第一篇：蘭州城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民

附件1

蘭州市基本醫療保險特殊疾病長期門診

審批標準及診療范圍

一、惡性腫瘤放療；惡性腫瘤膀胱灌注化療；乳腺癌或前列腺癌內分泌治療；抗腫瘤藥物治療及相關檢查

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供近半年內（惡性腫瘤放療者須提供一周內的住院病歷）與所申報病種相符合的住院病歷（須提供病理診斷資料及影像學資料），待遇期滿續辦者提供既往的與所申報病種相符合的住院病歷和近期的門診病歷。但無論是初次申辦或續辦，均須提供定點醫療機構專科副主任醫師以上（含副主任醫師）開具的詳細的診療計劃（包括放療次數、放療劑量、放療部位、放療周期等；化療所需要的藥品名稱、劑量、使用時間、使用方法及化療周期等；口服內分泌治療的藥品名稱、劑量、使用方法、服用周期等）。診療計劃須由科主任簽字并加蓋醫院公章。

2.組織學、細胞學、影像學診斷資料。

（二）門診治療指征

經二級以上醫院確診為惡性腫瘤，需要在門診長期治療的。

（三）門診診療范圍

1.惡性腫瘤放療包括：近距離照射放療、直線加速器放療、7

3.器官移植抗排異治療期間的相關檢查。

三、慢性腎衰竭透析治療

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供近三個月與所申報病種相符合的住院病歷及出院之后的門診透析記錄并加蓋醫院公章；待遇期滿續辦者提供近一個月的門診透析記錄單及腎功能檢查單，并加蓋醫院公章；

2.臨床表現：少尿、無尿；容量負荷增加導致的左心衰、急性肺水腫等；難以控制的高血壓；難以糾正的酸中毒、尿毒癥性心包炎、尿毒癥性腦病，臨床有明顯尿毒癥中毒癥狀。

3.血常規、尿常規、生化全項、肌酐清除率報告單、甲狀旁腺素及影像學診斷資料；

4.定點醫院腎病科主治醫師以上（含主治醫師）開具的需長期門診透析計劃的證明；

5.近期的門診透析記錄單，并加蓋醫院公章；

6.自行腹膜透析患者須提供定點醫院出具的長期透析計劃、透析記錄單或透析處方、購藥發票及清單，并加蓋醫院公章。

（二）門診透析治療的指征

實驗室檢查符合下列標準：患者屬慢性腎臟病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；

（三）門診診療范圍

1.透析治療：血液透析費用（血透費、血透監測費、透析液、9

（一）申報資料

1.初次申辦或待遇期滿續辦者須提供患者本人近半年市醫保經辦機構認定醫院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）；

2.相關的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

3.相關的輔助檢查資料：血糖及糖化血紅蛋白檢查報告單、并發癥的相關資料（包括影像學資料、生化全項、尿腎功、24小時尿蛋白定量、24小時動態血壓、眼底照相、震動感覺閾值等）；

4.定點醫院專科主治醫師以上（含主治醫師）簽名的診療計劃。

（二）門診治療指征

1.達到國內現行的糖尿病診斷標準；

2.至少合并下列一項慢性并發癥：

①冠心病：冠脈造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性腦血管疾病：頭顱CT提示腦出血、腦梗塞者；

③糖尿病腎病：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時或血肌酐＞133umol/L；并有視網膜病變Ⅱ度以上；排除其他原因導致的腎病。

④周圍神經病變重度以上（VPT>25V）；

①冠心病：冠脈造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性腦血管疾病：頭顱CT提示腦出血、腦梗塞者；

③高血壓腎損害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因導致的腎病。

④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經乳頭水腫。⑤頸動脈多發性斑塊；

⑥心臟彩超提示左心室肥厚。

（三）門診診療范圍 1.降壓藥物治療；

2.并發癥治療的相關藥物。

七、類風濕性關節炎（活動期）

（一）申報資料

1.初次申辦或待遇期滿續辦者須提供患者本人近三個月的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫保經辦機構認定醫院的體檢資料；

2.相關的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

3.輔助檢查資料：血常規、血沉、類風濕因子、C反應蛋白、抗環胍氨酸抗體；

4.關節影像學資料（X線片或關節B超）；

1.乙肝：三系統和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并處于活動期（HBV-DNA≥103），ALT,AST,GGT, TB提示有肝損傷的證據；

2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并處于活動期（HCV-RNA≥103）；

3.肝硬化失代償期：①長期肝炎、肝硬化病史或住院經歷；②B超顯示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能顯示轉氨酶升高、蛋白倒置等；④門靜脈高壓，食道、胃底靜脈曲張，低蛋白血癥等體征。

（三）門診診療范圍 1.抗病毒藥物及保肝藥；

2.肝硬化及并發癥治療的相關藥物； 3.治療期間的相關檢查；

4.特別說明：聚乙二醇干擾素僅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。確需使用聚乙二醇干擾素治療的參保患者由定點醫療機構指定專家出具專用處方，定點醫療機構醫保辦簽署意見并蓋章后到市醫保經辦機構由專家組審批，住院期間每次最多審批2支，門診治療每次審批不超過12支，終身只審批48支。

九、血友病

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供近半年內與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往

嗜堿細胞相對增多，明確提示再生障礙性貧血。

（三）門診診療范圍

1.再生障礙性貧血的藥物治療、輸血治療、抗感染治療； 2.治療期間及治療后的相關檢查。

十一、肝豆狀核變性

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供近半年內與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發票、清單及門診病歷，并加蓋醫院公章。

2.相關的檢查資料：銅代謝相關的生化檢查，血常規、尿常規、肝功、腎功、肝臟B超、腦影像學檢查等；

3.三級以上定點醫院神經內科副主任醫師以上（含副主任醫師）出具的診療計劃。

（二）門診治療指征

三級以上醫院確診為肝豆狀核變性，需長期在門診治療的。

（三）門診診療范圍

1.驅銅及阻止銅吸收的藥物治療； 2.對癥治療的藥物治療。

十二、癲癇

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供患者本人近半年內的住院病歷，續辦者

劃（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法）。

（二）門診治療指征

符合精神分裂癥診斷標準，經住院或門診系統治療后仍需長期維持治療的。

（三）門診診療范圍 1.抗精神病的相關藥物；

2.針對抗精神病藥副作用的治療； 3.治療期間的相關檢查。

十四、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期（發病半年以后）

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供患者本人初次發病及申辦前一月內的與所申請病種相符合的住院病歷，待遇期滿續辦者須提供近三個月內的住院病歷（包括頭部CT或MRI）。

2.相關的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； 3.輔助檢查資料：頭部CT或 MRI；

4.定點醫院相關科室主治醫師以上（含主治醫師）簽名的治療計劃。

（二）門診治療指征

1.有急性腦血管病史，并經頭顱CT、MRI明確提示病變部位。

4.定點醫院相關科室主治醫師以上（含主治醫師）簽名的治療計劃。

（二）門診治療指征

符合臨床標準、1項（及以上）放射學標準和相關實驗室檢查標準者。（1）臨床標準：

①腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善。②腰椎額狀面和矢狀面活動受限。

③胸廓活動度低于相應年齡、性別正常人。

（2）放射學標準：雙側≥Ⅱ級以上或單側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節炎。

（3）實驗室檢查標準： HLA-B27陽性，類風濕因子陰性。

（三）門診診療范圍

1.藥物治療及藥物不良反應的對癥治療； 2.疼痛的對癥治療；

3.治療期間及治療期后的相關檢查。

十六、重癥帕金森氏病

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供半年內與所申報病種相符合的住院病

1.符合心境障礙診斷標準，經住院或門診系統治療后仍需長期維持治療的，可申請特殊疾病門診；

2.器質性精神障礙及焦慮障礙不在此范圍。

（三）門診診療范圍

1.抗躁狂或抗抑郁藥物治療； 2.針對藥物副作用的治療； 3.治療期間的相關檢查。

十八、冠心病介入治療術后

（一）申報資料

1.初次申辦或待遇期滿續辦者必須提供包含介入治療手術記錄在內的完整住院病歷；

2.有關臨床輔助檢查及治療經過資料 ；

3.冠脈造影、支架、冠脈搭橋術（OPCAB）的影像學資料； 4.定點醫院專科主治醫師以上（含主治醫師）簽名的治療； 5.僅有影像學資料者，必須有定點醫院專科副主任醫師以上（含副主任醫師）簽字意見。

（二）門診治療指征

近期行支架植入或冠脈旁路移植術，須長期門診治療者。

（三）門診診療范圍

抗血小板聚集藥、調脂藥、β-受體阻滯劑、ACEI類藥、ARB類藥。

十九、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）

3.治療療期間的相關檢查。

二十、心臟瓣膜置換抗凝治療

（一）申報資料

1.初次申辦者須提供包含心瓣膜置換手術記錄在內的完整住院病歷；續辦者原則上要求提供手術記錄在內的住院病歷，如因特殊原因（病歷丟失且手術時間在15年之前的、手術在省外醫院做的）無住院病歷者，須提供近三個月的心臟彩超檢查單及購藥處方、清單、發票，并加蓋醫院公章；

2.有關臨床輔助檢查及治療經過資料 ；

3.有提示瓣膜置換的影像學資料；

4.定點醫院專科主治醫師以上（含主治醫師）簽名的治療計劃。

（二）門診治療指征

心臟瓣膜置換術后需要長期口服抗凝藥的（特指機械瓣膜置換術后，生物瓣膜置換術不在此范圍）。

（三）門診診療范圍

1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴血管的治療； 2.與該心臟病相關的原發疾病及繼發疾病的治療； 3.治療期間及治療后的相關檢查。二

十一、慢性肺源性心臟病

（一）申報資料

1.初次申辦或待遇期滿續辦者須提供患者本人近半年內的

體檢資料；

2.臨床資料，病史、癥狀、體征等； 3.血常規、心電圖、影像學資料；

4.肺功能檢查和/或氣道反應性測定、動脈血氣分析、支氣管舒張試驗；

5.定點醫院呼吸科主治醫師以上（含主治醫師）簽名的治療計劃。

（二）門診治療指征

1.近期癥狀、體征及X線、實驗室檢查顯示哮喘癥狀反復或加重；

2.近期肺功能檢查顯示肺通氣功能較前明顯減退，氣道反應性測定結果較前明顯異常（必需的標準）；

3.支氣管舒張實驗試驗陽性（必需的標準）。

（三）門診診療范圍

1.各種平喘藥物（包括氣道吸入劑）、控制呼吸道感染的藥物；

2.治療期間相關的檢查。

二十三、重型系統性紅斑狼瘡（SLE）

（一）申報資料

1.初次申辦或待遇期滿續辦者須提供患者本人近半年內的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫保經辦機構認定醫院的體檢資料；

診斷證明書》、確診化驗單，到各縣（區）醫保經辦機構辦理特殊疾病門診。在無特殊原因的情況下醫保經辦機構須立即辦理。

（二）診療范圍

包括因治療疾病所行檢查、替代食品、四氫葉酸和神經遞質類藥物。替代食品種類包括無苯丙氨酸奶粉（配方粉、營養粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。

注：限年齡在18周歲及以下的苯丙酮尿癥患兒，治療的定 點醫療機構僅限于甘肅省婦幼保健院及蘭州市婦幼保健院。

第二篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險

渭南市城鎮職工基本醫療保險

醫療管理和費用結算辦法

第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區域內的定點醫療機構簽訂協議，負責醫療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮職工基本醫療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平、服務質量和醫保基金支付比例，選擇定點醫療機構就醫。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫療機構醫保辦辦理住院審批登記手續。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉鎮以上醫療機構就醫。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、診斷證明、醫療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫保定點醫療機構就醫。

6、堅持逐級轉診制度。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法》執行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮職工基本醫療保險實行起付線制度。在渭南市轄區內定點醫療機構住院起付線按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心、一級醫院150元；二級醫院400元；三級醫院550元。參保患者在轄區外醫院住院起付線按以下標準執行：一級醫院200元；二級醫院450元；三級醫院800元。參保患者在一個內發生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統籌基金支付比例

起付線以上，符合醫保政策規定的住院醫療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛

生院、一級醫院支付90%，二級醫院支付88%，三級醫院支付86%。退休人員在以上醫院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區外發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%。基本醫療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規定的醫療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于完善陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發[2008]142號、渭勞發[2008]143號）執行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，其中甲類藥直接納入基本醫療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結算

1、參保患者與定點醫療機構結算住院費用實行據實結算。參保患者住院期間所發生的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫療機構按月匯總后與醫療保險經辦機構結算。

2、轄區內所有參保患者在聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用，由就診醫療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第六條 門診醫療費用結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫、購藥發生的醫療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算刷卡費用。

第七條 定點醫療機構費用結算。

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“總量控制、動態調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫療保險費用。

2、市醫療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按簽訂醫療費用結算協議，按協議結算醫療費用。

3、定點醫療機構費用的定額結算標準根據醫療保險基金的收支情況以及醫療醫藥的發展情況適時調整。

4、定點醫療機構費用按月結算。結算費用時，醫療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫療服務質量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第三篇：重慶市城鎮職工基本醫療保險

重慶市城鎮職工基本醫療保險

市級統籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據

為了適應社會主義市場經濟體制的需要，加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），結合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫療保險，基本醫療保險實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合；

（五）基本醫療保險權利與義務對等，不繳費則不享受基本醫療保險；

（六）基本醫療保險費不得減免；

（七）基本醫療保險基金不計征稅、費。第三條

統籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區（包括北部新區、經濟技術開發區、高新技術產業開發區）行政區域內（以下統稱“統籌區”）的城鎮用人單位及其職工。

（二）凡在本統籌區范圍內的國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據本辦法參加基本醫療保險。

（三）統籌區內鄉鎮企業及其職工暫不納入基本醫療保險統籌。

（四）在統籌區內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區人員不適用本辦法。

第二章

基本醫療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規定，向所在區醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

（二）用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當在有關情形發生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

（三）區醫療保險經辦機構在辦理登記手續時，應當根據本辦法的規定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫療保險費繳費基數

（一）基本醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數。個人繳費基數超過上本統籌區職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統籌區職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關、民主黨派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數；事業單位以固定工資加活動工資為繳費基數；企業以企業職工工資總額為繳費基數。

第六條

基本醫療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費。

（二）職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫療保險費，隨所在單位參加基本醫療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務局繳納基本醫療保險費。職工個人應繳的基本醫療保險費，由用人單位在發放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫療保險費按照財務制度規定的渠道列支。

第三章

基本醫療保險費個人帳戶和統籌基金 第九條

基本醫療保險基金

基本醫療保險基金由統籌基金和職工基本醫療保險個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納基本醫療保險費后，醫療保險經辦機構為職工建立個人帳戶，并制發憑證。

第十一條

個人帳戶的構成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統籌區人均繳費基數的13%；

35歲至44歲的，按上本統籌區人均繳費基數的15%； 45歲以上的，按上本統籌區人均繳費基數的17%； 退休人員按上本統籌區人均繳費基數的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫療，支付在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個人基本醫療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結轉使用，可隨職工工作調動轉移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫療保險經辦機構應當為職工查詢提供便利。

第十五條

統籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫療保險費，除按第十一條第二款規定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統籌基金，由重慶市醫療保險管理中心統一管理。

（二）統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門診醫療費。

（三）納入統籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫療費互助基金

第十六條

大額醫療費互助基金的用途

建立大額醫療費互助基金，作為職工基本醫療保險的補充，用于解決基本醫療統籌基金支付限額以上的大額住院醫療費用。

第十七條大額醫療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫療保險者均應繳納大額醫療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納。

（二）大額醫療費互助基金由地方稅務局在征收基本醫療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發放工資時代為扣繳。實行養老金社會化發放的退休人員個人繳費，由社保機構在發放基本養老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發放養老金時代為扣繳。

（三）大額醫療費互助基金與基本醫療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規定核撥。重慶市醫療保險管理中心負責大額醫療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮職工市級統籌大額醫療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫和醫療服務

第十八條

定點醫療、定點配藥

（一）基本醫療保險實行定點醫療、定點配藥制度，建立定點醫療機構和定點零售藥店。

（二）定點醫療機構。指經衛生行政管理部門批準取得執業許可，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的醫療機構。

（三）定點零售藥店。指經市藥品監督管理部門批準取得經營資格，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的藥品零售企業。

第十九條

醫療服務

定點醫療機構、定點零售藥店為參加基本醫療保險的人員提供優質服務，并根據《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、服務設施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》和定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法，申請醫療費用結算。

第二十條

職工就醫和配藥

（一）職工原則上在統籌區內的定點醫療機構就醫。確需轉往統籌區外住院治療的，由當地醫療機構提出轉院意見，經區醫療保險經辦機構批準，報重慶市醫療保險管理中心備案。

（二）職工的就業地或居住地在統籌區域外的，由本人申請，經醫療保險管理機構批準，可在就業地或居住地的定點醫療機構就醫。

（三）職工在國內因公出差或探親期間患病需住院治療，在當地醫療保險定點醫療機構治療；確需轉院治療的，必須持首次就診醫療機構的轉診證明。

（四）職工在本條規定范圍內在異地發生的醫療費，憑醫院的治療結算單在醫療保險經辦機構按規定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫療機構配藥，也可以持定點醫療機構醫師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫療保險憑證

（一）職工在定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫療保險憑證。定點醫療機構、定點零售藥店應當核驗職工的醫療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫療保險憑證。

第六章

醫療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫療的條件

（一）參加基本醫療保險的單位，其職工應全員參加基本醫療保險。用人單位及其職工按照規定繳納基本醫療保險費后，職工從次月起享受基本醫療保險待遇。

（二）已參加基本醫療保險的用人單位及其職工，在超過規定時間10天未能足額繳納基本醫療保險費時，由醫療保險經辦機構在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫療保險費，職工停止享受基本醫療保險，并由用人單位與原登記機構辦理相關手續。

（三）因欠繳基本醫療保險費而停止享受基本醫療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫療保險費（含滯納金）并與原登記機構辦理相關手續之后，職工從次月繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫療機構的門診醫療費，住院醫療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔。

第二十四條

統籌基金的支付范圍和起付標準

（一）基本醫療保險的統籌基金支付職工的住院醫療費和特殊門診醫療費，并實行統一的起付標準。起付標準以下的醫療費用由職工個人負擔。

（二）統籌基金的起付標準是：

在一級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的5%；

在二級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的8%；

在三級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的11%；

1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。二十五條

統籌基金的支付限額和支付比例

（一）統籌基金對職工個人每年的支付限額為統籌區上人均繳費基數的4倍。

（二）職工住院醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金按下列比例支付：

醫療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫療費互助基金按規定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫療機構、非定點零售藥店就醫和配藥所發生的醫療費用；

（二）職工就醫和配藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用；

（四）應由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規定的其它情形。

第七章

醫療費用的結算

第二十七條

醫療費用的劃扣和記帳

職工就醫、配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統籌基金支付的，定點醫療機構如實記帳。第二十八條

醫療費用的申報結算

（一）定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。定點醫療機構對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。

（二）職工根據本辦法發生的可由統籌基金支付的醫療費用，憑醫療保險憑證向指定的醫療保險經辦機構結算。

第二十九條

醫療費用的審核與撥付

（一）區醫療保險經辦機構接到醫療費用結算申請后，在10個工作日內將初審意見報送重慶市醫療保險管理中心。

（二）重慶市醫療保險管理中心接到區醫療保險經辦機構的初審意見后，在10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準予支付的醫療費用，在10個工作日內撥付。

（四）暫緩支付的醫療費用，重慶市醫療保險管理中心要在30日內作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關單位和個人。

（五）不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或職工自己負擔。

第三十條

醫療費用的結算方式

重慶市醫療保險管理中心以總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算、按病種結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。

第三十一條

結算中的禁止行為

定點醫療機構、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據等不正當手段結算醫療費用。

第八章

監督管理與法律責任 第三十二條

財政專戶

基本醫療保險基金和大額醫療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫療保險的行政主管部門，統一管理本統籌區醫療保險工作。

（二）地方稅務部門負責統一征收本統籌區醫療保險費。

（三）財政部門對醫療保險基金實行監督管理。

（四）審計部門定期審計醫療保險基金的收支情況。

（五）衛生、藥監、物價等部門和工會協同管理醫療保險工作。

（六）設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督管理委員會。

第三十四條

經辦機構及職責

重慶市醫療保險管理中心是市級統籌醫療保險經辦機構，主要職責是：

（一）提出基金預算，經財政部門審核后報政府批準執行；按財政部門規定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，配合市勞動和社會保障等有關部門確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責任、權利和義務。

（三）基本醫療保險登記和管理，醫療費用的審核、結算和撥付。

（四）大額醫療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫療保險管理中心的事業經費納入財政預算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責任

定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理機構工作人員和職工，違反本辦法規定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。

第九章其他人員的基本醫療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統籌區內離休人員和老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統籌區內二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業再就業服務中心尚未解除勞動關系的下崗職工，隨所在企業一起參加基本醫療保險，其應繳納的基本醫療保險費由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的60%繳納；企業未參加基本醫療保險，其下崗職工仍享受企業原有勞保醫療待遇。國有企業下崗職工出再就業服務中心并與原企業解決勞動關系以后，重新就業的，隨所在企業參加基本醫療保險；未實現再就業的，可以個人身份參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。離開再就業服務中心并與原企業解除勞動關系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規定享受基本醫療保險待遇。

第三十九條

破產企業

經人民法院宣告破產的企業，在按規定足額提取并向醫療保險經辦機構一次性劃轉退休人員余命醫療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業者

統籌區內的城鎮個體工商戶、自由職業者，參加基本醫療保險的具體辦法另行規定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫療保險制度改革后，為了不降低職工醫療保障水平，對公務人員按國家規定由同級財政實行醫療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫療保險的基礎上為職工建立補充醫療保險，企業用于補充醫療保險的費用在其工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經同級財政批準后列入成本，辦法另定。第四十二條

達到法定退休年齡，經市組織、人事部門批準延長工作年限暫不辦理退休手續的人員，執行在職職工的基本醫療保險規定；辦理退休手續后，執行退休人員的基本醫療保險規定。

第四十三條

電力行業的職工參照此辦法參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》（勞社部發〔1999〕20號）的精神參加基本醫療保險。

第四十四條

工傷、職業病、孕產期保健及分娩發生的醫療費用，在相關辦法出臺之前，按現行規定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。

第四篇：城鎮職工基本醫療保險辦法

**市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。

第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監管和服務

第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前發布的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第五篇：蘭州城鎮職工基本醫療保險登記與繳費管理辦法總

蘭州市城鎮職工基本醫療保險登記與繳費管理辦法

第一章總則

第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險登記與繳費申報和繳費管理工作，根據國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《蘭州市城鎮職工基本醫療保險實施方案(試行)》(以下簡稱《實施方案》)，制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行市級統籌，屬地管理，由市人民政府統一組

織實施。

第三條 凡符合《實施方案》第三條規定的用人單位及其職工(駐蘭中央、省直黨政機關、事業單位及其職工和鐵路、電力等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，在起步階段由省上有關部門單獨管理)，應當按照本辦法的規定辦理基本醫療保險登記、繳費申報手續，依法繳納基本醫

療保險費。

第四條 勞動保障行政部門的醫療保險經辦機構負責基本醫療保險登記、繳費申報和審核工作，地稅部門負責基本醫療保險費的征繳工作，原享受公費醫療待遇的行政事業單位基本醫療保險個人繳納部分由單位代扣，地稅部門負責征收，單位繳納部分，經醫保部門核定后，經財政審核后，按預算進度直接撥入醫保部門。

醫療保險經辦機構應當及時向地稅部門提供基本醫療保險登記、變更登記、注銷登記以及繳費申報和審核情況，地稅部門應當及時向醫療保險經辦機構提供參保單位、參保人員的繳費情況。

醫療保險經辦機構根據地稅部門提供的參保單位實際繳費數額和計入財政專戶的情況，通知參保單位領取《蘭州市城鎮職工基本醫療保險證》、《蘭州市城鎮職工基本醫療保險結算卡(IC 卡)》，作為參保人員享受基

本醫療保險待遇的憑證。

第五條 基本醫療保險登記、繳費申報和審核等日常業務工作，實行市、縣(區)兩級管理。

(一)城關、七里河、西固、安寧各行政轄區內的區級黨政機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及區屬各類企業及其職工的基本醫療保險登記、繳費申報和審核工作，按照市上統一規定，由所在區醫療保險機構負責辦理。四個區范圍內的市直黨政機關、事業單位及其職工，和駐四區內的社會團體、民辦非企業單位和中央、省市屬各類企業及其職工的基本醫療保險登記、繳費申報和審核工作，由市醫療保險經

辦機構負責辦理。

(二)永登、榆中、皋蘭、紅古四個遠郊縣(區)各行政轄區內的縣(區)直黨政機關、事業單位及其職工，以及駐縣(區)內的社會團體、民辦非企業單位及其職工和中央、省、市、區屬的各類企業及其職工的基本醫療保險登記、繳費申報和審核工作，按照市上統一規定，由所在縣

(區)的醫療保險經辦機構負責辦理。

(三)實行市、縣(區)兩級管理的具體辦法，根據甘政發 [1999]54 號文件精神，考慮到各縣區的實際情況，征繳費率各縣(區)實際確定，在起步階段，由各縣(區)醫療保險構自行負責征繳、管理，并自求平衡，待網絡建成后，繳實施方案(試行)規定的繳費比例一致后，納入

市級統籌。

第二章 登記

第六條 醫療保險經辦機構按照市勞動保障行政部門的基本醫療保險擴面登記規劃，制定組織實施計劃，以書面形式通知用人單位參加基本醫

療保險登記。

第七條 從事生產經營的單位自領取營業執照之日起 30 日內、非生產經營性單位自成立之日起 30 日內、新設立或新組建單位從正式成立之日起 30 日內、新從業人員在簽訂勞動合同之日起 1 個月內、已登記單位新調人人員在調入次月 10 日前，應當向當地醫療保險經辦機構申請辦理

基本醫療保險登記。

第八條 用人單位申請辦理基本醫療保險登記時，應當填寫《社會保險登記表》，并提供以下證件和資料：

(一)營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件；

(二)國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；

(三)財政撥款單位必須提供編制冊。非財政撥款單位必須提供《單位情況登記表》、《單位職工花名冊》、《單位退休職互花名冊》、上單位工資報表和上月單位職工工資發放表、退休職工審批表以及市醫療保險

經辦機構規定的其他資料；

(四)提供所有登記人員身份證及復印件、三張免冠一寸近照。

第九條 對參保單位填報的《社會保險登記表》和提供的證件、資料，醫療保險經辦機構應當即時受理，并自受理之日起 10 個工作日內審核完畢；符合規定的予以登記，發給基本醫療保險登記證。

第十條 凡符合參加基本醫療保險條件的職工(包括退休、退養人員)，必須由參保單位按規定到當地醫療保險經辦機構統一辦理登記手續，不得以任何理由限制職工登記或人為減少登記人數。

第十一條 變更登記。參保單位從登記之日起，向后順延 12 個月為一個登記。參保單位登記后中途發生單位名稱、住所或地址、法定代表人或負責人、單位類型、組織機構統一代碼、主管部門、隸屬關系、開戶銀行帳號等社會保險登記事項之一發生變更時，參保單位應當自工商行政管理部門辦理變更登記或有關機關批準或宣布變更之日起 30 日內，持變更社會保險登記申請書、工商變更登記表和工商執照或有關機關批準或宣布變更證明、基本醫療保險登記證和資料，到原醫療保險經辦機構辦理變更基本醫療保險登記，發給基本醫療保險變更登記表，由申請變更登記單位如實填寫，經審核后，歸人參保單位基本醫療保險登記檔案。

第十二條 注銷登記。參保單位發生解散、破產、撤銷、合并以及其他情形，依法終止基本醫療保險繳費義務時，應當自工商行政管理部門辦理注銷登記之日起 30 日內、有關機關批準或宣布終止之日起 30 日內，向原醫療保險經辦機構申請辦理注銷登記，同時注銷基本醫療保險登記證

件。

參保單位在辦理注銷基本醫療保險登記前，應當結清應繳納的基本醫

療保險費、滯納金。

第十三條 醫療保險經辦機構對已核發的基本醫療保險登記證件，實行定期驗收、換證制度。參保單位應當在規定期限內到醫療保險經辦機構辦

理驗證或換證手續。

基本醫療保險登記證件不得偽造、變造、轉讓、涂改、買賣和損毀。基本醫療保險證件遺失的，應當及時向醫療保險經辦機構報告，并申請補

辦。

第三章 繳費申報、審核

第十四條 參保單位應當于每月 5 日前，向醫療保險經辦機構辦理繳費申報，報送《蘭州市城鎮職工基本醫療保險申報表》(以下簡稱申報表)和醫療保險經辦機構規定的其他資料。醫療保險經辦機構應當對參保單位報送的申報表和有關資料進行即時審核。對申報資料齊全、繳費基數和費率符合規定、填報數量關系一致的申報表簽章核準；對不符合規定的申報表提出審核意見，退參保單位修正后再次審核；對不能即時審核的，醫療保險經辦機構應當自收到申報表和有關資料之日起，在最長不超過 2 個

工作日內審核完畢。

第十五 條參保單位不按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由醫療保險經辦機構暫按該單位上月繳費數額的百分之一百一十確定應繳數額；沒有上月繳費數額的．可暫按該單位生產經營狀況、職工人數等有關情況確定應繳數額。參保單位補辦申報手續并按核定數額繳納基本醫療保險費后，由醫療保險經辦機構按規定結算。

第十六 條參保單位必須在醫療保險經辦機構核準其繳費申報后，再按地稅部門規定的繳費辦法、時限繳納基本醫療保險費。

第四章 單位和個人繳費

第十七條 基本醫療保險費由單位和職工個人共同繳納，實行全市統一籌資比例：單位按在職職工上工資總額(按國家統計局現行列 AI 資總額項目計算)的 6 ％繳納；職工個人按上本人工資收入(包括工資、津貼、補貼、獎金等收入)的 2 ％繳納，由單位從職工工資代扣代繳。職工自批準退休的次月起，本人不再繳納基本醫療保險費。

第十八條 參保單位人均繳費基數不得低于全市上職工平均工資的 60 ％，不得高于 300 ％。低于 60 ％的按全市上職工平均工資的 60 ％繳納；超過 300 ％的部分不計算為繳費基數。單位以上月工資總額、參考上一工資總額確定繳費基數，實行核算，按月結算(中途增減人員相應增減繳費基數)。單位職 II 資總額無法準確核定的，以上一全市職工平均工資為繳費基數。下列人員繳費工資基數按以下辦

法核定：

(一)私營企業在職職工的繳費基數按上一全市職工月平均工資

核定；

(二)新建單位職工、初次就業和失業后再就業的職工。從就業、再就業領取工資之月起繳納基本醫療保險費，其當年繳費基數按上一全市職工月平均工資核定。第二年按上年本人實際發生工資的月平均工資為

繳費基數；

(三)凡仍與企業保留勞動關系但又不在企業上班的職工，均由企業按上一本企業職工月平均工資核定繳費基數，并為其按時足額繳納基

本醫療保險費；

(四)進人企業再就業服務中心的國有企業下崗職工(包括蘭辦發 [1999]27 號文件規定的集體企業下崗職工)的基本醫療保險費(含單位繳費和個人繳費)，均由企業再就業服務中心按全市上一職工平均工資的 60 ％為基數代下崗職工繳納。

第十九條 單位合并、兼并、分立、轉讓、租賃、承包時，由接受單位或繼續生產經營單位繳納單位和職工的基本醫療保險費，并繳納原單位欠繳的基本醫療保險費及滯納金。破產、撤銷、解散企業職工和退休人員如被分流、重組的，以及企業富余人員被分流安置的，由接受或重組、安置單位繼續為其繳納基本醫療保險費。

第二十條 依法宣布破產、撤銷、解散及其他原因終止的企業，必須從資產變現中優先向醫療保險經辦機構一次性清償欠繳的基本醫療保險費和按銀行居民同期存款利率計算的利息。

破產企業距法定退休年齡不足 5 年的職工和退休人員如無接受單位的，破產企業按上一全市退休人員平均醫療保險費，一次性向醫療保險經辦機構繳納其余年的基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇。一次性繳納基本醫療保險費 =(平均壽命 70 歲一該職工(退休人員 > 實際年齡)× 上一本市退休人員平均醫療保險費。

第二十一條 參保單位應當于每月 15 日前向所在地地稅部門繳納當月的基本醫療保險費，不得拖欠。單位首次繳費時必須一次性預繳 1 個月的基本醫療保險費作為啟動資 金。

第二十二條 參保單位必須將基本醫療保險費繳納情況定期向職工公布，接受職工的監督。參保單位、參保人員有權按規定查詢繳費記錄。地稅部門應當至少每半年一次向社會公告基本醫療保險費征收情況，接受社

會監督。

第五章 罰則

第二十三條 參保單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記、注銷登記，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按《社會保險費征繳暫行條例》有關規定處以罰款。

第二十四條 參保單位遲延繳納基本醫療保險費的，由地稅部門根據《社會保險費征繳暫行條例》的規定，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并人基本醫療保險統籌基金。

參保單位逾期拒不繳納基本醫療保險費及滯納金的，由地稅部門申請人民法院依法強制征繳。同時從欠繳次月起，醫療保險經辦機構暫停支付該單位參保人員(包括退休人員)的基本醫療保險費用。在此期間發生的一切醫療費用和由此引起的一切后果，由參保單位承擔。

第二十五條 參保單位違反財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除依照有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，并依照本辦法第三章第十五條的規定進行

征繳。

第二十六條 勞動保障行政部門、地稅部門、醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險費流失的，由勞動保障行政部門或地稅部門追回流失的基本醫療保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第二十七條 繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或地稅部門的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法

向人民法院提起訴訟。

第二十八條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第二十九條 本辦法自下發之日起施行。