第一篇：教學查房步驟及記錄格式(精)

通 知 各 科 室 : 為 進一步 提 高 我院教學 質 量 和 醫 療 水平, 規 范 教 學 查 房 , 現 將 《 教 學 查 房 制 度及實 施 方法》、《 教 學 查 房 記 錄 》 格 式和 示 范 發 給 你 們 , 望 認真組織 學習, 切 實 遵照 執 行。

根 據 《 醫療 質 量管理與 持 續 性 改 進 實 施細 則 》 的 要 求 , 臨 管 部 將8、9月份 定為 “教 學查 房質 量 月 ” , 歷 時 將檢 查 臨 床 各 科 室的 教 學 查 房 情 況(實地 參 觀、查 看教 學 查 房 記 錄、實習生 筆 記 , 望各 科 室 做 好 準 備。安 排 如 下 : 特 此 通 知。2006年 7月 10日

教學查房制度及實施辦法

查房是醫師診治疾病, 觀察和分析病情變化的主要工作程序。教 學查房就是教導學生學習和掌握這一套工作程序。每周教學查房 1— 2次。

1、查房前準備:通 知 學 生 復習病 史;帶 教 老 師 備 課;做 好 病 人 的 工 作。要求:所選病例具有典型意義(常見、多發、疑難、罕見 由主治醫師以上醫師主持查房;全科實習醫生參加;準備好 相關資料,如胸片、CT 片等。

2、實習醫生匯報病史并提出要解決的問題。

要求:匯報現病史和診斷有關的既往史、個人史、家族史;體格檢查中主要陽性體征和重要的陰性體征;有診斷價值 的輔助檢查結果;重要醫囑執行情況和治療反應等。應簡 明扼要,有針對性。

3、經管醫師補充病史;示范相關的體格檢查;現場閱讀、識別、分析有關的輔助檢查結果。

要求:體格檢查要求邊講邊做,動作規范。

4、針對查房要點進行病例討論。

要求:強調互動性。老師應對病例相關重點知識進行講述, 啟發實習醫生對臨床思維進行思考;實習醫生也應積極提問 和回答,并做好筆記。

5、主持人對教學查房進行評價總結。要求:歸納總結,重點提出需要改進之處。教學查房記錄

時間:地點:患者姓名(床號 :主持人:經管醫師:記錄人: 參加人員:

病史摘要及診斷: 查房要點(目的 : 查 房 內 容 : 主 持 人 總 結 : 教學查房記錄示范

時間:×年×月×日×時 地點:××病區 患者姓名(床號 :××主持人:××經管醫師:××記錄人:××

參加人員:××

病史摘要及診斷:患者,××,因“食欲欠佳,乏力 4年;腹瀉,嗜睡 2天”入院。患者于 4年前勞累后感乏力,食欲欠佳、上腹不適,時有惡心、腹脹,無腹痛、嘔吐,易疲 勞,且發現面色逐漸變黑。2天前無明顯誘因出現腹瀉,每天 7— 8次,呈黃色稀水樣便, 無粘液膿血,無發熱但自覺腹脹明顯且出現嗜睡、睡眠倒錯及定向力障礙。起病以來, 體重 減輕 3kg, 尿量可。否認肝炎病史。體檢:慢性病容,神志恍惚,鞏膜輕度黃染,未見肝掌、蜘蛛痣。頭、頸、心、肺查體未見異常。腹稍膨隆,無腹壁靜脈曲張,肝未觸及,脾左肋下 3cm ,質韌,無觸痛,腹部無壓痛,腹部移動性濁音陽性,肝區無叩擊痛,腸鳴音活躍。四肢肌張力較高,膝反射亢進,巴賓斯基征陽性。輔助檢查:血紅蛋白 100g/L,血小板 68×109/L ,白細胞 3.6×109/L,尿常規:尿膽原(+、尿膽紅素(+。肝功能:ALT68U/L, AST 56U/L, 總蛋白 52g/L,白蛋白 28g/L.凝血酶原時間 17秒, 對照 12秒。甲胎球蛋白 8ng/ml,血氨 68μmol/L。乙肝兩對半:小三陽。腹水常規:淡黃色漏出液。

診斷:乙型肝炎性肝硬化失代償期,并肝性腦病(昏迷前期 查房要點(目的 :肝 硬 化 的 診 斷 治 療 的 系 統 知 識。

查 房 內 容 :

1、示 范 觸 診 肝 脾 , 叩 診 移 動 性 濁 音 陽 性;

2、肝 硬 化 的 鑒 別 診 斷 :

3、肝 性 腦 病 的 發 生 機 理、預 防 和 治 療 :

4、肝 硬 化 治 療 的 最 新 進 展 : 主 持 人 總 結 :

1、實習生 匯 報 病 史 無 針 對 性 , 應 突 出 重 點。

2、肝 脾 觸 診 不 規 范 , 未 配 合 病 人 呼 吸 運 動。

第二篇：教學查房步驟及記錄格式

教學查房制度及實施辦法

查房是醫師診治疾病，觀察和分析病情變化的主要工作程序。教學查房就是教導學生學習和掌握這一套工作程序。每周教學查房1—2次。

1、查房前準備：通知學生復習病史；帶教老師備課；做好病人的工作。

要求：所選病例具有典型意義（常見、多發、疑難、罕見）

由主治醫師以上醫師主持查房；全科實習醫生參加；準備好 相關資料，如胸片、CT片等。

2、實習醫生匯報病史并提出要解決的問題。

要求：匯報現病史和診斷有關的既往史、個人史、家族史；體格檢查中主要陽性體征和重要的陰性體征；有診斷價值的輔助檢查結果；重要醫囑執行情況和治療反應等。應簡明扼要，有針對性。

3、經管醫師補充病史；示范相關的體格檢查；現場閱讀、識別、分析有關的輔助檢查結果。

要求：體格檢查要求邊講邊做，動作規范。

4、針對查房要點進行病例討論。

要求：強調互動性。老師應對病例相關重點知識進行講述，啟發實習醫生對臨床思維進行思考；實習醫生也應積極提問和回答，并做好筆記。

5、主持人對教學查房進行評價總結。

要求：歸納總結，重點提出需要改進之處。

教學查房記錄

時間：

地點：

患者姓名（床號）： 主持人：

經管醫師：

記錄人： 參加人員：

病史摘要及診斷：

查房要點（目的）：

查房內容：

主持人總結：

第三篇：教學查房記錄

教學查房記錄

第四篇：教學查房記錄

教學查房記錄

×××護士長：各位同行們，大家下午好，今天很高興到××科來參加教學查房，現在我們的教學查房就交給我們的楊愛霞老師主持 楊愛霞老師：各位護長、姐妹們大家下午好，今天下午是我們××科的教學查房，主題是：急性心肌梗死。現在由們們科新畢業的護士王菲先報告下病情并提出簡單的護理問題和護理措施。

王菲：患者趙子良 男性 59歲

患者因胸痛六小時于2011-8-14 21:00收入院.。入院時BP167/111mmHg,訴胸痛,呈持續性壓榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能緩解。輔助檢查：

1、心電圖示：超急性下壁、后壁心肌梗

2、血常規:白細胞10.9×109 急診生化示:肌酶激酶同工酶33U/L 肌酶激酶512U/L 肌紅蛋白461.74ng/ml.活化部分凝血酶時間35.5秒 診斷：

1、急性下壁、后壁心肌梗死。

2、高血壓三級極高危組。入院后予艾通立溶栓,肝素抗凝、擴管、控制血壓等治療，并完善相關輔助檢查。護理問題和護理措施。1.疼痛：胸痛

① 休息②給氧③維持靜脈通路④監測⑤飲食護理⑥心理護理⑦止痛治療的護理⒙溶栓治療的護理

2.藥物不良反應①.過敏反應：寒戰、發熱、皮疹等；立即停用致敏藥物，寒戰的患者做好保暖措施，發熱的病人做好物理降溫，皮疹的患者應囑患者不要抓搔，必要時可使用地寒米松外涂。② 低血壓（收縮壓低于90mmHg）；③出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內出血等。3.活動指導

①急性期24小時內 應絕對臥床休息。②無并發癥，24h后可指導患者床上腹式呼吸、協助床上洗漱、床上坐起進餐、關節被動運動。③若無低血壓 第4天 坐椅上活動，床邊活動 ④5到7天逐步增加活動。⑤若有并發癥 適當延長臥床時間。注意：①運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓練。②若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg, 出現心律失常或心電圖ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應退回到前一個運動水平。③ 出現下列情況時應減緩運動進程或停止運動：a心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；b肌梗死3周內活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；c肌梗死6周內活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg 4.有便秘的危險 :①了解排便情況.②心理疏導.③指導病人正確采取通便措施.楊愛霞：剛才王菲已經介紹了病情并提出簡單的護理問題和護理措施。現在由我來為大家講下急性心肌梗死的病因及發病機制、病理、輔助檢查、治療等。

冠狀動脈是心臟的供血血管，主要分為左、右冠狀動脈，而左冠狀動脈又分為左前降支跟左回旋支。心肌梗死（MI）是心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷 心肌發生嚴重而持久地缺血、缺氧導到心肌壞死。臨床表現有嚴重持久的胸痛，發熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發生心律失常、休克、心衰 [病因和發病機制]

基本病變：冠狀動脈粥樣硬化致管腔嚴重狹窄、側枝循環尚未建立使心肌供血不足，在此基礎上發生血供進一步急劇減少或中斷>1h最終導致心肌梗死 [病理]：

一、血管病變：血管狹窄>75%以上，單支或多支。二、心肌病變：1.冠脈閉塞20~30分鐘——少數壞死；2.1~2小時——心肌凝固性壞死，間質水腫，炎性細胞浸潤

臨床表現：與MI大小、部位、側支循環有關

一、先兆：發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛發作較以往頻繁、性質較劇、持續時間長，硝酸甘油療效差，誘發因素不明顯。

二、癥狀：

1、疼痛：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可為無痛性心梗（休克，HF）患者入院時訴胸痛,呈持續性壓榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能緩解。

2、全身癥狀：發熱（1周，38℃）。

3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛。

4、心律失常。

5、低血壓和休克。

6、心力衰竭

三、體征：

1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常。

2、血壓：降低。

3、心衰、心律失常、休克體征。實驗室和其他檢查

一、ECG：

1、特征性改變：

寬而深的Q波——病理性Q波——壞死

ST段抬高呈弓背向上型———— 損傷

T波倒置———————————缺血 ? 右上肢——紅色導聯線 ? 左上肢——黃色導聯線 ? 左下肢——綠色

? 右下肢——黑色（零線）

胸前導聯

心梗ECG定位

前間壁： V1~V3

前側壁： V5~V7Ⅰ,AVL 廣泛前壁：V1~V5

下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF 高側壁： Ⅰ，AVL 正后壁： V7~V8

心電圖示：超急性下壁、后壁心肌梗2

二、放射性核素：

三、實驗室檢查：

1、WB 游離脂肪酸增高該患者查白細胞10.9×109。

2、血、尿肌紅蛋白，肌鈣蛋白升高

四、UCG 作用：了解室壁運動，左室功能 乳頭肌功能，室壁瘤

并發癥：1．乳頭肌功能失調或斷裂。2．心臟破裂。3．栓塞。4．心室壁瘤。5．心肌梗死后綜合征

[治療] 原則：1.保護和維持心臟功能。2.挽救頻死心肌，防止梗死擴大。3.縮小心肌缺血范圍。4.處理嚴重并發癥。5.提高生存率，防止猝死 一般治療

一 解除疼痛：1.度冷丁 50~100mg 肌注。2.嗎啡 5~10mg 皮下注射。3.可待因 30~60mg。4.硝酸甘油。5.中醫藥。6.再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛

二、再灌注治療：代表藥物： 第一代：尿激酶、鏈激酶；第二代：組織型纖溶酶原激活劑 ；第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA。艾通立）8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注 3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注 4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注

5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調節)溶栓禁忌癥：

1、出血傾向。

2、年齡>70歲，75歲。

3、近期內有手術、活動性出血史。

4、難以控制的高血壓>160/110mmHg。

5、發病>6小時，但來院時ST段仍抬高。

6、肝腎功能嚴重損害。

7、半年內有腦血管病史 再通指標

一、直接指標： 冠狀動脈造影

二、間接指標：

1、ECG上ST段抬高于2小時內回降>50%。

2、胸痛2小時內基本消失。

3、2小時內出現再灌注性心律失常、4、血清酶峰值提前（<14小時）。四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜

2、經皮冠脈內成形+支架植入術（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者。其類型：①急診PTCA。②補救性PTCA——溶栓失敗后。③延遲性PTCA——2周內。④擇期PTCA———三月內

現在各位同學們有什么補充？大家請踴躍發言。謝清鳳：什么叫冠脈造影？ 楊愛霞：冠脈造影是將特殊的導管經大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。

林芳：心梗病人為什么要兩個小時抽一次血？

楊愛霞：該患者有溶栓，溶栓后使用肝素液靜脈泵滴，目的是要使APTT維持在正常值的兩倍左右，所以要定時監測APTT，兩個小時一次。劉護長：拜阿司匹林300mg及波立維300mg怎樣口服？

楊愛霞：因為溶栓是爭分奪秒的，所以要立即叫病人嚼服。鄭明伶：解除疼痛用什么藥物？ 楊愛霞：可用度冷丁 50~100mg 肌注，嗎啡 5~10mg 皮下注射或靜脈推注，可待因 30~60mg口服，硝酸甘油舌下含服，中醫藥，再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛。

李潔珊：能否詳細講解下溶栓方案？

楊愛霞：1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg嚼服。2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注，也就是0.64ml,3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立

42mg靜脈滴注,艾通立滴注完畢再用5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調節)黃芳懿：艾通立是否也能用立腦梗死病人的溶栓？

陳護長：也可以。但要看腦梗死是動脈的梗死，還是靜脈的梗死。梗死的部位所選用的藥物也不同。

陳護長提問：使用嗎啡有什么副作用？ 謝清鳳：嘔吐

陳護長：對，所以使用嗎啡的病人應備好吸痰機，和黃色垃圾袋。溶栓的病人易發生再灌注心律失常，所以溶栓時應提高警惕，應醫生，護士均到位，備好除顫儀，搶救車，加強床邊看護。

陳護長總結：感謝大家在百忙中抽出時間來參加我們××科的教學查房，心梗是非常危重的疾病，現在提起心梗依然會心驚膽顫，借著今天的機會我們來共同學習心梗，下周我們醫院即將開展冠脈造影術，今天我們也預先學習冠脈造影。、

第五篇：教學查房記錄

教學查房記錄

時間：

地點： 病房

患者姓名（床號）主持人：

經管醫師：

記錄人： 參加人員：

病史摘要及診斷：

姓名：

性別：

男

年齡：34歲

婚姻：

已婚

民族：

漢族

職業： 無 出生地: 遼寧省錦州市義縣 入院日期: 2007-09-30 11:00 主訴：反復氣短20余年，胸痛2小時。

現病史：患者20余年前出現活動后氣短，以后活動耐力逐漸減低乃至休息過程中即發生氣短，伴雙下肢水腫、腹部不適、扁桃體腫大、膝關節腫痛，就診于我院，診斷為“風濕性心臟病”給予保守治療（具體不詳）癥狀好轉，以后癥狀反復出現。3年前患者就診于我院心外科行二尖瓣置換術及三尖瓣修補術，術后服用“華法林、呋塞米片、螺內酯片、消心痛”等藥物，氣短癥狀仍波動。入院前2小時，患者休息時出現心前區悶痛，向后背、頸部放散，伴大汗、氣短、瀕死感，無惡心、嘔吐，持續不緩解，就診于“太和區醫院”，給予“呋塞米”等藥物治療（具體不詳）癥狀有所緩解，為求進一步診治急來我院，急診以“急性心肌梗死”收入院。病來無發熱，無頭暈，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，飲食可，睡眠欠佳，二便如常。

既往史：發現血糖升高3年，間斷口服“磺脲類”降糖藥，未監測血糖，否認外傷、輸血史，否認肝炎、結核病史，否認外傷史，否認食物過敏史，“生脈飲”過敏，預防接種史不詳。查體：T：36.0℃ P：85次/分

R：18次/分

BP：117/75mmHg。神志清晰，言語斷續，平車推入病室，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟，頸靜脈充盈正常，頸動脈搏動正常，前胸可見長約15cm手術瘢痕，胸廓無畸形、呼吸運動正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及少量干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第5肋間外側0.5cm，可觸及抬舉性心尖搏動，未觸及震顫，無心包摩擦感，心率：96次/分,心律絕對不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣聽診區可聞及全收縮期吹風樣4級雜音,呈遞減型，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，腹肌柔軟，肝臟肋下1橫指，脾未觸及。雙下肢重度對稱性凹陷性水腫。四肢肌力Ⅴ級。雙側巴氏征、查多克氏征陰性。輔助檢查：心電圖：心房纖顫，V1-5導聯ST段弓背上抬0.2-0.4mv。查房要點（目的）：掌握急性心肌梗死的診斷及治療。

了解急性心肌梗死的診治進展。

加強對問診、體檢等基本功的練習查房內容：例：1.急性心肌梗死診斷標準；

2.心肌梗死的鑒別診斷

3.心肌梗死的治療方法

主持人總結：冠心病心肌梗死是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預防有著十分重要的意義，掌握心肌梗死的臨床表現診斷和鑒別診斷及治療方法非常重要，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷為冠心病，但應視為冠心病的高危人群，給予積極預防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，并祛除血脂異常，高血壓等危險因素。