第一篇：隨科主任查房記錄

隨科主任查房記錄

日 期 參加人員 姓名

診斷 主訴 2012．1.4

查房醫(yī)師

黃曉俊主任醫(yī)師

黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、張婷、師艷花

性別

女

年齡

住院號(hào)

527738 王女娃

急性胰腺炎、膽囊結(jié)石并膽囊炎、脂肪肝

腹痛、腹脹，伴惡心嘔吐5天

存在問(wèn)題：1.患者病情較重，有明顯胸悶、氣短，惡性心律失常有危及生 命的可能；

2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論及時(shí)調(diào)整治療方案； 3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，減輕焦

慮情緒以配合治療；

4.經(jīng)腹部CT復(fù)查情況腹腔感染情況仍重，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，及時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，密切觀察病情變化。

主任建議：患者目前診斷明確，入院后查血生化示膽紅素升高，膽道梗阻

未解決有并發(fā)感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同時(shí)存在嚴(yán) 重心律失常、心肺功能不全，為ERCP的禁忌癥，在積極抗感染、保肝、補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，及時(shí)行相關(guān)酶學(xué)復(fù)檢，以指導(dǎo)用藥，加強(qiáng)抗炎治療。相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.疼痛的護(hù)理：疼痛的護(hù)理：分散患者的注意力，遵醫(yī) 囑給予止痛和解痙藥，觀察并記錄治療效果；

2.補(bǔ)液治療：由于患者大量嘔吐，導(dǎo)致體液不足，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抑酸等支持治療；

3.多巡回病房，向患者及家屬講解相關(guān)疾病康復(fù)、治療等知識(shí)，讓患

者及家屬理解并配合治療工作；

4.密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，做好緊急搶救的準(zhǔn)備。

總結(jié)：通過(guò)此次查房，我們更好地了解了患者的病情，就目前診斷結(jié)果，在治療上加強(qiáng)抗感染、保肝及退黃等支持治療，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)?；颊?高齡，病情復(fù)雜，肝功能差，預(yù)后較差，及時(shí)向家屬告知病情，治療期間

密切觀測(cè)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

隨科主任查房記錄

日 期 參加人員 姓名

診斷 主訴 2012．2.8

查房醫(yī)師

黃曉俊主任醫(yī)師

黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、王小艷、宋曉娟

性別

女

年齡

住院號(hào)

531123 劉金梅

膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、膽源性胰腺炎

間斷上腹部疼痛1周，加重伴惡心、嘔吐1天

存在問(wèn)題：1.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；

2.患者病情復(fù)雜，為防止水電解質(zhì)失衡，可考慮行ERCP術(shù)解

除膽道梗阻，保證膽汁引流通暢，以減少對(duì)胰腺的刺激；

3.患者可能住院花費(fèi)較高，但經(jīng)濟(jì)條件困難，應(yīng)及時(shí)與家屬溝

通，告知情況，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生、；

主任建議：患者診斷明確，中性粒細(xì)胞比值較高，應(yīng)用抗生素治療，聽(tīng)腸

鳴音弱，給予大承氣湯灌腸促進(jìn)腸蠕動(dòng)，由于患者適宜行ERCP術(shù)，確定 明日行ERCP進(jìn)行鼻膽管引流以降低膽管壓力。

相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.疼痛的護(hù)理：疼痛的護(hù)理：分散患者的注意力，遵醫(yī) 囑給予止痛和解痙藥，觀察并記錄治療效果；

2.密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；

3.多與患者家屬溝通，解釋說(shuō)明手術(shù)的情況及費(fèi)用問(wèn)題，讓其做好心 理準(zhǔn)備，以便更好地配合治療；

4.補(bǔ)充體液，及時(shí)建立靜脈通路，輸液兼顧治療，糾正體液平衡，補(bǔ) 充營(yíng)養(yǎng)等。

總結(jié)：患者診斷明確，病情較重，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī) 師，向患者家屬交待病情取得同意后，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，及早行ERCP 進(jìn)行鼻膽管引流以降低膽管壓力。由于患者又是膽源性胰腺炎病人，針對(duì) 患者的具體情況做出相應(yīng)的治療及護(hù)理，給予補(bǔ)液、大承氣湯灌腸以促進(jìn) 腸功能恢復(fù)等對(duì)癥治療。

隨科主任查房記錄

日 期 參加人員 姓名

診斷 主訴 2012．3.7

查房醫(yī)師

黃曉俊主任醫(yī)師

黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、楊婉卿、余燕

性別

女

年齡

住院號(hào)

528371 李云英 膽管癌

食欲欠佳、進(jìn)食后嘔吐十日余

存在問(wèn)題：1.患者嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)糾正；

2.患者病情復(fù)雜伴有急性左心衰竭，應(yīng)給予利尿、擴(kuò)血管治療； 3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知病情，讓患者家屬多

了解疾病的相關(guān)情況，以便更好地配合治療；

4．由于患者的病情較復(fù)雜，應(yīng)進(jìn)一步討論病情及時(shí)調(diào)整治療 方案。

主任建議：患者入院一般情況差，肝酶、膽酶、膽紅素極高，嚴(yán)重電解質(zhì)

紊亂。并且患者有心力衰竭突發(fā)端坐呼吸、心慌、雙肺聞及大量濕羅音，積極請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，及時(shí)調(diào)整調(diào)整治療方案。

相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉等對(duì) 癥治療，密切觀測(cè)患者的病情變化，及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師；

2.急性左心衰發(fā)作時(shí)及時(shí)給予患者吸氧及藥物治療；

3．生活護(hù)理：協(xié)助患者勤換衣物，保持床單位的整潔干燥，定期為 患者翻身、更換體位，防止壓瘡發(fā)生；

4.多次巡回病房，及時(shí)向家屬告知病情，讓其理解并配合治療。

總結(jié)：患者為高齡膽管癌，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，急性左心衰竭，應(yīng)密切觀測(cè) 患者的病情變化，于昨日上午9點(diǎn)患者出現(xiàn)端坐呼吸、心慌、雙肺聞及大 量濕啰音，積極請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科會(huì)診，及時(shí)行擴(kuò)容、利尿等處理，之后 病情得到控制，應(yīng)向家屬及時(shí)告知病情，加強(qiáng)陪護(hù)，繼續(xù)做好緊急情況搶 救措施。

隨科主任查房記錄

日 期 參加人員 姓名

診斷 主訴 2012．4.11

查房醫(yī)師

黃曉俊主任醫(yī)師

黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、馬小紅、廖晶蒼

性別

女

年齡

住院號(hào)

5322856 聶秀英

下消化道出血、結(jié)腸息肉

間斷黑便3天

存在問(wèn)題：1.患者為老年患者，應(yīng)做好防壓瘡、防墜的安全護(hù)理；

2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論調(diào)整治療方案；

3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，以配合

治療；

4.密切觀測(cè)患者病情，做好緊急搶救的準(zhǔn)備。

主任建議：患者診斷明確，一般情況尚可，應(yīng)進(jìn)一步討論病情及時(shí)調(diào)整治

療方案，及時(shí)復(fù)查患者的各項(xiàng)指標(biāo)以便指導(dǎo)用藥，提高治療及護(hù)理質(zhì)量使

患者及家屬得到滿意，促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)。

相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.觀察患者的生命體征及神志，末梢循環(huán)，尿量及便血 的色、量、性質(zhì)；

2.若患者出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并做記錄；加強(qiáng)陪護(hù)，防止意外發(fā)生；

3.由于患者便血次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)及時(shí)做好處理，保持臀部清潔、干燥，防止皮膚完整性受損。

4.心理護(hù)理：耐心細(xì)致的做好解釋、安慰工作，消除緊張、恐懼情緒，讓患者及家屬更深刻了解病情相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，以便更好地配合工 作。

總結(jié)：患者為下消化道出血、結(jié)腸息肉，病情較重，但患者及家屬對(duì)病情 有一定的了解，應(yīng)多與其交流讓患者及家屬更好地了解治療及護(hù)理，能更 好的配合治療及護(hù)理工作，由于患者年齡較大，應(yīng)告知家屬加強(qiáng)陪護(hù)，有 任何不適及時(shí)報(bào)告護(hù)士及醫(yī)生，從而及時(shí)預(yù)防危險(xiǎn)的發(fā)生。我們也應(yīng)進(jìn)一 步研究患者的病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，同時(shí)提高醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量，讓患 者及家屬真正滿意我們的工作。

隨科主任查房記錄

日 期 參加人員 姓名

診斷 主訴 2012．5．9

查房醫(yī)師

黃曉俊主任醫(yī)師

黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、劉盼、朱鶴鳴

性別

男

年齡

住院號(hào)

535621 秦蘭生

肝硬化失代償期：肝性腦病、腹水、低蛋白血癥伴肝衰竭

腹瀉40余天，伴全身皮膚鞏膜黃染1月余

存在問(wèn)題：1.患者病情較重，精神差、飲食效果不佳，仍需進(jìn)一步改善；

2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論及時(shí)調(diào)整治療方案； 3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，讓患者

及家屬更好地了解疾病相關(guān)知識(shí)，以便更好的配合治療及護(hù)理工作；

4.密切觀察病人病情，注意有無(wú)不適，加強(qiáng)陪護(hù)，及時(shí)做好緊 急情況搶救措施。

主任建議：患者為肝硬化失代償期，目前患者病情尚平穩(wěn)，但存在病情惡

化的危險(xiǎn)，應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)做好應(yīng)急搶救工作，并向患者 家屬告知病情，做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理。我們也應(yīng)對(duì)患者病 情進(jìn)一步研究討論及時(shí)調(diào)整治療方案。

相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.觀察患者的生命體征及神志，末梢循環(huán)，尿量等情況，監(jiān)測(cè)患者的腹圍、體重等；

2.休息：患者為肝硬化失代償期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息；

3.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)渣飲食，同時(shí)應(yīng)忌酒、忌煙，避免進(jìn)食粗糙、尖銳或刺激性食物；

4.病室應(yīng)及時(shí)消毒，協(xié)助患者勤換衣物、保持床單位整潔、干燥；

5.多次巡回病房，勤觀察，指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)疾病知識(shí)，減少探視 及閑雜人員的走動(dòng)。

總結(jié)：患者為肝硬化失代償期：肝性腦病、腹水、低蛋白血癥伴肝衰竭，目前患者病情尚平穩(wěn)，但存在病情惡化的危險(xiǎn)，應(yīng)密切觀測(cè)病情變化，及 時(shí)做好緊急情況的的搶救工作。針對(duì)病情的具體情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，及時(shí)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)以便指導(dǎo)用藥，同時(shí)應(yīng)及時(shí)向家屬告知病情，讓患者家 屬了解病情，以便更好地配合治療及護(hù)理工作。

隨科主任查房記錄

日 期 參加人員 姓名

診斷 主訴 2012．6.6

查房醫(yī)師

黃曉俊主任醫(yī)師

黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、李丹、張文鈺

性別

男

年齡

住院號(hào)

538221 劉斌

多漿膜腔積液

腹脹8月余，加重伴鞏膜黃染1月余

存在問(wèn)題：1.患者存在肺部感染，使得有效通氣量不足；

2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論調(diào)整治療方案； 3.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)向其介紹疾病相關(guān)知識(shí)

4.患者雙下肢凹陷性水腫，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。

主任建議：患者診斷明確，病情復(fù)雜危重，應(yīng)密切觀察患者病情變化，患

者一般情況較差，肝功能也較差，患者雖然暫時(shí)病情尚平穩(wěn)，但存在惡化 的危險(xiǎn)，所以應(yīng)及時(shí)做好緊急情況的搶救措施，同時(shí)及時(shí)向患者家屬告知 病情，做好心理準(zhǔn)備，我們也將進(jìn)一步研究討論患者的病情，及時(shí)調(diào)整治 療方案。

相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、體重、腹圍的變化；

2.心理護(hù)理：指導(dǎo)患者放松心情、分散注意力，多向患者及家屬講解 疾病的相關(guān)知識(shí)，讓其了解病情，從而減輕焦慮、緊張情緒；

3.基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單元整潔、協(xié)助患者勤換衣物、定期翻身，防止

皮膚完整性受損；

4.飲食護(hù)理：給予清淡易消化、高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽飲 食，囑患者遵循飲食原則，合理有效的配合治療；

5.多巡回病房，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，多與患者交流溝通，及時(shí)解決病人的相關(guān)問(wèn)題。

總結(jié)：患者為多漿膜腔積液病人，由于患者有藥物性肝損傷，病情較重，我們將進(jìn)一步對(duì)患者的病情研究討論，及時(shí)調(diào)整治療方案。在治療期間，嚴(yán)密觀察病人的病情變化，及時(shí)做好緊急情況的搶救，多想患者及家屬解 釋并告知病情，讓其更好地了解病情，從而積極配合治療及護(hù)理工作。

隨科主任查房記錄

日 期 參加人員 姓名

診斷 主訴 2012．7.4

查房醫(yī)師

黃曉俊主任醫(yī)師

黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、韓雪、郭蕊嬌

性別

男

年齡

住院號(hào)

515160

楊進(jìn)如

急性上消化道出血

突發(fā)中上腹不適伴嘔血、黑便4天。

存在問(wèn)題：1.患者病情較重，精神差，重度貧血貌，雙下肢輕度水腫；

2.患者及家屬對(duì)疾病了解欠佳；

3.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論治療方案；

4.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者病情，謹(jǐn)防再次出血。主任建議：患者上消化道出血診斷明確，目前病情較重，密切監(jiān)測(cè)患者病 情變化，謹(jǐn)防再次出血，現(xiàn)繼續(xù)抑酸治療，動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白變化，必要 時(shí)行腹部CT等檢查協(xié)助診治，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，監(jiān)測(cè)血糖變化，謹(jǐn)防低血糖發(fā)生。針對(duì)患者情況做好飲食護(hù)理。

相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.休息與體位：患者大量嘔血應(yīng)絕對(duì)臥床休息，采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血，當(dāng) 嘔血時(shí)囑患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保證呼吸道通暢。

2.治療護(hù)理：迅速建立有效靜脈通道，及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，給 予止血類藥物。

3.嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察生命體征的變化，并注意觀察皮膚顏 色及肢端溫度變化，觀察嘔血與黑便的次數(shù)性狀及量，注意觀察尿量，準(zhǔn)

確記錄出入量。

4.飲食護(hù)理：患者為急性大出血病人應(yīng)禁食水，止血后應(yīng)給予病人營(yíng) 養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食，開(kāi)始少量多餐，避免過(guò)饑、過(guò)飽、過(guò) 冷、粗糙刺激性食物。

5.多次巡回病房，勤觀察，指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)知識(shí)，減少探視及閑 雜人員走動(dòng)。

6.心理護(hù)理：消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時(shí)要關(guān) 心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進(jìn)行心理勸導(dǎo)，以增強(qiáng)戰(zhàn) 勝疾病的自我信心。病人病情穩(wěn)定后，用鼓勵(lì)法鼓勵(lì)其重新戰(zhàn)勝疾病的信 心和勇氣，以配合進(jìn)一步治療。

總結(jié)：患者診斷為急性上消化道出血，對(duì)于上消化道出血的病人來(lái)說(shuō)，突 然大量嘔血、黑便必然加劇其生理、心理等反應(yīng)，加重病情，影響治療。在藥物治療的同時(shí)給予心理治療與心理護(hù)理，可以調(diào)整病人的心理狀態(tài)，使其主動(dòng)配合治療，因此，要把心理護(hù)理貫穿于病人的整個(gè)治療過(guò)程。同 時(shí)經(jīng)過(guò)全科對(duì)該患者病情的討論分析，我們將制定更加詳盡有效的治療方 案，為患者提供更好的治療與護(hù)理，讓患者及家屬得到滿意。

隨科主任查房記錄

日 期 參加人員 姓名

診斷 主訴 2012．8.8

查房醫(yī)師

黃曉俊主任醫(yī)師

黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、移康玉、裴江艷

性別

男

年齡

住院號(hào)

522424 魏其科

肝硬化、食道靜脈曲張破裂出血 嘔血、解暗紅色血便一天

存在問(wèn)題：1.患者病情較重，精神差，飲食效果不佳，仍需進(jìn)一步改善

2.患者及家屬對(duì)疾病不夠了解，應(yīng)多與其溝通減輕焦慮情緒 3.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論治療方案；

4.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，防止感染和休克的發(fā)生 主任建議：患者老年男性，肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂出血 診斷明確，目前患者病情尚平穩(wěn)，但存在再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，病情隨時(shí)可能 加重，積極穩(wěn)定患者一般情況，積極止血，病情平穩(wěn)后，可考慮行內(nèi)鏡檢 查，明確出血部位，積極與家屬溝通告知病情，需做好再次出血、危及生 命等緊急情況發(fā)生時(shí)的輸血準(zhǔn)備，緊急內(nèi)鏡下治療準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察患者病 情變化。

相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.休息與體位：患者已確診為肝硬化失代償期應(yīng)絕對(duì)臥 床休息。

2.基礎(chǔ)護(hù)理：病室應(yīng)及時(shí)消毒，協(xié)助患者勤換衣物，保持床單位的整 潔干燥，保持病室空氣流通。

3.嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察生命體征的變化、尿量等情況，并注

意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化，觀察腹圍、體重，注意再有無(wú)嘔血及黑 便。

4.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，應(yīng)忌 酒，避免進(jìn)食粗糙、尖銳或刺激性食物。

5.多次巡回病房，勤觀察，指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)知識(shí)，減少探視及閑 雜人員走動(dòng)。

6.心理護(hù)理：消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時(shí)要關(guān) 心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進(jìn)行心理勸導(dǎo)，以增強(qiáng)戰(zhàn) 勝疾病的自我信心。病人病情穩(wěn)定后，用鼓勵(lì)法鼓勵(lì)其重新戰(zhàn)勝疾病的信 心和勇氣，以配合進(jìn)一步治療。

總結(jié)：患者診斷為肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，病情危重，有感 染及休克的危險(xiǎn)，在治療過(guò)程中仍有出血的危險(xiǎn)，突然大量嘔血、黑便必 然加劇其生理、心理等反應(yīng)，加重病情，影響治療。在藥物治療的同時(shí)給 予心理治療與心理護(hù)理，可以調(diào)整病人的心理狀態(tài)，使其主動(dòng)配合治療，因此，要把心理護(hù)理貫穿于病人的整個(gè)治療過(guò)程。同時(shí)經(jīng)過(guò)全科對(duì)該患者 病情的討論分析，我們將制定更加詳盡有效的治療方案，為患者提供更好 的治療與護(hù)理，讓患者及家屬得到滿意。

隨科主任查房記錄

日 期 參加人員 姓名

診斷 主訴 2012．9.5

查房醫(yī)師

黃曉俊主任醫(yī)師

黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、張婷、王小艷

性別

男

年齡

住院號(hào)

527828 胡貴春

梗阻性黃疸

腹痛一周，伴皮膚鞏膜黃染6天

存在問(wèn)題：1.患者診斷明確，但復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)明顯升高，不排除急性腎衰 的可能，應(yīng)再次請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，看是否有血透的指征；

2.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，以配

合治療；

3.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論并請(qǐng)腎內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)師

會(huì)診制定治療方案；

4.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。主任建議：患者目前主要面臨兩大問(wèn)題：膽道問(wèn)題和腎臟問(wèn)題。據(jù)腎衰分 期分別進(jìn)行處理，若病情控制差，應(yīng)急請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診；綜合評(píng)價(jià)一般情況 若可耐受內(nèi)鏡下治療，可積極行ERCP術(shù)。在治療及護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)密切 觀察患者病情的變化，做好緊急情況的搶救準(zhǔn)備。

相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.疼痛的護(hù)理：分散患者的注意力，遵醫(yī)囑給予止痛和 解痙藥，觀察并記錄治療效果；

2.皮膚的護(hù)理：協(xié)助患者每2h翻身拍背一次，協(xié)助患者勤換衣物，囑患者勿進(jìn)行皮膚抓撓，以防破損引起感染；

3．嚴(yán)密觀察病情變化：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄患者的 尿量，顏色等，定期檢查患者的皮膚，防止皮膚完整性受損。

4.多次巡回病房，勤觀察，指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)知識(shí)，減少探視及閑 雜人員走動(dòng)。

5.心理護(hù)理：消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。多關(guān)心患者，鼓勵(lì)其訴說(shuō)心理感受，講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。總結(jié)：結(jié)合患者目前檢查及既往病史，膽道梗阻原因不明，膽道的繼發(fā)感

染可能增加，或誘發(fā)腎衰竭，在積極抗炎、對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，向患者家屬 告知病情，如同意行ERCP術(shù)，積極備術(shù)?；颊哐獕嚎刂撇焕硐?，必要時(shí) 可再次請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診指導(dǎo)用藥，嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)可轉(zhuǎn)科治療。

隨科主任查房記錄

日 期 參加人員 姓名

診斷 主訴 2012．10.10

查房醫(yī)師

黃曉俊主任醫(yī)師

黃曉俊、王祥、張德奎、金安琴、郝艷、師艷花、李丹

男

年齡

住院號(hào)

535325 苗車孝次力 性別 潰瘍性結(jié)腸炎

間斷大便稀溏3年余得發(fā)加重5月余

存在問(wèn)題：1.患者家屬對(duì)疾病了解不夠，應(yīng)及時(shí)告知患者的病情，以配 合治療；

2.患者病情復(fù)雜，需進(jìn)一步研究討論制定治療方案；

3.患者病情較重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。主任建議：治療潰瘍性結(jié)腸炎首先應(yīng)控制炎癥中的腹瀉，提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。如果結(jié)腸炎腹瀉及出血都很厲害，建議靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍或氫化可的 松補(bǔ)液。當(dāng)病情穩(wěn)定，腹瀉仍是一個(gè)問(wèn)題時(shí)，患者可能需要使用一種止瀉 藥，如鹽酸洛嚨丁胺及可待因化合物。因?yàn)楦篂a會(huì)引起脫水，需要補(bǔ)充丟 失的水分。由于患者病情較重，可能需要手術(shù)切除直腸。當(dāng)結(jié)腸炎的即時(shí) 癥狀得以控制后，建議患者食用高纖維素不含乳糖的食物，并鼓勵(lì)要經(jīng) 常運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒。

相應(yīng)的護(hù)理重點(diǎn)：1.腹痛的護(hù)理觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。囑 病人注意休息，給予舒適的體位、保持安靜以保存體力。指導(dǎo)病人放松 自己，分散注意力的一些技巧，如聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙、雜志、參加一些力所 能及的娛樂(lè)活動(dòng)等。疼痛劇烈時(shí)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助其日常生活。

第二篇：科主任查房工作總結(jié)

科主任查房工作總結(jié)

為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，深入開(kāi)展“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動(dòng)，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，爭(zhēng)創(chuàng)人民滿意醫(yī)院的活動(dòng)精神。我院繼續(xù)加強(qiáng)了科主任查房的管理工作。在科主任查房當(dāng)日，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室，以跟進(jìn)或突擊檢查的方式，進(jìn)入查房現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查房檢查，并定期對(duì)查房工作進(jìn)行評(píng)分量化處理，并由院長(zhǎng)在全院周會(huì)上對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。同時(shí)我們?cè)u(píng)選出優(yōu)秀查房科主任進(jìn)行全院查房觀摩學(xué)習(xí)，共同提高了全院科主任查房能力。

根據(jù)目前科主任查房工作我們總結(jié)以下幾點(diǎn)：

1、加強(qiáng)了全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療工作重要性的認(rèn)識(shí)：實(shí)施科主任查房考評(píng)，作為抓基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要手段和環(huán)節(jié)，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，提高了對(duì)做好基礎(chǔ)醫(yī)療工作重要性的認(rèn)識(shí)。通過(guò)開(kāi)展科主任查房工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、考評(píng)了各級(jí)醫(yī)師臨床工作的水平和能力：科主任查房的組織實(shí)施，離不開(kāi)主治醫(yī)師、醫(yī)師的參與。科主任為了提高查房質(zhì)量，認(rèn)真?zhèn)湔n，精心組織。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，病歷報(bào)告的是否簡(jiǎn)潔明了，層次清楚，重點(diǎn)突出，直接影響科主任查房質(zhì)量，同時(shí)又能體現(xiàn)出下級(jí)醫(yī)師的語(yǔ)言表達(dá)能力、綜合分析能力，主治醫(yī)師對(duì)經(jīng)治醫(yī)師的病歷報(bào)告又要做必要的補(bǔ)充，核實(shí)陽(yáng)性體征的準(zhǔn)確性，提出將要解決的問(wèn)題，科主任查房過(guò)程中的提問(wèn)與講解往往是本專業(yè)有關(guān)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展。通過(guò)考評(píng)，考核了三級(jí)醫(yī)師“三基”情況、科主任臨床經(jīng)驗(yàn)、解決復(fù)雜疑

難問(wèn)題的能力、教學(xué)水平，以及對(duì)下級(jí)醫(yī)師綜合管理的能力，也考查了下級(jí)醫(yī)師臨床工作水平和能力，達(dá)到了共同提高的目的。

3、規(guī)范了科主任查房的標(biāo)準(zhǔn)和重點(diǎn)：經(jīng)過(guò)開(kāi)展科主任查房考評(píng)工作，完善了臨床科主任查房的標(biāo)準(zhǔn)。采用6個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法，由醫(yī)療質(zhì)量檢查人員檢測(cè)被查人員的臨床查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括:查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”水平。查房的核心是“五查五提高”。即：一查體征的準(zhǔn)確性，重點(diǎn)抓操作規(guī)范化，提高陽(yáng)性符合率。二查診斷的正確性，重點(diǎn)抓鑒別診斷，提高診斷符合率。三查治療的合理性，重點(diǎn)抓醫(yī)囑的執(zhí)行，提高治愈率。四查病歷的規(guī)范化，重點(diǎn)抓病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高甲級(jí)病案率。五查服務(wù)態(tài)度，重點(diǎn)抓服務(wù)質(zhì)量，提高病人的滿意率。

4、促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量提高：醫(yī)學(xué)高新技術(shù)迅速發(fā)展，自動(dòng)化程度、精確度越來(lái)越高，使一些醫(yī)務(wù)人員忽視臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，貶低科學(xué)思維判斷對(duì)診療的重要價(jià)值，輕視基本功的訓(xùn)練；在管理手段上，對(duì)不表現(xiàn)為直接效益的基礎(chǔ)醫(yī)療工作大多靠規(guī)章制度強(qiáng)制執(zhí)行，缺少有效的激勵(lì)手段。因此，在新時(shí)期必須把基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的提高作為管理的重點(diǎn)。

5、引導(dǎo)了醫(yī)患關(guān)系正確互動(dòng)與溝通，減少醫(yī)患爭(zhēng)議。

通過(guò)強(qiáng)力推進(jìn)科主任查房工作，各級(jí)臨床醫(yī)護(hù)人員在工作能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等方面均有大幅度提高，投訴住院期間看不到上級(jí)醫(yī)師訪視的情況-----為零投訴！

醫(yī)務(wù)科20xx年x月

第三篇：科主任大查房點(diǎn)評(píng)活動(dòng)

科主任大查房點(diǎn)評(píng)活動(dòng)

我院科主任大查房點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，于5月25日在內(nèi)二科首先開(kāi)展，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加永澤培、仲春、杜元灝參加此次活動(dòng)?？浦魅未蟛榉奎c(diǎn)評(píng)是由醫(yī)務(wù)科主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)技科主任參與科室各級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)參加的病案討論活動(dòng)。其目的就是規(guī)范住院醫(yī)師三級(jí)查房制度，起到示教的作用。

從2007年開(kāi)始，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院重新制定了措施，全面規(guī)范地開(kāi)展了科主任教學(xué)大查房，規(guī)定每季度由院領(lǐng)導(dǎo)職能科室負(fù)責(zé)人及全院科主任參與在臨床科室開(kāi)展科主任大查房點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，截止5月25日已在全院共進(jìn)行82次科主任教學(xué)大查房，參加人數(shù)平均達(dá)25人次，點(diǎn)評(píng)成績(jī)：優(yōu)秀83%，良好13%，合格4%。

開(kāi)展科主任教學(xué)大查房點(diǎn)評(píng)工作，既解決病危、疑難、新入病人的診斷及治療問(wèn)題，又檢查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。人才的成長(zhǎng)需要上級(jí)醫(yī)師指引，手把手的傳幫帶。利用這種內(nèi)部資源能夠保證科室各個(gè)發(fā)展方向上有足夠的人才儲(chǔ)備，帶教年輕醫(yī)師找準(zhǔn)自己的發(fā)展方向，使其具備扎實(shí)的理論知識(shí)和臨床工作能力，樹(shù)立良好的學(xué)習(xí)風(fēng)氣，培養(yǎng)醫(yī)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，訓(xùn)練并提高各級(jí)醫(yī)師臨床思維能力，鞏固“三基”培訓(xùn)成果?？浦魅我?guī)范化查房，正是實(shí)現(xiàn)這種傳幫帶的良好載。

第四篇：教學(xué)查房記錄

教學(xué)查房記錄

第五篇：心內(nèi)科查房記錄

查房?jī)?nèi)容（包括匯報(bào)病史，檢查病人，分析討論）匯報(bào)病例（略）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

病因：冠心病的危險(xiǎn)因素包括可改變的危險(xiǎn)因素和不可改變的危險(xiǎn)因素。了解并干預(yù)危險(xiǎn)因素有助于冠心病的防治?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過(guò)高或低密度脂蛋白膽固醇過(guò)高、甘油三酯過(guò)高、高密度脂蛋白膽固醇過(guò)低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過(guò)量飲酒，以及社會(huì)心理因素。不可改變的危險(xiǎn)因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。該病人為老年女性，既往有糖尿病，血糖控制不理想，還有高血壓?。?級(jí)，極高危），入院血壓180/90mmHg，具有冠心病危險(xiǎn)因素。

臨床表現(xiàn)：患者20余年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、憋氣，心前區(qū)明顯，持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后可很快緩解，10余天來(lái)胸悶、憋氣癥狀較前加重，活動(dòng)耐力減低，活動(dòng)后感雙下肢疼并伴有雙下肢浮腫。

體檢：頸靜脈充盈，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，心率64次/分，肝臟右肋下一指可觸及。

治療：冠心病的治療方式分3種：1.藥物治療，2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），3.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）。該患者為老年女性，心電圖示房顫，既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血，有腦出血后遺癥，不能PCI和冠脈搭橋手術(shù)治療，因此藥物治療為首選，可使用以下藥物：（1）硝酸酯類藥物（2）抗血栓藥物（3）纖溶藥物（4）β－阻滯劑（5）鈣通道阻斷劑（6）腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（7）調(diào)脂治療，常用藥物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。該患者合并有心衰的癥狀和房顫，因此可加用地高辛，患者仍有雙下肢浮腫，因此可加用利尿劑，應(yīng)用呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯以防止血鉀丟失過(guò)多對(duì)心臟功能造成損害。還要控制冠心病的危險(xiǎn)因素如高血壓和糖尿病，給予阿卡波糖，瑞格列奈以控制血糖，同時(shí)囑患者低鹽低脂飲食，控制糖的攝入量。