第一篇：醫療安全專項整頓工作方案

**醫院

醫療安全專項整頓工作方案

為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，加強醫療安全管理,防范醫療安全風險,切實維護好人民群眾的身體健康和生命安全,根據《廣東省衛生計生委關于印發廣東省加強醫療安全管理和風險防范專項整頓工作方案的通知》（以下簡稱通知），制定我院的“醫療安全專項整頓工作方案”，現將相關事項通知如下。

一、活動目的

以“提高醫療質量，加強醫療安全管理”為主題，圍繞醫療服務質量與醫療安全各重點環節，通過查找、討論、培訓、考核等有效措施，強化安全和責任意識，進一步規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、成立專項工作領導小組

組長： 組員：

三、實施步驟

（一）完善資料階段

各部門及科室要統一思想，提高認識，明確目標，參觀、學習上級醫院的資料，結合我院自身的實際情況，制定相應的制度、流程。

（二）自查階段 各部門及科室要根據《廣東省衛生計生委關于印發廣東省加強醫療安全管理和風險防范專項整頓工作方案的通知》有關要求，開展醫療安全自查活動，查找醫療安全隱患和薄弱環節，針對發現的問題提出整改措施，并實施整改。對醫療安全情況進行全面檢查，特別是急診科、手術室、藥劑科、供應室、產房等重點部門。自查結束后各部門、科室書寫自查報告，于3月13日（周一）統一開會討論解決方案。

（三）集中檢查階段

針對自查中發現的問題及醫療安全工作方面存在的缺陷，我院將組織集中檢查并改進完善。

三、有關要求

（一）加強組織領導。按照《醫療質量管理辦法》，實行負責制，相關職能部門負責實施和督查。各科室要建立健全醫療質量和醫療安全的管理組織，做到組織、人員、責任、任務“四落實”，切實把醫療安全專項整頓活動抓緊抓好抓實。

（二）加強學習，提高認識。要通過學習牢固樹立醫療安全是醫療的生命線，堅持質量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學診治、規范操作、優化流程、細化服務，全心全意為患者服務，深入開展醫療安全大檢查，落實各級管理責任制。

（三）加強檢查，督促落實。各職能部門要組織對醫療質量、醫療安全工作進行自查和整改，特別是對重點部門、關鍵環節進行重點檢查，對自查、督查中發現的問題要立即整改。

（四）整頓方案要求：

1、醫務科、護理部要有針對性地制定學習計劃，組織醫護人員學習醫療風險防范相關知識。

2、健全18項醫療質量安全核心制度，并在診療活動中嚴格遵守。

3、建立健全本機構醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程。

4、加強圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。

5、認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施。

6、加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處臵工作。

6、加大對產房、手術室、門急診、消毒供應室及實驗室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范力度。

7、重點加強對針刺、針灸等中醫侵入性治療操作，以 及針灸針具、拔罐器具、藥浴容器等器具消毒滅菌情況進行督導檢查。

8、認真執行清洗、消毒隔離制度，落實醫務人員手衛生規范，嚴格規范臨床操作，遵守無菌操作規程，做到質量控制過程有記錄和可追溯，最大限度地減少醫院感染的發生。有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

9、強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監測與管控。遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”原則實施防護與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。尤其對涉及操作范圍大、過程較為復雜的有創操作，以及不同個體之間可能發生血液、體液、分泌物等接觸的相關臨床診療操作，要加大管理力度，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。

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二〇一七年二月二十日

第二篇：醫療安全專項整頓方案

XXX人民醫院 醫療安全專項整頓方案

按照省市安排，根據《醫療質量管理辦法》和國家衛生計生委辦公廳《關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》，結合我院實際，制定本方案。

一、總體要求

堅持以人為本，以提高人民健康水平為核心，以持續改進醫療質量和醫療安全，提升醫療服務同質化程度為工作目標，標本兼治、重在治本，完善監管，強化整改，消除隱患，切實保障人民群眾就醫安全。開展醫療質量安全集中整頓要與改善醫療服務行動計劃、“平安醫院”創建相結合，突出重點，務求實效。一是要加強宣傳教育，提高思想認識，切實增強責任意識、質量意識、安全意識；二是要明確管理職責，落實管理責任，切實形成人盡其責，層層把關的責任管理體系；三是要強化整改，消除隱患，完善重點部門、重要崗位、重要環節、重點操作醫療質量安全的監管，切實保障群眾就醫安全；四是要強化制度落實，進一步完善醫療質量安全監管體系，形成長效機制，常抓不懈。

二、整頓范圍和活動時間

活動時間2017年2月15日至3月15日

三、主要內容

加強醫療質量安全監管，落實醫療服務安全措施；強化制 度建設，構建醫療安全與風險管理體系，突出重點部門、重點部位、重點環節和重點操作醫療安全管理；加強風險管理，消除安全隱患；嚴格履行監管責任，建立醫療質量安全責任追究機制，切實保障醫療質量和醫療安全。

（一）加強制度建設，確保落實到位。

1.健全醫療質量安全制度，并在診療活動中嚴格遵守。細化首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等18項醫療質量安全核心制度。

2.健全院、科兩級醫療服務質量安全管理組織，加強組織領導，制定并嚴格落實各級人員崗位職責，落實院科主體責任。

3.完善規章制度和措施，定期開展醫療質量安全分析、評價，查找醫療質量安全隱患，針對問題制定并落實整改措施。

4.完善醫療糾紛防范和處置機制，制定重大醫療質量安全事件、醫療事故防范預案和處理程序。

5.建立醫療質量安全事件信息采集、記錄和報告相關制度，按照規定通過網絡及時、準確、完整報告醫療質量安全事件。

6.落實防范非醫療因素引起的意外傷害事件措施和患者安全目標，鼓勵自愿報告不良事件。

（二）加強風險管理，消除安全隱患。1.建立健全本機構醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程。

2.加強圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。

3.認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施。

4.加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。

（三）突出管理重點，保障患者安全。

1.加強對于重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、麻醉科、口腔科及實驗室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范力度。要重點加強對針刺、小針刀等中醫侵入性治療操作，以及針灸針具、拔罐器具、藥浴容器等器具消毒滅菌情況進行督導檢查。

2.認真執行清洗、消毒隔離制度，落實醫務人員手衛生規范，嚴格規范臨床操作，遵守無菌操作規程，做到質量控制過程有記錄和可追溯，最大限度地減少醫院感染的發生。有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。3.強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監測與管控。遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”原則實施防護與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。尤其對涉及操作范圍大、過程較為復雜的有創操作，以及不同個體之間可能發生血液、體液、分泌物等接觸的相關臨床診療操作，要加大管理力度，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。

4.加強呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等醫院感染控制工作，預防及控制多重耐藥菌感染。

5.加強臨床用藥管理，保障用藥安全。認真貫徹落實《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫療機構藥事管理暫行規定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范，定期開展處方點評，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

6.醫療廢物收集、轉運、暫存管理規范。

（四）加強醫療技術管理，保證醫療技術臨床應用安全、有效。

1.健全并落實醫療技術臨床應用管理規章制度、手術分級制度。認真梳理本機構開展限制臨床應用醫療技術項目，建立醫療技術管理檔案，實行手術分級授權動態管理。

2.開展限制臨床應用技術要符合相關規定。3.建立醫療技術臨床應用評價機制，開展醫療技術臨床應用評估，確保臨床應用安全性、有效性和適宜性。

4.定期向衛生計生行政部門報告限制臨床應用醫療技術的臨床應用情況：包括診療病例數、死亡例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、平均費用、平均住院日、隨訪情況、醫療糾紛發生情況等。

5.杜絕違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術，不使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動。

（五）加強教育培訓，營造安全文化

1.開展全員職工醫療質量安全教育，提高醫務人員質量安全意識和風險防范意識。

2.建立崗前培訓制度，重點關注新入職醫務人員、實習進修人員、返聘人員等人員的崗前培訓，抓好薄弱環節。

3.強化全院、全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平。

4.形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好文化氛圍。

四、保障措施

（一）嚴格監管責任。醫院行政科室要切實履行監管職責，指導各科室做好醫療安全管理和風險防范各項工作，建立醫療安全責任追究制度。要對專項整頓做出安排部署，制定具體方 案，明確責任，加強監管，切實做到“領導到位、措施到位、責任到位、工作到位”，抓好落實。

（二）加強督導檢查。整頓集中活動月期間，院領導要圍繞專項整頓的主要內容和要求，加強組織領導和督導檢查，深入一線，發現問題，及時整改，確保各項措施落實到位。

2017.2.21

第三篇：醫療安全專項整頓方案

醫療安全專項整頓方案

為進一步加強醫療安全管理，防范醫療安全風險，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，認真落實市衛生計生委《市醫療安全專項整頓方案》和我縣衛生計生局《縣醫療安全專項整頓方案》精神，健全醫療質量控制體系和醫療安全監管體系，持續改進醫療質量，保障醫療安全，認真開展醫療質量與安全管理綜合整治活動。為確保活動取得實效，結合我院工作實際，制定本整頓方案。

一、活動目的

通過開展醫療質量與安全管理綜合整頓活動，進一步強化廣大醫務人員全心全意為人民服務的宗旨，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，增強醫務人員職業道德、職業紀律和職業責任意識，樹立良好的醫德醫風，切實保障人民群眾就醫安全；強化整改，消除隱患，完善重點部門、重要崗位，重要環節，重點操作醫療質量安全的監管，切實保障群眾就醫安全；進一步建立健全規章制度，完善組織管理結構，改善服務態度，規范服務行為，提高醫療質量，確保醫療安全，有效防范醫療安全事件的發生。

二、成立專項整頓活動領導小組

組 長：院長

副組長：副院長 成 員：各科室主任

領導小組辦公室設在醫務科，醫務科牽頭負責綜合整治活動的組織及實施。

三、整隊范圍

醫院各科室

四、整頓內容

（一）抓制度建設，促醫療安全

1.健全醫療質量安全制度，并在診療活動中嚴格遵守。細化首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度，急危重患者患者搶救制度，術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等18項醫療治療安全核心制度。在堅持上級醫師查房制度的基礎上，落實行政查房制度。

2.完善規章制度和措施，定期開展醫療質量安全分析、評價，查找醫療治療安全隱患，針對問題制定并落實整改措施。

3.完善醫療糾紛防范和處理機制，制定重大醫療質量安全事件，醫療事故防范預案和處理程序。

4.落實防范非醫療因素引起的意外傷害事件措施和患者安全目標。

（二）加強風險管理，消除安全隱患。

1.完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程。

2.加強圍產期安全、圍手術期安全、有創操作。3.認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施。

4.加強對藥品和醫療和醫療器械臨床應用的監管，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處理工作。

（三）突出管理重點，保障患者安全。1.加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，重點加強手術室、消毒供應室、新生兒病房、重癥監護室、感染性疾病科、產房、口腔科、血液透析科的管理，有效預防和控制院內感染。

2.認真執行清洗、消毒隔離制度，落實醫務人員手衛生規范，嚴格規范臨床操作，遵守無菌操作規程，最大限度的減少醫院感染的發生。有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫療器具、器械不得重復使用。

3.強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監測與管控。

4.加強呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等醫院感染工作，預防及控制多重耐藥菌感染。

5.加強臨床用藥管理，保障用藥安全。落實處方點評制度，做到處方書寫規范，藥物使用合理，與臨床診斷相符。實施臨床藥學服務，指導臨床合理用藥。認真貫徹落實《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫療機構藥事管理暫行規定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導規則》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范，定期開展處方點評，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

（四）加強醫療技術管理，保證醫療技術臨床應用安全、有效。

開展限制臨床應用技術要符合相關規定，開展醫療技術臨床應用評估、確保臨床應用安全性、有效性和適宜性。不使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動。

（五）加強教育培訓，營造安全文化。

圍繞醫療質量與安全管理綜合整治活動主題，采取多種形式廣泛宣傳整治活動的意義，營造人人知曉、積極參與的良好氛圍，達到思想重視、排查徹底、整改有力；分級分層開展全員培訓，利用院周會、醫療質量專題會、科室晨會等形式開展醫療質量與安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識。同時，切實加強管理人員責任心、管理意識及管理技能培訓，提高醫院醫療質量與安全管理水平。

加強院內培訓、全員“三基”“三嚴”培訓。

五、保障措施

（一）嚴格監管責任。本次專項整頓的責任主體是醫院各科室，各科室要切實做好醫療安全管理和風險防范各項工作，建立醫療安全責任追究制度。要對專項整頓做出安排部署，明確責任，責任到人，加強監管，切實做到“措施到位、責任到位、工作到位”，抓好落實。

（二）加強督導檢查。各科室要圍繞專項整頓的主要內容和要求，發現問題，及時整改，確保各項措施落實到位。院部將組織整頓小組，對各科室進行督導和抽查，對措施不到位、責任不落實的科室將追究責任。

（三）及時報送信息。2017年3月30日前，各科室要將專項整頓的總結電子版報醫務科。

2017年3月1日

第四篇：醫療質量安全專項整頓自查報告

xxx醫院醫療質量安全專項整頓自查報告

為進一步落實xx區醫療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫療質量管理辦法》，落實國家衛生計生委關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛生計生委相關文件要求。配合豐臺區醫療質量安全專項整頓活動，我院開展了醫療質量安全專項整頓自查梳理工作，現將檢查情況匯總如下。

一、醫療質量管理

（一）加強醫院三級質量管理體系建設，認真做好醫療質量和安全防范工作。

嚴格落實三級質量管理體系，加強科室級質量管理，注重醫療質量內涵管理，強化環節和流程管理，全面落實醫療質量和醫療安全核心制度，強化監督與檢查，變靜態管理、事后控制、被動管理為動態管理、全程控制、主動管理，推動醫療質量與安全管理持續改進。醫院各級領導和科室充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。

為充分落實衛計委醫療質量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫療質量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛計委醫療質量和安全專項檢查精神，對醫院質量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質量環節的監管，積極開展醫療夜查，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，把質量管理的重點從終末質量評價擴展到臨床醫療全過程的每個環節質量的檢查、督導上去，對發現的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫療質量監控管理的無縫連接。

（二）進一步完善和修訂醫院規章制度，加強落實責任追究制。

醫院建立醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。加強醫患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習和考核，建立醫療質量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，醫院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。

根據衛計委專項檢查要求，醫院認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。建立了健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質量安全事件的，堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。

（三）進一步加強教育培訓教育，營造安全文化氛圍。結合衛計委專項檢查精神，院領導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環節、重點環節管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平；形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。

（四）開展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質量安全事件發生。

醫院積極開展醫療質量和安全自查工作。對醫療安全風險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫院重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范專項督查力度。對檢查中發現的問題，切實做好整改落實，建立醫療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫療質量持續改進的長效機制。

1.積極開展醫療質量基礎管理工作,加強日常質量環節的監管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質量管理，重視病案質量的內涵建設。通過醫療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質量。

2．增強危重癥救治能力。

加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規范流程，組織各種突發事件的應急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫療技術和我院疑難病例診療水平，醫院急危重病搶救水平全面提升。

3．加強圍手術期病人的管理。

加大對手術安全核查制度執行情況的督查力度。按照分級手術準入及手術醫師分級手術資格進行管理，對于高危復雜手術患者，加強多學科之間的會診及協作，做好重大手術的風險評估，嚴密跟蹤術后情況，減少非計劃再返手術率，保證手術安全。醫務處把新手術病人和術后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術的術前風險評估，加強手術安全核查制度的督查，有力地保證手術患者的生命安全。

4．積極完成醫院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫療夜查房內容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。

5．抗菌藥物使用和處方管理。

落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了2016年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發揮臨床藥學對臨床醫療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續改進。11．輸血管理工作。

6．召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術期臨床用血專題培訓，加強對手術、危重病人臨床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術，保證臨床用血病人安全。促進醫院合理用血工作的提升。

二、護理質量管理

（一）完善制度，規范管理，提升風險管控能力。依據《護理分級》（中華人民共和國衛生行業執行標準WS/T431-2013）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》2011版、《二級綜合醫院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。2015年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環節質量管理、護理工作質量管理、醫院重點部門管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規程》、《專科疾病護理常規》等100余項。

規范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規范管理。制定下發護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。

（二）規范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。

1．建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環節流程執行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。

2．多途徑開展法律法規、規章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規范》等相關法律法規、規章制度的培訓每年2-3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。3．建立了院內“護理技能師”規范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養和培養專科師資力量奠定了基礎。

（三）加強護理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。

1．嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現象發生。同時按照衛計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統計匯總和網絡直報工作。

2．規范質量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區管理責任制，落實對院內護理不良事件的現場跟蹤、監督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現相互學習、經驗分享、警鐘長鳴的作用。

3．加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容，對于上報不及時、發生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。

（四）加強護理質量動態管理，全面落實護理質量控制與管理措施。

1．加強環節質量管理，提高護理人員風險防范意識。加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3-4次，對危重病人、手術病人實現100%復合，一級護理病人每月抽查30-50人次，以保證各項護理工作落實到位。

2．在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環節質量檢查中，加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環節質量的督導，加強護理人員在執行護理技術操作中的操作規程落實情況的監管，最大限度的保證制度和流程的執行。

3．加強重點病歷的終末質量監管，實現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現100%復核。

4．加強護理交接班環節質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3-4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3-4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。

5．規范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3-4次，以保證用藥安全。

6．努力構建專業化質量管理隊伍，提升專業管理能力。加強對輸液環節的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發揮監管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數據進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態，在院內局域網建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。

7．加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環節質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統一管理，并在全院實施質量監控；定期組織相關院內培訓，每年2-3次，并依據臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統一管理和專業指導，有效提升了護理人員應對能力。

8.成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。

三、醫院感染管理

(一)結合實例重點剖析，提升全員醫院感染風險防控意識。

結合近期浙江醫科大學醫院5例艾滋感染和青島城陽醫院9例乙肝院感暴發事件，召開醫院感染質量重點科室會議，要求結合2個案例針對科室存在院感管理情況和風險進行排查。醫院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產科（含產房）、臨床檢驗科、重癥監護室、手術室等科室，對照案例進行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執行力。

（二）對標新規范，完善醫院院感制度和流程。多年來醫院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫院感染監測標準作業流程，醫院感染辦公室根據醫院感染風險評估，確立醫院感染重點環節管理工作，并不斷依據出臺的相關法律法規進行制度修訂和完善。按照2016年-2017年最新頒布的醫院感染行業規范12個，重點是對新規范的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監護病房、手術室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相關部門和科室醫院感染管理防控意識，逐步完善醫院相關重點科室和環節的醫院感染預防控制規范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預防和控制感染的行為。

根據法律法規和行業標準，2017年院感辦將完善制度有重癥醫學科醫院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫院感染管理與預防制度、口腔科醫院感染醫院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫院感染管理與預防制度、血液透析中心醫院感染管理與預防制度、介入室醫院感染管理與預防制度、醫院感染暴發與管理報告制度與流程、醫院病區醫院感染管理與預防制度等，同時進行科室醫院感染質量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫院感染管理的高質量，確保患者安全。

（三）全面布控，查找隱患，重點排查，強化醫療安全。對感染管理自身情況、特點和質量控制中的薄弱環節，感控辦多次召開質量督查人員會議，針對質控中存在問題進行重點督辦。對門診系統進行醫院感染控制措施不到位、執行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和專科診室，督查內容：醫務人員的防護、手衛生管理和日常落實、環境清潔和儀器設備清潔消毒、醫療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內容，檢查3000多項次，合格率90%。

對醫院感染疾病在綜合監測的基礎上，開展目標監測項目包括圍手術期手術切口監測、Ⅰ圍手術期手術切口抗菌藥物應用監測和北京市院感質控中心4T+X圍手術期手術切口監測、多重耐藥菌監測、重癥監護病房感染監測和呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性泌尿系感染、血管相關性血流感染發病率監測等監測，有定季度質量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫院感染質量改進和提升。

四、其他部門

結合衛計委醫療質量專項檢查內容，我院臨床和醫技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫療質量和安全。

第五篇：總務科醫療安全專項整頓工作總結

總務科醫療安全專項整頓工作總結

為切實做好醫院后勤安全生產工作，有效防范和堅決遏制事故發生，總務科按照省衛計委《江蘇省醫療安全專項整頓活動工作方案》文件精神及院周會要求，總務科在全院范圍內開展了安全大檢查工作。具體情況匯報如下：

總務科在日常工作中對堅持安全生產工作進行的指導和監督，并聯系各班組工作實際把安全生產工作制度化、巡視程序化、操作規章化來認真要求。各班組的安全生產管理制度備案存檔工作完整，各項制度健全，應急預案完整，演練可行，各項操作規程考核效果較好，班組每位職工的操作證、上崗證、個人照片和工作崗位均上墻公示。職工自覺遵守制度和規程內容，無違章操作現象。各班組負責人安全生產意識較強，切實貫徹安全生產，人人有責的思想，職工在自己崗位上認真履行各自的安全生產職責，為安全生產各項措施的落實，提供了有力的保證。

本次安全大檢查，總務科針對水電班、配電房、鍋爐房、氧氣站、電梯機房、食堂、規培中心宿舍及全院30個強電井 進行了實地檢查，要求對總務科生產范圍的設備、管道、安全防護裝置及平臺、爬梯、護欄、支架等防護設施的保養維護記錄齊全有效。電器設備、水管管道表面清潔，無破損、裂痕，無跑冒滴漏現象，各種閥門、儀表正常。各種安全消防設施配備齊全、合格有效，操作人員按規定穿戴勞保防用品。電氣設備的安裝和維修，由電工操作，非電工不準裝修電氣設備和線路，對易發生事故的電氣設備有專人管理，責任到人。電工人員作業時能夠按規定配備勞動保護用品，按操作規程作業，并定時檢查線路及一切電器設備，所有高壓危險場所，都設置了警示標志，非電工作業人員嚴禁進入配電房。

在自查過程中，總務科堅持安全第一、排除隱患的原則，如： ①門急診大樓自查強電井開關控制柜出現空氣開關老化、絕緣不好等安全隱患，為保證安全已維修更換。

②電梯機房自查發現個別存在雜物亂堆亂放現象。立即要求相關人員對機房環境進行整改。

③食堂自查燃氣管線發現缺少燃氣報警器裝置，就立即聯系專業燃氣設備公司進行加裝。

下一步將針對薄弱環節和可能出現的問題，認真進行全面排查，重點檢查安全制度是否落實，安全措施是否到位，安全防護設施設備是否齊全完好，漏洞隱患是否糾正。

總務科 2017年3月23日