XX區推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見

為提升我區醫療保障治理能力，嚴守基金安全紅線，結合我區實際，提出以下實施意見。

一、明確監管責任

（一）加強黨的領導。

堅持和加強黨對醫保基金監管工作的領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，按照黨委領導下的院長負責制原則，充分發揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范帶頭作用。加強社會辦醫療機構黨組織建設，推進黨組織和黨的工作在全區社會辦醫療機構實現全覆蓋。強化對定點醫藥機構履行政治責任和醫保基金監管責任的監督考核和執紀問責，筑牢監管底線。（區醫保局、衛健局、市監局，各鄉（鎮）人民政府按職責分工負責）

（二）強化政府監管。

充分發揮各鄉（鎮）在基金監管方面的主導作用，壓實屬地監管責任。制定完善部門權責清單，明確醫保基金監管職責。強化醫療保障部門對基金監管的責任，醫療保障部門要規范醫保經辦業務，依法依規查處違規支付醫保待遇等醫療保障領域違法違規行為。各部門密切配合，協同加強醫保基金監管。建立由醫療保障部門牽頭，衛生健康、公安、財政、市場監管等有關部門參加的醫保基金綜合監管協同工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。（區醫保局、衛健局、XX市公安局XX分局、財政局、市監局、審計局，各鄉（鎮）人民政府按職責分工負責）

（三）推進定點醫藥機構管理和行業自律。

引導和支持醫藥衛生行業組織在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。推動醫藥衛生行業組織健全醫療衛生質量、技術、安全、服務評估機制和專家支持體系。壓實定點醫藥機構和從業人員自我管理主體責任。建立健全定點醫療機構醫保服務、人力資源、財務、價格、藥品、耗材、醫療器械等內部管理機制。鼓勵開展行業規范和自律建設，自覺接受醫保監管和社會監督。（牽頭單位：區衛健局；配合單位：區市監局、醫保局、人社局）

二、改革和完善基金監管制度

（四）建立健全監督檢查制度。

健全醫保經辦機構日常巡查、專項檢查和醫療保障行政部門飛行檢查、重點檢查、專家審查相結合的綜合檢查制度。建立醫療保障領域“雙隨機、一公開”監管機制，規范飛行檢查、重點檢查的啟動條件、工作要求和工作流程，確保檢查公平、公正、公開。推動衛生健康、市場監管等多部門聯合參與的飛行檢查和重點檢查，通過政府購買服務等形式，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量協助開展醫保基金監管。健全政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。（牽頭單位：區醫保局；配合單位：區衛健局、市監局、財政局）

（五）建立完善智能監控制度。

建立全區高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，統一醫療保障業務標準和技術標準，實現醫保基金從征繳到使用全流程信息化管理和定點醫藥機構藥品、醫用耗材進銷存實時管理，確保醫保基金用到實處。建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用，強化事前提醒、事中監管，實現醫保基金全方位、全環節智能監控。加強藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫建設，完善智能監控規則，推進異地就醫、購藥直接結算，實現結算數據全部上線，推廣人臉識別、“互聯網＋”等技術應用，提升智能監控功能。落實政務信息系統整合共享要求，加強部門間信息交換和共享。（牽頭單位：區醫保局；配合單位：區衛健局、大數據局）

（六）完善舉報獎勵制度。

醫療保障和財政部門要落實并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵并及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督。發揮12345政務服務便民熱線作用，暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話，規范舉報線索受理、案件查處的工作流程。加強隱私保護，保障舉報人信息安全。（牽頭單位：區醫保局；配合單位：區財政局、大數據局）

（七）建立信用管理制度。

建立信息報告制度，定點醫藥機構要按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫保基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報送醫保基金使用監督管理所需信息，并對其真實性和完整性負責。推進醫療保障信用體系建設，建立定點醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等掛鉤。規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。（牽頭單位：區醫保局；配合單位：區發改局、衛健局、市監局）

（八）建立綜合監管制度。

適應醫保管理服務特點，完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。加強部門聯合執法，建立健全欺詐騙保案件情報溝通、協作查處和信息共享機制，暢通案件移送渠道，著力構建“一案多查，一案多處”的協同監管格局。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理，并按規定及時公開相關監管信息。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查、執業藥師管理、藥品流通監管、規范藥品經營行為。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責對涉嫌欺詐騙取醫保基金的犯罪案件及時開展偵查，依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。其他有關部門按照職責做好相關工作。（區醫保局、衛健局、市監局、審計局、XX市公安局XX分局，各鄉（鎮）人民政府按職責分工負責）

（九）完善社會監督制度。

鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度。經辦機構及時向社會公布本轄區內簽訂服務協議的定點醫藥機構名單，并定期公告基金收支、結余和收益情況。定點醫藥機構依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，主動接受社會監督。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發布會、報刊、門戶網站和微信公眾號等途徑，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（牽頭單位：區醫保局；配合單位：區衛健局，各鄉（鎮）人民政府）

三、完善保障措施

（十）強化醫保基金監管法治及規范保障。

嚴格執行醫保基金監管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準，推進基金監管行政執法規范化建設。完善定點醫藥機構協議管理制度，強化協議條款約束作用，對定點醫藥機構實行動態管理，完善退出機制。完善醫保醫師管理辦法，將醫保基金監管延伸至醫務人員，實現監管重點從醫療費用控制到醫療費用和醫療服務績效雙控制的轉變。出臺并落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路經管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。（牽頭單位：區醫保局；配合單位：區司法局、衛健局、市監局）

（十一）加強醫保基金監督檢查能力保障。

加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，發揮醫學、財務、信息等專業技術人員在基金監管執法檢查中的作用，提升執法能力。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，明確職責邊界，加強工作銜接。醫療保障行政監管部門負責依法依規查處醫保基金監管檢查中發現的違法違規行為，醫保經辦機構負責協議管理、費用監控、稽查審核等工作。建立健全經辦機構內部控制制度，強化內部權力制約、制衡，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估，筑牢基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監管力量。（牽頭單位：區醫保局；配合單位：區財政局、人社局、衛健局，各鄉(鎮)人民政府）

（十二）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。

綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。完善制度措施，切實防止騙取醫保基金行為。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、市場監督管理部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。（區醫保局、XX市公安局XX分局、衛健局、市監局、發改局，各鄉（鎮）人民政府按職責分工負責）

（十三）統籌推進相關醫療保障制度改革。

完善醫保基金總額預算管理，健全經辦機構與醫藥機構協商談判機制。持續推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費、單病種付費、床日付費等多元復合式醫保支付方式改革。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，發布中醫優勢病種，鼓勵實行中西醫同病同效同價。加強基金預算管理和風險預警，建立醫保基金預算執行糾偏機制。落實醫療保障待遇清單管理制度，明確基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，清理超出清單授權范圍的政策措施，糾正過度保障和保障不足問題。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。（牽頭單位：區醫保局；配合單位：區財政廳、衛健局，稅務局，各鄉（鎮）人民政府）

（十四）協同推進醫藥服務體系改革。

深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。完善醫保支付與招標采購價格聯動機制，支持優質仿制藥研發和使用。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。（區醫保局、衛健局、市監局、財政局按職責分工負責）

（十五）健全緊密型醫聯體（醫共體）監管制度。

強化醫聯體（醫共體）內部管理，按規定設立醫保管理部門，配備相關人員和技術裝備。醫聯體（醫共體）牽頭單位要加強對成員單位工作監管，完善準入和退出機制，加大對規范使用醫保基金的管理力度，緊密型醫聯體（醫共體）內成員單位因醫保違法違規行為受到處罰的，牽頭單位需要承擔相應責任。（區衛健局、醫保局按職責分工負責）