第一篇：保險欺詐和應對措施

論保險欺詐的種類、原因、應對措施

保險作為現代社會的一種經濟補償形式，對維護社會穩定、促進國民經濟健康發展具有十分重要的作用。保險既是社會的穩定器，又是社會的助動器。從世界范圍看，社會整體保險意識提高，社會對保險的依賴程度越來越高，保險業己與銀行、證券并列成為當代金融業的三大支柱。盡管我國的保險業起步較晚，發展相對比較滯后，但自1979年我國保險業務恢復以來，我國的保險業取得了迅速的發展。保險行業保持了30％以上的年均增長速度，保費收入的增長速度在20多年里每年都超過了GDP的增長速度，尤其是近幾年更是呈現出高速增長的勢頭。可以說，保險市場作為我國新興市場一分子，伴隨著中國經濟的異軍突起，是我國國民經濟中發展最快的行業之一，也是世界上發展最快的保險市場。

然而，在我國保險業取得如此驕人成績的同時，保險欺詐現象亦呈上升趨勢，并成為當前保險業發展的最大威脅之一。據《中國保險報》報道，我國保險公司開辦的某些險種因被欺詐導致的賠款支出最高可達保費收入的50％，全部業務被欺詐導致的賠款支出估計約為10％．30％，由于有一部分保險欺詐行為沒有被發現，所以實際的被欺詐金額更高。保險欺詐的頻繁發生，已對保險業的健康發展造成嚴重威脅。保險欺詐行為不僅會使保險公司和投保人、被保險人的利益受損，同時會影響保險公司業務的開展，更為重要的是，在保險欺詐中受到最大傷害的將是整個社會的誠信體系和正常的公共社會秩序。

隨著我國保險市場的發展，保險騙賠現象層出不窮，增加了保險公司的經營風險。而產生保險欺詐這一負面效應，我認為有以下2個主要原因： ①是不良動機者惡意利用保險內在運行機理的特殊性質。保險運行的基本原理是組織社會千家萬戶、各行各業的憂慮者，分險種類別組合成各個基本同質的群體，并按各類風險出險率以及損失平均值計收保險費，從而籌集起相當規模的保險基金，用以補償或給付少數遭受災難者，實現“一人困難，眾人分擔”，這本是極有意義之事。然而保險對個別投保人或被保險人而言，其交付的保險費是很小一部分，而一旦發生保險事故則可獲得眾人的幫助，最終可獲取莫大數額的保險金。保險制度的這一運行機制特點不可否認會被不良用心投保人惡意利用，企圖謀騙保險金。馬克思曾經說過，如果有300％的利潤，就會有人鋌而走險，敢冒上絞刑架的危險。事實也正如此，保險發展的歷史表明從近代人身保險制度誕生的第一年起就發生了這類風險。而保險業也正是在與保險欺詐的斗爭中發展、繁榮和普及壯大的。

②是市場經濟條件下還不能消除經濟犯罪。保險是商品經濟的產物，并伴隨商品經濟的發展而發展。在此經濟背景下，保險才得以積累起全社會范圍的基金規模，才得以具備足夠抵御不可抗力可保風險 的償付力，為人們提供豐富多樣的保障。而隨著保險事業的發展，險種的增多以及保險金額的迅速提高，保險欺詐一旦得逞的誘惑力更大。況且商品經濟條件下人們的價值觀念和社會的法制建設都還未能達到消除經濟犯罪的地步，保險欺詐也基本呈現逐步增多的趨勢。

一、騙賠案件的種類

1.投保人、被保險人故意隱瞞真實情況，誘使保險人承保，而后伺機騙取保險金。如已發現或確診嚴重疾病和不治之癥，卻故意隱瞞不作申報，竭力建立保險合同關系；已辦好住院手續而后投保疾病保險，不作如實告知；已發生保險事故再行投保，并伺機等待惡劣氣候，擅改事故發生日期等等。

2.不具有可保利益投保，未經被保險人同意，私下投保以死亡為給付保險金條件的合同，或未經被保險人書面同意認可保險金額，甚至篡改保險金額騙賠，如未婚夫妻投保以死亡為給付保險金條件的保險，有的還蓄意涂改保險金額，而后制造意外事故，加害被保險人，騙取保險金。3.故意制造損失和意外事故。有的企業經營虧損，卻故意高額投保，并在保險期間縱火，或造成機動車輛損毀；有的被保險人乘暴雨之機有意將滯銷商品浸濕，企圖以保險賠償金彌補經營虧損。人身險中投保人或受益人故意殺害被保險人，或偽裝第三者殺人和自然死亡，或偽裝交通事故和其它意外事故死亡；有的被保險人自殘，或除外責任期后自殺謀取保險金。

4.故意擴大損失程度。保險標的遭遇保險責任范圍內的部分損失，被保險人不僅不積極施救，而且還故意將庫存積壓品損毀，企圖獲取更多賠償金；有的投保健康險，雖已痊愈仍不肯出院，詐領額外保險金和醫療補貼。

5.故意虛構保險標的，捏造保險事故，謊稱發生了保險事故。投保人以無經濟利益的他人車輛、財物虛報為己有經濟利益的標的投保，或將其它非保險標的損毀偽裝成保險標的損失，或將他人尸體混充為被保險人尸體，或偽裝自殺等手法騙賠。

6.偽造、變造與保險事故有關的證明資料和其他證據，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明資料，或者編造虛假的事故原因。如虛列損失清單，偽造死亡證明，偽報失竊物品數量和價格；被保險人自然死亡偽稱意外事故死亡，謀取雙倍保險金。而國內保險欺詐的種類主要表現為：

①制造假象，將無端“損失”轉化成保險損失

②超額保險

③重復保險

④偽造或夸大損失

⑤偽造投保和出險時間

二、預防保險騙賠的對策

一直以來，騙賠就是影響保險業發展的惡疾。騙賠提高了保險公司的賠付率，增加了保險公司的經營風險。要防范騙賠案件的發生，保險公司就必須強化承保理賠機制，完善各項理賠管理環節，把被動的“事后控制”轉變為主動的“事前預防”，尤其對疑難賠案，要充分發揮保險公司與公安檢察等機關建立的聯絡機制的作用，加大對騙賠案件的調查、偵破和打擊力度，真正對騙賠者構成威懾。投保人和被保險人要樹立正確的參保觀念，切不可懷有投機心理。同時，有關職能部門也要嚴把各個關口，不為騙賠者提供便利。

應對騙賠案件的有效措施包括以下幾方面：

一、對保險公司內部防治保險欺詐的建議

保險公司應該充分認識到保險欺詐的危害性，把保險欺詐風險納入整個經營 重要環節加以管理。

1、加強核保檢驗工作，提高承保質量

加強承保前的風險評估，提高承保質量，是防止保險欺詐發生的第一道防線。當投保人提出投保申請后，保險人應嚴格審查申請書中所填寫的各項內容和與保險標的有關的各種證明材料。保險人還應認真把握好以下幾點：

第一，保險標的與投保人是否具有可保利益。可保利益是指投保人或被保險 人對保險標的所具有的法律上承認的經濟利益，這種經濟利益因保險標的完好、健在而存在，因保險標的損毀、傷害而受損。保險人在承保之初認真審核投保人對保險標的是否存在可保利益，對保險人做出正確的承保結論具有十分重要的意義。

第二，保險需求的合理性。保險需求是在一定時期內，個人或單位對保險保 障有經濟能力的有效需求，也是保險市場得以存在的基本條件，人們對保險的需求實際上是對安全，穩定和秩序的需要。

第三，對容易產生道德風險的險種，保險人在審核時要格外謹慎。

2、建立科學的理賠程序，保證保險信息的真實性和充分性

建立科學的理賠程序，是防止道德風險，杜絕欺詐行為發生的重要環節。保險公司可以從以下幾方面入手，加強理賠管理：

第一，迅速反應，現場勘查。保險人在接到被保險人關于保險事故發生的通 知后，應盡快地進行現場查勘，弄清保險事故發生的原因和損失情況。勘查受損的實際情況，可以威懾住原本擁有信息優勢潛在欺詐人。

第二，提高理賠調查人員素質。增強理賠調查人員拒腐防變的能力，同時加 強理賠工作人員的業務培訓，培養既懂保險，又懂醫學、法律的復合型人才。第三，建立理賠制度，實行理賠監督。建立起理賠制度，保險公司的各級理賠人員必須嚴格按照規定的程序和權限進行理賠，每一起理賠都必須經過主管領導或上級公司的審批，必要時還應經過專家論證。

二、對外部防治保險欺詐的建議

保險欺詐的防治是一項系統工程，不僅要從保險公司內部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環境。

1、加強保險法制建設

社會經濟和保險業的快速發展對法制建設提出了新的更高要求，亟待在民法 和刑法的基礎上，盡快完善保險相關法律法規。

2、加大對保險欺詐案件的打擊力度

盡管保險欺詐越來越猖獗，但是當事人被司法機關處罰或定罪的很少。這一 方面與我國保險欺詐法律法規不夠完善有關系，另一方面，也是由于司法人員在執法時存在執法不嚴的問題。執法人員在處理保險欺詐案件時，應與保險公司內部人員互相配合，加強部門聯動，根據相應的法律規定，有法可依，有法必依，執法必嚴，違法必究，使防治保險欺詐的工作能得到有效的保證。

3、加強反保險欺詐的宣傳教育 投保人進行欺詐與否，通常受到社會地位、家庭背景、是非觀以及倫理或宗 教的影響。我國在宣傳反保險欺詐知識及提示保險消費者如何保護自己方面所做的工作，可謂乏善可陳。由于我國人民特殊的國民心理，總認為交了保費而沒有發生賠案，沒有得到賠款有點吃虧，因此對保險欺詐不是深惡痛絕而是采取一種寬容的姿態。事實上，保險賠款是來源于廣大保險消費者所繳納的保險費，保險欺詐無疑會增加保險公司的保險賠付。為了避免自身的經營風險，保險公司只能將損失轉嫁給廣大的投保人，保險公司支付的保險欺詐賠款最終會通過提高保險費率的形式分攤到所有消費該險種的保險消費者身上。保險欺詐損害的其實是眾多誠實保險消費者的利益。

總之，保險欺詐的防治是一項系統工程，不僅要從保險公司內部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，一起為防治保險欺詐提供一個良好的環境。

第二篇：市車輛保險欺詐情況報告及應對措施

市車輛保險欺詐情況報告及應對措

施

市車輛保險欺詐情況報告及應對措施 近幾年，隨著人民群眾物質生活水平的不斷提高，購買汽車成為時尚。汽車消費的發展促進車輛保險的快速發展。截止底，我市機動車輛保險的保費收入達15億元以上，占全部財產保險的比重近60%。在市委、市政府的高度重視下，我市保險行業發展的總體社會環境得到全面優化。無論從政策環境、輿論環境還是法制環境都為保險業的可持續發展奠定了良好的基礎。但是，保險欺詐的問題仍然比較突出。特別是有關車輛保險的欺詐問題更為突出，已經成為侵蝕

我市保險業利益的毒瘤。盡管各財產保險公司采取了一系列的防范措施，仍然力不從心，亟需社會管理職能部門予以綜合治理。現將在我市經營車輛保險業務的13家保險公司的調查匯總如下：

一、車輛保險欺騙的主要類型 騙賠罪犯與修配廠勾結，合謀制造騙賠案。個別修配廠因為對保險公司的規定及理賠程序比較了解，經常協助車主偽造現場或對事故車進行二次碰撞，擴大車輛的損失程度，以此來達到招攬車輛到本廠維修的目的。一些私人經營的小型修配廠，應換配件不換或換假件，甚至將正在廠里正常保養的汽車換上舊配件后，故意損壞，并唆使車主另行制造碰撞事故向保險公司索賠，更有個別修配廠移花接木更換牌照進行騙賠。為了達到不扣除免賠的目的，故意報案說在外地或比較偏遠的地區出險，以達到不查勘現場掩蓋案件真相的目的。或者利用惡劣天氣制造假現場，或者轉移出險第一現場，其目的都是企圖使保險

公司無法確認事故原因，以達到騙賠的目的。

個別不法車主妄圖通過保險賠付達到個人增加收入的目的。一是已獲得賠償，仍向保險公司索賠。如在外地出險，已處理完畢，責任在對方，并得到賠償，回到大連后，又以單方事故的名義向保險公司索賠；二是一次事故多次向保險公司索賠。騙賠者經常利用同一事故，利用時間差和不同的經辦人多次向保險公司索賠，特別是劃痕險此類騙保案件較多。

有關管理部門的個別不良行為者配合車主出具假證明、假裁定進行騙賠。個別車主或者代辦人，通過不正當手段與交警、消防、醫療機構中個別不良行為者勾結，出具假證明、假裁定書、違反事實的交通事故認定書、假診療證明等等偽證，使保險公司查驗假賠案的難度加大。

倒簽單和酒后駕車肇事后換駕駛員的騙賠案問題比較普遍。有的車主未及時

投保，出險后又千方百計想得到補償，往往找交通隊有關人員幫助，在事故發生后購買保險，然后讓交通隊出具在保險期限內的假認定書。還有的駕駛員酒后駕車肇事后，由其他人承擔責任，逃避交警抽血檢測等程序，然后索賠。保險公司的個別工作人員利用職務之便，內外串通，故意編造保險事故、虛假理賠，謀取賠償金私分。

保險詐騙案日益增多的成因簡單，目的明確，就是不良動機者惡意利用保險內在的機理的特殊性質，企圖鉆補償給付功能的空子，破壞“一人有難，眾人分擔”的善良意愿，為一己之欲謀騙保險賠償金，這也是國際性的問題，更是我國市場經濟發展融入世界經濟體系過程不可避免的問題。因此，必須引起高度重視。

二、應對措施及建議 以上的騙賠類型，在各財產保險公司中有諸多的案例，舉不勝舉。總之，詐騙保險賠償金的問題在我市呈現出不斷上升的勢頭，保險欺詐活動日益頻繁。對

此，保險行業采取了一些措施，但效果不佳，因此要進一步加強行業統一的抵御措施，維護全行業的利益。同時，政府有關部門也應重視保險詐騙犯罪的整治和打擊。為保險業的健康發展創造良好的社會環境。

1、在保險行業內增強全行業協作的意識，建立起反保險欺詐的聯動機制。加強信息交流，在保險公司之間、保險公司與公安機關之間建立起有效及時的信息交流機制。同時規范交通事故認定書的管理和操作規程，堵塞保險欺詐行為的途徑。

2、建立打擊保險欺詐和追回保險欺詐款項的獎勵機制。對公安部門和有關人員采取措施打擊保險欺詐行為和追回保險欺詐款項應給予適當獎勵。稅務部門應給予政策上的支持。

3、保險公司要加強內控管理，嚴格照章辦事，落實各項制度，尤其要認真落實承保車輛的操作規程，認真核對各項告知資料，從基礎工作開始有效的預防

保險詐騙案件發生。

4、加大培訓力度，在保險行業內有針對性的開展業務技能和防騙知識培訓，提高保險理賠工作人員識別詐騙行為的能力。一是嚴謹報案記錄和出險情況的綜合分析。對有疑點的案件要采取深入調查的措施，不輕易放過任何疑點；二是提高第一現場查勘率，查勘時要將損壞部件與客戶陳述進行對比，對于不吻合的情況一查到底；三是認真核實各種證明，如發現疑點須赴出具證明的部門追查存檔資料等。

5、加大宣傳力度，增強全社會保險意識和健康的發展觀念。加大保險知識的宣傳力度和有效打擊保險詐騙的案例宣傳力度。讓廣大保戶進一步明確自己的權利義務，自覺履行保險合同，為我市的社會和諧做出應有的貢獻。

第三篇：應對措施

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員安全操作規程進行作業。在作業區域張貼安全操作規程，以時刻提醒作業人員按安全規程作業。

對營區內大功率用電器進行安全排查，嚴格要求電工按照臨時用電安全管理，對營區內大功率用電器設置獨立開關。

通過對電工進行安全教育及交底的方式，嚴格要求電工按照項目部臨時用電安全專項施工方案在施工現場、辦公區及宿舍區安裝滿足需要的漏電保護器。

通過對民工及職工進行安全教育及交底的方式，嚴格要求人員遵守項目部臨時用電安全管理。

嚴格按照項目部消防安全管理制度，在辦公區及宿舍區配置足夠數量的消防設施，并定期進行檢查，對欠壓失效的滅火器進行更換。

通過對電工及施工人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求電工按照項目部臨時用電安全專項施工方案在施工現場布設電線、變電器、配電箱等，嚴格要求施工人員遵守項目部臨時用電安全管理。

通過對隧道出通過對施工人員進行安全教育及安全技術交底的方式，要求施工人員嚴格按照安全交底及施工技術方案施工，嚴禁違規操作。

通過對施工人員進行安全教育及安全技術交底的方式，要求施工人員嚴格按照安全交底及施工技術方案施工，嚴禁違規操作。

項目部要嚴格按照隧道施工安全管理，制定監控量測方案，并安排足夠數量和資質符合要求的人員進行按規定的量測頻率進行監控量測作業，嚴禁數據弄虛作假。同時要在要求的時限內進行設點及監測。

通過對作業人員及機械操作人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照安全技術要求及機械安全操作規程進行作業。嚴禁違章指揮、違規操作。

嚴格要求隧道安全管理人員按照項目部安全管理制度，如實認真記錄隧道施工安全日志，嚴禁弄虛作假。

加強施工現場安全管理，嚴格要求隧道安全管理人員認真記錄安全檢查、整改情況，對長時間未整改及整改不到位的進行重點監督。

通過對清表施工人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求施工人員按照安全技術交底進行施工，杜絕安全事故的發生。

通過對作業操作人員及配合施工人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照安全操作規程進行施工，嚴禁違章指揮、違規操作。通過對作業人員及機械操作人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照安全技術要求及機械安全操作規程進行作業。嚴禁違章指揮、違規操作。

通過對作業人員及機械操作人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照深取土場安全技術要求及機械安全操作規程進行作業。嚴禁違章指揮、違規操作。

嚴格按照項目部安全管理制度配置足夠數量以及資質符合要求的現場專職安全管理人員進行 跟班作業。

通過對作業人員進行安全技術交底以及在施工現場設置安全警示標志的方式，嚴格要求作業人員進入施工現場必須正確佩戴安全防護用品。

通過對架梁施工特種作業人員及配合施工人員進行安全技術交底及安全教育的方式，嚴格要求施工人員按照架橋機安全操作規程進行施工，嚴禁違章指揮、違規操作。

加強施工現場安全監察，對二襯臺車進行每日排查，若發現異常情況須立即停止施工，安排專人對二襯臺車進行檢修，經驗收合格后投入使用。

通過對作業人員及相關負責人進行安全教育和安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照仰拱砼泵送施工安全操作規程進行施工，嚴禁違章指揮、違規操作。

通過對拌合站操作人員及相關負責人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照拌合站安全操作規程進行施工作業，嚴禁違章指揮、違規操作。

通過對空壓機操作人員及管理人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求空壓機操作特種作業人員按照空壓機安全操作規程進行作業，嚴禁違規操作。

加強隧道內施工安全管理，通過對機械操作人員及管理人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求操作人員按照機械安全操作規程進行施工作業，嚴禁違規操作。

加強拌合站內安全管理，通過對拌合站操作人員及管理人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求操作人員按照拌合站安全操作規程進行施工作業，嚴禁違章指揮、違規操作。

通過對打磨作業人員及相關負責人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照打磨機作業安全操作規程進行作業，嚴禁違規操作。

通過對作業人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求鉆爆作業人員按照爆破施工作業安全操作規程進行作業，嚴禁違章指揮、違規作業。

通過對高處臨邊作業人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求臨邊作業人員按照高處作業安全技術交底進行施工，嚴禁違規作業。

通過對施工人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照支座安裝安全操作規程進行作業，嚴禁違規作業。

通過對爆破作業人員及火工用品管理人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照爆破施工作業安全操作規程進行作業，嚴禁違章指揮、違規作業。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按施工方案及安全技術交底進行施工，嚴禁違章指揮、違規作業。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照黃土隧道施工方案及安全技術交底進行施工，嚴禁違規作業。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照橋梁下部結構施工方案及安全技術交底進行施工，嚴禁違規作業。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照人工挖孔樁專項施工方案及安全技術交底施工，嚴禁違規作業。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照鉆孔樁專項施工方案及安全技術交底施工，嚴禁違規作業。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照專項施工方案及安全技術交底施工，嚴禁違規作業。

對機械區域進行定期檢測，按要求增設機械安全操作規程、安全警示牌。

通過對民工及職工進行安全教育及交底的方式，要求施工負責人對施工現場增設施工標志。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，加強對邊坡的臨時防護。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，加強對路基、高邊坡、不良地質等區域設置安全警示牌并派專人進行防護。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴禁患有心臟病、貧血、高血壓、癲癇病、恐高癥及其他不適宜高處作業的疾病時，不得從事高處作業。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，對高邊坡穩定情況進行沉降、位移觀測。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格按規定配備照明設施。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，卸料時安排專人指揮。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員按照安全技術交底施工，嚴禁違規作業。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員對路基、坡面施工、高邊坡施工平臺設置防護欄桿，通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格按規定在取、棄土場設置安全警示標識。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求施工負責人配備施工和設備單位人員進行現場監護。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，對沼澤、泥潭防護、設置警示標志。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求施工負責人對有線的高大機械采取保護措施。

通過對架梁施工特種作業人員及配合施工人員進行安全技術交底及安全教育的方式，定期對機械區域進行檢測、保養。

通過對民工及職工進行安全教育及交底的方式，嚴格要求作業人員、機械設備持證上崗，進場前收集作業人員有效相關證件進行備案。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求施工負責人對風沙地區的臨時道路設置警示標志。

通過對作業人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求爆破作業人員按照爆破施工作業安全操作規程進行作業，嚴禁違章指揮、違規作業。

通過對作業人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求火工品保管員按照火工品保管安全操作規程進行作業。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格按規定對棄土堆采取壓實、支擋等措施。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求執行交接班制度。

通過對隧道施工人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求兩個開挖工作面距離接近15m時，一端未停止作業并撤走人員和機具，并設置警示標志。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求執行班前講話和班前交底制度。

項目部要嚴格按照隧道施工安全管理，在技術交底中要明確各臺階長度、循環進尺、左右臺階錯開長度、上下臺階高度等關鍵技術參數。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求洞口、臺架、設備、設施等位置設置警示信號和標志。

通過對隧道施工人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求施工負責人安排專人指揮洞內倒車與轉向，開燈、鳴笛。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，做好隧道作業臺架、高空升降車臨邊防護工作。

通過對隧道施工人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求施工負責人安排專人進行維修和養護。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格執行對出入人員、車輛進行登記。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，必須對材料進行掛名稱、品種、規格等標牌。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，完工后必須做到完料清場地凈。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，按施工現場消防通道、消防水源、消防設施與器材的設置符合的規范要求。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，動火作業必須辦理動火審批手續或指定動火監護人員。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格對存在危險源的區域設置防護或警示標識并采取有效防范措施。

通過對施工人員進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格要求作業人員高溫天氣做好各項防護措施。

通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，嚴格按規定配備充足的救援物資準備，并定期對防洪設施進行檢查，整改。

要求項目部管理人員按照項目部管理規則制度，嚴格執行安全教育培訓及安全技術交底。通過對作業人員及相關責任人進行安全教育及安全技術交底的方式，要求項目部嚴格按照上級部門的有關規則制度做好安全生產工作。

第四篇：保險欺詐的成因及對策

保險欺詐的成因及對策

一、保險欺詐的概念

保險欺詐是伴隨著保險業的產生而出現的一種新的詐騙行為。從一定意義上講,保險欺詐的歷史幾乎同保險業一樣悠久。隨著保險業的發展，保險欺詐現象呈上升趨勢，成為當前保險業的最大威脅之一，保險欺詐有廣義和狹義兩層含義，廣義的保險欺詐包括投保人方面的欺詐和保險人方面的欺詐，具體表現有投保人利用保險謀取不當利益的行為，保險人在擬定保險條款、保險費率過程中欺騙投保人和被保險人的行為，以及非保險業非法經營保險業務的行為。狹義的保險欺詐專門針對投保人、被保險人或受益人而言，投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構保險標的、編造保險事故、故意制造保險事故、夸大損失程度等手段，致使保險人陷入錯誤認識而向其支付保險金的行為。我們這里所講的保險欺詐包括兩方面： 一是指上述狹義的保險欺詐。二是指保險公司的工作人員利用職務之便, 故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠, 從而騙取保險金的。

二、保險欺詐的特點

（一）極強的隱蔽性

首先，保險欺詐者作為保險合同的一方當事人或關系人，與保險人之間存在著合法的保險合同關系，保險欺詐行為往往被合法的保險合同所掩蓋，難以引起社會公眾和保險人的懷疑；其次，保險經營對象十分廣泛，涉及到社會經濟生活的各個領域，保險人不可能對每個投保人都進行詳細的調查；再次，保險欺詐者實施欺詐行為的時間十分充裕，不僅在保險合同的有效期限內，而且在保險合同訂立之前和訂立時，均可實施欺詐行為。由于欺詐行為都是經過欺詐者的周密安排和精心策劃，保險人即使發現，也很難收集到有關欺詐的證據。

（二）嚴重的社會危害性

保險欺詐不僅侵犯了保險人的合法權益，也是對整個社會財產的嚴重侵害，更主要的是對他人的人身安全構成了極大的威脅。在人身保險中，有的投保人、受益人，為了謀取巨額保險金，不惜鋌而走險，故意殺害被保險人，造成了極大社會危害。為此，各國法律除規定保險欺詐的民事責任外，還規定了保險欺詐者的刑事責任。

三、保險欺詐的表現形式

保險欺詐的表現形式多種多樣，依據保險欺詐的具體情況，將其歸納為以下幾種：

（一）制造假象，將損失“轉化”為保險損失，這是最為普遍的一種保險詐騙形式。表現為當未參加保險的財產遭受損失后，欺詐者將其“轉化”為保險標的，并提供有關證據向保險人索賠。如某個體戶的一臺東風牌卡車并未投保，但肇事后，卻將其換上另一輛已投保的汽車的牌照，以假亂真移花接木。此外，當保險標的發生的損失是由于除外責任所引起的，被保險人往往提供虛假證據，將其轉化為保險責任范圍內的損失，以騙取保險金。如某工廠出口產品時，投保了海洋運輸貨物保險，后來由于自身質量問題而發生霉變損失較大，該廠就制造了運輸途中遇雨受潮的證據，以貨損屬保險責任為由，向保險人索賠。

（二）超額保險，即投保人投保的保險金額高于保險標的實際價值。主要發生在財產保險之中，因為在人身保險中，人的生命和身體是無法用金錢衡量的，不存在超額保險的問題。投保人利用超額保險實行詐騙的形式比較簡單，主要是夸大保險標的物的實際價值，把別人的財產當作自己的財產投保，或者謊稱受委托保管有他人的許多貴重物品，并提供一些虛假的證據和證明，以期在保險事故發生時，獲得高于保險標的實際價值的保險賠償。

（三）重復保險，重復保險是指投保人對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故分別向兩個或兩個以上保險人訂立保險合同的保險。我國《保險法》第41條并未禁止重復保險，但是要求將重復保險的有關情況通知各保險人，并且明確規定重復保險金額總和超過保險價值的，各保險人的賠償金額的總和不得超過保險價值，除保險合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償責任。利用重復保險進行保險欺詐，是指投保人違背《保險法》的上述規定，進行重復保險是故意將此情況不通知各保險人，再保險事故發生后，又持各保險人簽發的保險單分別索賠，以獲取多份保險賠款的行為。由于欺詐者蓄謀已久，保險人對重復保險的情況往往較難發現，欺詐者的成功率較高。應該注意的是有些重復保險并不是因為投保人的故意，而是由于其對保險不甚了解或者為了尋求所謂的“更保險”而造成的，對于這種情況應區別對待。

（四）偽造或夸大損失，偽造損失是指在保險期限內，保險事故并未發生，但投保人、被保險人或者受益人卻故意編造許多假象，使保險人確保保險事故已經發生，從而獲取保險金的行為。如投保人投保汽車保險后，先偷偷地將車賣掉，然后謊稱汽車被盜，要求保險人賠償；投保了家庭財產保險的投保人，將財產私下轉移，然后制造遭盜竊的假現場等都屬此類。夸大損失是保險標的發生保險事故后，被保險人制造偽證，虛報損失，企圖獲得更多賠款。被保險人制造的偽證主要有兩種形式：一是由有關單位為其出具假證明。如某車主投保機動車輛保險后駕車肇事，造車車輛損壞，再送到修理廠修理時，將本來不需要更換的部件也予以更換，擴大了修理的范圍，增加了損失金額；二是有被保險人自己擅自涂改有關單證，提高損失金額。

（五）偽造投保和出險時間，保險人只對在保險期限內因保險事故所造成保險標的的損失，負賠償責任。因此，投保的時間和保險事故發生的時間就顯得十分重要，有的投保人或被保險人為了騙取保險金，往往偽造投保和出險的時間。如某汽車司機在其出租車保險期滿后的第二天出現，為了取得保險賠償，讓交警隊在交通事故裁決書中把出險時間提前兩天。又如某人并未投保家庭財產保險，后因為災禍而遭受巨額經濟損失，再來補辦保險手續等。這種保險欺詐雖然大量發生，但只要保險人嚴格承包手續，及時進行現場勘查是能夠防止的。

（六）投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金，還有投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或疾病等人身保險事故，騙取保險金。

四、保險欺詐的危害

（一）保險欺詐給保險公司造成的危害

保險欺詐給保險公司主要造成了經濟危害：

一是減少保險公司的盈利收益。美國保險業務專家會議曾公開承認: 保險欺詐已被確定為當前對保險業盈利構成威脅的最大部分。根據我國《金融保險業會計規則》規定, 保險企業利潤由三部分構成: 營業利潤、投資收益和營業外收支凈額。營業利潤= 營業收入-營業稅金及附加-營業支出和提轉責任準備金差額。公式中的營業收入主要包括保費收入等, 營業支出主要包括賠款支出等。保險欺詐導致保險公司賠款支出的增加, 必然導致營業利潤的減少。

二是降低了保險公司償付能力。保險賠償基金與實際支付賠款的差額越大, 保險公司的賠償能力就越不穩定, 而應付這種偏差需要的償付準備金就越大,反之, 則越小。如果賠款支出(包括欺詐賠款)得不到有效控制, 必然導致總準備金的減少, 最終影響保險公司的立業根基———償付能力。

三是影響保險費率的合理制定, 既不利于市場競爭, 也增加消費者的負擔。保險公司在厘定保險費率時, 迫不得已地要將欺詐風險作為一個變數適當將其考慮在內。如果某一保險公司對欺詐風險控制不力,過高地調高保險費率, 將會影響其市場競爭能力(指相同保險責任而保費高處于劣勢)。同時, 費率的提高最終以保險費(價格負擔)的形式轉嫁到廣大投保人(消費者)身上。

（二）對社會的危害性

保險欺詐不僅對保險企業造成經濟侵蝕, 對社會的危害性也是顯而易見的: 一是它使人們的道德觀念淪喪, 不利于社會主義精神文明建設。商業保險最基本的原則之一就是訂立及履行保險合同時最大誠信原則, 與人們奉信的誠實、信用行為準則是一致的。保險欺詐的不當得利示范作用, 使人們的善惡標準發生變異, 從而污化社會風氣。也許正因為如此, 美國聯邦政府1994 年將保險欺詐列為除毒品之外第二大社會公害。1996 年10月, 我國發出的《中共中央關于加強社會主義精神文明建設若干重要問題的決議》指出: “假冒偽劣、欺詐活動成為社會公害”, 并把“反對假冒偽劣、欺詐行為”作為維護社會和經濟秩序的戰略任務來抓。

二是破壞了社會經濟秩序, 削弱了保險職能作用。保險欺詐形成了投入(交保費)與產出(索得賠付)隱蔽的另類經濟類型, 在一定程度上就亂了正常的經濟秩序。由于經濟補償職能受到保險欺詐的削弱, 保險對穩定社會再生產、安定社會生活的作用也頗受影響。如保險公司為了識別欺詐風險, 不得不延長承保和理賠調查時間, 推遲或減少支付保險賠償金等。

三是巨大的獲利機會, 使人鋌而走險, 誘發各種犯罪活動。部分保險受益人面對保單巨額獲利機會,施行種種騙術, 甚至不惜殺人、縱火、自殘、毀車沉船??制造保險責任事故,保險欺詐已成為某些惡性犯罪的誘因, 影響社會安定。

五、保險欺詐的成因

由于保險業自身的特點，可以說保險業的歷史有多久，保險欺詐就有多久。保險欺詐的原因是多方面的,但總括起來主要有以下幾個方面:

(一)保險欺詐的內在成因

保險業產生的動因是,借助多數人的力量減輕單個個體所可能遭受的重大損失,其實現機制是通過收取眾多投保人的保險費,建立保險基金,以此補償投保人因意外事故而造成的損失。由于意外事故是否發生是不確定的,所以對保險人而言,如果約定的保險事故未發生,那么他就白交一筆保險費,而一旦發生了保險事故保險人就要向被保險人支付一大筆保險金,被保險人由此也獲得了相應的補償。因此,保險活動具有賭博或彩票的性質,人們也將保險合同稱為“射幸合同”。從表面上看,保險合同當事人的權利與義務是對等的,但實際上,在保險活動中,不可能出現雙贏的局面。對于投保人、被保險人或受益人而言,保險活動存在這樣一種可能性,即以較少的投入(保險費)獲得奇高的回報。保險活動的這一內在機制是造成保險欺詐的重要現實基礎。

在此基礎上,下列因素是保險欺詐得以產生的內在原因: 1.保險價值的不確定性。無論是財產保險還是人身保險,都需要將保險標的貨幣化,即用一定的貨幣量表示保險標的的價值。在財產保險中,保險金額不得超過保險價值,而且保險標的應當對投保人具有保險利益。然而,如何確定保險標的的保險價值并不是一件容易的事。在保險活動的實際操作過程中,保險人一般是以投保人取得該財產時的價值(多以發票上標明的價值為準)作為保險金額的,并以此作為計算保險費的依據。但是,當該財產經過多年的使用后,財產的實際價值會發生改變,當投保人以這樣的財產參加保險時,該財產的保險價值是不易確定的,如果保險人仍然愿意以該財產取得時的價值(即原發票上的價值)作為保險金額,這就為投保人、被保險人進行保險欺詐提供了可乘之機。

2.保險標的價值的可變性。在財產保險中,要求保險金額不得超過保險價值,超過的部分無效。但是,這一規定只能理解為:在簽訂保險合同時,保險金額不得超過保險價值。保險合同簽訂后,因為隨著時間的推移,保險標的的價值也會發生改變。例如,在2000 年4 月份,29 英寸的國產彩電的市場價格是4600 元,34 英寸的彩電是9000 元;而2001 年5 月份卻只有1990 元和4000 元。在這種情況下,如果以這樣的財產作為保險標的,投保人和被保險人就可以通過故意制造保險事故、故意造成保險財產的毀壞等方法,騙取保險公司的保險金。在保險欺詐中,有相當多的保險欺詐是這樣發生的。

3.保險標的損失程度衡量的人為性。保險事故發生后,需要對保險標的的損失進行估計和測定。但是,要客觀、公正、準確地確定財產的實際損失也不是一件容易的事情,尤其是在造成財產部分損失的情況下。例如,發生交通事故后,造成被保險車輛的部分毀損,對毀損的零件是修理還是更換? 如何避免被保險人利用保險事故之機對沒有發生損壞的舊零件換成新的? 發生火災后,究竟有多少被保險的財產被燒毀? 在這些情節上,都為投保人、被保險人的保險欺詐提供了可乘之機。

4.保險標的的可移動性。在財產保險中,許多保險標的都是可移動的或可轉移的,保險標的的這一特點,使得保險人很難對保險標的進行有效監控,很難確定投保人、被保險人是否對保險標的盡了安全防范義務。在許多情況下,投保人、被保險人可能故意毀損舊的、無價值的財產,然后再以新的、有價值的財產受到損失為由,向保險公司提出索賠;在盜竊險中,投保人或被保險人也可能故意將保險標的隱藏起來,然后向保險人謊稱保險標的被盜,從而達到騙取保險金的目的。相反,在不動產的保險中,保險欺詐現象較少發生。因此,在財產保險中,保險標的的可移動性是導致保險欺詐發生的原因之一。

5.保險人與投保人、被保險人之間的利益沖突。保險合同涉及多方當事人。在財產保險合同中,主要涉及兩方當事人,即以保險人為一方,以投保人、被保險人為相對方。作為一種商業活動,保險人總是希望以較少的保險金支付,獲得較高的保險費收入;而投保人、被保險人總是希望以交納較少的保險費獲得較高的保險金額。保險事故發生后,保險人總是希望給付較少的保險金,而被保險人總是希望獲得較多的保險賠償。也就是說,保險人與保險合同的相對人之間的利益是相互沖突的,被保險人為獲得更多的保險利益,難免發生保險欺詐行為。在人身保險合同中,要涉及三方當事人,即保險人一方、投保人、被保險人為另一方,受益人為第三方。保險人同投保人、被保險人、受益人的利益是對立的,被保險人與受益人之間的利益也是對立的。投保人、被保險人和受益人可能會采取欺詐手段,騙取保險人的保險金;受益人為獲得保險金也可能故意導致被保險人死亡、傷殘或疾病。因此,保險合同當事人之間的利益沖突也是保險欺詐得以發生的原因之一。

6.保險欺詐行為的非暴力性。雖然嚴重的保險欺詐行為也可以構成犯罪,但是,同其他犯罪行為相比,保險欺騙犯罪多數屬于非暴力犯罪,其社會危害性也較少,其侵害的客體又是財力十分強大的保險公司,正如一個小孩打了大人一下通常不被追究一樣,對于非暴力性保險欺詐行為,除了保險公司以外,人們一般是不會介意的,尤其是對國有的保險公司而言,保險欺詐行為更容易為人們所忽視。由此可見,保險活動從產生時起,由于其本身所固有的一些特點,為保險欺詐的發生留下了許多想象的空間。

(二)保險欺詐的社會原因分析

從整個社會來看,保險欺詐得以發生有以下幾方面的社會原因: 1.公民的道德素質不高。由于保險活動本身所具有的一些特點,極易誘發保險欺詐的道德風險。誠實信用原則,是一切民事活動最基本的原則。保險作為一種特殊的民事活動,不僅要求保險合同的當事人在保險活動中遵循誠實信用原則,而且要求當事人以最大誠信原則參與保險活動。但是,由于“誠信”在多數情況下是無法度量的,因此對于那些道德素質不高的投保人、被保險人或受益人來說,他們常常利用保險合同講究誠信的這一先天缺陷進行保險欺詐。

2、公眾對保險及保險公司的誤解。因對保險缺乏正確認識而進行欺詐也時有發生，由于不能正確理解保險的性質，有的投保人認為交付保險費后，如果在保險期內沒有發生保險事故得不到賠款，自己就受到了損害，因此必須力爭獲得保險金，于是就選擇了欺詐的手段。還有處于報復保險人，也可能進行保險欺詐，由于對保險公司的工作人員存有成見，投保人或被保險人利用保險欺詐來報復保險公司，以發泄心中的不滿。

3.社會對保險欺詐者的寬恕或慫恿心態。與其他詐騙相比,保險欺詐的受害者是保險公司,而不是一個特定的社會成員。在財產保險中,如果保險事故的發生導致被保險人的財產遭受損失,人們當然要求保險公司予以賠償。有時,即使發生了非保險事故,如果造成了被保險人財產的重大損失,人們也希望保險公司予以一定的補償。例如,在交通事故中,車輛的發動機明明沒有受損,但是被保險人趁機將破舊的發動機換成新的,對此修理廠一般也不會反對,這種對保險欺詐行為的寬恕或慫恿心態,刺激了保險欺詐行為的頻繁發生。有些人是完全錯誤地理解了保險業, 騙保就像逃稅一樣是可以諒解的, 騙取保險金只是與所交保費一種“扯平帳務”的方式, 并無損公眾利益。美國保險研究委員會在1996 年發表的調查報告顯示: 保險騙賠被越來越多的美國人所認可。這也許是經濟發展帶來的道德代價。

4、司法機關對保險欺詐打擊不力。作為民事活動,當投保人、被保險人與保險人之間發生民事糾紛以后,法院在審理保險合同糾紛時,如果當事人對保險合同條款的理解產生異議,人民法院將作出有利于投保人、被保險人的解釋。這一規定在一定程度上為投保人、被保險人的欺詐行為創造了有利的條件。例如,發生交通事故后,如果造成某一零件輕微損壞,對此是應該進行修理還是進行更換? 如果保險合同中沒有明確規定,被保險人就可以利用格式合同的特點,將已經舊了的零件換成新的,并通過正常的途徑向保險公司進行索賠。在刑事審判中,人民法院對那些有嚴重社會危害性的犯罪行為予以嚴懲,而對那些社會危害性較小的犯罪只能予以較輕的處罰。在通常情況下,被保險人欺騙的保險金額對保險人來說是微不足道的,對于被保險人的欺詐行為多數人是可以容忍的。因此,發生保險人被欺詐后,保險人多通過調解或民事訴訟的方式,索要不應支付或多支付的保險金,而不是通過刑事訴訟的復雜方式索要保險金。況且,在司法實踐中,對保險欺詐案件的定性也存在一定的爭議。例如,一臺彩電,發票價格是5000 元,市場價格是2000 元,保險事故發生后,被保險人獲得了5000 元的保險賠償,對被保險人的行為是認定為不當得利還是正當得利? 是合同糾紛還是保險欺詐? 對此是不容易下結論的。除巨額保險金欺詐或有命案存在的保險欺詐外,司法部門對保險欺詐的案件介入不多,絕大部分涉嫌保險欺詐的人都沒有被追究刑事責任。由于對保險欺詐行為打擊力度不夠,也刺激了保險欺詐行為的頻繁發生。

(三)保險公司內部的原因

保險公司日常管理的重要內容之一,就是要做好反保險欺詐工作,以便有效地預防和制止保險欺詐行為。如果保險公司自身管理存在缺陷,就極易促成保險欺詐的蔓延。從實際情況來看,保險公司存在的下列缺陷容易誘發保險欺詐行為的發生: 1.保險合同條款的局限性。保險合同條款一般是由保險公司事先擬定的,并以格式條款的形式固定下來。雖然保險公司在制定保險條款時會盡力避免保險欺詐現象的出現,但是由于現實生活紛繁復雜,在保險合同的履行過程中,使得保險合同條款很難約束所有可能發生的保險事故,很難估計被保險人可能提出的種種索賠要求。由于保險合同條款的疏漏,容易為保險欺詐提供可乘之機。

2.保險公司管理制度上的缺陷。加強反保險欺詐工作是保險公司的一項重要任務。為有效預防和杜絕保險欺詐現象的發生,保險公司不僅要謹慎、周密地制訂保險條款,而且要在管理機構的設置和管理制度的完善上下功夫。但是,由于各種原因,許多保險公司重視保險業務的招攬而忽視保險理賠工作,保險事故發生后,有時僅憑投保人或被保險人的一面之詞,就為被保險人辦理了索賠手續;有時因為人員不足不進行現場勘驗,使保險欺詐順利得逞。總之,保險公司管理制度上存在的這些缺陷,使保險欺詐的可能性大大提高。

3.保險公司工作人員參與騙賠。俗話說,家賊難防。由于保險公司工作人員的直接參與,使得保險欺詐的頻率和成功率大大提高。保險公司工作人員直接參與保險欺騙,不僅使得反欺詐工作變得十分困難,也使得保險欺詐的行為很難被發現,因此其危害性也十分嚴重。保險公司工作人員直接參與保險騙賠,是保險欺詐大量發生的重要原因,許多巨額的保險欺詐都與保險公司工作人員的直接參與有關。在最嚴重的保險欺詐案件中,有80 %的案件涉及到保險公司的雇員。歐洲保險人協會在1994-1995 年對其25個成員國所進行的一項調查表明,幾乎所有的保險公司都出現了保險公司從業人員卷入保險欺詐的事件。

4.保險公司過于重視自己的形象。由于保險市場競爭的日益激烈,保險公司出于樹立公司形象的需要,有時會對一些本不應賠付的賠案作出協議處理,從而舍棄了一些必要的風險防范措施。畢竟,過分嚴格的索賠條件和索賠手續會影響投保人投保的積極性。因此,為贏得保戶的信賴和支持,許多保險公司向保戶推出優良服務的承諾,其中有些措施就忽視了道德風險識別,降低了保險索賠的條件,為保險欺詐的產生創造了更有利的空間。

5.保險公司的相互競爭。保險公司之間的相互競爭,是促進保險業的健康發展的重要外部動力。保險公司之間的競爭,有利于保險公司加強自身管理,提高公司的管理水平;有利于保險公司提高服務質量,為廣大保戶提供更便捷、更優良的保險服務。但是,由于保險公司之間存在利益上的沖突,在開展保險業務時難免出現一些不正常競爭的行為,甚至出現高手續費、高退費、高回扣等不正當的競爭行為。保險公司之間互相不通氣、不合作,使得犯罪分子往往騙過這家保險公司,又去騙另一家保險公司。當保險公司發現了被保險人或受益人有欺詐行為后,為了避免反保險欺詐對公司業務發展的負面影響,通常是拒賠或追回賠償了事,不愿意進一步加大對保險欺詐的打擊力度,以致對欺詐者姑息養奸。

6、保險公司調查取證難, 給防范和查處增添重重障礙。由于目前我國法律尚沒有規定保險公司享有何種調查權, 因此許多公安、司法、醫療等行政管理部門對保險公司的調查取證不支持配合。保險同業間出于競爭理由也互相保密客戶資料。不少疑案往往因取證核實困難而不得不“通融”賠付, 欺詐成份大量參雜其中在所難免。

總之,保險欺詐的發生其原因是多方面的，多種因素共同作用的結果,使得保險欺詐行為屢禁不止,屢見不鮮。

六、反保險欺詐的對策

世界各國為應對保險欺詐進行了許多有效的探索,無論是在反保險欺詐的組織機構的設置方面,還是在反保險欺詐的技術方面,都為我們提供了一些有益的經驗。(一)國外反保險欺詐的對策與措施

作為保險業的一塊通病,各國保險公司都認識到保險欺詐的嚴重危害性,都在一致堅持不懈地同保險欺詐行為作斗爭。

1953年，歐洲建立歐洲保險人聯合會，是由歐洲25個實施市場經濟體制國家的保險公司所組成的跨國界保險聯合體。自1992 年歐共體統一市場形成以來,作為經濟系統的一個子系統,保險業也形成了統一大市場。歐洲保險人聯合會成為全歐洲保險人的唯一代表機構,并成為歐洲保險反欺詐的樞紐組織。為了應對跨國保險欺詐行動,歐洲保險人聯合會明確了機構宗旨:加強各國保險市場的信息溝通和經驗交流,促進各國保險業界分享反欺詐的成功經驗;當歐洲頒布的某些法律(如個人檔案保護法等)不利于保險人的反欺詐行動時,采取措施維護保險人的利益。自1992 年以來,歐洲保險人聯合會著手建立起一系列覆蓋全歐洲的計算機數據庫。在此基礎上,于1994年開始組建“理賠與承保交換網”(Claimsand Underwriting Exchange,簡稱CUE)。該網絡最重要的數據庫主要涉及承保和理賠兩個環節。通過在投保和理賠兩個環節進行審查、發現并制止惡意投保、確認誠實保戶、建立理賠的歷史檔案以防范潛在的欺詐者等行動,有效應對保險欺詐。隨著網絡的全方位運作,保險人還能從數據庫中調出過去三年中不良索賠案的全部信息,從而在承保和理賠兩個環節進行卓有成效的風險防范。

與其他國家相比,英國是較早采取健全和先進的措施用以防范保險欺詐的國家,其具體機關是英國保險人協會。雖然英國反保險欺詐的歷史較長,但90 年代以后,英國加強了對保險欺詐的打擊力度。1995 年7 月,英國保險人協會在倫敦成立了“防止犯罪和欺詐辦公署”(Crime & Fraud Prevention Bu2reau ,簡稱CFPB),專門為公眾、保險公司、警察局和社會安全部提供信息服務。CFPB 是世界上最為完善的反保險欺詐組織之一。該組織得到了各保險公司的大力支持,并取得一定的成效,其日常性工作主要有:接受咨詢;制作錄像帶和幻燈片等宣傳資料;國際合作;開辦反保險欺詐的研討會或專題討論。世紀80 年代,德國的保險公司對保險欺詐行為予以進一步的關注。1983 年,有的保險公司在向投保人贈送保險公司決算報告書,就附上一本名為“保險欺詐”的手冊,該手冊對廣大保戶提出忠告:為了維護多數投保人的利益,更為了維護和提倡健康的保險思想,對于保險欺詐行為的打擊光憑刑事制裁等手段還不夠,必須仰賴投保大眾的理解與相關機構的協助。保險欺詐案件的發生,無疑會增加保險公司的經營成本。保險公司為避免經營風險,在擬定保險費率時,也不得不將保險欺詐的風險考慮進去,使得保險費率上漲,最終損害了眾多誠實投保人的利益。

早在20 世紀80 年代初期,美國就成立了一家名為“全國反保險欺詐公署(National Insurance CrimeBureau ,以下簡稱NICB)。NICB 是一家由保險公司、投保人和政府有關成員組成的聯合體,與各家保險公司、執法機構保持密切聯系。該機構的主要任務是:為保險公司的調查員和執法機構的官員提供信息服務;通過各種方式提高公眾對保險欺詐的警惕和識別;為保險公司的調查者提供培訓機會;與聯邦和州政府的立法者加強聯系,支持政府對保險欺詐的立法制裁。NICB 還對發生在美國的保險欺詐大案、要案進行統計,并予以公布,以警示有潛在欺詐意圖的人。自1996 年開始,NICB 努力提高辦案速度和效率,擴大了高新技術工具的使用范圍,配備了一支由200 名代理人組成的調查隊伍,接受公眾對保險欺詐的舉報,有效地預防和減少保險欺詐案件的發生。美國還于1993年成立了全美保險反欺詐聯盟，這是一家由政府機構、保險公司、執法機構、學術機構以及消費者協會等共同成立的非贏利性組織,其宗旨是協助社會各界不遺余力地與保險欺詐作斗爭,協調全美的保險反欺詐工作,減少因保險欺詐給消費者、保險人、政府與各類商業組織帶來的損失。美國大多數州通過立法要求保險公司設立保險欺詐調查機構，州保險欺詐局和全美保險欺詐犯罪署，專門進行保險欺詐調查和起訴工作，為反保險欺詐提供組織保證。美國通過大眾傳媒等途徑提高社會公眾的反保險欺詐意識和提高反保險欺詐的能力。重視反保險欺詐專業人才的培養和新技術在反保險欺詐中的運用。美國保險界普遍認為,從保險業經營管理的角度考慮,保險公司應當堅持與欺騙分子作斗爭。1993 年,美國保險公司挽回保險欺詐損失566 億美元;1994 年和1995 年分別為584 億美元和688 億美元。

南非保險業為避免因保險欺詐頻繁發生而造成的保險費率的提高,專門成立了短期業務保險賠款登記處,該處由保險人協會管理。保險人協會將對那些有保險欺詐行為的人進行登記,并通知各保險公司,以免這些人再到保險公司進行欺騙。

(二)我國反保險欺詐的措施與對策

保險欺詐的預防與治理是一項系統工程,需要社會各方面的共同合作。針對保險欺詐得以滋生和發展的各種原因,在借助國外反保險欺詐的基礎上,我們認為,根據我國的實際情況,在反保險欺詐的斗爭中,可采取下列措施與對策:

1、加強對保險欺詐問題的研究。保險欺詐具有極強的隱蔽性，公開的資料難以收集，因此對保險欺詐行為產生的損失和影響難以評估，我國目前還缺乏對保險欺詐問題的系統研究，這在一定程度上影響到了決策，因此當務之急是開展對我國保險欺詐問題的系統研究，建議由中國保監會牽頭，聯合商業保險公司、社會保險機構、高校和研究機構、執法機構組建課題組開展研究。

2、借鑒歐美國家成功經驗, 成立全國或地區性的反保險欺詐組織。目前, 我國保險界對付保險欺詐活動都是各自為戰的, 在這方面, 歐美國家同行在統一認識的基礎上, 成立了許多反保險欺詐的聯合組織, 開展卓有成效的工作, 可資借鑒。聯系我國現狀, 是否可考慮由中國保險監督委員會政策引導, 保險同業公會牽頭組織, 各保險公司參與, 公安、檢察機關配合, 聯絡各保險中介組織, 共同出資成立全國或地區性的“保險欺詐調查協會”之類的松散型組織, 制定工作章程, 規定各成員的權利義務, 統一行動綱領, 從立體層面開展綜合治理。

3、建立專門的保險欺詐調查機構。由于保險欺詐所涉及的領域較多，調查、取證的專業性較強，反保險欺詐的專業性勢在必行，可以考慮在各級保險監管部門或公安機關設立反保險欺詐調查機構，具體運作可仿效中國人民銀行反洗錢調查部門的模式，同時在保險公司中也設立專門的調查機構，對可以投保和索賠案進行先期調查。

4.提高人們對保險欺詐危害性的認識。保險欺詐活動對保險業造成的經濟損失是巨大的,并對保險公司的穩健經營帶來很大威脅。據一些國家對保險業務的統計分析,因欺詐而導致保險公司的賠款支出,一般估計占保險費收入的10 —30 % ,多的可達50 %;美國保險監督協會(NAIC)估計,美國每年的保險騙賠額超過1000 億美元。從表面上看,保險公司是保險欺詐的真正受害者,也是唯一的受害者,其實不然。無論是對保險公司還是對普通的投保人、被保險人、受益人,保險欺詐的危害性都是十分巨大的。從最終的危害結果來看,廣大的保戶是保險欺詐的最終受害者。保險公司是以盈利為目的,專門從事保險業務的經濟組織。保險公司所經管的資金,除一部分是自有資金外,絕大部分資金是投保人所交納的保險費。保險欺詐無疑會增加保險公司的經營成本,保險公司為降低經營風險,保持正常的盈利,會迫不得已提高保險費率。這樣,因保險欺詐給保險公司造成的損失,最終由保險公司通過提高保險金費率將此風險轉由投保人承擔。如,近幾年來,美國的保險公司一般將保險費在原來的基礎上提高10 % ,以此來彌補保險人被欺詐所造成的損失。因此,除保險公司外,社會各部門都應加強對保險欺詐危害性的宣傳,使社會公眾都能充分認識到保險欺詐的危害性,認識到保險欺詐對廣大保戶利益的侵害,使全社會都認識到反保險欺詐的重要意義。只有這樣,才能提高反保險欺詐的戰斗力,才能使保險欺詐者不能為所欲為。如果我們對保險欺詐行為聽之任之,采取寬恕、慫恿的態度,就很難有效預防和遏止保險欺詐行為的蔓延。

5、加大對保險欺詐的打擊力度。雖然改革開放后我國的保險業得到迅速恢復和發展,尤其是進入20 世紀90 年代以來,保險業更是以前所未有的速度發展著,但是,直到1997 年,新修訂的《刑法》中才明確規定了保險欺詐的刑事責任。在這之前,對于從刑事上打擊保險欺詐行為的法律依據是1995 年6 月全國人民代表大會常務委員會頒布的《全國人民代表大會常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》。盡管刑法上明確規定了保險欺詐所可能承擔的法律責任,但是在司法實踐中,絕大部分涉嫌人員都沒有被追究刑事責任,尤其是涉及較小金額的保險欺詐,往往都是不了了之。對保險欺詐打擊不力,不僅助長了犯罪分子的囂張氣焰,也助長了其他投保人、被保險人的犯罪欲望。加大對保險欺詐行為的打擊力度,能有效預防和制止保險欺詐行為的發生。一方面,通過對保險欺詐犯罪分子予以刑事制裁,剝奪、限制其自由或其他權利,使其遭受一定的痛苦,受到一定的損失,從而體現對他們的懲罰。對大多數犯罪分子是能夠通過刑事懲罰使他們成為守法的公民,從而達到預防和制止犯罪的目的。另一方面,通過對保險欺詐犯罪分子的刑事制裁,對那些試圖以身試法的犯罪分子也能起到警戒作用,預防和防止他們走上犯罪的道路。此外,通過對保險欺詐分子的刑事懲罰,也能夠增強廣大人民的法律意識,提高人們的法制觀念,教育人們自覺地同犯罪分子做斗爭,從而達到預防和減少犯罪的目的。因此,加大對保險欺詐分子的打擊力度,是預防和遏止保險欺詐的重要途徑和措施。

6、除上述從刑事上加大保險欺詐（即所謂的“硬欺詐”）的打擊力度外，為了從根本上逆轉保險欺詐蔓延的態勢，通過立法應對大量涌現的“軟欺詐”（比如像夸大或虛報損失索賠的情況等）是當務之急，建議中華人民共和國保險法修改時完善對“軟欺詐”的處罰規定，等時機成熟時再制定反保險欺詐法。

7、加強與公安、檢察、司法、醫政部門以及國際海事組織的合作, 發揮各自特長。在目前條件下, 合作的方式應該是多層次、全方位的。既包括高層合作, 也包括基層單位間的相互合作;可以是個案合作, 也可以成立相應聯絡機構。合作內容可包括編輯保險欺詐案例、交流和傳授保險欺詐偵破方法、發現保險欺詐時應采取的措施、防止保險欺詐的方法和案件的協同偵破工作, 及時溝通保險欺詐動向等。由于涉外貨運險業務具有國際貿易性質, 因此要加強與各國海事調查組織的合作與信息交流, 共同打擊跨國保險欺詐活動。

8.加強保險公司內部管理。保險公司是保險欺詐的直接受害者,加強保險公司內部管理是有效預防和制止保險欺詐的重要環節。為此,保險公司應做好以下幾方面的工作: 首先,保險公司要建立健全內部控制機制,完善各項規章制度,提高員工反保險欺詐的素質,不給保險欺詐分子以可乘之機。保險公司要提高反保險欺詐工作重要性的認識,加大對反保險欺詐工作的投入,為反保險欺詐工作配備必要的人員和設備,從制度上規范理賠工作的程序,對保險欺詐行為要一抓到底,決不姑息遷就,構成犯罪的一定要及時向司法機關通報,配合司法機關對保險欺詐犯罪的查處,使一切犯罪分子都受到法律的嚴懲。

其次,保險公司應杜絕內外勾結騙賠事件的發生。保險公司工作人員內外勾結進行保險欺詐,不僅降低了保險欺詐的犯罪成本,而且也大大降低了犯罪風險。因此,如何杜絕保險公司內部員工利用職務之便或伙同外部人員共同實施保險欺詐,是保險公司預防和減少保險欺詐的重要一環。保險公司工作人員在辦理保險理賠時,應當實行回避原則,避免“關系賠”、“人情賠”;保險公司工作人員應嚴格遵守理賠程序,建立核賠制度,實行理賠監督,把好理賠關,有效預防和杜絕保險公司工作人員利用職務之便進行保險欺詐。

第三,保險公司要把好各個險種的設計關,承保關。把好保單的設計關、承保關也是預防和減少保險欺詐的重要環節。保險公司在設計保單時,要慎重考慮投保人、被保險人、受益人所可能出現的道德風險,要盡量具體、明確地規定保險責任的承保范圍和責任免除條款,防止有人利用法律對格式條款的規定進行保險欺詐活動,盡可能減少保險欺詐產生的機會。保險公司工作人員在辦理保險業務時,要根據有關規定,對投保人、被保險人、保險標的等進行認真審查,使投保人、被保險人充分認識到他們應盡的義務,明確告知投保人、被保險人保險公司的承保范圍和責任免除條款,爭取他們對保險公司工作的支持、理解和合作,避免保險欺詐行為的發生。

第四、保險公司應做好出險現場的勘驗工作。做好出險現場的勘驗工作是確保理賠工作準確無誤的基本保證。無論是在財產保險還是在人身保險中,保險公司接到出險通知后,都應當按照有關規定,加強對保險事故現場的勘驗工作,遵循主動、迅速、正確、合理的原則,作出科學正確的勘驗結論,為保險理賠工作獲得第一手的資料,避免保險欺詐行為的發生。經驗證明,許多保險欺詐案件都是因為勘驗人員沒有對出險事故、出險損失進行認真審查造成的。如果勘驗人員對每一保險事故進行認真審查,就會大大降低保險欺詐的成功率,就能有效地預防和減少保險欺詐案件的發生。

9、加強對代理人等中介人的管理。在我國,許多保險公司的保費收入三分之一以上源于保險代理。現實問題是代理機構良莠不齊, 代理業務員素質普遍不高。代理人往往為了得到保費收入提成傭金,與保戶串通, 隱瞞標的真相, 騙取保費或賠償金。整治的重點是保險監督委員會和保險人都要嚴格執行《保險代理人管理規定》, 具體做到“四個掌握”。即:掌握代理機構的經濟有限責任和合法經營資格情況,掌握代理機構從業人員的來源和展業情況, 掌握承保和給付的真實來路、去向和掌握單證發放、回收、保費劃轉、印章使用情況。另外, 要依法加強對保險評估中介人的監管。

10、探索引入公估制度，保證財產損失鑒定的公正性和合理性與保險公估公司簽訂合作協議，對一些損失較大、疑難案件或有異議的案件協助調查和評估，逐步走向公估代理的路子，避免客戶對保險公司“運動員兼裁判”身份的質疑，處于中間人身份的公估公司也能夠比較客觀、公正地鑒定損失情況。在建立評估機構代理業務的條件尚未成熟之前，通過考評，聘任一些水平較高的專業技術人員，作為常年技術顧問，對重大損失進行技術鑒定也是一個非常有效的措施。

11、加強信息收集與交流。各保險公司要聯合起來,共同與保險欺詐行為作斗爭。各保險公司應當借鑒國外的經驗,加強行業合作,停止并禁止惡性競爭,共同維護行業的整體利益,通過保險業協會或其他形式,加強保險公司之間的信息收集與溝通,共同研究和探討各保險公司在反保險欺詐中的有效措施和技術,交流各自在反保險欺詐方面的經驗和資料,共同維護保險業的健康發展。

七、我國現行法對保險欺詐法律責任的規定

1、《中華人們共和國保險法》中關于保險欺詐的規定：

第一百三十八條 投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進行保險欺詐活動，構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；

（二）未發生保險事故而謊稱發生保險事故，騙取保險金；

（三）故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的；

（四）故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病等人身保險事故，騙取保險金的；

（五）偽造、變造與保險事故有關的證明、資料和其他證據，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的。

有前款所列行為之一，情節輕微，尚不構成犯罪的，依照國家有關規定給予行政處罰。第一百四十一條 保險公司及其工作人員故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

2、《中華人民共和國刑法》中關于保險詐騙罪的規定：

第一百九十八條 有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產：

（一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；

（二）投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；

（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故，騙取保險金的；

（四）投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。

有前款第四項、第五項所列行為，同時構成其他犯罪的，依照數罪并罰的規定處罰。

單位犯第一款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處五年以上十年以下有期徒刑；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑。

保險事故的鑒定人、證明人、財產評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。

3、《保險管理暫行規定》中關于保險欺詐的規定：

第八十二條 保險人員利用職務之便，故意編造未曾發生的保險事故，進行虛假理賠，騙取保險金被依法追糾刑事責任者，終身不得再從事保險工作、保險代理工作或保險經紀工作。

第五篇：保險公司保險欺詐風險管理辦法

XXXX保險股份有限公司 保險欺詐風險管理辦法

第一章 總則

第一條 為提升XXXX保險股份有限公司（以下簡稱公司）風險管理能力，有效防范和化解保險欺詐風險，根據《中華人民共和國保險法》和中國保監會《反保險欺詐指引》等法律規章，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱保險欺詐，是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的保險金詐騙類欺詐行為，主要包括故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

本辦法所稱保險欺詐風險（以下簡稱欺詐風險）是指欺詐實施者進行欺詐活動，給公司、保險消費者及社會公眾造成經濟損失或其他損失的風險。

欺詐風險管理包括風險識別與評估、監測與計量、處置與報告。

第二章 總體規劃與政策

第三條 公司欺詐風險管理的總體規劃是：

欺詐風險管理是公司風險管理的重要組成部分。公司通過建

立欺詐風險管理框架，構建由董事會負最終責任、總經理室負實施責任、監事會監督評價、欺詐風險管理負責人直接領導、反保險欺詐（以下簡稱反欺詐）職能部門組織推動、內部審計職能部門定期審計、相關部門具體落實的欺詐風險管理體系，不斷建立健全內控制度，明確職責分工，細化操作規程，強化貫徹執行，提高信息化水平，有效管理公司欺詐風險。

第四條 公司欺詐風險管理的總體政策是：

在公司風險管理總體框架下，圍繞公司的經營戰略和業務特點，以風險為導向，通過健全內控制度，明確職責分工，細化操作規程，強化貫徹執行，提高信息化水平，建立欺詐風險管理體系，采用恰當的風險管理方法和手段，對欺詐風險進行識別與評估、監測與計量、處置與報告，以零容忍的態度，切實有效防范欺詐風險，保護保險消費者和公司合法權益，促進公司持續健康發展。

第三章 管理機構及職責分工

第五條 公司董事會承擔欺詐風險管理的最終責任。主要職責包括：

（一）確定欺詐風險管理戰略規劃和總體政策；

（二）審定欺詐風險管理的基本制度；

（三）監督欺詐風險管理制度執行有效性；

（四）審議管理層提交的欺詐風險管理報告；

（五）根據內部審計結果調整和完善欺詐風險管理政策，監督管理層整改；

（六）審議涉及欺詐風險管理的其他重大事項；

（七）法律、法規規定的其他職責。

在本辦法修訂前，董事會授權審計與風險管理委員會履行上述第（三）、（四）、（五）、（六）項欺詐風險管理職責。

第六條 公司總經理室承擔欺詐風險管理的實施責任，主要職責包括：

（一）制定欺詐風險管理戰略規劃和總體政策，報董事會批準后執行；

（二）制定欺詐風險管理制度，報董事會批準后執行；

（三）建立欺詐風險管理組織架構，明確職能部門、業務部門以及其他部門的職責分工和權限,確定欺詐風險報告路徑；

（四）對重大欺詐風險事件或項目進行處置,必要時提交董事會審議；

（五）定期評估欺詐風險管理的總體狀況并向董事會提交報告;

（六）建立和實施欺詐風險管理考核和問責機制;

（七）法律、法規規定的或董事會授予的其他職責。第七條 公司監事會對董事會及管理層在欺詐風險管理中的履職情況進行監督評價。

第八條 公司指定合規負責人為欺詐風險管理負責人（以下

簡稱負責人），主要職責包括：

（一）分解欺詐風險管理責任，明晰風險責任鏈條；

（二）組織落實風險管理措施與內控建設措施；

（三）監督欺詐風險管理制度和程序的實施；

（四）為公司欺詐風險管理戰略、規劃、政策和程序提出建議；

（五）審核反欺詐職能部門出具的欺詐風險報告等文件；

（六）向保監會報告，接受監管質詢等。

公司應當將指定負責人的情況書面報告保監會。負責人未能履行職責或者在履行職責過程中遇到困難的，應當向保監會提供書面說明。負責人因崗位或者工作變動不能繼續履行職責的，公司應在10個工作日內另行指定負責人并向保監會報告變更。

第九條 公司指定風險管理及合規部作為反欺詐職能部門，設立專職的反欺詐管理崗位，組織推動公司欺詐風險管理工作。反欺詐職能部門應當履行下列職責：

（一）擬定公司欺詐風險管理戰略規劃、總體政策、基本制度，報董事會批準后執行；

（二）協調相關部門擬定欺詐風險管理的具體政策、操作規程和操作標準，報總經理室批準后執行；

（三）協調相關部門設計欺詐風險標準和建立欺詐風險識別、計量、評估、監測和報告流程；

（四）協調相關部門將現有信息系統嵌入欺詐風險識別、計 量、評估、監測、控制和報告功能；

（五）協調其他部門執行反欺詐操作規程；

（六）監測和分析欺詐風險管理情況，定期向公司管理層、董事會和保監會提交欺詐風險報告；

（七）牽頭組織反欺詐培訓，開展反欺詐經驗交流，建設欺詐風險管理文化，進行反欺詐宣傳和教育；

（八）牽頭負責欺詐風險外部報告；

（九）負責對接內部審計職能部門做好欺詐風險管理內部審計工作；

（十）總經理室交辦的其他欺詐風險管理工作。

第十條 各分公司應根據實際情況指定內設機構作為反欺詐職能部門，負責本地區欺詐風險管理措施的執行，并按照賠案數量、保費規模、風險特征、機構數量等指標明確反欺詐專崗或兼崗人員。各分公司應當以書面形式將反欺詐組織架構和負責人報告當地保險監管機構。

第十一條 公司運營管理部工作職責包括：

（一）牽頭建立并實施公司欺詐風險識別機制，設計欺詐風險指標，對關鍵業務單元面臨的欺詐風險進行收集、發現、辨識和描述，形成風險清單；

（二）牽頭建立實施公司欺詐風險評估機制，在風險識別的基礎上，對欺詐風險發生的可能性和危害程度進行評估；

（三）牽頭制定并執行標準統一的業務操作規程，將欺詐風

險管控覆蓋到機構設立、產品開發、承保和核保、理賠管理、資金收付、單證管理、人員管理、中介合作及保險業務相關的第三方外包服務等關鍵業務單元；

（四）定期開展欺詐風險指標分析；

（五）建立欺詐風險內部報告機制，明確欺詐風險以及反欺詐有關信息的報送路徑、頻率和流程；

（六）做好單證管理、承保核保、理賠管理、與保險業務相關的第三方外包服務等領域欺詐風險管理工作；

（七）建立欺詐舉報制度；

（八）組織開展反欺詐調查和風險排查；

（九）牽頭組織開展反欺詐宣傳；

（十）制定欺詐或疑似欺詐信息的標準、信息類型，根據數據類型進行分級保存和管理；

（十一）依據保險業標準化和保險業務要素數據規范等規定的要求，建立基礎數據質量管理和數據報送責任機制，確保欺詐風險管理相關數據的真實、完整、準確、規范；

（十二）總經理室交辦的其他欺詐風險管理工作。第十二條 公司運營技術部的工作職責是牽頭將現有各信息系統嵌入反欺詐相關功能，確保實現欺詐風險的有效識別、計量、評估、監測、控制和報告。

第十三條 公司業務拓展部的工作職責是負責業務拓展、中介合作過程中的欺詐風險管理工作，根據欺詐風險管理要求完善 業務拓展制度、流程，并在選擇中介業務合作對象時要重點關注對方的資質、財務狀況、內部反欺詐制度和流程。

第十四條 公司人力資源部負責人員管理領域欺詐風險管理工作，主要工作職責包括：

（一）針對欺詐風險管理建立明確的內部評價考核機制；

（二）加強員工職業道德培訓，營造誠信的企業文化；

（三）在員工入職前遴選和在崗履職檢查中應設置相應的欺詐風險評估內容；

（四）對可能涉及到欺詐的敏感崗位，應明確崗位職責和反欺詐責任，并實行流程監控、定期輪崗和強制休假等制度防范欺詐風險；

（五）協助開展反欺詐培訓；

（六）做好反欺詐工作人力保障服務。

第十五條 公司產品精算部負責產品開發領域欺詐風險管理工作，建立產品開發環節欺詐風險管理機制，在產品開發可行性研究中充分評估其對欺詐風險產生的影響，從前端產品開發環節提高公司欺詐風險管理能力。

第十六條 公司財務部負責資金收付環節欺詐風險管理，建立健全資金收付操作規程，有效防范欺詐風險。

第十七條 公司戰略企劃部負責在設立新機構和新業務部門前做好欺詐風險管理的可行性研究，充分評估其對欺詐風險管理產生的影響。

第十八條 公司辦公室負責保險欺詐類聲譽風險識別、監測、報告和處置。

第十九條 公司定期開展欺詐風險管理內部審計，定期審查和評價欺詐風險管理體系的充分性和有效性，并向董事會報告評估結果。審計工作每年至少進行一次，且應涵蓋欺詐風險管理的所有環節，包括但不限于以下內容：

（一）管理體系、內部控制制度和實施程序是否足以識別、計量、監測和控制欺詐風險；

（二）欺詐風險管理的信息系統是否完善；

（三）欺詐風險管理報告是否準確、及時、有效；

（四）相關機構、部門和人員是否嚴格執行既定的欺詐風險管理政策和程序。

第四章 欺詐風險識別與評估

第二十條 欺詐風險識別流程包括：

（一）監測關鍵的欺詐風險指標，收集風險信息；

（二）通過欺詐因子篩選、要素分析、風險調查等方法，發現風險因素；

（三）對識別出的風險因素按照損失事件、業務類別、風險成因、損失形態和后果嚴重程度等進行合理歸類，形成風險清單，為風險分析提供依據。

第二十一條 欺詐風險評估基本流程包括：

（一）對識別出的欺詐風險的發生概率、頻率、損失程度等因素進行綜合分析；

（二）對應欺詐風險威脅，對公司制度、流程、內部控制中存在的薄弱點進行分析與評價；

（三）對公司已采取的風險控制措施進行分析與評價；

（四）依據欺詐風險計量的方法及風險等級評價原則，結合行業標準，確定風險的大小與等級；

（五）確定公司承受風險的能力；

（六）對公司欺詐管理投入的資源、經濟效益做出總體評估，決定是否需要采取控制、緩釋等相應措施。

第五章 欺詐風險處置與報告

第二十二條 公司針對欺詐風險的類別和性質制定相應的風險處置措施。制定風險控制措施時應綜合考慮欺詐風險性質和危害程度、經營目標、風險承受能力和風險管理能力、法律法規規定及對公司和行業的影響，選擇合適的風險處置策略和工具，控制事件發展態勢、彌補資產損失，妥善化解風險。

第二十三條 公司可采取的風險控制措施包括但不限于：

（一）反欺詐內部立案調查；

（二）發布書面風險提示、培訓與宣導等；

（三）進行持續關注，并根據后續風險情況調整相應的控制措施；

（四）改進、優化、完善有關制度、流程和系統設置；

（五）根據欺詐行為的具體情節，采取與被保險人或受益人協商減損、拒絕賠償或給付保險金，以及移送司法部門等措施。

第二十四條 各分公司在處置風險過程中，發現風險線索可能涉及多個案件或團伙欺詐的，應對線索進行串并，必要時應提請總公司在全公司范圍內進行審核與串并。涉及其他機構或其他地區的，應報請各地保險行業協會或反欺詐中心、中國保險行業協會對風險線索進行審核與串并。針對發現的趨勢性、苗頭性問題，各分公司應積極組織開展風險排查，做好風險預警。

第二十五條 各分公司在采取風險處置措施的同時，有初步證據證明可能涉及刑事犯罪的，應立即書面向總公司報告，在收到總公司批復后移交司法機關。

第二十六條 公司風險管理及合規部牽頭負責欺詐風險信息和報告的對外報送。包括:

（一）欺詐案件和重大欺詐風險事件報告。對于已經由公安、司法機關接受處理的欺詐案件或危害特別大、影響范圍特別廣的欺詐事件，應根據保險案件相關的監管規定向保監會及其派出機構進行報告。

（二）欺詐線索報告。通過風險識別發現欺詐風險和線索，可能引發保險欺詐案件的，應依據相關規定及時向保監會及其派出機構進行報告。

（三）欺詐風險定期報告。公司應定期分析、評估本機構的 欺詐風險情況、風險管理狀況及工作效果。公司應當于每年1月31日前向保監會報送上一欺詐風險報告。報告內容應包括但不限于以下內容：公司反欺詐風險管理設置和董事會、經營管理層履職情況；公司反欺詐制度、流程建設情況；反欺詐自主評估和審計結果；重大欺詐風險處置結果；其他相關情況等。各分公司按照保監會派出機構的要求報送欺詐風險定期報告。

（四）涉及重大突發事件的，公司應當根據重大突發事件應急管理相關規定進行報告；

（五）及時向保監會報告欺詐風險管理負責人指定和變動情況。

第六章 宣傳培訓與統計分析

第二十七條 公司每年至少開展一次反欺詐宣傳。通過匯總整理反欺詐案例和反欺詐成果，開展案例通報、警示宣傳、發布風險提示、印制風險提示語等措施定期進行反欺詐宣導，提高保險消費者對欺詐的認識，增強保險消費者防范欺詐的意識和能力。

第二十八條 公司每年至少開展一次反欺詐培訓。針對普通員工的培訓應包括有關保險欺詐的法律責任、公司內部反欺詐制度和流程、員工職業操守、疑似欺詐報告以及欺詐案例等內容。針對承擔反欺詐職能的員工還應進行欺詐監測方法、欺詐手法、關鍵指標、內部報告等培訓。

第二十九條 公司應每季度分析欺詐風險趨勢、欺詐手法、異動指標等，指標分析應包括：

（一）總體情況指標。反映在公司制度、流程、內部控制等方面欺詐風險應對能力的總體情況指標，包括欺詐案件占比、欺詐金額占比、欺詐案件的追訴率、反欺詐挽損比率等，用以衡量公司欺詐整體狀況。

（二）分布特征指標。主要包括行為分布特征、險種分布特征、人員分布特征、地區分布特征、金額分布特征等，用以更好地制定欺詐風險的防范和識別措施，提升欺詐風險管理的經濟效果。

（三）趨勢性指標。將不同時期同類指標的歷史數據進行比較，從而綜合、直觀地呈現欺詐風險的變化趨勢和變化規律。

第三十條 公司通過將現有核心業務、財務等信息系統嵌入相關功能，實現有效識別、計量、評估、監測、控制和報告欺詐風險。其功能至少應當包括：

（一）記錄和處理與欺詐風險相關的數據；

（二）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；

（三）支持不同業務領域、業務類型欺詐風險的計量；

（四）采用定量標準和定性標準評估欺詐風險并進行風險評級，監測欺詐風險管理執行情況；

（五）為行業反欺詐共享平臺和保險業征信系統提供有效數據和信息支持；

（六）提供欺詐風險信息，滿足內部管理、監管報告、信息 披露和共享要求。

第三十一條 公司建立欺詐舉報制度，并通過官網對外公布舉報渠道、方式等，并采取保密措施保證舉報信息不被泄露。

第七章 責任追究

第三十二條 發生保險欺詐案件的，按公司問責管理規定追究相關人員責任。欺詐案件涉嫌違法犯罪的，應移交司法機關處理。

第三十三條 因反欺詐工作組織落實不力或報告不符合要求而違反相關法律法規、監管規定，致公司遭受監管處罰或造成較大合規風險隱患的，公司按問責管理的相關規定對有關機構及負責人予以處罰。

第八章 附則

第三十四條 各分公司應根據所在地監管規定和本辦法，制定實施細則，并報總公司備案。

第三十五條 本辦法由XXXX保險股份有限公司負責解釋和修訂，自印發之日起施行。