配穴：高熱痛甚加曲池、內庭，有包塊者加天樞（雙側），惡心嘔吐加內關、中脘，腹脹不舒加大腸俞。均取瀉法，每次留針0.5-1小時，每隔15分鐘強刺激1次，1日2次。

2、耳針：闌尾穴、交感、神門、大腸等，每次選用2-3穴，強刺激，留針30分鐘，1日2次。

分析、總結和評估

我科制定的常見中醫優勢病種包括腸癰。近一年來，根據中醫辨證進行中藥應用，配合中藥外敷、保留灌腸等治療，對腸癰瘀滯證（急性單純性闌尾炎）療效較好，可使大部分患者免于住院手術治療，減輕了患者的經濟負擔；對濕熱證（急性化膿性闌尾炎）療效相對較差，對熱毒證（急性壞疽性闌尾炎）療效差，需積極手術治療；對合并穿孔和彌漫性腹膜炎者中醫不適合作為主要治療方法；對闌尾周圍膿腫中醫治療有較大的優勢，同時配合抗感染治療可收到較為理想的臨床療效。

二、優化措施

1、加強臨床中醫辨證施治水平，吸收國內外治療腸癰的有效經驗，進行臨床療效評價，對療效較差的證型進行優化。

2、對療效較好的證型進行處方篩選，制定中藥協定處方，方便服用。并進行臨床、基礎研究，優化方案。

3、對腸癰濕熱證（急性化膿性闌尾炎）、熱毒證（急性壞疽性闌尾炎）、合并穿孔、手術治療的同時，積極配合中藥辨證口服、灌腸等多種手段綜合治療，以提高療效，縮短治療療程和住院時間，提高治

療效評價：

（1）、加強臨床中醫辨證施治水平，吸收國內相關科室治療經驗，進行臨床療效評價，對療效較差的證型進行優化。

(2)、對腸癰采取中藥辨證口服、針灸、理療及中藥熱敷等多種手段綜合治療，以提高療效，減輕患者癥狀，提高患者生活質量。開展乳癰患者的中醫藥早期進行干預的治療方案的優化研究，加強運用中藥優勢。進行早期干預，延緩和預防病情進一步的發生與發展。3）、定期開展腸癰宣傳教育，提高患者科普腸癰知識，達到早期預防、診斷、治療目的。加強患者自我身體功能鍛煉，并聯合中藥辨證施治整體調整改善癥狀，提高生活質量。

臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失，血常規化驗正常。顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯減輕。有效：中醫臨床癥狀、體征好轉。

無較：中醫臨床癥狀、體征無改善，甚或加重

第二篇：闌尾炎護理

闌尾炎患者外科健康教育

闌尾炎分為急性闌尾炎、特殊闌尾炎和慢性闌尾炎。急性闌尾炎是急癥外科中最常見的疾病，急性闌尾炎發病初期，因其癥狀頗似內科胃腸炎，易被忽視，致延誤病情造成不良后果。病人常表現為腹痛、發熱、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀。其中腹痛是急性闌尾炎最早出現的癥狀，典型的急性闌尾炎腹痛開始在上腹部或臍周。數小時后腹痛轉移至右下腹，腹痛呈持續性，伴有陣發性加劇。當闌尾穿孔時炎癥擴散，波及全腹，可出現全腹痛。

（一）手術護理

(1)手術前：應密切觀察病人的腹痛情況，大便，體溫和脈搏。應讓病人休息好。有腹膜炎者應取半坐位(即病人坐在床上，背后靠在被子上)

(2)手術后：因為腸道手術后胃腸活動暫時停止。進入胃腸內的食水不能下行，積于胃內引起腹脹，所以手術后不能吃喝，要等到胃腸活動恢復后才能進食。腸活動后第1天流質，如米湯、肉湯等，第2天軟食，如粥、稀軟面條等，在正常情況下，第3～4天可進食普食。胃腸活動恢復的標志是能聽到腹內腸鳴聲(即咕嚕、咕嚕的叫聲)或肛門排氣(放屁)。術后腸管不活動，手術創傷處容易粘連。所以術后24h后應起床活動，一方面預防腸粘連，另一方面也可以促進胃腸活動的恢復。腹部手術后病人咳嗽是一件痛苦的事，病人有痰是必須要咳出來的。為了減輕病人的痛苦，護理人員可以協助病人。即在咳嗽時用雙手放在切口兩側向中間用力，可以減輕病人咳嗽時的疼痛。闌尾手術后有可能發生一些并發癥。所以陪護人員如果發觀病人有不正常的變化，如滿腹疼痛；手術后3天體溫反而升高；腹脹、肛門不排氣；切口出血、流膿水等應及時和醫生聯系，以取得及時處理。如果醫生囑咐病人半坐位，陪護人應配合醫生做工作，使病人堅持半坐位。

（二)注意事項

1.腹痛在沒有明確診斷之前不可隨便用止痛藥。因為止痛后掩蓋了病情，容易延誤診斷而造成嚴重后果。

2.患急性闌尾炎后，如果家庭治療無效應及時送醫院。

3.根據目前的醫療水平及技術條件，急性闌尾炎手術治療效果較好，既使保守治療痊愈后也容易再次發作，所以急性闌尾炎在有條件的清況下，還是以手術治療為主。

4.非手術治療者，在用藥時應徹底。在癥狀、體征消失后仍應用藥—周，以鞏固療效，減少復發。

5．住院治療應聽從醫生安排。陪護人員應配合醫護人員做好病人的工作。

6．闌尾炎病情及體征變化較大，有很多病人表現不典型。在沒有把握的情況下最好去醫院就診。以免延誤診斷、治療。

（三)出院指導

1．增強體質，講究衛生。

2．注意不要受涼和飲食不節。

3．及時治療便秘及腸道寄生蟲。

4．注意休息，避免勞累。出院后半月內不宜做劇烈運動或重體力勞動。如挑水、打籃球等。

5。如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排便、停止排氣等應及時就診。

第三篇：闌尾炎試題

一、A1型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。

1．男，70歲，腹部疼痛6天，以右下腹為重，伴嘔吐。檢查：急性病容，右下腹飽滿壓痛，肌緊張，血白細胞14.5×109/L，腹部透視可見少量氣液平面。最可能的診斷為

A．闌尾周圍膿腫

B．急性腸梗阻

C．急性胰腺炎

D．急性膽囊炎

E．急性化膿性膽管炎

正確答案:A解題思路：急性闌尾炎病程超過3天，持續高熱，腹痛持續存在，但常不劇烈，右下腹可觸及有壓痛的包快，白細胞居高不下。急性闌尾炎化膿性壞疽時，大網膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫。

2．診斷慢性闌尾炎，下列哪一項最重要

A．慢性右下腹隱痛史

B．有過典型的急性發作病史

C．右下腹有輕度壓痛

D．X線鋇餐檢查闌尾未顯影

E．排除闌尾以外疾病的可能

正確答案:D

3．急性闌尾炎最常見的并發癥是

A．闌尾穿孔腹膜炎

B．門靜脈炎

C．膈下膿腫

D．盆腔膿腫

E．腸間膿腫

正確答案:A

4．急性闌尾炎穿孔最易形成彌漫性腹膜炎者為

A．老年人

B．兒童

C．孕婦

D．慢性闌尾炎急性發作

E．全身抵抗力低下者

正確答案:B

5．闌尾殘端安全處理的最好方法是

A．結扎

B．結扎和包埋

C．單純包埋

D．擠壓

E．石炭酸燒灼

正確答案:B

6．關于小兒急性闌尾炎，錯誤的是

A．病情發展快且重

B．右下腹體征明顯

C．穿孔率達30%

D．并發癥及死亡率較高

E．宜早期手術

正確答案:B解題思路：臨床特點：①病情發展較快且較重，早期即出現高熱、嘔吐等癥狀；②右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征；③穿孔率較高，并發癥和死亡率也較高。治療原則是早期手術，并配合輸液、糾正脫水，應用廣譜抗生素等。

7．支配闌尾的神經是交感神經腹腔叢和

A．內臟小神經

B．第10胸神經

C．第12胸神經

D．內臟大神經

E．第1腰神經

正確答案:A解題思路：闌尾的神經由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳人，由于其傳人的脊髓節段在第10、11胸節，所以當急性闌尾炎發病開始時，常表現為臍周的牽涉痛，屬內臟性疼痛。

8．急性闌尾炎常見的最典型臨床表現是

A．陣發性右下腹痛

B．腰大肌試驗陽性

C．發熱

D．轉移性腹痛

E．惡心嘔吐

正確答案:D解題思路：急性闌尾炎典型的癥狀是轉移性右下腹痛。

9．導致闌尾穿孔最主要的因素是

A．闌尾腔阻塞

B．闌尾壁受糞石壓迫缺血

C．細菌毒力

D．淋巴管阻塞

E．免疫力低

正確答案:A解題思路：闌尾腔內堵塞，壓力升高，闌尾壁血運障礙可引起闌尾管壁壞死或部分壞死，導致穿孔。

10．闌尾解剖位置的體表投影應當是

A．通過臍橫線與右鎖骨中線的交點

B．臍與右髂前上棘連線中內1/3處

C．右腹股溝中點與臍連線的中外1/3處

D．臍與右髂前上棘連線的中外1/3處

E．位置不定，經常變異

正確答案:D解題思路：臍與右髂前上棘連線的中外1/3處稱為麥氏(Mcburney)點是闌尾的體表投影位置。

二、A2型題：每一道考題是以一個小案例出現的，其下面都有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。

11．女性，45歲，臍周痛12小時伴惡心，嘔吐，吐物為胃內容，量少，2小時前擴散至全腹痛，右下腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張，以右下腹為著，結腸充氣試驗(+)，白細胞數26×109/L，應考慮

A．急性胰腺炎

B．急性膽囊炎

C．右輸尿管結石

D．右輸卵管妊娠破裂

E．急性闌尾炎穿孔

正確答案:E

三、B1型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案。某個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。

（12-14題共用備選答案）

A．急性膽囊炎

B．急性闌尾炎

C．胃十二指腸潰瘍穿孔

D．急性胰腺炎

E．右輸尿管結石

12．轉移性右下腹痛

13．上腹部束帶狀疼痛，多呈持續性

14．右腰部陣發性絞痛向會陰部擴散

正確答案:12.B,13.D,14.E

四、A3/A4型題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干道考題。請根據答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案。

（15-17題共用題干）

女，43歲，右下腹持續性疼痛5天，伴惡心、嘔吐，嘔出物為胃內容物。體溫38.5℃。體檢發現右下腹5cm×5.5cm大小腫塊，觸痛明顯

15．最可能的診斷是

A．糞塊所致腸梗阻

B．盲腸腫瘤

C．急性化膿性闌尾炎

D．闌尾周圍膿腫

E．盲腸扭轉

16．此時較合適的處理是

A．急診行闌尾切除術

B．急診手術膿腫引流

C．腸道準備后行右半結腸切除術

D．X線鋇灌腸

E．暫不手術，保守治療

17．如果急診手術，最合適的手術方式是

A．膿腫引流

B．切除腫塊

C．常規切除闌尾

D．右半結腸切除

E．一期腸吻合

正確答案:15．D；16．E；17．A解題思路：1.急性闌尾炎病程超過3天，持續高熱，腹痛持續存在，但常不劇烈，右下腹可觸及有壓痛的包塊，白細胞居高不下。急性闌尾炎化膿壞疽時，大網膜可轉移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫。2.闌尾周圍膿腫：①無局限趨勢行切開引流。②闌尾已脫落，盡量取出，閉合盲腸壁，以防造成腸瘺。③膿腫已局限在右下腹，病情平穩，不要求闌尾切除術，則首選保守治療。3.闌尾周圍膿腫無局限趨勢行切開引流。

[A1型題] 1．處理闌尾斷端不宜采用的是

A．單純結扎 B．結扎加荷包縫合包埋 C．單純荷包縫合包埋 D．包埋加系膜脂肪覆蓋 E．斷端直接用石炭酸燒灼 答案：E 考點：闌尾切除術的技術要點

解析：闌尾根部的處理：在距盲腸0．5cm處用鉗輕輕鉗夾闌尾后用絲線或腸線結扎闌尾，再于結扎處遠端0．5cm處切斷闌尾，殘端用碘酒(或石炭酸)、酒精涂擦處理，于盲腸壁上縫荷包線，將闌尾殘端埋入。近年來也有主張闌尾根部單純結扎，不做荷包埋入縫合。闌尾殘端用石炭酸燒灼后，石炭酸對機體刺激大，必須用酒精再處理，而且殘端必須結扎封閉，否則引起腸瘺。故選E。2．闌尾切除術最常見的并發癥是 A．出血 B．糞瘺 C．腹腔膿腫 D．切口感染 E．粘連性腸梗阻 答案：D 考點：闌尾炎切除術后并發癥

解析：闌尾炎的并發癥包括：腹腔膿腫；內、外瘺形成；門靜脈炎等。闌尾炎切除術后并發癥包括：術后出血；切口感染，是最常見的術后并發癥；粘連性腸梗阻，較常見；闌尾殘株炎；糞瘺，很少見。故選D。

3．老年急性闌尾炎的臨床特點是

A．闌尾容易缺血、壞死 B．腹痛、惡心明顯 C．常有寒戰、高熱 D．右下腹壓痛明顯 E．顯著腹肌緊張 答案：A 考點：特殊類型闌尾炎

解析：老年人對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，所以主訴不強烈、體征不明顯，而病理改變卻較重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發生改變，易導致闌尾缺血、壞死。一旦診斷應積極手術。故選A。4．關于小兒急性闌尾炎，錯誤的是

A．病情發展快且重 B．右下腹體征明顯 C．穿孔率達30％ D．并發癥及死亡率較高 E．宜早期手術 答案：B 考點：特殊類型闌尾炎

解析：小兒大網膜發育不全，患兒也不能清楚提供病史，故小兒急性闌尾炎有其特點：發展快且較重；體征不明顯、不典型；穿孔率高，達30％，并發癥和死亡率較高。治療宜早期手術，并配合輸液、糾正脫水，應用廣譜抗生素。故選B。5．導致闌尾穿孔最主要的因素是

A．闌尾腔阻塞 B．闌尾壁受糞石壓迫缺血 C．細菌毒力 D．淋巴管阻塞 E．免疫力低 答案：A 考點：闌尾炎的病理生理

解析：急性闌尾炎的病因包括兩方面：闌尾管腔阻塞，其最常見的原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占60％，糞石阻塞占35％；細菌入侵。由于闌尾管腔阻塞，細菌在內繁殖，分泌毒素，損傷黏膜并進入肌層，闌尾壁內壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成壞疽、梗死或穿孔。故選A。

6．急性闌尾炎常見的典型臨床表現

A．陣發性右下腹痛 B．腰大肌試驗陽性 C．發熱 D．轉移性腹痛 E．惡心、嘔吐 答案：D 考點：急性闌尾炎的臨床表現

解析：急性闌尾炎患者典型的腹痛發作始于上腹，逐漸移向臍部，數小時后轉移并局限在右下腹，約70％～80％的病人具有這種典型的轉移性腹痛的特點，選項D正確，其他選項均不是其常見的典型臨床表現。故選D。

7．支配闌尾的神經是交感神經腹腔叢和

A．內臟小神經 B．第10胸神經 C．第12胸神經 D．內臟大神經 E．第1腰神經 答案：B 考點：闌尾的神經支配

解析：闌尾的神經由交感神經纖維腹腔叢和內臟小神經傳人，由于其傳人的脊髓節段在第10、11胸節，所以，當急性闌尾炎發病開始時常表現為臍周的牽涉痛，屬內臟性疼痛。故選B。

8．闌尾周圍膿腫非手術治療治愈，擇期行闌尾切除的時間是治愈后 A．1周 B．2周 C．1個月 D．2個月 E．3個月 答案：E 考點：闌尾擇期手術 解析：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔時，如果過程進展較慢，穿孔的闌尾將被大網膜和鄰近的腸管包裹，則形成闌尾周圍膿腫。如果闌尾周圍膿腫非手術治療治愈，那么擇期行闌尾切除的時間是治愈后3個月。故選E，可排除其他選項。

9．診斷慢性闌尾炎，鋇劑灌腸后仍有鋇劑在闌尾腔內殘留的時間至少是

A．12小時 B．24小時 C．36小時 D．48小時 E．72小時 答案：E 考點：慢性闌尾炎的影像學檢查

解析：慢性闌尾炎影像特點：①當闌尾充盈鋇劑后，透視下壓迫闌尾有壓痛，壓痛點隨闌尾位置變化而異，是診斷慢性闌尾炎較可靠的x線征象之一；②闌尾部分顯影或完全不顯影，合并有糞石可見充盈缺損；③闌尾腔邊緣粗糙不規則或多處狹窄，如扭曲固定，提示闌尾與周圍器官粘連；④鋇劑停留闌尾可達2～3日以上不易排空。故選E。10．關于急性闌尾炎臨床表現描述正確的是

A．都有轉移性腹痛 B．肝下區闌尾炎可刺激泌尿系統引起血尿 C．壞疽性闌尾炎呈持續性腹痛 D．闌尾穿孔后腹痛可暫時減輕，體溫下降

E．出現輕度黃疸表明同時合并膽管結石 答案：C 考點：急性闌尾炎的臨床表現

解析： 70％～80％的闌尾炎患者腹痛自中上腹部或臍周圍開始，數小時后轉移至右下腹，為持續性疼痛，有陣發性加劇。若體溫升高、腹痛加劇、壓痛增重及局部體征明顯，可能發生闌尾壞疽或穿孔。如發生門靜脈炎時可出現寒戰、高熱和輕度黃疸，而不是同時合并膽管結石。肝下區闌尾炎可引起右上腹痛，極少數左下腹部闌尾炎呈左下腹痛?？拷斈蚬艿年@尾炎可刺激泌尿系統引起血尿。故選C。[A2型題] 11．女，25歲，妊娠5個月，因轉移性右下腹痛2小時就診。經檢查診斷為急性闌尾炎，其治療措施錯誤的是

A．行闌尾切除術 B．圍手術期加用黃體酮 C．手術切口應偏低 D．盡量不用腹腔引流 E．可應用廣譜抗生素 答案：C 考點：妊娠期闌尾炎的處理原則

解析：患者為妊娠中期的闌尾炎，宜手術治療。圍手術期加用黃體酮。手術切口必須偏高，操作要輕柔，以減少對子宮的刺激。盡量不用腹腔引流。術后適用廣譜抗生素。加強術后護理。臨產期的急性闌尾炎如并發闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮經腹剖宮產術，同時切除病變闌尾。故選C。

12．成人闌尾切除術后1天出現煩躁、劇烈腹痛。心率112次／分。血壓90／60mmHg，腹脹，全腹壓痛。腸鳴音弱。為除外腹腔內出血，首要的檢查是

A．B超 B．CT C．MRI D．腹腔穿刺 E．立位腹平片 答案：D 考點：腹腔內出血的診斷

解析：診斷性腹腔穿刺術是診斷腹腔內出血的首要檢查方法，此外，腹腔灌洗術對腹腔內少量出血者比一般診斷性穿刺術更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。故選D。

13．女性，54歲，診斷為急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎入院。行闌尾切除術。術后第5天腹脹、腹痛、發熱，體溫39℃，大便4—6次日。呈水樣。肛門有下墜感，腹部有輕壓痛，未觸及腫塊。首先應考慮的并發癥是

A．急性腸炎 B．闌尾殘株炎 C．門靜脈炎 D．腸間隙膿腫 E．盆腔膿腫 答案：E 考點：闌尾切除術后并發癥 解析：闌尾切除術后并發癥有：①出血：闌尾系膜的結扎線松脫引起系膜血管出血，表現為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀；②切口感染：是最常見的術后并發癥，臨床表現為術后2～3天發熱，切口脹痛，局部紅腫，壓痛；③粘連性腸梗阻：與局部炎癥重、手術損傷、切口異物、術后臥床等多種因素有關；④闌尾殘殊炎：表現為闌尾炎的癥狀；⑤糞瘺：很少見。此患者術后腹脹、腹痛、發熱，肛門有下墜感，腹部有輕壓痛，未觸及腫塊，可以考慮是術后殘殊炎，炎癥復發引起盆腔膿腫。故選E。14．闌尾最常發生的腫瘤是

A．淋巴瘤 B．平滑肌瘤 C．類癌 D．腺癌 E．纖維肉瘤 答案：C 考點：闌尾腫瘤

解析：闌尾腫瘤不常見，主要包括類癌、腺癌和囊性腫瘤三種。其中類癌是闌尾腫瘤中最多見的一種，占闌尾原發腫瘤的90％，起源于闌尾的嗜銀細胞。故選C，可排除其他選項。

15．男性，35歲。因急性闌尾炎穿孔。行闌尾切除手術后5天，仍有腹脹、腹痛，體溫38．5℃，大便4—6次天，有下墜感。首選的檢查是

A．查看切口 B．腹部B超 C．糞便常規檢查 D．直腸指檢 E．血常規檢查 答案：D 考點：急性闌尾炎并發癥

解析：急性闌尾炎手術并發癥有闌尾殘株炎，糞漏，肛周膿腫，門靜脈炎。此患者出現腹脹、腹痛，體溫38．5℃，大便4～6次／天，有下墜感。考慮出現了肛周膿腫。首先的檢查為直腸指檢。故選D。16．男，27歲。腹痛伴惡心5天。5小時前臍周疼痛伴嘔吐，繼而右下腹疼痛逐漸加劇。查體：右下腹部可觸及一直徑約5cm腫塊，界不清，明顯觸痛，最可能的診斷是

A．結腸癌 B．克羅恩病 C．闌尾周圍膿腫 D．潰瘍性結腸炎 E．腸結核 答案：C 考點：急性闌尾炎

解析：本病歷特點：年輕男性，腹痛5天，轉移性右下腹痛5h，右下腹包塊。為急性闌尾炎，形成周圍膿腫的表現。故選C。[A3／A4型題](17—18題共用題干)男性，29歲。轉移性右下腹痛伴發熱36小時人院，診斷為急性闌尾炎。

17．醫生查體時，讓病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲。然后醫生向內旋其下肢，引起病人右下腹疼痛．提示其闌尾位置 A．位于右上腹部 B．在右下腹麥氏點深面 C．靠近閉孔內肌 D．位于腰大肌前方 E．靠近臍部 答案：C 考點：闌尾炎臨床表現

解析：病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲，向內旋其下肢，使閉孔內肌緊張，如果病變的闌尾位于閉孔內肌前方，就會被觸及出現疼痛。后位闌尾可有腰大肌刺激征，囑病人左側臥位，右大腿強度后伸，出現右下腹疼痛加劇。故選C。

18．入院后腹痛加重，伴有寒戰，體溫40℃，鞏膜輕度黃染。劍突下壓痛，右下腹肌緊張，右下腹明顯壓痛、反跳痛，最可能的診斷是 A．急性闌尾穿孔 B．闌尾炎合并胃穿孔 C．腹膜炎引起溶血性黃疸 D．門靜脈炎 E．闌尾與結腸形成內瘺 答案：D 考點：急性闌尾炎并發癥

解析：闌尾炎患者如出現寒戰、高熱和輕度黃疽則考慮門靜脈炎，故選D。

1.闌尾最常發生的腫瘤是 A.淋巴瘤 B.平滑肌瘤 C.類癌 D.腺癌 E.纖維肉瘤

1、答案C(2006)

解析 闌尾腫瘤非常少見，多在闌尾切除術中或尸體解剖中北診斷。主要包括：類癌、腺癌和囊性腫瘤三種。闌尾類癌起源于闌尾的嗜銀細胞，約占胃腸道類癌的45%，占闌尾腫瘤的90%，闌尾是消化道類癌的最常見部位。部分腫瘤伴粘液囊腫形成。其組織學惡性不想常不明顯，闌尾類癌的典型肉眼所見為一種小的(1~2cm)、堅硬的、邊界清楚的黃褐色腫物，約3/4發生在闌尾遠端，少數發生在闌尾根部。臨床表現與急性闌尾炎相似，幾乎總是在闌尾切除術中偶然發現。如腫物小，無轉移，單純闌尾切除術可達到治療目的。其中2.9%的病例(>2cm)發生轉移而表現惡性腫瘤的生物學特性，這些病例腫瘤浸潤或有淋巴結轉移，應采用右半結腸切除術，遠處轉移者可用化療。

2.闌尾周圍膿腫非手術治療治愈，擇期行闌尾切除的時間是治療后 A.一周 B.2周 C.1個月 D.2個月 E.3個月

2、答案E(2006)解析 闌尾腫瘤是闌尾炎未經及時治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見，B超和CT掃描可協助定位。一經診斷即應在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時手術切開引流，闌尾膿腫非手術療法治愈后其復發率很高，因此應在治愈后3個月左右擇期手術切除闌尾，比急診手術效果好。(參考本科教材第7版《外科學》)

3.老年急性闌尾炎的臨床特點是 A.闌尾容易出血、壞死 B.腹痛、惡心明顯 C.常有寒戰、高熱 D.右下腹壓痛明顯 E.顯著腹肌緊張

3、答案A(2002)解析老年急性闌尾炎的臨床特點臨床表現與病理改變不平行(臨床表現輕，病理改變重)易穿孔，穿孔后炎癥不易局限，易誤診為盲腸癌，多伴有心、肺、腎等重要器官的疾病。4.關于小兒急性闌尾炎，錯誤的是 A.病情發展快且慢 B.右下腹體征明顯 C.穿孔率達30% D.并發癥及死亡率較高 E.宜早期手術 4答案B(2003)解析 小兒急性闌尾炎特點癥狀與體征不平行(癥狀突出，病情較重、發展快;早期即有高熱、嘔吐;而體征不典型，易誤診易穿孔)，穿孔后炎癥不易局限，死亡率高。病史不清楚，體檢不合作。5.導致闌尾炎穿孔最主要的因素是 A.闌尾腔阻塞

B.闌尾壁受糞石壓迫缺血 C.細菌毒力 D.淋巴管阻塞 E.免疫力低

5、答案A(2003)解析 闌尾腔內堵塞，壓力升高，闌尾壁血運障礙可引起闌尾管壁壞死或部分壞死，導致穿孔。(參考本科教材第7版《外科學》)

第四篇：闌尾炎講課稿

第三十九章

闌尾炎

第一節 急性闌尾炎

急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數病人能及時就醫，獲得良好的治療效果。但是，有時診斷相當困難，處理不當時可發生一些嚴重的并發癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。

一、發病情況

據估計，每一千個居民中每年將有一人會發生急性闌尾炎。一般綜合醫院統計，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數的10－15％，仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發生在任何年齡，從出生的新生兒到80－90歲的高齡均可發病，但以青少年為多見，尤其是20－30歲年齡組為高峰，約占總數的40％。性別方面，一般男性發病較女性為高，男∶女＝2～3∶1。有統計表明，在青春期以前兩性發病率相等，成年后男性發病率有所下降。闌尾炎發病與職業、地區和季節無關。

二、發病機制

急性闌尾炎雖然常表現為闌尾壁受到不同程度的細菌侵襲所致的化膿性感染，但其發病機制卻是一個較為復雜的過程，歸納起來與下列因素有關。

（一）闌尾管腔的阻塞：闌尾的管腔狹小而細長，遠端又封閉呈一首端，管腔發生阻塞是誘發急性闌尾炎的基礎。正常情況下，闌尾腔的內容物來自盲腸，經闌尾壁的蠕動可以完全排出，如果不同因素使管腔發生阻塞后，這種正常排空的能力受阻。據統計壞疽性闌尾炎的病理中，約70－80％可發現闌尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在闌尾的根部，當然也可在闌尾的中段和遠段，梗阻的原因有：

1．淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發。有人曾觀察到闌尾炎的發生與闌尾內淋巴滬泡的數目多少有密切關系。

2．糞石阻塞：約占35％，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。糞石是闌尾腔內由糞便、細菌及分泌物混合、濃縮而成，大多為一個，約黃豆大小。當較大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時，即可發生梗阻。

3．其它異物：約占4％，如食物中的殘渣，寄生蟲的蟲體和蟲卵，均可引起闌尾腔阻塞。

4．闌尾本身：當腹腔內先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。

5．盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導致闌尾腔的阻塞。

闌尾管腔發生阻塞后，大量粘液在腔內潴留，使腔內壓力逐漸上升，過高壓力可壓迫粘膜，使其出現壞死及潰瘍，為細菌侵入創造了條件。如腔內壓持續增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內細菌可滲透到腹腔。嚴重時動脈也受阻，使部分、甚至整個闌尾發生壞死。

（二）細菌感染：闌尾腔內存在大量細菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結腸內細菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細菌侵入闌尾壁的方式有：

1．直接侵入：細菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，并逐漸向闌尾壁各層發展，引起化膿性感染。

2．血源性感染：細菌經血液循環到達闌尾，兒童在上呼吸道感染時，急性闌尾炎的發病可增高。

3．鄰近感染的蔓延：闌尾周圍臟器的急性炎癥，直接蔓延波及到闌尾，可繼發性引起闌尾炎，這種途徑較為少見。

（三）神經反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環形肌和闌尾動脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞，使引流更為不暢，后者可導致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發生和發展。

三、病理類型

（一）類型：急性闌尾炎在病理學上大致可分為三種類型，代表著炎癥發展的不同階段。

1．急性單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點，腹腔內少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。

2．急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎：闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍增大，腔內積膿，壁內也有小膿腫形成。腹腔內有膿性滲出物，發炎的闌尾被大網膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發展。

3．急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎：闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運較差的遠端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發彌蔓性腹膜炎。此時，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內膿液呈血性。

（二）結局：大致也可分成三種可能

1．炎癥消散：單純性闌尾炎經非手術治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄，成為再次發病的基礎。化膿性闌尾炎部分病人經保守治療后，可形成局部限性膿腫，經吸收后而愈。

2．感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，或以局限性炎性腫塊出現，或形成闌尾周圍膿腫。大多數病人經治療后可完全吸收，但也有的病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴重后果。

3．感染擴散：急性闌尾炎在尚未被網膜包裹之前發生穿孔時，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當輕者可形成腹腔內的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細菌栓子可隨血流進入門靜脈引起炎癥，更進一步可在肝內形成膿腫，病人出現嚴重的膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現象。

四、臨床表現

大多數急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床癥狀都很相似，診斷并無困難，大都能得到及時和正確的處理。

（一）癥狀：主要表現為腹部疼痛，胃腸道反應和全身反應。

1．腹痛：迫使急性闌尾炎患者即早就醫的主要原因就是腹痛，除極少數合并有橫貫性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。

（1）腹痛的部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經6－8小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來初發部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱之為轉移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據之一，大約80％的病人具有這一特點。關于轉移性腹痛的傳統解釋是：發病初期的疼痛是闌尾為了排除糞石或異物，解除管腔的梗阻，管壁產生強烈的蠕動，反射性引起內臟神經功能紊亂的結果，因內臟神經不能準確的辯明疼痛的確實部位；當炎癥波及到闌尾的漿膜及其系膜時，受體神經支配的右下腹的壁層腹膜受到刺激，疼痛的定位比較準確。臨床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左側腹部，甚至在腰部、會陰部；也有的病人無轉移性腹痛，發病一開始就是右下腹部疼痛。因此，沒有典型的轉移性腹痛病史，也不能輕易地完全排除急性闌尾炎的存在。

（2）腹痛的特點：急性闌尾炎的病人腹痛多數以突發性和持續性開始的，少數可能以陣發性腹痛開始，而后逐漸加重。突然發生完全性梗阻的急性闌尾炎，發病初期就可為劇烈的陣發性腹痛，這是由于闌尾腔內壓力增高，闌尾壁強力收縮的結果，一陣劇痛過后，可經短暫的間歇而再次發作。腹痛的程度和特點因人而異，但與闌尾炎的病理類型關系密切，單純性闌尾炎多呈持續性鈍痛或脹痛，而化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發性劇痛或跳痛。

（3）腹痛突然減輕的意義：急性闌尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全緩解，這種現象可能發生在兩種情況：糞石、異物被排入盲腸，闌尾腔的梗阻突然解除，腔內壓迅速減輕，疼痛隨即緩解，表示病情好轉；另外，闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進入腹腔，闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內的炎癥逐漸擴散，在短暫的緩解后，右下腹痛又會逐漸加重，這是一種暫時現象。因此，腹痛的突然減輕，不一定都是好轉的象征，必需結合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。

2．胃腸道的反應：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘渣和胃液，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關。約1／3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數增多，可能是腸蠕動增強的結果。盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至會出現里急后重。

3．全身反應：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發燒，單純性闌尾炎的體溫多在37．5－38℃之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達39℃左右，極少數病人出現寒戰高燒，體溫可升到40℃以上。

（二）體征：急性闌尾炎腹部檢查時，常出現的體征有腹部壓痛，腹肌緊張和反跳痛等，這些直接的炎癥的體征是診斷闌尾炎的主要依據。另外在一部分病人還會出現一些間接的體征如腰大肌征等，對判斷發炎闌尾的部位有一定的幫助。

1．步態與姿勢：病人喜采取上身前彎且稍向患側傾斜的姿勢，或以右手輕扶右下腹部，減輕腹肌的動度來減輕腹痛，而且走路時步態也緩慢。這些特點，在病人就診時即可被發現。

2．腹部體征：有時需連續觀察，多次比較才能作出較準確的判斷。

（1）腹部外形與動度：急性闌尾炎發病數小時后，查體時就能發現下腹部呼吸運動稍受限，穿孔后伴彌蔓性腹膜炎時，全腹部動度可完全消失，并逐漸出現腹部膨脹。

（2）腹膜刺激征：包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛。盡管各病人之間腹膜刺激征在程度上有差異，但幾乎所有的病人均有腹部壓痛。

右下腹壓痛：壓痛是最常見和最重要的體征，當感染還局限于闌尾腔以內，病人尚覺上腹部或臍周疼痛時，右下腹就有壓痛存在。感染波及到闌尾周圍組織時，右下腹壓痛的范圍也隨之擴大，壓痛的程度也加重。穿孔性闌尾炎合并彌蔓性腹膜炎時，雖然全腹都有壓痛，但仍以感染最重的右下腹最為明顯。盲腸后或腹膜后的闌尾炎，前腹壁的壓痛可能較輕。

腹肌緊張：約有70％的病人右下腹有肌緊張存在。一般認為腹肌緊張是由于感染擴散到闌尾壁以外，局部的壁層腹膜受到炎癥刺激的結果，多見于化膿性和穿孔性闌尾炎，是機體的一種不受意識支配的防御性反應。腹肌緊張常和腹部壓痛同時存在，范圍和程度上兩者也大體一致。肥胖者、多產婦和年老體弱的病人，因腹肌軟弱，肌緊張常不明顯。

反跳痛：急性闌尾炎的病人可出現反跳痛，以右下腹較常見，如取得病人的合作，右下腹反跳痛陽性，表示腹膜炎肯定存在。當闌尾的位置在腹腔的深處，壓痛和肌緊張都較輕時，而反跳痛卻明顯者，也表示腹腔深部有感染存在。

（3）右下腹壓痛點：傳統的教材上，對急性闌尾炎的局部壓痛點的具體位置都進行了介紹，并把局部壓痛點陽性列為闌尾炎的體征之一。雖然各作者提出的闌尾炎壓痛點都是以闌尾根部在體表的投影為基礎，由于總結的資料不盡相同，所推薦的局部壓痛點的位置也不完全一致。臨床實踐證實，各壓痛點的陽性率差異很大，因此僅靠某一壓痛點的有無來確診急性闌尾炎是不切實際的。更多的醫生相信，右下腹部固定壓痛區的存在，要比壓痛點的陽性更有診斷價值?，F介紹常見的壓痛點如下：（圖2－62）。

①麥氏點（Mc Burney’s point）：在臍與右側髂前上棘連線的中外1/3交界處。

②蘭氏點(Lanz’s point)：在兩側髂前上棘連線的中、右1／3交界處。

③蘇氏點(Sonmeberg’s point)：在臍和右髂前上棘連線與右側腹直肌外緣相交處。

④中立點：在馬氏點和蘭氏點之間的區域內，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側緣處。

（4）腹部包塊：化膿性闌尾炎合并闌尾周圍組織及腸管的炎癥時，大網膜、小腸及其系膜與闌尾可相互粘連形成團塊；闌尾穿孔后所形成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。炎性包塊的特點是境界不太清楚，不能活動，伴有壓痛和反跳痛。深部的炎性包塊，在病人充分配合下，仔細觸摸才能發現。包塊的出現表示感染已趨于局限化，發炎的闌尾已被大網膜等組織緊密的包繞，此時不宜于急診手術。

圖2－62 闌尾根部體表投影點 A點：馬氏點 B點：蘭氏點 C點：蘇氏點 D點：中立點

3．間接體征：臨床上還可以檢查其他一些體征如羅氏征等，只要手法正確并獲得陽性結果，對闌尾炎的診斷有一定參考價值。

（1）羅氏征（又稱間接壓痛）（圖2－63）：病人仰臥位，檢查者用手掌按壓左下腹部，或沿降結腸向上腹用力推擠，如右下腹疼痛加重即為陽性；或用力的方向是朝右下腹部，出現同樣結果時也為陽性，迅速松去按壓力量的同時疼痛反而加重，更能說明右下腹有炎癥存在。關于陽性結果的機理，目前的解釋是：前者是因壓力將左結腸內的氣體向右結腸傳導，最后沖擊到盲腸，并進入發炎的闌尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小腸袢將壓力傳導到右下腹，使發炎的闌尾受到擠壓。關于羅氏征的臨床意義，陽性結果只能說明右下腹部有感染存在，不能判斷闌尾炎的病理類型和程度。當右下腹疼痛需要與右側輸尿管結石等疾病鑒別時，羅氏征的檢查可能有一定的幫助。

圖2－63 羅氏征的示意圖

圖2－64 腰大肌征的示意圖

（2）腰大肌征（圖2－64）：讓病人左側臥位，檢查者幫助病人將右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即為陽性。腰大肌征陽性，提示闌尾可能位于盲腸后或腹膜后，當下肢過伸時，可使腰大肌擠壓到發炎的闌尾。

（3）閉孔肌征（圖2－65）：病人仰臥后，當右側髖關節屈曲時被動內旋，右下腹疼痛加重即為陽性，表示闌尾位置較低，炎癥波及到閉孔內肌的結果：

圖2－65 閉孔肌征的示意圖

（4）皮膚感覺過敏區（圖2－66）：少數病人在急性闌尾炎的早期，尤其是闌尾腔內有梗阻時，右下腹壁皮膚可出現敏感性增高現象。表現為咳嗽、輕叩腹壁均可引起疼痛，甚至輕輕觸摸右下腹皮膚，也會感到疼痛，當闌尾穿孔后，過敏現象也隨之消失。過敏區皮膚的范圍是三角形分布，其邊界由右側髂棘最高點、恥骨嵴及臍三點依次連接而構成。皮膚感覺過敏區不因闌尾位置而改變，故對不典型病人的早期診斷可能有幫助。

4．肛指檢查：非特殊情況，肛指檢查應列為常規，正確的肛診有時可直接提供闌尾炎的診斷依據。盆位急性闌尾炎，直腸右側壁有明顯觸痛，甚至可觸到炎性包塊。闌尾穿孔伴盆腔膿腫時，直腸內溫度較高，直腸前壁可膨隆并有觸病，部分病人伴有肛門括約肌松弛現象。未婚女性病人，肛指檢查還能除外子宮和附件的急性病變。

圖2－66 皮膚感覺過敏區

（三）輔助檢查：包括血尿便常規，X線及腹部B超：

1．血、尿、便常規化驗：急性闌尾炎病的白細胞總數和中性白細胞有不同程度的升高，總數大多在1－2萬之間，中性約為80－85％。老年病人因反應能力差，白細胞總數增高可不顯著，但仍有中性白細胞核左移現象。尿常規多數病人正常，但當發炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時，尿中可出現少量紅細胞和白細胞。如尿中有大量異常成份，應進一步檢查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發現血細胞。

2．X線檢查：胸腹透視列為常規，合并彌蔓性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時也可出現陽性結果：約5－6％的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數塊結石陰影，1．4％病人闌尾腔內有積氣。

3．腹部B超檢查：病程較長者應急取行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對闌尾膿腫切開引流時，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據：主要有以下幾點

1．轉移性右下腹痛：轉移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點，因內臟轉位盲腸和闌尾位于左下腹時，出現轉移性左下腹痛，也應考慮到左側闌尾炎的可能。關于初發疼痛的部位和轉移過程所需時間，因人而異。但要注意約1／3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發作時，因此無轉移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結合其他癥狀和體征綜合判斷。

2．右下腹有固定的壓痛區和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實部位，應該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。

3．必要的輔助檢查：白細胞總數和中性白細胞數可輕度或中度增加，大便和尿常規可基本正常。胸部透視可排除右側胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術有一定幫助。4．青年女性和有停經史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。

（二）鑒別診斷： 急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當高，國內統計為4－5％，國外報導高達30％。需要與闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。

1．需要與內科急腹癥鑒別的疾病

（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。

（2）急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。

（3）局限性回腸炎：病變主要發生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉移性腹痛的特點，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

2．需要與婦產科急腹癥鑒別的疾?。?/p>

（1）右側輸卵管妊娠：右側宮外孕破裂后，腹腔內出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現急性闌尾炎的臨床特點。但宮外孕常有停經及早孕史，而且發病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹感，同時有內出血及出血性休克現象。婦科檢查可見陰道內有血液，子宮稍大伴觸痛，右側附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。

（2）卵巢囊腫扭轉：右側卵巢腫蒂扭轉后，囊腫循環障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發病突然，為陣發性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。

（3）卵巢濾泡破裂：多發生于未婚女青年，常在月經后兩周發病，因腹腔內出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔刺可抽出血性滲出。

（4）急性附件炎：右側輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發生于已婚婦女，有白帶過多史，發病多在月經來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。

3．需要與外科急腹癥鑒別的疾?。?/p>

（1）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發生穿孔后，部分胃內容物沿右結腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發病前多有暴飲暴食的誘因，發病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。

（2）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影。

（3）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術前很難鑒別。因此，當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至1米，以免遺漏發炎的憩室。

（4）右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結石發作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內側放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發現泌尿系有陽性結石，而尿常規有大量紅細胞。

六、治療

（一）治療原則

1．急性單純性闌尾炎：條件允許時可先行中西醫相結合的非手術治療，但必須仔細觀察，如病情有發展應及時中轉手術。經保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發作的機會很大。

2．化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應立即實施急診手術，切除病理性闌尾，術后應積極抗感染，預防并發癥。

3．發病已數日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，促進炎癥的盡快呼吸，待3－6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。

4．高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應和成年人闌尾炎一樣，急診手術。

（二）非手術治療：主要適應于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。

1．基礎治療：包括臥床休息，控制飲食，適當補液和對癥處理等。

2．抗菌治療：選用廣譜抗菌素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。

3．針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強刺激，留針30分鐘，每日二次，連續三天。

4．中藥治療：可分外敷和內服兩種。

（1）外敷：適用于闌尾膿腫。如四黃散：大黃、黃連、黃芩和黃柏各等份，冰片適量，共研呈細末后用溫水調成糊狀，供外敷用。

（2）內服：主要作用是清熱解毒、行氣活血及通里攻下。根據中醫辯論證治的原則，將急性闌尾炎分成三期，并各選其主要方劑。

①瘀滯期：用闌尾化瘀湯――主要成分有川棟子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金銀花和大黃等。

②蘊熱期：用闌尾清化湯――主要成分有金銀花、蒲公英、丹皮、大黃、川棟子、赤芍、桃紅和生甘草等。

③毒熱期：用闌尾解毒湯――主要成分有金銀花、蒲公英、大黃、冬瓜仁、丹皮、木香、川棟子和生甘草等。

（三）手術治療：主要適應于各類急性闌尾炎，反復發作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3－6個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。

1．術前準備：術前4－6小時應禁飲食，確定手術時間后可給適量的鎮痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液，注意糾正水、電解質紊亂。心和肺等主要臟器功能障礙者，應與有關科室辦同進行適當處理。

2．手術方法：以局麻下經右下腹斜切口完成手術最為適宜，少數病人也可選擇硬膜外麻醉和全麻經右下腹探查切口完成。主要方式為闌尾切除術（有常規法和逆行法）。粘連嚴重者也可行漿膜下切除闌尾。少數闌尾膿腫保守無效時可行切開引流，腹腔滲出多時，放置引流物。

3．術后處理：繼續支持治療，包括靜脈輸液、止痛鎮靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，注意防治各種并發癥。

4．術后并發癥的防治：術后并發癥與闌尾的病理類型和手術時間的遲早有密切關系，未穿孔闌尾炎切除后，并發癥發生率僅5％，而穿孔后手術者增加到30％以上，發病后24小時和48小時后手術者，闌尾穿孔率分別為20％和70％，所以發病24小時內，應即時切除闌尾，以降低并發癥的發生率。

（1）內出血：術后24小時的出血為原發性出血，多因闌尾系膜止血不完善或血管結扎線松脫所致。主要表現為腹腔內出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應立即輸血并再次手術止血。有時出血可能自行停止，但又繼發感染形成膿腫，也需手術引流。

（2）盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。盆腔膿腫最常見，大多發生在術后7－10天左右，表現為體溫再度升高，大便次數增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松弛，直腸前壁隆起。應及時抗炎，理療，無效時切開引流。

（3）粘連性腸梗阻：闌尾術后腸粘連的機會較多，與手術損傷、異物刺激和引流物拔出過晚有關。臨床統計，闌尾切除粘連性腸梗阻的發生率約為2％，為手術后粘連性腸梗阻總數的首位（占32％）。一般先行綜合的保守治療，無效時應手術。

（4）糞瘺，可發生在處理不當的闌尾殘端，也可因手術粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。主要表現為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出，由于糞瘺形成時感染已局限于回盲部周圍，體液和營養丟失較輕。可先行保守治療，多數病人糞瘺可自行愈合，如病程超過了3個月仍未愈合，應按排手術。

（5）切口的并發癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝，三者有一定的內在聯系。切口感染多發生在術后4－7天，也有在兩周后才出現。主要表現為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織，經敷料交換促使其愈合，或待傷口內肉芽新鮮時二期縫合至愈。如傷口內異物（如線頭）清除不干凈，引流不暢，可長期不愈，遺留有一處或幾處深而彎曲的肉芽創道，即為慢性竇道。病程可持續數月，有的甚至一年以上，傷口時好時壞。如經保守治療3個月仍不愈合者，可再次手術切除竇道，重新縫合。感染的傷口雖已愈合，但腹膜和肌層已裂開，小腸袢和網膜可由切口處突出于皮下疤痕組織處，稱為切口疝。如有明顯癥狀，影響勞動，應行手術修補。

第二節 特殊類型的闌尾炎

一、小兒急性闌尾炎

（一）小兒急性闌尾炎臨床上并不少見，但發病率低于成年人。據綜合醫院統計，12歲以下的小兒急性闌尾炎約占急性闌尾炎總數的4－5％左右。

（二）與成年人比較，小兒急性闌尾炎發展快，病情重，穿孔率高，并發癥多。一歲內嬰兒的急性闌尾炎幾乎100％發生穿孔，兩歲以內為70－80％，五歲時為50％。小兒急性闌尾炎死亡率為2－3％，較成年人平均高10倍。

（三）小兒的大網膜發育不健全，對炎癥的局限能力差，就診時將近80％的病兒合并有不同程度的化膿性腹膜炎。

（四）臨床癥狀不典型，胃腸道反應比較突出，有時以頻繁的嘔吐為最初的首要癥狀。個別病兒起病時就伴有39－40℃高燒，也有以持續性腹瀉為主要表現。

（五）上呼吸道感染，扁桃體炎，急性腸炎可能是小兒急性闌尾炎的誘發因素，致使急性闌尾炎的臨床表現不典型者較多，容易誤診。

（六）小兒查體常不合作，腹部是否有壓痛和壓痛的范圍、程度都不易確定。必須急取病兒和家屬的合作，反復檢查，仔細比較，以 求獲得較準確的結果。

（七）確診后應立即手術切除闌尾，加強術前準備和術后的綜合治療，以減少并發癥的發生。

二、老年急性闌尾炎

（一）隨著我國人口的老齡化，60歲以上老年人急性闌尾炎的發病數有所增加，約占急性闌尾炎總數的10％，占40歲以上成年人的10％。

（二）老年人常患有各種主要臟器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較高，而且隨年齡的漸增而增高。據統計急性闌尾炎年齡60－69歲組死亡率為17％，70歲以上組為40％，如發病在12小時內立即手術者死亡率為13．3％。

（三）老年人低抗力低，闌尾壁蒲，血管硬化，約30％病人就診時闌尾已穿孔。另外，老年人大網膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限，合并化膿性腹膜炎的機會較多。

（四）臨床表現不典型，老年人反應能力低，腹痛不明顯，常無轉移性特點。由于腹肌已萎縮，即使闌尾已穿孔，腹膜刺激征也不明顯。有時闌尾周圍膿腫形成后，右下腹已出現包塊，但不伴有急性炎癥表現，臨床上很似回盲部惡性腫瘤。

（五）老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃腸道疾病及代謝性疾病如糖尿病，這些疾病的癥狀可能與急性闌尾炎的臨床表現相混淆，增加了診斷上的難度。

（六）高齡不是手術的禁忌癥，除單純性闌尾炎在嚴密的觀察下，可保守治療外，其它類型的闌尾炎必須手術治療。但要加強術前的準備和術后的處理，保證手術的安全，減少術后并發癥的發生。

三、妊娠期急性闌尾炎

（一）妊娠期急性闌尾炎的發病情況：國內產科醫院統計妊娠期闌尾炎約占孕婦的0．1％，一般醫院占闌尾炎總數的2％。大多發病于25－35歲之間，約80％是在妊娠的中、晚期。

（二）由于孕婦生理方面的變化，一旦發生闌尾炎其危險性較一般成人大。據統計妊娠期急性闌尾炎中妊婦的死亡率為2％，比一般病人高10倍，胎兒的死亡率約為20％。

（三）隨子宮的增大，盲腸和闌尾的位置也隨之改變，闌尾在向上移位的同時，其尖端還呈反時鐘方向旋轉。有時盲腸和闌尾向外和向后移位，部分為脹大了子宮所覆蓋。（圖2－67）

（四）妊娠期由于盆腔器官充血，炎癥發展較快，闌尾發炎后穿孔的機會多。由于大風膜被推向一側，不易限制炎癥的發展，合并彌蔓性腹膜炎的機會也增多。

（五）妊娠早期階段的急性闌尾炎的臨床表現與一般闌尾炎相同，但妊娠中期和晚期，則腹痛和壓痛的位置也隨之升高，肌緊張不明顯，臨床上容易誤診。

（六）妊娠期急性闌尾炎的治療，原則上首先應從孕婦的安全出發，妊娠三個月內發病者，原則上與非妊娠期相同，急診切除闌尾最佳，妊娠中期的急性闌尾炎，癥狀嚴重者仍以手術治療為好；妊娠晚期闌尾炎，約50％孕婦可能早產，胎兒的死亡率也較高，手術時應盡量減少對子宮的刺激。預產期和臨產期的急性闌尾炎，診斷和治療均較復雜，應與產科醫生共同研究處理。

四、異位急性闌尾炎

多數人出生時闌尾已下降到右髂窩內，如胚胎發育異常，闌尾可滯留于腹腔的任何部位。當異常位置的闌尾發生急性炎癥時，診斷上有一定困難，臨床上較多見的異位闌尾為盆腔位，肝下位和左側位。

（一）低位（盆腔位）急性闌尾炎：由于盲腸下降過多或右半結腸游離而缺乏固定時，闌尾可位于髂棘線以下，甚至完全進入盆腔內，臨床估計盆位急性闌尾炎發生率約為4．8～7．4％，表現為轉移性腹痛，只是腹痛部位及壓痛區均較低，肌緊張也較輕。病程中可能出現直腸刺激癥狀如便次增多，肛門墜脹；或出現膀胱刺激癥狀如尿頻和尿急等。低位闌尾炎的治療與一般闌尾炎相同，應急診手術切除闌尾。手術過程中應仔細探明盲腸和闌尾的位置，分離炎性粘連，使闌尾完全游離后予以切除。

（二）高位（肝下位）急性闌尾炎：先天性腸道旋轉下降不全時，盲腸和闌尾可停留于肝下；后天性闌尾過長，尖端也可延伸于肝外下。肝下位闌尾炎時，腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。必要時行腹部B超檢查，如證實膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內也無異物回聲時，高位闌尾炎應該考慮，一旦確診，應急診切除闌尾。

（三）左側急性闌尾炎：由于先天性腹腔內臟異位，盲腸可位于左下腹部；后天性游離盲腸，也可移動并粘連固定于左下腹，闌尾也隨之固定在左髂窩內。左側位急性闌尾炎極少見，其病理類型和發病過程與右側急性闌尾炎相同，有轉移左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩?？紤]到左側急性闌尾炎的可能時，應仔細進行胸、腹部的體檢和X線檢查，確診后可經左下腹斜切口切除闌尾。第三節 慢性闌尾炎

一、概念

關于慢性闌尾炎的診斷，目前認識上尚不完全統一，臨床上它能否作為一種獨立的疾病，意見尚有分歧。實際工作中，病理學上的慢性闌尾炎和臨床上的慢性闌尾炎兩者之間，并不總是相符的。例如在附帶切除平時無癥狀的闌尾送檢時，相當部分闌尾在病理上有慢性炎癥在。而有典型臨床表現切除后闌尾病檢雖為慢性闌尾炎，但病人術后效果不滿意；而闌尾病檢未證實有慢性炎癥，手術后癥狀卻完全緩解。當然大多數病人慢性闌尾炎的臨床表現、病理診斷和手術的效果三者完全一致的，因此應該承認慢性闌尾炎在臨床上是一個獨立的疾病。

二、分類

臨床上將慢性闌尾炎大致分為兩種類型。

（一）原發性慢性闌尾炎：其特點為起病隱匿，癥狀發展緩慢，病程持續較長，幾個月到幾年。病初無急性發作史，病程中也無反復急性發作的現象。

（二）繼發性慢性闌尾炎：特點是首次急性闌尾炎發病后，經非手術治療而愈或自行緩解，其后遺留有臨床癥狀，久治不愈，病程中可再次或多次急性發作。

三、病理

慢性闌尾炎肉眼觀察可有各種表現，鏡下可見闌尾各層有淋巴細胞浸潤。

（一）闌尾細長呈卷曲、折迭及糾搭狀，使闌尾的排空受阻。闌尾及其系膜與周圍組織和器官有不同程度之粘連。

（二）闌尾壁增厚，管徑粗細不均勻，部分管腔呈狹窄狀，有時相當一段遠端管腔完全閉塞而呈條索狀。

（三）闌尾腔內有糞石、異物阻塞，闌尾漿膜血管明顯增多而清晰。

四、臨床表現

（一）腹部疼痛：主要位于右下腹部，其特點是間斷性隱痛或脹痛，時重時輕，部位比較固定。多數病人在飽餐，運動和長期站立后，誘發腹痛發生。病程中可能有急性闌尾炎的發作。

（二）胃腸道反應：病人常覺輕重不等的消化不良、胃納不佳。病程較長者可出現消瘦、體重下降。一般無惡心和嘔吐，也無腹脹，但老年病人可伴有便秘。

（三）腹部壓痛：壓痛是唯一的體征，主要位于右下腹部，一般范圍較小，位置恒定，重壓時才能出現。無肌緊張和反跳痛，一般無腹部包塊，但有時可觸到脹氣的盲腸。

（四）間接體征：各種特定的壓痛點如馬氏點、蘭氏點及腰大肌征、羅氏征，在慢性闌尾炎的診斷中無意義。

（五）輔助檢查：胃腸鋇透和纖維結鏡檢查有一定幫助?；孛げ夸^透如出現顯示的闌尾有壓痛、闌尾呈分節狀、闌尾腔內的鋇劑排空時間延長及闌尾未顯影等，均為慢性闌尾炎的特征。纖維結腸鏡可直接觀察闌尾的開口及其周圍的粘膜的變化和活檢，尚可對闌尾腔進行造影，對鑒別診斷有一定意義。

五、診斷

慢性闌尾炎的確診有時相當困難，國內統計慢性闌尾炎手術后癥狀未見減輕者高達35％，其主要原因是診斷上的錯誤。應該對每一個慢性闌尾炎的診斷高度認真，用“排除法”來逐個除外容易與它相混淆的有關疾病。其中主要有回盲部結核，慢性結腸炎，慢性附件炎，胃腸神經官能癥及結腸惡性腫瘤等。

六、治療

手術治療是唯一有效的方法，但在決定行闌尾切除術時應特別慎重。

（一）慢性闌尾炎確診后，原則上應手術治療，切除病理性闌尾，特別是有急性發作史的病人，更應及時手術。對診斷可疑的病人或有嚴重并存病的高齡病人，應暫行非手術治療，在門診追蹤觀察。

（二）手術中如發現闌尾外觀基本正常，不能輕易只切除闌尾后關腹，應仔細檢查闌尾附近的組織和器官如回盲部，回腸末段一米，小腸系膜及其淋巴結。女性病人還應仔細探查盆腔及附件，以防誤診和漏診。

（三）手術后應對每一個病人進行一段時間的隨訪，以了解切除闌尾后的實際效果。慢性闌尾炎的最后診斷不是病理，而是手術后癥狀的完全解除。術后仍有癥狀的病人，應作全面的檢查，找出真正的病因，不能輕易地按術后腸粘連對癥治療。

第五篇：急性化膿性闌尾炎病歷

主

訴:轉移性右下腹疼痛半天余。

現病史:患者緣于昨晚9時許在無明顯誘因下出現上腹部劍突下疼痛，約6小時后經臍周轉移至右下腹，呈持續性鈍痛，伴有惡心、嘔吐，遂急診入我院就診，門診行血常規檢查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故門診擬“1.急性化膿性闌尾炎”收住入科。病程中無畏寒、發熱，無咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶，無尿頻、尿急、尿血，無肛門停止排便排氣，未進食水、睡眠差，大小便基本正常。體重無明顯減輕。

仍需治療的合并疾病情況：無。

既往史:一般健康狀況:■良好 □一般 □差

藥物過敏史:■無 □有：

輸血史:■無 □有，血型：

外傷手術史：有。2010年6月行膽囊切除術。

傳染病史：無。

預防接種史：不詳。

其他：/ 個人史:到過傳染病流行區:■否 □是：

飲酒:■無□有：平均 /兩/天，時間/年；吸煙:■無□有：量/支/天,時間/年 月經史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），經量中等，色正常，無痛經史?；橛?結婚年齡：23歲

配偶健康狀況：良好。家族史:親屬患腫瘤史：無 稱呼：/

腫瘤名稱：/

其他：/

體 格 檢 查

一般情況: T 37.2 ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。

體重 60 kg；發育(■正常 □不良)營養(□良好 ■中等 □不良)

體位自主 神志清楚

皮

膚:彈性好 水腫無

黃疸無 肝掌無 蜘蛛痣無

皮疹無

淤血無

其他：/ 淺表淋巴結腫大:■無 □有：

頭

頸: 鞏膜黃染:■無 □輕 □中 □重

瞳孔:■等大等圓 □不等(左2.5mm,右2.5mm)、對光反射：靈敏

口唇發紺:■無□有 頸靜脈怒張:■無□有 氣管:■居中□偏移(□左 □右)

甲狀腺:■正常

□異常：

其他：/ 胸

部:胸廓對稱

呼吸運動正常

兩肺呼吸音清

心律:■齊 □不齊

心率 108 次/分

病理性雜音未聞及

乳腺:■正常

□異常：

其他：/ 腹

部:視診：外形:■正常 □膨隆 □蛙狀 □舟狀

腹式呼吸:■存在 □消失

胃(腸)型:■無 □有

蠕動波:■無

□有

腹壁靜脈(■無顯露 □顯露 □曲張，方向：)手術瘢痕:■無□有，部位

其他：/

觸診：腹肌緊張度(■軟 □緊張 □板樣)，壓痛(□無 ■有，部位：右下腹)

反跳痛(□無 ■有，部位：右下腹)

肝臟：肋下未觸及

膽囊：肋下未觸及 Murphy征陰性

脾臟：肋下未觸及

腹內(壁)腫塊： 位置/，大小/ cm× / cm，質地/，活動度/，搏動/，壓痛 /

其他：/

叩診：肝濁音界:■存在 □縮小 □消失

肝上界：右鎖骨中線 第五 肋間

肝區叩痛(■無 □有)

脾區叩痛(■無 □有)

腎區叩痛(■無 □有)

移動性濁音：■陰性 □陽性

其他：/

聽診：腸鳴音：3-5次/分

□亢進 □減弱 □消失

氣過水聲(■無 □有)

血管雜音(■無 □有，部位)

脊柱四肢:脊柱:■正常 □畸形：

壓痛(■無 □有)，部位：

四肢：杵狀指(趾)無

肢體畸形：無

關節:■正常 □異常（）

下肢靜脈曲張：無

下肢水腫：無

下肢潰瘍：無

下肢壞疽：無

直腸肛門：未檢。外生殖器：未檢

神經系統：生理性反射存在，病理性反射未引出。其

他：/

專 科 情 況

腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區無觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區及恥骨上區叩痛陰性。右下腹麥氏點壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部鼓音區正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。

輔助檢查

1.血液常規檢查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步診斷：

1.急性化膿性闌尾炎 2.膽囊切除術后

醫師簽名:**** 日期:2013-03-28

入院診斷：

1.急性化膿性闌尾炎 2.膽囊切除術后

醫師簽名:**** 日期:2013-03-28 2013-03-28 09:50

病例特點: 1.患者***、女、57歲，住*組；

2.因“轉移性右下腹疼痛半天余”收住入科；

3.查體：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區無觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區及恥骨上區叩痛陰性。右下腹麥氏點壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部鼓音區正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音；

4.輔助檢查：血液常規檢查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步診斷:1.急性化膿性闌尾炎 鑒別診斷:根據患者病史、癥狀、體征及相關檢查結果，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒別：

1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。

2.急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結廣泛腫大，回腸考，試大網站收集未端尤為明顯，臨床上可表現為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。

3.局限性回腸炎：病變主要發生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉移性腹痛的特點，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

4.卵巢囊腫扭轉：右側卵巢腫蒂扭轉后，囊腫循環障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發病突然，為陣發性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。

5.急性附件炎：右側輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發生于已婚婦女，有白帶過多史，發病多在月經來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。

6.潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發生穿孔后，部分胃內容物沿右結腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發病前多有暴飲暴食的誘因，發病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。

7.急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發作史，伴右肩背部放射痛；而后者為轉移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影。

8.急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術前很難鑒別。

9.右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結石發作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內側放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發現泌尿系有陽性結石。診療計劃:1.外科護理常規，一級護理，禁食水；

2.完善入科后相關檢查（如血尿便三大常規、血型鑒定、凝血四項、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心電圖、腹部彩超檢查）等； 3.如相關檢查未見明顯手術禁忌，急診手術。***

2013-03-28 10:25 今日隨***主治醫師查房,匯報病史:患者、女、56歲，因“轉移性右下腹疼痛半天余”收住入科。查房時患者訴右下腹疼痛，有惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶，未進食水、睡眠差及大小便基本正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區無觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區及恥骨上區叩痛陰性。右下腹麥氏點壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部鼓音區正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。輔助檢查：血液常規檢查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。*主治詳看病人及相關檢查結果后指示：根據患者病史、癥狀、體征及相關檢查結果，診斷明確，入科后相關檢查未見明顯異常，積極完善術前相關準備，急診手術。已遵囑執行。

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2013-03-28 10:45 患者、女、56歲，因“轉移性右下腹疼痛半天余”收住入科。根據患者病史、癥狀、體征及相關檢查結果，術前診斷為“1.急性化膿性闌尾炎”。患者身體狀況可，術前相關檢查未見嚴重手術禁忌，擬定于今日上午急診在連續硬膜外麻醉下行闌尾切除術?，F術前準備已完成，對于術前、術中、術后可能出現的情況及并發癥（詳見《手術知情同意書》）已詳細告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承擔手術風險，并要求手術，以簽字為證。

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2013-03-28 16:30 患者、女、56歲，因“轉移性右下腹疼痛半天余”收住入科。根據患者病史、癥狀、體征及相關檢查結果，術前診斷為“1.急性化膿性闌尾炎”。于今日下午急診在連續硬膜外麻醉下行闌尾切除術，手術順利。術中見腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長約7cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎癥表現，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲?；啬c、升結腸未見明顯異常。手術過程中麻醉效果好，患者生命體征平穩，術中出血量少，未損傷周圍、臟器、血管及神經。術后安返病房，進行心電監護，同時給予止血、抑酸、抗感染及營養補液等對癥治療，并密切觀察患者病情變化，根據病情變化及時調整治療方案。

*** 2013-03-29 08:00 今日隨***院長代主任醫師查房：患者系闌尾切除術后第一天，查房時訴切口疼輕，無畏寒、發熱，無咳嗽、胸悶，肛門已排氣，睡眠及小便基本正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。除切口區域外無明顯壓痛及反跳痛。腹部鼓音區正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。腹部切口敷料外觀干潔、無滲出。**長詳看病人后指示：患者術后生命體征平穩，繼續給予止血、抑酸、抗感染及營養補液等對癥治療，囑其適量活動，進食流質飲食，促進胃腸功能恢復。已遵囑執行。

/** 2013-03-30 08:00 今日查房：患者術后第二天，無畏寒、發熱等特殊不適主訴，流質飲食、睡眠及小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部鼓音區正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見愈合良好，無紅腫、滲出。繼續給予抗感染及營養補液等對癥治療。繼續觀察病情變化。

** 2013-03-31 08:00 今日查房：患者術后第三天，無特殊不適主訴，流質飲食、睡眠及小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口敷料外觀干潔、無滲出。繼續給予抗感染及營養補液等對癥治療，囑其進食適量流制質。繼續觀察病情變化。*** 2013-04-02 08:00 今日查房：患者術后第五天，無特殊不適主訴，半流質飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見愈合良好，無紅腫、滲出。繼續給予抗感染及營養補液等對癥治療。繼續觀察病情變化。***

2013-04-04 08:00 今日隨*主治醫師查房：患者術后第七天，無特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未見腸型及蠕動波。腹部切口拆線，Ⅲ/甲愈合。*主治詳看病人后指示：患者術后恢復良好，現病情穩定，無需特殊處理，今日安排出院，醫囑辦理。囑其注意休息，合理飲食，近期避免受涼感冒。已遵囑執行。手術日期: 2013-03-28 開始：11:30 結束：12:10 手術前診斷: 1.急性化膿性闌尾炎 手術后診斷: 1.急性化膿性闌尾炎 手術名稱: 闌尾切除術

手術者: * 助 手：* 手術護士: * 巡回護士：* 麻醉方法:連續硬膜外阻滯麻醉 麻醉者：* 麻醉用藥：2%利多卡因 手術中用藥：詳見麻醉記錄單。手術所見：

麻醉效果滿意后，仰臥位，常規消毒鋪巾，取右下腹麥氏點切口，長約3cm，逐層切開皮膚、皮下組織等，護創進腹。

術中見腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長約7cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎癥表現，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲。回腸、升結腸未見明顯異常。

首先用彎血管鉗鉗夾闌尾尖端系膜，將其提出切口外，在闌尾根部鉗夾系膜并切斷，殘端用絲線結扎兩道，并縫扎一道。隨后提起闌尾，用直血管鉗在闌尾根部壓榨一下，用7號絲線在壓榨部位結扎闌尾根部，在距闌尾根部約0.5cm處的盲腸壁上用1號絲線做一荷包縫合，暫不打結。在闌尾結扎處的遠側0.5cm處切斷闌尾，殘端用碘伏棉球擦拭，然后收緊荷包，埋入殘端。仔細檢查未見明顯活動性出血，清點器械及紗布無誤后，逐層關閉腹腔。術畢。

手術過程麻醉效果滿意，患者生命體征平穩，出血量少，未損傷周圍器官，術后安返病房。切除之闌尾組織經患者及其家人過目后送病理檢查。

手術醫師：*

記錄日期：2013-03-28