第一篇：手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作總結(jié)

手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作總結(jié)

為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)；根據(jù)我院《商河縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作實(shí)施方案》的通知要求，結(jié)合手術(shù)室實(shí)際情況，我們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)問題進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，并深入分析原因，現(xiàn)將自查工作進(jìn)行總結(jié)如下： 發(fā)現(xiàn)的問題：

1、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)的核心制度認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)療質(zhì)量安全和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差。

2、手衛(wèi)生依從性執(zhí)行力不到位。

3、全員?三基三嚴(yán)?培訓(xùn)力度不足，對(duì)相關(guān)的醫(yī)療規(guī)范、崗位職責(zé)、指南、操作規(guī)程等掌握不全面。

4、科內(nèi)醫(yī)護(hù)工作協(xié)調(diào)性較差。

5、手術(shù)任務(wù)重、強(qiáng)度大，科內(nèi)孕、假工作人員較多，存在一定的安全隱患。

6、科內(nèi)人員對(duì)科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量不良事件和危急值采集、上報(bào)意識(shí)差，工作不積極。

7、《手術(shù)安全核查制度》執(zhí)行力不到位。手術(shù)安全核查表填寫過于形式化，未落到實(shí)處。

8、醫(yī)療質(zhì)量安全控制小組自查活動(dòng)較少。原因分析：

1、科室全員整體學(xué)習(xí)意識(shí)差，學(xué)習(xí)積極性不高，造成對(duì)質(zhì)量安全核心制度、?三基三嚴(yán)?‘手衛(wèi)生’，醫(yī)療規(guī)范、崗位職責(zé)、指南、操作規(guī)程和流程等掌握不全面。

2、醫(yī)護(hù)人員缺乏有效、及時(shí)的溝通，對(duì)跨專業(yè)的安全隱患不關(guān)心，增加了安全事故的發(fā)生。

3、國(guó)家‘二胎’政策放開后，產(chǎn)科手術(shù)明顯上升，科內(nèi)也出現(xiàn)孕產(chǎn)工作人員，更加加劇了工作強(qiáng)度。休息時(shí)間較少，也壓縮了質(zhì)管、學(xué)習(xí)等工作小組的活動(dòng)時(shí)間。

4、部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容和流程不熟悉，患者住院信息、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)手術(shù)方式、患者皮膚、輸血、用藥、各種管道等等的核查重點(diǎn)認(rèn)識(shí)不明確。整改措施：

1、組織手術(shù)相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)核心制度，尤其是與手術(shù)室相關(guān)的手衛(wèi)生，核查，消毒隔離，院感等方面的知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)無菌觀念、領(lǐng)會(huì)重要性并落到實(shí)處。

2、講解手術(shù)核查表的使用方法，手術(shù)室積極配合，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士積極參與，人員多，必須相互協(xié)調(diào)，相互配合，才能順利完成此項(xiàng)工作。

3、加強(qiáng)?三基三嚴(yán)?培訓(xùn)力度，每周三定期舉行指南、規(guī)范等知識(shí)的培訓(xùn)，提高工作人員基本能力。并定期給予考核。

4、及時(shí)與科室人員溝通，聽取合理性意見，科學(xué)安排值班計(jì)劃，調(diào)節(jié)工作疲勞。

5、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，宣揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作、奉獻(xiàn)精神。

6、增加質(zhì)控小組的自查活動(dòng)次數(shù)，及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。醫(yī)療安全，重于泰山。我們將以此為鍥機(jī)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實(shí)樹立?以病人為中心?的醫(yī)療服務(wù)理念。從自己做起，從每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)操作上做起，時(shí)時(shí)抓安全，處處抓安全，使醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新和嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)地結(jié)合，推進(jìn)我院衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

2017

手術(shù)室 年3月12日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓自查報(bào)告

xxx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓自查報(bào)告

為進(jìn)一步落實(shí)xx區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，深入貫徹落實(shí)國(guó)家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作視頻會(huì)議要求和北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件要求。配合豐臺(tái)區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆?/p>

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）加強(qiáng)醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理體系建設(shè)，認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量和安全防范工作。

嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)科室級(jí)質(zhì)量管理，注重醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理，強(qiáng)化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，強(qiáng)化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動(dòng)管理為動(dòng)態(tài)管理、全程控制、主動(dòng)管理，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和科室充分認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和緊迫感。強(qiáng)化主體責(zé)任，建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂并嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)人員崗位職責(zé)，牢固樹立底線思維和“紅線”意識(shí)，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機(jī)制，周密安排、精心部署，認(rèn)真做好醫(yī)療安全管理各項(xiàng)工作。

為充分落實(shí)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓檢查，我院及時(shí)召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)、抗菌藥物管理工作組會(huì)等會(huì)議。及時(shí)傳達(dá)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量和安全專項(xiàng)檢查精神，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、反饋，并有針對(duì)性的提出整改措施和解決方案；結(jié)合日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開展醫(yī)療夜查，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重點(diǎn)從終末質(zhì)量評(píng)價(jià)擴(kuò)展到臨床醫(yī)療全過程的每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、督導(dǎo)上去，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理的無縫連接。

（二）進(jìn)一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強(qiáng)落實(shí)責(zé)任追究制。

醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程；細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格督導(dǎo)核心制度的落實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)，確保三級(jí)查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負(fù)責(zé)制、急會(huì)診制度等核心制度落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)100%，組織科室加強(qiáng)對(duì)診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和考核，建立醫(yī)療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理機(jī)制。在活動(dòng)期間，醫(yī)院認(rèn)真梳理各項(xiàng)制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)管理，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)不良事件等安全信息的監(jiān)測(cè)，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告及處置工作。

根據(jù)衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)檢查要求，醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務(wù)行為，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，充分運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位；同時(shí)建立了健全的醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對(duì)違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的，堅(jiān)決追究相關(guān)崗位人的責(zé)任。對(duì)工作中責(zé)任心不強(qiáng)、玩忽職守、工作疏漏、職責(zé)懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯(cuò)和事故的責(zé)任人，嚴(yán)格追究責(zé)任。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)教育培訓(xùn)教育，營(yíng)造安全文化氛圍。結(jié)合衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)檢查精神，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在全院大力宣傳培訓(xùn)力度，增強(qiáng)所有職工的醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)新入職、實(shí)習(xí)、返聘等人員認(rèn)真做好崗前培訓(xùn)、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理；強(qiáng)化全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，落實(shí)考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報(bào)機(jī)制，開展典型案例分析，營(yíng)造人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。

（四）開展自查排查和專項(xiàng)督查，查漏補(bǔ)缺，防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。

醫(yī)院積極開展醫(yī)療質(zhì)量和安全自查工作。對(duì)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面梳理排查，尤其是加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作，加大對(duì)產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)督查力度。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，切實(shí)做好整改落實(shí)，建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理長(zhǎng)效機(jī)制，形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

1.積極開展醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理工作,加強(qiáng)日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動(dòng)。通加強(qiáng)與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時(shí)解決，保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實(shí)和運(yùn)行。同時(shí)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)。通過醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質(zhì)量。

2．增強(qiáng)危重癥救治能力。

加強(qiáng)院前急救體系建設(shè)，建立綠色通道，規(guī)范流程，組織各種突發(fā)事件的應(yīng)急演練。定期有計(jì)劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。

3．加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理。

加大對(duì)手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)資格進(jìn)行管理，對(duì)于高危復(fù)雜手術(shù)患者，加強(qiáng)多學(xué)科之間的會(huì)診及協(xié)作，做好重大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)密跟蹤術(shù)后情況，減少非計(jì)劃再返手術(shù)率，保證手術(shù)安全。醫(yī)務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者做為工作重點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)密跟蹤專項(xiàng)檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生命安全。

4．積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報(bào)獎(jiǎng)懲機(jī)制，鼓勵(lì)科室上報(bào)不良事件，并針對(duì)不良事件組織相關(guān)科室進(jìn)行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強(qiáng)危急值管理工作，對(duì)科室危急值管理定期進(jìn)行抽查，并納入醫(yī)療夜查房?jī)?nèi)容，保證我院“危急值”報(bào)告制度有效落實(shí)。

5．抗菌藥物使用和處方管理。

落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)治理工作。與科室簽署了2016年抗菌藥物合理使用管理目標(biāo)責(zé)任書。規(guī)范合理用藥制度，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)使用制度的有效落實(shí)，充分發(fā)揮臨床藥學(xué)對(duì)臨床醫(yī)療的指導(dǎo)作用，促進(jìn)我院藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。11．輸血管理工作。

6．召開臨床用血管理委員，對(duì)臨床用血中存在的問題進(jìn)行匯總分析，加強(qiáng)了臨床用血管理。開展圍手術(shù)期臨床用血專題培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)、危重病人臨床用血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，鼓勵(lì)科室積極開展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。促進(jìn)醫(yī)院合理用血工作的提升。

二、護(hù)理質(zhì)量管理

（一）完善制度，規(guī)范管理，提升風(fēng)險(xiǎn)管控能力。依據(jù)《護(hù)理分級(jí)》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013）、《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》2011版、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》、《北京市護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告與管理》要求。2015年醫(yī)院對(duì)現(xiàn)行的護(hù)理規(guī)章制度、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)以及護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案等內(nèi)容進(jìn)行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護(hù)理人力資源管理、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、護(hù)理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點(diǎn)部門管理以及護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案等80余項(xiàng)內(nèi)容。同時(shí)還修訂了《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《專科疾病護(hù)理常規(guī)》等100余項(xiàng)。

規(guī)范使用護(hù)理管理手冊(cè)。為了加強(qiáng)對(duì)科室級(jí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)，落實(shí)規(guī)范管理。制定下發(fā)護(hù)理管理手冊(cè)，并制定書寫記錄標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)格考核管理。

（二）規(guī)范建立護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核機(jī)制，提升人員綜合素質(zhì)。

1．建立了護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核機(jī)制。強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員按能級(jí)和職稱進(jìn)行分層培訓(xùn)，同時(shí)根據(jù)人員職稱和能級(jí)制定嚴(yán)格的分層培訓(xùn)計(jì)劃。每個(gè)層級(jí)均制定不同的培訓(xùn)內(nèi)容和考核重點(diǎn)；培訓(xùn)時(shí)以提升護(hù)理人員應(yīng)急應(yīng)對(duì)能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點(diǎn)，不斷強(qiáng)化培訓(xùn)的實(shí)用性和實(shí)效性。同時(shí)還將案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實(shí)際考核中，考量的是護(hù)理人員的臨床實(shí)踐應(yīng)用能力。

2．多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)和宣貫，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度。院內(nèi)組織對(duì)《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護(hù)理分級(jí)》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)每年2-3次；組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全管理、護(hù)理技術(shù)操作流程和護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、演練及考核每季度1次，使護(hù)理人員樹立較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，熟知風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)流程。3．建立了院內(nèi)“護(hù)理技能師”規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)踐培訓(xùn)。通過培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，提升了護(hù)理技能師的急診急救技能和危重癥救護(hù)技術(shù)，也為促進(jìn)院內(nèi)護(hù)理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)專科師資力量奠定了基礎(chǔ)。

（三）加強(qiáng)護(hù)理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應(yīng)對(duì)及管理。

1．嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件上報(bào)、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，嚴(yán)禁瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)按照衛(wèi)計(jì)委要求嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件實(shí)時(shí)上報(bào)和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，護(hù)理部有專人負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理不良事件的統(tǒng)計(jì)匯總和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。

2．規(guī)范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負(fù)責(zé)的分區(qū)管理責(zé)任制，落實(shí)對(duì)院內(nèi)護(hù)理不良事件的現(xiàn)場(chǎng)跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)工作，同時(shí)負(fù)責(zé)核查所報(bào)案例的護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、護(hù)理措施的有效性以及分析整改的及時(shí)性等工作；院內(nèi)定期召開典型案例分析會(huì)每季度一次，選擇院內(nèi)典型案例，進(jìn)行原因分析、討論整改措施，以實(shí)現(xiàn)相互學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)分享、警鐘長(zhǎng)鳴的作用。

3．加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。將護(hù)理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容，對(duì)于上報(bào)不及時(shí)、發(fā)生事件改進(jìn)不到位、措施落實(shí)不到位的科室進(jìn)行考核；同時(shí)組織院級(jí)相關(guān)培訓(xùn)，極大地提高了護(hù)理人員的安全意識(shí)。

（四）加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理，全面落實(shí)護(hù)理質(zhì)量控制與管理措施。

1．加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。加強(qiáng)關(guān)鍵制度及流程的落實(shí)情況督導(dǎo)。護(hù)理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、巡視制度、告知制度、護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護(hù)理部將關(guān)鍵制度落實(shí)檢查列入月控考核重點(diǎn)，每月進(jìn)行不定期檢查3-4次，對(duì)危重病人、手術(shù)病人實(shí)現(xiàn)100%復(fù)合，一級(jí)護(hù)理病人每月抽查30-50人次，以保證各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位。

2．在輸血、輸液、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行、查對(duì)制度、腕標(biāo)制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實(shí)情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。

3．加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。對(duì)患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時(shí)間≥7天、出院時(shí)一級(jí)護(hù)理病重的病歷、輸血病歷以及護(hù)理不良事件病歷實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。

4．加強(qiáng)護(hù)理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)。護(hù)理部每周進(jìn)行不定期的檢查考核3-4科次，每年組織護(hù)理交接班觀摩考評(píng)3-4次，通過督導(dǎo)交接班全過程，不斷加強(qiáng)護(hù)理過程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項(xiàng)安全措施落實(shí)的同時(shí)，提高護(hù)理交接班質(zhì)量降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

5．規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對(duì)高危藥品科室要有專人管理和定期清點(diǎn)制度，護(hù)理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項(xiàng)目，每月檢查3-4次，以保證用藥安全。

6．努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊(duì)伍，提升專業(yè)管理能力。加強(qiáng)對(duì)輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動(dòng)發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)，定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)是靜脈輸液實(shí)踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等；通過小組成員定期對(duì)臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護(hù)理學(xué)研究，幫助臨床解決實(shí)際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動(dòng)態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護(hù)理注意事項(xiàng)、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進(jìn)行提示，以保障臨床用藥安全。

7．加強(qiáng)對(duì)皮膚問題、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對(duì)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施統(tǒng)一管理，并在全院實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)，每年2-3次，并依據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南、糖尿病護(hù)理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護(hù)理管理程序；通過小組成員對(duì)院內(nèi)護(hù)理不良事件進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo)，有效提升了護(hù)理人員應(yīng)對(duì)能力。

8.成立院內(nèi)氣道護(hù)理管理小組。為進(jìn)一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護(hù)理技術(shù)提供保證。

三、醫(yī)院感染管理

(一)結(jié)合實(shí)例重點(diǎn)剖析，提升全員醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。

結(jié)合近期浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院5例艾滋感染和青島城陽醫(yī)院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開醫(yī)院感染質(zhì)量重點(diǎn)科室會(huì)議，要求結(jié)合2個(gè)案例針對(duì)科室存在院感管理情況和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點(diǎn)科室如血液透析室、婦產(chǎn)科（含產(chǎn)房）、臨床檢驗(yàn)科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等科室，對(duì)照案例進(jìn)行剖析，結(jié)合自身完善科室感控預(yù)防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識(shí)，提高執(zhí)行力。

（二）對(duì)標(biāo)新規(guī)范，完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來醫(yī)院感染管理制度健全，有細(xì)化的操作制度與流程，有細(xì)化的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確立醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理工作，并不斷依據(jù)出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行制度修訂和完善。按照2016年-2017年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12個(gè)，重點(diǎn)是對(duì)新規(guī)范的學(xué)習(xí)、解讀和貫徹工作，對(duì)血透中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)科、行保處保潔等開展針對(duì)性學(xué)習(xí)和督辦，提升相關(guān)部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識(shí)，逐步完善醫(yī)院相關(guān)重點(diǎn)科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范，增強(qiáng)科室自我完善，自我管理、自我培訓(xùn)和提升的自覺意識(shí)，形成以制度和流程為核心的主動(dòng)預(yù)防和控制感染的行為。

根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，2017年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、口腔科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、腔鏡中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、血液透析中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、介入室醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、醫(yī)院感染暴發(fā)與管理報(bào)告制度與流程、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度等，同時(shí)進(jìn)行科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核細(xì)則進(jìn)行修訂，做到制度明確，督查到位，獎(jiǎng)懲分明，保證醫(yī)院感染管理的高質(zhì)量，確保患者安全。

（三）全面布控，查找隱患，重點(diǎn)排查，強(qiáng)化醫(yī)療安全。對(duì)感染管理自身情況、特點(diǎn)和質(zhì)量控制中的薄弱環(huán)節(jié)，感控辦多次召開質(zhì)量督查人員會(huì)議，針對(duì)質(zhì)控中存在問題進(jìn)行重點(diǎn)督辦。對(duì)門診系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院感染控制措施不到位、執(zhí)行力差的情況進(jìn)行重點(diǎn)督辦，檢查科室和專科診室，督查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)、手衛(wèi)生管理和日常落實(shí)、環(huán)境清潔和儀器設(shè)備清潔消毒、醫(yī)療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實(shí)等內(nèi)容，檢查3000多項(xiàng)次，合格率90%。

對(duì)醫(yī)院感染疾病在綜合監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，開展目標(biāo)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測(cè)、Ⅰ圍手術(shù)期手術(shù)切口抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)和北京市院感質(zhì)控中心4T+X圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、重癥監(jiān)護(hù)病房感染監(jiān)測(cè)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染、血管相關(guān)性血流感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)，有定季度質(zhì)量分析會(huì)，做到定時(shí)分析，查找問題，不斷促進(jìn)的醫(yī)院感染質(zhì)量改進(jìn)和提升。

四、其他部門

結(jié)合衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查內(nèi)容，我院臨床和醫(yī)技科室也積極開展自查工作，對(duì)于工作中存在的問題及時(shí)改進(jìn)，確保全院醫(yī)療質(zhì)量和安全。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓自查報(bào)告(護(hù)理)

xxx醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓自查報(bào)告

為進(jìn)一步落實(shí)豐臺(tái)區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，深入貫徹落實(shí)國(guó)家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作視頻會(huì)議要求和北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件要求。配合豐臺(tái)區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)，護(hù)理部開展了護(hù)理質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆?/p>

一、完善制度，規(guī)范管理，提升風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

（一）依據(jù)《護(hù)理分級(jí)》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013）、《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》2011版、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》、《北京市護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告與管理》要求。2015年醫(yī)院對(duì)現(xiàn)行的護(hù)理規(guī)章制度、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)以及護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案等內(nèi)容進(jìn)行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護(hù)理人力資源管理、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、護(hù)理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點(diǎn)部門管理以及護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案等80余項(xiàng)內(nèi)容。同時(shí)還修訂了《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《專科疾病護(hù)理常規(guī)》等100余項(xiàng)。

（二）規(guī)范使用護(hù)理管理手冊(cè)。為了加強(qiáng)對(duì)科室級(jí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)，落實(shí)規(guī)范管理。制定下發(fā)護(hù)理管理手冊(cè)，并制定書寫記錄標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)格考核管理。

通過多年的實(shí)踐各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)一步完善，業(yè)務(wù)流程進(jìn)一步優(yōu)化，管理責(zé)任落實(shí)和管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)能力顯著增強(qiáng)。

二、規(guī)范建立護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核機(jī)制，提升人員綜合素質(zhì)。

（一）建立了護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核機(jī)制。強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員按能級(jí)和職稱進(jìn)行分層培訓(xùn)，同時(shí)根據(jù)人員職稱和能級(jí)制定嚴(yán)格的分層培訓(xùn)計(jì)劃。每個(gè)層級(jí)均制定不同的培訓(xùn)內(nèi)容和考核重點(diǎn)；培訓(xùn)時(shí)以提升護(hù)理人員應(yīng)急應(yīng)對(duì)能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點(diǎn)，不斷強(qiáng)化培訓(xùn)的實(shí)用性和實(shí)效性。同時(shí)還將案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實(shí)際考核中，考量的是護(hù)理人員的臨床實(shí)踐應(yīng)用能力。

（二）多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)和宣貫，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度。院內(nèi)組織對(duì)《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護(hù)理分級(jí)》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)每年2-3次；組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全管理、護(hù)理技術(shù)操作流程和護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、演練及考核每季度1次，使護(hù)理人員樹立較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，熟知風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)流程。

（三）建立了院內(nèi)“護(hù)理技能師”規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)踐培訓(xùn)。通過培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，提升了護(hù)理技能師的急診急救技能和危重癥救護(hù)技術(shù)，也為促進(jìn)院內(nèi)護(hù)理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)專科師資力量奠定了基礎(chǔ)。

三、加強(qiáng)護(hù)理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應(yīng)對(duì)及管理。

（一）嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件上報(bào)、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，嚴(yán)禁瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)按照衛(wèi)計(jì)委要求嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件實(shí)時(shí)上報(bào)和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，護(hù)理部有專人負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理不良事件的統(tǒng)計(jì)匯總和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。

（二）規(guī)范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負(fù)責(zé)的分區(qū)管理責(zé)任制，落實(shí)對(duì)院內(nèi)護(hù)理不良事件的現(xiàn)場(chǎng)跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)工作，同時(shí)負(fù)責(zé)核查所報(bào)案例的護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、護(hù)理措施的有效性以及分析整改的及時(shí)性等工作；院內(nèi)定期召開典型案例分析會(huì)每季度一次，選擇院內(nèi)典型案例，進(jìn)行原因分析、討論整改措施，以實(shí)現(xiàn)相互學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)分享、警鐘長(zhǎng)鳴的作用。

（三）加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。將護(hù)理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容，對(duì)于上報(bào)不及時(shí)、發(fā)生事件改進(jìn)不到位、措施落實(shí)不到位的科室進(jìn)行考核；同時(shí)組織院級(jí)相關(guān)培訓(xùn)，極大地提高了護(hù)理人員的安全意識(shí)。

四、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理，全面落實(shí)護(hù)理質(zhì)量控制與管理措施。

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的前提和基礎(chǔ)，保證患者就醫(yī)安全必須從細(xì)節(jié)管理入手，從每個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)做起。多年來護(hù)理部在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真履行委員會(huì)職能，通過完善落實(shí)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察制度，規(guī)范人員職業(yè)行為，建全護(hù)理安全警示制度等，把控環(huán)節(jié)質(zhì)量、落實(shí)和排查護(hù)理安全隱患，形成了各級(jí)護(hù)士、科室、護(hù)理部逐級(jí)負(fù)責(zé)的質(zhì)量管理體系，各項(xiàng)規(guī)章制度、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、考核機(jī)制運(yùn)行正常，各項(xiàng)質(zhì)量管理措施落實(shí)到位，具體工作如下。

（一）加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。1.加強(qiáng)關(guān)鍵制度及流程的落實(shí)情況督導(dǎo)。護(hù)理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、巡視制度、告知制度、護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護(hù)理部將關(guān)鍵制度落實(shí)檢查列入月控考核重點(diǎn)，每月進(jìn)行不定期檢查3-4次，對(duì)危重病人、手術(shù)病人實(shí)現(xiàn)100%復(fù)合，一級(jí)護(hù)理病人每月抽查30-50人次，以保證各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位。

2.在輸血、輸液、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行、查對(duì)制度、腕標(biāo)制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實(shí)情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。

3.加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。對(duì)患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時(shí)間≥7天、出院時(shí)一級(jí)護(hù)理病重的病歷、輸血病歷以及護(hù)理不良事件病歷實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。

4.加強(qiáng)護(hù)理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)。護(hù)理部每周進(jìn)行不定期的檢查考核3-4科次，每年組織護(hù)理交接班觀摩考評(píng)3-4次，通過督導(dǎo)交接班全過程，不斷加強(qiáng)護(hù)理過程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項(xiàng)安全措施落實(shí)的同時(shí)，提高護(hù)理交接班質(zhì)量降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

5.定期組織護(hù)理夜查房每周2次。加強(qiáng)對(duì)非正常工作時(shí)間段護(hù)理工作質(zhì)量的督導(dǎo)，保證夜間護(hù)理質(zhì)量。

（二）規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對(duì)高危藥品科室要有專人管理和定期清點(diǎn)制度，護(hù)理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項(xiàng)目，每月檢查3-4次，以保證用藥安全。

（三）努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊(duì)伍，提升專業(yè)管理能力。

1.加強(qiáng)對(duì)輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動(dòng)發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)，定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)是靜脈輸液實(shí)踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等；通過小組成員定期對(duì)臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護(hù)理學(xué)研究，幫助臨床解決實(shí)際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動(dòng)態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護(hù)理注意事項(xiàng)、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進(jìn)行提示，以保障臨床用藥安全。

2.加強(qiáng)對(duì)皮膚問題、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對(duì)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施統(tǒng)一管理，并在全院實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)，每年2-3次，并依據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南、糖尿病護(hù)理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護(hù)理管理程序；通過小組成員對(duì)院內(nèi)護(hù)理不良事件進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo)，有效提升了護(hù)理人員應(yīng)對(duì)能力。

3.成立院內(nèi)氣道護(hù)理管理小組。為進(jìn)一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護(hù)理技術(shù)提供保證。

五、護(hù)理工作中存在的問題。

1.護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)還需不斷優(yōu)化，人員素質(zhì)有待提升。2.護(hù)理管理的信息化手段滯后。醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員動(dòng)態(tài)、護(hù)理工作量報(bào)告、護(hù)理排班、護(hù)理質(zhì)控以及護(hù)士長(zhǎng)管理工作落實(shí)等方面難以實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.在日常質(zhì)控管理過程中還有制度落實(shí)不嚴(yán)格，細(xì)節(jié)管理不到位的現(xiàn)象。

護(hù)理部 2017年3月6日

第四篇：總務(wù)科醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓工作總結(jié)

總務(wù)科醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓工作總結(jié)

為切實(shí)做好醫(yī)院后勤安全生產(chǎn)工作，有效防范和堅(jiān)決遏制事故發(fā)生，總務(wù)科按照省衛(wèi)計(jì)委《江蘇省醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)工作方案》文件精神及院周會(huì)要求，總務(wù)科在全院范圍內(nèi)開展了安全大檢查工作。具體情況匯報(bào)如下：

總務(wù)科在日常工作中對(duì)堅(jiān)持安全生產(chǎn)工作進(jìn)行的指導(dǎo)和監(jiān)督，并聯(lián)系各班組工作實(shí)際把安全生產(chǎn)工作制度化、巡視程序化、操作規(guī)章化來認(rèn)真要求。各班組的安全生產(chǎn)管理制度備案存檔工作完整，各項(xiàng)制度健全，應(yīng)急預(yù)案完整，演練可行，各項(xiàng)操作規(guī)程考核效果較好，班組每位職工的操作證、上崗證、個(gè)人照片和工作崗位均上墻公示。職工自覺遵守制度和規(guī)程內(nèi)容，無違章操作現(xiàn)象。各班組負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)意識(shí)較強(qiáng)，切實(shí)貫徹安全生產(chǎn)，人人有責(zé)的思想，職工在自己崗位上認(rèn)真履行各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，為安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施的落實(shí)，提供了有力的保證。

本次安全大檢查，總務(wù)科針對(duì)水電班、配電房、鍋爐房、氧氣站、電梯機(jī)房、食堂、規(guī)培中心宿舍及全院30個(gè)強(qiáng)電井 進(jìn)行了實(shí)地檢查，要求對(duì)總務(wù)科生產(chǎn)范圍的設(shè)備、管道、安全防護(hù)裝置及平臺(tái)、爬梯、護(hù)欄、支架等防護(hù)設(shè)施的保養(yǎng)維護(hù)記錄齊全有效。電器設(shè)備、水管管道表面清潔，無破損、裂痕，無跑冒滴漏現(xiàn)象，各種閥門、儀表正常。各種安全消防設(shè)施配備齊全、合格有效，操作人員按規(guī)定穿戴勞保防用品。電氣設(shè)備的安裝和維修，由電工操作，非電工不準(zhǔn)裝修電氣設(shè)備和線路，對(duì)易發(fā)生事故的電氣設(shè)備有專人管理，責(zé)任到人。電工人員作業(yè)時(shí)能夠按規(guī)定配備勞動(dòng)保護(hù)用品，按操作規(guī)程作業(yè)，并定時(shí)檢查線路及一切電器設(shè)備，所有高壓危險(xiǎn)場(chǎng)所，都設(shè)置了警示標(biāo)志，非電工作業(yè)人員嚴(yán)禁進(jìn)入配電房。

在自查過程中，總務(wù)科堅(jiān)持安全第一、排除隱患的原則，如： ①門急診大樓自查強(qiáng)電井開關(guān)控制柜出現(xiàn)空氣開關(guān)老化、絕緣不好等安全隱患，為保證安全已維修更換。

②電梯機(jī)房自查發(fā)現(xiàn)個(gè)別存在雜物亂堆亂放現(xiàn)象。立即要求相關(guān)人員對(duì)機(jī)房環(huán)境進(jìn)行整改。

③食堂自查燃?xì)夤芫€發(fā)現(xiàn)缺少燃?xì)鈭?bào)警器裝置，就立即聯(lián)系專業(yè)燃?xì)庠O(shè)備公司進(jìn)行加裝。

下一步將針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和可能出現(xiàn)的問題，認(rèn)真進(jìn)行全面排查，重點(diǎn)檢查安全制度是否落實(shí)，安全措施是否到位，安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備是否齊全完好，漏洞隱患是否糾正。

總務(wù)科 2017年3月23日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作先進(jìn)個(gè)人工作匯報(bào)

醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作先進(jìn)個(gè)人工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁:

大家好!

自從我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作以來,我在醫(yī)德、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療安全等方面都有了一定的提高。今天,我很榮幸地站在這里,跟大家共同學(xué)習(xí)。

一、認(rèn)真學(xué)習(xí)此次活動(dòng)的指導(dǎo)思想,堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念,對(duì)病人實(shí)行個(gè)性化醫(yī)療、人性化服務(wù),孕檢人數(shù)明顯增加,達(dá)到較高水平。在工作中任勞任怨，積極圍繞婦幼衛(wèi)生工作方針，貫徹了以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合。面向群體、面向基層、以降消項(xiàng)目及住院分娩為契機(jī)，全面貫徹“一法兩綱”大力開展以產(chǎn)科質(zhì)量為核心、重點(diǎn)抓好產(chǎn)前篩查、高危妊娠管理、艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播等防治工作。

二、規(guī)范孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作，提高保健服務(wù)質(zhì)量，建立了孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行摸底，按孕早、中、晚期、產(chǎn)褥期所規(guī)定的檢查項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)檢查，監(jiān)護(hù)和保健指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危情況，以確保母子安全，同時(shí)嚴(yán)格按照高危妊娠評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查與管理.為準(zhǔn)備懷孕或已懷孕的孕婦進(jìn)行 咨詢、交流、發(fā)放宣傳冊(cè)；為準(zhǔn)備懷孕或已懷孕而不滿 3 個(gè)月的孕婦發(fā)放葉酸片，并講解服用葉酸的作用，讓孕婦知道孕產(chǎn)期保健的重要性，盡早孕婦建冊(cè)，并進(jìn)行必要的體檢，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，及早處理，同時(shí)也為系統(tǒng)管理建立檔案資

料，以便跟蹤服務(wù)。每月進(jìn)行一次常規(guī)的健康知識(shí)講座，其內(nèi)容包括孕、產(chǎn)期的 生理心理變化，營(yíng)養(yǎng)要求，自我監(jiān)測(cè)，及不良因素對(duì)妊娠的影響，母乳喂養(yǎng)的好處、方法、分娩的過程。消除孕婦的緊張、恐懼心理，使孕婦順利、愉快地度過妊娠、分娩期。另外還加大健康教育工作力度，提高孕婦自我保健意識(shí)做好婦幼保健工作，把婦幼保健知識(shí)《母嬰保健法》真正普及到廣大人民群眾中去，使他們知法、懂法、守法、從而提高自我保健意識(shí),自覺參與保健。

通知此次活動(dòng)，在以后的工作中,我應(yīng)不負(fù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同仁對(duì)我的認(rèn)可，更加努力提高自身的業(yè)務(wù)水平，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，不斷加斷孕產(chǎn)婦保健知識(shí)的學(xué)習(xí)，豐富自己的理論知識(shí),精益求精,提高自己的服務(wù)水平和技術(shù)能力，為醫(yī)院做出更大的貢獻(xiàn)。