2022年XX市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案

醫(yī)保基金監(jiān)管是維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大民生問題、政治問題。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2022】1號(hào)）精神和《XX省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》的文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本工作方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)醫(yī)療保障工作的重要指示精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，著眼新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對(duì)醫(yī)保基金安全的新要求，強(qiáng)化憂患意識(shí)、底線思維，加強(qiáng)監(jiān)督。進(jìn)一步完善制度建設(shè)，健全協(xié)調(diào)機(jī)制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點(diǎn)，把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，夯實(shí)醫(yī)保基礎(chǔ)工作，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、工作目標(biāo)

（一）持續(xù)強(qiáng)化日常監(jiān)管。

完善日常監(jiān)督檢查工作機(jī)制，統(tǒng)籌

行政、經(jīng)辦和第三方力量，實(shí)現(xiàn)日常稽核、自查自糾和抽查復(fù)查”三個(gè)全覆蓋”。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局制定年度工作計(jì)劃，統(tǒng)籌好全

年基金監(jiān)管工作，2022年6月中旬前完成轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作，市醫(yī)保局將于10月底前對(duì)各縣（市、區(qū)）保部門檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的情況進(jìn)行抽查復(fù)查，省醫(yī)保局于11月底開展的對(duì)我市情況進(jìn)行復(fù)查抽查。

（二）加大綜合監(jiān)管力度。

繼續(xù)會(huì)同公安、衛(wèi)生健康部門，聚焦專項(xiàng)整治重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)內(nèi)容，執(zhí)法科牽頭組織開展一次打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。重視欺詐騙保案件行刑銜接工作，加強(qiáng)重大案件的查辦會(huì)商，充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管的專業(yè)性和公安機(jī)關(guān)偵查手段的權(quán)威性優(yōu)勢(shì)。做好行紀(jì)銜接工作，嚴(yán)格按照國家醫(yī)保局關(guān)于向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的范圍和移送要求，做好與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的溝通對(duì)接和協(xié)同配合，并及時(shí)將移送問題線索作為欺詐騙保要情上報(bào)。

（三）加大欺詐騙保的懲處力度。

用足用好《醫(yī)保基金使用監(jiān)管管理?xiàng)l例》，依法依規(guī)懲處醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。4月份以宣傳貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為重點(diǎn)開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，做到宣傳、培訓(xùn)全覆蓋，確保條例落地見效，迅速提高全市醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。

（四）加大案件曝光力度。

按照依法依規(guī)、實(shí)事求是、公開公平公正、”應(yīng)曝盡曝”的原則，加大對(duì)欺詐騙保典型案例的曝光力度。執(zhí)法科積極配合做好國家和省醫(yī)保局的重大案件查辦工作，積極配合國家和省飛行檢查，落實(shí)后續(xù)處理工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要

落實(shí)要情報(bào)告制度，及時(shí)主動(dòng)上報(bào)要情，依托新聞媒體和醫(yī)保部門官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等渠道，加大案件曝光力度，持續(xù)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保違法違規(guī)行為的震懾效應(yīng)。

三、主要任務(wù)

（一）治理重點(diǎn)

對(duì)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、虛計(jì)費(fèi)用、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為。

對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

針對(duì)參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員”監(jiān)守自盜”、”內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（二）實(shí)施步驟

根據(jù)國家和省醫(yī)保局通知要求，結(jié)合實(shí)際情況，專項(xiàng)治理總體分三個(gè)階段：

第一階段，明確方案，4月10前完成。各縣（市、區(qū)）要開展以宣傳貫徹《醫(yī)保基金使用監(jiān)管管理?xiàng)l例》為重點(diǎn)的醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)，制訂統(tǒng)一的專項(xiàng)治理工作方案，并報(bào)XX市醫(yī)療保障局備案。

第二階段，自查自糾，6月底前完成。（自查自糾數(shù)據(jù)起止數(shù)據(jù)為2021年5月1日至2022年5月31日），自查結(jié)束后，兩類機(jī)構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）要向所在地醫(yī)保部門書面報(bào)送自查報(bào)告。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市社保局）和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局開展專項(xiàng)治理自查工作情況，6月底前要上報(bào)市醫(yī)保局。

第三階段，抽查復(fù)查和專項(xiàng)治理，12月底前完成。規(guī)劃財(cái)務(wù)和基金監(jiān)管科通過購買第三方服務(wù)或邀請(qǐng)財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)健、市場監(jiān)督等部門共同參與等方式開展對(duì)兩類機(jī)構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）進(jìn)行抽查復(fù)查。執(zhí)法科將對(duì)國家和省移交的線索、群眾舉報(bào)和第三方核查違規(guī)問題較多的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)治理行動(dòng)。同時(shí)請(qǐng)新聞媒體參加，提高復(fù)查透明度。

四、工作措施

一是落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施。

根據(jù)《XX市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，明確實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的具體標(biāo)準(zhǔn)，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。

二是完善舉報(bào)投訴管理。

規(guī)范舉報(bào)處理流程、線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機(jī)制，明確受理和查處標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)向舉報(bào)人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報(bào)人對(duì)舉報(bào)處理的滿意度。

各級(jí)醫(yī)保部門經(jīng)研判后要對(duì)有價(jià)值線索逐一建立臺(tái)賬，認(rèn)真核查，甄別真?zhèn)危迺r(shí)辦結(jié)，按要求報(bào)告。

三是推動(dòng)行政監(jiān)管體系建設(shè)。

建立健全行政執(zhí)法公示制度；建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法全過程記錄制度；建立健全基金監(jiān)管重大執(zhí)法決定法制審核制度等三大制度。

各縣（市、區(qū)）要結(jié)合機(jī)構(gòu)改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系。要做好事權(quán)職責(zé)劃分，明確市、縣各級(jí)行政監(jiān)管職權(quán)范圍。要理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進(jìn)行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對(duì)獨(dú)立又相互補(bǔ)充，形成合力。要充實(shí)行政監(jiān)管隊(duì)伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實(shí)效。

四是全面開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管培訓(xùn)計(jì)劃，2022年對(duì)規(guī)劃財(cái)務(wù)和基金監(jiān)管隊(duì)伍開展一次輪訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流，以案說法，以案教學(xué)，快速提高監(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力，為開展專項(xiàng)治理和監(jiān)督檢查奠定基礎(chǔ)。

五是強(qiáng)化協(xié)議管理。

采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100％初審。

六是提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。

不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識(shí)庫，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)＋視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進(jìn)在部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要入口、收費(fèi)結(jié)算窗口等重點(diǎn)區(qū)域安裝視頻探頭，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對(duì)比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進(jìn)人臉識(shí)別等新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

七是完善內(nèi)控機(jī)制。

加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范基金會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度，堅(jiān)決堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞。各縣（市、區(qū)）要制定檢查方案，對(duì)轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面開展內(nèi)控檢查，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范，各項(xiàng)制度是否健全，崗位職責(zé)是否交叉，對(duì)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。

八是推進(jìn)綜合監(jiān)管，促進(jìn)部門聯(lián)動(dòng)。

各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。加強(qiáng)信息交流，建立”一案多查”、”一案多處”制度。對(duì)疑似違規(guī)違法案件，要積極商請(qǐng)公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀(jì)檢監(jiān)察等部門參與查處；對(duì)查實(shí)的違規(guī)違法線索，要及時(shí)通報(bào)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。涉嫌犯罪的，及時(shí)移

送司法機(jī)關(guān)。

五、幾點(diǎn)要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要充分認(rèn)識(shí)基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，創(chuàng)造性開展工作，確保2022年基金監(jiān)管任務(wù)圓滿完成。要實(shí)行基金監(jiān)管”一把手”負(fù)責(zé)制，主要負(fù)責(zé)同志親自抓，加強(qiáng)統(tǒng)籌謀劃和工作調(diào)度，協(xié)調(diào)解決基金監(jiān)管中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，確保監(jiān)管工作順利開展。

（二）建立績效評(píng)價(jià)體系。

根據(jù)省局打擊欺詐騙保績效評(píng)價(jià)體系，建立本部門的評(píng)價(jià)體系（已檢查數(shù)、追回基金數(shù)量、處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量等為考核重點(diǎn)的打擊欺詐騙保績效評(píng)價(jià)體系）.開展日常和定期執(zhí)法督察工作。強(qiáng)化激勵(lì)問責(zé)，對(duì)工作任務(wù)完成好的部門和個(gè)人給予表揚(yáng)；對(duì)工作落實(shí)不力、慢作為、不作為的給予批評(píng)、約談、通報(bào)；對(duì)涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

（三）加強(qiáng)信息報(bào)送。

各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)信息統(tǒng)計(jì)和報(bào)送工作，按照省醫(yī)保局要求上報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，切實(shí)提高信息報(bào)送質(zhì)量和時(shí)效性。實(shí)行要情報(bào)告制度，對(duì)已查處的涉案金額需移交公安機(jī)關(guān)，或可能引起輿論關(guān)注的重大案件，須于案件辦結(jié)或移交公安機(jī)關(guān)后一周內(nèi)，將發(fā)現(xiàn)過程、違法違規(guī)事實(shí)、處理結(jié)果、處理依據(jù)等有關(guān)情況報(bào)告市局，其他重要情況隨時(shí)報(bào)送。

（四）開展飛行檢查。

國家、省、市醫(yī)保局將不定期通過飛行檢查督促指導(dǎo)各地工作。各縣（市、區(qū)）接到飛行檢查通知后，要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動(dòng)配合，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。