第一篇：醫療質量安全專項整頓醫院感染自查報告

醫療質量安全專項整頓醫院感染

管理自查匯總

感控科收到2017年醫療質量安全專項整頓活動工作方案后，立即下達“我中心醫療質量安全專項整頓活動醫院感染自查部分”的通知，要求各科室依據本科室醫院感染管理制度和消毒隔離制度，查找醫院感染管理安全隱患，發現問題及時分析原因，制定整改措施，最后由感控科對全中心的醫院感染管理工作進行總結分析，形成自查報告交醫教科匯總上報。

一、感控科工作部署

感控科今年針對重點部門、重點環節的安全風險，制定和完善了“十二項防控措施”和七項管理制度，并同相關科室主任護士長一起組織落實，定期監督檢查、指導，進行質量控制，獎懲分明促進各項制度的落實執行。

制定了醫院感染管理工作計劃、培訓計劃和課程表及課件，采取分級分類的培訓方式，對醫務人員開展醫院感染相關知識的培訓，提高全體醫務人員院感管理意識，減少醫院感染的發生。

二、自查情況總結如下：

1、加強傳染病住院患者管理

認真執行消毒隔離制度和手衛生管理制度，并經常對科室醫護人員進行晨會培訓。實行單間隔離，并在房間和病歷上粘貼傳染病標識。分娩時安排在隔離分娩室或隔離手術室進行，出院做好終末消毒。

2、消毒滅菌要求

環境要求至關重要，加強地面、物表清潔消毒，正確使用紫外線空氣消毒并記錄，做到真實、準確，每月進行紫外線消毒效果監測，按時清潔燈管，保證消毒效果。每周對手術室、產房進行大掃除，著重清洗手術室墻壁和地面。

要求無菌物品與非無菌物品禁止混放，無菌包按照滅菌日期先后順序擺放，每天檢查有效期，杜絕使用過期包。根據本中心的實際情況，制定了《手工清洗器械處理流程》，保證器械清洗質量。

3、嚴格管理一次性無菌物品

一次性用品均應在有效期內使用，近期在前遠期在后放置，近三個月失效的一次性用品貼黃色標識。一次性無菌物品能做到一人一用一廢棄。

4、做好手衛生，提高手衛生依從性

醫務人員手衛生依從性差，查房和護理操作時不能完全做到診療前后洗手和快速手消液。通過這次排查要求醫務人員在“洗手五個時刻”做好手衛生。切斷相關疾病的傳播途徑。

5、醫療廢物管理

檢查是否混裝；利器放入利器盒內；注意針頭帽不可回套，避免職業暴露。胎盤與死嬰管理，傳染病人的胎盤均應簽字交醫院處理，送往殯儀館焚燒處理，杜絕傳染病胎盤流出，造成感染。醫務人員禁止倒賣胎盤。

感控科

二〇一七年二月二十七日

第二篇：醫療質量安全專項整頓自查報告

xxx醫院醫療質量安全專項整頓自查報告

為進一步落實xx區醫療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫療質量管理辦法》，落實國家衛生計生委關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛生計生委相關文件要求。配合豐臺區醫療質量安全專項整頓活動，我院開展了醫療質量安全專項整頓自查梳理工作，現將檢查情況匯總如下。

一、醫療質量管理

（一）加強醫院三級質量管理體系建設，認真做好醫療質量和安全防范工作。

嚴格落實三級質量管理體系，加強科室級質量管理，注重醫療質量內涵管理，強化環節和流程管理，全面落實醫療質量和醫療安全核心制度，強化監督與檢查，變靜態管理、事后控制、被動管理為動態管理、全程控制、主動管理，推動醫療質量與安全管理持續改進。醫院各級領導和科室充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。

為充分落實衛計委醫療質量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫療質量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛計委醫療質量和安全專項檢查精神，對醫院質量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質量環節的監管，積極開展醫療夜查，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，把質量管理的重點從終末質量評價擴展到臨床醫療全過程的每個環節質量的檢查、督導上去，對發現的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫療質量監控管理的無縫連接。

（二）進一步完善和修訂醫院規章制度，加強落實責任追究制。

醫院建立醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。加強醫患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習和考核，建立醫療質量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，醫院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。

根據衛計委專項檢查要求，醫院認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。建立了健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質量安全事件的，堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。

（三）進一步加強教育培訓教育，營造安全文化氛圍。結合衛計委專項檢查精神，院領導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環節、重點環節管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平；形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。

（四）開展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質量安全事件發生。

醫院積極開展醫療質量和安全自查工作。對醫療安全風險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫院重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范專項督查力度。對檢查中發現的問題，切實做好整改落實，建立醫療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫療質量持續改進的長效機制。

1.積極開展醫療質量基礎管理工作,加強日常質量環節的監管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質量管理，重視病案質量的內涵建設。通過醫療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質量。

2．增強危重癥救治能力。

加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規范流程，組織各種突發事件的應急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫療技術和我院疑難病例診療水平，醫院急危重病搶救水平全面提升。

3．加強圍手術期病人的管理。

加大對手術安全核查制度執行情況的督查力度。按照分級手術準入及手術醫師分級手術資格進行管理，對于高危復雜手術患者，加強多學科之間的會診及協作，做好重大手術的風險評估，嚴密跟蹤術后情況，減少非計劃再返手術率，保證手術安全。醫務處把新手術病人和術后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術的術前風險評估，加強手術安全核查制度的督查，有力地保證手術患者的生命安全。

4．積極完成醫院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫療夜查房內容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。

5．抗菌藥物使用和處方管理。

落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了2016年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發揮臨床藥學對臨床醫療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續改進。11．輸血管理工作。

6．召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術期臨床用血專題培訓，加強對手術、危重病人臨床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術，保證臨床用血病人安全。促進醫院合理用血工作的提升。

二、護理質量管理

（一）完善制度，規范管理，提升風險管控能力。依據《護理分級》（中華人民共和國衛生行業執行標準WS/T431-2013）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》2011版、《二級綜合醫院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。2015年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環節質量管理、護理工作質量管理、醫院重點部門管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規程》、《專科疾病護理常規》等100余項。

規范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規范管理。制定下發護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。

（二）規范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。

1．建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環節流程執行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。

2．多途徑開展法律法規、規章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規范》等相關法律法規、規章制度的培訓每年2-3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。3．建立了院內“護理技能師”規范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養和培養?？茙熧Y力量奠定了基礎。

（三）加強護理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。

1．嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現象發生。同時按照衛計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統計匯總和網絡直報工作。

2．規范質量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區管理責任制，落實對院內護理不良事件的現場跟蹤、監督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現相互學習、經驗分享、警鐘長鳴的作用。

3．加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容，對于上報不及時、發生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。

（四）加強護理質量動態管理，全面落實護理質量控制與管理措施。

1．加強環節質量管理，提高護理人員風險防范意識。加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3-4次，對危重病人、手術病人實現100%復合，一級護理病人每月抽查30-50人次，以保證各項護理工作落實到位。

2．在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環節質量檢查中，加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環節質量的督導，加強護理人員在執行護理技術操作中的操作規程落實情況的監管，最大限度的保證制度和流程的執行。

3．加強重點病歷的終末質量監管，實現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現100%復核。

4．加強護理交接班環節質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3-4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3-4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。

5．規范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3-4次，以保證用藥安全。

6．努力構建專業化質量管理隊伍，提升專業管理能力。加強對輸液環節的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發揮監管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數據進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態，在院內局域網建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。

7．加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環節質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統一管理，并在全院實施質量監控；定期組織相關院內培訓，每年2-3次，并依據臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統一管理和專業指導，有效提升了護理人員應對能力。

8.成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。

三、醫院感染管理

(一)結合實例重點剖析，提升全員醫院感染風險防控意識。

結合近期浙江醫科大學醫院5例艾滋感染和青島城陽醫院9例乙肝院感暴發事件，召開醫院感染質量重點科室會議，要求結合2個案例針對科室存在院感管理情況和風險進行排查。醫院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產科（含產房）、臨床檢驗科、重癥監護室、手術室等科室，對照案例進行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執行力。

（二）對標新規范，完善醫院院感制度和流程。多年來醫院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫院感染監測標準作業流程，醫院感染辦公室根據醫院感染風險評估，確立醫院感染重點環節管理工作，并不斷依據出臺的相關法律法規進行制度修訂和完善。按照2016年-2017年最新頒布的醫院感染行業規范12個，重點是對新規范的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監護病房、手術室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相關部門和科室醫院感染管理防控意識，逐步完善醫院相關重點科室和環節的醫院感染預防控制規范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預防和控制感染的行為。

根據法律法規和行業標準，2017年院感辦將完善制度有重癥醫學科醫院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫院感染管理與預防制度、口腔科醫院感染醫院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫院感染管理與預防制度、血液透析中心醫院感染管理與預防制度、介入室醫院感染管理與預防制度、醫院感染暴發與管理報告制度與流程、醫院病區醫院感染管理與預防制度等，同時進行科室醫院感染質量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫院感染管理的高質量，確保患者安全。

（三）全面布控，查找隱患，重點排查，強化醫療安全。對感染管理自身情況、特點和質量控制中的薄弱環節，感控辦多次召開質量督查人員會議，針對質控中存在問題進行重點督辦。對門診系統進行醫院感染控制措施不到位、執行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和?？圃\室，督查內容：醫務人員的防護、手衛生管理和日常落實、環境清潔和儀器設備清潔消毒、醫療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內容，檢查3000多項次，合格率90%。

對醫院感染疾病在綜合監測的基礎上，開展目標監測項目包括圍手術期手術切口監測、Ⅰ圍手術期手術切口抗菌藥物應用監測和北京市院感質控中心4T+X圍手術期手術切口監測、多重耐藥菌監測、重癥監護病房感染監測和呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性泌尿系感染、血管相關性血流感染發病率監測等監測，有定季度質量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫院感染質量改進和提升。

四、其他部門

結合衛計委醫療質量專項檢查內容，我院臨床和醫技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫療質量和安全。

第三篇：醫療質量安全專項整頓自查報告(護理)

xxx醫院護理質量安全專項整頓自查報告

為進一步落實豐臺區醫療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫療質量管理辦法》，落實國家衛生計生委關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛生計生委相關文件要求。配合豐臺區醫療質量安全專項整頓活動，護理部開展了護理質量安全專項整頓自查梳理工作，現將檢查情況匯總如下。

一、完善制度，規范管理，提升風險管控能力。

（一）依據《護理分級》（中華人民共和國衛生行業執行標準WS/T431-2013）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》2011版、《二級綜合醫院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。2015年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環節質量管理、護理工作質量管理、醫院重點部門管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規程》、《?？萍膊∽o理常規》等100余項。

（二）規范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規范管理。制定下發護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。

通過多年的實踐各項規章制度進一步完善，業務流程進一步優化，管理責任落實和管理目標實現能力顯著增強。

二、規范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。

（一）建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環節流程執行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。

（二）多途徑開展法律法規、規章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規范》等相關法律法規、規章制度的培訓每年2-3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。

（三）建立了院內“護理技能師”規范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養和培養專科師資力量奠定了基礎。

三、加強護理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。

（一）嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現象發生。同時按照衛計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統計匯總和網絡直報工作。

（二）規范質量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區管理責任制，落實對院內護理不良事件的現場跟蹤、監督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現相互學習、經驗分享、警鐘長鳴的作用。

（三）加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容，對于上報不及時、發生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。

四、加強護理質量動態管理，全面落實護理質量控制與管理措施。

患者安全是醫療服務的前提和基礎，保證患者就醫安全必須從細節管理入手，從每個服務環節做起。多年來護理部在醫院護理質量管理委員會領導下，認真履行委員會職能，通過完善落實護理質量監察制度，規范人員職業行為，建全護理安全警示制度等，把控環節質量、落實和排查護理安全隱患，形成了各級護士、科室、護理部逐級負責的質量管理體系，各項規章制度、質量管理標準、考核機制運行正常，各項質量管理措施落實到位，具體工作如下。

（一）加強環節質量管理，提高護理人員風險防范意識。1.加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3-4次，對危重病人、手術病人實現100%復合，一級護理病人每月抽查30-50人次，以保證各項護理工作落實到位。

2.在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環節質量檢查中，加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環節質量的督導，加強護理人員在執行護理技術操作中的操作規程落實情況的監管，最大限度的保證制度和流程的執行。

3.加強重點病歷的終末質量監管，實現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現100%復核。

4.加強護理交接班環節質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3-4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3-4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。

5.定期組織護理夜查房每周2次。加強對非正常工作時間段護理工作質量的督導，保證夜間護理質量。

（二）規范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3-4次，以保證用藥安全。

（三）努力構建專業化質量管理隊伍，提升專業管理能力。

1.加強對輸液環節的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發揮監管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數據進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態，在院內局域網建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。

2.加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環節質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統一管理，并在全院實施質量監控；定期組織相關院內培訓，每年2-3次，并依據臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統一管理和專業指導，有效提升了護理人員應對能力。

3.成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。

五、護理工作中存在的問題。

1.護理隊伍結構還需不斷優化，人員素質有待提升。2.護理管理的信息化手段滯后。醫院對護理人員動態、護理工作量報告、護理排班、護理質控以及護士長管理工作落實等方面難以實時監控。

3.在日常質控管理過程中還有制度落實不嚴格，細節管理不到位的現象。

護理部 2017年3月6日

第四篇：手術室醫療質量安全專項整頓工作總結

手術室醫療質量安全專項整頓工作總結

為進一步強化醫療質量安全管理，牢固樹立醫療質量安全意識；根據我院《商河縣人民醫院醫療質量安全專項整頓工作實施方案》的通知要求，結合手術室實際情況，我們對醫療質量安全相關問題進行了專項檢查，并深入分析原因，現將自查工作進行總結如下： 發現的問題：

1、對醫療質量安全相關的核心制度認識不足，醫療質量安全和風險意識較差。

2、手衛生依從性執行力不到位。

3、全員?三基三嚴?培訓力度不足，對相關的醫療規范、崗位職責、指南、操作規程等掌握不全面。

4、科內醫護工作協調性較差。

5、手術任務重、強度大，科內孕、假工作人員較多，存在一定的安全隱患。

6、科內人員對科室內醫療質量不良事件和危急值采集、上報意識差，工作不積極。

7、《手術安全核查制度》執行力不到位。手術安全核查表填寫過于形式化，未落到實處。

8、醫療質量安全控制小組自查活動較少。原因分析：

1、科室全員整體學習意識差，學習積極性不高，造成對質量安全核心制度、?三基三嚴?‘手衛生’，醫療規范、崗位職責、指南、操作規程和流程等掌握不全面。

2、醫護人員缺乏有效、及時的溝通，對跨專業的安全隱患不關心，增加了安全事故的發生。

3、國家‘二胎’政策放開后，產科手術明顯上升，科內也出現孕產工作人員，更加加劇了工作強度。休息時間較少，也壓縮了質管、學習等工作小組的活動時間。

4、部分醫護人員對手術安全核查制度的內容和流程不熟悉，患者住院信息、手術部位標識手術方式、患者皮膚、輸血、用藥、各種管道等等的核查重點認識不明確。整改措施：

1、組織手術相關人員認真學習相關核心制度，尤其是與手術室相關的手衛生，核查，消毒隔離，院感等方面的知識學習，增強無菌觀念、領會重要性并落到實處。

2、講解手術核查表的使用方法，手術室積極配合，麻醉醫生、手術醫生、手術室護士積極參與，人員多，必須相互協調，相互配合，才能順利完成此項工作。

3、加強?三基三嚴?培訓力度，每周三定期舉行指南、規范等知識的培訓，提高工作人員基本能力。并定期給予考核。

4、及時與科室人員溝通，聽取合理性意見，科學安排值班計劃，調節工作疲勞。

5、加強醫護人員之間的溝通，宣揚團結協作、奉獻精神。

6、增加質控小組的自查活動次數，及時有效地發現問題、解決問題。醫療安全，重于泰山。我們將以此為鍥機，持續改進質量，保證醫療安全，切實樹立?以病人為中心?的醫療服務理念。從自己做起，從每一個崗位、每一個環節、每一項操作上做起，時時抓安全，處處抓安全，使醫學的創新和嚴謹更科學地結合，推進我院衛生事業的發展。

2017

手術室 年3月12日

第五篇：醫院醫療質量安全自查報告

醫院醫療質量安全自查報告

隨著個人的素質不斷提高，報告對我們來說并不陌生，我們在寫報告的時候要注意涵蓋報告的基本要素。那么報告應該怎么寫才合適呢？以下是小編幫大家整理的醫院醫療質量安全自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

我們是醫務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質量，我作為住院醫師結合自己情況現總結如：

（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習。改正不足。字寫的不好，要練字。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

（12）嚴格按診療常規操作，不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學習。

（13）加強醫患溝通。為和諧的.醫患關系做出自己的貢獻。

回顧過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫療的發生。其實，要醫療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發生。