第一篇：財產保險公司反欺詐活動工作匯報

財產保險公司反欺詐活動工作匯報

財產保險公司反欺詐活動工作匯報 今年以來，財產保險公司認真貫徹保監會、總公司關于嚴厲打擊保險領域各類違法犯罪的工作部署和省公司理賠事業部相關工作要求，充分發揮警保聯動、密切協調的優勢，以配合公安機關開展“破案會戰”嚴厲打擊保險領域違法犯罪行為活動為契機，不斷健全完善打擊保險領域違法犯罪的長效工作機制，始終保持打擊保險詐騙高壓態勢，采取積極有力的措施，緊密協同公安機關開展了一系列打詐行動，取得了明顯的成效，有效遏制了當前保險領域各類違法犯罪案件的高發態勢，沉重打擊了保險詐騙犯罪分子的囂張氣焰，保護了保險消費

者的合法權益，維護了正常的保險市場秩序，挽回了公司的利益損失。截至目前，財產保險公司理賠中心總共查處涉假案件157件，為公司挽回直接經濟損失182萬元，其中事故現場拒賠／部分拒賠案件85件，在案件理算、核賠環節發現疑點后調查確認造假案件72件，主要包含故意制造交通事故或被盜搶假案、擺放虛假現場、故意夸大損失、“倒簽單”、偽造事故證明等各類保險犯罪行為。財產保險公司理賠中心在打擊保險犯罪工作中主要采取以下措施：

一、領導重視，落實打擊保險犯罪工作責任

在省分公司理賠事業部的正確領導下，財產保險公司理賠中心主任室及相關職能部門充分認識到打擊保險犯罪的重要意義，切實增強責任感和緊迫感，進一步加強組織領導，強化措施，統籌兼顧，嚴厲打擊保險詐騙犯罪，將打擊保險犯罪作為整頓和規范市場秩序、保障保險消費者合法權益、保證公司經營成果的

重要內容，始終對保險犯罪活動保持露頭就打的高壓態勢。同時，財產保險公司理賠中心進一步健全了打擊保險犯罪應急預案、案件備案、責任追究制、聯席會議等工作制度，完善了打擊保險犯罪考評工作體系，充實和細化考核辦法和標準，做到權責明晰，目標明確，把打擊保險犯罪各項制度和措施落到實處，在市市分公司、省公司營業部和新區分公司范圍內形成齊抓共管、綜合治理的打擊保險犯罪工作格局。

二、牽頭聯動，明確打擊保險犯罪工作重點 今年，財產保險公司理賠中心緊密依托和市市公安局聯合成立的“打擊盜搶機動車和保險詐騙犯罪工作辦公室”，警保聯動，以打促防，綜合治理，有力確保了打擊保險詐騙工作卓有成效地實施。通過運用完善的協作網絡和聯動機制與公安機關溝通匯報，對涉及保險犯罪案件線索提前介入和開展調查，并及時移交，通過公安機關的深度介入，借助法

律賦予公安部門打擊犯罪的職權，聯合打擊，對保險欺詐犯罪將產生有力震懾作用，從根本上打壓保險犯罪分子的囂張氣焰，對有效遏制保險詐騙的勢頭將起到積極作用。

三、突出重點，注重打擊保險犯罪宣傳實效

加強反保險欺詐宣傳教育工作，充分利用各種媒體宣傳保險欺詐的危害性，披露典型案件，起到警示作用。通過多渠道宣傳，讓廣大民眾熟知保險欺詐是利用虛構交通事故、篡改事故時間、偽造法律文書、夸大事故損失等手段騙取保險賠償的違法犯罪行為，具有交通事故當事人主謀，相關機構如保險中介、交通事故處理部門、醫療機構、法醫鑒定機構、汽車修理廠等人員共同實施的特征，具有隱蔽性、多樣性和危害性，直接導致保險公司賠付率上升，損害大多數保險消費者的合法利益，破壞保險合同和法律制度的嚴肅性，擾亂國家正常金融秩序，有損社會公平正義，敗壞社

會風氣，危害性極大的經濟詐騙行為，營造有利于防范和打擊保險欺詐行為的社會法律環境，形成全社會共同關注、防范和打擊保險欺詐行為的氛圍，實現打擊保險犯罪活動全社會綜合治理。

四、提高警惕，強化打擊詐騙意識和技能

保險犯罪活動的高發，有社會因素，也有行業因素，也有公司管理方面的原因，激發從上到下各崗位員工遏制和配合打擊犯罪的主觀能動性，才能全方位、多角度的從理賠角度發現疑點案件，同時要加強保險理賠員工的業務培訓，總結詐騙案件正反兩方面的經驗教訓，有針對性地開展業務技能和防騙知識培訓，提高保險人員識別詐騙行為的能力，使不法分子不敢騙、不能騙、騙不成。為進一步做好打擊保險犯罪工作，建立健全防范、控制、打擊“三位一體”的查禁保險犯罪體系，財產保險公司理賠中心將在下一步工作中重點突出以下幾點：

一是深化警保合作，全面借助各公安分局及交警有關部門的偵查力量，加強保險犯罪活動的打擊力度；

二是對涉嫌騙賠的涉案車輛、人員、汽修廠、租賃行建立“黑名單”，為公司在處理案件時提供參考、掌握主動；

三是繼續加大媒體對典型案件的宣傳力度，繼續提倡社會舉報，廣辟線索來源；

四是切實提高保險詐騙犯罪防范能力，采取有力措施，堵塞理賠漏洞，消除各種誘發犯罪因素，抑制詐騙案件的發生，把發案率降到最低點。財產保險公司 －8－22

第二篇：財產保險公司反洗錢工作匯報

**財產保險股份有限公司**中心支公司 關于開業以來反洗錢工作情況的匯報

**中心支公司在**年**月**日通過了**保監局的驗收，取得了《經營保險業務許可證》，并于**年**月**日注冊成立。現將我公司開業三個月以來在反洗錢方面的各項工作情況匯報如下。

根據監管部門的規定，結合保險行業的要求，我公司多次組織全體員工對《反洗錢法》、《金融機構反洗錢規定》、《金融機構大額交易和可以交易報告管理辦法》、《金融機構報告涉嫌恐怖融資的可以交易管理辦法》、《金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》，以及與反洗錢有關的各項法律、法規、方針、政策進行了系統、全面的培訓，強調了依法合規的經營理念，使員工掌握了反洗錢知識，取得了良好的效果。成立了以總經理為組長、業務、理賠、財務、辦公室相關人員為成員的反洗錢領導小組，明確、落實責任，將反洗錢工作作為重要的日常工作進行管理。

一、總經理對本機構反洗錢工作負全面責任，保障反洗錢工作的有效開展；

二、反洗錢工作聯系人指導工作人員進行反洗錢操作，負責具體操作和上報；

三、核保、理賠、財務人員負責對每筆交易進行監控；核保、理賠、財務等部門發現大額和可疑交易，應及時提交反洗錢工作聯系人匯總后按固定格式和填報要求及時上報總公司；

四、各分支機構在崗位責任書中應當明確反洗錢崗位職責；

五、銷售人員在展業過程中要注意識別可疑交易，并及時向反洗錢工作領導小組報告；

六、分支機構、部門和全體員工要依法協助、配合司法機關和行政執法機關打擊洗錢活動。

七、公司加強對新信息技術的使用，研究開發適合保險業特點及本公司實際的反洗錢信息提取、報送、保存、甄別等軟件系統，提高反洗錢工作質量和效率。

公司制定了《**中心支公司反洗錢工作制度》，《大額交易和可以交易報告管理辦法》、《客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》，涵蓋反洗錢制度建設、崗位設置、崗位職責、培訓制度、宣傳制度、保密制度、審計稽核制度、處罰問責制度、客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存辦法、大額交易報送辦法、可以交易報送辦法、非現場監管報表管理等方面。制定了相應的檢查、監督、考核辦法，以及公司反洗錢宣傳和培訓方案，使我公司的反洗錢工作按照人民銀行的要求制度化、常規化，深入、細致地做好反洗錢工作。

其中四種大額交易包括：

一、單筆或當日累計人民幣20萬元以上或外幣等值1萬美元以上的現金保費繳納或者現金保險賠付金支付；

二、與法人、其他組織和個體工商戶客戶的銀行賬戶之間單筆或當日累計人民幣200萬元以上，或外幣等值20萬元以上的保費或者保險賠付金支付款項劃轉；

三、與自然人客戶的賬戶之間單筆或當日累計人民幣50萬元以上或外幣等值10萬美元以上的的保費或者保險賠付金支付款項劃轉；

四、客戶為自然人，單筆或當日累計1萬美元以上的跨境交易。

其中累計交易金額以單一客戶為單位，按資金收入或付出的情況，單邊累計計算并報告，中國人民銀行另有規定的除外。

十四種可疑交易包括：

一、短期內分散投保、集中退保或投保分散退保且不能合理解釋的；

二、頻繁投保、退保、變換險種或者保險金額；

三、對保險公司的審計、核保、理賠、給付、退保規定異常關注，而不關注保險產品的保障功能和投資收益；

四、發生公司規定情形之列的退保時，稱大額發票丟失，或者同一投保人短期內多次退保遺失發票總額達到大額的；

五、發現所獲得的有關投保人、被保險人和受益人的姓名、名稱、住所、聯系方式或者財務狀況等信息不真實的；

六、購買的保險產品與其所表述的需求明顯不符，經金融機構及其工作人員解釋后，仍堅持購買的；

七、不關注退保可能帶來的較大金錢損失，而堅決要求退保，且不能合理解釋退保原因的；

八、明顯超額支付當期應繳保險費并隨即要求返還超出部分；

九、保險經紀人代付保費，但無法說明資金來源；

十、法人、其他組織堅持要求以現金或者轉入非繳費賬戶方式退還保費，且不能合理解釋原因的；

十一、通過第三人支付自然人保險費，而不能合理解釋第三人與投保人、被保險人和受益人關系的；

十二、與洗錢高風險國家和地區有業務聯系的；

十三、沒有合理的原因，投保人堅持要求用現金投保、賠付、退還保險費以及支付其他資金數額較大的；

十四、公司財務部門支付賠償金、給付保險金時，客戶要求將資金匯往被保險人、受益人以外的第三人；或者客戶要求將退還的保險費匯往投保人以外的其他人。

我公司在承保、退保、理賠過程中，嚴格按照反洗錢各項制度規定認真識別、保存客戶身份、資料，保存交易記錄，未發現違反規定的情況。

以上是我公司開業以來反洗錢工作開展情況，我們會繼續按照人民銀行反洗錢要求，認真學習領會各項規章制度，重視學習培訓，提升素質，完內部機制，防范風險，配合相關部門做好反洗錢工作。

**中心支公司 **年**月**日

第三篇：反欺詐提示

反欺詐風險提示

尊敬的客戶：

近期，針對市場上存在不法人員申請分期付款業務進行非法套現現象，深圳前海達飛金融服務有限公司(達飛)在此提醒您，為了維護您的自身信息安全，請拒絕參與套現與詐騙行為，套現是違法行為，一經發現必將追究法律責任。

如你辦理達飛分期付款業務時遇到他人承諾或自稱：

一、成功辦理后無需還款，他們幫忙還款或少還款

二、身份證丟失或未成年讓你幫忙辦理，給你現金作為報酬

三、幫忙沖公司銷售業績，給你現金作為報酬

四、聲稱辦理分期后可以回收手機，給你現金

如遇到以上情況時，你可能已被別人欺騙，請立即停止辦理分期，并向我司工作人員反映，并及時報警。

在此鄭重提醒，請務必使用您本人的真實身份及真實客戶資料申請分期付款，如發現提供虛假資料，我司將立即報警。如您的申請獲得批準，請按合同約定嚴格履行還款義務。如有問題請聯系達飛員工及合作商戶洽談，或撥打達飛金融客戶服務熱線：4008-0755-46。

本人已熟讀以上貴公司的“反欺詐風險提示”并知曉其全部附屬內容，本人如有以上情節造成貴公司經濟損失的，愿意承擔一切法律責任。

客戶簽字（手印）：

簽署日期：

第四篇：信用卡反欺詐

信用卡反欺詐

二、信用卡欺詐類型的特征分析與防范措施

當前信用卡欺詐類型主要分為申請欺詐和交易欺詐兩大類別。申請欺詐是指不法分子使用虛假身份、偽造證明文件或未經同意冒用他人身份申領信用卡的欺騙行為；交易欺詐一般分為偽冒克隆卡交易、商戶套現、丟失被盜卡交易、未達卡交易、賬戶盜用不和非面對面交易欺詐等類型。

總體來說，信用卡欺詐類型主要包括申請欺詐、偽卡、未達卡、失竊卡、非面對面交易、賬戶盜用、商戶欺詐等。

1.申請欺詐(application fraud)

欺詐分子往往通過盜取他人的電話賬單、水電費賬單、銀行對賬單等途徑獲得他人身份信息，然后以盜取的他人身份信息或偽造的他人身份證件，以他人的名義申請信用卡，進行欺詐使用。

申請欺詐的防范是各發卡行風險管理的重要工作內容。主要應抓好隊伍建設、完善規章制度、嚴密操作流程、提高反欺詐系統效率、保持內部信息通暢等幾個具體環節入手，不斷提高申請欺詐風險的識別和防范能力。

2.偽卡交易(counterfeit)

指犯罪分子通過非法手段截獲銀行卡磁條信息，按照銀行卡的磁條信息格式寫磁、凸(平)印偽造真實、有效的銀行卡進行交易的欺詐行為。按照銀聯口徑統計2008年上半年偽卡交易損失占全部信用卡欺詐損失的11.7％。偽卡的基本類型有：賬號生成欺詐、“克隆”卡欺詐、“白卡”欺詐、變造卡欺詐。

盡快規范收單市場可以減少偽卡危害，建議可以采取以下這些防范手段：一是通過欺詐偵測系統實施交易控管并及時與真實持卡人核實交易；二是設置異常交易限制，將偽卡交易風險控制在一定幅度內；三是對在高風險地區和高風險商戶發生過交易、存在信息泄露風險的卡片進行及時換卡，有效防范風險。

3.未達卡交易(mail non-receipt)

指卡片在寄送過程中被他人截獲并激活進行的欺詐交易。這種欺詐損失雖然占的比例不是特別高，但近年來急劇上升，主要是因為銀行在其它方面加強了反欺詐力度，而欺詐分子也不斷地探索新的欺詐渠道，盜取郵件便是其中之一。

針對未達卡交易欺詐主要通過卡片激活的身份核查環節和授權交易限制來防范。發卡行通常都要求必須使用申請時預留的家庭電話和手機號碼來開通信用卡。銀行對于未達卡的風險防范工作應貫穿于卡的制作、保管、郵寄、交付、激活等發卡各環節，加強信用卡申領環節的管理和激活環節的風險控制。

4.丟失被盜卡交易(lost or stolen)

指未經授權或同意，冒用或盜用持卡人遺失的銀行卡進行欺騙性交易。為避免

失竊卡欺詐的發生，對于發卡銀行來說，主要還是應引導持卡人樹立正確的用卡意識及自我保護意識。丟失被盜卡交易主要防范手段，一是交易短信及時通知持卡人，持卡人獲悉卡片被盜后立即聯系銀行進行掛失；二是通過購買保險等方式，將丟失被盜卡風險控制在一定水平；三是加強對持卡人進行風險防范常識教育。

5.非面對面交易(Card-Nor-Present fraud，簡稱CNP fraud)

指通過電話、郵件和互聯網等不需要出示真實卡片的渠道使用信用卡，犯罪分子只需提供非法取得的他人信用卡卡號、姓名，有效期等信息即可進行欺詐性交易。利用盜取的信用卡信息進行卡不在場欺詐造成的損失成為最突出的類別之一，一個重要的原因是電子商務和電話商務的興起和盛行以及團伙犯罪。截獲卡片信息或者通過專業軟件進行交易測試，給發卡行帶來損失。

6.賬戶盜用(account take-over)

指欺詐者獲取了部分或全部真實持卡人信息，并假冒真實持卡人對卡賬戶的信息進行變更，要求信用卡公司把郵件送到新的通信地址，然后向信用卡公司謊報信用卡丟失了，要求把新的信用卡寄到欺詐分子指定的通信地址，從而獲得信用卡進行欺詐性交易。為防范此類風險，建議加強客戶信息保密，銀行應在對主機系統中持卡人地址、密碼等敏感信息進行變更之前，先對變更信息申請人的真實性進行判斷，并認真檢查客戶提出的申請，一定要以確保持卡人本人身份為操作前提。同時，通過短信或其他方式通知持卡人是防范此類風險的重要手段。

7.收單業務商戶欺詐(Merchant Fraud)

商戶欺詐相關的欺詐類型主要有惡意倒閉、虛假商戶、洗單、信函、電話、網絡營銷欺詐、商戶套現、側錄、卡號測試欺詐等。當前我國信用卡套現情況非常嚴峻，極大加重了發卡行的經營風險，已經成為我國信用卡業務發展的主要隱患之一。打擊套現行為必須要從規范收單市場和發卡行加強交易監控兩個方面入手，兩者缺一不可。為防范該類風險，一是加強收單行商戶申請相關信息審核控制；二是加強對商戶的巡視檢查；三是加強對商戶的交易監控。另外，加強對商戶的風險教育和技能培訓，規范使用POS操作，嚴格受理信用卡業務審查程序，有效防范收單欺詐。

其他一些如持卡人欺詐，即合法持卡人抵賴其銀行卡賬戶下的交易行為，通常表現為兩個合法持卡人相互交換銀行卡并在不同城市使用對方的卡進行消費，以造成自己沒有使用銀行卡的假象。這類欺詐是由于道德風險引起的，較難識別，銀行應在做好持卡人誠信教育的同時，加強對提請爭議賬戶

的監控力度，通過經偵部門等途徑追查。

三、如何有效防范信用卡欺詐風險的對策

信用卡欺詐是一個嚴重的全球性違法犯罪問題，盡管許多國家頒布諸多法律旨在保護發卡銀行和合法持卡人的利益，信用卡欺詐仍然層出不窮。遏制信用卡欺詐根本方法就是相關制度的建立和相關技術措施的采取來進行防范。

1.欺詐風險管理的關鍵在于預防

當信用卡欺詐風險產生時，發卡行雖然會及時采取凍結賬戶、異常交易排查和降低賬戶額度等多種手段進行管控，但是風險損失已經產生。要遏制住信用卡欺詐風險，預防才是關鍵。在防范各種信用卡欺詐行為中，培養合格的調查人員是關鍵，組建一批精干高效的信用卡專業人才隊伍才能最大程度地遏制信用卡欺詐行為的發生。為從源頭上防范住風險，提高員工的主動識別能力，培養一線員工風險防范意識，在當前信用卡快速發展的現階段顯得尤為重要。

2.以欺詐偵測模型為基礎的智能型反欺詐管理

利用先進的數理統計技術，如神經網絡模型，進行深度的數據挖掘，發展申請欺詐風險評分模型和交易欺詐風險評分模型，來預測信用卡申請或交易為欺詐的概率大小，為制定智能型反欺詐策略提供科學的依據。

(1)制定以申請欺詐風險評分模型為基礎的反欺詐策略

申請欺詐風險評分模型是以系統中保存的欺詐記錄或嫌疑性的姓名、地址、身份證號碼、以及申請表填寫信息與征信記錄信息之間的差異來預測信用卡申請為欺詐的概率。

(2)制定以交易欺詐風險評分模型為基礎的反欺詐策略

交易欺詐風險評分模型是以持卡人的交易行為模式為分析基礎的，以對比當前交易與歷史交易模式的差別為分析焦點的，以精密的數理統計模型(典型的是使用機器學習和神經網絡模型)為分析手段的，以預測當前交易為欺詐的概率為分析目標的模型。

除了對欺詐風險較高的交易做出拒絕或電話核對的決策進行反欺詐以外，銀行還可以利用欺詐風險評分來發現可疑的交易，利用事后電話聯系、信件聯系或電子郵件聯系的方式，與持卡人在交易以外進行溝通核對可疑的交易。這些反欺詐措施可以作為對實時反欺詐授權決策的有效補充。

3.其他各種反欺詐的技術和手段

信用卡的反欺詐是一個系統性的工程，除了以欺詐偵測模型為基礎的智能型反欺詐策略和手段以外，還可以綜合地利用各種技術和手段來反欺詐。

隨著欺詐的上升和有組織的欺詐團伙利用高科技手段大規模作案，傳統的磁條卡和簽名消費的形式通到了嚴峻的挑戰

。芯片和密碼系統(Chip and PIN system)就是為有效地防止偽造和卡丟失或被盜欺詐應運而生的。

欺詐不僅給銀行帶來損失，也給持卡人帶來損失或不便，所以持卡人有反欺詐的強烈需要；欺詐的發生，相當程度上與持卡人的行為有關，比如卡丟失或被盜、卡信息被盜、個人身份信息被盜等，所以持卡人可以在相當程度上防止欺詐的發生。所以，對持卡人進行教育以正確的行為盡量避免欺詐的發生。

四、及時調整信用卡業務發展戰略是控制風險的有效途徑

從國外信用卡市場發展的歷史經驗來看，在信用卡市場發展的初期階段，發卡機構普遍存在著盲目追求發卡規模、忽視風險控制等粗放式經營理念、而又經過其后出現的信用卡業務高風險、高壞賬核銷率的行業發展過程中的陣痛之后，這些國家的信用卡市場才逐漸走向了管理的規范化、科學化之路，政府的監管政策、法規也相應進行了調整和完善。因此，為了促使我國信用卡市場健康發展，各市場主體應充分利用本次經濟調整的時機，及時調整信用卡業務發展戰略，提高風險控制的意識，積極轉變思維，推動技術創新并提升風險管理能力，擺脫低端同質競爭的泥潭，最終實現從粗放式經營向精細化經營的轉變。加快市場法制法規建設，提升行業監管水平。積極探索完善相關的風險管理制度和管理體制，大力營造誠信可貴、失信可恥社會氛圍，合各方之力加快推進征信體系建設，完善企業、個人信用記錄，健全個人信用評級制度，規范個人信用記錄查詢和運用，逐步形成競爭有序、運轉規范的信用卡市場，加強創新促進信用卡業務真正成為銀行業提高綜合競爭力和實現良性發展的推動力，夯實金融服務基礎，促使我國的信用卡產業走上健康有序的發展道路。

參考文獻：

[1]陳世知.美國信用卡產業中的反欺詐管理.中國信用卡.2008.04.15

[2]李紅朝.信用卡欺詐風險狀況探析.中國信用卡2009.06.15

[3]郭田勇.探析我國銀行信用卡業備的風險.廣電運通2009 6

第五篇：保險業反欺詐.范文

如何在保險業中主動反欺詐？

2011-07-25 16:37:15 來源: 福布斯中文網(上海)轉發到微博(0)

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在保險行業,“欺詐”是一個令人恨之入骨，卻又常常無可奈何的現象。據美國反欺詐聯盟的估算，2006年美國由于保險欺詐造成的損失達到800億美元。中國雖然鮮有此類統計，但有業內專家指出，我國保險欺詐金額占賠付總金額的比例，要比全球平均水平更高。數年來保監會一直重拳治理這一行業頑疾，今年以來還多次表示將會出臺反保險欺詐制度；各大保險公司也都使出全身解數防范欺詐。但是，道高一尺魔高一丈，面對發生越來越頻繁、手段越來越高明的保險欺詐，有沒有足夠先進的招數來抵御？

反欺詐，不要得不償失

反欺詐是一項非常復雜的工作，如果掌握的不好，有可能造成在成本上、效率上和效果上得不償失的現象。在反欺詐的理賠管理過程中，有三方面的因素需要去平衡：

第一是賠款本身。賠款是理賠中最大的一筆支出，在這部分支出中要盡量減少欺詐和滲漏。但是，如果保險公司沒有經過充分調查就拒賠，會導致客戶滿意度降低；但是如果對每一筆賠款都有過度調查，則又會導致工作效率下降；

第二是理賠成本。從企業經營的角度考慮，要盡量減少非必要的成本，但是如果過于關注產能或者單筆理賠成本的減少，理賠速度會上升，但是可能會存在過度賠付；而且如果工作人員的專業化程度不高，工作量和專業化程度之間的平衡就會打破；

第三是客戶服務。所有的客戶都不愿意自己的賠付要求被質疑，這就需要保險公司很好地去平衡客戶滿意度和案件調查之間的尺度；另外人員冗余、專業化程度不夠，以及工作人員在理賠過程中不恰當的管理、審核和操作，都會損害客戶服務的水平。

目前，各家保險公司采取的反欺詐的措施與手段，很多效果不盡理想，原因就在于：保險公司不可能對每個案例、每個環節都進行調查；理賠員和審核、調查員職責是分開的，理賠人員重視的是快速結案，而不是識別欺詐；對于理賠員及時培訓并產生報表是非常困難的；勘查的資源調度效率很低，沒有系統的方法去優先關注可以減少更多損失的案子，沒有統一標準的方法去甄別欺詐，而且不同的方法需要的技術和數據不一樣。總體來講，缺乏先進的、高效的甄別能力去識別最可疑的理賠行為，缺乏數據支撐的手段和系統去支持它的反欺詐業務流程，導致大量的工作資源投入浪費在沒有目標的調查中去。

臨渴掘井，不如防患未然 傳統上大多數有欺詐可能性案件的發現是經過了整個業務流程，從報案、查勘、定損、談判、核賠到追償殘值，很多時候是整個流程都快走完了才發現需要去做調查。這就導致就算欺詐被發現也是事后的，而且是在賠款支付以后，這就意味著要付出額外的成本去追回欺詐款。如果能夠采取主動的反欺詐調查，就是在成千上萬的理賠案件里面，通過一些模式分析首先發現存在高風險的欺詐案件，在這些案件進入平常的處理流程之前，將它們引入特別的處理程序，提前啟動調查流程，這樣就可以在相當程度上降低保險公司的成本，而且因為避免了事后追償或者當時質疑，客戶滿意度也會提升。

國內一家領先的保險公司就正在進行這樣的實踐，將反欺詐的調查手段盡量提前。該公司把反欺詐的過程分成發現、處理到防止三個環節。在發現環節要有手段，針對每一個特定類型的風險都要進行甄別，并且對風險因子進行量化；處理環節要根據發現的風險采取多方的處理措施，不同類型的風險要用不同類型的措施去應對，減少由于欺詐所產生的支出；防止環節要了解跨整個企業環節的風險而不是某個業務環節的風險，采取主動的、預測性的風險管理手段，持續監控和了解逐漸凸現的可能風險。

該解決方案的特點是通過技術手段對海量的非正常客戶理賠數據進行分析，充分利用行為建模（behavior modeling）的方法來甄別潛在的滲漏和欺詐，即：通過一些專有的數據分析和數據模型手段去幫保險公司厘定一些標準。

什么樣的行為是具有高風險的行為模式？這些行為模式是用什么樣的數據維度來衡量和發現的？哪些人群最有可能采取這樣的行為？為了找到目標人群，需要用什么樣的數據去捕獲？在獲得行為模式識別和可能客戶對象識別的結果后，來分析和預測到底哪些案件應該控制風險，哪些案件應該降低成本支出，把有限的保險公司的理賠資源投入和精力放到最有可能發生欺詐和滲漏的案件上去。

解決方案分三個階段來實現：

理賠檔案分析：通過對已經發生的典型欺詐案件做分析，找出欺詐的來源和根本原因。這是一個定性分析階段，基于保險公司的核心業務系統 理賠檔案的管理系統中掌握的大量理賠檔案中現有的數據，進行總體的分析和評估，總結出來一些標準和規則，并分析出保險公司核心業務系統中能夠掌握的哪些數據和維度和分析得出的欺詐來源和根本原因對應，從大的方面去優化理賠操作，為下一步的建模提供一些基礎的數據。這里涉及的設計問卷、案卷調查、案卷審計、改進報告等，都要通過訪談和結構化的分析總結出欺詐的來源和根本的原因。其中還要用到一些嚴格的統計分層抽樣的方法，保證這樣的定性分析有一定代表性。

行為建模：從理賠檔案分析出的類型和數據維度基礎上，利用行為建模的方法發現欺詐的規則和模型，隨后進行批量的數據預測，并對結果進行分析。這是一個半自動化的階段，既有手工工作，也利用一些數據分析和數據挖掘的工具，比如IBM業界領先的SPSS統計分析軟件等對所有的資料進行定量、定性分析，確定哪些資料對于判定欺詐風險有作用。持續優化和改進：把發現的規則和模型引入到理賠系統和業務流程中，進行自動化的持續優化和改進。這是一個自動化的階段，可以利用IBM ILOG等優化軟件和工具，把行為模型的結果，如什么樣的人群、什么樣的行為、在什么樣的時間點發生欺詐的可能性是百分之多少這樣的規則，應用到理賠、核賠、業務分析建模、管理人員績效報表這四個理賠過程中的主要業務流程里面去，并且固化成為業務流程的一部分。

實施了該案例之后，保險公司看到了一些非常直觀的收獲：

更加有效和策略性地指導新員工的工作。保險行業靠的是人，資歷較淺的理賠員或調查員剛加入公司時因為經驗不足，非常可能誤判案件。傳統的做法都是師傅手把手傳幫帶一段時間，這就產生了很高的成本。

統一審核標準。過去每個理賠員由于資歷、專業領域、過去經驗的差異，對于同樣的案件做出來的判斷很可能不一樣；而且由于交給調查員的案子非常非常多，調查員的效率也非常低。有了BAO解決方案，可以相對統一審核標準，同時可以過濾掉一些沒有必要調查的案件。

在當今的商業世界中，傳統的商業智能技術（BI）已經不能滿足領先企業的需求，怎樣利用智能技術和工具，結合業務的應用點，深刻洞察現在業務的問題，并提出解決方法應用在企業業務流程中，提高業務流程的效率和準確率，就成為企業決勝未來的核心和關鍵。最為關鍵的是將分析和洞察應用和固化到企業的流程中去，并在實際業務中根據業務的變化、競爭對手的變化、數據的變化和客戶的變化而持續優化設計出的模型，讓企業的業務更加流暢地運轉。

為防范經營風險，提高理賠管理水平，提升理賠效益，日前，人保財險桐鄉支公司根據上級公司要求，細致部署，積極開展反欺詐反騙賠工作，擠壓理賠水份，維護公司利益。

一是思想重視，行動落實。支公司總經理室、桐鄉理賠分中心主任、展業團隊、理賠人員共同聯動，明確責任部門和具體工作人員，積極推進理賠反欺詐專項工作

二是周密部署，內外聯手。第一是，繼續與交警部門聯系，提高聯合打擊能力，從事故第一現場查勘開始，做好諸如酒后駕車、無證駕車、假現場等理賠欺詐現象的防范，從源頭遏止虛假案件的發生；第二是，要求合作修理廠發揮帶頭作用，誠信經營，及時向保險公司反饋騙保信息；第三是，暢通舉報渠道，加強內外協作；第四是，加大宣傳力度，強化信息技術建設等。

三是明確要求，突出重點。在開展保險反欺詐工作中，把提高現場查勘質量作為提升保險反欺詐能力的首要環節和重中之重，對所有車險單方事故實行24小時現場查勘制度；對涉及敏感出險時間的案件查勘員要對駕駛員進行筆錄；對跡象可疑的案件及時聯合交警部門開展調查取證；對已報交警但是離開現場的案件進行復查現場，確保漏洞的堵塞。

四是建立臺帳，及時反饋。一要落實專職人員建立完善的臺帳，及時收集整理反欺詐工作案例以及統計數據，并上報上級公司，同時匯總各類有效措施并固化為長期工作舉措；二要在強化外控手段的同時加強內部管理，將理賠人員的理賠反欺詐業績與薪酬掛鉤，充分利用獎勵政策調動理賠人員的積極性，強化責任心，進一步增強車險理賠反欺詐意識，提高自覺性。