第一篇：一例干燥綜合征患者護理查房

一例干燥綜合癥患者的護理查房

時間：2013年8月31日 地點：醫生辦公室 主查人：胡春華

主要內容：干燥綜合癥的的護理 參加人員：內五科全體護理人員

病例介紹：胡春華，女65歲，因口干1余年，手足麻木，乏力半年余，再發2天于2013年8月29日12時步行入院

現病史：患者自訴于1年余前無明顯誘因出現口干、眼干，伴舌唇疼痛，呈陣發性刺痛，無尿急尿頻，未見明顯肉眼血尿，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰。未予在意，癥狀逐漸加重，半年前出現手足、舌頭麻木，乏力，遂于2012年8月20至8月29日就診于湘雅三醫院，行唇腺活檢后診斷為“原發性干燥綜合癥、肺結核、糖耐量異常、類風濕性關節炎”，予白芍總甙、沙利度胺等治療，因考慮有肺結核，未予激素治療，并建議轉回當地醫院行抗結核治療。遂于2012年8月31日-2012年9月3日入住我院。出院后，患者仍未堅持治療，2余天前再發口干、舌唇咽喉麻木疼痛，伴全身乏力、胸悶、氣促，飲食差，無惡心無嘔吐，無咳嗽咳痰，無腹脹腹痛，無尿頻尿急尿痛，無蛋白尿，今為求系統診治，遂來我院，門診以“干燥綜合征”收住我科，自起病來，患者精神抑郁，睡眠、食欲差，大小便正常，體重無明顯變化。

既往史: 既往有高血壓病史8年，最高收縮壓達180mmHg，口服左旋氨氯地平降壓，血壓控制欠佳，否認冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認肝炎、傷寒等傳染病病史，否認外傷及手術史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

輔助檢查 : 1.2012年8月湘雅三醫院唇腺活檢：支持干燥綜合征；

2.（2013年7月9日北京協和醫院）胸部高分辨CT：1）雙肺多發纖維灶伴右肺上葉、中葉、左肺舌葉支氣管擴張；2）右肺中葉實變，考慮炎性病變；3）肝囊腫。入院診斷：1.原發性干燥綜合征繼發性 間質性肺炎

2.高血壓3級（極高危組）3.抑郁狀態（伴精神癥狀）

干燥綜合癥概念：是一種侵犯淚腺，唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細胞浸潤和特異性自身抗體（抗ssA/SSB）為特征的彌漫性結締組織病。臨床上主要表現為干燥性角結膜炎，口腔干燥癥，還可累及其他多個器官如：皮膚 呼吸道粘膜，胃腸道粘膜，陰道粘膜以及腎小管 膽小管 胰腺管等具外分泌腺體結構的內臟器官而反復出現復雜的臨床表現?？煞譃樵l性和繼發性兩類。臨床表現：

1、口干燥癥 因唾液腺病變而引起下述癥狀1）口干：70%-80%患者訴口干，嚴重者講話時需瀕瀕飲水，進食固體食物時需伴以流質送下2）猖獗性齲齒：牙齒慢慢變黑繼而小片脫落 最終只留殘根，是本病的特征之一。3）腮腺炎，約50%患者有間歇性腮腺腫痛4）舌：表現為舌痛，舌面干、裂、舌乳頭萎縮。

2、干燥性角結膜炎 因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現眼干澀、異物感、少淚等癥狀，甚至哭時無淚，部分患者有眼瞼腫脹和前葡萄膜炎等，嚴重者可致角膜潰爛，穿孔失眠者少見。

3、其他淺表部分 如鼻、梗腭、氣管及其分支，消化道粘膜、陰道粘膜的分泌腺體均可受累，從而出現相應的癥狀。

針對以上的問題提出相應的護理問題，相關依據及護理措施 1焦慮 有自殺 自殘 的危險

護理措施：由于本病病程較長，病人往往情緒低落，因此在做好基礎護理的同時做好病人的心理輔導，改善其憂慮情緒，消除悲觀心理和精神負擔，以積極態度對待疾病。此外對干燥綜合征病人進行健康教育也十分重要，倡導健康的生活和學習自我護理是提高病人生活質量重要因素之一。

2，氣體交換受損：口干、呼吸道粘膜干燥有關，護理措施：將室內濕度控制在50%-60%，溫度保持在18℃-21℃，可以緩解呼吸道粘膜干燥所致干咳等癥狀，并可預防感染。對痰粘稠難以咳出的病人可做霧化吸入。必要時可加入抗生素和糜蛋白酶，以控制感染和促進排痰 3疼痛 護理措施

1）創造安靜舒適的休息環境，避免噪音刺激 2）指導患者使用放松技巧 轉移注意力 3）遵醫囑給予消炎止痛藥

4血管意外的發生：血壓高3級 極高級 護理措施：

1、規律休息，勞役結合，對器官功能不全者需床休息，血壓穩定者適當活動，如散步、太極拳、氣功等。

2、飲食：控制總熱量，避免進食膽固醇含量較高食物，食油易選不飽和脂肪酸類如玉米油、菜油、豆油、避免椰子油、花生油，適當控制鈉鹽攝入，禁忌吸煙，盡量少飲酒。

3、病情觀察：

1）血壓觀察，一般病情穩定時每測量血壓1~2次，根據病情及醫生叮囑可隨機調整測量次數；2)測量前需休息30min，每次測量需固定條件下進行，不要時進行坐，臥右側血壓測量的比較。以及用藥前、后的血壓測量的比較。以及用藥前、后的血壓測量比較；3）并發癥的觀察：如發現血壓急劇增高，伴有劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、面色潮紅、視力模糊、肺氣腫等，立即通知醫生，準備快速降壓藥物；4）觀察用藥的不良反應，及時與醫生聯系。5活動無耐力

護理措施 1）保證病人有充分的休息時間，在其耐受力承受的情況下，增加活動量，活動期間密切監測病人的心率，心律，血壓，脈搏 2）提供舒適環境，保證病人充足休息、6營養失調

護理措施1）監測營養指標 2）靜脈營養支持 3）規律進食，少食多餐

4)避免過冷 過熱 粗糙高糖辛辣刺激食物 5）足量蛋白質高維生素 清淡易消化食物 7 睡眠障礙紊亂 與焦慮 抑郁有關

護理措施 1）提供安靜的環境，采用柔和的燈光 2）告訴病人情緒不穩定是影響睡眠的普遍原因

8皮膚完整性受損可能 汗腺受累引起皮膚干燥、脫屑和瘙癢有關

護理措施：少用或不用堿性肥皂，選用中性肥皂。勤換衣褲、被褥，保持皮膚干燥。有皮損者應根據皮損情況予以清創換藥，如遇感染可適當使用抗生素。有陰道干燥瘙癢、應注意陰部衛生。9有感染的危險

護理措施：病人應禁煙酒，避免使用抑制唾液腺分泌的抗膽堿能作用的藥物。唾液腺的殘存功能可以用無糖膠母(口香糖)刺激提高其功能。注意口腔衛生和做好口腔護理，餐后一定要用牙簽將食物殘渣清除，并勤漱口，減少齲齒和口腔繼發感染 10舒適度的改變 眼干澀，異物感，少淚 可眼膏外用，緩解眼睛干澀，減少感染 11知識缺乏

告之疾病防治常識，指導配合治療。.健康指導

知識宣教

幫助其了解疾病的性質 病程的治療方案避免感染 受傷，教育患者注意口腔衛生，防止口腔細菌增殖。生活指導，注意休息與治療性鍛煉，養成良好的生活方式和習慣，有計劃的鍛煉，必要時提供輔助工作，堅持循序，漸進選用軟毛牙刷為宜，飯后漱口。忌煙、酒，減少物理因素刺激。經常檢查牙齒，出現齲齒及時修補。飲食指導

1持滋潤燥的食物，宜吃清淡富維生素的新鮮瓜果蔬菜 2避免辛辣火熱的飲品和食物 3禁吸煙 藥物指導

1堅持用藥，不可自行停藥或調劑量，注意藥物的不良反應 2 對胃腸刺激大，應飯后服，并同服護胃藥 3 糖皮質激素免疫抑制劑

第二篇：燒傷患者護理查房.doc（模版）

護理查房:燒傷患者的護理 護理查房類別：整體護理查房 時間：2017年8月21日 地點：主任辦公室 主持人：何美萍 參加人：

護士長：我想對這次護理查房提幾點希望。首先，能對病人的基礎病的病因有所了解，并給與了相應的護理。通過這次護理查房后護士對病人的護理有一個完整性概念，最重要的是讓護理查房不流于形式。護士長：首先責任護士介紹一下患者的病情。

責任護士：患者陳思茹，女，19歲，因半小時余前被火焰燒傷致顏面、頸、右前臂部潮紅，刺痛，睜眼困難，于2017年8月17日由家人送我院就醫，門診以“ 全身多處燒傷 ”收住我科，燒傷以來，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院診斷：全身多處燒傷。神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反射正常，顏面、頸、右前臂部潮紅、腫脹，未見皮膚破損及水泡，頭發、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分燒焦，結膜無水腫，口腔粘膜無水腫，耳部無燒傷。入院后立即予桐葉燒傷油燒傷換藥，并予抗感染、消腫等對癥支持治療?，F患者入院第5天，一般情況良好，生命體征平穩，無畏寒發熱，睡眠、飲食尚可，二便通暢。疼痛基本消除，顏面部腫脹逐步消退，膚色潮紅逐步淡化，繼續活血換藥等對癥治療。

護士長：剛才責任護士給我們介紹了患者的病情以及告訴我們患者燒傷面積8％，這么大的燒傷面積我們是如何計算的呢？它的計算方法以及深度劃分的依據是什么？

燕紅：燒傷面積是以燒傷部位與全身體表面積百分比計算的。

1、新九分法：頭、頸、面各占3%，共占9%； 雙上肢（雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%）共占18%； 軀干（前13%、后13%、會陰1%）共占27%；雙下肢（兩大腿21%、兩小腿13%、雙臀5%、足7%）共占46%。

2、手掌法：傷員自己掌的面積，等于自己身體面積的1%計算。

3、小兒頭大，肢體較小，需用下列公式計算。小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計算： 頭面頸部面積％＝9＋（12－年齡）臀部及雙下肢面積％＝46－（12－年齡)燒傷的程度的判斷方法

常用三度四分法，將灼傷分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮，局部呈現紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高。3～5日可好轉痊愈，脫屑而不留瘢痕。

（2）Ⅱ°燒傷：深達真皮，局部出現水泡，故又稱水泡性燒傷。淺Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發層健在。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創面滲液明顯，創底腫脹發紅，有劇痛和感覺過敏，皮溫增高。若無感染等并發癥，約2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期內可

有色素沉著，皮膚功能良好。深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變質的表層組織稍厚，水泡較小或較扁等，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創面呈淺紅或紅白相間，或可見網狀栓塞血管，表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無感染等并發癥，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。

（3）Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達皮下、肌肉、骨骼等。皮膚壞死，脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創面無水泡，蠟白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管，觸之如皮革，甚至已炭化。感覺消失，皮溫低。自然愈合甚緩慢，需待焦痂脫落，肉芽生長而后形成瘢痕。不僅喪失皮膚功能，而且常成畸形。Ⅰ°容易識別，淺Ⅱ°、深Ⅱ°與Ⅲ°不易立即判斷。由于熱力不均勻，不同深度之間可有移行區，如創面發生感染或并發休克，可加深損傷深度。4．燒傷分度

（1）輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下；

（2）中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%；（3）重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達上述百分比，但已發生休克等并發癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷；

（4）特重燒傷：總面積50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴重并發癥。

護士長：說得很詳細。那我們根據燕紅以上所說的，該患者應該劃分為幾度燒傷？為什么？

黃夢琴：該患者屬于中度燒傷。因為他的Ⅲo燒傷不足10％，已經符合中度燒傷。

護士長：是的?；卮饘α?。

我們大家都知道，燒傷病人病理轉歸三期中感染期所占時間最長。白細胞增長幅度很大，我想問問白細胞的正常值是多少？ 張琴：白細胞的正常值是4-10×109／L。

護士長：燒傷病人由生病到轉歸要經過

1、休克期2感染期

3、康復期。那么我們大致知道傷口的處理方法有哪幾種呢？

歐春萍：：燒傷病人傷口處理的方法：暴露、包扎、濕敷、半暴露、浸浴

暴露：使創面滲液及壞死組織干燥或成痂，以暫時保護創面。頭面、頸、會陰、臀部應用暴露。

包扎：以保護創面減輕疼痛，創面滲液可被敷料吸收引流充分，包扎可使創面保持濕潤，有利于創面修復。四肢、關節部位宜用包扎。濕敷：可使創面上的膿液、膿痂、壞死組織得以引流與清除，減少創面菌數，多用于肉芽創面、植皮前準備。加速創面清潔。半暴露：是用單層藥液或薄油紗布粘附創面，任其暴露變干。用以保護肉芽面或去痂后的Ⅱ度創面，固定植皮片，控制創面感染等。浸?。?/p>

1、比較徹底的清除創面膿汁及松動的膿痂和壞死組織。

2、可減少創面細菌與毒素。

3、使痂皮焦痂軟化，促進分離，便于剪痂，及有利于引流痂下積膿。浸浴能軟化焦痂，便其分離，有利于早期消滅創面。

護士長：我相信該患者在我們如此精心護理下一定會早日康復的。那么最后我們應該如何給患者做出院指導呢？

黃思：1.初愈的燒傷創面表皮薄嫩，應該避免外傷，皮膚很癢時，不可過度磨擦和搔癢，勤剪指甲，小水泡形成后不能擠壓，會自行吸收，如破潰，可涂碘伏。

2.注意皮膚清潔，保護創面新生皮膚，病人每日用1：5000高錳酸鉀溶液清洗，或用75酒精及消毒石蠟油交替擦洗，有預防破潰及感染的作用。

3.堅持溫水（38—39）浸浴，浸浴時應先將浴盆進行消毒處理，浸浴中以柔軟的毛巾涂以中性浴液輕拭瘢痕，去除皮屑，但需注意不要損傷表皮，同時要注意活動燒傷各關節部位，為防止虛脫，浸浴時間不宜過長，一般為30分鐘。

4.皮膚瘙癢及悶熱的處理；愈合皮膚可能出現瘙癢，這是燒傷后常有的現象，勿著急，勿亂抓，創面可涂潤膏保護，夏天局部采用冰敷可使癥狀緩解，室內可裝空調。

5.治愈的創面或植皮手術后的肢體，按醫護人員的交待及時使用合適的彈力中彈力繃帶，每日連續加壓包扎（大于23小時），堅持半年以上（小兒10個月以上），以預防或減輕瘢痕增生的程度，使用時避免擦破皮膚，如有皮膚破損，即停止使用，愈合再使用。6.深度燒傷后，瘢痕攣縮或關節活動受限，日久肌肉萎縮關節強直，因此，必須做好關節伸屈，旋轉等功能鍛煉，活動初期，范圍不要過大，用力不要過猛，循序漸進地加強活動量。

7.燒傷瘢痕攣縮所致日常生活或職業操作受限的病人，應堅持日常生活，（如起床，洗漱，飲食，入廁，行走等），和職業操作（如持錘，持鋸，切菜，拖，抹桌，書寫，打字，繪畫，編織等）訓練，訓練時除得到醫護人員的指導外，最關鍵是要樹立信心，從易到難，循序漸進，堅持訓練。

8.盡量避免一切不利因素的刺激，如塵埃，吸煙，曬太陽，出汗，激烈活動等。

9.注意小食或不食辛辣食品，多食易消化蛋白質，高維生素飲食，如牛奶，雞蛋，雞鴨，魚肉，蔬菜，水果等。

10.病人親屬的情結對患者的心理狀態會產生很大的影響，應給予精神上、生活上無微不至的關心，使其保持有規律的生活和健康的心態。

護士長：這次護理查房大家準備充分，能正確處理各項在實際護理過程中遇到的一些問題。希望今后能把理論落實到實際中，做到重點突出、層次清晰，使我們的護理工作更加完善。本次查房圍繞著燒傷患者幾個常見并發癥以及在護理過程中常遇到的一些護理問題而展開的。經過這次查房，大家應當更加清楚在這類患者的治療過程中護理重點及處理方法。謝謝各位！

第三篇：直腸癌患者護理查房

直腸癌患者護理查房

參加人員：外一科全體

護士長：大家好，由于這段時間直腸癌的病人較多，我們今天一起來學習一下直腸癌病人的護理措施。直腸癌是從直腸乙狀結腸交界處至齒狀線之間的癌腫，是消化系統常見的惡性腫瘤，發病率高，在我國占全身癌腫的第三位。發病年齡多在40歲以上，但近年來有年輕化趨勢。男女比例為2-3：1。直腸癌以中下段多見。占70-80%，多能通過直腸指診發現。早起治療愈后較佳。下面由責任護士***進行一下病例介紹。

***：

患者、***、男性、72歲，主因間斷性膿血便2個月于3月11號9:02分入院，入院時測T：36.7 P：70次/分 BP：140/80mmhg R:18次/分，測血糖10.42mmol/L，由于血糖高所以對病人給予胰島素皮下注射等治療，血糖正常后于3月21號17：00進行直腸癌根治術?，F術后第4天病人現禁食水、保留導尿、抗炎補液等對癥治療。

護士長：請**說一下直腸癌的病因。

田華： 直腸癌的病因尚不清楚，但可能與下列因素有關：

1、飲食因素

高蛋白、高脂肪、低纖維素飲食與直腸癌的發病有密切關系。

2、直腸腺瘤癌變

腺瘤可分成管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合性腺瘤三類。其中絨毛狀腺瘤癌變率高。家族性多發性腺瘤也被視為癌前期病變，若不治療其惡變率幾乎達到百分之百。

3、直腸慢性炎癥刺激

潰瘍性結腸炎和克隆病等由于腸黏膜破壞，潰瘍修復增生，肉芽組織形成過程中發生癌變。血吸蟲病蟲卵在直腸黏膜沉積，引起血吸蟲性腸炎，其發生癌變也高于正常人。

4、其它

如遺傳因素、既往大腸癌、乳癌病史等。

護士長：請***說一下直腸癌病人的分型及分期 ***：

分型：

（一）大體分型可分為三類：

1、腫塊型又稱菜花型預后較差。

2、潰瘍型 多見，占50%以上，轉移較早。3浸潤型 少見，轉移早愈后差

（二）組織學分型：以腺癌最多見占75-85%，粘液腺癌次之占10-20%愈后較腺癌差。其它還有未分化癌、鱗狀細胞癌，未分化癌預后最差。

（三）轉移途徑主要有四種：

1、淋巴轉移 這是直腸癌的主要轉移途徑。

2、直接浸潤 直接浸潤周圍臟器。

3、血行轉移 癌栓通過門靜脈進入肝臟，其次還可以轉移至肺、骨、腎等處。

4、種植轉移 癌細胞可脫落直接在腹膜種植，較少見。

根據Dukes分期原則將其分為四期 ：

A期：癌腫限于直腸壁內。

B期：癌穿透腸壁漿膜或侵犯臨近組織，尚能整塊切除。

C期：C1期癌腫鄰近腸旁淋巴結轉移；

C2期供應血管根部和系膜切緣附近淋巴結轉移，尚能根治。

D期：伴有遠處淋巴結轉移或肝、肺、骨、腦等處轉移。

護士長：請***說一下直腸癌的臨床表現及診斷直腸癌的輔助檢查

***：

（一）臨床表現

直腸癌早期可無癥狀，隨著癌腫的逐漸增大，可產生一系列癥狀。

1、直腸刺激癥狀 ：可出現便意頻繁、腹瀉、里急后重、排便不盡、便后肛門下墜感等刺激

癥狀。

2、癌腫破潰感染癥狀： 只是直腸癌最早期的癥狀

3、腸壁狹窄癥狀：可出現腸梗阻癥狀如大便變形變細、陣發性腹痛等

4、其它 ： 直腸癌晚期浸潤其它器官及組織時，可引起相應的癥狀。

（二）輔助檢查

1、直腸指診

2、大便潛血實驗

3、內窺鏡檢查

4、鋇餐劑檢查

田建平：由于該病人直腸指診是腫瘤距肛緣約5厘米所以適用“經腹會陰聯合切除術”該術式適用于腫瘤據肛緣7cm以下直腸癌。該方法切除范圍大，徹底，治愈率高，但手術損傷大，同時做人工肛門，術后病人終身要用肛門袋，一些病人難以接受。術后化療以5-氟脲嘧啶為主。

護士長：現在請劉培說一下直腸癌病人的主要護理診斷與預期目標

**：

1、焦慮、恐懼或預感性悲哀：與擔心可能或已存在的癌癥診斷以及擔心手術和可能需要作結腸造瘺有關。

預期目標：病人能夠心態平穩，面對疾病和現實，積極接受治療和護理

2、自我形象紊亂：與低位直腸癌，需做結腸造瘺，術后終身佩戴肛袋有關。

預期目標：了解直腸癌相關保健知識，并能依從醫護指導改變不健康的生活方式。

3、社交障礙：與害怕家屬和親朋對對結腸造瘺產生負向反應有關。

預期目標：家屬能夠理解病人所患疾病，并能積極與醫護人員合作，幫助病人適應病后生活。

4、知識缺乏：對腸道惡性腫瘤的早起癥狀及診斷性檢查認識不足，對腸道手術術

前準備缺乏了解，缺乏結腸造瘺術后自我護理知識。

預期目標：了解相關保健知識，并能依從醫護指導改變不健康的生活方式。

5、營養失調：低于機體需要量，與惡性腫瘤高代謝率有關 預期目標：營養狀況

改善，能夠耐受治療

6、有感染的危險：與Miles術后需要長期留置尿管有關。

預期目標：留置尿管期間未發生泌尿系感染。

護士長：請***說一下直腸癌病人術前的護理措施

1、術前護理

（1）心理護理：

A鼓勵患者訴說自己的感受，暴露自己的心理，我們要耐心傾聽其因疾病所致的恐懼和顧慮。

B、根據患者的心理承受能力，與家屬協商尋求合適時機幫助患者盡快面對疾病，介紹疾病的相關知識及治療進展，介紹手術的必要性，使其樹立戰勝疾病的信心，能積極配合治療和護理。

C、做結腸造口（人工肛門）時醫護人員應耐心解釋結腸造口的必要性，使患者認識到自己不是一個廢人，而是一個基本上能正常工作及娛樂的正常人。

（2）營養支持

A、鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。

B、與家屬交代飲食的重要性，取得合作；注意飲食衛生，防止腸道感染。

C、必要時，根據醫囑給予腸內營養或腸外營養，并做好宣教。

（3）腸道準備

A、傳統的腸道準備：

a、術前三天進少渣半流質飲食，術前兩天進流質飲食。

b、術前三天，番瀉葉6g泡茶飲用或術前兩天口服硫酸鎂或蓖麻油，每日上午一次。術前兩天晚用肥皂水灌腸一次，手術前一天清潔灌腸。c、口服抗生素，抑制腸道細菌。

d、因控制飲食及服用腸道抗生素，使維生素K的合成和吸收減少，需補充維生素K。

B、全腸道灌洗法：于手術前12-24小時開始口服37度左右等滲平衡電解質溶液，引起容量性腹瀉，以達到清潔腸道的目的，一般灌洗全程需3-4小時，液量不少于6000毫升，年老體弱、心功能障礙、腎功能障礙和腸梗阻者，不宜選用。

C、甘露醇口服腸道準備法：術前一天禁食、靜脈補液，16：00時口服20﹪的甘露醇250毫升（加等量熱水），半小時內飲水2000毫升，達到清潔腸道的效果。但因甘露醇在腸道內被細菌酵解，如在術中使用電刀可產生易引起爆炸的氣體，應予以注意；老年體弱者、心、腎功能障礙者禁用。

（4）協助患者做好各種檢查及手術前常規檢查，做好健康教育。

護士長：該病人現為術后第4天，大家現討論一下對該病人的護理措施

李雙杰：

A、嚴密觀察生命體征變化，根據病情每1-2小時監測一次，或根據醫囑給予心電監護，病情平穩后延長間隔時間

B、由于此病人血糖高，不利于切口的愈合所以我們要隨時監測血糖，異常時及時通知值班醫師處理

C、我們要及時觀察腹部及傷口情況有無滲血、滲液，有異常及時處理

D、鼓勵病人適當活動，預防褥瘡等并發癥

E、該病人有一腹腔引流管，要保持引流管通暢，防止受壓、扭曲，觀察顏色、性質、量并隨時記錄。

F、由于病人年紀較大且手術創傷較大，所以我們要保證其充足的營養并注意液體的滴速

G、腸造口雖是救命措施，但由于對患者身體外形和自尊方面的刺激，患者都不能接受，我們要安慰和鼓勵，并做好解釋工作逐步教會患者造瘺口的護理方法，并詳細說明自我照顧的注意事項。

造瘺口開放前護理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結腸造瘺口，防止感染。

保護腹壁切口：結腸造口一般于術后2-3天開放，開放時取左側位，用防水敷料將切口與造口隔開，防止感染。

正確使用人工肛門袋： 預防造口并發癥 ：

排除物情況：術后造口排除粘液及少量氣體，當進流食后，排泄物稀薄，排泄次數多，但隨著食物逐漸趨于正常，排泄物將會轉變為固體狀，次數相對減少。觀察粘膜皮膚縫合線有無分開化膿及對縫線的變態反應等

造口患者不忌口，均衡飲食，多食水果，新鮮蔬菜及酸奶，少食產氣食物。避免一次進食過多。定時進食、多飲水。

護士長：請***說一下對直腸癌病人的健康教育

1、活動與休息：適當活動不要過度疲勞，保持良好體質，利于術后恢復。術后避免 過度活動，以免腹壓增加而引起腸造口粘膜的脫出

2、飲食與營養：鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。

3、腸造口自我護理方法及注意事項

（1）結腸造口者學會造口的護理及人工肛門袋的使用。

（2）日常生活的注意事項：詳見腸造口的護理。

4、環境與健康：建議患者戒煙，講述吸煙對自己和他人的危害，保持環境空氣清新。

護士長總結：

大家回答的很好，希望大家在業余時間多多努力提高自己的業務水平，為病人提供更優質的護理。

第四篇：危重患者護理查房

危重患者護理查房

梭形細胞腫瘤

梭形細胞腫瘤主要是以梭形細胞為主，可發生在任何器官或組織，形態學表現可以是癌也可以是瘤。如發生在上皮組織(如梭形細胞癌、梭形細胞鱗癌),也可以發生在間葉組織(如梭形細胞肉瘤,梭形細胞間質肉瘤),形態表現復雜,多類似肉瘤,或伴有形似肉瘤的間質成份,免疫表型既可表現為癌,也可表現為肉瘤,或表現為癌肉瘤結構等的一類腫瘤。該病變較難直接檢查，需多方面的檢測如免疫組織化學標記等。

分類

? 上皮性梭形細胞腫瘤：梭形細胞癌有時由非上皮性標記物表達，較易誤診為肉瘤 ? 間葉性梭形細胞腫瘤：間葉組織的梭形細胞腫瘤有時由細胞角蛋白表達,需與上皮來源的癌進行鑒別

? 梭形細胞癌肉瘤：有時單靠細胞角蛋白表達易誤診為癌。需結合臨床,病變部位,組織形態學特征,綜合分析才能明確診斷

? 惡性中胚葉混合瘤（癌肉瘤）與子宮內膜間質肉瘤：由梭形細胞構成的惡性中胚葉混合瘤(癌肉瘤)與子宮肉膜間質肉瘤,免疫組化角蛋白與波形蛋白都可表達,應注意鑒別

? 胃腸道或胃腸道外間質腫瘤：胃腸道或胃腸道外間質腫瘤,瘤細胞形態主要為梭形細胞,上皮樣細胞或混合細胞形式出現。胃腸梭形細胞腫瘤易被誤診為GIST（胃腸間質瘤）

下肢深靜脈血栓

所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現往往是單側下肢（左下肢多見）出現腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。

在臨床上，只有10％～17％的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發展最嚴重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達9％～50％，絕大多數死亡病例是在幾分鐘到幾小時內。有癥狀和體征的DVT患者多見于術后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長期臥床的病人。

早期診斷的重要性

首先是在發病時間的判斷上。由于靜脈系統存在大量的側枝循環，早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側枝循環近遠端開口的時候，才在臨床上表現出下肢腫脹。所以說，一般臨床上出現下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發病時間已經超過數天。

雖然早期的深靜脈血栓形成無明顯癥狀，但是還是可以通過仔細的體檢發現，比如擠壓小腿肚子時深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫學上稱為Homan征）。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故，一旦有懷疑深靜脈血栓，必須盡早檢測血液D-2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。

深靜脈血栓的治療

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案

（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法令起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。

（2）使用肝素后要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少癥。

深靜脈血栓的護理

1.急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。

2.盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。

3.嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。

4.避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。

5.給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食油膩，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班測量患肢周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7.預防并發癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發生。

8.下肢深靜脈血栓最嚴重并發癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即通知醫生。

低蛋白血癥

血漿總蛋白質，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負平衡的結果。主要表現營養不良。血液中的蛋白質主要是血漿蛋白質及紅細胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少量結合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為6.5～7.8g％。若血漿總蛋白質低于6.0g％，則可診斷為低蛋白血癥。

病因

1.蛋白攝入不足或吸收不良。各種原因引起的食欲不振及厭食，如嚴重的心、肺、肝、腎臟疾患，胃腸道淤血,腦部病變；消化道梗阻,攝食困難如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、膽道疾患、胃腸吻合術所致的吸收不良綜合征。

2.蛋白質合成障礙。各種原因的肝損害使肝臟蛋白合成能力減低，血漿蛋白質合成減少。3.長期大量蛋白質丟失。消化道潰瘍、痔瘡、鉤蟲病、月經過多、大面積創傷滲液等均可導致大量血漿蛋白質丟失。反復腹腔穿刺放液、終末期腎病腹膜透析治療時可經腹膜丟失蛋白質。腎病綜合征、狼瘡性腎炎、惡性高血壓、糖尿病腎病等可有大量蛋白尿，蛋白質從尿中丟失。消化道惡性腫瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃腸病、潰瘍性結腸炎、局限性腸炎等也可由消化道丟失大量蛋白質。

4.蛋白質分解加速。長期發熱、惡性腫瘤、皮質醇增多癥、甲狀腺功能亢進等，使蛋白質分解超過合成，而導致低蛋白血癥。

治療

首先應治療引起蛋白質攝入不足、丟失過多、分解亢進的原發疾病。若原發疾病無禁忌，可給予高蛋白質、高熱量的飲食，使每日攝入蛋白質達60～80g,保證充足熱量供應（2500千卡/日以上）,并酌情使用促進蛋白質合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時補充足夠的維生素。病情嚴重者，可輸入血漿或白蛋白。

主要護理診斷

慢性疼痛

與疾病有關

營養失調

與攝入不足，疾病消耗有關

有感染的危險

與長期留置導尿管 機體抵抗力下降有關 腹瀉

與疾病有關

有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關

腹瀉有關 睡眠狀態紊亂

與疼痛 咳嗽有關 知識缺乏

疾病相關知識的缺乏

護理措施

1.2.3.4.5.6.7.嚴密監測患者生命體征，如有變化，及時通知醫生處理。

耐心傾聽患者主訴，改善患者不良情緒，緩解焦慮，做好家屬宣教工作。為患者提供安靜、舒適的睡眠環境。

給予高蛋白、高維生素、低脂飲食，多飲水，忌油膩。

做好皮膚護理，保持床單位整潔、干燥；保持會陰部清潔。保持左側患肢制動，抬高15°~30°。

詳細記錄24小時出入水量，認真填寫危重護理記錄單。

第五篇：腦出血患者護理查房

腦出血患者護理病例討論

時間 ： 2016、8、2

地點：**** 參加人員：**** 主持：*** 記錄:*** 內容記錄：

今天我們進行腦出血的護理查房，討論一下腦出血的有關知識及護理，首先請責任護士簡要匯報一下病史。

責任護士：***

內科、31床、患者，***、男，78歲，農民。入院診斷：1腦出血；2.高血壓；3.心律失常，；4.腦萎縮。家屬代訴：因“意識障礙一月余”入院。一月前突然出現昏迷，意識障礙、呼之不應。到市級醫院住院一月余，病情無明顯好轉，仍然意識不清，帶留置尿管，胃管、遂轉入我院繼續治療。入院時：T：36.6攝氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言語不清晰，雙側瞳孔不等圓等大，右側直徑約4mm，左側直徑約3mm,對光反射靈敏。四肢肌力檢查不配合，骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出。在我院未做輔檢。

既往史：有“腦出血”病史四年，高血壓病史10年，左側面肌痙攣病史多年。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化流質飲食。給予降低顱內壓，控制腦水腫，改善循環監控血壓，營養腦細胞，維持水電解質平衡，吸氧，留置導尿、褥瘡護理等治療。

主持人 ***：下面請***護士談談該病的臨床特點。

護士***：該病好發于50歲以上的老年人，起病急，發病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預后取決于出血量、出血部位及有無并發癥。輕型可恢復工作，重癥者病死率高。

主持***：下面請護士***說腦出血的定義

***護士：腦出血是指原發性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30%，本病好發于50-65歲，男女發病率相近，年青人患高血壓可并發腦出血。

主要臨床特征：為突然發病、頭痛、嘔吐、偏癱、偏盲、大小便失禁、失語和不同程度的意識障礙。

病因：半數是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見，其他病因包括動脈粥樣硬化、動脈瘤、動靜脈畸形、腦血管淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

主持***：請責任護士提出主要的護理措施。

***責任護士：

1.患者煩躁、有跌倒墜床，拔管的風險、與意識不清有關。

護理措施：

基礎護理：a、絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30度，促進靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫；b、保持病室安靜，空氣流通；c、對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護床欄，必要時根據醫囑給予鎮靜劑。d、預防肺部感染。

2.患者長期留置導尿，有尿路感染的風險

護理措施：

腦出血病人大小便不能自理，需留置導尿，導尿操作過程嚴格執行無菌技術，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細合適的尿管，避免尿道損傷。集尿袋低于膀胱，保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護理。

（1）鼓勵病人多飲水增加尿量，以防治泌尿系統感染和結石。

（2）保持會陰部清潔、干燥。每日進行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關

護理措施：

（1）協助做好口腔護理，保持口腔清潔衛生。

（2）協助喂食、翻身、被動活動肢體。

4.皮膚完整性受損：褥瘡護理

壓瘡：是由于局部組織長期受壓、血液循環障礙、持續缺血、缺氧、營養不良形成組織壞死性壓力潰瘍。皮膚或皮下組織由于壓力，復合剪切力，摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷。

護理措施：

（1）每2～3小時協助翻身一次，避免骶尾部繼續受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍用生理鹽水清洗、涂藥，并按摩背部及骨隆突處皮膚，以改善血液循環，促進愈合。

主持***：下面請***護士補充護理診斷與護理措施。

***護士：潛在并發癥：便秘 護理措施：

（1）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘

（2）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發腦疝或再次出血。

(3）能進食者多食粗纖維食物，可增強腸蠕動。

主持***：

1.下面我們講一下腦出血的急救知識。

（1）保持鎮靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

（2）.迅速松解患者衣領和腰帶，保持室內空氣流通，天冷時注意保暖，天熱時注意降溫。

（3）.如果患者昏迷并發出強烈鼾聲，表示其舌根已經下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時收縮，可減少出血量。

（5）.患者大小便失禁時，應就地處理，不可隨意移動患者身體，以防腦出血加重。

（6）.在患者病情穩定送往醫院途中，車輛應盡量平穩行駛，以減少顛簸震動;同時將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時注意病情變化。

2.下面我們講一下有關腦出血的康復鍛煉知識。

（1）腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩定后進行康復鍛煉。在康復鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復。首先是腿的鍛煉，先進行腿的負重訓練。協助患者進行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立 最后再進行行走鍛煉。

（2）是對手的鍛煉，手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關節的功能恢復，指導患者先用健側帶動患側鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業療法”，如：梳頭、抓米等練習。

要給患者作好心理指導，告知患者及家屬，半年內是腦出血患者最佳的康復時間，應抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進地進行鍛煉。

主持***：今天的護理病例討論很好，讓我們對腦出血的有關知識有了進一步的認識與了解。在康復鍛煉這方面我們要學的東西很多，希望大家要多看多學多問，認真、仔細護理患者，指導患者抓住寶貴的時間進行康復鍛煉，恢復健康，重返社會！