第一篇：護理查房記錄

護理查房記錄

日期：2015-09-28

時間 ：12：15

地點：精神三科會議室 病區：精神3、4科

住院號： XXXXXX 床號：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護士（N4）指 導 者：科護士長 記錄人：B護士

參加人員:N1-N4護士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關基本知識點，包括護理常規、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護理 3.熟悉室性早搏的護理

4.了解抑郁癥護理最新的動態及發展

查房內容：

主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： C護士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經系統查體未見陽性體征。物理檢查：頻發性心室性期前收縮。

精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風險評估：暴力風險評估5分，自殺風險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫囑給予法莫替丁20mg口服后好轉。心臟科醫生會診，予美西律150mg po q8h，查動態心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次MECT治療，因頻發室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時有發脹的感覺，不再擔心自己會患腸癌這些事情，開始擔心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風險評估5分，自殺風險評估4分。主要護理診斷：

1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關 2.生命體征的改變

與室性早搏有關 3.睡眠型態紊亂 與睡眠差有關 4.應對無效 與疾病知識缺乏有關 主要護理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創造舒適的入睡環境，做好睡前護理。

3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發自己的想法，幫助患者回顧自己的優點、長處、成就的機會來增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。

2.護士方面：責任護士對病人評估不全面，如室性早搏出現前的臨床表現；護理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應的護理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項，我們了解的較少，應加該藥物相關知識的內容；患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現焦慮時如何應對等，少相關健康教育內容。評估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復習抑郁癥相關基本知識點，和焦慮的護理，還要討論室性早搏的護理，先相關知識的復習。請問抑郁癥護理觀察有哪些？ D護士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風險比較高，請講一下自殺應急預案。

E護士（N0）：1.發現患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫生、護士長 2.根據自殺/自傷方式現場急救 3.配合醫生搶救 4.家屬不在場，聯系患者家屬 5.記錄、交班、上報。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F護士復習一下焦慮的護理措施。F護士（N1）：

1.提供安靜舒適的環境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護患關系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內心感受，并給予安慰、指導。3.幫助患者發現自己的優點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協作患者學習和訓練新的應對技巧。5.焦慮發作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關性，焦慮癥狀出現時，室性早搏并會發作，針對這位病人，應采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發作，請大家進行討論。

G護士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現焦慮癥狀時教會病人緩解的方法，如放松訓練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施 3.健康教育

護士長（N4）：焦慮與早搏也有關系，焦慮情緒會加重早搏的次數，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關知識，下面請H護士為我們講一下早搏相關知識

H護士（N0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點發出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常。可發生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎上。可偶發或頻發，可以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動后發生，形成二聯律或聯律性過早搏動。臨床表現:室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產生了惡性循環。如果室性早搏觸發其它快速性心律失常則可出現黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預防：首先要保持規律的生活及適當的體育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓練會帶來長久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發因素。第三，要保持情緒穩定，要擺正工作、生活和學習的關系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫院體檢，一旦發現心悸、漏跳等情況要及時到醫院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請C護士為我們講一下本病國內外護理研究新進展、新動態。

C護士：我查閱有關文獻，現在對抑郁癥有最新的護理方法

1、激勵護理：激勵護理是持續激發動機的心理過程，是指管理者通過設計適當的獎勵措施，調動被管理者的積極性和創造性，激發其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務，檢查任務的落實情況，給予適當的獎勵措施，激發患者參與的主動性，誘導患者積極融入社交人群，提高生活適應能力，發現生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內科學和精神病學上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復干預方法，備受國內外有關專家的關注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續性護理服務：延續性護理是將醫院服務延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質量，減少患者的復發率意義重大?？偨Y：

主查人：通過本次查房我們復習有關抑郁癥相關知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設置、行動計劃設置，發揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學科，強調健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫學為基礎，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續、循環、動態的觀察，首先評估患者學習需求，確定學習目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規范化、程序化、科學化，從而調動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調整患者的心理狀態，提高患者的社會適應、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。

第二篇：護理查房記錄范文

教學查房記錄

科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏

參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

內容

蘭麗君老師：現在進行護理教學查房，你們可以開始了。

梁亞燕：各位老師、同學好，我是匯報人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進。1.病史介紹 姓名：楊亞進 性別：男 年齡：39歲

干體重：60.8kg 職業：個體 文化程度：大學 籍貫：廣東廣州 費別：廣州醫保 經濟狀況：良好

住址：廣州白云區沙太路

患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動、靜脈內瘺成形術。2014年7月19日行腎移植術+輸尿管膀胱再植術，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術+右股動脈人工血管搭橋術。2016年7月22日患者規律性血液透析3年，因畏寒發熱伴左前臂內瘺處紅腫半月余入院腎內科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動靜脈內瘺術+假性動脈瘤修補術。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟病（CKD5期）★腎性高血壓3級（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血

★假性動脈瘤修補術后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式：HD 透析時間： 3次/周，4小時/次 抗凝劑：克賽0.4mL IV 血管通路：左上肢內瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫囑：

降壓藥：可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：

發育：正常體位：自動體位 神志：清楚精神狀態：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。

內瘺：左前臂處可見一長約2×12cm的手術疤痕，皮溫正常，無紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護理診斷及護理措施

一、有心衰的風險：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關 ①嚴密觀察生命體征，避免誘因，規律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標：透析期間體重增長在干體重的3-5%。④自測體重。⑤制定食譜。

二、有腦血管意外的風險：與高血壓有關 ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調干體重。

④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動。⑤低鈉飲食。⑥按時服用降壓藥。⑦動態監測血壓。

三、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關

①飲食調護：要加強營養，給予高熱量，高維生素，優質白蛋白飲食。②遵醫囑用藥：EPO、庶糖鐵。

③向病人進行有關疾病知識介紹，主要診療方法，教會病人自我監測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時就醫。

四、電解質紊亂：血鉀、血磷高 ①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導烹飪食物的正確方法。③定期復查血鉀、血磷。④服用降磷藥

五、營養不良：低于機體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

六、假性動脈瘤行成的風險

1、內瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

老師點評：

蘭麗君：同學們，你們自己還有補充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。

陳劍敏老師：關于心衰這部分，我認為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因為患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的時候，患者很容易會出現感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導致心力衰竭。

陶惠琴護長：其實你們這個查房做得一般，對我們科的疾病、護理都有了一個大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協調，還需繼續努力改進。

一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是體液過多，貧血，還會因為免疫力低下引起的，所以分析原因要有針對性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調干體重及調整降壓藥后，血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調護及遵醫囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的

四、提出的護理問題：原因分析、護理計劃、措施要針對該病人的情況而做出相應的計劃、措施。

五、假性動脈瘤形成的原因不是內瘺部位，而是運動增加局部壓力，抗凝劑不是護理能干預的。

六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細。

第三篇：護理查房記錄模版

護理業務（教學）查房記錄模版

時間：2013-01-22 地點：xxx科會議室 主持人：xxx 記錄人： xxx 參加人員：

查房內容：腦出血的護理 護士長或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過護理查房復習腦出血的相關知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護理要點。

2、檢查指導責任護士對病人的健康教育及護理措施的落實情況。

3、解決護理疑難問題，進一步完善、修訂護理計劃。

主持人：請xxx 介紹該病的流行病學、病因及發病機理、治療原則、臨床表現等。

主持人：現在請責任護士介紹病人病情：

責任護士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時間，發病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗結果，病人的特殊檢查結果，病人的手術情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護理問題、重要的護理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現在具體情況）

護士xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.主管護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.討論或補充： 科護士長： 護理部副主任： 護理部主任： 護士長xxx總結：

要求：

1、各層級護士提出護理問題時一定要先提出現存的、首要解決的重要護理問題，再提出可能或潛在的一般護理問題。

2、查房時現場查看病人。

3、教學查房要事先通知實習護生，熟悉病歷、患者情況、等相關知識。查房過程中要以實習護生發言為主，帶教老師作補充，護士長或主帶教老師做總結。

4、護理人員發言時要注明職稱。

5、主管護師、護士長以上管理人員發言要有前瞻性，體現專科前沿水平，并有具體指導性意見。

業務學習要求：

1、病區備業務學習本一本，記錄業務學習及新入科護士培訓內容，記錄時體現分層培訓，與科室分層培訓計劃一致，參加人員有個人親筆簽名。

2、病區護理人員備業務學習本一本，記錄病區內業務學習和入科培訓內容。

3、醫務人員學習培訓記錄本記錄院級培訓內容，包括科護士長、控感辦、護理部等講課內容。

第四篇：手術室護理查房記錄

手術室護理查房記錄

科別：手術室

時間：2012年5月18日 主持人：石瑞鳳 責任護士：劉霞

考核人員：倪再香、李香萍、彭春華、劉金華、彭宏、戴紅芳

參加人員：曾云鶴、周麗、楊靜、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、楊慧、姚瓊、陳芳芳、張敏、孔曉曉、肖敏、熊香敏

手術病例：剖腹產術

主持人：大家術前準備做完了吧。手術9：30時開始，我們利用半個小時對這臺剖腹產手術進行術前查房。首先巡回護士介紹一下病人的情況。

責任護士劉霞：手術通知單是昨天下的，為擇期手術。產婦26周歲，足月雙胎妊娠，B超顯示右側胎兒為無腦兒，未動產。下肢水腫+++.左側胎心136次/分，右側胎心140次/分。平時身體健康。乙肝表面抗原陽性。無其它傳染病史。無手術史。血型A，RH陽性。對青霉素有過敏史。今日未進飲食。

主持人：劉霞這樣的病人需要做那些護理計劃？術前要做好哪些準備？

劉霞：

1、因胎兒有異常，病人會有一定的心理壓力。首先要注意病人的心理護士，解除病人的緊張情緒。

2、雙胎使子宮巨增，可能會發生子宮收縮不好，要備好繃帶，以防做宮腔填塞時用。做好輸血的準備。

3、做好新生兒的搶救工作。

4、病人乙肝表面抗原陽性，術前要備好消毒液。做好術中和術 后的消毒隔離。

5、病人對青霉素有過敏史，屬于過敏性體質。術中用藥時要注 意觀察有無過敏反應。

物品準備有：繃帶、輸血用物、搶救新生兒的藥物和1ml小注射器、吸痰管。一次性腳套、消毒液 主持人：還有補充的嗎？

肖敏：麻醉完畢要注意病人的體位，防止發生“仰臥位低血壓綜合征”。

主持人：肖敏，為什么孕婦有可能發生“仰臥位低血壓綜合征呢？”一般應該哪側臥位。

肖敏：因為增大的子宮在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈，因而阻礙血流回心，使血壓降低。特別是巨大兒和雙胎更要注意，在擺體位時應該使病人稍向左側。

主持人：孕、產婦發生仰臥位低血壓綜合征，不僅對其本身不利，發生體位性休克、難產，而且對胎兒也有危害。胎兒因孕母血壓低，胎盤供血減少，影響氧的供給，因此在麻醉完畢翻身仰臥時要特別注意觀察。左側臥位30度，減輕子宮對腹部大血管的壓迫，預防術中低血壓的發生。因為孕婦增大的子宮大部分是呈右旋，而下腔靜脈在脊柱前右側，左側臥位可減輕對下腔靜脈的壓迫，從而達到防治的目的?？墒?，也要注意觀察，有少數子宮偏左，如果取左側臥位，則反倒壓迫下腔靜脈而發生低血壓綜合征，這種情況應采取右側臥位。熊香敏，你回答在接下新生兒給他（她）吸痰時哪側臥位較好？

熊香敏：哪側都可以吧，要注意頭高腳低側臥位。

主持人：熊香敏她說的對嗎？

熊香敏：也對，不過最好是左側臥位。因為在清理呼吸道時左側臥位具有解剖學優點。側臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部，保持呼吸道通暢。而左側臥位又可以防止由于右側支氣管粗短，吸入異物機會多的危險。

主持人：熊香敏說的很好，在搶救新生兒時要注意這點。大家在手術中還要注意一點，無腦兒無生存意義，在取出時洗手護士注意協助手術醫生要根據情況合理處置。防止其哭聲影響病人的情緒。劉霞負責協助接老大（先出的孩子）。熊香敏負責協作接小的（后出的孩子）。繃帶準備了幾個？

劉霞：10個。

主持人：可以。熊香敏你去檢查一下她們的準備工作。（入手術間檢查術前準備）

熊香敏：藥品和物品準備齊全。

主持人：好，準備接病人。

倪再香：今天查房大家準備充分，程序清楚，非常好。

第五篇：醫院護理查房記錄

儀隴縣第二人民醫院

護理業務查房

內 科

2021年07月21日

護理業務查房

內科護理查房效果評價及持續改進