第一篇：新安二院加強醫療安全專項整頓活動實施方案

新安縣第二人民醫院

關于開展醫療安全專項整頓活動實施方案

各科室：

為進一步扎實貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療安全管理,防范醫療安全風險,切實維護好人民群眾的身體健康和生命安全,根據國家衛計委下發的《關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》以及省、市、縣衛計委的有關要求，制定我院“醫療安全專項整頓活動”實施方案，現通知如下。

一、活動目的

以“提高醫療質量，加強醫療安全管理”為主題，圍繞醫療服務質量與醫療安全各重點環節，通過查找、討論、培訓、考核等有效措施，強化安全和責任意識，進一步規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、實施步驟

（一）宣傳發動階段（2月23日—2月28日）

于2017年2月23日我院召開了全體科主任、護士長會議，在會議上傳達了國家衛計委下發的《關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》以及省、市、縣衛計委的有關要求，布置了我院“醫療安全專項整頓活動”實施方案，要求各科室要對此次醫療安全專項檢查活動進行動員，傳達到每一位職工，統一思想，提高認識，明確目標，落實措施，形成整體合力。利用多種形式，宣傳開展“醫療安全專項整頓”活動的重要意義，形成人人重視、人人參與的良好氛圍。

（二）自查階段（3月1日—3月14日）

各科室要對照國家衛計委《關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》有關要求和本方案，開展醫療安全自查活動，查找醫療安全隱患和薄弱環節，針對發現的問題提出整改措施，并實施整改。對醫療安全情況進行全面檢查，特別是急診科、新生兒科、手術科室、麻醉科（手術室）、藥劑科、供應室等重點部門、重點科室以及護理管理等。自查結束后各科室務必于3月15日前將自查報告報至院醫務科。

（三）集中檢查、整改階段（3月15日—3月25日）

針對各科室自查中發現的問題及醫療安全工作方面存在的缺陷，我院將組織集中檢查。對成功經驗積極推廣，對在醫療安全專項整頓活動中積極主動、態度認真、成績顯著的科室和個人予以表彰。

（四）總結提高階段（3月26日--3月29日）針對此次專項整頓活動，進行認真總結和效果評估，按時將匯總信息上報。

三、有關要求

（一）加強組織領導。按照《醫療質量管理辦法》和落實“兩個責任”的要求，科室應實行“一把手”負責，科主任具體抓，科室質控組織負責實施和督查。各科室要建立健全醫療質量和醫療安全的管理組織，做到組織、人員、責任、任務“四落實”，切實把醫療安全專項整頓活動抓緊抓好抓實。

（二）加強學習，提高認識。要通過學習牢固樹立醫療安全是醫療的生命線，堅持質量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學診治、規范操作、優化流程、細化服務，全心全意為患者服務，深入開展醫療安全大檢查，落實各級管理責任制。

（三）加強檢查，督促落實。各科室要組織對本科醫療質量、醫療安全工作進行自查和整改，醫院將組織相關職能科室進行督導和檢查，特別是對重點部門、關鍵環節進行重點檢查，對自查、督查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，造成醫療質量安全隱患的科室和個人要嚴肅處理。

新安縣第二人民醫院 2017年2月23日

第二篇：醫療安全專項整頓活動實施方案

醫療安全專項整頓活動實施方案

根據《縣衛生和計劃生育局轉發關于切實做好醫療安全專項整頓活動效果評估和信息報送的通知》精神，為了切實加強醫院管理，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，維護人民群眾的健康權益，我院決定開展為期一個月的“醫療安全專項整頓活動”活動，活動開展期間對全院進行拉網式醫療安全隱患專項排查整治，著力解決醫療安全工作中存在的突出問題。結合實際，制定方案如下：

一、活動目的通過醫療安全專項整頓活動的開展，在我院廣大醫務人員中進一步強化全心全意為人民服務的宗旨，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，始終堅持正確的辦院方向，把追求社會效益貫穿于醫療服務和醫院管理的始終；增強醫院管理人員和醫務人員職業道德、職業紀律和職業責任意識，樹立良好的醫德醫風；努力解決當前醫院管理特別是醫療質量管理中存在的突出矛盾和問題；促進我院進一步建立健全規章制度，完善組織管理結構，改善服務態度，規范服務行為，提高醫療質量，確保醫療安全，有效防范醫療安全事件的發生。

二、活動內容

（一）廣泛開展宣傳教育，著力提高質量意識

加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識；要加大對相關科室主要負責人、質量安全管理責任人和全體工作人員的管理、教育力度，強化質量安全意識，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

圍繞醫療安全專項整頓活動主題，組織開展多種形式的宣傳活動。采取現場講座、網絡視頻等多種宣傳、培訓形式，宣傳開展醫療質量管理專項整治活動的意義，宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，著力營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

（二）認真排查安全隱患，切實解決突出問題

各科室要針對科室醫療質量和安全工作中的重點和薄弱環節，進行深入的自查，提出整改意見、措施并逐一落實；各職能部門要對各科室醫療質量和醫療安全工作中的重點和薄弱環節開展全面檢查，及時查找和發現問題，認真分析原因，建立解決問題的長效機制。針對部分醫務人員服務宗旨淡薄，醫療安全責任意識不強，執業行為不規范，規章制度特別是醫療核心制度落實不夠，醫療技術準入管理不嚴，院感控制不力等問題。采取有力措施，認真加以解決。對自查、督查中發現的問題，加大整改力度，不斷持續改進，要做到整改事項落實、整改措施落實、整改責任落實、整改時限落實、整改效果落實。

（三）全面貫徹衛生法規，堅決落實核心制度

組織全院醫務人員認真學習和貫徹《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規、規章和文件精神，不斷提高醫務人員的法律意識和責任意識，建立健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診首問負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、校驗查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等。要采取考試、演練、檢查等多種措施保證各項制度和人員崗位責任落實到位。

（四）建立完善報告制度，加大行業監管力度

建立完善醫療質量和醫療安全事件報告制度，增強醫療質量和醫療安全事件分析、預警和處理能力；要嚴格執行醫院《醫療質量和醫療安全事件的應急處置預案》，出現醫療質量和醫療安全事件后，要及時分析查找原因，采取有效干預措施，并按照規定及時向衛生行政部門報告。建立醫療質量和醫療安全責任制和責任追究制，對因領導不力、管理不嚴發生嚴重醫療質量和醫療安全事件的要依法依規進行處，并對相關責任人進行嚴肅處理。

三、實施步驟

（一）宣傳發動階段（1月20日-1月25日）

積極組織廣大醫務人員學習醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范、常規，加大“三基三嚴”培訓力度。通過學習討論，提高思想認識。

（二）自查自糾階段（1月26日-2月10日）

按照通知要求，對照醫療管理法

第三篇：2017頂山醫療安全專項整頓活動實施方案

2017醫療安全專項整頓活動實施方案

為了切實規范診療行為，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，維護人民群眾的健康權益，根據市衛計局《浦口區醫療質量安全專項整頓工作方案》精神，結合醫院實際，制定本方案。

一、指導思想

堅持以病人為中心，深入查找安全隱患，提高安全意識，改進安全管理，提高服務質量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療服務。

二、整頓目標

通過開展專項整頓，進一步強化醫院領導干部和廣大醫務人員質量安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，增強醫務人員職業道德、職業紀律和職業責任意識，進一步建立健全規章制度，完善管理組織，改善服務態度，規范服務行為，提高醫療質量，確保醫療安全。

三、整頓范圍

全院各臨床醫技科室以及其他科室。

四、整頓原則

(一)、醫療質量安全專項整頓與 “抗菌藥物專項整治”、“平安醫療創建”等活動相結合。進一步細化工作措施，扎實開展醫療質量安全專項整頓。

(二)、全面梳理和重點整頓相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查臨床科室、輔助科室、實驗室和

后勤安保等部門的質量和安全隱患，重點整頓醫療質量安全管理漏洞、薄弱環節和違法違規執業行為。

(三)、醫療機構自查與部門督導檢查相結合。各科室按照本方案，對醫療質量安全的薄弱環節和管理漏洞進行自查，制定整改措施并認真整改落實。醫務科在科室及部門開展自查、整改的基礎上，對科室進行督導檢查。

(四)、廣泛動員使全院領導干部，醫務人員、后勤人員都參與到醫療質量安全整頓中來。同時開展廣泛深入的社會宣傳，引導社會關注和監督，營造良好的活動氛圍。

五、整頓內容

(一)規范執業行為

1、查醫務人員執業資格。臨床、b超、心電圖、x線放射、磁共振等醫務人員的執業范圍、執業地點是否符合執業要求。

2、查醫療行為。義診、性病診療活動是否經行政主管部門批準，母嬰保健技術服務是否具有資質，藥械是否符合購進、存儲、保管和使用規定，非醫用產品是否在有效期內，醫療收費項目是否詳細，是否出具收據。

(二)改進醫療質量

1、查13項醫療核心制度落實。針對13項醫療核心制度開展全院病歷書寫規范大檢查、醫療核心制度大考核和醫療救治演練活動，全面落實醫療核心制度。重點對首診負責制，病歷書寫，交接班制度進行檢查落實。

2、查醫療技術臨床應用，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度。

3、查醫療質量管理與質控體系。院內醫療質量管理委員會對每起醫療糾紛組織討論和研判，對已發生的醫療糾紛全部責任認定和責任追究到位;醫務科每周、每月、每季度分析匯總醫療糾紛發生情況，提出醫療質量改進措施，向全院各科室通報;各科室質控員對每起醫療糾紛進行分析，找出存在的問題，組織科室醫務人員討論，提出整改措施。

4、查診療服務行為。嚴格執行《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《處方管理辦法》等規章，規范推行臨床路徑和單病種質量控制，規范高值耗材的采購、登記、保管、發放、使用和處置。

5、查抗菌藥物臨床合理應用。查抗菌藥物臨床應用相關指標。門診患者抗菌藥物比例<20%，急診患者抗菌藥物比例<40%、住院患者抗菌藥物使用率60%、清潔切口手術患者預防使用抗菌藥物比例<30%、使用抗菌藥物時間不超過24小時。

(三)改善醫療服務

1、查門急診環境和流程。落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務，簡化門急診和入院、出院服務流程，推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務、導醫服務和即時結算服務。

2、查醫療機構內部價格管理。醫療服務價格對外公示，住院患者費用一日清，及時受理患者價格投訴。

(四)保障病人醫療安全

1、查醫療感染管理控制。重點加強對感染性疾病科、口腔科、輸液室、臨床檢驗部門和消毒供應室等科室的院感控制管理。

2、查“三查七對”制度。在執行醫囑，查房、輸液、輸血等為患者醫療服務活動中，嚴格執行“三查七對”制度，準確識別患者身份。

3、查醫療急救管理。加強急診綠色通道管理，急診力量合理，專業技術人員符合要求，急救藥品和器械配備合理，加強醫療急救崗位技能演練與考核。提高醫療急救應急能力，及時救治急危重癥患者。

4、查醫療過失報告與處理。制訂重大醫療過失行為與醫療事故防范預案和處理程序，及時、主動報告醫療安全(不良)事件，認真分析、處理重大醫療過失和醫療事故。

5、查醫療糾紛責任認定和責任追究。對發生的每起醫療糾紛進行責任認定和責任追究。

(五)改進醫德醫風

1、查醫德醫風教育。醫療定期開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導醫務人員樹立良好約醫德醫風，培養職工的責任感、事業心，真正做到醫德高尚、廉潔行醫、勤政為民。培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰。力度。

2、查醫德醫風制度。制定出臺醫德醫風制度規范，明確醫、藥、護、技各類從業人員行為規范，堅持用制度管人。建立完善監督約束和激勵機制，積極開展自查自糾活動，實行院內監管和社會監督，提

高醫療行為透明度。

3、查醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件。加強醫療巡查和衛生行風巡查，嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等典型案件，充分發揮辦案的警示作用。

(六)轉變工作作風

1、查科室主任職責。履行醫療安全管理科室責任人的職責，全面負責本科室醫療質量和醫療安全管理工作，定期分析本科室醫療質量安全形勢，落實醫療核心制度。

2、查醫務人員職責。履行醫療安全管理直接責任人的職責，遵守勞動紀律，堅守工作崗位，認真研究疾病救治工作，掌握與患者溝通技巧，嚴格遵守各項醫療衛生法律、法規規章、診療技術規范、操作常規和醫療核心制度。

3、查飲酒問題。醫療工作人員在工作期間嚴禁飲酒。

六、實施步驟

(一)宣傳發動及自查自糾階段(2017年3月1日—8月10日)

1、召開工作會議進行動員部署，全面啟動醫療質量安全專項整頓。通過宣傳活動主題及內容，提高全院及社會知曉度。各科室及部門要做好組織和動員，組織開展多種形式宣傳，造聲勢、抓載體，廣泛動員，統一思想，營造良好整頓氛圍。

2、開展調查研究，廣泛征求意見。通過召開座談會等多種方式，主動征求群眾意見建議，全面了解醫療質量安全方面存在的問題。

3、全面開展評價分析。各科室依據專項整治工作要求，開展自

我評價分析，查找自身存在的問題和差距。

4、認真排查處理。根據群眾反映和自我評價分析存在的問題，要認真查找執業行為、醫療質量、醫療服務、病人安全、醫德醫風等方面的問題，制定針對性的整改措施，將整改責任落實到分管領導、科室負責人和具體工作人員，嚴格進行整改，并形成自查整改報告。各科室應將自查整改報告(含電子版)于3月10日前報醫務科。

(二)督查整改階段(2017年3月20日一3月31日)

各科室及部門開展督查整改工作。醫務科適時對各科室及部門整頓情況進行抽查，并全院通報。

(三)總結驗收階段(2017年4月1日一4月10日)

1、各科室及部門對醫療質量安全專項整治活動開展情況進行自我總結，形成總結材料，各科室及部門在4月10日前將專項整治工作總結以書面形式(含電子版)報醫務科。

2、醫務科對整治中查找的問題整改情況進行考核評估，看整改是否落實到位、責任追究是否落實到位、違法查處是否落實到位，同時在全院范圍內對醫療質量安全專項整治活動中的好經驗、好制度、好做法進行宣傳，引導相互交流，并轉化為醫療質量安全管理的長效機制予以表彰推廣。

七、工作要求

(一)提高認識，加強領導。開展醫療質量安全專項整頓工作，是改進醫療質量安全管理，改善行業作風，保障醫療質量安全的重要舉措，各科室及部門要落實主要負責人為第一責任人的工作機制，明確

任務，精心組織，層層抓落實，切實做到抓緊、抓細、抓出實效。

(二)強化措施，穩步推進。各科室及部門要細化實施方案，健全工作機制，明確職責、周密部署，針對醫療質量和醫療安全工作中的重點和薄弱環節全面開展排查。及時查找和發現問題，認真分析原因，采取有力措施，認真加以整改。要著重查找醫務人員服務宗旨是不是淡薄，醫療安全責任意識強不強，執業行為規范不規范，規章制度特別是醫療核心制度落實夠不夠，醫療技術的準入是不是嚴格，院感控制措施是不是落實等問題。

(三)立足當前，著眼長遠。各科室及部門既要立足當前，解決醫療質量安全中的問題，又要著眼長遠，建立和完善長效管理機制。

(四)從嚴要求，重在實效。各職能管理部門要在醫療質量與安全專項整頓方案中加強對醫務人員執業行為的監督管理，一旦出現頂風違法違紀行為的，要堅決及時嚴肅處理，并予以通報，減少醫療糾紛、杜絕醫療事故的發生。

頂山街道社區衛生服務中心

2017年02月20日

第四篇：2017年開展醫療安全專項整頓實施方案

醫行[2017]xx號

XXX人民醫院

“開展醫療安全專項整頓”活動實施方案

為了切實規范診療行為，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，維護人民群眾的健康權益，根據省、市衛生計生委要求《關于開展醫療安全專項整治活動的通知》(X衛生計生[2017] 8號)精神，結合醫院實際，制定本方案。

一、成立活動領導小組： 組

長：XX 常務副組長：XX 副

組

長：XX 委

員：XX

小組辦公室設在醫務科

小組職責：根據活動安排，對相關科室進行醫院感染管理情況、醫療質量安全核心制度落實情況、醫療技術管理情況的檢查，對查出的問題現場指出，下發整改通知單，要求科室分析原因、制定整改措施并落實，小組隨后追蹤整改結果。

二、活動目標

貫徹落實《醫療機構管理條例》、《醫療質量管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等法律法規和技術規范，對醫院內存在的醫療質量安全問題和隱患進行排查，及時整改，糾正問題，消除隱患，維護患者身體健康和生命安全。

三、整頓活動重點

（一）醫療質量安全核心制度落實情況

1、檢查18項醫療質量安全核心制度落實情況；

2、明確院長為醫療質量管理的第一責任人制度，專職部門負責醫療質量管理工作；

3、是否嚴格遵守有關法律法規，嚴格執行各項診療技術規范。排查醫療機構是否按照核準登記的診療科目開展診療活動。

（二）醫療技術管理情況

1、是否分立醫療技術臨床應用管理制度；

2、是否建立醫療機構臨床應用管理的專門機構；

3、是否落實新技術和新項目準入制度，人員培訓和管理是否到位；

4、是否存在違規開展禁止和限制類醫療技術的情況。

（三）醫院感染管理情況

1、是否建立健全醫院感染管理的規章制度、工作規范；

2、是否遵守無菌操作技術規范和隔離技術規范；

3、是否按規定對醫療器械進行消毒；

4、是否存在一次性使用的醫療器械、器具重復使用的情況。

5、重點檢查臨床實驗室、感梁科、血液科、新生兒科、ICU、血透室、手術室、內鏡室等重點部門，是否嚴格執行有關規章制度和規范；是否加強對醫院感梁重點環節的管理，有效預防經手術器械、各類插管、針具等各種侵入性醫療器械導致的感梁。

四、組織實施

(一)自查自糾階段(2月15日-3月3日)：活動小組每天對相關科室進行檢查，發現問題，立即指出，要求科室限期整改。活動小組追蹤整改結果。

(二)問題梳理上報階段(3月3日-3月4日)：活動小組梳理本次排查過程中的所有問題，實行臺賬管理，將排查及整改情況匯總，上報衛生計生委。

(三)鞏固提高階段(3月5日-3月15日)：活動小組再次對臺賬中的問題進行回頭檢查，鞏固整改效果，迎接上級主管部門檢查。

五、工作要求

(一)嚴格檢查，找出問題和隱患。活動小組下科室檢查時要嚴格對照考核標準、認真檢查。真正查出科室在診療、護理活動過程中存在的問題和隱患。

(二)積極配合，及時整改。在活動小組下科室檢查的過程中，各科室要積極配合；對檢查出的問題，及時進行整改。對檢查過程中不予配合，出現的問題整改不及時的科室和個人給予嚴重處罰。

2017年3月7日

第五篇：醫療安全專項整頓方案

XXX人民醫院 醫療安全專項整頓方案

按照省市安排，根據《醫療質量管理辦法》和國家衛生計生委辦公廳《關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》，結合我院實際，制定本方案。

一、總體要求

堅持以人為本，以提高人民健康水平為核心，以持續改進醫療質量和醫療安全，提升醫療服務同質化程度為工作目標，標本兼治、重在治本，完善監管，強化整改，消除隱患，切實保障人民群眾就醫安全。開展醫療質量安全集中整頓要與改善醫療服務行動計劃、“平安醫院”創建相結合，突出重點，務求實效。一是要加強宣傳教育，提高思想認識，切實增強責任意識、質量意識、安全意識；二是要明確管理職責，落實管理責任，切實形成人盡其責，層層把關的責任管理體系；三是要強化整改，消除隱患，完善重點部門、重要崗位、重要環節、重點操作醫療質量安全的監管，切實保障群眾就醫安全；四是要強化制度落實，進一步完善醫療質量安全監管體系，形成長效機制，常抓不懈。

二、整頓范圍和活動時間

活動時間2017年2月15日至3月15日

三、主要內容

加強醫療質量安全監管，落實醫療服務安全措施；強化制 度建設，構建醫療安全與風險管理體系，突出重點部門、重點部位、重點環節和重點操作醫療安全管理；加強風險管理，消除安全隱患；嚴格履行監管責任，建立醫療質量安全責任追究機制，切實保障醫療質量和醫療安全。

（一）加強制度建設，確保落實到位。

1.健全醫療質量安全制度，并在診療活動中嚴格遵守。細化首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等18項醫療質量安全核心制度。

2.健全院、科兩級醫療服務質量安全管理組織，加強組織領導，制定并嚴格落實各級人員崗位職責，落實院科主體責任。

3.完善規章制度和措施，定期開展醫療質量安全分析、評價，查找醫療質量安全隱患，針對問題制定并落實整改措施。

4.完善醫療糾紛防范和處置機制，制定重大醫療質量安全事件、醫療事故防范預案和處理程序。

5.建立醫療質量安全事件信息采集、記錄和報告相關制度，按照規定通過網絡及時、準確、完整報告醫療質量安全事件。

6.落實防范非醫療因素引起的意外傷害事件措施和患者安全目標，鼓勵自愿報告不良事件。

（二）加強風險管理，消除安全隱患。1.建立健全本機構醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程。

2.加強圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。

3.認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施。

4.加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。

（三）突出管理重點，保障患者安全。

1.加強對于重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、麻醉科、口腔科及實驗室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范力度。要重點加強對針刺、小針刀等中醫侵入性治療操作，以及針灸針具、拔罐器具、藥浴容器等器具消毒滅菌情況進行督導檢查。

2.認真執行清洗、消毒隔離制度，落實醫務人員手衛生規范，嚴格規范臨床操作，遵守無菌操作規程，做到質量控制過程有記錄和可追溯，最大限度地減少醫院感染的發生。有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。3.強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監測與管控。遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”原則實施防護與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。尤其對涉及操作范圍大、過程較為復雜的有創操作，以及不同個體之間可能發生血液、體液、分泌物等接觸的相關臨床診療操作，要加大管理力度，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。

4.加強呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等醫院感染控制工作，預防及控制多重耐藥菌感染。

5.加強臨床用藥管理，保障用藥安全。認真貫徹落實《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫療機構藥事管理暫行規定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范，定期開展處方點評，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

6.醫療廢物收集、轉運、暫存管理規范。

（四）加強醫療技術管理，保證醫療技術臨床應用安全、有效。

1.健全并落實醫療技術臨床應用管理規章制度、手術分級制度。認真梳理本機構開展限制臨床應用醫療技術項目，建立醫療技術管理檔案，實行手術分級授權動態管理。

2.開展限制臨床應用技術要符合相關規定。3.建立醫療技術臨床應用評價機制，開展醫療技術臨床應用評估，確保臨床應用安全性、有效性和適宜性。

4.定期向衛生計生行政部門報告限制臨床應用醫療技術的臨床應用情況：包括診療病例數、死亡例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、平均費用、平均住院日、隨訪情況、醫療糾紛發生情況等。

5.杜絕違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術，不使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動。

（五）加強教育培訓，營造安全文化

1.開展全員職工醫療質量安全教育，提高醫務人員質量安全意識和風險防范意識。

2.建立崗前培訓制度，重點關注新入職醫務人員、實習進修人員、返聘人員等人員的崗前培訓，抓好薄弱環節。

3.強化全院、全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平。

4.形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好文化氛圍。

四、保障措施

（一）嚴格監管責任。醫院行政科室要切實履行監管職責，指導各科室做好醫療安全管理和風險防范各項工作，建立醫療安全責任追究制度。要對專項整頓做出安排部署，制定具體方 案，明確責任，加強監管，切實做到“領導到位、措施到位、責任到位、工作到位”，抓好落實。

（二）加強督導檢查。整頓集中活動月期間，院領導要圍繞專項整頓的主要內容和要求，加強組織領導和督導檢查，深入一線，發現問題，及時整改，確保各項措施落實到位。

2017.2.21