第一篇：保險欺詐現狀及反保險欺詐機制建設的思考

從保險業的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業健康發展的毒瘤。在全球經濟金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產品、保險服務的不斷創新和信息技術的快速發展,保險欺詐也呈現出專業化、團伙化、虛擬化、復雜化等特征,防范保險欺詐風險已成為現代保險經營與監管的重要組成部分。但從我國保險業發展的進程來看,防范保險欺詐風險工作起步較晚,目前還處于自發、零散狀態。如何構建科學有效的反保險欺詐機制,已成為行業亟需解決的問題。

一、保險欺詐概述

(一)保險欺詐的界定

國際保險監督官協會(IAIS)于2006年發布了《預防、發現和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機會型欺詐和職業型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。

廣義欺詐實質上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進行的違法犯罪行為。如非法經營類的假機構,合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導宣傳、誤導銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務等。三是保險經營過程中各類弄虛作假的違法違規行為。如保險機構虛假承保、虛假退保、虛掛應收、虛列費用、虛假理賠等違規經營行為,以及保險從業人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業賄賂等違法犯罪行為。

一般欺詐主要指保險合同當事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構保險標的;編造未曾發生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。

從近年來我國保險業經營和監管的情況看,保險欺詐主要指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為。主要集中于“三假類案件,即假保險機構、假保單和假賠案。而保險機構及其工作人員利用保險業務侵占、挪用保險資金的違法違規行為暫不屬于保險欺詐范疇,應由其他法律法規來規制。本文重點討論研究以“三假行為為代表的保險欺詐行為,這些行為的主體,或涉及投保人、被保險人和受益人,或涉及保險機構及其工作人員,或涉及第三方。(二)保險欺詐的危害

1.保險欺詐直接侵害了保險消費者利益。

在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機構、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費者的保費資金,還造成保險消費者失去獲得合法保險服務的機會,對保險消費者極有可能造成或有損失,即當保險事故發生或保險責任需兌現時,消費者無法獲得保險金。這種情形一旦出現,對保險消費者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產品和服務的價格。

由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩健經營,總是將這些額外的損失通過提高保險產品的價格來轉移經營風險。美國反保險欺詐聯盟的有關數據表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達853億美元,相當于每個美國人為此支出326.47美元。歐洲保險人聯合會(CEA)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達到80億歐元,相當于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協會(ABI)認為3.9%的保險賠款支出(約9.3億歐元)為欺詐者所得,導致每個被保險人為此多支付了4%的保險費。

3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據美國的一項統計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30% 是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數較高,世界各國對保險欺詐案件的數量并無準確的統計。據國際保險監督官協會(IAIS)的經驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業因欺詐案件形成的損失達400億元。

4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業的形象。保險欺詐破壞保險行業和經濟金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機構、假保單進行欺詐,實質是非法經營,而且不用兌現任何保險責任,對合法保險機構的正常經營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業 的形象。

(三)反保險欺詐的意義

1.反保險欺詐是維護保險消費者利益的客觀需要。從保護保險消費者權益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護保險消費者的知情權、選擇權和財產安全權,保證保險消費者保費資金安全,以及正當獲得風險保障的權利。

2.反保險欺詐是提高行業抗風險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風險因素。對欺詐風險做到可知、可控,關系重大。扎實有效地開展保險業反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進保險公司經營數據更加真實、透明,管理更加精細化,使大數法則的基礎更加牢靠,保險公司可以更加精準地識別、分散風險,增強抗風險能力。可以說,反欺詐是保險公司由粗放經營向集約經營轉變一個較好的切入點,也是當前保險行業轉變發展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機制,快速地甄別賠案的真偽,有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導致的成本推動型費率上漲,增強保險產品的競爭力,也增進了消費者福利。另一方面,反欺詐技術融入保險業務流程,強化了保險公司風險管理的微觀基礎,而且在提高經濟效益方面具有循環累積、收益遞增的特點,在擴大社會效益方面具有樹立行業公信力、維護消費者利益的特征,對保險企業提升核心競爭力具有重要意義。

4.反保險欺詐有利于提升監管的科學性和有效性。從世界各國保險監管實踐來看,反欺詐監管已經成為各國保險監管的重點內容。國際保險監督官協會核心原則第27條明確提出:“監管機構應要求保險公司和中介采取必要措施,預防、發現和處理保險欺詐,并且發布了《預防、發現和糾正保險欺詐指引》,指導監管機構如何開展反保險欺詐監管工作。美、英等保險業發達的國家,其保險監管部門都設有專門機構負責此項工作。國際和國內反保險欺詐工作實踐反復證明,加強反欺詐監管,可以更好地保護消費者利益,更好地維護保險市場秩序,更好地創造保險業發展的環境,有助于樹立保險行業誠信經營的良好形象,更有利于提升保險監管的科學性和有效性。

二、當前我國保險欺詐的現狀

2009年7月,保監會以打擊“假機構、假保單、假賠案為重點,拉開了系統地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業共發現和 查處各類假冒保險機構案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機關移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經法院判決,追究了有關人員刑事責任,初步遏制住“三假案件高發的勢頭。近年來,非法經營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機構、假保單類案件幾乎絕跡。當前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業務面臨較大保險詐騙風險。從保險欺詐發案的情況看,當前保險欺詐具有以下特點:一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農險領域較為普遍。由于這些業務出險概 率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投保“損失的心理,往往采取夸大損失或診療費用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區甚至形成了專為機會型欺詐“服務,制售假病歷、假責任認定書的騙賠產業鏈。二是職業型欺詐在經濟發達的地區較為活躍。少數不法人員以地緣、血緣關系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團伙。

2011年破獲的寧波車險“碰瓷團伙詐騙案,詐騙團伙成員均為同鄉關系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業務規模、輕風險防范,核保不嚴、標的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數保險機構查勘不及時,為欺詐者偽造現場、偽造證據留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監督和懲處機制不到位,致使違法違規者未付出應有的代價。更有甚者,極少數保險機構為爭搶業務,惡意虛構賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款14.68萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年保監會與公安部聯合督辦的王某、鞠某交強險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產險公司內蒙古、山東分公司的交強險保單在江蘇境內銷售,數額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬 元。雖然法院已判決,但公安機關僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌 案,經福建警方偵查,系自傷自殘行為。據臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。

三、保險欺詐的成因分析

(一)公司內控薄弱,缺乏有效的風險識別 技術和管控機制,是保險欺詐案件多發的誘因 一是機構缺位,力量整合不夠。保險欺詐案 件種類多,涉及的環節多、鏈條長,而大多數公 司沒有專門的反欺詐機構,承保、理賠、客服、審計等部門在防范欺詐方面各自為戰,沒有形成 統一有效的反欺詐機制。二是“寬進嚴出經營 理念的影響。大部分保險機構在承保階段對重復 投保、超額保險、是否具備可保利益等關鍵信息 審核不嚴,導致騙保騙賠的道德風險增加。三是 缺乏必要的風險識別技術支持。比如缺乏公民身 份查詢等信息系統,不能及時查證機動車輛和駕 駛證、醫療就診等方面的信息,導致一些詐騙團 伙長期作案但難以發現。盡管公司核保核賠實現 了分級管控,但很多保險公司尚未配備專門的反

欺詐信息識別系統,無法及時有效識別可疑案 件。四是關鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理 賠等關鍵崗位員工與犯罪分子內外勾結實施騙 賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少 數營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活 動。

(二)懲治保險欺詐的法律法規滯后于案發 形勢,不利于刑事司法和行政執法的查處,是保 險欺詐案件的外因

一是立案難。一方面是由于保險單證未納入 “有價單證或“重要空白憑證的范疇。《刑 法》第177條、第178條等條款,對偽造、變造 銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業的 “假單證行為都有明確的立案追溯標準,但對 “假保單的立案追溯標準沒有明確。公安機關 認為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方 面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手 段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其 他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機關 一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管 《保險法》第155條規定“保險監督管理機構可 以進入涉嫌違法行為發生場所調查取證,但是 在某些案件,尤其是在業外單位或個人涉嫌欺詐 的案件調查過程中,保險監管機構進行調查取 證時經常會遇到很大阻力,往往要爭取當地公 安機關或其他行政機關的配合才能順利完成取 證和查處。三是量刑難。《刑法》針對保險犯 罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項, 相關的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的 行為只能以非法經營罪、普通詐騙罪或合同詐 騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構和部 分“假保單案件。特別是在少數“假保單 案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證 據證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪,多 數銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計 算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序 的行為得不到應有的懲處。

(三)缺乏行業信息共享平臺和協作機制, 為保險欺詐“創造了一定的作案空間 一是目前我國保險業尚未建立統一的信息查 詢平臺,行業信息化建設水平不能滿足打擊保險 欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復投 保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共 享方面,除少數省份建立了車輛信息平臺外,大 部分地區還處于空白。各保險公司往往只掌握各 自客戶和標的信息,惡意投保人可能通過更換保 險人的方法來達到重復欺詐。二是缺乏廣泛的行 業內部協作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處 于相對獨立的狀態,行業內部信息共享程度較 低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同 業間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公 司內部核查發現,通過行業信息共享發現的極 少。

(四)保險消費者識假防假能力意識不夠, 給保險欺詐以可乘之機

一是保險消費者的保險知識相對匱乏,對保 險產品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟, 過度關注投資回報和收益率,投保理念偏離了保 險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉 保非法集資、假保單。二是保險消費者對所購保 險產品真偽分辨不清,不知如何查詢保單真偽、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術日 益先進,容易上當受騙。三是消費者風險意識 差,對利用保險進行詐騙沒有防范意識,有的甚 至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。

四、當前我國反保險欺詐與IAIS反欺詐指 引的比較

(一)關于保險欺詐的界定問題

如前所述,IAIS在反欺詐指引中明確地將 保險欺詐界定為:欺詐實施者或其他當事人獲取 不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為。其 主要類型包括內部欺詐、保單持有人的欺詐和保 險中介欺詐三種。其中,內部欺詐包括:公司員 工侵占客戶資金、挪用公司資產、虛列費用、竊 取公司信息、偽造賠案和商業賄賂等案件。雖然目前保監會對保險欺詐沒有明確的界 定,但從2009年保監會組織開展的以打擊“三

假為重點的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利 用保險單證或保險合同,通過虛構事實、編造虛 假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不 法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險 機構、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主 要包括業外詐騙和業內詐騙兩種。其中,業外詐 騙包括非法經營的假保險機構、以騙取保費為目 的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業 內詐騙包括從業人員利用保險單證詐騙投保人保 費的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與 IAIS的界定有一定的差別。IAIS界定的保險欺 詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人 的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業 務(假機構)或未獲公司授權從事保險活動(假 保單)等。而我們在監管實踐中對保險欺詐把 握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人 的欺詐,但對虛假費用等內部欺詐未納入保險欺 詐的范圍,一般將此類行為作為違規問題或刑事 案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國 際上有些國家也開始把非法經營或未獲得保險公 司授權從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法 予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非 法經營的假保險機構和假保單列入了保險欺詐的 范疇。

(二)防范欺詐風險的制度安排

IAIS在反欺詐指引中,對防范欺詐風險的制 度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公 司和監管機構在反欺詐中的責任和義務。規定: 保險公司應當評估公司自身的薄弱環節,并輔之 以行之有效的制度、高效的流程和完備的內部控 制,以防范和化解欺詐風險。監管機構應當提出 對保險公司加強內控管理的監管意見,并督促其 在內部控制體系的薄弱環節采取最恰當及時的補 救措施等。其次,要求保險公司建立系統的制度 和必要的措施來防范欺詐風險。如建立員工反欺 詐培訓制度、疑似欺詐報告制度、責任追究制度 等,成立專門的部門統一管理欺詐風險,編發道 德行為手冊,加強入職遴選、在崗履職檢查和內 部審計,強化理賠評估和中介業務的管控等。第 三,明確了監管機構的責任。要求監管機構配備 相應的監管資源,制定防范欺詐風險的指引,采 取風險導向型的方法來監督保險公司化解欺詐風 險,并向立法機關提出防范欺詐風險的建議。從目前國內保險經營和監管實踐的情況看, 在防范欺詐風險方面,監管層面建立了司法案件 報告制度,要求保險公司、中介機構和各保監局 及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風 險;建立了案件責任追究制度,包括對欺詐案件 的問責;建立了行政執法與刑事司法協作制度, 與公安部聯合印發了《加強協調配合共同打擊保 險領域違法犯罪活動的通知》、會商公安部出入 境管理局后印發了《關于規范阻止保險領域案件 責任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》 為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提 示欺詐風險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪 用保費的風險,推行了零現金制度和見費出單制 度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務 核算、單證印章等管理制度的基礎上,初步建立 了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機 構還積極運用信息技術,加強理賠環節的管控;有些公司積極與當地公安機關合作,建立了防騙 賠警務工作站等;有些公司積極與專業調查公司 合作,加大了騙賠案件的調查力度。在行業層 面,大部分地區建立了車險信息查詢平臺,為發 現和懲治保險詐騙創造了條件。這些制度、措施 的建立與實施,對全行業系統開展反欺詐工作奠 定了較好的基礎。

雖然,在公司管控層面、行業合作層面和監 管方面,我們都有相應的制度安排,但與IAIS 的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在 公司治理層面,部分公司對欺詐風險認識不足, 未將防范欺詐風險納入企業責任范疇,在公司發 展戰略中對如何防范欺詐風險沒有具體的規劃。二是在公司內部管理層面,大部分公司未能將反 欺詐納入全員培訓體系,缺乏專門的部門統一管 理欺詐風險工作,內部檢舉報告制度不健全,使 用信息技術識別欺詐風險還不普及。三是在行業 層面,欺詐信息共享和防范欺詐風險的交流合作 不夠,缺乏統一、高效、全面的欺詐信息平臺, 僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監管層面, 缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組 織架構、制度建設和執行情況監管不夠。

五、構建科學有效反保險欺詐機制的思考近年來保險業開展了以打擊“三假為重點 的反欺詐工作,取得了一定的成效,部分公司將 防范欺詐風險納入風險防控體系。如太平洋保險 集團啟動了“垂直推動的反欺詐組織體系建設 工作 ,平安財險著手構建立“三位一體的反 欺詐機制

。但大多數公司的反欺詐工作還處于

零散、自發的狀態。反保險欺詐具有兩個突出特 點,一是公共產品屬性突出,具有外溢效應和非 排他性,存在“搭便車現象,很難依靠單個保 險公司單獨完成;二是點多面廣,有其復雜性和 多樣性,僅僅依靠行業本身也很難完成。世界各 國反保險欺詐經驗也表明,建立“政府主導、執 法聯動、公司為主、行業協作四位一體的反欺 詐機制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯 罪,才能取得積極的成效。

(一)監管部門要充分發揮反欺詐的主導作用 一是系統、科學地規劃反保險欺詐機制。監 管部門要在調查摸底的基礎上,做好整體規劃, 明確監管者、行業協會、保險公司在反欺詐工作 中的定位,針對非法經營類、合同詐騙類和保險 詐騙類的欺詐行為,明確不同主體的職責、工作 機制及重點、實施步驟。二是做好反欺詐的協調 工作。我國近三年的反保險欺詐工作實踐充分證 明,聯合公安、司法部門,推動行政執法與刑事 執法合作,是打擊保險欺詐的有效機制。打擊保 險欺詐,需各政府部門和社會各界共同努力,建立 保險監管部門、保險行業、公安司法部門以及消費 者共同參與的跨行業的合作體系。三是指導保險公 司有效地開展反欺詐工作。我國保險反欺詐工作起 步時間晚,保險公司反欺詐工作有一定的自發性。同時,不同保險公司反欺詐工作水平有高低、推進 進度有快慢,監管部門必須加強指導。(二)引導保險機構加強欺詐風險管理 保險公司是反保險欺詐的主體。一是明確管 控責任。在管理層面,強化董事會、經營管理層 對反欺詐的責任和義務,增強公司治理層面的反 欺詐風險意識。二是規范反欺詐流程。在操作層 面,制定與業務、規模及性質相適應的欺詐風險 管理政策,將反欺詐內控制度和流程覆蓋到產品 開發、承保和核保、員工招聘和離職管理、中介 或第三方外包服務、理賠管理、內部審計等方 面。三是加強資源配置。在組織機構建設、資金 配備、人員安排、教育培訓、信息系統建設、專 項調查等方面,加強對反欺詐工作的投入。四是 強化反欺詐的技術手段。學習借鑒國際反欺詐的 經驗,建立各類欺詐行為的關鍵指標和數據分析平臺,為欺詐風險的識別、計量、監測和控制建 立完備、可靠的反欺詐信息系統。(三)建立行業反欺詐合作平臺

建立行業反欺詐信息平臺和欺詐風險信息共 享機制,共享信息包括從業人員不良記錄、投保 人、理賠申請人、受益人、中介機構和其他第三 方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打 擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風險管理、舉報獎 勵、組織開展專業培訓、警示宣傳以及反欺詐基 礎設施建設等。

(四)完善行政執法和刑事司法的協作配合 機制

完善案件移交和聯合執法工作制度,建立案 件聯合督辦機制,逐步健全與公安司法部門的反 欺詐合作機制。研究建立行政執法與刑事執法交 流互訓制度。完善與公安、司法、人民銀行、工 商、消防等部門的案件信息和執法信息通報制 度。探索與醫療衛生部門共同打擊醫療健康保險 騙賠案件的聯動機制。

(五)加強反保險欺詐的研究與宣傳 加強欺詐風險防范的理論研究和學術交流, 探索適合行業發展實際的經驗和規律。積極開展 反欺詐區域間合作,穩步推進國際間反欺詐交 流,推動構建反欺詐區域監管合作網絡。針對保 險欺詐開展專題教育和公益宣傳活動,強化消費 者反欺詐意識和能力。

(六)建立健全懲治保險欺詐的法律體系 借鑒國際經驗,會同相關部門推動制定反保 險欺詐的專項法律、法規或部門規章。在行政執 法和刑事司法協作的基礎上,推動完善有關保險 欺詐的立法解釋和司法解釋,擴大保險詐騙實施 主體的定義范疇,重新確認保險詐騙犯罪要件和 量刑標準,提高保險欺詐的犯罪成本。[參考文獻] [1]楊明生.重溫阿姆斯特朗調查對我國保險 業發展和監管的啟示———中美保險業跨世 紀比較,保險研究,2010(12).[2]裴光,王柱,劉楊,陳婕妤.臺灣 地區保險反欺詐經驗及啟示.保險研究, 2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美國保險欺詐調 查.國際金融報,2004/1/7 [4]劉家養.保險欺詐的博弈論與市場分析.經濟與法,2010(34).[5]廖新年.國際反保險欺詐經驗借鑒與思 考.上海保險,2010(3).[6]朱孟驊.保險欺詐防范研究與思考.保險 研究,2009(5).[7]王光劍,方鵬,楊慶祥.我國保險反欺 詐現狀淺探.上海保險,2009(10).[8]楊波.《國外保險反欺詐機構的實踐及 其啟示》.福建金融管理干部學院學報, 2007(1)

IAIS在《預防、發現和糾正保險欺詐指引》中認為,機會型欺詐者通常是平時的遵紀守法者,但他們發現了實施

保險欺詐活動的機會。例如,這種類型的欺詐者可能會認為保險公司有無限的資金,并認為可以通過編造某種類型的事

故(或)索賠從而收回前幾年支付的保費。職業型欺詐者是以保險欺詐活動為生或收入來源的欺詐者。作案人可能會在

被發現前持續作案,并針對多個保險人。能夠開展復雜和廣泛的欺詐活動的有組織犯罪集團是職業欺詐者的一種升級。這類欺詐活動獲得的資金可用于資助其他犯罪活動。

楊波,《國外保險反欺詐機構的實踐及其啟示》,福建金融管理干部學院學報(2007年第1期)犯罪黑數又稱犯罪暗數或刑事隱案,指已發生但由于種種原因未予記載、查處的犯罪數量。

國際金融危機后,IAIS于2011年10月再次修訂核心原則,正式發布了《保險核心原則、標準、指引和評估方

法》。新ICPs體系不再采用2003版原則、基本標準和附加標準的分類法,將主要內容分為原則、標準,指引三個層

次。IAIS在新的核心監管原則第21條規定了打擊保險欺詐的具體監管要求,即:監管機構要求保險公司和中介要采

取有效措施,阻止、預防、發現、報告和處理保險欺詐。據悉,IAIS即將修訂反保險欺詐指引,并建立監管機構對 反欺詐監管的評估體系。

中國新聞網,“保險業打擊“三假成效顯著。

中國保險監督管理委員會,“新疆監管局行政處罰決定書--新保監罰2011第34號。

證券之星,“新華保險:首次公開發行股票(A股)招股意向書摘要。東南網,“臺灣居民胡其揚‘莆田斷掌案系自殘詐領保險

第二篇：保險反欺詐相聲劇本：生財有道

乙：今年那，咱們舉辦了奧運、又逢改革開放三十年，真是舉國歡慶啊！

甲：“含悲忍淚往前走……”

乙：哎！臘月天的你哭個什么勁兒呀？

甲：“往前走……”

乙：下邊我給大伙說段相聲……

甲：“往前……

乙：我說的是……我……

甲：“往……

乙

：停!

甲：嚇我一跳。

乙：你這不存心搗亂嗎。

甲：我這不難受嗎。“往前……”

乙：得，得，得，你先來。

甲：“只因金融風暴起，害得我鈔票難賺到。今天看你不順眼，真想給你捅一刀。”

乙：嗐！有我什么事兒啊？有本事你找小布什去。

甲：找誰都沒撤，金融危機一鬧。這“錢”啊，那是越來越難賺了。

乙：對，這個有感覺。

甲：最近這個金融危機鬧地是挺狠的，哪個的日子也不好過呀。

乙：這有什么辦法呢？人家奧巴馬都拿它沒轍了！

甲：奧巴馬沒轍，我有轍啊！

乙：噢！你比奧巴馬還有能耐？

甲：有沒有能耐不敢說，不過，掙鈔票的本事還是有的！

乙：既然這樣，美國人民應該選你當總統啊！

甲：你還別不信，你看啊，我給你支個招，保你年底鈔票裝滿包，怎么樣？

乙：有這等好事？

甲：有啊，怎么沒有？你不是今年才買了一輛本田車嗎？

乙：是啊，這和發財有什么關系嗎？

甲：我說你這人怎么那么鈍啊，這可大有賺頭啊！

乙：這玩意兒，我一年養它都得花好幾萬呢，還有什么賺頭？你別瞎忽悠了吧！

甲：忽悠？誰忽悠？你不信是吧？

乙：不信！絕對不信！

甲：我問你，你買車肯定買保險了吧？

乙：買啦！不買保險，萬一出了事咋辦？這年頭，你不撞別人，別人可撞你啊！

甲：賺錢的機會來了！

乙：什么機會？

甲：如此這般，這般如此，因為所以，不但而且，也就哈哈哈！

乙：什么亂七八糟。你說說怎么個賺錢法呀？

甲：不可說，不能說，不必說。

乙：哎，你說說嗎，要不我賺了錢一人一半。

甲：這可是你說的。

乙：君子一言。

甲：得，看你是真有誠意。我就把天機給你漏一漏。

乙：你就說吧。

甲：你選一個月黑風高的夜晚，駕上你的本田，來到人煙稀少、奇曲不平的道路之上，瞄準一片亂石，腳下用力一踩油門，只聽得“咣”地一聲，和大石頭來個親密接觸，然后給保險公司打個電話，花花的鈔票不就嘩嘩地來嗎？

乙：噢！碰磁兒呀？這可不行，我這車剛買兩個月。你想撞車，找別人去吧，別來騷擾我！

甲：你看你這人怎么死腦筋，轉不過彎來呢？

乙：我那是新車。

甲：就因為你那是新車，嘿嘿，才有機會掙錢呀！

乙：不行，這絕對不行！

甲：真的不行？

乙：真的不行。

甲：我就知道跟你說那是白說。給你機會都不能好好把握那好，我和別人說去。

乙：哎，別生氣呀，換一個方法，換一個方法行不？

甲：不換。

乙：換一個吧。

甲：不換就不換。

乙：要不發財了咱們四六分成，你六我四。

甲：不……那就換一個方法？

乙：哎，換一個方法。

甲：哦，看你這么有誠意，那就換一個方法？

乙：您說。

甲：那這樣！你不是買了什么“家財一卡通”嗎？這也是個難得的發財機會啊！

乙：這也跟發財有關？

甲：有啊！趕明兒，你選上一個月黑風高的夜晚……

乙：我怎么老是在選這么個晚上？

甲：豎起你尖尖的小耳朵，睜大你那發著綠光的小眼……

乙：我成耗子了。

甲：這叫眼觀六路，耳聽十八方。

乙：錯了，那應叫耳聽八方。

甲：多聽點安全。

乙：沒聽說過。

甲：見外邊沒人，你把你家新買的那64寸液晶電視悄悄地抱到我家去。然后，給保險公司說被人盜了。

乙：這可不行啊。送你了，我那電視還能拿回來嗎？

甲：這點你放心，到時候，咱們把保險賠款給分了，不就行了？

乙：這事我看也不行。

甲：怎么不行呀？

乙：這可是違法行為。保險公司要是知道了，那就麻煩了！

甲：你膽子太小了。俗話說得好：舍不得孩子套不住狼，舍不得金彈子打不到金鳳凰，舍不得娘子也就套不住色狼。

乙：什么亂七

八糟的。

甲：這叫“機遇和風險”共存。

乙：說什么也不行，這些可都是我最近新置的家當啊！

甲：不行是吧？那我問你，你到底還想不想發財啊？

乙：想啊！活這么大，沒聽說過不想發財的！

甲：對呀。你媳婦最近不是打算到千島湖旅游嘛！

乙：誒，對啊，我媳婦旅游關你什么事

啦？我可告訴你，少打什么壞主意！

甲：瞧你都想哪兒去了？你也不看看你媳婦那樣，長得跟“芙蓉”姐姐似的。

乙：切！我看你這人也就這點兒損人的本事！

甲：哎呀，跟你說不清楚，我是說這是個賺錢的好機會啊。

乙：我看你是賺錢賺瘋了吧？只聽說過旅游花錢的，沒聽說過旅游還能賺錢的！

甲：這種專業方面的知識，你當然不懂了，你看啊，你媳婦旅游不要買那什么“旅游意外傷害險”嗎？

乙：買啊，肯定買，沒想到你小子對保險還蠻了解的嘛！

甲：這就行了啊！你和你老婆選一個月黑風高的夜晚……

乙：打住！

甲：怎么了？

乙：我聽著就有點瘆得慌。別說時間，就說內容。

甲：你和你老婆劃著小船蕩漾碧波的時候，你輕輕一搖小船，讓你老婆“撲通”掉下湖，“咚咚咚咚”喝上滿肚子水，然后上醫院躺上個幾天，這錢不也就來了嘛。

乙 ：有你這樣缺德的做法嗎？再說我媳婦萬一上不來那不就……還是不行。

甲：舍得、舍得嘛，沒“舍”哪來“得”呢？

乙：我說你出的這些招都太損了，得不償失啊！

甲：我看你這人啊，這也不行，那也不行，你這輩子注定也就這樣了，啊？

乙：不是，你能不能出個不損的招呀？

甲：不損的招？行。你兒子剛上幼兒圓對吧？

乙：是啊，這你都知道啊？我說你怎么越來越像間諜啊？

甲：上幼兒園，那肯定買什么“學幼險”了？

乙：不錯，我前幾個月才交的保險費！

甲：買了就好、買了就好，你選一個月黑風高的夜晚……

乙：你選一個月黑風高的夜晚……，我就知道你會這么說。

甲：哦，不行是吧？你兒子還擱家睡覺呢。那白天，跟你兒子交代下，下學校樓梯的時候，就不要一階一階的往下走了。

乙：那怎么下啊？

甲：直接從二樓沿著扶梯一刺溜就滑到操場了，那就發大財咯！

乙：呸，這招更損了。我說你這人是干什么的？

甲：實話告訴你，我是開公司的。

乙：什么公司？

甲：銅陵市金點子保險詐騙顧問股份有限公司！

乙：沒想到在這碰到你了啊，知道我是干什么的不？

甲：不會是同行吧？

乙：同行談不上，不過跟你這行還有點關系。

甲：那你是……

乙：銅陵市保險反欺詐警務室。

甲：哎喲，我的媽呀。

乙：走，跟我回銅陵去！

第三篇：反保險欺詐信息報告

XXXX中心支公司反保險欺詐信息

報告

XX年XX中心支公司在上級公司的正確領導下，嚴格履行反保險欺詐義務，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風險，保護保險消費者合法權益，有效防范和化解風險，結合本公司實際情況，現將XX年反保險欺詐工作總結報告如下：

一、領導重視，認真部署。

公司領導立即召開中層干部會議，充分認識反保險欺詐培訓活動的重要性，并結合實際，成立XX反保險欺詐領導小組。組長由中支負責人擔任，領導小組成員包括各管理部門負責人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。

（一）宣傳培訓

（二）通過懸掛宣傳海報，擴大宣傳面。

（三）、設電腦屏保界面，創建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責”理念。

二、實務操作中發現的欺詐風險

保險騙賠現象層出不窮，增加了保險公司的經營風險XX在本級機構實際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構保險標的，捏造保險事故，謊稱發生了保險事故的。

三、本級機構與反保險欺詐相關的自查情況 今年以來，XX中支不斷加大對銷售誤導管理，中支下半年反保險欺詐領導小組專門組織骨干開展了銷售誤導、理賠自查自糾工作，加強反保險欺詐工作是深入貫徹落實“抓服務、嚴監管、防風險、促發展”的保險監管基本思路的得到落實。

四、內XX中支沒有發現反保險欺詐相關的案件情況。

五、內本級及所轄機構反保險欺詐工作中好的做法、經驗等；

保險欺詐的防治是一項系統工程，不僅要從保險公司內部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環境。

六、下一中心支公司的反保險欺詐工作計劃；

（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責任部門；

（二）、建立制度機制。

2014XX中支不斷加強反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護保險消費者利益，而且提升企業核心競爭力和樹立保險行業誠信經營的良好形象。

第四篇：關于加強反保險欺詐工作的指導意見

中國保監會關于印發《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》的通

知

保監發〔2012〕69號

機關各部門、各保監局，中國保險行業協會，中國保險學會，各保險集團（控股）公司、保險公司、保險專業中介機構：

為保護保險消費者合法權益，切實防范化解保險欺詐風險，我會制定了《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》。現印發給你們，并就2012年下半年反保險欺詐工作重點通知如下：

一、健全組織體系。各保監局，各保險集團（控股）公司、保險公司、保險專業中介機構應明確反欺詐工作責任部門；中國保險行業協會組織建立理賠反欺詐聯席會議制度，各保監局指導當地行業協會成立行業反欺詐組織。

二、建立制度機制。各保險集團（控股）公司、保險公司、保險專業中介機構應針對欺詐風險建立反欺詐制度機制。各保險集團（控股）公司、保險公司、全國性保險專業中介機構于12月底前將欺詐風險管理的專項制度建設計劃報保監會；區域性保險專業中介機構報當地保監局。

三、加強宣傳教育。各單位應加強與新聞媒體的溝通聯系，采取多種形式開展反保險欺詐的公益宣傳和專題教育，重視反欺詐專業人才培養，加強從業人員職業道德教育。

保險集團（控股）公司、再保險公司根據自身業務特點參照執行。

各單位在貫徹實施中如有問題或建議，請及時報告。

聯 系 人：程靜

聯系電話：010－66286028

傳 真：010－66288122

電子郵箱：fanqizha@circ.gov.cn

中國保險監督管理委員會

二○一二年八月六日

關于加強反保險欺詐工作的指導意見

為保護保險消費者合法權益，防范化解保險欺詐風險，嚴厲打擊保險欺詐犯罪行為，現就加強反保險欺詐工作提出如下意見。

一、充分認識加強反保險欺詐工作的重要意義

保險欺詐，是指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經營類和保險合同詐騙類等。保險欺詐行為不僅直接侵害了保險消費者利益、侵蝕了保險機構效益，而且間接推高了保險產品和保險服務的價格，損害了行業形象，破壞了市場秩序，動搖了行業健康、持續發展的基礎。加強反保險欺詐工作有利于保護保險消費者權益、提高行業抗風險能力、提升企業核心競爭力和樹立保險行業誠信經營的良好形象。

保監會歷來重視反保險欺詐工作，成立了反保險欺詐的專門組織機構，探索建立了反保險欺詐的制度機制，指導相關保險機構將防范欺詐風險納入風險防控體系，并通過開展打擊“假機構、假保單、假賠案”、配合公安機關“破案會戰”打擊保險詐騙等專項行動，初步遏制了保險欺詐案件高發的勢頭，取得了一定成效。

隨著保險業的發展，保險欺詐又呈現出一些新情況、新特點。全行業必須深刻認識加強反保險欺詐工作的重要意義，主動增強風險意識和責任意識，進一步完善體制機制，切實防范化解保險欺詐風險，全面推進反欺詐各項工作。

二、指導思想、基本原則和目標任務

（一）指導思想。以保護保險消費者合法權益為目的，以防范化解保險欺詐風險為目標，以行政執法與刑事執法聯動機制為保障，組織動員各方力量，懲防結合，標本兼治，著力構建預防和處置保險欺詐行為的長效機制。

（二）基本原則。堅持健全長效機制與短期重點懲治并重；堅持內部管控與外部監管雙管齊下；堅持行政執法與刑事司法協調配合；堅持多方參與，協同合作。

（三）目標任務。構建一個“政府主導、執法聯動、公司為主、行業協作”四位一體的反保險欺詐工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐犯罪勢頭得到有效遏制，欺詐風險防范化解能力顯著提升。

三、健全反保險欺詐制度體系

（一）健全反欺詐組織體系。各保監局應指定內設處室負責反欺詐工作。各保險公司、保險專業中介機構應在總部設立專門的部門或指定內設機構作為反欺詐職能部門；各省級分支機構應設立反欺詐崗位。行業協會應建立反欺詐專業委員會。

（二）完善反欺詐技術規范。保監會組織行業制定出臺反保險欺詐指引，統一反欺詐技術標準和操作規范。行業協會指導建立欺詐風險警戒線標準和關鍵指標。

（三）建立欺詐風險報告和通報制度。保險機構應定期分析、評估欺詐風險，并向監管部門報送欺詐風險報告。監管機構和行業協會應根據市場情況及時通報欺詐案件、發布風險信息。

四、嚴厲打擊各類保險欺詐行為

全行業應暢通舉報投訴渠道，及時發現各類保險欺詐違法犯罪行為；建立欺詐案件調查和協查制度，積極配合公安部門和司法機關做好案件查處；嚴格落實責任追究和案件移送制度。重點打擊以下三類欺詐行為：

（一）保險金詐騙類欺詐行為。包括：故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

（二）非法經營保險業務類欺詐行為。包括：非法設立保險公司、非法設立保險中介機構，設立虛假的保險機構網站，假冒保險公司名義設立微博、發送短信開展業務，非法開展商業保險業務、非法經營保險中介業務，以及銷售境外保險公司保單等行為。

（三）保險合同詐騙類欺詐行為。包括：銷售非法設立的保險公司的保單、假冒保險公司名義制售假保單、偽造或變造保險公司單證或印章等材料欺騙消費者，以及利用保險單證、以高息為誘餌的非法集資等行為。

五、提高欺詐風險管理能力

（一）將反欺詐工作納入全面風險管理體系。各保險公司、保險專業中介機構應制定與業務種類、規模以及性質相適應的欺詐風險管理制度。各保險機構應加強反欺詐工作的內部審計和監督檢查，強化內控執行力。

（二）增強公司治理層面的責任意識。各保險公司、保險專業中介機構應明確欺詐風險管理由公司董事會負最終責任，高級管理層負管理責任，監事會履行監督職責，提高公司治理層面的風險意識。

（三）防范交易對手欺詐風險。保險機構應審慎選擇中介業務合作對象或第三方外包服務商，重點關注交易對手的合法資質、財務狀況、內部反欺詐制度和流程規定等。

六、強化反保險欺詐監管機制

（一）開展反欺詐檢查。各級監管機構應定期檢查保險機構反欺詐組織體系、制度建設和執行情況，增強欺詐風險管理的有效性。

（二）做好欺詐風險監測和預警。各級監管機構應監測行業欺詐風險狀況，開展欺詐風險預警，及時披露欺詐風險。

（三）加強欺詐風險的后續跟蹤管理。各級監管機構應依法責令欺詐風險管理體系存在嚴重缺陷的保險機構限期整改，督促保險機構完善反欺詐工作機制。

七、建立行業反欺詐合作平臺

（一）研究開發反欺詐信息系統。各保險公司應為欺詐風險的識別、計量、監測和控制建立信息系統，確保及時、準確地提供欺詐風險信息，以滿足內部管理、監管報告、信息披露和行業共享的要求。

（二）建立行業反欺詐信息平臺。行業協會應組織搭建反欺詐信息平臺，指導行業建立反欺詐數據庫，開展欺詐風險信息共享。各保險機構為行業反欺詐信息平臺提供有效數據支持。

（三）建立反欺詐專項資金。行業協會應為打擊欺詐活動建立專項資金，用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風險管理、舉報獎勵、專業培訓、警示宣傳以及反欺詐基礎設施建設等活動。

八、完善反保險欺詐協作配合機制

（一）強化聯合執法。各級監管機構應健全與公安部門和司法機關的案件移交、聯合執法機制，建立案件聯合督辦機制。探索建立與醫療衛生部門共同打擊醫療健康保險騙賠案件的聯動機制。

（二）加強信息互通。各級監管機構應完善與司法及公安、人民銀行、工商等部門的案件信息和執法信息通報制度，加強交流互訓。

（三）完善法律體系。保監會應會同有關部委推動立法、司法機關完善懲治保險欺詐犯罪的立法、司法解釋，明確保險欺詐行為的認定標準和處理規范。

九、加強研究、交流與宣傳教育

（一）加強理論研究。保險學會、行業協會應加強欺詐風險的理論研究和學術交流，探索適合行業發展實際的經驗和規律。

（二）推進國際合作。中國保險行業協會在保監會的指導下，建立健全國際交流與合作的框架體系，加強與國際反保險欺詐組織的溝通聯絡，在跨境委托調查、提供司法協助、交流互訪等方面開展反欺詐合作，形成打擊跨境保險欺詐的工作機制。

（三）強化宣傳教育。各單位應組織開展反保險欺詐的專題教育和公益宣傳活動，增強消費者反欺詐意識和能力。

十、構建反保險欺詐長效機制

（一）高度重視，加強領導。反保險欺詐工作涉及面廣、頭緒多、任務重，各單位要高度重視，切實加強組織領導。要納入重點工作統籌考慮，加大反欺詐的資源投入，精心組織，加強指導。

（二）周密規劃，注重實效。各單位要根據本意見，盡快制定反欺詐工作的具體實施方案，明確責任部門、責任人和階段性工作任務。各保險機構要及時向監管機構和行業協會匯報工作進展情況。

（三）懲防并舉，標本兼治。反保險欺詐是一項長期而艱巨的工作，既要堅持依法懲處，更要注重預防。要深入分析各類欺詐違法犯罪行為產生的原因，查找保險經營和監管的制度、體制、機制方面的不足，從源頭上治理欺詐行為。

第五篇：保險欺詐的成因及對策

保險欺詐的成因及對策

一、保險欺詐的概念

保險欺詐是伴隨著保險業的產生而出現的一種新的詐騙行為。從一定意義上講,保險欺詐的歷史幾乎同保險業一樣悠久。隨著保險業的發展，保險欺詐現象呈上升趨勢，成為當前保險業的最大威脅之一，保險欺詐有廣義和狹義兩層含義，廣義的保險欺詐包括投保人方面的欺詐和保險人方面的欺詐，具體表現有投保人利用保險謀取不當利益的行為，保險人在擬定保險條款、保險費率過程中欺騙投保人和被保險人的行為，以及非保險業非法經營保險業務的行為。狹義的保險欺詐專門針對投保人、被保險人或受益人而言，投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構保險標的、編造保險事故、故意制造保險事故、夸大損失程度等手段，致使保險人陷入錯誤認識而向其支付保險金的行為。我們這里所講的保險欺詐包括兩方面： 一是指上述狹義的保險欺詐。二是指保險公司的工作人員利用職務之便, 故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠, 從而騙取保險金的。

二、保險欺詐的特點

（一）極強的隱蔽性

首先，保險欺詐者作為保險合同的一方當事人或關系人，與保險人之間存在著合法的保險合同關系，保險欺詐行為往往被合法的保險合同所掩蓋，難以引起社會公眾和保險人的懷疑；其次，保險經營對象十分廣泛，涉及到社會經濟生活的各個領域，保險人不可能對每個投保人都進行詳細的調查；再次，保險欺詐者實施欺詐行為的時間十分充裕，不僅在保險合同的有效期限內，而且在保險合同訂立之前和訂立時，均可實施欺詐行為。由于欺詐行為都是經過欺詐者的周密安排和精心策劃，保險人即使發現，也很難收集到有關欺詐的證據。

（二）嚴重的社會危害性

保險欺詐不僅侵犯了保險人的合法權益，也是對整個社會財產的嚴重侵害，更主要的是對他人的人身安全構成了極大的威脅。在人身保險中，有的投保人、受益人，為了謀取巨額保險金，不惜鋌而走險，故意殺害被保險人，造成了極大社會危害。為此，各國法律除規定保險欺詐的民事責任外，還規定了保險欺詐者的刑事責任。

三、保險欺詐的表現形式

保險欺詐的表現形式多種多樣，依據保險欺詐的具體情況，將其歸納為以下幾種：

（一）制造假象，將損失“轉化”為保險損失，這是最為普遍的一種保險詐騙形式。表現為當未參加保險的財產遭受損失后，欺詐者將其“轉化”為保險標的，并提供有關證據向保險人索賠。如某個體戶的一臺東風牌卡車并未投保，但肇事后，卻將其換上另一輛已投保的汽車的牌照，以假亂真移花接木。此外，當保險標的發生的損失是由于除外責任所引起的，被保險人往往提供虛假證據，將其轉化為保險責任范圍內的損失，以騙取保險金。如某工廠出口產品時，投保了海洋運輸貨物保險，后來由于自身質量問題而發生霉變損失較大，該廠就制造了運輸途中遇雨受潮的證據，以貨損屬保險責任為由，向保險人索賠。

（二）超額保險，即投保人投保的保險金額高于保險標的實際價值。主要發生在財產保險之中，因為在人身保險中，人的生命和身體是無法用金錢衡量的，不存在超額保險的問題。投保人利用超額保險實行詐騙的形式比較簡單，主要是夸大保險標的物的實際價值，把別人的財產當作自己的財產投保，或者謊稱受委托保管有他人的許多貴重物品，并提供一些虛假的證據和證明，以期在保險事故發生時，獲得高于保險標的實際價值的保險賠償。

（三）重復保險，重復保險是指投保人對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故分別向兩個或兩個以上保險人訂立保險合同的保險。我國《保險法》第41條并未禁止重復保險，但是要求將重復保險的有關情況通知各保險人，并且明確規定重復保險金額總和超過保險價值的，各保險人的賠償金額的總和不得超過保險價值，除保險合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償責任。利用重復保險進行保險欺詐，是指投保人違背《保險法》的上述規定，進行重復保險是故意將此情況不通知各保險人，再保險事故發生后，又持各保險人簽發的保險單分別索賠，以獲取多份保險賠款的行為。由于欺詐者蓄謀已久，保險人對重復保險的情況往往較難發現，欺詐者的成功率較高。應該注意的是有些重復保險并不是因為投保人的故意，而是由于其對保險不甚了解或者為了尋求所謂的“更保險”而造成的，對于這種情況應區別對待。

（四）偽造或夸大損失，偽造損失是指在保險期限內，保險事故并未發生，但投保人、被保險人或者受益人卻故意編造許多假象，使保險人確保保險事故已經發生，從而獲取保險金的行為。如投保人投保汽車保險后，先偷偷地將車賣掉，然后謊稱汽車被盜，要求保險人賠償；投保了家庭財產保險的投保人，將財產私下轉移，然后制造遭盜竊的假現場等都屬此類。夸大損失是保險標的發生保險事故后，被保險人制造偽證，虛報損失，企圖獲得更多賠款。被保險人制造的偽證主要有兩種形式：一是由有關單位為其出具假證明。如某車主投保機動車輛保險后駕車肇事，造車車輛損壞，再送到修理廠修理時，將本來不需要更換的部件也予以更換，擴大了修理的范圍，增加了損失金額；二是有被保險人自己擅自涂改有關單證，提高損失金額。

（五）偽造投保和出險時間，保險人只對在保險期限內因保險事故所造成保險標的的損失，負賠償責任。因此，投保的時間和保險事故發生的時間就顯得十分重要，有的投保人或被保險人為了騙取保險金，往往偽造投保和出險的時間。如某汽車司機在其出租車保險期滿后的第二天出現，為了取得保險賠償，讓交警隊在交通事故裁決書中把出險時間提前兩天。又如某人并未投保家庭財產保險，后因為災禍而遭受巨額經濟損失，再來補辦保險手續等。這種保險欺詐雖然大量發生，但只要保險人嚴格承包手續，及時進行現場勘查是能夠防止的。

（六）投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金，還有投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或疾病等人身保險事故，騙取保險金。

四、保險欺詐的危害

（一）保險欺詐給保險公司造成的危害

保險欺詐給保險公司主要造成了經濟危害：

一是減少保險公司的盈利收益。美國保險業務專家會議曾公開承認: 保險欺詐已被確定為當前對保險業盈利構成威脅的最大部分。根據我國《金融保險業會計規則》規定, 保險企業利潤由三部分構成: 營業利潤、投資收益和營業外收支凈額。營業利潤= 營業收入-營業稅金及附加-營業支出和提轉責任準備金差額。公式中的營業收入主要包括保費收入等, 營業支出主要包括賠款支出等。保險欺詐導致保險公司賠款支出的增加, 必然導致營業利潤的減少。

二是降低了保險公司償付能力。保險賠償基金與實際支付賠款的差額越大, 保險公司的賠償能力就越不穩定, 而應付這種偏差需要的償付準備金就越大,反之, 則越小。如果賠款支出(包括欺詐賠款)得不到有效控制, 必然導致總準備金的減少, 最終影響保險公司的立業根基———償付能力。

三是影響保險費率的合理制定, 既不利于市場競爭, 也增加消費者的負擔。保險公司在厘定保險費率時, 迫不得已地要將欺詐風險作為一個變數適當將其考慮在內。如果某一保險公司對欺詐風險控制不力,過高地調高保險費率, 將會影響其市場競爭能力(指相同保險責任而保費高處于劣勢)。同時, 費率的提高最終以保險費(價格負擔)的形式轉嫁到廣大投保人(消費者)身上。

（二）對社會的危害性

保險欺詐不僅對保險企業造成經濟侵蝕, 對社會的危害性也是顯而易見的: 一是它使人們的道德觀念淪喪, 不利于社會主義精神文明建設。商業保險最基本的原則之一就是訂立及履行保險合同時最大誠信原則, 與人們奉信的誠實、信用行為準則是一致的。保險欺詐的不當得利示范作用, 使人們的善惡標準發生變異, 從而污化社會風氣。也許正因為如此, 美國聯邦政府1994 年將保險欺詐列為除毒品之外第二大社會公害。1996 年10月, 我國發出的《中共中央關于加強社會主義精神文明建設若干重要問題的決議》指出: “假冒偽劣、欺詐活動成為社會公害”, 并把“反對假冒偽劣、欺詐行為”作為維護社會和經濟秩序的戰略任務來抓。

二是破壞了社會經濟秩序, 削弱了保險職能作用。保險欺詐形成了投入(交保費)與產出(索得賠付)隱蔽的另類經濟類型, 在一定程度上就亂了正常的經濟秩序。由于經濟補償職能受到保險欺詐的削弱, 保險對穩定社會再生產、安定社會生活的作用也頗受影響。如保險公司為了識別欺詐風險, 不得不延長承保和理賠調查時間, 推遲或減少支付保險賠償金等。

三是巨大的獲利機會, 使人鋌而走險, 誘發各種犯罪活動。部分保險受益人面對保單巨額獲利機會,施行種種騙術, 甚至不惜殺人、縱火、自殘、毀車沉船??制造保險責任事故,保險欺詐已成為某些惡性犯罪的誘因, 影響社會安定。

五、保險欺詐的成因

由于保險業自身的特點，可以說保險業的歷史有多久，保險欺詐就有多久。保險欺詐的原因是多方面的,但總括起來主要有以下幾個方面:

(一)保險欺詐的內在成因

保險業產生的動因是,借助多數人的力量減輕單個個體所可能遭受的重大損失,其實現機制是通過收取眾多投保人的保險費,建立保險基金,以此補償投保人因意外事故而造成的損失。由于意外事故是否發生是不確定的,所以對保險人而言,如果約定的保險事故未發生,那么他就白交一筆保險費,而一旦發生了保險事故保險人就要向被保險人支付一大筆保險金,被保險人由此也獲得了相應的補償。因此,保險活動具有賭博或彩票的性質,人們也將保險合同稱為“射幸合同”。從表面上看,保險合同當事人的權利與義務是對等的,但實際上,在保險活動中,不可能出現雙贏的局面。對于投保人、被保險人或受益人而言,保險活動存在這樣一種可能性,即以較少的投入(保險費)獲得奇高的回報。保險活動的這一內在機制是造成保險欺詐的重要現實基礎。

在此基礎上,下列因素是保險欺詐得以產生的內在原因: 1.保險價值的不確定性。無論是財產保險還是人身保險,都需要將保險標的貨幣化,即用一定的貨幣量表示保險標的的價值。在財產保險中,保險金額不得超過保險價值,而且保險標的應當對投保人具有保險利益。然而,如何確定保險標的的保險價值并不是一件容易的事。在保險活動的實際操作過程中,保險人一般是以投保人取得該財產時的價值(多以發票上標明的價值為準)作為保險金額的,并以此作為計算保險費的依據。但是,當該財產經過多年的使用后,財產的實際價值會發生改變,當投保人以這樣的財產參加保險時,該財產的保險價值是不易確定的,如果保險人仍然愿意以該財產取得時的價值(即原發票上的價值)作為保險金額,這就為投保人、被保險人進行保險欺詐提供了可乘之機。

2.保險標的價值的可變性。在財產保險中,要求保險金額不得超過保險價值,超過的部分無效。但是,這一規定只能理解為:在簽訂保險合同時,保險金額不得超過保險價值。保險合同簽訂后,因為隨著時間的推移,保險標的的價值也會發生改變。例如,在2000 年4 月份,29 英寸的國產彩電的市場價格是4600 元,34 英寸的彩電是9000 元;而2001 年5 月份卻只有1990 元和4000 元。在這種情況下,如果以這樣的財產作為保險標的,投保人和被保險人就可以通過故意制造保險事故、故意造成保險財產的毀壞等方法,騙取保險公司的保險金。在保險欺詐中,有相當多的保險欺詐是這樣發生的。

3.保險標的損失程度衡量的人為性。保險事故發生后,需要對保險標的的損失進行估計和測定。但是,要客觀、公正、準確地確定財產的實際損失也不是一件容易的事情,尤其是在造成財產部分損失的情況下。例如,發生交通事故后,造成被保險車輛的部分毀損,對毀損的零件是修理還是更換? 如何避免被保險人利用保險事故之機對沒有發生損壞的舊零件換成新的? 發生火災后,究竟有多少被保險的財產被燒毀? 在這些情節上,都為投保人、被保險人的保險欺詐提供了可乘之機。

4.保險標的的可移動性。在財產保險中,許多保險標的都是可移動的或可轉移的,保險標的的這一特點,使得保險人很難對保險標的進行有效監控,很難確定投保人、被保險人是否對保險標的盡了安全防范義務。在許多情況下,投保人、被保險人可能故意毀損舊的、無價值的財產,然后再以新的、有價值的財產受到損失為由,向保險公司提出索賠;在盜竊險中,投保人或被保險人也可能故意將保險標的隱藏起來,然后向保險人謊稱保險標的被盜,從而達到騙取保險金的目的。相反,在不動產的保險中,保險欺詐現象較少發生。因此,在財產保險中,保險標的的可移動性是導致保險欺詐發生的原因之一。

5.保險人與投保人、被保險人之間的利益沖突。保險合同涉及多方當事人。在財產保險合同中,主要涉及兩方當事人,即以保險人為一方,以投保人、被保險人為相對方。作為一種商業活動,保險人總是希望以較少的保險金支付,獲得較高的保險費收入;而投保人、被保險人總是希望以交納較少的保險費獲得較高的保險金額。保險事故發生后,保險人總是希望給付較少的保險金,而被保險人總是希望獲得較多的保險賠償。也就是說,保險人與保險合同的相對人之間的利益是相互沖突的,被保險人為獲得更多的保險利益,難免發生保險欺詐行為。在人身保險合同中,要涉及三方當事人,即保險人一方、投保人、被保險人為另一方,受益人為第三方。保險人同投保人、被保險人、受益人的利益是對立的,被保險人與受益人之間的利益也是對立的。投保人、被保險人和受益人可能會采取欺詐手段,騙取保險人的保險金;受益人為獲得保險金也可能故意導致被保險人死亡、傷殘或疾病。因此,保險合同當事人之間的利益沖突也是保險欺詐得以發生的原因之一。

6.保險欺詐行為的非暴力性。雖然嚴重的保險欺詐行為也可以構成犯罪,但是,同其他犯罪行為相比,保險欺騙犯罪多數屬于非暴力犯罪,其社會危害性也較少,其侵害的客體又是財力十分強大的保險公司,正如一個小孩打了大人一下通常不被追究一樣,對于非暴力性保險欺詐行為,除了保險公司以外,人們一般是不會介意的,尤其是對國有的保險公司而言,保險欺詐行為更容易為人們所忽視。由此可見,保險活動從產生時起,由于其本身所固有的一些特點,為保險欺詐的發生留下了許多想象的空間。

(二)保險欺詐的社會原因分析

從整個社會來看,保險欺詐得以發生有以下幾方面的社會原因: 1.公民的道德素質不高。由于保險活動本身所具有的一些特點,極易誘發保險欺詐的道德風險。誠實信用原則,是一切民事活動最基本的原則。保險作為一種特殊的民事活動,不僅要求保險合同的當事人在保險活動中遵循誠實信用原則,而且要求當事人以最大誠信原則參與保險活動。但是,由于“誠信”在多數情況下是無法度量的,因此對于那些道德素質不高的投保人、被保險人或受益人來說,他們常常利用保險合同講究誠信的這一先天缺陷進行保險欺詐。

2、公眾對保險及保險公司的誤解。因對保險缺乏正確認識而進行欺詐也時有發生，由于不能正確理解保險的性質，有的投保人認為交付保險費后，如果在保險期內沒有發生保險事故得不到賠款，自己就受到了損害，因此必須力爭獲得保險金，于是就選擇了欺詐的手段。還有處于報復保險人，也可能進行保險欺詐，由于對保險公司的工作人員存有成見，投保人或被保險人利用保險欺詐來報復保險公司，以發泄心中的不滿。

3.社會對保險欺詐者的寬恕或慫恿心態。與其他詐騙相比,保險欺詐的受害者是保險公司,而不是一個特定的社會成員。在財產保險中,如果保險事故的發生導致被保險人的財產遭受損失,人們當然要求保險公司予以賠償。有時,即使發生了非保險事故,如果造成了被保險人財產的重大損失,人們也希望保險公司予以一定的補償。例如,在交通事故中,車輛的發動機明明沒有受損,但是被保險人趁機將破舊的發動機換成新的,對此修理廠一般也不會反對,這種對保險欺詐行為的寬恕或慫恿心態,刺激了保險欺詐行為的頻繁發生。有些人是完全錯誤地理解了保險業, 騙保就像逃稅一樣是可以諒解的, 騙取保險金只是與所交保費一種“扯平帳務”的方式, 并無損公眾利益。美國保險研究委員會在1996 年發表的調查報告顯示: 保險騙賠被越來越多的美國人所認可。這也許是經濟發展帶來的道德代價。

4、司法機關對保險欺詐打擊不力。作為民事活動,當投保人、被保險人與保險人之間發生民事糾紛以后,法院在審理保險合同糾紛時,如果當事人對保險合同條款的理解產生異議,人民法院將作出有利于投保人、被保險人的解釋。這一規定在一定程度上為投保人、被保險人的欺詐行為創造了有利的條件。例如,發生交通事故后,如果造成某一零件輕微損壞,對此是應該進行修理還是進行更換? 如果保險合同中沒有明確規定,被保險人就可以利用格式合同的特點,將已經舊了的零件換成新的,并通過正常的途徑向保險公司進行索賠。在刑事審判中,人民法院對那些有嚴重社會危害性的犯罪行為予以嚴懲,而對那些社會危害性較小的犯罪只能予以較輕的處罰。在通常情況下,被保險人欺騙的保險金額對保險人來說是微不足道的,對于被保險人的欺詐行為多數人是可以容忍的。因此,發生保險人被欺詐后,保險人多通過調解或民事訴訟的方式,索要不應支付或多支付的保險金,而不是通過刑事訴訟的復雜方式索要保險金。況且,在司法實踐中,對保險欺詐案件的定性也存在一定的爭議。例如,一臺彩電,發票價格是5000 元,市場價格是2000 元,保險事故發生后,被保險人獲得了5000 元的保險賠償,對被保險人的行為是認定為不當得利還是正當得利? 是合同糾紛還是保險欺詐? 對此是不容易下結論的。除巨額保險金欺詐或有命案存在的保險欺詐外,司法部門對保險欺詐的案件介入不多,絕大部分涉嫌保險欺詐的人都沒有被追究刑事責任。由于對保險欺詐行為打擊力度不夠,也刺激了保險欺詐行為的頻繁發生。

(三)保險公司內部的原因

保險公司日常管理的重要內容之一,就是要做好反保險欺詐工作,以便有效地預防和制止保險欺詐行為。如果保險公司自身管理存在缺陷,就極易促成保險欺詐的蔓延。從實際情況來看,保險公司存在的下列缺陷容易誘發保險欺詐行為的發生: 1.保險合同條款的局限性。保險合同條款一般是由保險公司事先擬定的,并以格式條款的形式固定下來。雖然保險公司在制定保險條款時會盡力避免保險欺詐現象的出現,但是由于現實生活紛繁復雜,在保險合同的履行過程中,使得保險合同條款很難約束所有可能發生的保險事故,很難估計被保險人可能提出的種種索賠要求。由于保險合同條款的疏漏,容易為保險欺詐提供可乘之機。

2.保險公司管理制度上的缺陷。加強反保險欺詐工作是保險公司的一項重要任務。為有效預防和杜絕保險欺詐現象的發生,保險公司不僅要謹慎、周密地制訂保險條款,而且要在管理機構的設置和管理制度的完善上下功夫。但是,由于各種原因,許多保險公司重視保險業務的招攬而忽視保險理賠工作,保險事故發生后,有時僅憑投保人或被保險人的一面之詞,就為被保險人辦理了索賠手續;有時因為人員不足不進行現場勘驗,使保險欺詐順利得逞。總之,保險公司管理制度上存在的這些缺陷,使保險欺詐的可能性大大提高。

3.保險公司工作人員參與騙賠。俗話說,家賊難防。由于保險公司工作人員的直接參與,使得保險欺詐的頻率和成功率大大提高。保險公司工作人員直接參與保險欺騙,不僅使得反欺詐工作變得十分困難,也使得保險欺詐的行為很難被發現,因此其危害性也十分嚴重。保險公司工作人員直接參與保險騙賠,是保險欺詐大量發生的重要原因,許多巨額的保險欺詐都與保險公司工作人員的直接參與有關。在最嚴重的保險欺詐案件中,有80 %的案件涉及到保險公司的雇員。歐洲保險人協會在1994-1995 年對其25個成員國所進行的一項調查表明,幾乎所有的保險公司都出現了保險公司從業人員卷入保險欺詐的事件。

4.保險公司過于重視自己的形象。由于保險市場競爭的日益激烈,保險公司出于樹立公司形象的需要,有時會對一些本不應賠付的賠案作出協議處理,從而舍棄了一些必要的風險防范措施。畢竟,過分嚴格的索賠條件和索賠手續會影響投保人投保的積極性。因此,為贏得保戶的信賴和支持,許多保險公司向保戶推出優良服務的承諾,其中有些措施就忽視了道德風險識別,降低了保險索賠的條件,為保險欺詐的產生創造了更有利的空間。

5.保險公司的相互競爭。保險公司之間的相互競爭,是促進保險業的健康發展的重要外部動力。保險公司之間的競爭,有利于保險公司加強自身管理,提高公司的管理水平;有利于保險公司提高服務質量,為廣大保戶提供更便捷、更優良的保險服務。但是,由于保險公司之間存在利益上的沖突,在開展保險業務時難免出現一些不正常競爭的行為,甚至出現高手續費、高退費、高回扣等不正當的競爭行為。保險公司之間互相不通氣、不合作,使得犯罪分子往往騙過這家保險公司,又去騙另一家保險公司。當保險公司發現了被保險人或受益人有欺詐行為后,為了避免反保險欺詐對公司業務發展的負面影響,通常是拒賠或追回賠償了事,不愿意進一步加大對保險欺詐的打擊力度,以致對欺詐者姑息養奸。

6、保險公司調查取證難, 給防范和查處增添重重障礙。由于目前我國法律尚沒有規定保險公司享有何種調查權, 因此許多公安、司法、醫療等行政管理部門對保險公司的調查取證不支持配合。保險同業間出于競爭理由也互相保密客戶資料。不少疑案往往因取證核實困難而不得不“通融”賠付, 欺詐成份大量參雜其中在所難免。

總之,保險欺詐的發生其原因是多方面的，多種因素共同作用的結果,使得保險欺詐行為屢禁不止,屢見不鮮。

六、反保險欺詐的對策

世界各國為應對保險欺詐進行了許多有效的探索,無論是在反保險欺詐的組織機構的設置方面,還是在反保險欺詐的技術方面,都為我們提供了一些有益的經驗。(一)國外反保險欺詐的對策與措施

作為保險業的一塊通病,各國保險公司都認識到保險欺詐的嚴重危害性,都在一致堅持不懈地同保險欺詐行為作斗爭。

1953年，歐洲建立歐洲保險人聯合會，是由歐洲25個實施市場經濟體制國家的保險公司所組成的跨國界保險聯合體。自1992 年歐共體統一市場形成以來,作為經濟系統的一個子系統,保險業也形成了統一大市場。歐洲保險人聯合會成為全歐洲保險人的唯一代表機構,并成為歐洲保險反欺詐的樞紐組織。為了應對跨國保險欺詐行動,歐洲保險人聯合會明確了機構宗旨:加強各國保險市場的信息溝通和經驗交流,促進各國保險業界分享反欺詐的成功經驗;當歐洲頒布的某些法律(如個人檔案保護法等)不利于保險人的反欺詐行動時,采取措施維護保險人的利益。自1992 年以來,歐洲保險人聯合會著手建立起一系列覆蓋全歐洲的計算機數據庫。在此基礎上,于1994年開始組建“理賠與承保交換網”(Claimsand Underwriting Exchange,簡稱CUE)。該網絡最重要的數據庫主要涉及承保和理賠兩個環節。通過在投保和理賠兩個環節進行審查、發現并制止惡意投保、確認誠實保戶、建立理賠的歷史檔案以防范潛在的欺詐者等行動,有效應對保險欺詐。隨著網絡的全方位運作,保險人還能從數據庫中調出過去三年中不良索賠案的全部信息,從而在承保和理賠兩個環節進行卓有成效的風險防范。

與其他國家相比,英國是較早采取健全和先進的措施用以防范保險欺詐的國家,其具體機關是英國保險人協會。雖然英國反保險欺詐的歷史較長,但90 年代以后,英國加強了對保險欺詐的打擊力度。1995 年7 月,英國保險人協會在倫敦成立了“防止犯罪和欺詐辦公署”(Crime & Fraud Prevention Bu2reau ,簡稱CFPB),專門為公眾、保險公司、警察局和社會安全部提供信息服務。CFPB 是世界上最為完善的反保險欺詐組織之一。該組織得到了各保險公司的大力支持,并取得一定的成效,其日常性工作主要有:接受咨詢;制作錄像帶和幻燈片等宣傳資料;國際合作;開辦反保險欺詐的研討會或專題討論。世紀80 年代,德國的保險公司對保險欺詐行為予以進一步的關注。1983 年,有的保險公司在向投保人贈送保險公司決算報告書,就附上一本名為“保險欺詐”的手冊,該手冊對廣大保戶提出忠告:為了維護多數投保人的利益,更為了維護和提倡健康的保險思想,對于保險欺詐行為的打擊光憑刑事制裁等手段還不夠,必須仰賴投保大眾的理解與相關機構的協助。保險欺詐案件的發生,無疑會增加保險公司的經營成本。保險公司為避免經營風險,在擬定保險費率時,也不得不將保險欺詐的風險考慮進去,使得保險費率上漲,最終損害了眾多誠實投保人的利益。

早在20 世紀80 年代初期,美國就成立了一家名為“全國反保險欺詐公署(National Insurance CrimeBureau ,以下簡稱NICB)。NICB 是一家由保險公司、投保人和政府有關成員組成的聯合體,與各家保險公司、執法機構保持密切聯系。該機構的主要任務是:為保險公司的調查員和執法機構的官員提供信息服務;通過各種方式提高公眾對保險欺詐的警惕和識別;為保險公司的調查者提供培訓機會;與聯邦和州政府的立法者加強聯系,支持政府對保險欺詐的立法制裁。NICB 還對發生在美國的保險欺詐大案、要案進行統計,并予以公布,以警示有潛在欺詐意圖的人。自1996 年開始,NICB 努力提高辦案速度和效率,擴大了高新技術工具的使用范圍,配備了一支由200 名代理人組成的調查隊伍,接受公眾對保險欺詐的舉報,有效地預防和減少保險欺詐案件的發生。美國還于1993年成立了全美保險反欺詐聯盟，這是一家由政府機構、保險公司、執法機構、學術機構以及消費者協會等共同成立的非贏利性組織,其宗旨是協助社會各界不遺余力地與保險欺詐作斗爭,協調全美的保險反欺詐工作,減少因保險欺詐給消費者、保險人、政府與各類商業組織帶來的損失。美國大多數州通過立法要求保險公司設立保險欺詐調查機構，州保險欺詐局和全美保險欺詐犯罪署，專門進行保險欺詐調查和起訴工作，為反保險欺詐提供組織保證。美國通過大眾傳媒等途徑提高社會公眾的反保險欺詐意識和提高反保險欺詐的能力。重視反保險欺詐專業人才的培養和新技術在反保險欺詐中的運用。美國保險界普遍認為,從保險業經營管理的角度考慮,保險公司應當堅持與欺騙分子作斗爭。1993 年,美國保險公司挽回保險欺詐損失566 億美元;1994 年和1995 年分別為584 億美元和688 億美元。

南非保險業為避免因保險欺詐頻繁發生而造成的保險費率的提高,專門成立了短期業務保險賠款登記處,該處由保險人協會管理。保險人協會將對那些有保險欺詐行為的人進行登記,并通知各保險公司,以免這些人再到保險公司進行欺騙。

(二)我國反保險欺詐的措施與對策

保險欺詐的預防與治理是一項系統工程,需要社會各方面的共同合作。針對保險欺詐得以滋生和發展的各種原因,在借助國外反保險欺詐的基礎上,我們認為,根據我國的實際情況,在反保險欺詐的斗爭中,可采取下列措施與對策:

1、加強對保險欺詐問題的研究。保險欺詐具有極強的隱蔽性，公開的資料難以收集，因此對保險欺詐行為產生的損失和影響難以評估，我國目前還缺乏對保險欺詐問題的系統研究，這在一定程度上影響到了決策，因此當務之急是開展對我國保險欺詐問題的系統研究，建議由中國保監會牽頭，聯合商業保險公司、社會保險機構、高校和研究機構、執法機構組建課題組開展研究。

2、借鑒歐美國家成功經驗, 成立全國或地區性的反保險欺詐組織。目前, 我國保險界對付保險欺詐活動都是各自為戰的, 在這方面, 歐美國家同行在統一認識的基礎上, 成立了許多反保險欺詐的聯合組織, 開展卓有成效的工作, 可資借鑒。聯系我國現狀, 是否可考慮由中國保險監督委員會政策引導, 保險同業公會牽頭組織, 各保險公司參與, 公安、檢察機關配合, 聯絡各保險中介組織, 共同出資成立全國或地區性的“保險欺詐調查協會”之類的松散型組織, 制定工作章程, 規定各成員的權利義務, 統一行動綱領, 從立體層面開展綜合治理。

3、建立專門的保險欺詐調查機構。由于保險欺詐所涉及的領域較多，調查、取證的專業性較強，反保險欺詐的專業性勢在必行，可以考慮在各級保險監管部門或公安機關設立反保險欺詐調查機構，具體運作可仿效中國人民銀行反洗錢調查部門的模式，同時在保險公司中也設立專門的調查機構，對可以投保和索賠案進行先期調查。

4.提高人們對保險欺詐危害性的認識。保險欺詐活動對保險業造成的經濟損失是巨大的,并對保險公司的穩健經營帶來很大威脅。據一些國家對保險業務的統計分析,因欺詐而導致保險公司的賠款支出,一般估計占保險費收入的10 —30 % ,多的可達50 %;美國保險監督協會(NAIC)估計,美國每年的保險騙賠額超過1000 億美元。從表面上看,保險公司是保險欺詐的真正受害者,也是唯一的受害者,其實不然。無論是對保險公司還是對普通的投保人、被保險人、受益人,保險欺詐的危害性都是十分巨大的。從最終的危害結果來看,廣大的保戶是保險欺詐的最終受害者。保險公司是以盈利為目的,專門從事保險業務的經濟組織。保險公司所經管的資金,除一部分是自有資金外,絕大部分資金是投保人所交納的保險費。保險欺詐無疑會增加保險公司的經營成本,保險公司為降低經營風險,保持正常的盈利,會迫不得已提高保險費率。這樣,因保險欺詐給保險公司造成的損失,最終由保險公司通過提高保險金費率將此風險轉由投保人承擔。如,近幾年來,美國的保險公司一般將保險費在原來的基礎上提高10 % ,以此來彌補保險人被欺詐所造成的損失。因此,除保險公司外,社會各部門都應加強對保險欺詐危害性的宣傳,使社會公眾都能充分認識到保險欺詐的危害性,認識到保險欺詐對廣大保戶利益的侵害,使全社會都認識到反保險欺詐的重要意義。只有這樣,才能提高反保險欺詐的戰斗力,才能使保險欺詐者不能為所欲為。如果我們對保險欺詐行為聽之任之,采取寬恕、慫恿的態度,就很難有效預防和遏止保險欺詐行為的蔓延。

5、加大對保險欺詐的打擊力度。雖然改革開放后我國的保險業得到迅速恢復和發展,尤其是進入20 世紀90 年代以來,保險業更是以前所未有的速度發展著,但是,直到1997 年,新修訂的《刑法》中才明確規定了保險欺詐的刑事責任。在這之前,對于從刑事上打擊保險欺詐行為的法律依據是1995 年6 月全國人民代表大會常務委員會頒布的《全國人民代表大會常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》。盡管刑法上明確規定了保險欺詐所可能承擔的法律責任,但是在司法實踐中,絕大部分涉嫌人員都沒有被追究刑事責任,尤其是涉及較小金額的保險欺詐,往往都是不了了之。對保險欺詐打擊不力,不僅助長了犯罪分子的囂張氣焰,也助長了其他投保人、被保險人的犯罪欲望。加大對保險欺詐行為的打擊力度,能有效預防和制止保險欺詐行為的發生。一方面,通過對保險欺詐犯罪分子予以刑事制裁,剝奪、限制其自由或其他權利,使其遭受一定的痛苦,受到一定的損失,從而體現對他們的懲罰。對大多數犯罪分子是能夠通過刑事懲罰使他們成為守法的公民,從而達到預防和制止犯罪的目的。另一方面,通過對保險欺詐犯罪分子的刑事制裁,對那些試圖以身試法的犯罪分子也能起到警戒作用,預防和防止他們走上犯罪的道路。此外,通過對保險欺詐分子的刑事懲罰,也能夠增強廣大人民的法律意識,提高人們的法制觀念,教育人們自覺地同犯罪分子做斗爭,從而達到預防和減少犯罪的目的。因此,加大對保險欺詐分子的打擊力度,是預防和遏止保險欺詐的重要途徑和措施。

6、除上述從刑事上加大保險欺詐（即所謂的“硬欺詐”）的打擊力度外，為了從根本上逆轉保險欺詐蔓延的態勢，通過立法應對大量涌現的“軟欺詐”（比如像夸大或虛報損失索賠的情況等）是當務之急，建議中華人民共和國保險法修改時完善對“軟欺詐”的處罰規定，等時機成熟時再制定反保險欺詐法。

7、加強與公安、檢察、司法、醫政部門以及國際海事組織的合作, 發揮各自特長。在目前條件下, 合作的方式應該是多層次、全方位的。既包括高層合作, 也包括基層單位間的相互合作;可以是個案合作, 也可以成立相應聯絡機構。合作內容可包括編輯保險欺詐案例、交流和傳授保險欺詐偵破方法、發現保險欺詐時應采取的措施、防止保險欺詐的方法和案件的協同偵破工作, 及時溝通保險欺詐動向等。由于涉外貨運險業務具有國際貿易性質, 因此要加強與各國海事調查組織的合作與信息交流, 共同打擊跨國保險欺詐活動。

8.加強保險公司內部管理。保險公司是保險欺詐的直接受害者,加強保險公司內部管理是有效預防和制止保險欺詐的重要環節。為此,保險公司應做好以下幾方面的工作: 首先,保險公司要建立健全內部控制機制,完善各項規章制度,提高員工反保險欺詐的素質,不給保險欺詐分子以可乘之機。保險公司要提高反保險欺詐工作重要性的認識,加大對反保險欺詐工作的投入,為反保險欺詐工作配備必要的人員和設備,從制度上規范理賠工作的程序,對保險欺詐行為要一抓到底,決不姑息遷就,構成犯罪的一定要及時向司法機關通報,配合司法機關對保險欺詐犯罪的查處,使一切犯罪分子都受到法律的嚴懲。

其次,保險公司應杜絕內外勾結騙賠事件的發生。保險公司工作人員內外勾結進行保險欺詐,不僅降低了保險欺詐的犯罪成本,而且也大大降低了犯罪風險。因此,如何杜絕保險公司內部員工利用職務之便或伙同外部人員共同實施保險欺詐,是保險公司預防和減少保險欺詐的重要一環。保險公司工作人員在辦理保險理賠時,應當實行回避原則,避免“關系賠”、“人情賠”;保險公司工作人員應嚴格遵守理賠程序,建立核賠制度,實行理賠監督,把好理賠關,有效預防和杜絕保險公司工作人員利用職務之便進行保險欺詐。

第三,保險公司要把好各個險種的設計關,承保關。把好保單的設計關、承保關也是預防和減少保險欺詐的重要環節。保險公司在設計保單時,要慎重考慮投保人、被保險人、受益人所可能出現的道德風險,要盡量具體、明確地規定保險責任的承保范圍和責任免除條款,防止有人利用法律對格式條款的規定進行保險欺詐活動,盡可能減少保險欺詐產生的機會。保險公司工作人員在辦理保險業務時,要根據有關規定,對投保人、被保險人、保險標的等進行認真審查,使投保人、被保險人充分認識到他們應盡的義務,明確告知投保人、被保險人保險公司的承保范圍和責任免除條款,爭取他們對保險公司工作的支持、理解和合作,避免保險欺詐行為的發生。

第四、保險公司應做好出險現場的勘驗工作。做好出險現場的勘驗工作是確保理賠工作準確無誤的基本保證。無論是在財產保險還是在人身保險中,保險公司接到出險通知后,都應當按照有關規定,加強對保險事故現場的勘驗工作,遵循主動、迅速、正確、合理的原則,作出科學正確的勘驗結論,為保險理賠工作獲得第一手的資料,避免保險欺詐行為的發生。經驗證明,許多保險欺詐案件都是因為勘驗人員沒有對出險事故、出險損失進行認真審查造成的。如果勘驗人員對每一保險事故進行認真審查,就會大大降低保險欺詐的成功率,就能有效地預防和減少保險欺詐案件的發生。

9、加強對代理人等中介人的管理。在我國,許多保險公司的保費收入三分之一以上源于保險代理。現實問題是代理機構良莠不齊, 代理業務員素質普遍不高。代理人往往為了得到保費收入提成傭金,與保戶串通, 隱瞞標的真相, 騙取保費或賠償金。整治的重點是保險監督委員會和保險人都要嚴格執行《保險代理人管理規定》, 具體做到“四個掌握”。即:掌握代理機構的經濟有限責任和合法經營資格情況,掌握代理機構從業人員的來源和展業情況, 掌握承保和給付的真實來路、去向和掌握單證發放、回收、保費劃轉、印章使用情況。另外, 要依法加強對保險評估中介人的監管。

10、探索引入公估制度，保證財產損失鑒定的公正性和合理性與保險公估公司簽訂合作協議，對一些損失較大、疑難案件或有異議的案件協助調查和評估，逐步走向公估代理的路子，避免客戶對保險公司“運動員兼裁判”身份的質疑，處于中間人身份的公估公司也能夠比較客觀、公正地鑒定損失情況。在建立評估機構代理業務的條件尚未成熟之前，通過考評，聘任一些水平較高的專業技術人員，作為常年技術顧問，對重大損失進行技術鑒定也是一個非常有效的措施。

11、加強信息收集與交流。各保險公司要聯合起來,共同與保險欺詐行為作斗爭。各保險公司應當借鑒國外的經驗,加強行業合作,停止并禁止惡性競爭,共同維護行業的整體利益,通過保險業協會或其他形式,加強保險公司之間的信息收集與溝通,共同研究和探討各保險公司在反保險欺詐中的有效措施和技術,交流各自在反保險欺詐方面的經驗和資料,共同維護保險業的健康發展。

七、我國現行法對保險欺詐法律責任的規定

1、《中華人們共和國保險法》中關于保險欺詐的規定：

第一百三十八條 投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進行保險欺詐活動，構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；

（二）未發生保險事故而謊稱發生保險事故，騙取保險金；

（三）故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的；

（四）故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病等人身保險事故，騙取保險金的；

（五）偽造、變造與保險事故有關的證明、資料和其他證據，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的。

有前款所列行為之一，情節輕微，尚不構成犯罪的，依照國家有關規定給予行政處罰。第一百四十一條 保險公司及其工作人員故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

2、《中華人民共和國刑法》中關于保險詐騙罪的規定：

第一百九十八條 有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產：

（一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；

（二）投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；

（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的；

（四）投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。

有前款第四項、第五項所列行為，同時構成其他犯罪的，依照數罪并罰的規定處罰。

單位犯第一款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑。

保險事故的鑒定人、證明人、財產評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。

3、《保險管理暫行規定》中關于保險欺詐的規定：

第八十二條 保險人員利用職務之便，故意編造未曾發生的保險事故，進行虛假理賠，騙取保險金被依法追糾刑事責任者，終身不得再從事保險工作、保險代理工作或保險經紀工作。