第一篇：拜城縣衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務質(zhì)量安全專項整改方案

拜衛(wèi)發(fā)【2011】137 號

拜城縣衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務質(zhì)量安全專項整改方案

縣直各醫(yī)療衛(wèi)生單位、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院、各營利性醫(yī)療機構(gòu)：

12月7日，地區(qū)黃三平書記針對地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量突出問題作出重點批示，根據(jù)批示精神，地區(qū)衛(wèi)生局高度重視，召開專題會議，認真研究，深入查找目前醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛發(fā)生的根源。為進一步加強我縣醫(yī)療服務質(zhì)量與安全管理，保障醫(yī)療安全，有效預防醫(yī)療糾紛和事故，達到持續(xù)整改的目的，結(jié)合我縣衛(wèi)生系統(tǒng)實際，特制定以下整改方案。

一、指導思想和目標

以“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀為指導，以深入開展服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的“三好一滿意” 1

活動為契機，以加強醫(yī)療安全提高醫(yī)療服務質(zhì)量為重點，加強醫(yī)務人員思想教育、職業(yè)道德教育，進一步強化安全意識、責任意識、防范意識，不斷提高醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)水平，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，深化醫(yī)療護理核心制度落實，做到有章可循，按章辦事，從而減少差錯，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

二、整改范圍

拜城縣人民醫(yī)院、縣維吾爾醫(yī)醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院、各營利性醫(yī)療機構(gòu)

三、整改時限及階段

2011年12月—2012年6月，分三個階段進行集中整改。

第一階段：2011年12月-2012年1月，制定整改方案，集中組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，強化醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓。

第二階段：2012年2月-2012年3月，自查整改提高階段。

第三階段：2012年4月-2012年6月，落實整改總結(jié)階段。

四、內(nèi)容及措施

（一）提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理重要性、緊迫性的認識 醫(yī)療質(zhì)量安全管理是醫(yī)院工作核心內(nèi)容，是醫(yī)院管理成效關(guān)鍵所在，是深化醫(yī)改、解決群眾看病難、看病貴的前提和基礎(chǔ)。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位要堅持質(zhì)量第一、安全第一、生命至上、以人為本的管理理念，高度重視醫(yī)院質(zhì)量安全管理工作，積極探索醫(yī)院管理評價制度和長效管理機制，各級

各類醫(yī)療機構(gòu)負責人，臨床科室主任作為醫(yī)療安全管理第一責任人及重要責任人，要嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，從人才、技術(shù)、管理方面入手，培訓、教育、檢查相結(jié)合，完善相關(guān)規(guī)章制度，落實主要責任，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務安全性和有效性。

（二）規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為

要堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格人員資質(zhì)及醫(yī)療技術(shù)準入管理，打擊非法行醫(yī)。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要建立健全各項規(guī)章制度，完善診療、護理常規(guī)，加強崗位責任制，嚴格依法執(zhí)業(yè)，嚴禁超范圍行醫(yī)；加強新錄入人員、聘用人員、實習、進修人員管理，制定培訓制度和考核辦法，嚴格處方管理制度，杜絕違規(guī)操作；強化醫(yī)療技術(shù)準入管理，實施新技術(shù)、新項目分級管理。

衛(wèi)生局醫(yī)政科、衛(wèi)生監(jiān)督所將定期不定期對各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行督查，針對非法行醫(yī)、自行聘用無資質(zhì)醫(yī)生、護士獨立上崗情況進行嚴格檢查，嚴肅處理。

（三）強化專業(yè)技能培訓，落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度

各級各類醫(yī)療機構(gòu)要狠抓“三基三嚴”培訓力度，廣泛開展崗前練兵，提高醫(yī)務人員基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能。按照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)院管理年”活動方案和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作要求，制訂并落實醫(yī)療安全管理制度，嚴格落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、查對制度、醫(yī)師交接班

制度、新技術(shù)準入制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審核制度等核心制度，修訂完善病人安全管理、醫(yī)療技術(shù)準入、不良事件報告、分級護理等制度，注重醫(yī)患溝通、防患醫(yī)療風險，自覺做到規(guī)范執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)。

（四）加強重點環(huán)節(jié)管理，保證醫(yī)療服務的安全性、有效性

各醫(yī)療機構(gòu)要突出重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理，有效加強科室日常督導檢查。一是主動查找重癥醫(yī)學科、新生兒室、高壓氧治療室、手術(shù)室、供應室等醫(yī)療風險較高的科室和部門安全隱患，規(guī)范管理。二是加強質(zhì)量檢查和考核獎懲，突出圍手術(shù)期安全管理、手術(shù)分級、醫(yī)療技術(shù)準入、關(guān)鍵流程患者識別措施、危急值報告、實驗室安全、輔助科室病人搶救、抗菌藥物合理應用和突發(fā)事件應急處臵等重點環(huán)節(jié)管理。三是嚴格執(zhí)行分級護理管理規(guī)定，保證基礎(chǔ)護理和專科護理質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部臨床醫(yī)護配臵要求，充實臨床一線醫(yī)護人員，依據(jù)護理工作量和患者病情配臵護士，病床實際床位數(shù)與護士數(shù)的比例≥1：0.4，每位護士平均負責患者數(shù)數(shù)量不超過8人。四是加強供應室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控，落實醫(yī)院感染管理規(guī)范，采取有效干預措施，提高醫(yī)院感染暴發(fā)的防控和處臵水平。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，遵守無菌操作規(guī)程，減少院內(nèi)感染。五是健全藥事管理制度，完善處方點評，規(guī)范臨床用藥，推進抗菌藥品臨床合理使用。

（五）充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、自覺履行告知義務

各醫(yī)療機構(gòu)要“以病人為中心”，始終把維護群眾利益

放在首位，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)，自覺履行告知義務，及時向患者及其家屬說明患者病情、診療方案、疾病風險等，認真、細致地做好解釋工作，化解患者疑惑、不滿和怨氣，提高醫(yī)患溝通技巧，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（六）加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴肅行業(yè)紀律

各醫(yī)療衛(wèi)生單位要繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點，針對不同崗位、不同層次的人員開展內(nèi)容不同的廉潔從業(yè)教育。深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，特別是要繼續(xù)深入組織學習《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》，切實增強醫(yī)務人員的紀律法制觀念，引導醫(yī)務人員樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，牢固樹立為人民服務的宗旨觀念。堅持以正面教育為主，學習先進典型，鼓勵和充分發(fā)揮模范帶頭作用，樹立行業(yè)新風正氣。

（七）嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量安全責任制和責任追究制度衛(wèi)生局醫(yī)政科、衛(wèi)生監(jiān)督所要加大醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)督檢查工作力度，再次對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作進行全面檢查，對違法違規(guī)、疏于管理、發(fā)生嚴重醫(yī)療安全不良事件、社會影響惡劣的醫(yī)療機構(gòu)，要追究主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導的責任，追究當事人刑事責任。對工作責任心不強、玩忽職守、違反診療常規(guī)等造成醫(yī)療差錯和事故責任人，要依法予以追究，絕不姑息遷就。

五、相關(guān)要求

（一）加強領(lǐng)導。各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，加強組織領(lǐng)導，結(jié)合自身的實際，認真制定本單位的整改方案，實

行一把手負責制，確保整改扎實深入，取得實效，要堅持“四不放過”：事情沒查清楚不放過，原因沒找準不放過，責任追究不到位不放過，整改不到位不放過。

（二）加強監(jiān)管。我局將安排相關(guān)人員對各級各類醫(yī)療機構(gòu)整改情況不定期進行督查。對不按要求制定整改方案、自查整改不徹底、敷衍了事、問題突出的醫(yī)療機構(gòu)將進行全縣通報。

（三）加強信息報送。各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量安全整頓專項工作需結(jié)合自身實際，將各階段開展情況以信息報送的方式及時上報衛(wèi)生局醫(yī)政科、衛(wèi)生監(jiān)督所。

聯(lián)系人：龍雪榮聯(lián)系電話：8692856

拜城縣衛(wèi)生局

二0一一年十二月三十一日

抄報：地區(qū)衛(wèi)生局

抄送：縣委常委、常務副縣長張建林，縣委常委、宣傳部部長張潤德，政府副縣長阿依先木?吉力力，縣委辦，人大辦，拜城縣衛(wèi)生局2011年12月31日主題詞： 醫(yī)療服務質(zhì)量安全整改方案政府辦，政協(xié)辦。

第二篇：醫(yī)療服務質(zhì)量控制方案

醫(yī)療服務質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一.管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的 領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、導診、分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護，急診入院開啟綠色通道（急救車接診入院）。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者出院時給予書面醫(yī)囑、注意事項及復診要求。

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第三篇：醫(yī)療安全專項整頓方案

XXX人民醫(yī)院 醫(yī)療安全專項整頓方案

按照省市安排，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、總體要求

堅持以人為本，以提高人民健康水平為核心，以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務同質(zhì)化程度為工作目標，標本兼治、重在治本，完善監(jiān)管，強化整改，消除隱患，切實保障人民群眾就醫(yī)安全。開展醫(yī)療質(zhì)量安全集中整頓要與改善醫(yī)療服務行動計劃、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建相結(jié)合，突出重點，務求實效。一是要加強宣傳教育，提高思想認識，切實增強責任意識、質(zhì)量意識、安全意識；二是要明確管理職責，落實管理責任，切實形成人盡其責，層層把關(guān)的責任管理體系；三是要強化整改，消除隱患，完善重點部門、重要崗位、重要環(huán)節(jié)、重點操作醫(yī)療質(zhì)量安全的監(jiān)管，切實保障群眾就醫(yī)安全；四是要強化制度落實，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管體系，形成長效機制，常抓不懈。

二、整頓范圍和活動時間

活動時間2017年2月15日至3月15日

三、主要內(nèi)容

加強醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管，落實醫(yī)療服務安全措施；強化制 度建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)療安全與風險管理體系，突出重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)和重點操作醫(yī)療安全管理；加強風險管理，消除安全隱患；嚴格履行監(jiān)管責任，建立醫(yī)療質(zhì)量安全責任追究機制，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（一）加強制度建設(shè)，確保落實到位。

1.健全醫(yī)療質(zhì)量安全制度，并在診療活動中嚴格遵守。細化首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

2.健全院、科兩級醫(yī)療服務質(zhì)量安全管理組織，加強組織領(lǐng)導，制定并嚴格落實各級人員崗位職責，落實院科主體責任。

3.完善規(guī)章制度和措施，定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全分析、評價，查找醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，針對問題制定并落實整改措施。

4.完善醫(yī)療糾紛防范和處置機制，制定重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序。

5.建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，按照規(guī)定通過網(wǎng)絡(luò)及時、準確、完整報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件。

6.落實防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施和患者安全目標，鼓勵自愿報告不良事件。

（二）加強風險管理，消除安全隱患。1.建立健全本機構(gòu)醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理與風險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程。

2.加強圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。

3.認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風險監(jiān)控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預措施。

4.加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。

（三）突出管理重點，保障患者安全。

1.加強對于重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風險管理，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、麻醉科、口腔科及實驗室等醫(yī)療風險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風險防范力度。要重點加強對針刺、小針刀等中醫(yī)侵入性治療操作，以及針灸針具、拔罐器具、藥浴容器等器具消毒滅菌情況進行督導檢查。

2.認真執(zhí)行清洗、消毒隔離制度，落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格規(guī)范臨床操作，遵守無菌操作規(guī)程，做到質(zhì)量控制過程有記錄和可追溯，最大限度地減少醫(yī)院感染的發(fā)生。有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。3.強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監(jiān)測與管控。遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”原則實施防護與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。尤其對涉及操作范圍大、過程較為復雜的有創(chuàng)操作，以及不同個體之間可能發(fā)生血液、體液、分泌物等接觸的相關(guān)臨床診療操作，要加大管理力度，堅決杜絕醫(yī)源性因素導致的疾病傳播。

4.加強呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等醫(yī)院感染控制工作，預防及控制多重耐藥菌感染。

5.加強臨床用藥管理，保障用藥安全。認真貫徹落實《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，定期開展處方點評，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

6.醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、暫存管理規(guī)范。

（四）加強醫(yī)療技術(shù)管理，保證醫(yī)療技術(shù)臨床應用安全、有效。

1.健全并落實醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理規(guī)章制度、手術(shù)分級制度。認真梳理本機構(gòu)開展限制臨床應用醫(yī)療技術(shù)項目，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，實行手術(shù)分級授權(quán)動態(tài)管理。

2.開展限制臨床應用技術(shù)要符合相關(guān)規(guī)定。3.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應用評價機制，開展醫(yī)療技術(shù)臨床應用評估，確保臨床應用安全性、有效性和適宜性。

4.定期向衛(wèi)生計生行政部門報告限制臨床應用醫(yī)療技術(shù)的臨床應用情況：包括診療病例數(shù)、死亡例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、平均費用、平均住院日、隨訪情況、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況等。

5.杜絕違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)，不使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動。

（五）加強教育培訓，營造安全文化

1.開展全員職工醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識和風險防范意識。

2.建立崗前培訓制度，重點關(guān)注新入職醫(yī)務人員、實習進修人員、返聘人員等人員的崗前培訓，抓好薄弱環(huán)節(jié)。

3.強化全院、全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術(shù)水平。

4.形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好文化氛圍。

四、保障措施

（一）嚴格監(jiān)管責任。醫(yī)院行政科室要切實履行監(jiān)管職責，指導各科室做好醫(yī)療安全管理和風險防范各項工作，建立醫(yī)療安全責任追究制度。要對專項整頓做出安排部署，制定具體方 案，明確責任，加強監(jiān)管，切實做到“領(lǐng)導到位、措施到位、責任到位、工作到位”，抓好落實。

（二）加強督導檢查。整頓集中活動月期間，院領(lǐng)導要圍繞專項整頓的主要內(nèi)容和要求，加強組織領(lǐng)導和督導檢查，深入一線，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，確保各項措施落實到位。

2017.2.21

第四篇：醫(yī)療安全專項整頓方案

醫(yī)療安全專項整頓方案

為進一步加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全風險，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，認真落實市衛(wèi)生計生委《市醫(yī)療安全專項整頓方案》和我縣衛(wèi)生計生局《縣醫(yī)療安全專項整頓方案》精神，健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系和醫(yī)療安全監(jiān)管體系，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，認真開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整治活動。為確保活動取得實效，結(jié)合我院工作實際，制定本整頓方案。

一、活動目的

通過開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整頓活動，進一步強化廣大醫(yī)務人員全心全意為人民服務的宗旨，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，增強醫(yī)務人員職業(yè)道德、職業(yè)紀律和職業(yè)責任意識，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，切實保障人民群眾就醫(yī)安全；強化整改，消除隱患，完善重點部門、重要崗位，重要環(huán)節(jié)，重點操作醫(yī)療質(zhì)量安全的監(jiān)管，切實保障群眾就醫(yī)安全；進一步建立健全規(guī)章制度，完善組織管理結(jié)構(gòu)，改善服務態(tài)度，規(guī)范服務行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，有效防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

二、成立專項整頓活動領(lǐng)導小組

組 長：院長

副組長：副院長 成 員：各科室主任

領(lǐng)導小組辦公室設(shè)在醫(yī)務科，醫(yī)務科牽頭負責綜合整治活動的組織及實施。

三、整隊范圍

醫(yī)院各科室

四、整頓內(nèi)容

（一）抓制度建設(shè)，促醫(yī)療安全

1.健全醫(yī)療質(zhì)量安全制度，并在診療活動中嚴格遵守。細化首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度，急危重患者患者搶救制度，術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等18項醫(yī)療治療安全核心制度。在堅持上級醫(yī)師查房制度的基礎(chǔ)上，落實行政查房制度。

2.完善規(guī)章制度和措施，定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全分析、評價，查找醫(yī)療治療安全隱患，針對問題制定并落實整改措施。

3.完善醫(yī)療糾紛防范和處理機制，制定重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)療事故防范預案和處理程序。

4.落實防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件措施和患者安全目標。

（二）加強風險管理，消除安全隱患。

1.完善醫(yī)療安全管理與風險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程。

2.加強圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作。3.認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預措施。

4.加強對藥品和醫(yī)療和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處理工作。

（三）突出管理重點，保障患者安全。1.加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點加強手術(shù)室、消毒供應室、新生兒病房、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、產(chǎn)房、口腔科、血液透析科的管理，有效預防和控制院內(nèi)感染。

2.認真執(zhí)行清洗、消毒隔離制度，落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格規(guī)范臨床操作，遵守無菌操作規(guī)程，最大限度的減少醫(yī)院感染的發(fā)生。有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具、器械不得重復使用。

3.強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原體的識別、監(jiān)測與管控。

4.加強呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等醫(yī)院感染工作，預防及控制多重耐藥菌感染。

5.加強臨床用藥管理，保障用藥安全。落實處方點評制度，做到處方書寫規(guī)范，藥物使用合理，與臨床診斷相符。實施臨床藥學服務，指導臨床合理用藥。認真貫徹落實《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導規(guī)則》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，定期開展處方點評，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

（四）加強醫(yī)療技術(shù)管理，保證醫(yī)療技術(shù)臨床應用安全、有效。

開展限制臨床應用技術(shù)要符合相關(guān)規(guī)定，開展醫(yī)療技術(shù)臨床應用評估、確保臨床應用安全性、有效性和適宜性。不使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動。

（五）加強教育培訓，營造安全文化。

圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理綜合整治活動主題，采取多種形式廣泛宣傳整治活動的意義，營造人人知曉、積極參與的良好氛圍，達到思想重視、排查徹底、整改有力；分級分層開展全員培訓，利用院周會、醫(yī)療質(zhì)量專題會、科室晨會等形式開展醫(yī)療質(zhì)量與安全教育和相關(guān)培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識。同時，切實加強管理人員責任心、管理意識及管理技能培訓，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平。

加強院內(nèi)培訓、全員“三基”“三嚴”培訓。

五、保障措施

（一）嚴格監(jiān)管責任。本次專項整頓的責任主體是醫(yī)院各科室，各科室要切實做好醫(yī)療安全管理和風險防范各項工作，建立醫(yī)療安全責任追究制度。要對專項整頓做出安排部署，明確責任，責任到人，加強監(jiān)管，切實做到“措施到位、責任到位、工作到位”，抓好落實。

（二）加強督導檢查。各科室要圍繞專項整頓的主要內(nèi)容和要求，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，確保各項措施落實到位。院部將組織整頓小組，對各科室進行督導和抽查，對措施不到位、責任不落實的科室將追究責任。

（三）及時報送信息。2017年3月30日前，各科室要將專項整頓的總結(jié)電子版報醫(yī)務科。

2017年3月1日

第五篇：醫(yī)療專項整改情況報告

臥龍中心衛(wèi)生院醫(yī)療專項整改情況報告

根據(jù)深化干部作風整頓活動領(lǐng)導小組通過調(diào)查要求，關(guān)于縣級醫(yī)院收費和護士執(zhí)業(yè)素質(zhì)方面問題，市衛(wèi)生局下發(fā)了督辦通知。為了進一步強化醫(yī)院管理、提高醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)素質(zhì)。結(jié)合反饋意見建議，縣衛(wèi)生局以整改縣級醫(yī)療機構(gòu)為契機，對全縣醫(yī)療機構(gòu)提出自查整改要求，我院通過自查，現(xiàn)將整改情況匯報如下：

一、我院根據(jù)此次整改工作的重要性，召開本單位專項督查會議，成立專項檢查領(lǐng)導小組，結(jié)合反饋意見建議，對2010年1月1日以來發(fā)生的價格和收費行為按照國家規(guī)定的內(nèi)容要求，選擇重點科室，逐項對照，開展內(nèi)部自查，由醫(yī)療機構(gòu)匯總?cè)鹤圆榭偨Y(jié)，形成整改措施，實事求是地落實整改責任。完善醫(yī)院內(nèi)部價格管理及崗位服務責任制，建立長效機制。從源頭上杜絕價格違法行為。

二、我院將醫(yī)德醫(yī)風教育和當前干部深化作風整頓活動相結(jié)合；將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和院內(nèi)“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動相結(jié)合，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度。特別是做好建立護士績效考核制度，實行臨床護士護理患者責任制。開展醫(yī)務人員崗位技術(shù)比武和職業(yè)技能服務訓練。進一步改善服務態(tài)度，提高患者滿意度。

三、我院將全面推行院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，細化服務內(nèi)涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會進行公布。注重患者對醫(yī)療服務的感受和評價，解決如不落實住院費用“一日清”和重復收費、態(tài)度生硬等醫(yī)療服務方面存在的問題，逐步建立醫(yī)院管理長效機制。

四、我院對住院患者每天住院消費的項目全部公開，比如住院費、治療費、護理費、藥品費和各項檢查項目。這些消費項目在住院醫(yī)師開具處方時寫明，病人繳費時一看就能明白自己今天消費了什么項目。我院也沒有向病人收取除住院和治療以外的任何費用。

五、根據(jù)這次醫(yī)療專項整改活動，我院專門組織全院職工學習業(yè)務知識，醫(yī)德醫(yī)風教育，崗位技術(shù)操作等工作。加強對護理人員扎針技術(shù)的培訓，進一步加強全院職工職業(yè)道德教育，改變以往對病人態(tài)度生硬等各方面問題。改善醫(yī)患之間不協(xié)調(diào)的關(guān)系，徹底解決群眾看病難的問題。

總之，借這次衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療專項整改之際，結(jié)合當前深化干部作風整頓活動和創(chuàng)先爭優(yōu)活動，進一步加大對我院干部職工素質(zhì)教育和醫(yī)療技術(shù)培訓，努力提高職工自身價值，能夠更好的適應當前深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要，為我縣的衛(wèi)生事業(yè)做出應有的貢獻。

臥龍中心衛(wèi)生院

二0一0年九月五日