第一篇：外科護理查房

外科護理病例

學校 姓名：

患者一般情況: 姓名：余吉祥 性別：男 年齡：49 職業(yè)：失業(yè) 婚姻：已婚 文化：初中

地址：寧波市海曙區(qū)麗園北路471弄26號405室 入院診斷：食管中段癌 病區(qū)：胸外科 住院號：00565059

主訴：進食哽噎感、偶伴反酸近半月。

現(xiàn)病史：患者近半月前無明顯誘因下開始出現(xiàn)進普食有哽噎感，飲水后可逐漸緩解，進半流質(zhì)飲食及飲水時無明顯不適，無胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴輕度反酸。自訴早晨起床后偶有頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶氣促、咳血，無惡心嘔吐，無嘔血、黑便，無飲水嗆咳，無聲音嘶啞，全身外周無疼痛不適，未予以重視和診治。近半月來患者上述癥狀反復出現(xiàn)，無明顯緩解及加重趨勢，今為求近一步治療，已到我院診既往史:治。門診行胃鏡檢查顯示食管距門齒30~35cm處粘膜僵硬，左側(cè)壁見不規(guī)則新生物突出，質(zhì)硬，觸之易出血，表面覆蓋污穢物，故擬“食管中段癌”收治入院。

患者病來神志清，精神可，飲食如上述，大小便無殊，體重近半月約輕5Kg（具體不詳），發(fā)現(xiàn)“糖尿病”病史兩年余，一直未服藥，具體不詳。

患者既往體質(zhì)可，否認“傷寒、肺炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認“心腦肺肝腎”等重大臟器疾病史，否認高血壓、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左側(cè)肩胛骨骨折，來我院行左肩胛骨更位術(shù)（具體不詳），目前無明顯畸形及功能障礙

個人史：出生并生長于浙江省寧波市，初中文化，失業(yè)，否認長期外地居留史；否認血吸蟲等疫水疫源等接觸史:否認工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史；否認長期粉塵吸入史；否認藥物嗜好史；吸煙約3包/天×30余年；飲酒史約1000ml（白酒）/天×30余年；否認個人冶游史。婚姻史：27歲結(jié)婚，育有一子。妻子與兒子均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史:中有家族性遺傳病病史、傳染病類及腫瘤類病史。

相關(guān)實驗室檢查：胃鏡檢查顯示：“食管距門齒30~50cm初見左側(cè)壁不規(guī)則新生物突出，質(zhì)硬，觸之易出血，考慮食管CA，慢性淺表性胃炎。”胸部增強CT：右肺上葉見不規(guī)則性密度增音影，邊界欠清，伴兩上肺索條狀影，全兩肺見散在片狀透亮影，未見明顯結(jié)節(jié)及占位征象，所見各支氣管腔通暢，肺門及縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)影。食道中下段管壁明顯增厚，長約8.5cm，增強后部分強化，病灶與周圍胸血管，心包間隙邊界尚清。體格檢查：無異常 護理診斷/問題

一：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與進食量減少，消耗增加有關(guān) 二：體液不足：與吞咽困難，水分攝入不足有關(guān) 三：焦慮：與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后有關(guān)

四：潛在并發(fā)癥：肺不張，肺炎，吻合口瘺，出血，乳糜胸等 護理措施

一、術(shù)前護理

1.心理護理 病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術(shù)的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應針對病人的心理狀態(tài)進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關(guān)系，使病人認識到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接受手術(shù)。2.加強營養(yǎng) 應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

3.胃腸道準備 ①注意口腔衛(wèi)生；②術(shù)前安置胃管和十二指腸滴液管；③術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率；④擬行結(jié)腸代食管者，術(shù)前須按結(jié)腸手術(shù)準備護理，見大腸癌術(shù)前準備。

4.術(shù)前練習教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。

二、術(shù)后護理

1做好全身麻醉術(shù)后患者的護理：備好術(shù)后監(jiān)護室及各種搶救物品、藥品及器材，如備好麻醉床、氧氣、吸痰器、胃腸減壓器、血壓計、輸液架、急救車等，使患者回房后能得到及時的安置與監(jiān)護。

2體位：患者回房后，麻醉未清醒前，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物、分泌物堵塞呼吸道發(fā)生窒息，若有舌后墜應置口咽通氣道，待患者清醒后取出，躁動不安者應設(shè)專人監(jiān)護，防止損傷、墜床及身上所帶管道的脫落，必要時給予安定10mg靜脈注射，待患者清醒、血壓、心率穩(wěn)定后，給予半臥位，抬高床頭30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及時排出胸腔內(nèi)的積液、積氣，促使肺復張，并可防止局部受壓過久致褥瘡發(fā)生，同時患者也因改變了體位而增加了舒適感。

3生命體征監(jiān)測：密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化及胸腔引流量的變化，并及時了解患者術(shù)中情況，做到護理患者心中有數(shù)。

4吸氧：給予鼻導管或鼻塞持續(xù)吸氧，每分鐘2～4L，監(jiān)測血氧飽和度變化，根據(jù)病情及血氧飽和度變化持續(xù)12～18h，以保證體內(nèi)氧的供給，改善組織缺氧狀況。

5對胸腔閉式引流管的觀察及護理：經(jīng)常觀察胸管引流是否通暢負壓波動是否明顯，并定時做管外擠壓，若波動消失，引流量驟減，則有胸管堵塞的可能。密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)并記錄24h總引流量。若術(shù)后引流量較多，血性黏稠、色鮮紅，且每小時超過200ml連續(xù)4～6h，則提示胸內(nèi)有活動性出血的可能，應加快輸液、輸血速度，嚴密觀察生命體征變化，為二次開胸做好準備。

6對血壓、心率的監(jiān)測和體溫的觀察：血壓、心率的觀察應用心電監(jiān)測儀嚴密監(jiān)測其變化，術(shù)后每30min測記1次，穩(wěn)定后改每2～4h1次，發(fā)現(xiàn)心率增快、早搏、異位心率、房顫時應及時通知醫(yī)生，及時給予處理。術(shù)后每4h測記體溫1次，至體溫恢復正常后3天改為每日2次，若術(shù)后體溫持續(xù)在38.5攝氏度左右或更高，則有食管癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥吻合口瘺的早期癥狀，應密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、氣味，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告。并注意觀察切口有無紅腫、疼痛、灼熱，并注意保護切口，避免局部受壓過久，定時換藥，觀察切口敷料有無滲出。

7保持呼吸道通暢：術(shù)后在保證患者充分休息的情況下。鼓勵其做有效的咳嗽及深呼吸，及時將痰液排出，防止發(fā)生肺不張，痰液黏稠不易咳出時，給予霧化吸入，每4h1次，使呼吸道濕潤，痰液稀釋，易于咳出。8保持胃管通暢及減壓器的減壓效能： 患者術(shù)后需行持續(xù)胃腸減壓，及時抽出胃內(nèi)液體及氣體，保持胃處于空虛狀態(tài)，以減少胃與食管吻合口的張力，促進傷口愈合，并可防止胃過度擴張壓迫肺，影響呼吸功能，密切觀察胃液的量、顏色及性質(zhì)，防止胃管脫落，若致脫落，可將營養(yǎng)管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。9做好口腔及皮膚護理：術(shù)后禁食期間，給予口腔護理，每日用生理鹽水漱口4次，囑其勿咽下，保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染。患者從入手術(shù)室后一直處于被動體位，回房后血壓、心率穩(wěn)定，應及時為其更換臥位，防止局部皮膚受壓過久，抬高床頭30度～45度，或扶患者坐起活動，次日及時拆除橡皮中單，保持床鋪平整、干燥，預防褥瘡。

10飲食護理：患者一般于手術(shù)后5～7天開始飲水及進食，應先試喝水，若無不適，再開始進流食，并注意觀察患者進食后的反應，如有無腹痛、腹瀉、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超過200ml，應給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，根據(jù)患者進食后的反應，逐漸改變進食的質(zhì)和量，注意進食的溫度，同時逐漸減少靜脈輸液量，并囑咐患者進食后不要平臥，患者最好終生勿平臥，保持半臥位，以防發(fā)生倒流及反流性食管炎。

11心理護理：患者因患癌癥，害怕手術(shù)、疼痛而焦慮、恐懼、悲觀、失望，應做好患者的心理護理，及時了解患者的心理異常，予以疏導，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)、治療及護理，安全渡過手術(shù)期。

12鼓勵早期活動：術(shù)后早期活動，可促進肺復張和肺功能的恢復，有利于胸腔引流，促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹和防止下肢靜脈血栓形成，振奮患者精神，術(shù)后應根據(jù)患者的病情逐漸增加活動量和活動時間。健康指導： 1． 飲食

（1）少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量，并注意進食后的反應。

（2）避免進食刺激性食物與碳酸飲料，避免進食過快、過量幾硬質(zhì)食物；質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用；避免進食花生、豆類等，以免導致吻合口瘺。

（3）病人就餐后取半臥位，以防進食后反流、嘔吐，利于肺膨脹和引流。

2.活動與休息：保證充分睡眠，勞逸結(jié)合，逐漸增加活動量。活動時應注意掌握活動量，術(shù)后早期不宜下蹲大小便，以免引起體味性低血壓或發(fā)生意外。

3.加強自我觀察 若術(shù)后3~4周再次出現(xiàn)吞咽困難時，可能為吻合口狹窄，應及時就診。4.定期復查，堅持后續(xù)治療。

病人目前情況：病人目前恢復良好，積極配合治療及護理。護理評價

1.病人的營養(yǎng)狀況已明顯改善，體重增加。

2.病人的水電解質(zhì)維持平衡，尿量正常，無脫水或電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。3.病人的焦慮緩解，睡眠良好，能配合治療及護理。4.病人無并發(fā)癥發(fā)生。

第二篇：外科護理查房記錄

2011年3月護理部業(yè)務(wù)查房記錄

科 別：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：劉素芳護士長 責任護士：於志芬 主查人員：於志芬 考核人員：張向梅主任、患者姓名：楊昌云 床 號：3床 查房病例： 腸癰

參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、朱曉媛、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腸癰

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腸癰病例，雖然腸癰是我科的常見病，占據(jù)病人的10%-15%。有分為急性的和慢性的，今天我們主要來討論一下急性腸癰。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關(guān)知識，共同探討預防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，防止術(shù)后感染。今天我們使用三級查房體系，由主管護師--護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士於志芬匯報簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士於志芬匯報病史 簡要病史：

患者楊昌云，男性，58歲，因“右下腹痛9小時”入院。患者于9小時前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性鈍痛，較劇，尚能忍，不向他處放射，于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予輸液（機體不詳）治療后，腹痛無緩解，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，低熱，急來我院，查腹部B超市：右下腹異常回聲，考慮闌尾炎并糞石形成伴周圍積液。診斷為：“急性闌尾炎”遂住院治療，發(fā)病以來，患者精神差，食欲無欲，無腹脹，無腹瀉，無腰困及會陰部放射痛，尿量少。當時存在護理問題有：

體溫升高，低熱、脾胃功能失調(diào)：嘔吐不思食、有闌尾炎穿孔的的危險、有感染的危險，對這幾個護理問題護理上密切監(jiān)測神志、血壓、體溫、呼吸脈搏等變化，及時做好搶救工作，做好術(shù)前準備護理，給予頭孢呋辛抗炎治療，做好保留導尿，會陰護理。現(xiàn)存在的問題：體溫升高，地熱，有感染的危險：術(shù)后切口感染(二)、查：

全體來到病房，由護士李霞，護師於志芬攜帶用物到患者床旁進行體檢：

首先由護士李霞向患者做好解釋后，并測體溫：37.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/105mmHg。

接著護師於志芬進行體檢：

1．查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好。2．觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況。

於志芬護師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護理是否滿意等。患者與於志芬護師進行溝通。

參加者向患者陪人提問：

內(nèi)3科護士長主管護師張詠梅問：護士有沒有為病人做基礎(chǔ)護理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)2科護士長主管護師王瑞琴問：術(shù)后護士是如何為你護理的？

患者陪人回答道：從手術(shù)室回來，護士告訴我們手術(shù)完不能馬上進食，包括流食和水，要等通氣之后（通常2-3天就會），就是俗稱放屁之后才能吃少量的流食。因為只能打點滴，會很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會減緩干渴的感覺。

2.術(shù)后不能馬上洗澡洗頭，傷口不能沾水，一周后再洗。

3.因為手術(shù)后的麻藥，醫(yī)院的床又很硬，術(shù)后一直不能翻身，血液不通臀部會淤青（非常的痛）。建議墊一床柔軟的墊子，會減緩一點。

4.彎腰下蹲的姿勢一定要很小心，慢慢來。上廁所的時候特別要小心。5.術(shù)后人會很疲勞，但在第三天左右就要慢慢下床走走，剛開始一定要有人攙扶，防止摔倒。6.手術(shù)后劇烈運動不允許，3-4個月后可以。

7.術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動、不要喝酒。恢復到術(shù)前狀態(tài)通常要2-3個月。8.術(shù)后如感刀口處疼痛、不適，隨時去醫(yī)院外科復診。

9.術(shù)后6小時候內(nèi)不能枕枕頭，術(shù)后排氣(放屁）了才能喝點粥湯。婦科護士長主管護師王憲娥問：護士有沒有告訴你術(shù)后如何預防感染？

患者陪人回答道：有 注意觀察傷口的干燥，保持室內(nèi)的溫度適宜，清潔，床單的整潔、干燥以防外邪入侵機體及傷口。

(三)、全體回護辦室后由責任護士於志芬提出該患者相關(guān)的護理問題及措施。P1、體溫升高

相關(guān)因素：與熱毒熾盛、壅結(jié)腸腑有關(guān)，與濕熱內(nèi)蘊、熱級化火、腐熟成膿有關(guān)，與瘀血郁積、郁而化熱有關(guān)。

預期目標：病人體溫逐漸降至正常范圍，因體溫過高而出現(xiàn)并發(fā)癥。I1 護理措施

1）每4小時測濕體溫、脈搏、呼吸一次，做好記錄。

2）濕熱蘊結(jié)、毒熱熾盛型，易出現(xiàn)高熱煩躁，應絕對臥床休息，遵醫(yī)囑給予退燒藥或行物理降溫，并密切觀察體溫變化。

3）注意皮膚清潔，汗出過多，及時擦干汗液，并密切觀察體溫。按常規(guī)做好口腔護理。

Q1 效果評價：患者體溫下降，恢復正常 P2 有感染的危險：術(shù)后切口感染

相關(guān)因素：與正虛毒盛，正不勝邪有關(guān)，有年老體衰，抗病能力低下有關(guān)，與手術(shù)創(chuàng)傷，肌膚抵抗力下降有關(guān)。

預期目標：病人切口未發(fā)生感染。I2護理措施

1）密切觀察切口敷料，如滲血較多或有污染，應立即更換，并嚴格執(zhí)行無菌操作。2）保持環(huán)境溫度適宜、清潔、安靜，床單位整潔、干燥，以防外邪入侵機體切口。

3）能進食后，指導病人多進易消化的健脾益氣食品，如：三藥、大棗粥、黃芩燉雞、瘦肉、牛奶等。

4）病情許可時，鼓勵病人適當運動，以增強體質(zhì)。Q2 效果評價：切口未感染，術(shù)后恢復好。下一步護理重點

預防并發(fā)癥方面：術(shù)后切口感染，腹腔出血，腸梗阻，糞瘺等，病人及家屬是否了解相關(guān)護理知識

三、提問及分析：

護士長：絕大數(shù)腸癰確診后應及早施行闌尾切除術(shù)，術(shù)前和術(shù)后我們要做哪些護理 李芬芳：1.術(shù)前護理

1.外科手術(shù)前護理常規(guī)及普通外科一般護理常規(guī)。

2.未明確診斷前禁用止痛藥物，以免誤診而延誤治療。3.飲食。

4.切觀察腹痛部位、性質(zhì)。如白細胞計數(shù)增高、高熱，應疑為闌尾穿孔、腹膜炎，應立即采取手術(shù)治療。臨床應與腸系膜淋巴結(jié)炎、宮外孕、急性胃腸炎、胃穿孔等疾病相鑒別。

5.早期如合并闌尾炎，一般癥狀不明顯，輕癥者可保守治療，但在密切觀察腹痛的同時，應注意有無宮縮及陰道流血。如出現(xiàn)上述情況，可能為流產(chǎn)先兆，應及時請醫(yī)師會診。如妊娠期間需手術(shù)治療，應肌注黃體酮40mg，每日一次，防止流產(chǎn)。6.排尿，以免尿潴留或術(shù)中損傷膀胱。術(shù)后護理

執(zhí)行外科手術(shù)后護理常規(guī)。

1.位4-6小時，血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利于引流，防止感染。

2.純闌尾炎病人術(shù)后第二日開始進流質(zhì)飲食。闌尾穿孔與腹膜炎者禁飲食3-5日，給予靜脈輸液，待腸蠕動恢復后再進飲食。

3.下床活動，避免腸粘連。單純闌尾炎切除術(shù)后24小時可下床活動，伴有腹膜炎者術(shù)后2日下床活動，老年病人早期下床活動可預防肺炎、肺不張。

4.穿孔、壞疽術(shù)后，保持腹腔引流通暢，引流管勿壓、勿折、勿盤旋、長短應合適。觀察引流液的性質(zhì)和量，如有膿液引出應適當應用抗生素，如血性液流出量多，應尋找出血原因，補充相應的液體量。

5.合并闌尾炎者，密切觀察先兆流產(chǎn)的征象。腹痛明顯的陣發(fā)性子宮收縮、陰道流血、應及時請產(chǎn)科醫(yī)師會診，協(xié)助處理。6.并發(fā)腹腔膿腫，多因闌尾穿孔、壞疽及術(shù)中引流不徹底而形成。常出現(xiàn)在術(shù)后5-7日，表現(xiàn)為高熱不退、白細胞計數(shù)增高、脈快、明顯腹痛和腹脹、里急后重感、腹瀉等，除按醫(yī)囑應用抗生素外，早期可行溫鹽水灌腸，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。

護士長：請說一下術(shù)后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥？ 朱曉媛：病人術(shù)后可能會出現(xiàn)4個并發(fā)癥：

1、(1)出血:少見，多在術(shù)后24小時，闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應立即輸血補液，緊急再次手術(shù)止血。

(2)切口感染:最常見。多見于化膿或穿孔性急性闌尾炎術(shù)后，為手術(shù)時切口污染或腹腔引流不暢所致。表現(xiàn)為術(shù)后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則:先抽出膿液，或于波動處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。

(3)粘連性腸梗阻:較常見并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。一旦診斷為急性闌尾炎，應早期手術(shù)，術(shù)后早下床活動可適當預防。粘連性腸梗阻病情重者須手術(shù)治療。

(4)闌尾殘株炎:闌尾殘端保留長度超過1 cm時，術(shù)后殘株可炎癥復發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。應行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時應再次手術(shù)切除闌尾殘株。

(5)糞屢:很少見。結(jié)扎線脫落，盲腸原為結(jié)核、癌癥，盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時裂傷所致。表現(xiàn)持續(xù)地熱，腹痛、切口不能愈合，有糞便樣物流出。應及時換傷口敷料，并涂氧化鋅軟膏保護局部皮膚，全身抗菌治療。大多數(shù)可自行閉合痊愈。長期不愈，查明原因，作相應的手術(shù)治療。四．護士長主管護師劉素芳介紹疾病新進展 急性腸癰是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位。可發(fā)生于任何年齡，多見于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。中醫(yī)關(guān)于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。本病的特點是：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛等對診斷明確的急性腸癰，一般主張盡早采用手術(shù)療法，尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。其主要方法是闌尾切除術(shù)。對腹腔滲液嚴重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應同時行腹腔引流；對闌尾周圍膿腫，如有擴散趨勢，可行膿腫切開引流。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少膿腫的張力，改善血循環(huán)，并能進行沖洗或局部應用抗生素，利于膿腫的吸收消散。應用超聲波或CT可以準確地選擇穿刺 五．總結(jié)

總護士長張向梅主管護師發(fā)言：這次護理查房我們的於志芬護師和李霞護士準備的比較充分，層次分明，并和患者進行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護理措施，而且通過護理，大部分護理問題都能達到預期的目標。

通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護理落實不到位，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導，使患者舒適改變，真正做好健康宣教，正確書寫護理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負責也對自己負責。這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。外科疾病查房準備充分，護理措施提出較得當，但健康教育不到位，希望大家用到實處，落實到明處，真正做到三級預防，提高不僅是病人也包括我們在內(nèi)的健康意識，提高人們的生活質(zhì)量。對于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。

最后希望通過本次查房，我們大家能夠落實好基礎(chǔ)護理，真正做好健康宣教，揚長避短，以人為本，不斷提高我們的護理質(zhì)量。

2012年6月護理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2012年6月14日

主 持 人：劉素芳護士長 責任護士：張海黎

主查人員：張海黎

考核人員：張向梅主任、患者姓名：邢梅花

床

號：8床

查房病例：膽石癥

參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、張海黎、黃曉敏、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、劉曉紅

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：膽石癥

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例膽石癥病例，雖然膽石癥發(fā)病率隨年齡增長而增高。近20余年來，隨著影像學(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及，在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達10%左右，國內(nèi)尸檢結(jié)果報告，膽石癥的發(fā)生率為7%。隨著國人的生活條件及營養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高是我科的常見病。若能及早的發(fā)現(xiàn)、治療、我們可以降低并發(fā)癥。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關(guān)知識，共同探討預防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，防止術(shù)后感染。今天我們使用三級查房體系，由主管護師--護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士張海黎匯報簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士王張海黎匯報病史 簡要病史：

患者于入院前五年，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈間斷性發(fā)作，有事伴有燒心及發(fā)酸，自以為“胃炎”，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生予以診治（具體不詳），上述癥狀明顯緩解，五年來一直出現(xiàn)間斷性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“膽形態(tài)大小尚可，表面平滑，邊緣不鈍。實質(zhì)回聲均勻，肝靜脈和門靜脈系統(tǒng)未見異常，血流正常：膽囊大小尚可，比粗糙，腔內(nèi)可見數(shù)個強回聲，后伴聲影其中一個1.4cm*0.8cm；胰形態(tài)大小未見異常，雙腎位置，形態(tài)和大小正常，實質(zhì)回聲均勻。胰管未見擴張，脾形態(tài)尚可，脾不厚，實質(zhì)回聲均勻，脾門和脾實質(zhì)血流未見異常；雙腎位置、形態(tài)和大小正常，實質(zhì)回聲均勻，腎門各腎實質(zhì)血流尚可”2012年在中國解放軍第三二二醫(yī)院查B超示“膽囊大小為6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊內(nèi)幾無膽汁透聲，內(nèi)充滿大小不等的墻繪聲團，后方伴寬大聲影，肝內(nèi)膽管不擴張，肝總管上段輕度擴張，內(nèi)經(jīng)約0.8cm超聲可探及長度約3.6cm，其，內(nèi)未見明確結(jié)石及其他異常回聲，余因腸氣干擾顯示不清”。為求手術(shù)入我院，有門診以“膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎”、“肝外膽管結(jié)石伴擴張”收入我院病區(qū)。發(fā)病以來病人精神可，納可，睡眠可，大小便正常，近期體重明顯減輕。

當時存在護理問題有：

疼痛，知識缺乏，有感染的危險，針對這幾個護理問題護理上密切監(jiān)測生命體征，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術(shù)治療無效，應在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進行手術(shù)治療。

現(xiàn)存的護理問題有：疼痛，知識缺乏，有感染的危險(二)、查：

全體來到病房，由護士張海黎，孫曉青攜帶用物到患者床旁進行體檢：

首先由護士張海黎向患者做好解釋后，并測體溫：36.8℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不脹，切口敷料及引流處敷料干燥，溫氏孔引流管引出暗紅色血性液體約50ml引流管及“T”管引流通暢，引出膽汁約200ml，全身皮膚完整，肺部無異常，腸鳴音恢復，四肢活動自如。責任護士張海黎匯報病情內(nèi)容完整，護士張海黎對該患者的護理問題明確、護理措施得當，現(xiàn)在患者病情穩(wěn)定，但對術(shù)后飲食方面知識比較欠缺.1．查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常、聽肺部。2．觀察病查傷口及引流管是否通暢等情況。

張麗坤護師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護理是否滿意等。參加者向患者提問：

內(nèi)3科護士長主管護師張詠梅問：護士有沒有為病人做基礎(chǔ)護理？ 患者回答道：有。

內(nèi)3科護士長主管護師張詠梅問：如何為病人做基礎(chǔ)護理？

患者回答道：口腔護理每日2次，會陰護理每日1次，注意引流管的曲折，定時翻身拍背，并指導我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。(三)、全體回護辦室后由責任護士張海黎提出該患者相關(guān)的護理問題及措施 P1疼痛：

相關(guān)因素；與情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)有關(guān)。與濕熱郁于肝膽、肝膽失其疏泄、不通則通有關(guān)。與手術(shù)有關(guān)。

預期目標： 病人能復述疼痛的部位、性質(zhì)，主訴疼痛緩解。I1 護理措施

1）與病人交談、解釋引起疼痛的原因，使其情志舒暢。

2）注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及有無黃疸，如出現(xiàn)肌膚緊張、板狀腹等癥狀，應及時報告醫(yī)生。

3）遵醫(yī)囑針刺足三里、陽陵泉、上巨虛等穴。4）耳穴埋籽止痛、可取肝、膽、皮質(zhì)下等穴。

5）膽結(jié)石病人如在活動中突然出現(xiàn)疼痛，應立即停止活動及時報告醫(yī)生疼痛的情況及誘發(fā)因素。

6）協(xié)助病人取舒適的體位以緩解疼痛，膽結(jié)石病人宜取右側(cè)臥位，防止結(jié)石發(fā)生嵌鈍。7）術(shù)后指導病人取半臥位，以減輕腹壁張力，減輕疼痛。Q1 效果評價：患者疼痛減輕。P2 知識缺乏

相關(guān)因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關(guān)，與知識能力有關(guān)。預期目標：病人能簡單復述病因病機，能掌握簡單的飲食調(diào)護。I2 護理措施：

1）護士應向病人講解簡單的疾病機理。

2）指導病人及家屬進行飲食調(diào)護：以素食為主，烹調(diào)時不宜用油太多：盡量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻潤腸等，掌握病人的飲食原則。

3）向病人講明手術(shù)前后的注意事項，指導病人練習床上排尿和排便。4）術(shù)后鼓勵病人早日下床活動，促進腸蠕動。5）指導病人加強預防措施，減少發(fā)病率。P3 有感染的危險

相關(guān)因素：與正不勝邪有關(guān)，與手術(shù)創(chuàng)傷使機體抵抗力下降有關(guān)，與術(shù)后留置開放行導管，增加感染的機會有關(guān)。

預期目標：未發(fā)生感染，患者體力逐步恢復。I3 護理措施

1）保持病室適宜的溫、濕度、環(huán)境整潔，減少探視人員。2）注意觀察體溫、脈搏及血象的變化。3）協(xié)助病人翻身、拍背、鼓勵病人咳嗽、咳痰，以預防墜積性肺炎的發(fā)生。4）保持引流管的通暢，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。5）給予半臥位，保證引流通暢。

6）能夠下床活動的病人，應避免過度活動，防止T管脫出、污染。

7）指導病人及其家屬引流袋應置于較低的位置，不可抬高，防止膽汁倒流。8）做好口腔護理。

Q3效果評價：體力逐漸恢復，未發(fā)生感染。

三、提問及分析：

護士長劉素芳說道：灌注不足 與術(shù)前、后禁食水，術(shù)中失血、失液較多有關(guān)嗎？

護士孫曉青說：根據(jù)循環(huán)狀況、尿量、傷口滲出液和各種引流量，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸入液量，保持血壓穩(wěn)定，尿量〉1200ml/d，保持電解質(zhì)平衡。準確記錄出入量，嚴密監(jiān)測生命體征的變化。

護士長溫玉蘭問：軀體移動障礙 與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)嗎？

張海黎回答：由于手術(shù)創(chuàng)傷切口疼痛限制軀體活動，術(shù)后暫不能下床，翻身困難，易發(fā)生褥瘡而給患者造成不應有的痛苦。針對這種情況，我們協(xié)助患者每2h翻身一次，并定時按摩骨隆突部位受壓部位，保持床鋪平整、干燥、無碎屑。為預防出現(xiàn)脂肪栓塞、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，協(xié)助患者床上活動四肢，促進血液循環(huán)。

總護士長張向梅問：預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因注意什么？

張海黎回答：協(xié)助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的發(fā)生。保持“T”管、引流管通暢，注意觀察引流液性質(zhì)、顏色及量，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆，防止膽漏、必要時給予開塞露防止便秘。

四．護士長主管護師劉素芳介紹疾病新進展：

膽石癥是世界范圍的常見病，我國也不例外，其發(fā)病率隨年齡增長而增高。近20余年來，隨著影像學(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及，在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達10%左右，國內(nèi)尸檢結(jié)果報告，膽石癥的發(fā)生率為7%。隨著國人的生活條件及營養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高

五、總結(jié)

膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)是外科常見的手術(shù)之一，在臨床工作中護理人員應做好充分的術(shù)前準備，加強術(shù)后病情觀察，認真做好引流管的護理，指導合理飲食，做好患者的心理護理及健康教育，促進患者早日恢復健康。加之科室年青護士較多，希望通過此次查房，使科室人員掌握此類患者的護理要點，充實業(yè)務(wù)知識，提高護理技能。

2012年1月護理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2012年1月15日

主 持 人：劉素芳護士長 責任護士：朱曉媛

主查人員：朱曉媛

考核人員：張向梅主任、患者姓名：張玉金

床

號：3床

查房病例： 股骨頸骨折

參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、黃曉敏、王憲娥、王瑞琴、郭姬霞、溫玉蘭、劉曉紅

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：股骨頸骨折

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例股骨頸骨折病例，雖然股骨頸骨折是我科的常見病，但及時發(fā)現(xiàn)，早期治療，可提高治愈率，降低致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關(guān)知識，共同探討預防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，降低致殘率。今天我們使用三級查房體系，由主管護師--護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士朱曉媛匯報簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士朱曉媛匯報病史 簡要病史：

患者張玉金，男性，65歲，主因外傷后右髖部疼痛，活動障礙2天行走時不慎摔倒致傷，當時神清，無頭痛，無胸腹疼痛，右髖部疼痛，活動受限，未行診治，自行在家休息后疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，今有家人陪同至我院就診，門診以：“右股骨頸骨折”收入我病區(qū)。發(fā)病以來，患者飲食睡眠差，二便正常，入院時，患者精神可，無發(fā)熱，咳嗽，痰多，右髖部疼痛較劇，余無明顯不適。

當時存在護理問題有：疼痛、知識缺乏，脾胃功能失調(diào) 針對這幾個護理問題護理上密切監(jiān)測生命體征，給予哌拉西林抗炎治療，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術(shù)治療無效，應在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進行手術(shù)治療

現(xiàn)存的護理問題有：疼痛、營養(yǎng)失調(diào)，知識缺乏，潛在并發(fā)癥--褥瘡、肌肉萎縮(二)、查：

全體來到病房，由護士李芬芳，護師朱曉媛攜帶用物到患者床旁進行體檢：

首先由護士李芬芳向患者做好解釋后，并測體溫：37.5℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。接著護師朱曉媛進行體檢：

1.檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)失調(diào)。2.病人傷后無明顯不適，出血量不多。

朱曉媛護師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護理是否滿意等 參加者向患者陪人提問：

婦科護士長主管護師王憲娥問：護士有沒有為病人做基礎(chǔ)護理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)2科護士長主管護師王瑞琴問：如何為病人做基礎(chǔ)護理？

患者陪人回答道：口腔護理每日2次，會陰護理每日1次，定時翻身拍背，并指導我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。

內(nèi)3科護士長主管護師張詠梅問：護士有沒有指導你如何為病人進行肢體功能鍛煉？ 患者陪人回答道：有。拆除牽引后，需在床上鍛煉5-7天后，才可扶雙拐不負重的步行鍛煉，此時患肢足尖不著地，但足底要放平，鍛煉時骨折部位無疼痛，自覺有力，可改用單拐。并逐漸增加負重鍛煉。

(三)、全體回護辦室后由責任護士朱曉媛提出該患者相關(guān)的護理問題及措施 P1疼痛

相關(guān)因素：與骨折有關(guān)。

護理目標：病人能自述疼痛的程度，能計劃的進行康復鍛煉，休息未受到影響 I1護理措施：

觀察患者疼痛的性質(zhì)和程度，疼痛較輕時可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。

并給心理護理，關(guān)心、安慰病人。指導患者把注意力集中于閱讀、聽音樂等，可有效減輕病人對疼痛的知覺。必要時遵醫(yī)囑予止痛藥

Q1 效果評價：患者疼痛感有所減輕，能進行股四頭肌的功能鍛煉 P2 知識缺乏

相關(guān)因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關(guān)，與知識能力有關(guān)。預期目標：病人能簡單復述病因病機，能掌握簡單的飲食調(diào)護。I2 護理措施：

1）護士應向病人講解簡單的疾病機理。

2）指導病人及家屬進行飲食調(diào)護：以素食為主，烹調(diào)時不宜用油太多：盡量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻潤腸等，掌握病人的飲食原則。

3）向病人講明手術(shù)前后的注意事項，指導病人練習床上排尿和排便。4）術(shù)后鼓勵病人早日下床活動，促進腸蠕動。5）指導病人加強預防措施，減少發(fā)病率。

Q2 效果評價 能簡單復述疾病的病因，掌握簡單的飲食調(diào)護。P3 營養(yǎng)失調(diào) 相關(guān)因素：與臥床情志不暢有關(guān)，與寒濕困脾，脾失健運，自身患糖尿病缺乏飲食調(diào)護有關(guān)。預期目標：病人食欲增加。進食量恢復正常。I3 護理措施：

1）安慰鼓勵病人，保持穩(wěn)定舒暢情志。

2）了解病人平時飲食愛好，調(diào)整食物的色、香、味、促進其食欲。

3）飲食宜活血祛癍健脾胃食物如：蓮子芡實，黑木耳、田七煲田雞、蔬菜。宜溫性祛風之食物，如當歸紅棗煲羊肉，飲適量蛇酒，五加皮酒，以溫經(jīng)祛風，散寒通絡(luò)。忌食辛辣、燥熱、生冷、寒戰(zhàn)、含糖量高之品。效果評價：食欲增加，食量恢復正常。下一步護理重點

預防并發(fā)癥方面：有感染的危險，營養(yǎng)不良，皮膚完整性受損。功能恢復方面：肢體功能恢復。

現(xiàn)在我還有一個問題比較困惑：患者入院來予以氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背。及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。臀部皮膚不可避免出現(xiàn)了1*1cm破損，可不可能是便盆擦傷所致。

三、提問及分析：

護士長劉素芳：請張麗坤回答深靜脈血栓的癥狀有哪些？

張麗坤：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹。患下肢深靜脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。

護士長劉素芳：形成關(guān)節(jié)僵硬的因素有哪些？請張海黎回答。張海黎：

1、患者因素：患者因怕痛、怕腫等原因不運動而錯過功能恢復時機，活動范圍小達不到要求。

2、護士因素：護理人員專科知識不扎實，對患者缺乏正確的指導，只重視其它治療而缺乏對患者功能訓練的指導，檢查督促不夠 四．護士長主管護師劉素芳介紹疾病新進展：

股骨頸骨折是指由于骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應遲鈍或遭受嚴重外傷所致的股骨頸斷裂。股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。目前對本病尚無有效的預防措施，對本病的預防重點在防止并發(fā)癥的發(fā)生上，主要是提倡早期無創(chuàng)復位，遵循早期無創(chuàng)傷的解剖復位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復，避免股骨頭壞死的發(fā)生。

五、總結(jié)

這次護理查房我們的朱曉媛護師和李芬芳護士準備的比較充分，層次分明，并和患者進行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護理措施，而且通過護理，大部分護理問題都能達到預期的目標。通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護理落實不到位，雖然我們氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我們以后做基礎(chǔ)護理時認真、負責，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護士在查體時沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計和心臟不在同一水平。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，車輛的撞擊、機器擠壓。重物擊傷及火器傷等，導致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預后差，死亡率高的特點。因此，合理的治療和康復鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進展，我們更應該要了解護理方面的最新進展，根據(jù)患者的個體差異，給予針對性的護理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習慣，預防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護理質(zhì)量方面，落實好基礎(chǔ)護理，真正做好健康宣教，正確書寫護理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負責也對自己負責。

2012年11月護理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2012年11月4日

主 持 人：劉素芳護士長 責任護士：張麗坤

主查人員：張麗坤

考核人員：張向梅主任、患者姓名：丁玉寶

床

號：37床

查房病例：脛骨骨折

參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：脛骨骨折

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例脛骨骨折的病例，雖然脛骨骨折是我科的常見病。但若能及時治療，降低致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關(guān)知識，共同探討預防該病的措施及方法。今天我們使用三級查房體系，由主管護師--護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士張麗坤匯報簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士張麗坤匯報病史 簡要病史：

患者于5小時前在自家地里干活時不慎摔傷致左小腿當即疼痛，繼而局部明顯腫脹，不能站立行走，去寧遠拍X線片示：左脛骨骨折，后于2012-10-31日來我院就診，門診以左脛骨骨折收入院。否認昏迷史。否認頭、胸、腹部其他部位受傷，否認頭痛，頭暈，否認腹脹、腹痛等不適。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)。

當時存在護理問題有：疼痛與骨斷筋傷，氣滯血瘀有關(guān)；腫脹與營血離經(jīng)，瘀積肌腠有關(guān)；潛在并發(fā)癥--褥瘡、泌尿系感染、便秘、現(xiàn)存的護理問題有：疼痛與手術(shù)損傷有關(guān)；軀體移動障礙；自理缺陷；潛在并發(fā)癥--褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮、疼痛(二)、查：

全體來到病房，由護士孫曉青、護師張麗坤攜帶用物到患者床旁進行體檢：

首先由護士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護師張麗坤進行體檢：

1.檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)失調(diào)，予以多功能心電監(jiān)護進行監(jiān)護，定時記錄各項指征。

2.遵醫(yī)囑記錄24小時出入水量，以了解患者各器官功能狀態(tài)。

張麗坤護師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護理是否滿意等。患者與張麗坤護師進行溝通，基本滿意，提出讓護士多進行健康指導。參加者向患者陪人提問：

婦科護士長主管護師王憲娥問：護士有沒有為病人做基礎(chǔ)護理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)2科護士長主管護師王瑞琴問：如何為病人做基礎(chǔ)護理？

患者陪人回答道：口腔護理每日2次，會陰護理每日1次，定時翻身拍背，并指導我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。

內(nèi)3科護士長主管護師張詠梅問：護士有沒有指導你如何為病人進行肢體功能鍛煉？

患者陪人回答道：有。術(shù)后第1天進行足趾屈伸及踝關(guān)節(jié)背伸等活動，術(shù)后7天加大關(guān)節(jié)的活動幅度及次數(shù)，切口拆線后扶拐下地不負重行走，逐步過渡到部分負重行走，直到骨折愈合。

(三)、全體回護辦室后由責任護士張麗坤提出該患者相關(guān)的護理問題及措施 P1 潛在并發(fā)癥--褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮等

相關(guān)因素

臥床時間較長。

機體功能退化。

預期目標

病人未發(fā)生或少發(fā)生并發(fā)癥。

一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，能得到及時控制。

I1 護理措施

1）保持床鋪柔軟、清潔、干燥、平整。

2）定時更換體位，按摩受壓部位。

3）經(jīng)常用溫水擦身。

4）鼓勵擴胸、深呼吸、咳嗽、以增進肺功能。

5）保持口腔清潔。

保持室內(nèi)空氣清新、溫度適宜。

6）多飲水，保持會陰部清潔，飲食平衡，多吃新鮮蔬菜和水果，協(xié)助肢體活動，按摩肌肉；鼓勵主動活動，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，配合醫(yī)師及時采取相應措施 O1 效果評價：患者未發(fā)生感染。P2疼痛

相關(guān)因素：與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)。

護理目標：病人能自述疼痛的程度，能計劃的進行康復鍛煉，休息未受到影響 I2護理措施：

觀察患者疼痛的性質(zhì)和程度，疼痛較輕時可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。

并給心理護理，關(guān)心、安慰病人。指導患者把注意力集中于閱讀、聽音樂等，可有效減輕病人對疼痛的知覺。必要時遵醫(yī)囑予止痛藥

O2 效果評價：患者疼痛感有所減輕，能進行腓腸肌的功能鍛煉 下一步護理重點

預防并發(fā)癥方面：營養(yǎng)失調(diào)、尿路感染，皮膚完整性受損。功能恢復方面：肢體功能恢復，膀胱括約肌恢復

三、提問及分析：

如何認識脛骨的血供情況，請孫曉青談一談？

孫曉青：腘動脈在分出脛前動脈后，穿過比目魚肌腱向下走行。此處血管固定，.脛骨上1／3骨折時，可致脛后動脈損傷，易造成小腿下段的嚴重缺血或壞死，脛骨中1／3骨折時，骨折瘀血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室，可導致骨筋膜室綜合癥,，脛骨下1／3骨折時，滋養(yǎng)動脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合 脛腓骨干骨折是如何分型？

朱曉媛：1.間接暴力：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒。骨折特點：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面（脛骨低，腓骨高）,骨鋒刺破皮膚可致開放性骨折, 軟組織損傷輕；

2.直接暴力：重物擠壓、打擊。骨折特點：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴重，開放性骨折

四．護士長主管護師劉素芳介紹疾病新進展：

脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45％。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，占全身骨折的5.1％，脛骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％治療雖較容易，且多無明顯的功能障礙，但如果處理不當，者可能出現(xiàn)感染、遲緩愈合或不愈合等并發(fā)癥，甚至有截肢的嚴重后果，因此對脛腓骨骨干骨折應認真處理

五、總結(jié)

這次護理查房我們的張麗坤護師和孫曉青護士準備的比較充分，層次分明，并和患者進行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護理措施，而且通過護理，大部分護理問題都能達到預期的目標。導致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預后差，死亡率高的特點。因此，合理的治療和康復鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進展，我們更應該要了解護理方面的最新進展，根據(jù)患者的個體差異，給予針對性的護理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習慣，預防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護理質(zhì)量方面，落實好基礎(chǔ)護理，真正做好健康宣教，正確書寫護理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負責也對自己負責。

2011年8月護理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2011年8月10日

主 持 人：劉素芳護士長 責任護士：於志芬

主查人員：於志芬

考核人員：張向梅主任、患者姓名：龔靖平

床

號：32床

查房病例：腹股溝疝

參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腹股溝疝

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導、科護士長、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腹股溝疝的病例，雖然疝氣是我科的常見病，主要是男性發(fā)病，又分為斜疝及直疝，今天我們主要討論一下腹股溝斜疝，希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關(guān)知識，共同探討預防該病的措施及方法。今天我們使用三級查房體系，由主管護師--護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士於志芬匯報簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士於志芬匯報病史 簡要病史：

患兒家長于8天前偶然發(fā)現(xiàn)左腹股溝可還納性腫物，站立時出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，尤以活動后突出著，因?qū)ζ鹁由顭o明顯影響，故未予重視，今日為求手術(shù)治療，入我院住我病區(qū)。目前患兒精神可，飲食、睡眠好，大小便正常，既往體健。查體一般情況可，生命體征平穩(wěn)，腹部未查及明確異常，左腹股溝可見一腫物突入陰囊，大小約5*5*4厘米，站立及活動后出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，咳嗽時外環(huán)有指尖沖擊感。

當時存在護理問題有：焦慮、恐懼，知識缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險，針對這幾個護理問題護理上密切腹部情況，監(jiān)測神志、監(jiān)測生命體征，如需手術(shù)做好術(shù)前準備，術(shù)后并給予頭孢呋辛抗炎，做好口腔護理和會陰護理等基礎(chǔ)護理，患者現(xiàn)在神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，現(xiàn)存在的問題：疼痛：少腹墜痛，便秘，焦慮、恐懼，知識缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險

(二)、查：

全體來到病房，由護士孫曉青，護師於志芬攜帶用物到患者床旁進行體檢：

首先由護士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護師於志芬進行體檢：

1．查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常。2．觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況

於志芬護師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護理是否滿意等。參加者向患者陪人提問：

內(nèi)1科護士長主管護師劉曉紅問：護士有沒有為病人做基礎(chǔ)護理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)1科護士長主管護師劉曉紅問：術(shù)后護士是如何為你護理的？

患者家屬回答道：從手術(shù)室回來，雖然不是很清醒，但護士告訴我手術(shù)完不能馬上進食，包括流食和水。因為只能打點滴，會很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會減緩干渴的感覺。

麻醉反應期后即 可下床活動，傳統(tǒng)手術(shù)后3～6天方可離床活動。術(shù)后活動提前，減輕了術(shù)后不舒適，降低 了切口感染及術(shù)后腸粘連發(fā)生率。保持大便通暢。觀察術(shù)口敷料，有無術(shù)口滲血，防止術(shù)口敷料被大小便污染、脫落等引起術(shù)口感染;因嵌頓時間的關(guān)系，陰囊發(fā)生水腫的機會更大，因此用棉質(zhì)毛巾將陰囊托起，減輕水腫。

(三)、全體回護辦室后由責任護士姚春梅提出該患者相關(guān)的護理問題及措施 P1疼痛：少腹墜痛

相關(guān)因素：與疝突出皮下有關(guān)，與勞累、急行后疝墜入少腹有關(guān)，與術(shù)后筋脈肌膚受損有關(guān) 預期目標：病人能敘述墜痛的程度，墜痛的減輕，自覺舒適。I1 護理措施：

1）觀察墜痛的范圍及程度并指導病人描述其不適。

2）選擇舒適合理的臥位，保持平臥，減輕活動避免久站，負重不得超過5公斤，發(fā)作時臥床休息。

3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋燒熱、布包貼患處。

4）實事加減；衣服，預防感冒，咳嗽時用力按壓疝氣處以減輕墜痛，必要時斜疝可用灸法。5）疼痛時可遵醫(yī)囑針刺大墩、氣海、三陰交、陽陵泉留針10-15分鐘，亦可用灸法。6）術(shù)后多與病人交談，分散其注意力，消除緊張恐懼心理，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。Q1效果評價：墜痛減輕，自覺良好。P2 便秘

相關(guān)因素：與脾胃運化失常，濕濁內(nèi)停有關(guān)，與傷口疼痛，不能用力排便有關(guān)，與不習慣臥床使用便具有關(guān) 預期目標：病人能掌握預防便秘的一般知識和簡便方法，能接受臥床排便的方式，排便正常。I2 護理措施: 1)了解病人平時排便的習慣,指導病人養(yǎng)成定時排便的習慣,克服忍便的不良做法.2)指導病人飲食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清涼、滑潤纖維的食物如莖葉類蔬菜及西瓜等水果。3，鼓勵病人多飲水，1500毫升∕日，一蘿卜湯、梨汁、蜂蜜水為宜。4.指導病人多食補滋肝腎滋陰潤燥的食物，如三藥、紅棗、蜂蜜、胡桃、木耳等。

3)指導并協(xié)助病人在不影響傷口的情況下，做腹部按摩，切勿用力過猛。

4)術(shù)前教會病人在床上使用便器，術(shù)后排便時指導病人用力按壓傷口，以減輕疼痛

5)必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或外用通便藥物，亦可遵醫(yī)囑指壓或針刺氣海、關(guān)元、足三里等穴位。

Q2效果評價：病人可自覺臥床排便，便秘減少。P3知識缺乏

相關(guān)因素：與對本病的醫(yī)療，調(diào)護知識缺乏了解有關(guān)。

預期目標：病人及家屬能簡述本病的癥狀、發(fā)病原因及治療方法，能配合醫(yī)護人員進行飲食調(diào)護和活動鍛煉。I3 護理措施

1）在執(zhí)行各項護理、治療工作前認真的做好解釋工作，對本病的發(fā)病原因，癥狀及治療方法進行適當?shù)男獭?/p>

2）對手術(shù)前的準備、手術(shù)過程及術(shù)后的注意事項應適當?shù)南蚣覍龠M行宣教。

3）及時指導病人和家屬配合醫(yī)護人員進行合理的飲食調(diào)護，保持心情舒暢，飲食宜給予清淡、易消化、富含纖維素的食物，術(shù)后以流食、半流食為宜，可進行普食后應注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒類等刺激性食物，宜多食補益氣血之品如大棗、三藥，苡米等，少事奶制品以免引起腹脹。

4）囑病人可以下床活動后要做到循序漸進，不宜過累，切忌久站、急行、負重不得超過5公斤，以散步、太極拳等活動為宜。Q3 效果評價：基本了解了這項疾病的知識。P4潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險

相關(guān)因素：與久站，負重勞累后疝絞窄不能回納有關(guān)，與腹內(nèi)壓力突然增高而致疝囊嵌閉有關(guān)。

預期目標：病人的嵌鈍能得到早期發(fā)現(xiàn)和及時處理能運用有效方法預防嵌鈍發(fā)生，未發(fā)生嵌鈍。

I4 護理措施

1）注意保暖防寒，預防感冒咳嗽，便秘等易引起腹內(nèi)壓增高的因素。

2）注意觀察疝塊腫大情況，如出現(xiàn)疝塊疼痛劇痛，伴有壓痛，應立即囑病人平臥，并及時通知醫(yī)生。

3）避免重體力勞動，切忌久站、急行，負重不得超過5公斤。

4）手術(shù)后傷口壓砂袋24小時，并囑病人絕對臥床三天。新生兒嬰兒及老者行手法回納塊后用丁字帶固定。

Q4 效果評價：未發(fā)生嵌鈍的危險

三、提問及分析：

護士長問：疝氣術(shù)后如何護理

1．按外科手術(shù)后一般常規(guī)護理。

2．術(shù)后平臥位，膝下墊枕，使夠關(guān)節(jié)屈曲，陰囊抬

高。

3．切口處置小沙袋，壓迫24h。

4．保持會陰部清潔干燥，防止切口感染。5．術(shù)后第2d可進普食，多食粗纖維食物。

6．注意保暖，防止受涼引起咳嗽，保持大便通暢，若有便秘給通便藥物。

7．術(shù)后臥床休息3d，3d后可起床但避免活動，7d后

可適當活動。

護士長問：疝氣形成的原因是什么？

張海黎回答說：腹壁的完整有缺陷:先天性缺損。

腹內(nèi)壓增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,攝護

腺肥大致排尿困難,懷孕及肥胖等。

因老化而腹壁組織強度及拉力變?nèi)?工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手術(shù)后容易

導致疝氣發(fā)生。

四．護士長主管護師劉素芳介紹疾病新進展

此類疝氣可能出現(xiàn)、發(fā)生在任何年齡，但高峰發(fā)生在初期的童年時期，80%～90%發(fā)生在男性，腹股溝直疝多為老年人。要根據(jù)患者的具體病情選擇治療途徑，目前，手術(shù)治療是根治疝氣的唯一方法，目前，此類手術(shù)效果已得到良好的驗證。正規(guī)的術(shù)后復發(fā)率已不到1%。非手術(shù)治療疝氣較慢，對阻止疝的發(fā)展有一定的積極作用。輕度的疝可試用非手術(shù)治療。因為人體組織隨著年齡的增長機能逐步褪化，靠本身再加強確實比較困難。中老年人可選用做輔助治療。兒童疝因根據(jù)具體情況確定。五．總結(jié)

總護士長張向梅主管護師發(fā)言：這次護理查房我們的於志芬護師和孫曉青護士準備的比較充分，層次分明，并和患者進行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護理措施，而且通過護理，大部分護理問題都能達到預期的目標。

通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們護理操作不規(guī)范，雖然我們的護理每天都做，但我們對患者無認真的無菌操作，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導，使患者舒適改變，患者存在疼痛期，希望我們以后做基礎(chǔ)護理時認真、負責，提高患者的舒適度。

真正做好健康宣教，正確書寫護理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負責也對自己負責。這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。最后希望通過本次查房，我們大家能夠落實好基礎(chǔ)護理，真正做好健康宣教，揚長避短，以人為本，不斷提高我們的護理質(zhì)量。

2013年4月護理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2013年4月10日

主 持 人：劉素芳護士長 責任護士：李霞

主查人員：李霞

考核人員：張向梅主任、患者姓名：蔡玉明

床

號：9床

查房病例：蛛網(wǎng)膜下腔出血 參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、劉曉紅、劉秀峰、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：蛛網(wǎng)膜下腔出血

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導、科護士長、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例，雖然骨折、腦損傷是我科的常見病，但及時發(fā)現(xiàn)，早期治療，可提高治愈率，降低致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關(guān)知識，共同探討預防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，降低致殘率。今天我們使用三級查房體系，由主管護師--護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士李霞匯報簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士李霞匯報病史 簡要病史：

患者于入院前1小時不慎摔倒在地，當?shù)匚醋魅魏沃委煟靵砦以杭痹\科就診，急診查頭顱CT示：枕部頭皮血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血，為進一步治療收住院。受傷當時無昏迷史，惡心無嘔吐，無明顯呼吸困難，無腹痛、腹脹，無大小便失禁。既往體健，無外傷史及手術(shù)史。查體：體溫36.8℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓130/70mmHg。神志清楚，自動體位。神清語利，發(fā)育正常，查體合作。言語清晰。頭顱正常。枕部可觸及一頭皮血腫，局部觸壓痛陽性。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。心肺征陰性，四肢活動自如。舌質(zhì)淡，苔薄白。脈數(shù)。

當時存在護理問題有：惡心、呼吸模式改變、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量、皮膚完整性受損的危險

現(xiàn)存的護理問題有：呼吸模式改變、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量、皮膚完整性受損的危險(二)、查：

全體來到病房，由護士，護師李霞攜帶用物到患者床旁進行體檢：

首先由護士李霞向患者做好解釋后，并測體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。

接著護士朱曉媛進行體檢：

1.全程監(jiān)測患者的生命體征、神志、意識、瞳孔等變化，予以多功能心電監(jiān)護進行監(jiān)護，定時記錄各項指征。

2.遵醫(yī)囑記錄24小時出入水量，以了解患者各器官功能狀態(tài)。

李霞護士和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護理是否滿意等。患者因存煩躁方面的問題，無法與李霞護師進行溝通。參加者向患者陪人提問：

婦科護士長主管護師劉秀峰問：護士有沒有為病人做基礎(chǔ)護理？ 患者陪人回答道：有。

婦科護士長主管護師劉秀峰問：如何為病人做基礎(chǔ)護理？

患者陪人回答道：口腔護理每日2次，會陰護理每日1次，定時翻身拍背，并指導我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。護士長主管護師張詠梅問：護士有沒有指導你如何為病人進行肢體功能鍛煉？

患者陪人回答道：有。患側(cè)手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置墊子，防止出現(xiàn)足外翻等，運動時會動的手與不會動的手的手指應相交叉，抬起時手臂要直，應先活動腕關(guān)節(jié)，接著肘關(guān)節(jié)，最后膝關(guān)節(jié)，循序漸進。

(三)、全體回護辦室后由責任護士姚春梅提出該患者相關(guān)的護理問題及措施 P1呼吸模式改變：

相關(guān)因素：與呼吸肌無力、肺通氣不足、肺換氣障礙有關(guān) 預期目標：呼吸相對通暢，自行吐痰。I1護理措施：

（1）注意呼吸機模式

（2）注意呼吸參數(shù)變化，每小時記錄

（3）做好呼吸機管道的護理，定時更換呼吸機管道，每周1~2次，及時吸痰，防止痰液堵塞管道

（4）定時翻身排背，防止肺部感染及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Q1效果評價：能自行吐痰，呼吸還不是很通暢，需要借助氧氣。P2營養(yǎng)失調(diào)：

相關(guān)因素：低于機體需要量：與患者意識障礙無法進食，機體消耗有關(guān) 預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) I2護理措施：

（1）每日計算患者所需攝入的熱量，制定腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)計劃（2）觀察記錄大便次數(shù)、顏色、性質(zhì)

Q2效果評價：效果評價:患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì) P3 皮膚完整性受損的危險 相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān) 預期目標：皮膚完整無破損 I3護理措施：

（1）評估病人皮膚受壓情況、局部皮膚的抵抗力及全身營養(yǎng)狀況

（2）選用氣墊床，每日檫身2次，保持皮膚清潔，及時翻身，每小時2次，極度瘦弱者一小時翻身一次

（3）保持衣物、床單位平整、干燥、無碎屑

（4）大小便污物及時清除，保持局部皮膚清潔、干燥（5）加強營養(yǎng)支持，增強病人的抵抗力 O3效果評價:患者皮膚完整無破損 下一步護理重點

預防并發(fā)癥方面：肺部感染，尿路感染，皮膚完整性受損。

功能恢復方面：肢體功能恢復，語言功能恢復，膀胱括約肌恢復。

三、提問及分析：

護士長劉素芳問：㈠ 腦外傷的護理措施？ 護師李霞說道

① 密切觀察病人的神志及生命體征的變化；

②保持頭部抬高15°～30°，促進腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫。注意把頭偏向一側(cè)，防窒息。

③鼻飼護理：每次鼻飼量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，濃度從低到高，從稀到稠，溫度38～41℃，每次鼻飼前后用溫開水10ml沖管，防堵塞，保證鼻飼液溫度適宜，以免引起胃的不適。鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，用不完放冰箱中，最長不超過24小時以防變質(zhì)導致腹瀉，開始鼻飼后，每日觀察病人的大便次數(shù)、量、顏色等，并注意動態(tài)觀察病人的化驗結(jié)果，是否有負氮平衡或負氮平衡有無改善，血壓是否升高，血糖有無升高，及時觀察有無小便、小便量、顏色等。

④注意保暖，防止受涼、感冒； ⑤口腔護理：2次/d。

⑥ 肢體的康復鍛煉：A、肢體的被動運動：幫助病人肢體進行伸屈、抬高及旋轉(zhuǎn)活動，以利于促進肢體的血液循環(huán)，提高肌力和關(guān)節(jié)活動度，防止肢體攣縮變形和肌肉萎縮。B、臀部墊起使之髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，骨盆前挺，膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕頭使膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)保持90°，以防止足下垂。

護士長劉素芳問：昏迷病人的護理措施？ 孫曉青回答說：

① 呼吸道的護理：重點是保持呼吸道通暢，防止缺氧、窒息及預防肺部感染； ② 臥位護理：取床頭抬高30°，預防低顱壓綜合征。

③ 口腔護理: 2次/d，若口腔黏膜有潰瘍酌情涂以冰硼散或1％甲紫溶液。

④ 營養(yǎng)支持:包括鼻飼和胃腸外營養(yǎng)。鼻飼的食物需新鮮、溫度適宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日總量1 500 ml～2 000 ml或遵醫(yī)囑。鼻飼后以20 ml溫開水沖洗胃管，以防食物在胃管中腐敗發(fā)酵或堵塞。對不適宜鼻飼飲食的患者，可采用深靜脈高營養(yǎng)灌注法，輸入速度不易太快。四．護士長主管護師劉素芳介紹疾病新進展：

隨著交通事業(yè)的發(fā)展，顱腦外傷的發(fā)病率呈快速上升趨勢。瑞士近5年顱腦外傷發(fā)病率以25%增加到40%，西柏林近10年顱腦外傷人數(shù)增加了4倍，1995年南方醫(yī)院急診外科顱腦外傷病人占了40%，腦外科住院病人中顱腦外傷病人占53%。發(fā)病率：占外傷的第二位（平時10~15%，戰(zhàn)時15~20%），死亡率與致殘率在全身損傷中高居第一位。

病因：平時主要因交通肇事、墜落、跌倒等所致；戰(zhàn)時多因火器傷所致。所以大家學習要重視

五、總結(jié)

這次護理查房我們的李霞護士準備的比較充分，層次分明，并和患者進行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護理措施，而且通過護理，大部分護理問題都能達到預期的目標。通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護理落實不到位，雖然我們氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我們以后做基礎(chǔ)護理時認真、負責，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護士在查體時沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計和心臟不在同一水平。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，車輛的撞擊、機器擠壓。重物擊傷及火器傷等，導致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預后差，死亡率高的特點。因此，合理的治療和康復鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進展，我們更應該要了解護理方面的最新進展，根據(jù)患者的個體差異，給予針對性的護理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習慣，預防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護理質(zhì)量方面，落實好基礎(chǔ)護理，真正做好健康宣教，正確書寫護理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負責也對自己負責。

第三篇：外科護理查房

外科護理查房

時間：xxx年xx月xx日 15:30 地點：外科

內(nèi)容：腹股溝斜疝病人的護理 主持人：護士長xxx 參加人員：xxx 護士長xxx：各位同事大家下午好，今天我們查房內(nèi)容是腹股溝斜疝病人的護理，目的是要掌握腹股溝斜疝病人的護理常規(guī)、健康宣教、出院指導，其次要了解腹股溝斜疝的病因、臨床表現(xiàn)、治療措施。下面請責任護士xx介紹病情。

圖片

責任護士xx作病情介紹

患者xxx，男，xx歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復性腫塊6+月。”于xxx年xx月xx日10時33分入院。患者于6+月前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝約拇指尖大小腫塊，質(zhì)軟，活動可，站立、活動及負重時腫塊易脫出，平臥休息時腫塊消失，無發(fā)熱、疼痛；無惡心、嘔吐；無尿頻、尿急、尿痛及血尿，未正規(guī)治療，今為明確治療，故就診于我院，以“右側(cè)腹股溝斜疝”收入院。病來精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯增減。體格檢查：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP：124/78mmHg;自動體位，步入病房。會陰部皮膚完整，未見淤血、瘀斑，右側(cè)腹股溝可捫及約4×3cm腫塊，下端可未入陰囊，可觸及腸蠕動感，可用手還納回腹腔，雙側(cè)睪丸位于陰囊底，約2.2×2.0cm大小。初步診斷：右側(cè)腹股溝斜疝？直疝？于12月12日進行手術(shù)。

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管床護士為患者體格檢查

護士長xxx：患者存在的護理問題有哪些？ xx護士回答: 術(shù)前

1．術(shù)前睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境陌生有關(guān)。2.焦慮：與病程時間長、擔心疾病預后有關(guān)。3.知識缺發(fā);；缺乏有關(guān)術(shù)前準備知識。術(shù)后：

1.有排尿困難的可能 2.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) 3.有陰囊水腫及感染的危險

4.自我形象紊亂：與排便、排尿方式改變有關(guān) 5.知識缺發(fā)：缺乏預防腹內(nèi)壓升高的知識 護士長xxx 患者術(shù)前的一般護理措施有哪些？ xx護士回答：

1.心理護理;告知病人戒煙，防止受涼，多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物。巨大疝者，應勸其臥床休息，離床活動時，用手壓住內(nèi)環(huán)。

2.消除致腹內(nèi)壓升高的因素 了解并觀察患者有無咳嗽、腹脹、便秘及排尿困難等可能引起腹內(nèi)壓增高的情況，指導并采取措施幫助患者減少這些情況的發(fā)生。

3.病情觀察 密切觀察患者病情，突出的疝是否可以回納，有無腹痛，是否發(fā)生嵌頓和絞窄。

4.活動和休息 術(shù)前避免劇烈活動或增加腹內(nèi)壓的活動，如較嚴重，可多平躺休息或床上活動。

5.腸道準備 術(shù)前一日晚給予甘油灌腸劑110ml灌腸，了解排便情況。術(shù)前一日進清淡飲食，術(shù)前禁食10小時，禁水4-6小時。

6.術(shù)前放置尿管 避免術(shù)中損傷膀胱，術(shù)前指導患者進行床上排尿訓練，避免術(shù)后出現(xiàn)尿潴留

護士長高茹英：患者術(shù)后的護理措施是什么？ xx護士回答：

1.體位：術(shù)后當日取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)屈曲，以減輕腹壁張力和切口疼痛，第2日可改為半臥位，3-6日可離床活動；但年老體弱、復發(fā)疝、絞窄疝、巨大疝者，臥床時間可延長至術(shù)后10日。

2.飲食：疝修補手術(shù)，一般術(shù)后6-12小時可進流質(zhì)，第2日進軟食或普食；腸切除手術(shù)，一般需禁飲食2-3日，待腸蠕動恢復后，開始進流質(zhì)飲食。

3.切口護理：注意切口有無滲血，敷料有無污染，必要時給

予更換；使用“丁”字帶托起或用小枕墊起陰囊，可避免陰囊內(nèi)積血，減輕陰囊腫脹；指導病人咳嗽時用手按壓切口，以減輕切口疼痛。

4.預防復發(fā)：預防和處理引起腹內(nèi)壓增高的因素，如注意保暖，防止受涼和咳嗽；及時處理術(shù)后尿潴留、排尿困難或便秘；告知病人進食有營養(yǎng)、富含纖維素的食物，術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動。5.觀察并發(fā)癥

（1）切口感染：注意有無發(fā)熱、切口紅腫、疼痛等感染征象，尤其是絞窄疝手術(shù)后。

（2）膀胱損傷：觀察有無血尿、尿外滲及感染表現(xiàn)。護士長xxx：患者的健康教育及出院指導有哪些？ xx護師回答： 健康教育

加強患者及家屬對腹股溝疾病的認識，同時積極治療易引起腹股溝疾病的原有疾病如慢性咳嗽、便秘、排尿困難等，減少此類疾病的發(fā)生。加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，調(diào)整飲食，保持大便通暢。注意休息，手術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動，避免重體力勞動。自行觀察，定期隨訪，早發(fā)現(xiàn)早治療。

出院指導

1、出院后注意適當休息，逐漸增加活動量，3個月內(nèi)避免參

加重體力勞動或提舉重物。

2、改變不良的生活習慣，培養(yǎng)健康的生活方式。戒煙，多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，養(yǎng)成定時排便的習慣，保持排便通暢，防止便秘發(fā)生。

3、積極預防和治療相關(guān)疾病，如肺部疾患，前列腺肥大等。

4、注意避免腹內(nèi)壓升高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便、提取重物等。

5、遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查。

6、若疝復發(fā)，應及早治療。

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護士在討論護理措施

護士長xxx總結(jié):今天的護理查房大家發(fā)言很積極，也學鞏固了此類病種的相關(guān)知識，讓我們每一個護理人員進一步掌握腹股溝疝的護理常規(guī)、健康宣教及出院指導，能更好的指導我們的臨床護理工作，提升我們的護理服務(wù)水平，更好的為患者服務(wù)。

第四篇：外科腸梗阻病人的護理查房[推薦]

外科腸梗阻病人的護理查房

一、介紹病情及相關(guān)治療

（一）一般資料

患者鄭洪曦，男，50歲，因“腹痛腹瀉、嘔吐3天”于2015-11-2入我院內(nèi)2科。因腹部平片示：高位小腸梗阻，于2015-11-3經(jīng)會診轉(zhuǎn)入我科，現(xiàn)已住院10天。患者此次入院前3天，因進食不潔飲食后出現(xiàn)中上腹疼痛，以脹痛為主，口干、口渴，伴嘔吐，約2-3次，嘔吐物為黃綠色酸餿腐臭胃內(nèi)容物，腹瀉3-5次，糞質(zhì)清稀，瀉后痛減，無膿血便，進食少量流質(zhì)飲食，小便正常，夜休差。經(jīng)治療后，于2015-11-3-20：30排黃色水樣大便約30ml，偶有惡心，無嘔吐，腹痛腹脹較前無明顯緩解。于2015-11-5訴腹痛腹脹較前緩解，無惡心嘔吐。于2015-11-7-9:00拔除胃管，拔管后未訴特殊不適。現(xiàn)患者暫禁食，未訴腹痛腹脹，無惡心嘔吐，肛門已排氣排便。醫(yī)囑予繼續(xù)抑酸護胃、抗炎抗?jié)B出、補液、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、對癥支持等治療。

（二）入院查體

入院查體：T：36.0℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率118次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張及胃形、腸形，劍突下輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未及，莫菲氏征（－），麥氏征（-），移動性濁音（-），腸鳴音減弱。雙下肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出，雙下肢無水腫。舌紅，苔白膩，脈滑。

（三）既往史

半年前有“左手骨折”外傷史，否認“高血壓、糖尿病，冠心病”等病史，否認“乙肝、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否認“手術(shù)”史，否認“精神疾患、輸血”史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

（四）輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示：N%：70.8%，c-反應蛋白：86mg/l，肝腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、淀粉酶示：總膽紅素：30.2umol/l，直接膽紅素：11.8umol/l，GLU：11.44mmol/l,甘油三脂：2.69mmol/l,總膽固醇：5.82mmol/l，尿素：9.73umol/l，肌酐：150.8umol/l，胸片未見異常，腹部平片示：高位小腸梗阻。于2015-11-4復查CT示小腸不全梗阻。于2015-11-5復查肝腎功正常。于2015-11-8腹部平片示：梗阻較前明顯好轉(zhuǎn)，中上腹仍可見少許液氣平。

（五）中醫(yī)辨證

中醫(yī)診斷：腹痛 食滯腸胃 西醫(yī)診斷：

1、急性腸梗阻

辨病辨證依據(jù)：食滯胃腸證是指由于飲食停滯胃腸，以脘腹脹滿疼痛，嘔瀉酸餿腐臭為主癥的證候。亦稱食滯胃脘證。患者因飲食不節(jié)，暴飲暴食，或因素體胃氣虛弱，稍有飲食不慎即可成滯。本證以脘腹脹滿疼痛，嘔吐酸腐食臭為審證要點。

（六）診療計劃

積極完善相關(guān)檢查，進一步了解病情，外科護理常規(guī)，一級護理，禁食、水，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測血糖Q4h，予以抗感染、抑酸護胃、抗炎抗?jié)B出、止痛、補液、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、對癥支持等治療，持續(xù)胃腸減，必要時手術(shù)治療或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。

二、護理評估

1、病史：否認家族內(nèi)遺傳性疾病病史。否認“高血壓、糖尿病，冠心病”等病史。

2、生命體征：T：36.0℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg

3、四診內(nèi)容：患者神清，精神欠佳；舌紅，苔白膩，脈滑；腹稍脹，未見胃型及腸型，無蠕動波，中上腹壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，訴中上腹脹滿不適，口干、口渴，伴嘔吐，約2-3次，嘔吐物為黃綠色酸腐食臭胃內(nèi)容物，腹瀉3-5次，糞質(zhì)清稀，瀉后痛減，小便正常，大便未解，肛門排氣正常。

4、社會心理：患者焦慮，對本病知識了解甚少。生活能自理，家庭和睦，經(jīng)濟狀況一般。

三、護理診斷

1.疼痛：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運行或通過障礙，腸蠕動增強有關(guān)。2.焦慮：與知識缺乏、擔心疾病預后有關(guān) 3.體液不足：與胃腸減壓、嘔吐失液有關(guān)

4舒適的改變：與需長時間留置胃管、意外脫管后插管有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)酸堿失衡

四、護理措施

1.疼痛

（1）胃腸減壓：以減輕腹痛、腹脹。保持減壓通暢，做好減壓期間相關(guān)護理，給與口腔護理。

（2）解痙、止痛：單純性腸梗阻可應用阿托品類解痙藥緩解疼痛，禁用嗎啡類止痛藥，以免掩蓋病情而延誤診斷。

（3）按摩或中藥封包法；若為不全性腸梗阻時，可適當順時針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應用中藥封包法緩解腹痛腹脹。

2.焦慮

(1)醫(yī)護人員做好入院介紹及健康教育，態(tài)度和藹可親，拉近與患者的距離，建立信任感。

（2）向病人解釋該病治療的方法及意義，介紹疾病成功案例等幫助其克服恐懼及焦慮心理，鼓勵病人及家屬配合治療。

3.體液不足

（1）保證液體的補充，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡是極為重要的措施.要確保液體量的補充，輸液過程中應嚴密觀察和準確記錄出入液體的量。

（2）觀察有無眼眶凹陷及皮膚彈性差等脫水癥狀，觀察記錄嘔吐次數(shù)、量、及性狀。如有異常及時報告醫(yī)生處理。4舒適的改變

（1）做各項操作前耐心向患者解釋，已取得患者的配合，從而減輕因操作失誤給患者造成痛苦。

（2）妥善固定胃管，防止因管道脫落反復插管增加患者不適：如鼻部用工字型膠布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子懸掛于衣扣等；

（3）取低半臥位，減輕腹肌緊張，利于患者呼吸。根據(jù)舒適度定時更換臥位。（4）口腔護理：病人多日禁食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，護理人員應選擇合適的口腔護理溶液，及時進行口腔護理，預防和減少口腔細菌的滋生。5.潛在并發(fā)癥

(1).正確記錄24小時出人量及測量體重變化，及時補充水和電解質(zhì)。

(2).遵醫(yī)囑及時采集血標本，復查肝腎功、電解質(zhì)。密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的化.(3)遵醫(yī)囑使用抗生素,防治感染和毒血癥。

五、護理評價

通過治療與護理，患者無惡心嘔吐、無腹痛腹脹、肛門已排氣排便；情緒穩(wěn)定，能積極配合治療；無并發(fā)癥、水電解質(zhì)維持在正常水平。

六、健康指導

1．少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。

2．便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當予以口服緩瀉劑，避免用力排便。

3．注意飲食及個人衛(wèi)生，不吃不潔食物，飯前、便后洗手。保持心情愉悅，每天進行適量體育鍛煉。

4.加強自我監(jiān)測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時就診。七 本病討論記錄（或則是護士長提問環(huán)節(jié)）

1、判斷胃管在胃內(nèi)的方法：

(1).將胃管插入一定深度后，可用無菌注射器接于胃管末端回抽，看是否可抽出胃液。

(2).將胃管末端放入盛有涼開水或生理鹽水的碗中，看有無氣泡溢出。（3）.用無菌注射器注入10～20ml空氣于胃管內(nèi)，將聽診器放在病人上腹部，聽有無氣過水聲。

2、患者嘔吐時如何護理？

嘔吐是做起或頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息。嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔。觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量。

3、腸梗阻病人何時進食？

(1)腸梗阻時需禁食，禁食期間通過靜脈輸液補充營養(yǎng)。(2)若梗阻解除，病人開始排氣排便，拔管當日可每隔1～2小時飲水20～30ml；第2日喝米湯50～80ml，每2小時一次，每日6～7次；第3日改進流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100～150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日5～6餐；2周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5～6餐，直至完全恢復。

4、如何預防腸梗阻的發(fā)生？

依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對性采取某些預防，可有效的防止，減少腸梗阻的發(fā)生。對患有腹壁疝的病人，應予以及時治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。加強衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預防和治療腸蛔病。腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者應很好的胃腸減壓，手術(shù)操作要輕柔，盡力減輕或避免腹腔感染。早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。腹部手術(shù)后早期活動。

八

腸梗阻相關(guān)的理論知識

（一）腸梗阻定義

腸梗阻(ileus)系指腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過和運行。當腸內(nèi)容物通過受阻時，則可產(chǎn)生腹脹、腹痛、惡心嘔吐及排便障礙等一系列癥狀，嚴重者可導致腸壁血供障礙，繼而發(fā)生腸壞死，如不積極治療，可導致死亡。腸梗阻是常見的急腹癥之一。

（二）腸梗阻的分類

1、按病因分為三類：(1)機械性腸梗阻：各種原因引起腸腔變窄、腸內(nèi)容物通過障礙所致。主要原因有三：腸腔堵塞；腸管受壓；腸壁病變(2)動力性腸梗阻：腸壁本身無病變，神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致腸內(nèi)容物不能正常運行。可分為麻痹性和痙攣性兩類。(3)血運性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或 血栓形成，使腸管血運障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運行。

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2、按有無血運障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內(nèi)容物通過受阻，無腸管血運障礙。絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運障礙。

3、其他分類 按部位分：高位腸梗阻；低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻；不完全性腸梗阻 按發(fā)展快慢： 急性腸梗:慢性腸梗阻。

（三）腸梗阻的臨床表現(xiàn)

1、嘔吐

腸梗阻的早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液;一般認為，梗阻部位越高，嘔吐出現(xiàn)越早、越頻繁。

而低位梗阻和結(jié)腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)遲而少;吐出物可呈糞樣。

2、腹痛

機械性腸梗阻表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性絞痛，這是由于要克服梗阻，腸管蠕動加劇所引起的，腹痛發(fā)作時可伴有腸鳴。

如果腹痛的間歇期不斷縮短，甚至成為持續(xù)性腹痛，可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。

3、腹脹

梗阻時因腸管擴張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；有時梗阻雖完全，但由于腸管貯存功能喪失，嘔葉早而頻繁，亦可不出現(xiàn)腹脹；若不注意這一情況，可導致漏診、誤診。閉拌型腸梗阻常表現(xiàn)出不對稱性腹部膨脹，有時可在該處捫到擴張的腸管。

4、肛門停止排氣排便

完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不排氣排便。但有少數(shù)病人在梗阻以下尚殘存糞便和氣體，仍可排出，故不能因此而否定腸梗阻的存在。體檢一般呈急性痛苦面容，早期生命體征一般變化不大。晚期可出現(xiàn)體溫升高、呼吸急促、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn).（四）腸梗阻的腹部體征

1.腹部膨脹

絞窄性腸梗阻常有不對稱的局部膨脹，而麻痹性腸梗阻則有明顯的全腹膨脹。

2.腸鳴音(或腸蠕動音)亢進或消失，呈高調(diào)金屬音性質(zhì)

3.腸型和蠕動波

在慢性腸梗阻和腹壁較薄的病例，腸型和蠕動波特別明顯。

4.腹部壓痛

常見于機械性腸梗阻，壓痛伴肌緊張和反跳痛主要見于絞窄性腸梗阻，尤其是并發(fā)腹膜炎時。5.腹塊

在成團蛔蟲、膽結(jié)石、腸套疊或結(jié)腸癌所致的腸梗阻，往往可觸到相應的腹塊;在閉袢性腸梗阻，有時可能觸到有壓痛的擴張腸段。

（五）腸梗阻的輔助檢查

1.化驗 檢查單純性腸梗阻早期變化不明顯，隨著病情發(fā)展，由于失水和血液濃縮，白細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞比容均可增高，尿比重也增高。查血氣分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和。腎功能的狀況。如高位梗阻時，嘔吐頻繁，大量胃液丟失可（醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理）出現(xiàn)低鉀、低氯與代謝性堿中毒；低位腸梗阻時，則可有電解質(zhì)普遍降低與代謝性酸中毒；當有絞窄性腸梗阻或腹膜炎時，血象和血生化測定指標等改變明顯。嘔吐物和糞便檢查，有大量紅細胞或隱血陽性，應考慮腸管有血運障礙。

2.X線檢查 一般在腸梗阻發(fā)生后4～6小時，X線檢查即顯示出腸腔內(nèi)有氣體；立位、側(cè)臥位透視或攝片，可見氣脹腸袢和液平面。由于腸梗阻的部位不同，X線表現(xiàn)也各有其特點空腸粘膜的環(huán)狀皺襞在腸腔充氣時呈魚骨刺狀；回腸擴張的腸袢多，可見階梯狀的液平面；腹腔脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋形。鋇灌腸可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人，它可顯示結(jié)腸楝阻的郁位與性質(zhì)。但在小腸梗阻時忌用胃腸造影的方法，以免加重病情。

第五篇：外科護理查房的分級與管理

外科護理查房的分級與管理范文

外科疾病往往需要以手術(shù)作為治療手段，術(shù)后的護理是外科疾病后續(xù)治療的重要環(huán)節(jié)，優(yōu)良外科護理質(zhì)量是實現(xiàn)外科疾病患者良好預后，預期康復的必要保障。護理查房是檢查護理質(zhì)量、落實規(guī)章制度、提高護理質(zhì)量及護理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，是促進護理程序在臨床的有效運用，和評價護理程序執(zhí)行優(yōu)劣的最主要方法。三級護理查房是一種科學的護理管理方法，它將護理查房工作的內(nèi)容及對應的職能、職責予以類別化和層次化，使參與查房的各級之間各司其職，職責分明，又有上下層次上的聯(lián)系整合，能發(fā)揮護理工作個體和局部的積極作用，又綜合提升護理工作整體的效能。本文結(jié)合外科護理查房工作實踐，探討外科三級護理查房工作的具體程序內(nèi)容和管理控制。

1.方法 1.1組織形式及查房內(nèi)容 1.1.1一級查房

外科各病區(qū)護士組長統(tǒng)籌安排本病區(qū)的護理事務(wù),并主持進行各病區(qū)的初級查房,每日一次。護士組長上午依據(jù)前次查房評估,確定對每位病員開出護囑,由責任護士執(zhí)行,下午在完成各項常規(guī)護理工作后,護士組長帶領(lǐng)本病區(qū)在崗護士對病員進行護理查房，評估護理效果。

查房內(nèi)容先由責任護士匯報病人情況,提出病人所存在的護理問題和正采用護理措施(包括措施依據(jù)和落實情況)。組長聽取匯報后,檢查病人的病情及護理情況,評價護理效果，根據(jù)病情及護理情況，分析護理措施是否恰當、是否切實可行,對護理不當處提出反饋意見，如查房中護士組長檢查外科護理宣教對患者術(shù)前恐懼心理的排解情況,危重患者的危重護理記錄是否全面等。在查房中護士與病人直接對話溝通,隨時修正護理措施。

1.1.2二級查房

由外科護士長主持帶領(lǐng)查房，每周1次（必要時增加次數(shù)）,由所有病區(qū)護士組長和所在病區(qū)護士參加,有時可邀請相關(guān)人員如負責手術(shù)醫(yī)生一同參加。護士長根據(jù)護理薄弱環(huán)節(jié)及各病區(qū)特點,傾向性的選擇病例，重點為大手術(shù)、特殊手術(shù)、危重病人及一級護理病人等。

查房內(nèi)容先由責任護士或護士組長匯報病情及護理情況，護士長在核查護理效果和情況后，適時提出指導性護理診斷意見,討論是否重新擬定護理計劃,由護士組長負責組織實施、督促檢查。查房中護士長選擇危重、手術(shù)病情復雜且有臨床教學意義及實踐指導意義的病例，進行業(yè)務(wù)指導和學習，對其外科護理程序和步驟進行講評,同時分析手術(shù)病人的心理問題及健康教育問題。其次對外科病區(qū)護理工作進行全面系統(tǒng)的檢查,重點檢查護理規(guī)章制度實施落實情況,護理質(zhì)量的效果保障，如詢問患者對飲食、用藥注意事項了解程度和對護理工作的滿意程度等。對查房發(fā)現(xiàn)的問題進行分析講評,更正護士組長及責任護士管理和護理工作的不足之處。

1.1.3三級查房

由醫(yī)院護理部組織的副主任或副主任護師以上人員主持帶領(lǐng)的高級護理查房，外科護士長、各護士組長和外科所有護士一同參加，有時擇機邀請醫(yī)院領(lǐng)導參與，每季度1次。三級查房主要起行政監(jiān)督及對部門護理制度和規(guī)定執(zhí)行起檢查作用，也是護理部領(lǐng)導以至院領(lǐng)導對一線護理工作調(diào)查了解的一項重要渠道。病例選擇以隨機的方式，選取外科某病區(qū)的病例，由主管護士組長負責匯報病人病情及護理情況，護士長作適當補充匯報。主持者及相關(guān)領(lǐng)導問詢相關(guān)護理問題，監(jiān)督落實護理制度規(guī)定，并對所遇的重大護理問題進行指導，同時直接與護士、病人溝通交流以切實了解一線護理的工作和管理情況。

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2．一般工作流程

2.1準備

2.1.1病例選擇

對于二級查房須先行選擇病情危重、大型手術(shù)、特殊手術(shù)及開展新技術(shù)手術(shù)的病例。護士長每周制定查房計劃,通知責任護士做好查房準備,通知護理人員預習病吏、查閱有關(guān)的資料，向患者進行工作解釋并取得患者的同意。

2.1.2查房時間

在不影響患者休息、安全舒適及不加重思想負擔的時段下進行護理查房,避開護理工作的高峰時段,讓所有規(guī)定參加的護士都能參與。本科查房時間選定下午15∶00,以保證患者午休,同時不影響護理工作。

2.1.3查房地點

主要選擇床邊查房,也可適當選擇病房及護理站進行。

2.1.4用物準備 根據(jù)患者的疾病情況，準備病歷、聽診器、查房討論本及外科醫(yī)療專門用品等。

2.1.5查房位置站立規(guī)定 為便于檢查,主持者應站于病床右邊,全體護士站于病床左邊,責任護士站立位置排在首位,以便協(xié)助主持者對患者進行身體檢查。

2.2進行方式

2.2.1聽講 主持者提出本次查房目的,責任護士介紹患者的病情、主要癥狀及體征、心理狀態(tài)、護理計劃、采取的護理措施及效果；主持者對該護理措施及效果進行評價,提出存在的護理問題,根據(jù)患者當前情況,提出護理診斷和措施意見，確定后續(xù)護理方法和措施。

2.2.2核查 查房主持者檢查護理病歷記錄的完整性，根據(jù)護理記錄記載的內(nèi)容，向患者問詢，與患者交談，擇機進行護理體檢,以了解、核實責任護士對患者體征檢查判斷正確與否、有無不實的護理數(shù)據(jù)。通過視診、問診、聽診和叩診等再次收集患者資料,確定患者的生命體征,判定護理有效性，以提出新的準確護理診斷和護理措施。

2.2.3討論

在各級查房中，尤其在二級查房過程中對于所選擇病例的業(yè)務(wù)指導和學習，和在三級查房過程中對于行政管理的意見反饋，對一線護理工作問題的反映，須組織所有參與查房的護士、組長和護士長同共參與討論，必要時主持者進行學習任務(wù)安排和針對性的提問,以促進外科護理人員業(yè)務(wù)學習和部門上層對基層外科護理工作深入的了解。

3．三級查房的管理

三級查房的管理主要是利用三級查房的各級機制，分別著重的完成護理質(zhì)量控制、護理業(yè)務(wù)指導學習和護理工作行政管理。

3.1護理質(zhì)量控制

護理質(zhì)量控制在每天一次的一級護理查房中進行，并在每周一次的二級護理查房中加強。一級護理查房中以“查房評估→護理診斷→開具護囑→護理執(zhí)行→護理查房→護士與病員反饋→查房評估”的流程中完成對外科護理工作質(zhì)量控制，控制內(nèi)容要點包括①入院健康教育及入院符合率；②術(shù)前手術(shù)宣教及術(shù)后針對護理；③危重患者的護理記錄；④危重病人、重大及特殊手術(shù)病人的護理情況；⑤床邊交接情況等。

[2]二級護理查房中通過護士長對護士組長管理工作的指導評價和在對各項護理工作和病例的隨機檢查中完成對質(zhì)量控制加強。

3.2業(yè)務(wù)指導與學習管理

以護士長主持的二級護理查房主導護理業(yè)務(wù)指導與學習的管理。首先護士長選擇科內(nèi)具有臨床教學意義和實踐指導意義的病例，作為查房中業(yè)務(wù)指導和學習的臨床護理病例。要求責任護士匯報病情、護理措施及工作問題，護士組長補充。護士長對護理程序、特殊護理技術(shù)及疾病與手術(shù)概況進行講解。期間進行必要的提問,對重點問題提出討論,最后講評、總結(jié)。其次把某些較大的外科護理技術(shù)如氣管切開護理、人工呼吸機使用、引流管護理等作為二級護理查房的業(yè)務(wù)學習指導內(nèi)容,檢查操作者操作技術(shù)、操作程序及熟練程度，明晰操作注意事項。最后查房中對業(yè)務(wù)指導學習的內(nèi)容隨機檢查考核。

3.3行政管理

行政管理主要通過第三級護理查房完成，第三級護理查房同時也是行政管理反饋、溝通的一項渠道。護理部領(lǐng)導乃至醫(yī)院領(lǐng)導在第三級查房中主導行政性查房，查房中發(fā)揮時間管理上的優(yōu)勢，護士長及各護士組長通過查房將護理管理中難于解決的問題在查房會上集中提出，進行討論解決，提高了效率。同時查房中，部、院領(lǐng)導直接幫助協(xié)調(diào)外科護理與其它部門間的關(guān)系，使外科護理與其它部門溝通協(xié)作更加順暢，助于提高護理工作效率。查房中部、院領(lǐng)導通過直接與病人、護士交流，直接得到護理及其它醫(yī)院服務(wù)工作的質(zhì)量反饋，深入了解基層護理工作，對護理隊伍的管理現(xiàn)狀給予高度關(guān)注，如護士福利待遇，護理隊伍穩(wěn)定性等，通過切身了解實際情況，更能調(diào)整、制訂出切合實際的行政管理制度和規(guī)定，使行政管理更人性化。

4．總結(jié)

護理查房是促進護理程序在臨床護理運用的有效手段，是評價護理效果的最基本和最主要的方法，其最終目的是提高護理質(zhì)量，保證患者護理安全。按現(xiàn)代系統(tǒng)管理理論，護理管理是醫(yī)院管理的子系統(tǒng),而護理查房管理又是護理管理的子系統(tǒng)，醫(yī)院工作和管理實行一定的分化和層次化，作為具體的一項工作和管理模塊，也可以因?qū)嶋H情況進行適合的細化和層次化，護理三級查房是與以上科學管理經(jīng)驗契合的護理查房管理模式,同時也契合整體護理的概念。外科三級護理查房將外科護理查房中的三項主要內(nèi)容：常規(guī)工作評價、業(yè)務(wù)指導學習和行政管理實行分級實行，各司其責，并完成對應的質(zhì)量控制、業(yè)務(wù)學習和行政管理，充分整合、調(diào)動了外科護理系統(tǒng)的上下資源，從機制和流程上促使護理管理變得扁平化，促進提高護理人力資源效率，提升護理管理效益和護理質(zhì)量，提高醫(yī)院的服務(wù)水平。

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