第一篇：2016醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案

2016醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案

為進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)保基金違法違規(guī)行為，切實(shí)保障基金安全完整，維護(hù)公民合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)誠信和法治建設(shè)，根據(jù)《XX市集中開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合XX實(shí)際，制定本專項(xiàng)行動(dòng)方案。

一、工作目標(biāo)

通過專項(xiàng)行動(dòng)，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法律法規(guī)、強(qiáng)化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進(jìn)社會(huì)誠信和法治建設(shè)的目的。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運(yùn)行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽光監(jiān)管平臺(tái)，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）全面復(fù)查窗口報(bào)銷的大額票據(jù)。對2016年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報(bào)銷4次及以上）的報(bào)銷票據(jù)作為重點(diǎn)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實(shí)，確保報(bào)銷票據(jù)真實(shí)可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報(bào)銷票據(jù)。

（二）檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)保卡，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)或利用醫(yī)保卡非法謀利等行為。實(shí)地抽查面不低于本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的三分之二。

（三）巡查定點(diǎn)零售藥店。重點(diǎn)檢查進(jìn)銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實(shí)地核查面不低于本縣定點(diǎn)零售藥店數(shù)量的三分之一。

（四）核查部分參保人員。對2016年以來門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由高到低排名在前的參保人員各取100名進(jìn)行重點(diǎn)核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實(shí)其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。

（五）核查其他欺詐行為。對用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)保基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療或減免費(fèi)用降低入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違規(guī)欺詐情況進(jìn)行核查。開設(shè)舉報(bào)電話XX及郵箱XX,及時(shí)收集整理有關(guān)違規(guī)違法案件線索。

三、實(shí)施步驟

本次專項(xiàng)整治行動(dòng)從2016年7月起至2016年12月底結(jié)束，為期6個(gè)月。總體分為動(dòng)員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個(gè)階段。第一階段：動(dòng)員部署（7月上旬）。縣人社局會(huì)同縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價(jià)局聯(lián)合成立專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《XX縣醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案》，利用報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體和發(fā)放宣傳手冊等集中開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐宣傳活動(dòng)。

第二階段：梳理排查（7月中旬至8月初）。縣醫(yī)保處對本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌、傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌等涉及的醫(yī)療費(fèi)用開展內(nèi)部排查，對2016年度以來窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報(bào)銷票據(jù)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實(shí)。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報(bào)等情況，集中檢查、梳理重點(diǎn)，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。第三階段：整治處理（8月至10月）。抽調(diào)工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的醫(yī)保違法違規(guī)問題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對不規(guī)范的行為，責(zé)令限期整改；構(gòu)成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理。縣人社部門做好組織協(xié)調(diào)工作，對專項(xiàng)行動(dòng)情況及時(shí)匯總、通報(bào)。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報(bào)市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違法違規(guī)案件查處進(jìn)展情況通報(bào)制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對違法犯罪分子形成震懾。第四階段：規(guī)范完善（11月至12月）。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動(dòng)中好的做法、經(jīng)驗(yàn)，把專項(xiàng)行動(dòng)期間形成的有效措施以及經(jīng)驗(yàn)制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管長效機(jī)制。結(jié)合此次專項(xiàng)行動(dòng)，深入剖析，抓住醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制和方法手段。

四、具體要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由縣人社局主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價(jià)局等部門職能科室負(fù)責(zé)人以及縣醫(yī)保處負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)科，具體負(fù)責(zé)全縣職工醫(yī)保等反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)。同時(shí)，各部門確定一名聯(lián)絡(luò)員及時(shí)通報(bào)專項(xiàng)行動(dòng)工作進(jìn)展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。

（二）明確職責(zé)分工。專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要充分履行各自職責(zé)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實(shí)效。人社部門負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)方案組織實(shí)施的牽頭協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳；負(fù)責(zé)檢查規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對定點(diǎn)單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理；負(fù)責(zé)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用核查；負(fù)責(zé)排摸收集定點(diǎn)單位（參保人員）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件線索，及時(shí)向公安機(jī)關(guān)移送違法案件。公安部門負(fù)責(zé)對專項(xiàng)行動(dòng)中涉嫌犯罪的案件進(jìn)行立案偵查和依法查處；與相關(guān)部門共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機(jī)制。財(cái)政部門負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)的經(jīng)費(fèi)保障；負(fù)責(zé)指導(dǎo)財(cái)政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)范使用，對醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定，并對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的財(cái)政票據(jù)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)督促縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與專項(xiàng)行動(dòng)，對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查處理。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行調(diào)查處理。價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)單位醫(yī)藥價(jià)格和收費(fèi)行為等進(jìn)行監(jiān)督檢查，對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的價(jià)格違法行為進(jìn)行處罰。

（三）強(qiáng)化氛圍營造。充分利用報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行宣傳，對典型案例進(jìn)行深入剖析和曝光，形成強(qiáng)大的輿論攻勢，引導(dǎo)社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。對群眾舉報(bào)反映的問題，要落實(shí)責(zé)任部門和責(zé)任人員，及時(shí)進(jìn)行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監(jiān)督，使全社會(huì)共同關(guān)注醫(yī)保基金監(jiān)管工作。專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)束后認(rèn)真分析典型案例、匯總存在的問題和經(jīng)驗(yàn)做法，為今后醫(yī)保反欺詐工作積累經(jīng)驗(yàn)。

專項(xiàng)行動(dòng)過程中，各部門要嚴(yán)格做到依法辦事，不越位、不缺位、不錯(cuò)位，緊緊抓住影響惡劣、嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療保險(xiǎn)秩序的大案要案，確保專項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)效。

第二篇：云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法

云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法

(2014年2月14日通過，現(xiàn)予公布，自2014年5月10日起施行)

云南省人力資源和社會(huì)保障廳 云南省發(fā)展改革委 云 南 省 公 安 廳 云 南 省 財(cái) 政 廳 云 南 省 衛(wèi) 生 廳 云南省食品藥品監(jiān)督管理局

第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和使用管理，嚴(yán)厲查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、合法、有效使用，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過程中，故意捏造事實(shí)、弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐，是指社會(huì)保險(xiǎn)、發(fā)展改革、公安、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等相關(guān)行政管理部門依法對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范、調(diào)查、處理的行為。本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作人員是指社會(huì)保險(xiǎn)行政部門中具備行政執(zhí)法資格，持有行政執(zhí)法證件的工作人員。第三條 本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療保障等醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作，適用本辦法。

第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作應(yīng)當(dāng)遵循客觀、公平、公正、合法的原則。

第五條 省、州(市)、縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)行政部門以及發(fā)展改革、公安、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等相關(guān)行政部門分級(jí)負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作中應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：

(一)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作;(二)受理醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)、投訴;(三)查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為;(四)移交應(yīng)當(dāng)由其他相關(guān)職能部門處理的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件;(五)獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人;(六)對用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)和參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;

(七)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查;(八)聘請社會(huì)中介機(jī)構(gòu)對被調(diào)查對象的財(cái)務(wù)狀況、工資支付、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等情況進(jìn)行審計(jì);聘請醫(yī)療專家或者具有資

[1]質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員對被調(diào)查對象的醫(yī)療行為、標(biāo)準(zhǔn)提出咨詢建議。

發(fā)展改革、公安、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自職能，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的監(jiān)管，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)行政部門追回被騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

監(jiān)察機(jī)關(guān)對社會(huì)保險(xiǎn)等各相關(guān)政府職能部門及其工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作中履行職責(zé)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳環(huán)節(jié)中，繳費(fèi)單位和個(gè)人以逃避繳費(fèi)義務(wù)為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：

(一)偽造、變造社會(huì)保險(xiǎn)登記證的;(二)不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的;(三)偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有關(guān)的賬冊、材料或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的;(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付環(huán)節(jié)中，單位和個(gè)人以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：

(一)將本人身份證明以及社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人違規(guī)使用的(二)冒用他人身份證明或者社會(huì)保障卡違規(guī)使用的(三)偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的;(四)隱瞞、編造入院的真實(shí)原因辦理虛假住院的;(五)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：(一)允許或者誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的;(二)將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;(三)提供虛假疾病診斷證明辦理住院的;(四)不確認(rèn)參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的;(五)向參保人提供不必要或者過度醫(yī)療服務(wù)的;(六)將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的;(七)協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金或者統(tǒng)籌基金的;(八)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為;(九)將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險(xiǎn)病種、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;(十)弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金(十一)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

第九條 定點(diǎn)零售藥店以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：(一)為參保人員變現(xiàn)醫(yī)保卡內(nèi)個(gè)人帳戶資金的;(二)為非定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，代刷醫(yī)保卡的;(三)直接或者變相刷醫(yī)保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的物品以及器材的;(四)參保人員用醫(yī)保卡購藥的價(jià)格高于用現(xiàn)金購藥價(jià)格的;(五)弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金的;(六)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者參保人員申請醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)涉嫌欺詐的，應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請之日起15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行書面核查，核查后認(rèn)為欺詐事實(shí)存在的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門移送相關(guān)證據(jù)材料，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行查處。

第十一條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對檢查發(fā)現(xiàn)或者接到舉報(bào)投訴的涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，有權(quán)要求相關(guān)單位和當(dāng)事人提供相關(guān)的資料和報(bào)表，認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)立案。

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作人員在調(diào)查涉嫌醫(yī)療保

[1]險(xiǎn)欺詐案件時(shí)，可以采取下列方式

(一)進(jìn)入有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營場所就調(diào)查事項(xiàng)詢問有關(guān)人員;(二)要求當(dāng)事人提供有關(guān)的財(cái)務(wù)帳表、職工檔案、醫(yī)療文書、費(fèi)用票據(jù)等資料，并作出解釋和說明;(三)采取查閱、記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;(四)封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或滅失的資料;(五)法律法規(guī)規(guī)定的其他調(diào)查方式。

醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作人員調(diào)查的涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件與本人或者其近親屬有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的案件，應(yīng)當(dāng)自立案之日起60個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。情況復(fù)雜的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可延長30個(gè)工作日。

第十四條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門調(diào)查后認(rèn)為需要移交其他相關(guān)政府職能部門處理的案件，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移交。相關(guān)政府職能部門依法處理后，應(yīng)當(dāng)將處理情況反饋社會(huì)保險(xiǎn)行政部門。

第十五條 公民、法人和其他組織有權(quán)對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行舉報(bào)和投訴。

第十六條 舉報(bào)案件經(jīng)查證屬實(shí)的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)對署名舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。

同一案件有兩個(gè)或者兩個(gè)以上舉報(bào)人的，以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對象。

[1]第十七條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)依照下列程序進(jìn)行：(一)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對舉報(bào)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí);(二)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門發(fā)放獎(jiǎng)金;(三)舉報(bào)人自收到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起30日內(nèi)未領(lǐng)取獎(jiǎng)金的，視為放棄獎(jiǎng)勵(lì)。

第十八條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：

(一)舉報(bào)案件涉及金額10000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)500元;(二)舉報(bào)案件涉及金額10000元至20000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)1000元;(三)舉報(bào)案件涉及金額20000元至40000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)1500元;

(四)舉報(bào)案件涉及金額40000元以上的，按涉及金額的5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)額度不超過10000元。

第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及其相關(guān)工作人員在受理、辦理舉報(bào)案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

(一)不得泄露舉報(bào)人的姓名、單位、住址等情況;(二)不得向被調(diào)查單位或者被調(diào)查人出示舉報(bào)材料;(三)宣傳報(bào)道和獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人員，未征得舉報(bào)人同意的，不得以明示或者暗示方式公開舉報(bào)人的姓名和單位等信息。

第二十條 公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過程中有欺詐行為的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，依法予以處理。

當(dāng)事人有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯，并依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第二十一條 有欺詐行為被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門向社會(huì)公告。

第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由監(jiān)察機(jī)關(guān)依法予以處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐罰沒收入要及時(shí)足額繳入同級(jí)國庫，納入預(yù)算管理，嚴(yán)禁坐收坐支和截留挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作經(jīng)費(fèi)和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政根據(jù)反欺詐工作開展情況，通過部門預(yù)算從反欺詐罰沒收入中統(tǒng)籌安排。

第二十四條 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用反欺詐管理參照本辦法執(zhí)行。

第二十五條 本辦法自2014年5月10日起施行。

第三篇：XX縣開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)方案

XX縣開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)方案

根據(jù)《XX省人民政府辦公廳關(guān)于開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)的緊急通知》（X政辦明電〔2018〕XX號(hào)）精神，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，全面整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管和安全，按市政府要求，縣政府決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。

一、工作任務(wù)

堅(jiān)決打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保的組織者和參與者，嚴(yán)格醫(yī)保基金管理，堵塞監(jiān)管漏洞。利用一個(gè)半月的時(shí)間，集中對全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)行動(dòng)，形成打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保的高壓態(tài)勢，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，維護(hù)人民群眾的切身利益。

二、檢查范圍和內(nèi)容

（一）檢查范圍：主要是對全縣城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保（新農(nóng)合）基金支付使用開展檢查，特別是對以往有違法違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）檢査內(nèi)容：重點(diǎn)是騙取、套取醫(yī)保基金的行為。

包括：1.通過虛假宣傳、誘導(dǎo)參保人員住院等行為；2.留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì)保障卡等行為；3.人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；4.協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)行為；5.虛記、多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目等行為；6.串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；7.分解收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；8.不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；9.醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保基金支付使用存在的問題和漏洞。

三、工作步驟

（一）全面排查階段（11月15日－11月20日）。

運(yùn)用醫(yī)保

數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控、群眾舉報(bào)、明察暗訪等手段，對定點(diǎn)醫(yī)療

服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的支付使用情況進(jìn)行深入分析，掌握疑點(diǎn)信息，鎖定檢查對象。

（二）集中檢查階段（11月21日-12月20日）。

結(jié)合智能監(jiān)控篩查疑點(diǎn)、投訴舉報(bào)線索，徹查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中違法違紀(jì)行為，特別是將有組織欺詐騙取醫(yī)保基金的違法犯罪行為列為打擊重點(diǎn)，集中檢查，不留死角。

（三）依法處理階段（12月21日-12月25日）。

對查實(shí)的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，嚴(yán)格按協(xié)議違規(guī)條款處理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談?dòng)?xùn)誡教育；對違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法給予行政處罰，解除服務(wù)協(xié)議；對違法個(gè)人勒令退回騙取的醫(yī)保基金，并處以罰款；涉嫌犯罪的，依法移送公安機(jī)關(guān)；對不作為、慢作為、亂作為等違紀(jì)問題，有責(zé)必究，嚴(yán)肅問責(zé)；對涉嫌貪污賄賂、失職瀆職等職務(wù)違法犯罪的，依法移送紀(jì)委監(jiān)委。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動(dòng)成果，整理違法違規(guī)案例，公開曝光，形成強(qiáng)大宣傳輿論氛圍。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

縣政府成立XX縣開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)開展專項(xiàng)行動(dòng)，成立兩個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)聯(lián)合檢查組，對城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面排查。有關(guān)部門要強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)，分管負(fù)責(zé)同志牽頭抓總，按照全市模式同步開展專項(xiàng)行動(dòng)，人力社保、衛(wèi)計(jì)、公安、市場監(jiān)管、審計(jì)等部門分工合作，緊密配合，抽調(diào)人員組成專門工作隊(duì)伍，全面深入開展檢查工作。人力社保部門負(fù)責(zé)制定具體工作方案并組織實(shí)施，人力社保、衛(wèi)計(jì)部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為嚴(yán)肅處理、處罰；涉嫌犯罪的，視情形移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委處理；進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)行動(dòng)，對于存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)勒令停業(yè)整改，性質(zhì)嚴(yán)重的依法吊銷營業(yè)執(zhí)照，對涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員依法取消行醫(yī)資格。公安部門要依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦。市場監(jiān)管部門要全面徹查藥品耗材供銷存情況，為專項(xiàng)行動(dòng)提供有力的技術(shù)支撐。

（二）加大排查打擊力度。

加大對欺詐騙保案件的打擊力度。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管和約束，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對已發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪線索的，要迅速依法移送公安機(jī)關(guān)立案；對已立案偵查的，要集中力量，迅速查實(shí)；對已經(jīng)偵結(jié)的案件，要盡快移交檢查審判機(jī)關(guān)審理，從嚴(yán)從快懲處。設(shè)立舉報(bào)投訴電話，及時(shí)受理及時(shí)查處。

（三）加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)調(diào)度。

醫(yī)保部門要認(rèn)真落實(shí)周報(bào)告制度，每周四17時(shí)前向市人力社保局報(bào)送專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)展情況，重大情況及時(shí)上報(bào)。要組織開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中警示教育，加強(qiáng)宣傳力度，利用新聞媒體和政府網(wǎng)站公開舉報(bào)電話，形成濃厚工作氛圍，震懾違法犯罪行為。縣政府將適時(shí)組織有關(guān)部門開展督導(dǎo)。

（四）建立長效機(jī)制。

堅(jiān)持依法打擊與源頭治理并重，對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，舉一反三，嚴(yán)查醫(yī)保基金監(jiān)督管理

中存在的問題短板。加強(qiáng)對經(jīng)辦服務(wù)關(guān)鍵崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督，彌補(bǔ)醫(yī)保經(jīng)辦管理環(huán)節(jié)存在的漏洞。完善醫(yī)保基金監(jiān)管工作制度，強(qiáng)化審計(jì)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全完整。

相關(guān)部門要在開展醫(yī)保基金大檢查的同時(shí)，還要對城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金等管理使用情況進(jìn)行全面排查，針對排查中發(fā)現(xiàn)的問題和漏洞，提出加強(qiáng)監(jiān)督管理具體措施。并將排查情況報(bào)縣政府。

XX縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話：

縣人社局：XX（醫(yī)保）

縣衛(wèi)計(jì)局：XX（新農(nóng)合）

附件：XX縣開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員名單

附件

XX縣開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保

專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員名單

領(lǐng)導(dǎo)小組成員

組??長：XX?縣長

副組長：XX?縣委常委、常務(wù)副縣長

XX?副縣長

成??員：XX?縣人力社保局局長

XX?縣衛(wèi)計(jì)局局長

XX?縣公安局副局長

XX?縣市場監(jiān)管局副局長

XX?縣審計(jì)局副局長

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

主??任：XX?縣人力社保局局長

成??員：XX?縣人力社保局副局長

XX?縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任

XX?縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心主任

檢查組

組??長：XX?縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心副主任

XX?縣市場監(jiān)管局藥品監(jiān)督股股長

XX?縣公安局內(nèi)保大隊(duì)大隊(duì)長

XX?縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心副主任

第四篇：理賠反欺詐專項(xiàng)工作

車險(xiǎn)理賠反欺詐專項(xiàng)工作方案

近年來，保險(xiǎn)欺詐問題日益突出，嚴(yán)重影響了公司車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。公司系統(tǒng)上下采取了一系列措施防范和打擊車險(xiǎn)虛假賠案，取得了一定效果，但保險(xiǎn)欺詐所造成的超賠問題還十分突出。為將車險(xiǎn)理賠反欺詐工作提升到一個(gè)新的高度，總公司在全系統(tǒng)內(nèi)召開了反欺詐專項(xiàng)會(huì)議。根據(jù)會(huì)議精神，本著“短期有效、長期有利”的原則，公司決定在全系統(tǒng)全面推進(jìn)車險(xiǎn)理賠反欺詐專項(xiàng)工作（以下簡稱“專項(xiàng)工作”），特制定本工作方案。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）成立公司專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。郭生臣副總裁任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，總公司理賠管理部、車輛保險(xiǎn)部、法律部、監(jiān)察審計(jì)部主要負(fù)責(zé)人任小組成員。

（二）成立公司專項(xiàng)工作執(zhí)行小組。執(zhí)行小組由總公司理賠管理部谷偉總經(jīng)理擔(dān)任組長，由總公司、分公司相關(guān)業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任小組成員。

（三）各省分公司成立專項(xiàng)工作辦公室，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)匦袆?dòng)開展。辦公室由分公司主要負(fù)責(zé)人或分管車險(xiǎn)理賠的副總經(jīng)理任主任，分公司理賠管理部、車輛保險(xiǎn)部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任成員。辦公室應(yīng)根據(jù)總公司要求制

定當(dāng)?shù)氐墓ぷ鞣桨福M織領(lǐng)導(dǎo)行動(dòng)開展，上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。

二、工作目標(biāo)

（一）在短期時(shí)間內(nèi)，在全公司乃至全行業(yè)范圍掀起反保險(xiǎn)欺詐行動(dòng)熱潮，引起社會(huì)各界的廣泛重視，震懾違法犯罪分子。

（二）以各省級(jí)分公司為單位，集中調(diào)查疑點(diǎn)案件、打擊欺詐分子和團(tuán)伙，完成總公司布置的反欺詐工作任務(wù)。

（三）建立公司長期有效的車險(xiǎn)理賠反欺詐體系，將反欺詐工作納入公司理賠核心類工作范疇。

三、近期重點(diǎn)工作任務(wù)

專項(xiàng)工作要按照 “辦實(shí)事，有實(shí)效”的要求，各省級(jí)分公司在近期須抓好以下幾項(xiàng)重點(diǎn)工作：

（一）加強(qiáng)與公、檢、法機(jī)關(guān)合作，從快、從嚴(yán)打擊保險(xiǎn)欺詐行為

各省級(jí)分公司要在所轄范圍內(nèi)組織落實(shí)與公、檢、法機(jī)關(guān)的合作，對第一階段已經(jīng)查清、查明的違法犯罪行為，力爭從快、從嚴(yán)地追究違法者刑事責(zé)任。對保險(xiǎn)欺詐行為起到強(qiáng)有力的震懾作用。

（二）聯(lián)合同業(yè)公司，加大行業(yè)內(nèi)協(xié)同打假力度

要充分發(fā)揮公司在行業(yè)內(nèi)的領(lǐng)導(dǎo)地位，積極協(xié)調(diào)、推動(dòng)、聯(lián)絡(luò)同業(yè)公司，加大公司間的信息交流和溝通，建立行業(yè)內(nèi)的協(xié)同打假機(jī)制，加大行業(yè)內(nèi)協(xié)同打假力度。

（三）加大宣傳力度，將車險(xiǎn)理賠反欺詐工作推向新的高潮

1、在營業(yè)場所制作并懸掛“開展車險(xiǎn)理賠反欺詐專項(xiàng)工作，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益”的橫幅、發(fā)放宣傳材料；

2、對于第一階段打假的成果、典型案例以及對于不法分子的處罰結(jié)果進(jìn)行宣傳報(bào)道，對不法分子進(jìn)一步起到威懾作用；

3、對損害被保險(xiǎn)人利益的保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行重點(diǎn)宣傳，突出開展專項(xiàng)工作的目的是保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，從而贏得社會(huì)公眾對反欺詐工作的支持和響應(yīng)。通過宣傳，力爭形成社會(huì)公眾共同參與打假，使得制假、造假行為無處藏身的社會(huì)良好氛圍。

通過上述宣傳工作，再次掀起專項(xiàng)工作的高潮。

（四）深化檢查，保證不走過場

各省級(jí)分公司在認(rèn)真總結(jié)第一階段打擊假賠案工作的基礎(chǔ)上，通過跨地區(qū)的交叉檢查、省級(jí)分公司集中檢查等方式，進(jìn)一步深化檢查，加大打擊力度。保證打假不走過場。尤其對于第一階段打假效果不顯著，且賠付率居高不下的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)作為此次開展專項(xiàng)活動(dòng)的重點(diǎn)地區(qū)。

（五）進(jìn)一步加大對重點(diǎn)案件、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的檢查力度

1、各省級(jí)分公司參考總公司設(shè)定的風(fēng)險(xiǎn)要素，結(jié)合本地區(qū)的情況，通過IT系統(tǒng)進(jìn)行案件數(shù)據(jù)提取，鎖定目標(biāo)案件，集中力量進(jìn)行檢查；

2、從財(cái)務(wù)付款端入手，通過賠款支付對象、賠款流向等關(guān)鍵信息，發(fā)現(xiàn)問題，倒查賠案；

3、從2009年12月31日起，對出險(xiǎn)時(shí)間在晚10：00至凌晨6：00，估損金額在1萬元以上的案件，必須進(jìn)行100%的第一現(xiàn)場查勘；

4、各分公司應(yīng)對一個(gè)保單內(nèi)出險(xiǎn)5次以上（含5次）且賠付率高于200%的保單所涉及賠案提取清單進(jìn)行逐筆復(fù)查；對起保2個(gè)月內(nèi)有效立案件數(shù)在3次以上的，且車齡在1年以上的保單提取清單進(jìn)行逐筆復(fù)查；

5、對2009年1月1日以后出險(xiǎn)的，出險(xiǎn)時(shí)間距離保單起保日期在15天以內(nèi)的盜搶險(xiǎn)案件，必須根據(jù)清單逐筆進(jìn)行案件調(diào)查并形成報(bào)告；

6、對車齡在3年以上的車身劃痕險(xiǎn)案件逐筆復(fù)查；

7、各省級(jí)分公司重點(diǎn)檢查直接理賠費(fèi)用、間接理賠費(fèi)用列支情況，對于明顯超出正常范圍的費(fèi)用支出，要一查到底。

（七）各省級(jí)分公司和地市級(jí)分公司應(yīng)對外公布反欺詐工作舉報(bào)電話和舉報(bào)郵箱，并指定專人負(fù)責(zé)電話、郵件的篩查和核實(shí)。對于實(shí)名舉報(bào)的，必須開展調(diào)查并出具調(diào)查報(bào)告。

四、近期重點(diǎn)工作安排

（一）工作方案確定階段（2009年12月）

總公司制定專項(xiàng)工作方案。各省級(jí)分公司應(yīng)按照工作方案的要求制定本地區(qū)工作方案和配套的實(shí)施細(xì)則。

（二）集中打擊階段（2009年12月至2010年上半年）按照工作方案要求針對符合特定標(biāo)準(zhǔn)的案件進(jìn)行集中調(diào)查，完成此次專項(xiàng)工作的短期工作任務(wù)。

（三）總結(jié)驗(yàn)收階段（2010年7月）

總公司將對各省級(jí)分公司開展情況和取得成果進(jìn)行集中驗(yàn)收，并根據(jù)驗(yàn)收結(jié)果和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)評(píng)選專項(xiàng)行動(dòng)的先進(jìn)單位和個(gè)人。

同時(shí)，公司將根據(jù)實(shí)際效果將此次專項(xiàng)工作中的一些舉措固化為長期工作內(nèi)容。

五、建立“專項(xiàng)工作”的長效機(jī)制

各省級(jí)分公司要在近期重點(diǎn)工作取得成果的基礎(chǔ)上，著力構(gòu)建“一支專門隊(duì)伍，五項(xiàng)管理機(jī)制”，逐步建立公司車險(xiǎn)理賠反欺詐體系。

（一）逐步建立反欺詐專門隊(duì)伍

各省級(jí)分公司應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厝藛T情況，抽調(diào)反欺詐業(yè)務(wù)骨干組成反欺詐專業(yè)隊(duì)伍。該隊(duì)伍的主要任務(wù)是：對業(yè)務(wù)處理過程中發(fā)現(xiàn)的可疑賠案進(jìn)行反欺詐調(diào)查；委托外部機(jī)構(gòu)對可

疑賠案進(jìn)行調(diào)查，負(fù)責(zé)與外部反欺詐機(jī)構(gòu)的合作；負(fù)責(zé)與公安執(zhí)法機(jī)構(gòu)和司法機(jī)關(guān)的長期合作，設(shè)置專門的聯(lián)絡(luò)人。

（二）建立反欺詐預(yù)防查處機(jī)制

一是建立事前預(yù)防機(jī)制。加強(qiáng)公司管控水平，堵塞制度流程漏洞，減少不法分子可乘之機(jī)；加強(qiáng)欺詐典型案例的警示教育工作，提高被保險(xiǎn)人的守法和自我保護(hù)意識(shí)，提高理賠隊(duì)伍的守紀(jì)和責(zé)任意識(shí)；加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)崗位人員的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。二是建立事中打擊處理機(jī)制。針對各類不同的保險(xiǎn)欺詐行為，增強(qiáng)承保端與理賠端的信息互動(dòng)與共享，增加資源投入，加大對可疑案件分類調(diào)查力度和打擊力度。三是建立事后賠案復(fù)查機(jī)制。利用IT技術(shù)，通過系統(tǒng)對符合設(shè)定條件的賠案進(jìn)行定期復(fù)查，擠壓賠案水分；不斷提高反欺詐的技術(shù)手段，創(chuàng)新和豐富反欺詐的工作方法，提高工作效率。

（三）建立可疑賠案篩查機(jī)制

為了有效地發(fā)現(xiàn)可疑賠案，快速處理正常賠案，公司將制定賠案可疑性評(píng)估、識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，將依托新車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)功能，開發(fā)反欺詐案件評(píng)估、識(shí)別、處理模塊。在系統(tǒng)中設(shè)置可疑案件賦分表，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將案件劃分為不同等級(jí)，對具有欺詐嫌疑的案件實(shí)施分類查處。

各省級(jí)分公司應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)仄墼p案件的特點(diǎn)，制定本地欺詐案件評(píng)估識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)并編制可疑案件賦分表。賦分表采取百分制，基本格式可參考《車險(xiǎn)理賠反欺詐工作指引》中的相關(guān)內(nèi)容。

（四）建立反欺詐外部合作機(jī)制

車險(xiǎn)反欺詐是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)工程，除了本公司內(nèi)部力量外，還需要外部機(jī)構(gòu)的合作和支持。車險(xiǎn)反欺詐主要涉及的外部機(jī)構(gòu)有同業(yè)保險(xiǎn)公司、公安司法機(jī)關(guān)、專業(yè)調(diào)查機(jī)構(gòu)、法律服務(wù)機(jī)構(gòu)、高等院校、科研機(jī)構(gòu)和專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)。

車險(xiǎn)理賠反欺詐需要與政府主管部門、公安司法機(jī)關(guān)密切合作，不斷提高反欺詐的公信力和執(zhí)行力。同時(shí)，應(yīng)全面開展與外部調(diào)查機(jī)構(gòu)的合作，逐步建立全國性和地區(qū)性的外部合作體系。

1、各省級(jí)分公司與公安司法機(jī)關(guān)建立聯(lián)合工作機(jī)制，有條件的地區(qū)建立反欺詐聯(lián)合行動(dòng)辦公室。

2、建立與公安司法機(jī)關(guān)的定期信息溝通機(jī)制。

3、總公司選擇較強(qiáng)實(shí)力、反欺詐調(diào)查經(jīng)驗(yàn)比較豐富的外部調(diào)查機(jī)構(gòu)開展合作，委托其對全國范圍的疑難案件進(jìn)行專業(yè)調(diào)查并出具報(bào)告。

4、各省級(jí)分公司應(yīng)按照總公司確定的標(biāo)準(zhǔn)選擇當(dāng)?shù)卣{(diào)查機(jī)構(gòu)開展合作，為建立覆蓋全國的調(diào)查合作網(wǎng)絡(luò)奠定基礎(chǔ)。

（五）建立反欺詐內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

成功的反欺詐工作可為公司挽回大量的經(jīng)濟(jì)損失，是公司盈利能力建設(shè)的重要手段，加之反欺詐工作內(nèi)容復(fù)雜，矛盾沖突激烈，危險(xiǎn)性程度較高。公司將逐步建立反欺詐獎(jiǎng)勵(lì)制度，對反欺詐工作先進(jìn)單位和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

各省級(jí)分公司根據(jù)實(shí)際情況，由理賠部門會(huì)同財(cái)務(wù)等部門，制定考核獎(jiǎng)勵(lì)辦法。

（六）建立反欺詐信息共享機(jī)制

各分支機(jī)構(gòu)要定期上報(bào)本單位開展反欺詐工作的進(jìn)展情況，匯總上報(bào)反欺詐工作的典型案例，定期上報(bào)反欺詐案件的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。上級(jí)公司對所轄機(jī)構(gòu)反欺詐工作應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和定期的督導(dǎo)評(píng)價(jià)。總公司將匯總整理分公司上報(bào)的信息，定期發(fā)布反欺詐工作簡報(bào)。

各分支機(jī)構(gòu)要聯(lián)合同業(yè)公司逐步建立反欺詐信息共享平臺(tái)；加強(qiáng)與政府主管部門、公安司法機(jī)構(gòu)的信息溝通與合作；通過社會(huì)中介調(diào)查機(jī)構(gòu)，及時(shí)收集保險(xiǎn)欺詐典型案件與發(fā)展動(dòng)向；探索與國內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)合作，提高反欺詐工作研究分析水平；逐步建立反欺詐信息支持系統(tǒng)，共享典型案例、工作經(jīng)驗(yàn)。

第五篇：關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐與反欺詐問題的研究報(bào)告

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐與反欺詐問題的研究報(bào)告

文/天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心課題組

內(nèi)容提要：遏制醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，是防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)保制度健康穩(wěn)健運(yùn)行的重要課題。本文緊密結(jié)合管理實(shí)踐，試圖對醫(yī)保欺詐的行為特征、主要特點(diǎn)進(jìn)行深入研究，對其性質(zhì)進(jìn)行科學(xué)界定，同時(shí)從管理層面和社會(huì)學(xué)角度，對醫(yī)保欺詐行為產(chǎn)生的原因進(jìn)行認(rèn)真剖析和理性思考，著重就防范和打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的欺詐行為，從“三改”并舉聯(lián)動(dòng)推進(jìn)、健全法制建設(shè)、構(gòu)建社會(huì)誠信、規(guī)范醫(yī)保管理和加強(qiáng)宣傳教育等五個(gè)方面提出對策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 反欺詐 研究

遏制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為是防范社會(huì)保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的重要課題，尤其是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，基金管理的過程，在一定程度上就是管理者與違規(guī)欺詐者的博弈。本課題研究，試圖結(jié)合醫(yī)保基金的管理實(shí)踐，對醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行分析，對醫(yī)保反欺詐，重點(diǎn)是防范和打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的欺詐行為提出對策建議。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的基本特征及主要特點(diǎn)

欺詐行為就是詐騙行為，是指以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相的方法，騙取公私財(cái)物的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策，采用虛構(gòu)保險(xiǎn)事故以及其他方法，向醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為，這一行為，具有兩個(gè)基本特征：

首先，在主觀方面表現(xiàn)為直接故意，并且以非法占有醫(yī)保基金或非法獲得醫(yī)保待遇為目的。據(jù)對天津市醫(yī)保啟動(dòng)以來發(fā)生的26件醫(yī)保違規(guī)案例分析，其中絕大部分案例中的行為人的行為是以欺騙手段獲取醫(yī)保待遇或醫(yī)保基金，并且在主觀上是故意的，具有詐騙性質(zhì)，涉及詐騙金額共計(jì)211.79 萬元。其中：虛假申報(bào)費(fèi)用騙取醫(yī)保基金的12例，涉及金額107.65萬元。違規(guī)出讓醫(yī)保專用票據(jù)，騙取醫(yī)保基金的4例，涉及金額 99萬元。將非醫(yī)保項(xiàng)目按醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)，騙取醫(yī)保基金的6例。涉及金額2.18萬元。采取“掛床”住院的辦法騙取醫(yī)保基金的4例，查實(shí)145人次。冒名頂替就醫(yī)騙取醫(yī)保基金的3例，涉及金額0.79萬元。虛開票據(jù)騙取醫(yī)保基金的1例，涉及金額0.17萬元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，天津市醫(yī)保結(jié)算中心2004累計(jì)拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理住院醫(yī)療費(fèi)4666.1萬元，平均拒付率為4.01％，這其中，有一些明顯不合理費(fèi)用的產(chǎn)生是與欺詐行為有關(guān)的。

其次，實(shí)施手段主要是通過虛構(gòu)事實(shí)和隱瞞真相。即故意虛構(gòu)未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或者對發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失程度，以達(dá)到騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的目的。重點(diǎn)表現(xiàn)在兩個(gè)方面：（1）在履行參保繳費(fèi)義務(wù)上虛構(gòu)事實(shí)，隱瞞真相，以騙取醫(yī)保權(quán)益。即用人單位為了小團(tuán)體利益，采取出具偽證、編制假的勞動(dòng)工資報(bào)表、財(cái)務(wù)報(bào)表或工資臺(tái)帳的辦法，少報(bào)、瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)、人數(shù)，以欺騙社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，達(dá)到少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，換取享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。（2）在醫(yī)療行為上虛構(gòu)事實(shí)，隱瞞真相，以騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇。主要是參保人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生以故意編造虛假的保險(xiǎn)事故，或者隱瞞保險(xiǎn)事故真相為主要手段，欺騙社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以達(dá)到非法占有醫(yī)保基金或獲取醫(yī)保待遇。

通過對目前發(fā)生的欺詐行為分析，具有以下五個(gè)特點(diǎn)：

一是實(shí)施欺詐的行為人較為復(fù)雜。受利益驅(qū)使，既有參保人，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員共同合謀欺詐，以達(dá)到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的作用十分明顯，即使參保個(gè)人想實(shí)施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的支持、縱容和配合。甚至有的欺詐行為就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)有組織、有領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行的，帶有集體欺詐或法人欺詐的性質(zhì)，如就醫(yī)資格作假、病因作假、票據(jù)作假、處方作假、醫(yī)療明細(xì)作假、醫(yī)療文書作假、住院床位作假、醫(yī)療證明作假等等，無不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有關(guān)。如某職工醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)護(hù)人員合謀欺詐，手段惡劣，觸目驚心，查實(shí)涉案金額高達(dá)132.02萬元。

二是欺詐手法繁多。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，竟達(dá)28種之多。其中比較常見的包括：就醫(yī)資格作假。即冒名頂替，如非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；未過門診起付線的參保患者，以已過起付線的參保患者名義就醫(yī)。參保單位的經(jīng)辦人員利用職務(wù)之便，使用參保人內(nèi)可享受的醫(yī)療費(fèi)用余額冒名看病報(bào)銷。醫(yī)務(wù)人員在參保患者不知情的情況下，利用患者身份證、醫(yī)保證辦理虛假住院，并編造醫(yī)療費(fèi)用手續(xù)，向醫(yī)保機(jī)構(gòu)申報(bào)。病因作假。將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆、自殺等）改按醫(yī)保支付病種。票據(jù)作假。定點(diǎn)醫(yī)院開陰陽票、大頭小尾、虛開票據(jù)，甚至不就醫(yī)也開票或賣票（將醫(yī)保票據(jù)賣給個(gè)體診所或非定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)站。或者以承包形式搞“院中院”，將診室出租給無醫(yī)保資格人員行醫(yī)，使用本院醫(yī)保票據(jù)）。處方作假。將非醫(yī)保支付的項(xiàng)目如美容、保健、鑲牙等換成醫(yī)保支付的項(xiàng)目，或以物充藥、以藥換藥。醫(yī)生將保健品、滋補(bǔ)品、化妝品等其他生活用品開成醫(yī)保藥；將非醫(yī)保藥開成醫(yī)保藥；將普通門診藥寫成門診特殊病用藥，以提高報(bào)銷比例。醫(yī)療明細(xì)作假。多申報(bào)就醫(yī)費(fèi)用，如做一次CT申報(bào)成兩次，用三天藥申報(bào)成十天，等等。憑空捏造，未進(jìn)行的醫(yī)療檢查項(xiàng)目、未使用的設(shè)施卻開出檢查費(fèi)、治療費(fèi)和使用費(fèi)等，進(jìn)行申報(bào)結(jié)算。醫(yī)療文書作假。為了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，偽造、編造住院和門診病歷、各種檢查治療記錄、報(bào)告單等等。住院床位作假。即掛床住院。辦理住院手續(xù)后不實(shí)際住院治療，只在應(yīng)進(jìn)行檢查治療時(shí)回醫(yī)院。摞床住院。一張病床同時(shí)收治數(shù)名住院病人。證明作假：定點(diǎn)醫(yī)院向醫(yī)保部門提供與實(shí)際不符的證明材料。參保患者私刻醫(yī)院藥品外購章，自行到定點(diǎn)藥店購藥或購其他物品。

三是作案手段隱蔽。醫(yī)保改革初期，在管理工作沒跟上的情況下，醫(yī)保欺詐行為較為明目張膽，幾年來經(jīng)過不斷加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保管理，特別是加大對醫(yī)保違規(guī)欺詐的行政處罰力度，包括取消醫(yī)保定點(diǎn)資格、暫停醫(yī)保協(xié)議、依法追回非法所得和運(yùn)用典型案例進(jìn)行媒體曝光，開展社會(huì)輿論宣傳等，欺詐行為有所抑制，但手法在不斷翻新，行為更加隱蔽，依靠醫(yī)保機(jī)構(gòu)稽核檢查已較難發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的違規(guī)欺詐問題，有些重點(diǎn)案件的查處主要是通過群眾舉報(bào)的線索進(jìn)行的，一般情況下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)只有通過暗訪的辦法才能了解到真實(shí)情況，獲取到相關(guān)證據(jù)。

四是甄別困難。主要是由于缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在甄別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保人員是否有欺詐行為時(shí)，有時(shí)難以判定，如衛(wèi)生部門沒有制定統(tǒng)一的診療規(guī)范、出入院標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院和醫(yī)生即使有故意擴(kuò)大住院指征，降低住院條件，欺騙醫(yī)保機(jī)構(gòu)的問題，也難以按欺詐定論。

五是社會(huì)危害性大。由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及社會(huì)方方面面的利益，醫(yī)保欺詐行為對社會(huì)的影響已不僅局限于醫(yī)保本身，甚至已影響到人們的思想意識(shí)和對醫(yī)保改革的信心。首先，嚴(yán)重侵害了公共利益。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保職工共同繳納的，用于保障職工基本醫(yī)療的公共基金，是老百姓的保命錢，不擇手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接侵害了廣大職工群眾的利益。其次，違背了社會(huì)公平和正義。用人單位和參保人員按照政策規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其權(quán)利與義務(wù)是相對應(yīng)的，體現(xiàn)了社會(huì)公平。容忍騙保行為的存在，就是對絕大多數(shù)參保人員的不公平，社會(huì)也就沒有正義可言。再次，破壞了社會(huì)誠信原則。市場經(jīng)濟(jì)是信用經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)是市場經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，誠實(shí)信用是促進(jìn)公平競爭，建立良好的醫(yī)療秩序的基礎(chǔ)條件。以欺騙手段牟取不正當(dāng)利益，不僅侵害了廣大參保人員的利益，而且敗壞了社會(huì)風(fēng)氣。總之，醫(yī)保欺詐行為，不僅造成了基金流失，削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力，影響了職工的基本醫(yī)療，而且造成了社會(huì)的不和諧，必然阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行和經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)協(xié)調(diào)健康發(fā)展。

二、產(chǎn)生醫(yī)保欺詐行為的動(dòng)因

一是利益驅(qū)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及參保人、參保單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)四方利益。醫(yī)保欺詐行為之所以屢禁不止，主要原因是受利益驅(qū)動(dòng)的結(jié)果。參保單位以犧牲參保職工利益為代價(jià)，希望盡可能地降低經(jīng)營成本，從而不繳或少繳保險(xiǎn)費(fèi)。參保人希望獲取盡可能多和盡可能好的醫(yī)療保障服務(wù)，甚至不履行繳費(fèi)義務(wù)也能夠得到醫(yī)療保障服務(wù)。醫(yī)療單位作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，無論是營利性或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都希望通過提供服務(wù)得到更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，“分配與醫(yī)療費(fèi)收入掛鉤”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制與現(xiàn)狀，使利益最大化成為醫(yī)院法人和醫(yī)務(wù)人員追求的重要目標(biāo)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障管理者負(fù)有管理醫(yī)保基金的責(zé)任，掌握著一定的審核支付醫(yī)保基金的權(quán)利，受利益的誘惑，個(gè)別意志薄弱者以權(quán)謀私，也可能成為醫(yī)保欺詐的幫兇。綜上所述，利益的誘惑，使醫(yī)保基金成了欺詐者想方設(shè)法蠶食的唐僧肉。

二是社會(huì)道德缺失。醫(yī)保欺詐行為的出現(xiàn)，反映出社會(huì)道德意識(shí)的淡漠與輕視，有的欺詐者并不認(rèn)為這是一種違背社會(huì)公德的問題，即使明知違法，但法不責(zé)眾的心理狀態(tài)使得人們對此有恃無恐；價(jià)值觀的顛倒和社會(huì)責(zé)任感的喪失，使得有的人把以不正當(dāng)手段為小團(tuán)體獲取效益或?yàn)閭€(gè)人謀得利益，看成是一種能力和本事，不以為恥，反以為榮。從社會(huì)學(xué)角度分析，改革的過程是利益調(diào)整的過程，面對社會(huì)發(fā)展變化，貧富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。甚至有的人，對公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療時(shí)積累的醫(yī)藥費(fèi)，一直未能報(bào)銷；對社會(huì)腐敗現(xiàn)象，貧富差距不滿，將欺詐醫(yī)保基金作為一種心理宣泄和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。另外，醫(yī)療費(fèi)用高，令一些社會(huì)弱勢群體面臨著心理和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力，個(gè)別人甚至陷入無錢就醫(yī)、因病致貧的困境。這些都是產(chǎn)生醫(yī)保欺詐行為的社會(huì)因素。

三是法律制度建設(shè)滯后。醫(yī)療保險(xiǎn)改革步伐較快，但是相應(yīng)的法律制度尚不健全，法治的力度也不夠。社會(huì)保險(xiǎn)雖然是強(qiáng)制性保險(xiǎn)，但是立法層次低，執(zhí)法的強(qiáng)制力不夠，即使情節(jié)與后果嚴(yán)重，構(gòu)成具有刑事違法性的欺詐行為也未有得到刑法的有力支持。從刑事處罰方面看，《刑法》雖然對保險(xiǎn)詐騙犯罪作了界定，但沒有明確社會(huì)保險(xiǎn)詐騙罪，按照我國“罪刑法定”的原則，刑法沒有明文規(guī)定為犯罪行為的，不得定罪處刑，因此對打擊社會(huì)保險(xiǎn)詐騙行為并不適用。其他相應(yīng)法律，如《勞動(dòng)法》對社保欺詐行為的處罰沒有涉及，《保險(xiǎn)法》中對保險(xiǎn)欺詐行為追究刑事責(zé)任有相應(yīng)規(guī)定，但只能調(diào)整商業(yè)保險(xiǎn)行為。因此，司法機(jī)關(guān)對采取欺詐手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為的處理處于無法可依，進(jìn)而無法立案偵察、審理和處罰的狀態(tài)，以至于即使騙保行為情節(jié)嚴(yán)重，在刑事處罰上也缺乏法律依據(jù)。從行政處罰方面看，國務(wù)院頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》，對社保欺詐行為如何適用法律也沒有明確的規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)制度最高級(jí)別的文件是《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，天津市醫(yī)保改革的正式文件是由市政府批轉(zhuǎn)的市勞動(dòng)保障局制定的《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定》，僅是政策層面的規(guī)定，立法的層次低，法的強(qiáng)制力不夠。現(xiàn)行政策對不依法參保繳費(fèi)、以非法手段騙取社保基金的行為，對行政處罰手段規(guī)定較多，但在實(shí)際落實(shí)處罰上并不盡如人意。雖然規(guī)定了對情節(jié)嚴(yán)重的移交司法部門處理，實(shí)際上沒有配套法律，不具有可操作性。刑事與行政處罰上的力度不夠，給社會(huì)帶來負(fù)面影響，在客觀上，給惡意騙保者提供了“寬松”的環(huán)境，甚至有的行為人存在“我就騙了，能奈我何？”的心理。

四是監(jiān)督管理不到位。醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)保參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作人員的就醫(yī)行為和醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為有直接關(guān)系，對于任何一個(gè)管理如果涉及到社會(huì)幾百萬就醫(yī)患者和醫(yī)療服務(wù)人員，其管理難度可想而知。天津市現(xiàn)有參保人員274.5萬人，2004年醫(yī)保住院就醫(yī)達(dá)18.5萬人次以上，門診就醫(yī)46萬人次以上，有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)477家，醫(yī)生幾萬人，而社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)專事醫(yī)保管理的人員僅有百余人，即使加上勞動(dòng)保障行政管理人員，力量也有限。這幾年，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在創(chuàng)新管理、規(guī)范醫(yī)療行為、改進(jìn)結(jié)算方式、強(qiáng)化審核監(jiān)督、提高計(jì)算機(jī)管理水平方面進(jìn)行了全面規(guī)劃和治理，取得了很大的成績，但是面對如此龐大的管理對象，如此眾多的醫(yī)療行為，要管住、管好，其難度可想而知。另外，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對欺詐行為調(diào)查取證，需要得到衛(wèi)生、公安、交管、藥監(jiān)、120急救中心和街道居委會(huì)等有關(guān)方面的配合，但是由于沒有法定的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，調(diào)查取證往往得不到應(yīng)有的支持。

五是政策設(shè)計(jì)缺陷。客觀分析，醫(yī)保欺詐和違規(guī)行為的大量出現(xiàn)，主要是人們趨利心理作祟，但是也與政策制度設(shè)計(jì)有關(guān)，主要是由于一些政策規(guī)定不夠完善，客觀上不利于抑制人們的私欲膨脹。如目前醫(yī)保政策沒能很好地體現(xiàn)義務(wù)與權(quán)利的對應(yīng)，由于參保人繳費(fèi)基數(shù)不同，繳費(fèi)比例相同，所交保險(xiǎn)費(fèi)不同，但是享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，使一些用人單位和個(gè)人故意瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，想辦法少繳費(fèi)；門特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)，按規(guī)定只要憑任何一個(gè)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院或具有專科特色的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診斷，由副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)生開具診斷證明就可辦理，對應(yīng)建立復(fù)查制度和退出門特病管理的條件沒做規(guī)定，為欺詐者作假埋下隱患；現(xiàn)行制度實(shí)行退休人員與在職人員繳費(fèi)掛鉤，使一些用人單位不擇手段，通過企業(yè)人員調(diào)整，改變企業(yè)在職繳費(fèi)人員與退休人員的數(shù)量，用較少的人員繳費(fèi)，換取退休人員能夠享受醫(yī)保待遇；現(xiàn)行政策對違規(guī)欺詐行為在行政處罰上力度不夠，刑法處罰上又沒有對醫(yī)保詐騙罪做明確規(guī)定，使違規(guī)欺詐者的違規(guī)成本很低，不足以起到震懾違規(guī)欺詐行為的作用。

三、解決醫(yī)保欺詐問題的對策意見

鑒于醫(yī)保管理的復(fù)雜性和欺詐形式的多樣性，加強(qiáng)醫(yī)保管理，遏制醫(yī)保欺詐行為必須標(biāo)本兼治，打防并舉，綜合治理。既要對深層問題從深化改革上找出路，又要從實(shí)際出發(fā)，研究當(dāng)前醫(yī)保欺詐的防范辦法；既要從司法介入上有所突破，堅(jiān)決查處大要案，又要從制度建設(shè)入手，尋求建立有效的管理機(jī)制；既要依靠醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身力量加強(qiáng)監(jiān)管，又要注重調(diào)動(dòng)和發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者的積極性。總之，對涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的醫(yī)保欺詐行為，要采取行政的、法律的、科技的、教育的等多種手段進(jìn)行綜合治理。

一要堅(jiān)持“三改”并舉，聯(lián)動(dòng)推進(jìn)。要解決體制上的問題。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)展較快，但是醫(yī)療體制改革與醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革的步伐相對滯后，國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，補(bǔ)償機(jī)制不完善，面對逐步市場化的醫(yī)療市場，使醫(yī)院在依法行醫(yī)，自覺控制醫(yī)療費(fèi)用與追求生存和發(fā)展兩者之間陷入兩難選擇。醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，也是控制費(fèi)用，解決欺詐行為的主體。（1）要在維護(hù)醫(yī)保改革大局，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和思想教育的前提下，通過改革合理調(diào)整利益機(jī)制和必要的行政手段，協(xié)調(diào)好醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店與醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方的利益關(guān)系，兼顧公平與效益，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店主動(dòng)參與醫(yī)保改革，端正醫(yī)療行為和經(jīng)營行為。（2）要通過醫(yī)保政策調(diào)節(jié)，合理分配醫(yī)療保險(xiǎn)市場，使不同等級(jí)的醫(yī)院能夠在為患者提供良好服務(wù) 的前提下，在經(jīng)濟(jì)利益上得到相對合理的補(bǔ)償。（3）通過管理，引進(jìn)競爭機(jī)制，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)市場準(zhǔn)入制度和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)招標(biāo)制度，對未達(dá)到醫(yī)保管理要求和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不給予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。（4）試辦由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)管理的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，專門為醫(yī)保患者提供服務(wù)。

二要提高立法層次，加大處罰力度。盡快制定頒布《社會(huì)保險(xiǎn)法》；修改《刑法》，增加“社會(huì)保險(xiǎn)詐騙罪”的罪名，規(guī)定定罪量刑依據(jù)。還可參照《刑法》和《保險(xiǎn)法》的定罪量刑的規(guī)定，通過最高人民法院，結(jié)合典型案件的判例，對社保欺詐行為的刑事處罰作出司法解釋，以加大司法機(jī)關(guān)介入打擊醫(yī)保欺詐行為的力度。如果上述條件不成熟，建議地方加強(qiáng)行政處罰立法，制定社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐處罰辦法，對醫(yī)保欺詐行為調(diào)查辦法、處罰標(biāo)準(zhǔn)以及“騙保”人違法取得的利益如何承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任等等作出明確的可操作的規(guī)定。對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)難以調(diào)查取證的案件，建立公安部門介入的工作銜接機(jī)制和相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)配合工作的機(jī)制。同時(shí)，對政策制度設(shè)計(jì)不完善、不合理的問題進(jìn)行修改與調(diào)整，使政策和制度導(dǎo)向有利于避免或減少欺詐行為的發(fā)生。

三要建立社會(huì)保險(xiǎn)誠信體系。誠實(shí)信用原則是保證社會(huì)保險(xiǎn)良性發(fā)展的重要基礎(chǔ)和維護(hù)公平正義，構(gòu)筑和諧社會(huì)的重要條件。要以規(guī)范醫(yī)療行為和加強(qiáng)基金支付管理為重點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)支撐，以形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制為目標(biāo)，建立定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)生誠信評(píng)估體系。（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：醫(yī)保工作管理、費(fèi)用管理、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、醫(yī)保用藥情況、醫(yī)保服務(wù)情況、醫(yī)療質(zhì)量管理、社會(huì)評(píng)價(jià)等。（2）根據(jù)內(nèi)容細(xì)化若干評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立醫(yī)保誠信指標(biāo)體系和誠信數(shù)據(jù)庫。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療行為和執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生實(shí)行備案管理、增加醫(yī)院和醫(yī)生行醫(yī)以及參保人就醫(yī)違規(guī)信息管理和誠信級(jí)別管理功能，將違規(guī)行為記錄在案。（3）對每項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)定不同的分值，采取定量與定性相結(jié)合的方法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，按分?jǐn)?shù)區(qū)分誠信等級(jí)，按等級(jí)給予不同的對待，誠信級(jí)別高的可以免除醫(yī)保檢查，發(fā)生違規(guī)欺詐行為的，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格或暫停醫(yī)保協(xié)議；對有違規(guī)欺詐行為的醫(yī)生取消其為醫(yī)保患者提供服務(wù)的資格，情節(jié)嚴(yán)重的，建議衛(wèi)生管理部門吊銷其執(zhí)業(yè)醫(yī)師證；對有違規(guī)欺詐行為的參保人員可依據(jù)有關(guān)規(guī)定暫停其醫(yī)保資格。（4）建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。由政府出資建立醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金，重獎(jiǎng)舉報(bào)人，鼓勵(lì)公眾對違規(guī)欺詐行為進(jìn)行監(jiān)督。

四要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的規(guī)范管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療服務(wù)資源，加強(qiáng)對其管理是做好醫(yī)保反欺詐的重點(diǎn)。（1）進(jìn)一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，要加強(qiáng)對門診管理，將醫(yī)生是否查驗(yàn)參保患者醫(yī)保證、是否合理對癥用藥和實(shí)施診療檢查、是否依規(guī)管理和使用處方和醫(yī)保票據(jù)、是否真實(shí)記錄醫(yī)療文書作為重點(diǎn)，加強(qiáng)考核。（2）加強(qiáng)醫(yī)保稽核工作。成立強(qiáng)有力的專門稽核檢查隊(duì)伍，除開展日常稽核和重點(diǎn)稽核外，做好受理舉報(bào)稽核工作，發(fā)揮打擊醫(yī)保欺詐行為的主力軍作用。（3）積極探索新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。改革現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)辦法，對部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)或復(fù)合方式付費(fèi)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束控機(jī)制。（4）通過社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，加強(qiáng)事前監(jiān)督，提高審核支付監(jiān)控能力。聯(lián)網(wǎng)要聯(lián)到醫(yī)院的門診、藥房、住院部，實(shí)現(xiàn)參保患者門診就醫(yī)刷卡消費(fèi)，網(wǎng)上結(jié)算，對門診和住院診療過程的實(shí)時(shí)監(jiān)控。（5）細(xì)化門診就醫(yī)管理，建立門診專用病歷制度，強(qiáng)化門診處方管理。實(shí)行醫(yī)保專用《病歷手冊》，建立處方管理制度，規(guī)范醫(yī)生行醫(yī)和參保人員就醫(yī)行為，實(shí)行就醫(yī)實(shí)名制。（6）針對出現(xiàn)違規(guī)問題較多的狀況，全面清理整頓和規(guī)范管理社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)。

五要深入開展宣傳教育。要廣泛宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要意義，明確醫(yī)保改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保患者的關(guān)系，從維護(hù)醫(yī)保秩序和醫(yī)保基金安全，就是維護(hù)大家的共同利益的高度，從改革發(fā)展大局上，認(rèn)清自身在執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療和就醫(yī)行為中的社會(huì)責(zé)任，提高依規(guī)守法的自覺性。要進(jìn)一步宣傳普及醫(yī)保政策和就醫(yī)診療的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)，宣傳和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對職工群眾的醫(yī)保政策和經(jīng)辦知識(shí)的宣傳，指導(dǎo)醫(yī)生和參保患者依法行使醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)。要充分利用正反兩方面典型，加強(qiáng)輿論宣傳，弘揚(yáng)遵紀(jì)守法的社會(huì)公德和良好風(fēng)尚，鞭撻違規(guī)欺詐行為，為凈化醫(yī)保環(huán)境，更有效地進(jìn)行醫(yī)保反欺詐，創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

（本課題組成員：徐遠(yuǎn)明 趙學(xué)軍 武金樑 王斌）