第一篇：醫療安全專項整頓方案

XXX人民醫院 醫療安全專項整頓方案

按照省市安排，根據《醫療質量管理辦法》和國家衛生計生委辦公廳《關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》，結合我院實際，制定本方案。

一、總體要求

堅持以人為本，以提高人民健康水平為核心，以持續改進醫療質量和醫療安全，提升醫療服務同質化程度為工作目標，標本兼治、重在治本，完善監管，強化整改，消除隱患，切實保障人民群眾就醫安全。開展醫療質量安全集中整頓要與改善醫療服務行動計劃、“平安醫院”創建相結合，突出重點，務求實效。一是要加強宣傳教育，提高思想認識，切實增強責任意識、質量意識、安全意識；二是要明確管理職責，落實管理責任，切實形成人盡其責，層層把關的責任管理體系；三是要強化整改，消除隱患，完善重點部門、重要崗位、重要環節、重點操作醫療質量安全的監管，切實保障群眾就醫安全；四是要強化制度落實，進一步完善醫療質量安全監管體系，形成長效機制，常抓不懈。

二、整頓范圍和活動時間

活動時間2017年2月15日至3月15日

三、主要內容

加強醫療質量安全監管，落實醫療服務安全措施；強化制 度建設，構建醫療安全與風險管理體系，突出重點部門、重點部位、重點環節和重點操作醫療安全管理；加強風險管理，消除安全隱患；嚴格履行監管責任，建立醫療質量安全責任追究機制，切實保障醫療質量和醫療安全。

（一）加強制度建設，確保落實到位。

1.健全醫療質量安全制度，并在診療活動中嚴格遵守。細化首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等18項醫療質量安全核心制度。

2.健全院、科兩級醫療服務質量安全管理組織，加強組織領導，制定并嚴格落實各級人員崗位職責，落實院科主體責任。

3.完善規章制度和措施，定期開展醫療質量安全分析、評價，查找醫療質量安全隱患，針對問題制定并落實整改措施。

4.完善醫療糾紛防范和處置機制，制定重大醫療質量安全事件、醫療事故防范預案和處理程序。

5.建立醫療質量安全事件信息采集、記錄和報告相關制度，按照規定通過網絡及時、準確、完整報告醫療質量安全事件。

6.落實防范非醫療因素引起的意外傷害事件措施和患者安全目標，鼓勵自愿報告不良事件。

（二）加強風險管理，消除安全隱患。1.建立健全本機構醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程。

2.加強圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。

3.認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施。

4.加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。

（三）突出管理重點，保障患者安全。

1.加強對于重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、麻醉科、口腔科及實驗室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范力度。要重點加強對針刺、小針刀等中醫侵入性治療操作，以及針灸針具、拔罐器具、藥浴容器等器具消毒滅菌情況進行督導檢查。

2.認真執行清洗、消毒隔離制度，落實醫務人員手衛生規范，嚴格規范臨床操作，遵守無菌操作規程，做到質量控制過程有記錄和可追溯，最大限度地減少醫院感染的發生。有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。3.強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監測與管控。遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”原則實施防護與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。尤其對涉及操作范圍大、過程較為復雜的有創操作，以及不同個體之間可能發生血液、體液、分泌物等接觸的相關臨床診療操作，要加大管理力度，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。

4.加強呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等醫院感染控制工作，預防及控制多重耐藥菌感染。

5.加強臨床用藥管理，保障用藥安全。認真貫徹落實《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫療機構藥事管理暫行規定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范，定期開展處方點評，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

6.醫療廢物收集、轉運、暫存管理規范。

（四）加強醫療技術管理，保證醫療技術臨床應用安全、有效。

1.健全并落實醫療技術臨床應用管理規章制度、手術分級制度。認真梳理本機構開展限制臨床應用醫療技術項目，建立醫療技術管理檔案，實行手術分級授權動態管理。

2.開展限制臨床應用技術要符合相關規定。3.建立醫療技術臨床應用評價機制，開展醫療技術臨床應用評估，確保臨床應用安全性、有效性和適宜性。

4.定期向衛生計生行政部門報告限制臨床應用醫療技術的臨床應用情況：包括診療病例數、死亡例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、平均費用、平均住院日、隨訪情況、醫療糾紛發生情況等。

5.杜絕違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術，不使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動。

（五）加強教育培訓，營造安全文化

1.開展全員職工醫療質量安全教育，提高醫務人員質量安全意識和風險防范意識。

2.建立崗前培訓制度，重點關注新入職醫務人員、實習進修人員、返聘人員等人員的崗前培訓，抓好薄弱環節。

3.強化全院、全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平。

4.形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好文化氛圍。

四、保障措施

（一）嚴格監管責任。醫院行政科室要切實履行監管職責，指導各科室做好醫療安全管理和風險防范各項工作，建立醫療安全責任追究制度。要對專項整頓做出安排部署，制定具體方 案，明確責任，加強監管，切實做到“領導到位、措施到位、責任到位、工作到位”，抓好落實。

（二）加強督導檢查。整頓集中活動月期間，院領導要圍繞專項整頓的主要內容和要求，加強組織領導和督導檢查，深入一線，發現問題，及時整改，確保各項措施落實到位。

2017.2.21

第二篇：醫療安全專項整頓方案

醫療安全專項整頓方案

為進一步加強醫療安全管理，防范醫療安全風險，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，認真落實市衛生計生委《市醫療安全專項整頓方案》和我縣衛生計生局《縣醫療安全專項整頓方案》精神，健全醫療質量控制體系和醫療安全監管體系，持續改進醫療質量，保障醫療安全，認真開展醫療質量與安全管理綜合整治活動。為確保活動取得實效，結合我院工作實際，制定本整頓方案。

一、活動目的

通過開展醫療質量與安全管理綜合整頓活動，進一步強化廣大醫務人員全心全意為人民服務的宗旨，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，增強醫務人員職業道德、職業紀律和職業責任意識，樹立良好的醫德醫風，切實保障人民群眾就醫安全；強化整改，消除隱患，完善重點部門、重要崗位，重要環節，重點操作醫療質量安全的監管，切實保障群眾就醫安全；進一步建立健全規章制度，完善組織管理結構，改善服務態度，規范服務行為，提高醫療質量，確保醫療安全，有效防范醫療安全事件的發生。

二、成立專項整頓活動領導小組

組 長：院長

副組長：副院長 成 員：各科室主任

領導小組辦公室設在醫務科，醫務科牽頭負責綜合整治活動的組織及實施。

三、整隊范圍

醫院各科室

四、整頓內容

（一）抓制度建設，促醫療安全

1.健全醫療質量安全制度，并在診療活動中嚴格遵守。細化首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度，急危重患者患者搶救制度，術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等18項醫療治療安全核心制度。在堅持上級醫師查房制度的基礎上，落實行政查房制度。

2.完善規章制度和措施，定期開展醫療質量安全分析、評價，查找醫療治療安全隱患，針對問題制定并落實整改措施。

3.完善醫療糾紛防范和處理機制，制定重大醫療質量安全事件，醫療事故防范預案和處理程序。

4.落實防范非醫療因素引起的意外傷害事件措施和患者安全目標。

（二）加強風險管理，消除安全隱患。

1.完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程。

2.加強圍產期安全、圍手術期安全、有創操作。3.認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施。

4.加強對藥品和醫療和醫療器械臨床應用的監管，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處理工作。

（三）突出管理重點，保障患者安全。1.加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，重點加強手術室、消毒供應室、新生兒病房、重癥監護室、感染性疾病科、產房、口腔科、血液透析科的管理，有效預防和控制院內感染。

2.認真執行清洗、消毒隔離制度，落實醫務人員手衛生規范，嚴格規范臨床操作，遵守無菌操作規程，最大限度的減少醫院感染的發生。有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫療器具、器械不得重復使用。

3.強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監測與管控。

4.加強呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等醫院感染工作，預防及控制多重耐藥菌感染。

5.加強臨床用藥管理，保障用藥安全。落實處方點評制度，做到處方書寫規范，藥物使用合理，與臨床診斷相符。實施臨床藥學服務，指導臨床合理用藥。認真貫徹落實《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫療機構藥事管理暫行規定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導規則》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范，定期開展處方點評，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

（四）加強醫療技術管理，保證醫療技術臨床應用安全、有效。

開展限制臨床應用技術要符合相關規定，開展醫療技術臨床應用評估、確保臨床應用安全性、有效性和適宜性。不使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動。

（五）加強教育培訓，營造安全文化。

圍繞醫療質量與安全管理綜合整治活動主題，采取多種形式廣泛宣傳整治活動的意義，營造人人知曉、積極參與的良好氛圍，達到思想重視、排查徹底、整改有力；分級分層開展全員培訓，利用院周會、醫療質量專題會、科室晨會等形式開展醫療質量與安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識。同時，切實加強管理人員責任心、管理意識及管理技能培訓，提高醫院醫療質量與安全管理水平。

加強院內培訓、全員“三基”“三嚴”培訓。

五、保障措施

（一）嚴格監管責任。本次專項整頓的責任主體是醫院各科室，各科室要切實做好醫療安全管理和風險防范各項工作，建立醫療安全責任追究制度。要對專項整頓做出安排部署，明確責任，責任到人，加強監管，切實做到“措施到位、責任到位、工作到位”，抓好落實。

（二）加強督導檢查。各科室要圍繞專項整頓的主要內容和要求，發現問題，及時整改，確保各項措施落實到位。院部將組織整頓小組，對各科室進行督導和抽查，對措施不到位、責任不落實的科室將追究責任。

（三）及時報送信息。2017年3月30日前，各科室要將專項整頓的總結電子版報醫務科。

2017年3月1日

第三篇：醫療安全專項整頓工作方案

**醫院

醫療安全專項整頓工作方案

為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，加強醫療安全管理,防范醫療安全風險,切實維護好人民群眾的身體健康和生命安全,根據《廣東省衛生計生委關于印發廣東省加強醫療安全管理和風險防范專項整頓工作方案的通知》（以下簡稱通知），制定我院的“醫療安全專項整頓工作方案”，現將相關事項通知如下。

一、活動目的

以“提高醫療質量，加強醫療安全管理”為主題，圍繞醫療服務質量與醫療安全各重點環節，通過查找、討論、培訓、考核等有效措施，強化安全和責任意識，進一步規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、成立專項工作領導小組

組長： 組員：

三、實施步驟

（一）完善資料階段

各部門及科室要統一思想，提高認識，明確目標，參觀、學習上級醫院的資料，結合我院自身的實際情況，制定相應的制度、流程。

（二）自查階段 各部門及科室要根據《廣東省衛生計生委關于印發廣東省加強醫療安全管理和風險防范專項整頓工作方案的通知》有關要求，開展醫療安全自查活動，查找醫療安全隱患和薄弱環節，針對發現的問題提出整改措施，并實施整改。對醫療安全情況進行全面檢查，特別是急診科、手術室、藥劑科、供應室、產房等重點部門。自查結束后各部門、科室書寫自查報告，于3月13日（周一）統一開會討論解決方案。

（三）集中檢查階段

針對自查中發現的問題及醫療安全工作方面存在的缺陷，我院將組織集中檢查并改進完善。

三、有關要求

（一）加強組織領導。按照《醫療質量管理辦法》，實行負責制，相關職能部門負責實施和督查。各科室要建立健全醫療質量和醫療安全的管理組織，做到組織、人員、責任、任務“四落實”，切實把醫療安全專項整頓活動抓緊抓好抓實。

（二）加強學習，提高認識。要通過學習牢固樹立醫療安全是醫療的生命線，堅持質量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學診治、規范操作、優化流程、細化服務，全心全意為患者服務，深入開展醫療安全大檢查，落實各級管理責任制。

（三）加強檢查，督促落實。各職能部門要組織對醫療質量、醫療安全工作進行自查和整改，特別是對重點部門、關鍵環節進行重點檢查，對自查、督查中發現的問題要立即整改。

（四）整頓方案要求：

1、醫務科、護理部要有針對性地制定學習計劃，組織醫護人員學習醫療風險防范相關知識。

2、健全18項醫療質量安全核心制度，并在診療活動中嚴格遵守。

3、建立健全本機構醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程。

4、加強圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。

5、認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施。

6、加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處臵工作。

6、加大對產房、手術室、門急診、消毒供應室及實驗室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范力度。

7、重點加強對針刺、針灸等中醫侵入性治療操作，以 及針灸針具、拔罐器具、藥浴容器等器具消毒滅菌情況進行督導檢查。

8、認真執行清洗、消毒隔離制度，落實醫務人員手衛生規范，嚴格規范臨床操作，遵守無菌操作規程，做到質量控制過程有記錄和可追溯，最大限度地減少醫院感染的發生。有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

9、強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監測與管控。遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”原則實施防護與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。尤其對涉及操作范圍大、過程較為復雜的有創操作，以及不同個體之間可能發生血液、體液、分泌物等接觸的相關臨床診療操作，要加大管理力度，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。

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二〇一七年二月二十日

第四篇：安全專項整頓方案

寧武縣建設系統 安全生產專項整治工作方案

為了全面規范房屋建筑工程和市政基礎設施工程建設行為，確保城市市政公用設施運營和建筑施工安全，繼續保持我縣建設系統安全生產的平穩態勢，根據縣政府和市建設局安全生產專項整治的總體部署，制定本方案。

一、指導思想和工作目標

全面落實科學發展觀，牢固樹立安全發展理念，認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，加強政府對建設系統安全生產工作的領導，實行分類整治，強化建設行政主管部門的執法監督，進一步落實監管主體責任。在對房屋建筑工程、市政基礎設施工程以及城市市政公用企業和建筑施工企業全面排查的基礎上，掌握全縣在建的房屋建筑和市政工程項目數量以及城市市政公用企業和建筑施工企業數量，根據情況進行分類整治，實現下列工作目標：

1、對違法建設的房屋建筑和市政工程項目，全面停止施工，施工單位無條件撤離現場，監理單位停止監理業務，建設單位限期完善手續，對有關責任單位和責任人依法進行處罰。對非法營運的城市市政公用企業，堅決取締。

2、對證照、手續齊全的房屋建筑和市政工程項目和城 市市政公用企業和建筑施工企業加強監管，特別對取得建筑施工企業安全生產許可證的企業要加強動態監管。通過專項整治，進一步推動政府監管主體責任和企業安全生產主體責任的落實，完善安全生產責任體系和事故預防控制體系；健全隱患排查治理制度和事故責任追究制度；遏制重特大事故，促進全市建設系統安全生產狀況的穩定好轉。

二、組織領導

為了加強我縣建設系統安全生產專項整治工作的組織領導，成立縣建設系統安全生產專項整治領導組及辦公室和建設系統專項整治檢查組。

（一）縣建設系統安全生產專項整治領導組

專項整治領導組負責組織制定全市建設系統專項整治的總體工作方案和有關工作制度，對全縣建設系統安全生產專項整治工作進行統一領導，統一安排，統一部署。領導組每季度召開一次專題會議，研究解決專項整治中存在的突出問題，協調、指導建設系統安全生產專項整治工作。

組 長：葛明亮（縣住房保障和城鄉建設管理局局長）

副組長：王宇奎（縣住房保障和城鄉建設管理局副局長）

唐亮榮（縣住房保障和城鄉建設管理局副局長）呂茂榮（縣住房保障和城鄉建設管理局紀檢組長）王俊生（縣住房保障和城鄉建設管理局總工程師）侯青云（縣園林局局長）

成 員：彭永星（縣工程質量監督站站長）

宮二青（縣工程安全監督站站長）郝衛東（縣城鄉建設局規劃股股長）弓伯豪（縣供氣供熱管理辦公室主任）劉全紅（縣供熱管理站站長）李國華（縣城鄉建設局建管股股長）張永躍（縣城鄉建設局招標辦公室主任）賈文忠（縣房產管理所所長）連 鵬（縣城建管理監察隊隊長）張永林（縣節約用水辦公室主任）王成崗（縣城鄉建設局市政辦公室主任）張國俊（縣城鄉建設局村鎮規劃股股長）田春升（縣建筑設計室主任）

（二）領導組辦公室

領導組辦公室設在工程安全監督站辦公室，負責全縣建設系統專項整治總體安排，跟蹤了解全縣專項整治的進展情況，協調解決專項整治中的有關問題；負責全縣專項整治情況的收集、匯總、梳理、通報、上報等工作；匯總、收集和處理全縣建設系統專項整治工作中有關舉報案件。辦公室下 設5個檢查組，檢查組負責對全縣所有房屋建筑工程和市政基礎設施工程以及所有建筑施工企業、市政公用企業進行全面排查，分類治理，并在媒體上進行公布。辦公室主任：王宇奎（兼）

房屋建筑工程和施工企業檢查組 組 長：王宇奎

成 員：彭永星 宮二青 郝衛東賈文忠 張永躍 李國華張國俊 田春升 周哲峰城市照明、排水設施安全檢查組 組 長：唐亮榮

成 員：王成崗 孫俊青 城市供熱供氣安全檢查組 組 長：王俊生

成 員：弓伯豪 劉全紅 李志強弓志文 常 征

城市公雷鋒設施安全檢查組 組 長：侯青云

成 員：張文東 尹治忠 魯翠梅張曉青

閆有生

白建國 崔耀珍

彭秀清

三、專項整治檢查的內容和時間

排查工作從4月5日開始到6月底結束，本次專項整治將對有關企業貫徹執行國家安全生產、工程建設有關的方針政策和法律、法規的情況進行全面檢查。對建筑施工企業在建筑施工活動中落實生產主體責任情況、城市市政公用企業運營過程中落實安全生產制度情況；對建筑施工企業和城市市政公用企業的安全生產狀況和安全保障能力進行全面檢查，對工程建設的建設單位、監理單位、勘察設計單位及其他參建單位履行安全生產責任的情況進行檢查。

（一）對房屋建筑工程項目和市政基礎設施工程項目檢查的內容

1、工程項目是否依法取得了建筑工程施工許可證；是否辦理了質量、安全監督等相關審批手續；設計、建設是否符合國家有關規定和標準。

2、建設單位是否牽頭組織協調勘察單位、設計單位、監理單位、施工單位及其他有關單位共同對工程項目開展安全生產專項整治，對手續不完善的項目是否按要求停工整改，完善相關手續；對手續完善的項目，是否在編制工程概算時，確定并撥付了建設工程安全作業環境及安全施工措施所需的費用；是否牽頭組織對本項目進行了全面排查摸底；是否對排查出的問題和隱患進行了監督整改，并如實記錄。

3、設計單位是否按照法律、法規和工程建設強制性標準進行設計；是否考慮了施工安全操作和防護的需要，對涉及施工安全的重點部位和環節在設計文件中注明，并對防范生產安全事故提出指導意見；對采用新結構、新材料、新工藝的建設工程和特殊結構的建設工程，是否在設計中提出保障施工作業人員安全和預防生產安全事故的措施建議。

4、工程監理單位是否審查了施工組織設計中的安全技術措施或者專項施工方案是否符合工程建設強制性標準；是否督促施工單位對發現存在的安全事故隱患進行了整改；情況嚴重的，要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，是否及時向有關主管部門報告。是否按照全市建設系統專項整治的總體要求，對本項目專項整治工作進行了安排部署；是否制定了建筑安全專項整治的實施方案，配齊了工作人員；是否按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理。

5、施工單位項目部是否按照全市建設系統專項整治的總體要求，對本項目專項整治工作進行了安排部署；是否制定了建筑安全專項整治的實施方案，配齊了有關人員；是否依法取得相應等級的資質證，并在其資質等級許可的范圍內承攬工程；是否按規定投入了保證本項目安全生產條件所需資金；是否建立了安全生產保障體系，配備了專職安全生產 管理人員；是否對施工現場進行了全面的排查，建立了臺賬，并對排查出的問題和隱患進行了認真整改；是否存在重大事故隱患；對重大事故隱患是否做到了整改責任人、整改期限、整改資金、監控措施和應急預案“五落實”。

（二）對建筑施工企業檢查的內容

1、是否按照市建設系統專項整治的總體要求，對本單位專項整治工作進行了周密的安排部署；是否制定了建筑安全專項整治的實施方案，配齊了工作人員，建立了專項整治責任制；是否對本單位施工的工程項目進行了無一遺漏的排查摸底；是否對排查出的問題和隱患進行了認真整改。

2、企業所承建的房屋建筑工程項目和市政基礎設施工程項目是否取得施工許可證、辦理質量安全監督手續等相關審批手續，企業是否領取了建筑施工企業資質證、安全生產許可證等有關證照，有效期滿的是否按規定辦理了延期。企業所屬“三類人員”和特種作業人員是否取得了相應的資格證書，各類資格證書是否合法有效，是否對從業人員進行了全員培訓。總包企業是否將工程分包給沒有安全生產許可證的專業承包和勞務企業。

3、是否建立健全了安全生產責任制，是否與子公司、分公司、項目部層層簽訂了安全生產責任書，安全生產責任是否得到了有效落實；是否建立了企業法定代表人(主要負 責人)全面負責、分管安全負責人具體負責、班子其他成員負責分管范圍內安全生產工作的“一崗雙責”安全生產領導責任體系；是否落實了重大隱患跟蹤排查治理的部門和責任人。

4、是否貫徹落實了國家有關安全生產法律法規、國家標準、行業標準和規程，建立了各項安全生產規章制度；是否依法設立了安全生產管理機構，配置了專職安全管理人員；主要責任人是否每月主持召開了本單位建筑施工安全生產工作例會，研究解決建筑施工安全生產重大問題。

5、是否按照國家規定的標準和比例提取了建筑施工安全措施費；是否為從事危險作業的從業人員辦理建筑意外傷害保險；是否建立了重大危險源監督管理制度，重大危險源是否登記建檔、公示，制定了監控措施；是否根據國家有關要求，制定了符合本單位實際、具有可操作性的應急預案，并組織了演練；是否按規定如實上報生產安全事故，是否存在瞞報、謊報、或拖延不報現象。

（三）對市政公用設施管理單位檢查的內容

1、檢查責任單位安全生產管理的有關內容

①是否按照本次市政公用設施安全運營專項整治的總體要求進行了安排部署；是否制定了專項整治的實施方案，配齊了工作人員，建立了責任制度；是否對本單位及下屬單 位進行了無一遺漏的排查摸底；是否對排查出的問題和安全隱患進行了認真整改。

②是否履行了相關的安全審批手續；是否依法取得了國家和省有關規定的有關證照，有關證照的來源是否合法；主要負責人、安全管理人員和特種作業操作人員是否取得了相應的資質或資格，各類資質或資格是否合法有效；是否按規定對從業人員進行了安全培訓。

③是否建立了安全生產責任制；是否層層簽訂了安全生產責任書，安全生產責任是否得到了有效落實；是否建立了企業法定代表人（主要負責人）全面負責、分管安全負責人具體負責、班子其他成員負責分管范圍內安全生產工作的“一崗雙責”安全生產領導責任體系；是否落實了重要生產環節、重大隱患跟蹤排查治理的部門和責任人。

④是否貫徹落實了國家有關安全生產法律法規、國家標準、行業標準和規程，建立了各項安全生產規章制度；是否依法設立了安全生產管理機構，配置了專（兼）職安全管理人員；主要負責人是否按時主持召開了本單位安全生產工作例會，研究解決安全生產重大問題。

⑤是否按照國家規定的標準和比例提取了安全費用；是否交納了安全生產抵押金；是否建立了重大危險源監控責任制，重大危險源是否登記建檔，制定了監控措施；是否根據 國家有關要求，制定了符合本單位實際、具有可操作性的應急預案；是否適時進行了安全應急的演練；是否按規定如實上報生產安全事故，是否存在瞞報、或拖延不報的現象。

2、檢查責任單位的市政設施安全運營的有關內容

①城市燃氣設施方面。第一，是否對儲罐、氣瓶等壓力容器、管道、閥門等安全設施、設備和安全附件等進行定期檢驗。第二，是否存在違章壓占燃氣管線的問題，如存在，是否進行了拆除工作。第三，生產、凈化設施是否完好，運行是否正常。第四，是否建立了完善的崗位安全管理制度。

②城市供水排水設施方面。第一，是否開展了對老舊管網的監控和改造工作。第二，是否存在排水嚴重不暢的路段和區域。第三，是否制定了有效的汛期排水應急預案，并保障了相應的人員、物資。第四，是否對道路上本單位產權的井采取有效管理措施。

③城市集中供熱設施方面。第一，是否落實供熱用煤的合同、購買資金、運輸保障等。第二，是否對生產、運行設備設施開展了全面的維護。第三，是否制定落實了對設施、管網的保護措施。第四，是否能按標準和規范組織生產、運行，提供符合質量標準的供熱。

④風景名勝區和城市公園方面。第一，是否對風景區和城市公園的纜車、索道等其他游樂設施按規定進行了檢測。第二，是否制定了高峰期游客量控制及其他應急措施。第三，是否對道路、橋梁、水面、山體等重要設施和區域建立了完善的安全管理制度。第四，是否建立了嚴格的防火、防盜、衛生防疫等管理制度。第五，是否實行了對大型集會活動的審批管理。

3、檢查市政公用設施用戶的有關安全內容

對市政設施用戶要檢查以下三個方面：第一，是否采取多種方式，向用戶就安全使用常識作經常性的宣傳。第二，是否公布了用戶報修、反饋意見的值班電話，并保證24小時暢通。第三，對用戶的報修、反饋意見等處理是否及時。

四、專項整治的方式

建設系統安全生產專項整治按照“企業全面自查自整、縣城鄉建設行政主管部門組織全面排查整治的方式進行。

（一）企業自查自整

全縣房屋建筑和市政工程項目的參建單位、建筑施工企業和市政公用設施運營單位要按照國家和省有關安全生產的法律、法規、規章、規程、行業標準和本次專項整治的內容等要求，對本單位所屬企業和單位的建筑施工安全生產情況和市政公用設施安全運營情況進行全面對照檢查并分類采取措施。

1、凡存在違反國家有關安全生產法律、法規進行生產 經營的非法違法行為，房屋建筑工程和市政工程項目的建設單位、監理單位、建筑施工企業和市政公用設施運營單位要立即停止違法生產經營行為，并主動向當地政府建設行政主管部門如實報告，并按整治要求提出整改措施和整改期限，明確整改責任單位和責任人；凡不如實報告的，要依法進行查處，同時追究主要負責人和相關人員的責任。

2、凡存在重大事故隱患，立即制定整改方案，做到責任人、措施、資金、時限、預案“五落實”，限期整改到位；凡不積極整改的，視同發生事故，追究主要負責人和相關人員的責任。

3、對存在重大安全隱患，但停產停運會造成重大社會影響的市政公用設施，要組織專門力量，制定專項方案，采取有效措施，開展實時監測，強化落實應急處置準備措施，并制定科學的整改方案報縣級以上建設系統安全生產專項整治領導組批準實施。

4、凡證照齊全、符合安全生產運營條件的，要全面落實安全生產責任制，依照國家和省有關規定，繼續完善各項安全規章制度和崗位安全操作規程，要按照安全質量標準化的要求，采用先進的安全技術，提高安全生產條件，落實安全防護措施，加強日常安全監管，確保安全生產、安全運營。

（二）建設行政主管部門組織全面排查整治 在房屋建筑和市政工程項目的參建單位以及建筑施工企業、市政運營企業自查自整的基礎上，城鄉建設局要組織人員對全到所有房屋建筑工程和市政基礎設施工程項目(不論非法、合法，不論規模大小，不論隸屬關系)和建筑施工企業、市政運營企業進行無一遺漏的排查，對查處的問題，提出整治意見，限期完成整治。

1、對未經建設行政主管部門依法批準，無任何證照擅自組織建設和施工的房屋建筑工程和市政基礎設施工程，要依法進行查處。

2、對存在重大安全隱患，但停產停運會造成重大社會影響的市政公用單位和市政公用設施，列入督查整改名單，責令加強實時監控，制定落實有效的應急處置準備措施，并限期整改。

3、對證照齊全、符合安全生產條件的在建工程、市政公用單位和市政公用設施，列入正常生產運營名單，明確生產主體和監管主體，加強日常監管。

專項整治期間，要將名單在當地寧武報、縣電視臺、寧武新聞網進行公示，接受群眾的監督。對列入依法查處名單的在建工程、市政運營企業以及市政公用設施依法逐一查處，并加強查處后的監督檢查，防止死灰復燃；對責令停工整改的房屋建筑工程和市政基礎設施工程和責令停運整頓 的市政公用設施，要派人盯守，確保其真正停下來，對拒不停工整改、停運整頓的，要依法追究項目責任人以及其企業主要負責人的責任；對證照齊全、正常施工的房屋建筑工程和市政基礎設施工程和正常生產運營的市政公用設施，要加強日常監管。

五、工作要求

（一）加強領導，落實責任。

各鄉鎮、各部門要站在講政治、講大局的高度，切實抓好安全生產這一全縣最大的政治任務，加強對建設領域安全生產工作的領導，認真組織好房屋建設工程項目和市政基礎設施工程項目、建筑施工企業以及市政公用運營企業的專項整治工作。建設行政主管部門一把手是全縣建筑系統安全生產專項整治工作的第一責任人，要親自安排監督檢查，把專項整治各項具體工作落實到人頭上。

各建設單位、監理單位、建筑施工企業、市政公用企業要落實專項整治的主體責任，法定代表人要認真履行安全生產第一責任人的責任，要認真組織、周密安排，制定本單位及所屬企業和單位專項整治工作方案，層層簽訂專項整治目標責任書，把專項整治工作落實到項目部、班組和每個崗位，對發現的問題和隱患要立即整改，一時難以整改的要制定措施方案和應急預案，按時整改。對于本企業周邊存在重大隱 患的要及時報告當地政府和建設行政主管部門。

（二）規范檢查，嚴格執法。

要制定嚴密的建設系統專項整治工作方案，建立專項整治的責任制，落實專項整治負責人和各個參與者的責任。要建立完善的專項整治工作制度和工作程序，規范專項整治檢查工作。在深入基層檢查之前，要組織所有參與整治檢查的工作人員進行不少于一周時間的黨紀政紀、法律法規和業務知識培訓。通過培訓，使每個工作人員進一步學習黨的方針政策、黨紀政紀和安全生產法律法規，提高政策水平和約束能力，進一步掌握整治檢查的程序、內容、范圍，做到政治上堅定，業務上過硬。

在檢查期間，要嚴格檢查程序。檢查工作組要將檢查結果形成書面檢查反饋意見告知被檢查單位，發現重大事故隱患和問題或違法行為時，要向被檢查單位下達隱患整改通知書，并責令當地政府督辦。按照省、市有關安全生產事前問責和事后問責相結合的要求，對于房屋建筑工程項目和市政基礎設施施工項目以及市政公用設施專項整治不認真、敷衍塞責的，要提請有關部門追究相關責任人的責任。

（三）廣泛宣傳，完善舉報機制。

要充分利用電視、報紙、網站等媒體，加大對房屋建筑工程項目和市政基礎設施工程項目以及市政公用設施專項 整治工作的宣傳力度，通過各種途徑廣泛宣傳開展專項整治的重大意義。要主動邀請有關新聞媒體參與，加大輿論監督力度，對開展專項整治工作的好做法、好經驗要廣泛推廣，對專項整治工作認真，組織得力，成效顯著的單位要大張旗鼓地進行表揚；對專項整治工作認識不到位、工作不認真、整治工作走過場的單位要予以公開曝光，推動全市建設系統安全專項整治工作的深入開展。

要制定舉報受理工作程序和舉報獎勵制度，設立舉報電話，明確舉報受理負責人和工作人員，24小時有人受理。要嚴肅舉報紀律，做到有報必查，屬實必獎，并做好舉報人的保密工作。

縣建設系統安全生產專項整治領導組辦公室舉報電話：0350—4722208，***。

（四）統籌安排，保障投入。

要高度重視建設系統專項整治工作，并從人力、物力、財力等方面進行統籌安排。要根據工作需要，抽調本部門有關負責人和業務骨干，并聘請專業技術人員，切實把專項整治檢查工作人員配足配強。對檢查工作所需車輛、電腦及其他設備要配足配齊，對所需資金要認真核算確保到位，保障此次專項整治工作順利開展。

（五）嚴格要求，勤政廉潔。要加強專項整治有關工作人員的廉政教育，嚴格廉政紀律，健全廉政監督機制。在專項整治中，各級檢查工作人員不得收受任何單位和個人的禮金、禮券和禮物等，一經發現，要嚴肅追究有關人員的責任。

（六）做好總結，及時上報。

縣建設系統專項整治領導組要加強領導，及時掌握各檢查工作組和各縣市區專項整治工作的進展情況，及時總結好的經驗和做法。

第五篇：醫療質量安全專項整頓自查報告

xxx醫院醫療質量安全專項整頓自查報告

為進一步落實xx區醫療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫療質量管理辦法》，落實國家衛生計生委關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛生計生委相關文件要求。配合豐臺區醫療質量安全專項整頓活動，我院開展了醫療質量安全專項整頓自查梳理工作，現將檢查情況匯總如下。

一、醫療質量管理

（一）加強醫院三級質量管理體系建設，認真做好醫療質量和安全防范工作。

嚴格落實三級質量管理體系，加強科室級質量管理，注重醫療質量內涵管理，強化環節和流程管理，全面落實醫療質量和醫療安全核心制度，強化監督與檢查，變靜態管理、事后控制、被動管理為動態管理、全程控制、主動管理，推動醫療質量與安全管理持續改進。醫院各級領導和科室充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。

為充分落實衛計委醫療質量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫療質量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛計委醫療質量和安全專項檢查精神，對醫院質量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質量環節的監管，積極開展醫療夜查，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，把質量管理的重點從終末質量評價擴展到臨床醫療全過程的每個環節質量的檢查、督導上去，對發現的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫療質量監控管理的無縫連接。

（二）進一步完善和修訂醫院規章制度，加強落實責任追究制。

醫院建立醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。加強醫患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習和考核，建立醫療質量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，醫院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。

根據衛計委專項檢查要求，醫院認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。建立了健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質量安全事件的，堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。

（三）進一步加強教育培訓教育，營造安全文化氛圍。結合衛計委專項檢查精神，院領導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環節、重點環節管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平；形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。

（四）開展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質量安全事件發生。

醫院積極開展醫療質量和安全自查工作。對醫療安全風險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫院重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范專項督查力度。對檢查中發現的問題，切實做好整改落實，建立醫療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫療質量持續改進的長效機制。

1.積極開展醫療質量基礎管理工作,加強日常質量環節的監管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質量管理，重視病案質量的內涵建設。通過醫療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質量。

2．增強危重癥救治能力。

加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規范流程，組織各種突發事件的應急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫療技術和我院疑難病例診療水平，醫院急危重病搶救水平全面提升。

3．加強圍手術期病人的管理。

加大對手術安全核查制度執行情況的督查力度。按照分級手術準入及手術醫師分級手術資格進行管理，對于高危復雜手術患者，加強多學科之間的會診及協作，做好重大手術的風險評估，嚴密跟蹤術后情況，減少非計劃再返手術率，保證手術安全。醫務處把新手術病人和術后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術的術前風險評估，加強手術安全核查制度的督查，有力地保證手術患者的生命安全。

4．積極完成醫院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫療夜查房內容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。

5．抗菌藥物使用和處方管理。

落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了2016年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發揮臨床藥學對臨床醫療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續改進。11．輸血管理工作。

6．召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術期臨床用血專題培訓，加強對手術、危重病人臨床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術，保證臨床用血病人安全。促進醫院合理用血工作的提升。

二、護理質量管理

（一）完善制度，規范管理，提升風險管控能力。依據《護理分級》（中華人民共和國衛生行業執行標準WS/T431-2013）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》2011版、《二級綜合醫院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。2015年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環節質量管理、護理工作質量管理、醫院重點部門管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規程》、《專科疾病護理常規》等100余項。

規范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規范管理。制定下發護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。

（二）規范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。

1．建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環節流程執行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。

2．多途徑開展法律法規、規章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規范》等相關法律法規、規章制度的培訓每年2-3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。3．建立了院內“護理技能師”規范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養和培養專科師資力量奠定了基礎。

（三）加強護理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。

1．嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現象發生。同時按照衛計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統計匯總和網絡直報工作。

2．規范質量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區管理責任制，落實對院內護理不良事件的現場跟蹤、監督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現相互學習、經驗分享、警鐘長鳴的作用。

3．加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容，對于上報不及時、發生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。

（四）加強護理質量動態管理，全面落實護理質量控制與管理措施。

1．加強環節質量管理，提高護理人員風險防范意識。加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3-4次，對危重病人、手術病人實現100%復合，一級護理病人每月抽查30-50人次，以保證各項護理工作落實到位。

2．在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環節質量檢查中，加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環節質量的督導，加強護理人員在執行護理技術操作中的操作規程落實情況的監管，最大限度的保證制度和流程的執行。

3．加強重點病歷的終末質量監管，實現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現100%復核。

4．加強護理交接班環節質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3-4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3-4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。

5．規范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3-4次，以保證用藥安全。

6．努力構建專業化質量管理隊伍，提升專業管理能力。加強對輸液環節的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發揮監管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數據進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態，在院內局域網建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。

7．加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環節質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統一管理，并在全院實施質量監控；定期組織相關院內培訓，每年2-3次，并依據臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統一管理和專業指導，有效提升了護理人員應對能力。

8.成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。

三、醫院感染管理

(一)結合實例重點剖析，提升全員醫院感染風險防控意識。

結合近期浙江醫科大學醫院5例艾滋感染和青島城陽醫院9例乙肝院感暴發事件，召開醫院感染質量重點科室會議，要求結合2個案例針對科室存在院感管理情況和風險進行排查。醫院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產科（含產房）、臨床檢驗科、重癥監護室、手術室等科室，對照案例進行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執行力。

（二）對標新規范，完善醫院院感制度和流程。多年來醫院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫院感染監測標準作業流程，醫院感染辦公室根據醫院感染風險評估，確立醫院感染重點環節管理工作，并不斷依據出臺的相關法律法規進行制度修訂和完善。按照2016年-2017年最新頒布的醫院感染行業規范12個，重點是對新規范的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監護病房、手術室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相關部門和科室醫院感染管理防控意識，逐步完善醫院相關重點科室和環節的醫院感染預防控制規范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預防和控制感染的行為。

根據法律法規和行業標準，2017年院感辦將完善制度有重癥醫學科醫院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫院感染管理與預防制度、口腔科醫院感染醫院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫院感染管理與預防制度、血液透析中心醫院感染管理與預防制度、介入室醫院感染管理與預防制度、醫院感染暴發與管理報告制度與流程、醫院病區醫院感染管理與預防制度等，同時進行科室醫院感染質量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫院感染管理的高質量，確保患者安全。

（三）全面布控，查找隱患，重點排查，強化醫療安全。對感染管理自身情況、特點和質量控制中的薄弱環節，感控辦多次召開質量督查人員會議，針對質控中存在問題進行重點督辦。對門診系統進行醫院感染控制措施不到位、執行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和專科診室，督查內容：醫務人員的防護、手衛生管理和日常落實、環境清潔和儀器設備清潔消毒、醫療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內容，檢查3000多項次，合格率90%。

對醫院感染疾病在綜合監測的基礎上，開展目標監測項目包括圍手術期手術切口監測、Ⅰ圍手術期手術切口抗菌藥物應用監測和北京市院感質控中心4T+X圍手術期手術切口監測、多重耐藥菌監測、重癥監護病房感染監測和呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性泌尿系感染、血管相關性血流感染發病率監測等監測，有定季度質量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫院感染質量改進和提升。

四、其他部門

結合衛計委醫療質量專項檢查內容，我院臨床和醫技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫療質量和安全。