第一篇：臨床教學查房記錄

臨床教學查房記錄

地點： 產科病區 記錄人：王秋萍

教學對象：主管實習生（姓名及學校）：陳佳，韓小薇，贛南醫學院2010級 承擔科室（病區）：產科 時間： 2015-1-19-10：00

其他實習生：陳子馨，曾學健，葉應青，井岡山大學醫學院2011級 主管住院醫師：駱淑娟

主查醫師（姓名及職稱）：梅蘇副主任醫師 其他人員（姓名、職稱、職務、科室）

姓名：王秋萍 職稱：主治醫師 職務：無 科室：產科

姓名：張煥勤 職稱：主治醫師 職務：無 科室： 產科 姓名：張金瑞 職稱：住院醫師 職務：無 科室：產科 姓名：李小容 職稱：護士

職務： 無

科室：產科 教學查房題目：前臵胎盤

病例情況（學生匯報資料）：陳佳匯報病史 姓名

杜小蘭 年齡27歲；性別：女 職業：無 主訴：停經30+1周，陰道少量流血1天

病例特點（主要癥狀、體征和有關輔助檢查）：

已婚育齡女性，孕1產0。現孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月經規則，停經37天查尿HCG陽性，孕1+月出現輕微惡心、嘔吐等早孕反應，持續2+月后自行消失，孕期不定期產前檢查5次，孕14+4周在光明新區人民醫院產檢并建冊。彩超提示前臵胎盤狀態，深圳光明新區中心醫院科教科編制

無陰道流血。未行優生五項、四維彩超、甲功三項、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無誘因出現陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門診產檢，彩超檢查示：完全性前臵胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。門診擬“1.完全性前臵胎盤、先兆早產”收入院。近期無發熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：

查體：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，發育正常，營養中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴陰器下見宮頸光滑，無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。入院診斷： 1）孕1產0妊娠30+1周ROA先兆早產 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸

住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口并跨過宮內口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前臵胎盤，待產、保胎、手術過程中均可能發生大出血，引起產后出血、甚至休克，必要時切除子宮，胎兒可能出現胎兒深圳光明新區中心醫院科教科編制

窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對臥床休息，嚴密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時剖宮產終止妊娠。同時予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護胎兒腦細胞治療，地塞米松靜推促胎肺成熟治療。經上訴處理后未在出現陰道流血情況，孕婦無不適主訴。

主管住院醫師點評（對實習生病例情況匯報進行簡評，是否完整，補充實習生匯報中遺漏的情況，重點補充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：

駱淑娟住院醫師補充病史：患者第一次妊娠，孕前未做過婦科檢查及孕前檢查，不清楚宮頸及子宮有無畸形，孕前及孕早期未服用葉酸，未出現陰道流血，孕27周曾出現“陰道少量出血”予“保胎靈膠囊”口服保胎治療一周，效果好。

目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請示上級醫師：

1、硫酸鎂是否繼續使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時候出院？

學生體格檢查情況記錄：測Bp117/70mmHg，心肺聽診未發現異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮, 胎心音140次/分,規則。

主查醫師點評（觀察實習醫生是否發現陽性體征，予以評價，針對實習醫生相關的體檢，糾正學生操作中的錯誤，進行了哪些規深圳光明新區中心醫院科教科編制

范操作示范）：

1、測量血壓時手臂袖帶與心臟位臵臵于同一水平；

2、摸胎位時雙膝分開稍彎曲，聽胎心時雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。

實習生發言：

1、逐條歸納病例特點：

陳佳：該病例特點：

1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前臵胎盤典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前臵狀態；

3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；

4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。

韓小薇：

1、孕早期提示胎盤前臵，孕中期陰道少量出血符合前臵胎盤典型病史；

2、孕30周無痛性陰道出血病史典型；

3、無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；

4、無陰道壁及宮頸出血；

5、體查未發現子宮強直收縮。

曾學健：同意兩位學姐總結的病歷特點，補充一條，出血不多，婦科檢查用擴陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續出血。

2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。

陳佳：該病人診斷：1）孕1產0妊娠30+1周ROA先兆早產 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據有：①已婚育齡女性，孕1產0,平素月經規則，因“停經30+1周，陰道少量流血1天"入院。②查體：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴陰器下見宮頸光滑，深圳光明新區中心醫院科教科編制

無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。③輔助檢查：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口并跨過宮內口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。鑒別診斷：

1、胎盤早剝：支持點：陰道流血病史；不支持點：孕婦無同房或外傷史，查體無強直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。結論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預防感染。

韓小薇：診斷明確，1）孕1產0妊娠30+1周ROA先兆早產 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，根據病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點。

3、學生向老師請教問題：

問題1：該病人需不需要使用止血藥？ 問題2：該病人需不需要使用抗生素？ 問題3：病人什么時候停止使用硫酸鎂？ 問題4：使用地塞米松的劑量和時機？ 問題5：什么時候終止妊娠？

主管住院醫師生發言：

1、針對實習學生的觀點及看法進行初步評價：同學們總結的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。

2、解答實習學生的提問。

1、該病人需不需要使用抗生素？回答是不需要的，因為病人出深圳光明新區中心醫院科教科編制

血不多，出血時間短，引起感染的機會很小，所以沒有必要使用，但是如果一直有出血，建議小劑量預防用藥。

2、該病人需不需要使用止血藥？回答是不需要的，因為病人出血不多，出血時間短，孕婦本身是高凝血狀態，很容易止血的。

3、病人什么時候停止使用硫酸鎂？入院后用藥24小時，無宮縮無不適可以停藥。

4、使用地塞米松的劑量和時機？孕34周前有早產可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小時停用。

5、什么時候終止妊娠？前臵胎盤終止妊娠的時機，分病情決定，①、孕婦反復多量出血甚至休克者，無論胎兒是否成熟，及時終止妊娠；②、孕齡達36周以上，胎兒肺成熟者；③、胎齡34-36周發現胎兒窘迫，或者胎兒胎心異常，監測胎肺未成熟者，促胎肺成熟后終止妊娠；④胎兒已死亡或難以存活的畸形，如無腦兒，終止妊娠。

3、向實習學生提問和主查醫師請教問題。

提問實習生：問題1：前臵胎盤的定義是什么？

陳佳同學回答：前臵胎盤的定義是：正常妊娠時胎盤附著于子宮的前壁，后壁或者側壁，妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段，下緣達到或者覆蓋宮頸內口，位臵低于胎先露補，稱為前臵胎盤。問題2：前臵胎盤的分類？韓小薇答：根據胎盤下緣余宮頸內口的關系，分為3類，完全性前臵胎盤，部分性前臵胎盤，邊緣性前臵胎盤。

問題3：前臵胎盤的高危因素有哪些？陳子馨答：多次流產及刮深圳光明新區中心醫院科教科編制

宮，高齡產婦大于35歲，剖宮產史，曾學健補充：產褥感染，多次孕產史，吸煙吸毒病史，葉應青補充：輔助技術受孕者，子宮異常形態，妊娠中期彩超提示前臵胎盤等。

駱醫師發言：大家回答很正確，有幾個問題請示上級醫師：

1、硫酸鎂是否繼續使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時候出院？

主查醫師梅蘇副主任醫師發言：

1、首先針對實習學生、住院醫師的觀點及看法作進一步的點評，并解答他們的提問。

首先點評陳佳實習醫生的病史回報非常細致，孕產婦孕期產檢情況對疾病的診斷非常重要，這一點大家都有詳細回報，診斷，診斷依據及鑒別診斷非常到位，準確，只有在體格檢查上對體位的要求沒有太注意，經過上級醫師的指導相信以后工作中能注意到。上級醫師的補充病史，體格檢查及對實習醫師的問題解答都非常到位準確，關于你們的提問我將一一解答。首先

1、硫酸鎂是否繼續使用的問題，書上并沒有明確講到使用硫酸鎂的條件及應用時間，因為前臵胎盤是無痛性陰道流血，嚴格來說沒有應用硫酸鎂的指征，但是這個病人入院體查有弱宮縮，使用硫酸鎂可以抑制子宮收縮，減少胎盤附著面與子宮壁剝離引起的出血，目前宮縮消失可以停藥，再者硫酸鎂的使用可以保護胎兒腦部神經，降低早產兒腦癱的風險，建議用藥時間也是24小時后停藥。

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？這個問題是肯定的，凡是24周后的病人常規建議OGTT實驗，篩查妊娠期糖尿病。

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3、病人問什么時候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因為再次出血兇猛不得已終止妊娠，因為這樣的病人很有可能隨時再次發生大出血，所以住院觀察最為安全。

闡述查房疾病相關內容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向實習學生提問。

現在問同學們幾個問題，問題1：這個病人的前臵胎盤類型是什么？依據是什么？韓小薇答：完全性前臵胎盤，依據是：B超1月17日:晚孕，單活胎，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口并跨過宮內口約42mm，胎盤完全性前臵。

問題2：這個病人有沒有高危因素？曾學健答：沒有，陳子馨補充：有，孕早期近中期彩超提示胎盤前臵。

問題3：檢查前臵胎盤的病人最重要的細節是什么？

陳佳答“陰道檢查時不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應青答：“還要注意病人盡量減少走動，要平臥位，檢查都要平車推送”

問題4：該病人治療上要注意什么？

陳佳答：“使用硫酸鎂時，要密切觀察是否出現硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息” 韓小薇答：“注意胎動及胎心情況”

以問題為中心的方式進行討論及講解：梅蘇醫師發言：針對定義，分類，高危因素，病因等給大家做個講解，前臵胎盤的定義強調是孕28周以后，因為早期中期胎盤占據子宮壁一半面積，因此胎盤貼近深圳光明新區中心醫院科教科編制

或覆蓋宮頸內口機會較多，妊娠晚期胎盤占據子宮壁減少到1/3或者1/4，子宮下段形成集伸展增加宮頸內口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位臵胎盤。所以，中期B超提示胎盤前臵者，不能診斷前臵胎盤。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達到內口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。高危因素很多，大家都總結到了，這個病人就只有一條，就是早期及中期彩超提示胎盤前臵。檢查上的確注意不能去碰到宮頸，刺激宮頸會再次出血，只能用擴陰器打開看看出血情況。

2、闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷等）。向住院醫師提問。

針對病人情況請問住院醫師幾個問題，問題1：前臵胎盤病因至今不清楚，但是與高危因素有關，究竟有什么關系呢？答：高危因素有與子宮內膜病變或損傷有關，如人流刮宮，剖宮產，產褥感染使子宮內膜受損再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，剖宮產疤痕可能妨礙胎盤上移。增加前臵胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前臵胎盤高危因素，這個病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養層發育遲緩造成。

問題2：該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規有沒貧血，貧血者要補血治療，胎心檢查發現基線平直要給予氧氣，提高胎兒血氧供應，要病人自數胎動，發現異常立即上報醫師。

問題3：前臵胎盤的分娩方式怎么選擇？這個病人的終止妊娠方深圳光明新區中心醫院科教科編制

式？答：根據前臵胎盤類型及產時情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產，順產適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。

問題4：如何預防該病的發生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流產及刮宮損傷，預防感染，計劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強產前檢查和正確的孕期指導，早期診斷前臵胎盤，及時正確處理。

以問題為中心的方式進行討論及講解：

梅蘇副主任醫師發言：駱醫師的回答非常準確，高危因素有與子宮內膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養層發育遲緩有關。因為子宮內膜受損或病變導致再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術促排卵藥物改變了體內性激素水平，使子宮內膜與胚胎發育不同步，導致前臵胎盤發生，胎盤大小及形態大小都可能導致前臵胎盤，前臵胎盤發生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位臵容易接近宮頸內口，膜狀胎盤大而薄擴展至宮頸內口，前臵胎盤選擇剖宮產時注意切口的選擇，避開胎盤附著部位，參考術前的彩超定位，術前備血，做好隨時搶救的準備，尤其考慮兇險性前臵胎盤更加要有上級醫師及搶救團隊參與，術中發現胎盤植入必要時切除子宮。

4、闡述該疾病的重點以及難點（講透講明）

梅蘇副主任醫師：該病的難點是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預防感染。實際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時間，包括用藥止血及預防感染，每個病人的情況不同，要根據深圳光明新區中心醫院科教科編制

病情變化隨時調整。該病重點是疾病的分類和診斷，因為不同類型的前臵，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。所以一定要掌握。

5、病情評估：［①內科患者：根據具體病情對臟器的功能狀態、體能狀態及其相關問題進行危險分層；②外科患者：對手術指征、手術時機、手術耐受性（患者一般狀態、重要臟器功能）和手術風險進行評估。）］向實習學生及住院醫師提問。

下面就終止妊娠討論幾個問題： 問題1：該病人什么時候終止妊娠？

答：無陰道流血，無宮縮可以待產至足月后剖宮產。問題2：術前要做什么準備？

答：術前討論，備血及請上級醫師參與手術。問題3：術后注意事項有哪些？

答：注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產褥感染。

以問題為中心的方式進行討論及講解：

前臵胎盤的處理方式前面已經講的很清楚，這個病人完全性前臵胎盤，肯定是手術結束妊娠，只要不在繼續出現陰道流血情況，待產至胎兒足月，若出現再次大量出血，或者胎兒宮內缺氧，34周前就促胎肺成熟后手術分娩，術前備血及請上級醫師參與手術。術后注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產褥感染，術中出血多及時輸血治療，能進食后口服補血藥，子宮收縮差及時應用縮宮素。術后抗生素可以用到72小時后，總之，根據病人實際情況做出治療方案。

6、介紹新進展（診斷或/和治療）：

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前臵胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內容，只有在治療上將終止妊娠的時間提前，以往的建議是保胎至胎兒成熟，現在的觀點是到36周，檢查提示胎肺成熟就終止妊娠，圍產兒結局好過待產至36周自然臨產者。所以給大家今天講的都是最新內容。

7、指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進行的檢查，并說明檢查的必要性、預期結果以及對患者的損傷及風險等：

這份病例診療上目前沒有發現什么不足之處，提出表揚，接下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復查彩超了解胎兒成熟情況。胎兒成熟則擇日手術。待產過程中出現異常隨時手術。

8、確定下一步的治療方案，根據患者情況，進行健康指導。（①近期治療方案：治療/手術的效果與風險、并發癥、預案和注意事項等； ②遠期治療方案：治療目的和預期目標）：目前病情平穩，繼續留院觀察，胎兒成熟則擇日手術。

主查醫師總結（主查醫師對此次查房進行總結，指出優點和不足之處。總結要點：①通過本病例實習醫師及住院醫師掌握、熟悉、了解的內容；②關于本病例還需要思考的內容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級醫師或通過會診進一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）：

通過這次學習大家對前臵胎盤有了較深刻的認識，要求掌握其概念，分類，臨床表現及治療，要求了解高危因素及預防，關于相深圳光明新區中心醫院科教科編制

關資料建議參考《第八版婦產科學》及《中華婦產科學》。給大家布臵的任務是前臵胎盤手術中什么情況下切除子宮？切子宮的時候要注意什么？

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第二篇：早產臨床教學查房記錄

臨床教學查房

承擔科室（病區）：產科 時間：2016-03-09 地點： 產科病區 記錄人：

教學對象：規培醫生史麗萍 段長勝 孫新榮 陳虎 王金磊 主管住院醫師：史麗萍

主查醫師（姓名及職稱）：李英副主任醫師

其他人員（姓名、職稱、職務、科室）

姓名：劉媛媛 職稱：主治醫師 職務：無 科室：產科 姓名：朱桂萍 職稱：主治醫師 職務：無 科室： 產科 姓名：鄭玉潔 職稱：住院醫師 職務：無 科室：產科 姓名：周佳芳 職稱：護士 職務： 無 科室：產科 教學查房題目：早產 preterm birth premature birth 病例情況（主管醫師匯報資料）：史麗萍匯報病史 姓名 年齡27歲；性別：女 職業：無 主訴：停經28+6周，病例特點（主要癥狀、體征和有關輔助檢查）：

已婚育齡女性，孕1產0。現孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月經規則，停經37天查尿HCG陽性，孕1+月出現輕微惡心、嘔吐等早孕反應，持續2+月后自行消失，孕期不定期產前檢查5次，孕14+4周在光明新區人民醫院產檢并建冊。彩超提示前臵胎盤狀態，無陰道流血。未行優生五項、四維彩超、甲功三項、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無誘因出現陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門診產檢，彩超檢查示：完全性前臵胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。門診擬“1.完全性前臵胎盤、先兆早產”收入院。近期無發熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：

查體：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，發育正常，營養中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴陰器下見宮頸光滑，無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。入院診斷： 1）孕1產0妊娠30+1周ROA先兆早產 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸

住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口并跨過宮內口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前臵胎盤，待產、保胎、手術過程中均可能發生大出血，引起產后出血、甚至休克，必要時切除子宮，胎兒可能出現胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對臥床休息，嚴密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時剖宮產終止妊娠。同時予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護胎兒腦細胞治療，地塞米松靜推促深圳光明新區中心醫院科教科編制 胎肺成熟治療。經上訴處理后未在出現陰道流血情況，孕婦無不適主訴。點評（對病例情況匯報進行簡評，是否完整，補充匯報中遺漏的情況，重點補充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：

目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請示上級醫師：

1、硫酸鎂是否繼續使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時候出院？ 體格檢查情況記錄：測Bp117/70mmHg，心肺聽診未發現異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮, 胎心音140次/分,規則。

主查醫師點評（觀察實習醫生是否發現陽性體征，予以評價，針對實習醫生相關的體檢，糾正學生操作中的錯誤，進行了哪些規范操作示范）：

1、測量血壓時手臂袖帶與心臟位臵臵于同一水平；

2、摸胎位時雙膝分開稍彎曲，聽胎心時雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。主查醫師歸納 規培醫生發言：

1、逐條歸納病例特點：

史麗萍：該病例特點：

1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前臵胎盤典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前臵狀態；

3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；

4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。

段長勝：

1、孕早期提示胎盤前臵，孕中期陰道少量出血符合前臵胎盤典型病史；

2、孕30周無痛性陰道出血病史典型；

3、無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；

4、無陰道壁及宮頸出血；

5、體查未發現子宮強直收縮。

孫新榮：同意兩位學姐總結的病歷特點，補充一條，出血不多，婦科檢查用擴陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續出血。

2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。

陳佳：該病人診斷：1）孕1產0妊娠30+1周ROA先兆早產 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據有：①已婚育齡女性，孕1產0,平素月經規則，因“停經30+1周，陰道少量流血1天"入院。②查體：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴陰器下見宮頸光滑，無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。③輔助檢查：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口并跨過宮內口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。鑒別診斷：

1、胎盤早剝：支持點：陰道流血病史；不支持點：孕婦無同房或外傷史，查體無強直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。結論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預防感染。

深圳光明新區中心醫院科教科編制 韓小薇：診斷明確，1）孕1產0妊娠30+1周ROA先兆早產 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，根據病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點。

3、主查老師提出問題：

問題1：早產的分類，該病人屬于哪一類？

問題2：先兆早產 threatened preterm labor和早產臨產pretermlabor的概念

問題3：早產的治療原則

問題4：使用地塞米松的劑量和時機？ 問題5：抑制宮縮的藥物 主管住院醫師生發言：

1、針對實習學生的觀點及看法進行初步評價：同學們總結的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。

2、問題分析

該患者屬于自發性早產

2、早產臨產：1.規律宮縮伴宮頸管的進行改變 2.宮頸擴張1cm 3.宮頸展平>80% slxgs:不規律無痛感不伴有宮頸管的縮短

3、若胎膜完整，在母胎情況允許的情況下保胎到34周。

4、使用地塞米松的劑量和時機？孕34周前1周內有早產可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小時停用。5、1.腎上腺素能受體激動劑2.硫酸鎂 3.阿托西班 4.鈣通道阻滯劑 前列腺素合成酶抑制劑 回醫生辦

向實習學生提問。提問實習生：

問題1：早產的定義是什么？ 早產的定義是：

問題2：早產的分類？自發性早產 未足月胎膜早破的早產 治療性早產 問題3：早產的高危因素有哪些？

答：多次流產及刮宮，高齡產婦大于35歲，剖宮產史，曾學健補充：產褥感染，多次孕產史，吸煙吸毒病史，葉應青補充：輔助技術受孕者，子宮異常形態，妊娠中期彩超提示前臵胎盤等。

主查醫師：大家回答很正確，有幾個問題：

1、硫酸鎂是否繼續使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時候出院？ 主查醫師梅蘇副主任醫師發言：

1、首先針對實習學生、住院醫師的觀點及看法作進一步的點評，并解答他們的提問。

首先點評陳佳實習醫生的病史回報非常細致，孕產婦孕期產檢情況對疾病的診斷非常重要，這一點大家都有詳細回報，診斷，診斷依據及鑒別診斷非常到位，準確，只有在體格檢查上對體位的要求沒有太注意，經過上級醫師的指導相信以后工作中能注意到。上級醫師的補充病史，體格檢查及對實習醫師的問題解答都非常到位準確，關于你們的提問我將一一解答。首先

1、硫酸鎂是否繼續使用的問題，書上并沒有明確講到使用硫酸鎂的條件及應用時間，因為前臵胎盤是無痛性陰道流血，嚴格來說沒有應用硫酸鎂的指征，但是這個病人入院體查有弱宮縮，使用硫酸鎂可以抑制子宮收縮，減少胎盤附著面與子宮壁剝離引起的出血，目前深圳光明新區中心醫院科教科編制 宮縮消失可以停藥，再者硫酸鎂的使用可以保護胎兒腦部神經，降低早產兒腦癱的風險，建議用藥時間也是24小時后停藥。

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？這個問題是肯定的，凡是24周后的病人常規建議OGTT實驗，篩查妊娠期糖尿病。

3、病人問什么時候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因為再次出血兇猛不得已終止妊娠，因為這樣的病人很有可能隨時再次發生大出血，所以住院觀察最為安全。

闡述查房疾病相關內容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向實習學生提問。

現在問同學們幾個問題，問題1：這個病人的前臵胎盤類型是什么？依據是什么？韓小薇答：完全性前臵胎盤，依據是：B超1月17日:晚孕，單活胎，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口并跨過宮內口約42mm，胎盤完全性前臵。

問題2：這個病人有沒有高危因素？曾學健答：沒有，陳子馨補充：有，孕早期近中期彩超提示胎盤前臵。

問題3：檢查前臵胎盤的病人最重要的細節是什么？

陳佳答“陰道檢查時不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應青答：“還要注意病人盡量減少走動，要平臥位，檢查都要平車推送” 問題4：該病人治療上要注意什么？

陳佳答：“使用硫酸鎂時，要密切觀察是否出現硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息”

韓小薇答：“注意胎動及胎心情況”

以問題為中心的方式進行討論及講解：梅蘇醫師發言：針對定義，分類，高危因素，病因等給大家做個講解，前臵胎盤的定義強調是孕28周以后，因為早期中期胎盤占據子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內口機會較多，妊娠晚期胎盤占據子宮壁減少到1/3或者1/4，子宮下段形成集伸展增加宮頸內口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位臵胎盤。所以，中期B超提示胎盤前臵者，不能診斷前臵胎盤。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達到內口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。高危因素很多，大家都總結到了，這個病人就只有一條，就是早期及中期彩超提示胎盤前臵。檢查上的確注意不能去碰到宮頸，刺激宮頸會再次出血，只能用擴陰器打開看看出血情況。

2、闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷等）。向住院醫師提問。

針對病人情況請問住院醫師幾個問題，問題1：前臵胎盤病因至今不清楚，但是與高危因素有關，究竟有什么關系呢？答：高危因素有與子宮內膜病變或損傷有關，如人流刮宮，剖宮產，產褥感染使子宮內膜受損再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，剖宮產疤痕可能妨礙胎盤上移。增加前臵胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前臵胎盤高危因素，這個病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養層發育遲緩造成。

問題2：該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規有沒貧血，貧血者要補血治療，胎心檢查發現基線平直要給予氧氣，提高胎兒血氧供應，要病人自數胎動，發現異常立即上報醫師。

深圳光明新區中心醫院科教科編制 問題3：前臵胎盤的分娩方式怎么選擇？這個病人的終止妊娠方式？答：根據前臵胎盤類型及產時情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產，順產適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。

問題4：如何預防該病的發生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流產及刮宮損傷，預防感染，計劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強產前檢查和正確的孕期指導，早期診斷前臵胎盤，及時正確處理。以問題為中心的方式進行討論及講解：

梅蘇副主任醫師發言：駱醫師的回答非常準確，高危因素有與子宮內膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養層發育遲緩有關。因為子宮內膜受損或病變導致再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術促排卵藥物改變了體內性激素水平，使子宮內膜與胚胎發育不同步，導致前臵胎盤發生，胎盤大小及形態大小都可能導致前臵胎盤，前臵胎盤發生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位臵容易接近宮頸內口，膜狀胎盤大而薄擴展至宮頸內口，前臵胎盤選擇剖宮產時注意切口的選擇，避開胎盤附著部位，參考術前的彩超定位，術前備血，做好隨時搶救的準備，尤其考慮兇險性前臵胎盤更加要有上級醫師及搶救團隊參與，術中發現胎盤植入必要時切除子宮。

4、闡述該疾病的重點以及難點（講透講明）

梅蘇副主任醫師：該病的難點是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預防感染。實際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時間，包括用藥止血及預防感染，每個病人的情況不同，要根據病情變化隨時調整。該病重點是疾病的分類和診斷，因為不同類型的前臵，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。所以一定要掌握。

5、病情評估：［①內科患者：根據具體病情對臟器的功能狀態、體能狀態及其相關問題進行危險分層；②外科患者：對手術指征、手術時機、手術耐受性（患者一般狀態、重要臟器功能）和手術風險進行評估。）］向實習學生及住院醫師提問。下面就終止妊娠討論幾個問題： 問題1：該病人什么時候終止妊娠？

答：無陰道流血，無宮縮可以待產至足月后剖宮產。問題2：術前要做什么準備？

答：術前討論，備血及請上級醫師參與手術。問題3：術后注意事項有哪些？

答：注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產褥感染。以問題為中心的方式進行討論及講解：

前臵胎盤的處理方式前面已經講的很清楚，這個病人完全性前臵胎盤，肯定是手術結束妊娠，只要不在繼續出現陰道流血情況，待產至胎兒足月，若出現再次大量出血，或者胎兒宮內缺氧，34周前就促胎肺成熟后手術分娩，術前備血及請上級醫師參與手術。術后注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產褥感染，術中出血多及時輸血治療，能進食后口服補血藥，子宮收縮差及時應用縮宮素。術后抗生素可以用到72小時后，總之，根據病人實際情況做出治療方案。

6、介紹新進展（診斷或/和治療）：

前臵胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內容，只有在治療上將終止妊娠的時間提前，以往的建議是保胎至胎兒成熟，現在的觀點是到36周，檢查提示胎肺成熟就終止妊娠，圍產兒結局好過待產至36周自然臨產者。所以給大家今深圳光明新區中心醫院科教科編制 天講的都是最新內容。

7、指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進行的檢查，并說明檢查的必要性、預期結果以及對患者的損傷及風險等：

這份病例診療上目前沒有發現什么不足之處，提出表揚，接下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復查彩超了解胎兒成熟情況。胎兒成熟則擇日手術。待產過程中出現異常隨時手術。

8、確定下一步的治療方案，根據患者情況，進行健康指導。（①近期治療方案：治療/手術的效果與風險、并發癥、預案和注意事項等； ②遠期治療方案：治療目的和預期目標）：目前病情平穩，繼續留院觀察，胎兒成熟則擇日手術。

主查醫師總結（主查醫師對此次查房進行總結，指出優點和不足之處。總結要點：①通過本病例實習醫師及住院醫師掌握、熟悉、了解的內容；②關于本病例還需要思考的內容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級醫師或通過會診進一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）：

通過這次學習大家對前臵胎盤有了較深刻的認識，要求掌握其概念，分類，臨床表現及治療，要求了解高危因素及預防，關于相關資料建議參考《第八版婦產科學》及《中華婦產科學》。給大家布臵的任務是前臵胎盤手術中什么情況下切除子宮？切子宮的時候要注意什么？

深圳光明新區中心醫院科教科編制 6

第三篇：臨床教學查房流程及要求

晴晴

*******醫院 教學查房流程及要求

一、教學查房準備

（一）查房主持人：

要求主治醫師或以上職稱の醫師擔任。

（二）病例準備：

教學查房應選擇有教學意義の典型病例（病情相對穩定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應是常見病、多發病，且經過治療有明顯療效の患者。

（三）醫療文書：

準備病曆及其他醫療文書、必要の臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等，要求內容祥實，資料完整。

（四）患者準備： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。

（五）教學準備：

主持醫師事先要告知實習學生所查の病例及床號。教學查房前主持醫師應全面掌握患者近期病情，對患者の病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預後等心中有數。熟悉有關基礎理論、基本知識和基本技能。

（六）學生準備：

晴晴

晴晴

1．提前熟悉患者病情，查閱病曆，複習與該病例相關の理論知識。

2．分管床位の實習學生準備好教學查房所需の器械（檢查推車或托盤），包括血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。

3．每個實習學生均應認真做好查房學習筆記。

二、教學查房流程

（一）第一階段 地點：醫生辦公室 時間5——10分鐘 主持醫師介紹參加查房人員，提出教學查房病種、床位號、患者姓名，交待查房重點和難點內容，指出需注意の事項，宣布查房開始。

（二）第二階段 地點：病房 時間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學查房の人員應按科主任、主持醫師、主管床位の住院醫師、教學秘書、實習學生、其他人員の先後順序進入病房。分管床位の實習學生負責攜帶查體所需器材。

2．人員站位：分管床位の實習學生站在患者右側，主持醫師站在其左側；分管床位の住院醫師站在實習醫師の右側，其他實習學生和其他人員圍繞病床站立。

3.匯報病曆：主管床位の實習學生將病曆夾交給主持醫師，匯報病曆，包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業等），主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查晴晴

晴晴

（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據、入院後診療經過及目前患者の主要問題。

主管床位の住院醫師及主治醫師等依次補充，避免重複。主持醫師應引導實習醫師掌握正確匯報病史の要領。並根據實習醫師和住院醫師匯報病史中の不足對患者予以補充詢問。

4.體格檢查：

⑴實習學生首先作相關體檢，特別是專科檢查。主持醫師觀察學生の操作手法是否正確，重點在於有無發現陽性體征及鑒別診斷相關の陰性體征，及時糾正學生の操作錯誤。

⑵主持醫師進行規範の體格檢查操作示範，示範時站在病人右側，示範完畢後再回到原位。

5.在教學查房中，主持醫師應言傳身教，關愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，並適當進行健康教育，培養學生樹立良好の醫德醫風。

6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。

（三）第三階段： 地點：醫生辦公室

時間 20——30分鐘

1、指導病曆：主持醫師首先指出實習學生匯報病曆中遺漏の病情和不足之處。而後針對實習學生書寫の住院病曆、病程記錄等進行指導，以提高其病曆書寫能力。

晴晴

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2、病情分析：緊密圍繞本次教學查房目の，結合病例特點，進行系統分析和講解，突出重點難點，特別要解釋患者癥狀和體征の發生機理，提供國內外最新動態。注重培養學生の臨床思維，提高其分析、解決問題の能力。

3、提問與討論：以問題為中心，結合“三基”進行討論式、啟發式提問與解答。分管床位の實習學生作主要發言，其他實習學生、住院醫師、主治醫師等依次作補充更正。學生和各級醫師也可向主持醫師提出問題，由主持醫師給予解答。

4、科主任對此次教學查房進行總結和評價，指出病曆書寫和匯報、體格檢查、診斷治療、理論學習等方面存在の不足之處。

三、要求

1．參加教學查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。

2．體格檢查過程中注意手法規範，動作輕柔，避免患者受涼。

3．注意理論聯系實際，適當介紹學科新進展，突出重點難點，條理清晰。

4.以問題為導向，加強互動，結合“三基”進行啟發式教學，注意臨床思維の培養。

5.提倡采用多媒體教學手段。

晴晴

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6.點評實習學生及其它醫生在教學查房中の表現，提出改進意見。

晴晴

第四篇：臨床教學查房流程及要求

*******醫院 教學查房流程及要求

一、教學查房準備

（一）查房主持人：

要求主治醫師或以上職稱的醫師擔任。

（二）病例準備：

教學查房應選擇有教學意義的典型病例（病情相對穩定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應是常見病、多發病，且經過治療有明顯療效的患者。

（三）醫療文書：

準備病歷及其他醫療文書、必要的臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等，要求內容祥實，資料完整。

（四）患者準備： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。

（五）教學準備：

主持醫師事先要告知實習學生所查的病例及床號。教學查房前主持醫師應全面掌握患者近期病情，對患者的病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預后等心中有數。熟悉有關基礎理論、基本知識和基本技能。

（六）學生準備： 1．提前熟悉患者病情，查閱病歷，復習與該病例相關的理論知識。

2．分管床位的實習學生準備好教學查房所需的器械（檢查推車或托盤），包括血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。

3．每個實習學生均應認真做好查房學習筆記。

二、教學查房流程

（一）第一階段 地點：醫生辦公室 時間5——10分鐘 主持醫師介紹參加查房人員，提出教學查房病種、床位號、患者姓名，交待查房重點和難點內容，指出需注意的事項，宣布查房開始。

（二）第二階段 地點：病房 時間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學查房的人員應按科主任、主持醫師、主管床位的住院醫師、教學秘書、實習學生、其他人員的先后順序進入病房。分管床位的實習學生負責攜帶查體所需器材。

2．人員站位：分管床位的實習學生站在患者右側，主持醫師站在其左側；分管床位的住院醫師站在實習醫師的右側，其他實習學生和其他人員圍繞病床站立。

3.匯報病歷：主管床位的實習學生將病歷夾交給主持醫師，匯報病歷，包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業等），主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據、入院后診療經過及目前患者的主要問題。

主管床位的住院醫師及主治醫師等依次補充，避免重復。主持醫師應引導實習醫師掌握正確匯報病史的要領。并根據實習醫師和住院醫師匯報病史中的不足對患者予以補充詢問。

4.體格檢查：

⑴實習學生首先作相關體檢，特別是專科檢查。主持醫師觀察學生的操作手法是否正確，重點在于有無發現陽性體征及鑒別診斷相關的陰性體征，及時糾正學生的操作錯誤。

⑵主持醫師進行規范的體格檢查操作示范，示范時站在病人右側，示范完畢后再回到原位。

5.在教學查房中，主持醫師應言傳身教，關愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當進行健康教育，培養學生樹立良好的醫德醫風。

6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。

（三）第三階段： 地點：醫生辦公室

時間 20——30分鐘

1、指導病歷：主持醫師首先指出實習學生匯報病歷中遺漏的病情和不足之處。而后針對實習學生書寫的住院病歷、病程記錄等進行指導，以提高其病歷書寫能力。

2、病情分析：緊密圍繞本次教學查房目的，結合病例特點，進行系統分析和講解，突出重點難點，特別要解釋患者癥狀和體征的發生機理，提供國內外最新動態。注重培養學生的臨床思維，提高其分析、解決問題的能力。

3、提問與討論：以問題為中心，結合“三基”進行討論式、啟發式提問與解答。分管床位的實習學生作主要發言，其他實習學生、住院醫師、主治醫師等依次作補充更正。學生和各級醫師也可向主持醫師提出問題，由主持醫師給予解答。

4、科主任對此次教學查房進行總結和評價，指出病歷書寫和匯報、體格檢查、診斷治療、理論學習等方面存在的不足之處。

三、要求

1．參加教學查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。

2．體格檢查過程中注意手法規范，動作輕柔，避免患者受涼。

3．注意理論聯系實際，適當介紹學科新進展，突出重點難點，條理清晰。

4.以問題為導向，加強互動，結合“三基”進行啟發式教學，注意臨床思維的培養。

5.提倡采用多媒體教學手段。

6.點評實習學生及其它醫生在教學查房中的表現，提出改進意見。

第五篇：醫學院臨床教學查房規范

醫學院臨床教學查房規范

臨床教學查房是臨床教學的重要組成部分，是培養學生如何觀察診療病人，學習處理醫患關系，學會當一名合格醫生的重要教學活動，是培養實習生分析問題和解決問題能力的有效途徑之一。通過教學查房，促進畢業實習學生的理論知識與臨床實踐的結合，提高臨床辨證思維、診斷和治療能力，鞏固、深化基本理論、基礎知識和基本技能，培養實習生臨床分析問題和解決問題的能力。同時通過臨床教學查房可促進臨床教師教學意識的培養、教學內容的規范、教學水平的提高。臨床教學查房具體要求如下

一、教學查房質量要求

1、教學準備：教師和學生都能熟悉患者病情，全面掌握近期病變情況，準備必要的臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等。根據教學內容撰寫查房教案、制作相應的課件。教師要提前準備備查病人，選擇病例要符合大綱要求，要有代表性，以多發病、常見病為主；每次備查病人應在3人或以上。

2、計劃目標：教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓，并對教學內容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。

3、查體指導：注意體格檢查示范性指導，加強學生體檢規范化訓練，及時糾正學生查體中的錯誤。

4、臨床分析：結合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃。

5、啟發教學：能善于誘導學生的求知欲望，培養臨床思維，充分體

現學生“學”的主動性，能耐心講解各種提問，及時糾正學生的不足，引導正確的學習方法。

6、歸納總結：引導學生歸納總結，學習內容和收獲。

7、為人師表：禮貌待人，體恤病人，著裝大方，談吐文雅。

二、查房準備：

1、查房主持人：一般要求副高或以上職稱的教師擔任，具體人員由科室內統籌安排

2、主持教學查房的教師應按照教學大綱要求及根據教研室（科室）安排計劃，事先做好準備，撰寫教學查房備課方案，準備多媒體課件。教研室（科室）主任應事先聽取主持教師準備情況的簡要匯報，給予指導和認可。對于新擔任此項工作的教師，教研室（科室）或病區可組織集體備課，聽取匯報，給予指導。

3、教師應事先精心選擇符合教學要求，有一定典型性，或便于對某一癥候群進行鑒別分析的病例。一般不選擇診斷不明確的疑難雜癥。

4、保證教學查房取得預期效果的重要前提是學生的主動參與，教學查房應提前3天以上確定病例，并通知實習學生，要求參加查房的實習學生對病例進行充分的準備。熟悉病史，復習有關理論知識。同時通知科教科、住院醫、主治醫等相關人員做好相應準備

5．實習學生準備：查房前實習生要提前熟悉掌握患者當前的病情和基本生命體征，掌握病情病變、發展、近期存在的問題，做好病史匯報的準備。

6．查房老師準備：預先熟悉病情，全面掌握病情的近期演變情況以

及疾病相關知識。參考相關專業知識、新進展資料。事先要看病人，并提前取得病人的合作。

7、教學查房數量：各承擔畢業實習任務的臨床科室要有計劃地進行教學查房，每周至少安排一次。

8、查房時各級醫師的站位及入出病房順序：

病人右側從頭到腳的方向依次站位為：匯報病史的學生（1名）、病人的主管醫生、其他參與教學查房的學生（約5-9名）；病人左側從頭到腳的方向依次站位為：教學查房主持人、評估專家、護士長；病人床腳處站立的是隨同評估的學院及附屬醫院教學管理人員2-3名。

9、查房時間：60分鐘-90分鐘

10、教學查房時，查房人員須穿著整齊，白衣整潔，戴白帽、口罩，佩戴胸卡；注重無菌觀念，注意無菌操作；語言文明，操作輕柔，注意保護患者。

三、具體實施步驟：

1、教學查房醫生開始教學查房，實習醫生將攜帶的病歷及有關輔助檢查資料交給教學查房醫生

2、實習醫生簡明扼要匯報病史，一般推選一名學生在床旁匯報（如病情內容對病人可能有不良心理影響，也可在辦公室進行）。匯報病史內容包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業等），主訴、簡要病史、入院情況、診斷及治療方案選擇等，住院后病情變化、診療效果及重要的輔助檢查結果。

要求：脫離病歷采取背誦的方式進行，語言流利，表達精練、重點突

出，時間約3－5分鐘。

3、病人主管醫師補充匯報：重點補充近期病情演變以及實習生匯報中遺漏的情況。并提出需要解決的問題。

要求：不重復實習醫生已匯報的內容，主要補充不足，要語言精練、重點突出，時間2－3分鐘

4、查房主持人核實匯報內容：通過提問，進一步了解、掌握病情。查房主持人應引導學生掌握匯報病史的要領。

5、檢查病人：由學生做體檢操作，特別是專科檢查，主要是與診斷及鑒別診斷有關的體征。學生一邊操作一邊敘述主要內容，教師要及時糾正學生的操作錯誤，6、查房主持人示范：結合病情進行規范的操作示范，驗證實習生的--病例匯報，并作出指導。示范時站在病人右側，示范完畢后再回到原位。

向病人問候，要求病人予以配合，并從中了解患者精神、言語、對答和發應情況。根據實習和住院醫生匯報病史中的不足予以補充詢問 對患者進行重點查體，針對實習醫生相關的體檢，糾正學生操作中的錯誤，特別是引導學生注意所查病例重要陽性體征及其在病程演進中的變化。觀察實習醫生是否發現陽性體征，予以評價和指導，檢查過程中注意手法規范，體現愛傷觀念，動作輕柔，避免患者受涼。注意：在教學查房中，主持教師應言傳身教，關愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，培養學生樹立良好的醫德醫風。

7、查房主持人分析、講解：回到示教室或辦公室，圍繞教學查房的

目的，針對本教學病例進行。此時要借助多媒體。內容包括病史特點、診斷依據與鑒別診斷、重要輔助檢查的意義、治療方案的選擇以及醫囑的格式、內容和依據等。在講解中注意結合醫學前沿的最新進展，開闊學生眼界。要求：

1）緊密圍繞本次教學查房的目的

2）以問題為中心，結合“三基”進行啟發式教學，注意臨床思維的培養

3）注意理論聯系實際，突出重點難點，條理清晰 4）結合病例，適當介紹學科新進展

5）注意教學查房有別于小講課、見習帶教、病例討論

6）注意調動實習學生主動參與教學查房，活躍教學氣氛，各級醫生的發言要語言流利，精練清晰，主動熱情。

8、查房主持人針對病例展開引導式討論（學生應參與提問及回答）。通過問答，鞏固教學效果，培養獨立分析、思考、解決臨床問題的能力。

9、查房主持人布置相關思考題2-3道及參考書目。思考題可課后思考，也可當堂討論。

10、歸納總結

首先在帶教教師引導下由實習學生對多學習內容進行小結。然后由帶教教師綜合查房全過程，總結歸納病例中應掌握的內容，對學生在查體、討論中出現的問題進行講評。

1）總結本次教學查房是否達到預期的目標

2）點評實習醫生及其它醫生在教學查房中的表現，提出改進意見。3）根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求實習學生做好準備。

四、查房記錄

教研室教學秘書要做好教學查房記錄，并歸檔保存。

畢業實習教學查房記錄（書寫格式）

承擔科室（病區）： 時間： 地點：

教學對象： 授課學時： 記錄人：

教學查房題目：

病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）

主持教師：職稱：（主要為副高以上）

參加人：（教師及學生姓名）

學生匯報病例情況記錄：（病史、重要的輔助檢查結果等）：

學生體格檢查情況記錄：

分析討論：（涉及病史特點、重要輔助檢查的意義、診斷依據與鑒別診斷、治療方案的選擇及合理的醫囑，可采用教師啟發、學生分析提問及教師解答等形式）

教師總結：（對學生詢問病史、查體及討論中存在的問題，不足進行講評）

醫學院臨床病例討論程序和方法

臨床病例討論是畢業實習階段培養學生臨床診斷、治療、預后估計等決策思維的重要教學活動之一。其目的在于培養實習生學習醫學前輩、上級醫師和同學間的知識經驗，學習分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學和口頭表達能力。

臨床病歷討論實施以啟發討論式教學方法為主，體現教師與學生的互動性，是以學生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區的臨床教學病例討論一般每月安排1-2次。

一、臨床病例討論前準備

1、教師選擇有代表性典型病例向學生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內容要系統充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象。患者的病情可能很復雜曲折，病歷中記載的內容很多，那些該講那些不該講，要經反復推敲后再決定取舍。

教師寫病歷摘要應注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可。為了引導思維，對診斷有決定意義的檢查結果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結果應該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。

4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應描述，以增加病情的復雜性和“討論”的難度。

3、教學病例討論以學生為主體，應選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎理論，基本知識的病例。凡屬實習生經管病人的病例討論，實習學生事先必須分工作好資料準備，給予學生3－5天時間，由學生針對討論重點自行查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關知識。

二、討論過程：

1、臨床病例討論主持人一般應由教學經驗較豐富的副主任醫師及以上教師承擔。

2、主持人應事先做好備課，在討論中按教學意圖引導和組織學生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據，治療方案的選擇等組織學生討論，由學生針對討論要點闡述自己的觀點

或疑點，教師要對學生的觀點或疑點進行點評答疑，最后對討論的問題給予總結。

3、病例討論全過程應有書面記錄，學生討論時匯報病史，積極主動地作討論分析發言，及時作好記錄，并請主管住院醫師進行修改，必要時請主持者審閱修改。可以全部或摘要歸入病歷內。對討論情況由教學秘書全面總結，形成文字材料，入醫院教學檔案。

4、討論結束后，實習生應根據討論情況，復習理論知識，及時消化吸收。

5、教研室（科室）應將臨床病例討論安排列入實習教學計劃，記錄實施情況，對于新擔任此項工作人員，教研室應給予指導，并安排有關人員進行示范性觀摩教學。

三、臨床病例討論時應掌握的要領

1、討論時要有實事求是的原則，尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是的對待客觀臨床資料

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現的主要內容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提出待鑒別的疾病時，應盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關系不大或毫不相干的疾病。對提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據疾病表現出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區而變化。因此考慮常見病、多發病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機會。

3、注意發現疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現。特殊病征的發現對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現要用“一元論”解釋，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現，患者的病情不管多么復雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時應遵循的基本原則。為證實確有幾種疾病同時存在時也應實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。

6、討論發言要結合國內外有關文獻，但力求聯系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經驗教訓。

7、發揚爭鳴精神，復雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發言，誘導如何開動思維，提出問題，這是發揚技術為主、調動醫生積極思維，防止主觀偏執的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。

8、科領導及年高醫生要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，一方面要耐心聽取各級醫生的發言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結。

畢業實習典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）

承擔科室（病區）： 時間： 地點：

教學對象： 授課學時： 記錄人：

病例討論題目：

病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）

主持教師： 職稱：（主要為主治醫以上）

參加人：（教師及學生姓名）

分析討論：（涉及病史特點、重要輔檢的意義、診斷依據與鑒別診斷、治療方案的選擇及預后估計，可采用教師啟發、學生分析提問及教師解答等形式）

教師總結（對疾病診斷、治療中存在的問題及預后判斷進行歸納）

記錄人

錫 霞

教學查房是臨床教師通過典型病例診治過程的集體示教和分析，對實習學生的臨床思維方法、實踐操作能力、交流溝通能力、語言表達能力等進行系統培養的重要臨床教學活動，也是提高各級醫師臨床教學工作能力和診治水平的重要環節。

一、查房前準備

l、凡承擔臨床教學任務的科室每周須相對固定地安排一次教學查房，查房時間一般應在下午進行（手術科室可安排在醫療查房后）。

2、主持教學查房的醫師（以下簡稱：主查醫師）應具備主治醫師及以上職稱，也可根據病區情況由教學經驗豐富的高年資住院醫師主持。每次教學查房時間不應少于二個小時。

3、主查醫師應根據教學安排，事先選擇適合教學查房的1—2例典型病例并事先告知實習學生，讓其提前熟悉患者病情，復習有關理論知識，準備病歷、輔助檢查資料及所需器材等。

4、對新擔任教學查房的年輕教師，教研室或科室主任應事先聽取主查醫師準備情況的簡短匯報，給予指導幫助，或安排有關教師進行示范性觀摩教學。

5、科室有關護理人員須提前協助做好教學查房準備工作。

6、要求在該科室輪轉實習的學生必須參加統一安排的教學查房，無特殊原因不得缺席。

二、查房過程

1、進病房：參加教學查房的人員應按主查醫師、主管床位醫師(主 任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師—各級醫師根據情況自愿參加)、實習學生的先后順序進入病房。實習學生負責攜帶病歷、輔助檢查資料及所需器材等。

2、站位：主查醫師站在患者右側(若需站在左側則必須說明原因)，實習學生和分管床位的住院醫師站在主查醫師對面，上級醫師站在主查醫師右側，其他人員圍繞病床站立。

3、匯報病歷：由分管床位的實習學生雙手將病歷交主查醫師并匯報病歷。從患者一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查(重要陽性休征和陰性體征)、輔助檢查、初步診斷及依據、人院后診療經過、目前患者的主要問題等依次簡明扼要匯報。要求聲音宏亮，內容嫻熟，重點突出，系統完整。實習學生匯報病歷時間—般不超過10分鐘。匯報結束由分管床位的住院醫師、主治醫師等依次補充，避免重復。

4、指導問診：實習學生首先向患者問候，要求患者予以配合，從重點項目的問診中進一步了解患者當前精神、言語和反應等癥狀情況。主查醫師有重點地補充問診，特別是要向實習學生傳授問診技巧，培養交流溝通能力。

5、指導查體：實習學生對患者進行重點項目查體，主查醫師認真觀察學生的查體操作是否正確及有無發現陽性體征，予以評價和指導。要求查體手法與順序準確規范，關心體貼患者，動作輕柔。

6、健康教育：主查醫師向患者做好病情解釋和安慰工作，并適當進行健康教育。

7、出病房：查體結束，可回示教室進行病例討論分析。參加查房人員出病房順序與進病房順序相同。

8、提問與討論：以問題為中心，結合“三基”進行啟發式提問，先由實習學生問答，住院醫師、主治醫師等依次作補充更正。學生和各級醫師也可向主查醫師提出問題，由主查醫師給子解答。師生互動，活躍氣氛，充分調動參與者的積極性，做到教學相長。

9、病情分析：緊密圍繞本次教學查房目的，結合病例特點，進行系統分析和講解，突出重點難點，特別要解釋患者癥狀和體征的發生機理，追蹤國內外最新研究動態和診治手段，從而培養學生的臨床思維和科研意識，提高其分析、解決問題的能力。

10、雙語教學：要求在學生匯報病歷、主查醫師指導問診、指導查體及病例病情討論分析中提倡雙語教學，幫助學生復習專業英語與句型語法的表達，提高臨床教學質量與教學水平。

三、查房后小結

l、主查醫師對所查病例及本次教學查房情況進行歸納總結。

2、上級醫師和專家點評實習學生、主查醫師在教學查房中的表現，提出教學改進意見。

3、做好《教學查房記錄表》的填寫，主查醫師審閱、修改和簽字。