第一篇：十大安全目標(biāo)

患者十大安全目標(biāo)

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

1.我院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。

2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。

（1）有創(chuàng)診療和操作前；

（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者時。

3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。

4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

A醫(yī)生：

1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。

2.下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。

3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。

B護(hù)士：

1.護(hù)士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2.對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。

3.醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-----確認(rèn)-----生成-----打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單------執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。

4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院 等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時要向接班護(hù)士交班。

5.護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。

C口頭醫(yī)囑處理流程：

1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。

2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

4.實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：

（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7.住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

8.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

9.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行《手術(shù)安全核查制度》實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定

1.加強(qiáng)手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。

2.普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。

（五）規(guī)范特殊藥物管理

1.放射性藥品有防護(hù)裝置。

2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護(hù)士按時發(fā)藥，確保服藥到口。

6.發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。

7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

（六）臨床“危急值”管理

1.檢查科室處理流程

（1）重復(fù)檢測標(biāo)本，有必要時需重新采樣；

（2）對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人。聯(lián)系時須告訴對方檢驗結(jié)果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；

（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；

（4）必要時檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2.臨床科室對于危急值處理流程

（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（2）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；

（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄；

（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；

（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。3.常見危急值（詳見附件2）

4.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計算機(jī)系統(tǒng)將 自動通知護(hù)士站。

（七）患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進(jìn)行記評估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

2.責(zé)任護(hù)士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識。

3.落實跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識；床欄、地面防滑標(biāo)識等。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：

（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。

（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時給予相應(yīng)的處理。

（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。（4）填寫護(hù)理缺陷事故報告表。

（八）患者壓瘡防范管理

1.壓瘡風(fēng)險評估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時影響壓瘡風(fēng)險評分。

2.高危壓瘡患者管理要點：

（1）落實預(yù)防措施，措施每班評估；

（2）24小時內(nèi)報護(hù)士長，護(hù)士長做好督促和指導(dǎo)，必要時報告壓瘡小組；（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；

（5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：

（1）及時上報護(hù)士長，24小時內(nèi)報告壓瘡小組；（2）落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評估；（3）護(hù)士長及壓瘡小組人員每3-7天進(jìn)行監(jiān)控；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報單上交護(hù)理部。

（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理

1.醫(yī)務(wù)線：

（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報醫(yī)務(wù)科和相關(guān)職能部門；（2）上報內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件；

（3）上報時間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報告責(zé)任人；

（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責(zé)處理，對醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎勵。

2.護(hù)理線：

（1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”；

（2）I、II類護(hù)理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號前上報護(hù)理部；III類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報護(hù)理部，科室在24小時內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。

（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全

1.醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。

2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。

3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。

4.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。

第二篇：手術(shù)室十大安全目標(biāo)

手術(shù)室十大安全目標(biāo)

1、嚴(yán)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤

1.1建立使用腕帶作為手術(shù)病人身份標(biāo)示識別的制度。

1.2手術(shù)病人接送程序嚴(yán)格遵守手術(shù)病人查對制度、交接班制度，提高對手術(shù)病人基本信息掌握的準(zhǔn)確性。

1.3按照《術(shù)前準(zhǔn)備單內(nèi)容》，病區(qū)與手術(shù)室護(hù)士對患者的身份與手術(shù)名稱核對、術(shù)前準(zhǔn)備及帶入手術(shù)室物品清點等三個部分進(jìn)行交接核查。

1.4 按照《手術(shù)安全核對單》內(nèi)容，在麻醉手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。2.嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)

2.1建立手術(shù)物品清點制度及工作指引。

2.2按照《手術(shù)護(hù)理記錄單》中“手術(shù)器械敷料登記表”的內(nèi)容，在手術(shù)開始前后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量（包括器械的螺釘），并逐項準(zhǔn)確記錄。

2.3及時清點并記錄手術(shù)中追加的器械、敷料。

2.4關(guān)閉空腔臟器、關(guān)閉切口前后、器械護(hù)士交接時，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點手術(shù)器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師，方可關(guān)閉切口。

2.5清點手術(shù)物品時必須是兩位護(hù)士按照相同次序，完全攤開紗布并同時發(fā)出聲音，必須使用有顯影的紗布，臺上紗布不得剪切，不得拿出手術(shù)間外。

2.6如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細(xì)查找，必要時向上級匯報。3.嚴(yán)防病人意外發(fā)生

3.1防墜床：建立手術(shù)病人安全運(yùn)送工作指引，擇期手術(shù)、病情穩(wěn)定的病人必須由病房護(hù)士護(hù)送至手術(shù)室，急、危、重病人必須有手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同護(hù)送；建立病人術(shù)前的墜床風(fēng)險評估指引，不讓任何手術(shù)病人徒步進(jìn)入手術(shù)間，低風(fēng)險病人以輪椅運(yùn)送，中度風(fēng)險以上的病人以車床運(yùn)送，并確保上好床欄，不得讓有風(fēng)險的病人獨自留在等候室內(nèi)。3.2防管道脫落：建立轉(zhuǎn)移病人過床、全身麻醉誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期的三階段管道評估及護(hù)理工作指引；對護(hù)士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關(guān)培訓(xùn)。4.嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫

4.1病人進(jìn)入手術(shù)室前1小時室溫應(yīng)調(diào)至26~28℃，如非手術(shù)特殊需要，整個手術(shù)過程室溫應(yīng)恒定在22~24℃之間。

4.2安全、有效使用各種保溫用具，但應(yīng)避免造成燙傷。

4.3設(shè)有液體加溫（恒溫）箱，溫度設(shè)定為37℃。專人管理，定期清潔。

4.4輸入液體應(yīng)加溫至37~38℃左右方可輸入。新鮮全血和成分血應(yīng)嚴(yán)格掌握溫度，以37℃左右為宜。

4.5如非手術(shù)特殊需要，沖洗液應(yīng)加溫至37~38℃后方可供應(yīng)手術(shù)臺上使用。5.手術(shù)體位安全舒適

5.1建立各種手術(shù)體位擺放的操作規(guī)程指引及評價標(biāo)準(zhǔn)。

5.2正確使用壓瘡風(fēng)險評估表，根據(jù)病人的病情、年齡、營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間、術(shù)中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險情況等對受壓部位的皮膚進(jìn)行評估并采取相應(yīng)的保護(hù)措施。5.3擺置體位時使用合適的手術(shù)床配件及足夠的抗壓軟墊。對糖尿病、嬰幼兒、老人、消瘦、水腫、手術(shù)時間較長等壓瘡高危病人，應(yīng)采取抗壓軟墊保護(hù)受壓部位。5.4建直術(shù)前訪視評估和術(shù)后隨訪機(jī)制。6.提高用藥安全 6.1注射藥、靜脈輸液、消毒液必須嚴(yán)格分開放置，標(biāo)識清晰；手術(shù)室不得存放不能直接使用的高濃度外用藥物，包括消毒劑。

6.2手術(shù)臺上所有的藥物、盛藥物的容器（如注射器、杯子、碗）必須有明確的標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱，濃度，劑量。

6.4所有麻醉藥物、臺下用藥必須粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱，濃度，劑量（如24小時內(nèi)不使用，注明有效期，如在24小時內(nèi)失效的藥物，注明失效時間），并有準(zhǔn)備/抽取藥物者與核對者簽名。

6.5每臺階手術(shù)病人輸液時，記錄輸液時間、輸液名稱、量、及加入輸液中的藥物名稱、劑量，雙人核對并簽名。7.手術(shù)植入物安全

7.1外來器械（包括廠商提供骨科植入物專用手術(shù)器械）必須在手術(shù)開始的24小時前送手術(shù)室，手術(shù)室接到器械后必須重新清洗、包裝、滅菌。

7.2植入物使用記錄可追溯到產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。以上資料一式兩份，一份留病歷（粘貼在《手術(shù)護(hù)理記錄單》或其它指定位置），另一份保存于設(shè)備科或藥械科。

7.3可吸收植入物，每個包裝只可一次使用，開包后未用或用后剩余部分，不可再包裝使用。例如：可吸收吻合器、可吸收閉合夾。8.安全、正確留置手術(shù)標(biāo)本

8.1設(shè)立手術(shù)標(biāo)本存放專柜，建立標(biāo)本留置、送檢的制度及操作流程。

8.2器械護(hù)士妥善保管手術(shù)中切下的任何組織，嚴(yán)防丟失或弄錯標(biāo)本。對不用送檢的標(biāo)本，按病理性廢棄物處理。

8.3標(biāo)本袋外粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上映注明病人姓名、科別、住院號、標(biāo)本名稱及留置日期。8.4冰凍切片或需要新鮮活體組織時，巡回護(hù)士應(yīng)立即將標(biāo)本放入密實袋或干凈容器中，貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明上注明病人姓名、科別、住院號、標(biāo)本的名稱、數(shù)量，連同病理單及時送病理科，并與病理科做好簽收手續(xù)，立即送檢。

8.5建立標(biāo)本送檢登記本，留置標(biāo)本及送病理檢查應(yīng)有雙人核對并簽名，專人定時送檢。9.安全、正確使用電外科設(shè)備

9.1建立電外科設(shè)備管理制度，專人保管、維修，建立操作規(guī)程，使用登記和維修登記。定期做好儀器設(shè)備的維修、保養(yǎng)。

9.2對護(hù)士進(jìn)行電外科原理、安全正確使用電外科設(shè)備等相關(guān)的理論及操作培訓(xùn)。9.3對體內(nèi)存放有心臟起搏器、金屬植入物（鋼板等）、人工電子耳蝸、腦部深層刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人，應(yīng)使用雙極電凝器。10.嚴(yán)防手術(shù)室的醫(yī)院感染

10.1手術(shù)室應(yīng)根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)。各區(qū)域之間有清晰的標(biāo)志，不同區(qū)域之間應(yīng)設(shè)隔斷門。

10.2手術(shù)器械應(yīng)集中供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌處理：凡進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸皮膚、粘膜的診療器械、器具應(yīng)進(jìn)行消毒。

10.3預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)在全身麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)開始前0.5-1小時內(nèi)輸注完畢。

10.4貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)人員在以下5種情況下必需洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；接觸病人后；進(jìn)行無菌操作前；接觸病人體液、血液后；接觸病人周圍環(huán)境后。10.5醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作得當(dāng)安全。

第三篇：十大安全目標(biāo)口訣

十大安全目標(biāo)口訣：

1.查對制度要嚴(yán)格；2.特殊情況需溝通； 3.手術(shù)安全查仔細(xì)；4.操作洗手要認(rèn)真； 5.用藥安全需切記

6.急值報告請記牢； 7.住院病人防跌倒；9.不良事件主動報；8.壓瘡預(yù)防要及早； 患者參與安全行。

10.

第四篇：護(hù)理十大安全目標(biāo)

護(hù)理“十大”安全目標(biāo)及措施

目標(biāo)一：提高對患者省份識別的準(zhǔn)確性

1、在進(jìn)行各項操作時，必須嚴(yán)格落實三查八對制度，查對無誤后方可執(zhí)行。到患者床邊查對時必須在患者或家屬應(yīng)答無誤后，方可操作。

2、查對患者姓名時，護(hù)士要以詢問患者叫什么名字為主，進(jìn)行雙向查對。

3、靜脈輸液時輸液單必須掛在輸液架上，護(hù)士每更換一瓶液體告知患者輸入的液體及主要藥物，并記錄更換時間、簽全名，防止錯輸、漏輸，4、處置、用藥時培養(yǎng)護(hù)士應(yīng)用發(fā)散思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用“降溫藥”—發(fā)熱嗎？以此識別患者與治療是否相符，提高識別患者的正確率。

5、交叉抽血時，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯。給患者輸血時，做好輸血查對工作，到血庫取血時，護(hù)士與檢驗人員認(rèn)真核對交叉配血結(jié)果，并簽字。

6、輸血時一次輸一人，必須兩名護(hù)士或請醫(yī)生協(xié)助核對無誤并簽字，兩人到患者床前與患者及家屬再核對患者血型，方可給患者輸血。并應(yīng)嚴(yán)密觀察有無不良反應(yīng)。

7、在進(jìn)行各項操作時，護(hù)士必須向患者或家屬主動進(jìn)行解釋，取得理解合作，并保證實施正確的操作，特別是進(jìn)行插尿管、胃管、靜脈留置針等操作時，更應(yīng)向患者或家屬解釋交待清楚，防止患者或家屬將管道自行脫出。目標(biāo)二：保證用藥的安全

1、所有常備藥每周核對、檢查并記錄，保持?jǐn)?shù)量準(zhǔn)確無變質(zhì)過期，急救藥品用后及時補(bǔ)充，保證數(shù)量，每班檢查并記錄。

2、3、氯化鉀、硫酸鎂等特殊藥物單獨放置。

內(nèi)服、注射、外用藥嚴(yán)格分開，杜絕混放、亂放現(xiàn)象發(fā)生，外用消毒液必須單獨存放，嚴(yán)防與液體混放。

4、處理醫(yī)囑時，對有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對清楚后，方可執(zhí)行，使用以往未用過的新藥時，注意查看說明書，掌握其作用、副作用、注意事項，防止漏作過敏試驗而用藥。

5、加強(qiáng)輸液安全管理，嚴(yán)把藥物配伍禁忌光，嚴(yán)格無菌操作，控制輸液滴速，認(rèn)真向患者或家屬交待注意事項。更換液體時，注意上下兩瓶之間有無不良反應(yīng)，必須觀察兩瓶液體在茂非氏滴管混合后，無不良反應(yīng)時護(hù)士方可離去，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

6、特殊用藥時，應(yīng)嚴(yán)格交接班，以引起醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬的高度注意。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

1、2、醫(yī)護(hù)之間的學(xué)術(shù)問題、工作問題要在辦公室討論。

搶救患者時，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生重復(fù)背述，嚴(yán)格查對，無誤后方可執(zhí)行，同時做好記錄，保留安瓿，搶救結(jié)束后及時督促醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

3、對于接獲得口頭或電話通知及重要檢查結(jié)果，接獲得護(hù)士必須及時通知醫(yī)生或有關(guān)人員，必要時在科室白板上記錄提示。目標(biāo)四：建立臨床實驗室“危急值”報告制度

1、臨床實驗室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制定出合適單位的危急值報告制度。

2、“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點對象婦產(chǎn)科，內(nèi)科等部門的急危重癥患者。

3、“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血活酶時間等。

4、對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真落實。

目標(biāo)五：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位發(fā)生錯誤

1、病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥：

2、在手術(shù)、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)／巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施手術(shù)、麻醉。

目標(biāo)六：嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生

1、組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和《艾滋病防護(hù)條例》，完善職業(yè)暴露報告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序。

2、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，安全地操作環(huán)境，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。盡快將用過的針頭或銳器扔進(jìn)耐刺的容器中，手持無針帽的注射器時，行動要特別小心，以免刺傷別人或自己，操作后自己處理殘局。

3、4、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。

禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。禁止直接傳遞銳器物。禁止手持銳器物指向他人。

5、認(rèn)真落實洗手。保證護(hù)士手部清潔衛(wèi)生，防止由于護(hù)士手處理不當(dāng)而引起交叉感染。

6、進(jìn)行各種操作，嚴(yán)格無菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

7、加強(qiáng)無菌物品、一次性醫(yī)療用品、手術(shù)后廢棄物、病區(qū)醫(yī)療垃圾、生活垃圾的管理、嚴(yán)格按院內(nèi)感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會引起危害。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生

分級：第一級

沒有任何認(rèn)知、感覺或活動能力方面問題。

第二級

有一個或多個缺點：認(rèn)知、感覺、活動能力（如有診斷：視力受損、不平衡步態(tài)、失去定向力）或以前有跌倒記錄。

1、入院即日向患者及家人介紹：入院須知及病房安全守則，請家人自備患者須使用的用品，如眼鏡、合適的鞋、助行器。2、3、4、5、6、7、8、提示家屬及患者有跌倒的危險性。安排高危的患者鄰近護(hù)士站，以方便觀察。必要時床兩邊加床檔。

向患者交待如有需要協(xié)助，可通知護(hù)理人員幫助。特殊用藥患者，告訴家屬及患者注意事項。保持地面干燥、無障礙物，廁所、水房貼警示標(biāo)志。夜間保持足夠的照明。

目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡的發(fā)生

患者住院期間積極消除誘因素，護(hù)士工作中做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施，并對皮膚情況嚴(yán)格交接班。

1、避免局部組織長期受壓：1）有壓瘡危險的患者建立翻身卡，定時翻身，2）保護(hù)骨隆突出處和支持身體空隙處，3）正確使用器具。2、3、4、避免摩擦力和剪切力的作用。避免局部潮濕等不良刺激。

促進(jìn)局部血液循環(huán)：1）對長期臥床患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生，2）經(jīng)常檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、全身按摩。

5、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，給予高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者，就考慮由靜脈補(bǔ)充。

6、7、合理配置人力資源，保證基礎(chǔ)護(hù)理落實。

向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識。

8、建立壓瘡上報制度。

目標(biāo)九：鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件1、2、實施無記名無懲罰護(hù)理缺陷登記報告制度。

發(fā)生護(hù)理差錯事故，及時積極采取各種補(bǔ)救措施，防止情況繼續(xù)加重，同時啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，上報有關(guān)部門及護(hù)理部。

3、組織分析討論，查找原因，提出改進(jìn)措施，防止類似問題再次發(fā)生。

目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全

1、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

2、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。

3、教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全地重要性。

4、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

第五篇：患者十大安全目標(biāo)

患者十大安全目標(biāo)

一、確認(rèn)查對制度，識別患者身份

（一）目標(biāo)要求

1.對就診患者實行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

2.在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對”制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

4.使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（二）實施要點

1.在同一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用唯一號進(jìn)行管理:如病歷號或就診的卡號。

2.鼓勵使用至少兩個標(biāo)識符（例如姓名和出生日期），以便在入院、轉(zhuǎn)科以及在實施治療前核實患者的身份。兩個標(biāo)示符都不得是患者的病房號或者床號。指定有對暫時無識別標(biāo)記的患者進(jìn)行識別；有區(qū)分同名患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。關(guān)注昏迷或神志不清患者的非語言識別方式。

3.強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者的首要職責(zé)是在進(jìn)行治療前查驗患者身份，使正確的患者與正確的診療護(hù)理活動匹配（如穿刺、化驗結(jié)果、標(biāo)本等）。

4.鼓勵患者參與程序的所有階段，如在患者在場的情況下核對需要輸注的血液標(biāo)本或者對抽取的血樣標(biāo)本外貼識別標(biāo)簽。鼓勵患者參與，要使患者了解有關(guān)患者識別錯誤帶來的風(fēng)險；要求患者或家屬核實身份資料是否準(zhǔn)確；要求患者在接受任何藥物前及在任何診斷或治療干預(yù)前確認(rèn)自己的身份；鼓勵患者及其家屬或代理人積極參與身份識別，表達(dá)對安全和潛在錯誤的關(guān)心，以及詢問對其治療的正確性。

5.在出具化驗報告、輸血科（或血庫）發(fā)放血制品等環(huán)節(jié)要同樣嚴(yán)格執(zhí)行科室內(nèi)部查對制度，在化驗結(jié)果或其他測試結(jié)果與患者病史不符時質(zhì)疑的明確方案。

6.對電腦輸入結(jié)果進(jìn)行反復(fù)檢查和審查，以防止輸入錯誤。

7.把查證/驗證患者身份程序的培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員的到崗培訓(xùn)與持續(xù)專業(yè)發(fā)展中。

8.以積極的方式教育患者正確識別患者身份的重要性和意義，并且尊重隱私顧慮。

9.盡可能地完善信息系統(tǒng) ,以系統(tǒng)識別來完善查對及身份辨識工作：如醫(yī)囑電子化、輸液輸血時使用PDA等。

10.主管職能部門對摻兌制度、身份識別等的執(zhí)行情況要有監(jiān)督。

二、確認(rèn)在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）目標(biāo)要求

1.在住院患者的常規(guī)診療活動中，必須以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

2.只有在實施緊急搶救的情況下，必要時才可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；而且護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行雙人核查，事后及時補(bǔ)記。

3.接受非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接受者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

（二）實施要點

1.將信息交流限制在提供患者安全治療的必需信息的范圍內(nèi)，并且醫(yī)院要考慮權(quán)重，做好明確規(guī)定。

2.盡可能留出足夠的時間溝通重要信息，讓工作人員在不被打斷的情況下提出問題和解答問題（交接過程中應(yīng)包括重復(fù)所說的話及回讀步驟），如接收“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時，接收者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

3.貫徹標(biāo)準(zhǔn)化的交接溝通方法，如緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

4.把有效交接溝通的培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員的教育課程和持續(xù)專業(yè)發(fā)展，形成良好的溝通文化。

5.作為患者安全策略，提供患者與家屬參與的機(jī)會，使患者有機(jī)會知道自己的醫(yī)療記錄，讓其有機(jī)會向他們的主管醫(yī)生、護(hù)士提出任何醫(yī)療問題。

三、確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生

（一）目標(biāo)要求

1.擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

2.有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

（二）實施要點

1.在術(shù)前階段為擬接受手術(shù)的患者、手術(shù)步驟、部位提供核查,如果適用的話，還包括任何植入物或假體的種類型號等。

2.要求實施手術(shù)的醫(yī)師與患者共同確認(rèn)手術(shù)部位，并進(jìn)行手術(shù)部位注記（畫記）。

（1）手術(shù)切口處，以油性標(biāo)示筆注記符號（通常以圈或箭號）。

（2）未完成手術(shù)部位標(biāo)注時，不得執(zhí)行手術(shù)。3.依照“手術(shù)病人確認(rèn)單”，于門診（急診、病房）、等候室、手術(shù)室、手術(shù)臺等逐一進(jìn)行核對，并做好記錄。

4.手術(shù)Time-out:即在即將開始手術(shù)（及相關(guān)麻醉）之前要求所有參與的工作人員進(jìn)行一次“Time-out”。主要正確的識別患者并核查手術(shù)臺上擬接受手術(shù)的患者的手術(shù)部位、手術(shù)名稱、手術(shù)方式及麻醉分級。執(zhí)行“Time-out”要注意以下幾點。

（1）即使只有一個人進(jìn)行操作，均要有一短時間的暫停來確認(rèn)病人、手術(shù)和部位是否正確。

（2）病人執(zhí)行兩處以上手術(shù)時，于每次下刀前均要執(zhí)行“Time-out”.5.做好宣教，鼓勵患者與家屬參與。

（1）使患者參與術(shù)前確認(rèn)過程的所有程序，以便于手術(shù)人員再次確認(rèn)他們對所計劃手術(shù)的理解。

（2）盡可能讓患者參與手術(shù)比如標(biāo)記過程。

（3）在知情同意過程中討論這些問題，并簽署知情同意書時確認(rèn)這些決定。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）目標(biāo)要求

1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2.醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

（二）實施要點

1.在患者醫(yī)療護(hù)理場所提供方便可及的快速手消毒劑。

2.所有水龍頭都可以獲得安全連續(xù)的供水，并有進(jìn)行手部清潔的必需設(shè)施。

3.教育醫(yī)務(wù)工作者如何正確清潔手部的技術(shù)及相關(guān)知識。

（1）洗手與手部清潔的時機(jī)：○1與病患直接接觸前、后；脫下手套之后；○2對病人做侵入性治療前（不論是否戴手套）；○3接觸體液、分泌物、黏膜、受損皮膚、傷口敷料之后；○4 從可能污染的部位移到干凈的部位；○5接觸緊鄰病人的環(huán)境后（包含醫(yī)療設(shè)備）。

（2）當(dāng)雙手有明顯臟污、受到蛋白質(zhì)類物質(zhì)污染，或沾到血液或體液時，或是暴露在可能產(chǎn)生芽胞微生物條件下，需使用肥皂和水洗手。

（3）當(dāng)雙手沒有明顯臟物，應(yīng)使用干洗手液當(dāng)做常規(guī)的手部消毒，替代方式是使用肥皂及清水來洗手。

（4）處理藥品或準(zhǔn)備食物前，需洗手或快速手消毒液消毒。

（5）使用快速消毒液后，不需要使用抗菌皂洗手。

4.在工作場所張貼或陳列手部衛(wèi)生的提示標(biāo)語。

5.職能部門做好觀察監(jiān)測，定期對醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生的執(zhí)行情況進(jìn)行反饋，并作出改進(jìn)。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）目標(biāo)要求

1.對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

2.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

（二）實施要點

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過政策、程序、最佳作法來規(guī)范院內(nèi)藥物的采購、儲存、開處方、配置、發(fā)放、給藥及藥物監(jiān)控等環(huán)節(jié)，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.醫(yī)院制定縮寫、單位計量統(tǒng)一表示方式，醫(yī)師處方必須書寫工整及正確，避免混淆。

3.加強(qiáng)高危藥物管理。

（1）如將氯化鉀視為一種受控藥品，包括對限制醫(yī)囑的要求以及對儲存和記錄的要求。在安全操作方面是需要優(yōu)先考慮的事項，針對這些解決方案提供有效的組織風(fēng)險評估。

（2）制作高危藥物標(biāo)簽發(fā)放至各病區(qū)、公布于院內(nèi)網(wǎng)、粘貼于門、急診及住院藥房，并有統(tǒng)一的高危藥品儲存標(biāo)識。

（3）如果可能，將高濃電解質(zhì)溶液等高危藥品從所有病區(qū)中取消，并且這些溶液只能存放在專門的藥劑制備區(qū)或是在上鎖區(qū)域內(nèi)。如果類似ICU等病區(qū)有必要儲存，高危藥物與其他常備藥品區(qū)分開存放，并貼有院內(nèi)規(guī)定的高危標(biāo)識。

（4）化療藥品獨立儲存并統(tǒng)一存放于醫(yī)院藥房，調(diào)配抗癌藥劑時，應(yīng)由藥師或由受過培訓(xùn)的合格人員(護(hù)士)實行調(diào)劑工作，建議在靜脈配置中心或?qū)ｉT的區(qū)域完成。

（5）定期利用院內(nèi)網(wǎng)公布高危藥品的種類及相關(guān)不良事件，提供病人用藥警示。4.高警性（危險）用藥管理措施。

（1）His系統(tǒng)提供超劑量用藥的境界提醒及提供藥物外觀查詢機(jī)說明。

（2）化療藥物可以使用專門的醫(yī)囑系統(tǒng)模塊，加強(qiáng)監(jiān)控。

（3）制作藥品外觀、藥名或發(fā)音類似之藥品對照表；制作同藥名不同劑型、劑量之藥品對照表。

（4）高警訊藥品與一般藥品區(qū)隔存放，并視實際情況于必要時上鎖。

（5）將冷藏的高警訊藥品列表，貼在冰箱上以便查閱。5.藥師每月定期至病區(qū)查核病區(qū)儲備藥品。

6.醫(yī)師的醫(yī)囑中要包括這些溶液的輸液速，建議使用輸液泵等控制用藥速度。

7.醫(yī)院藥事與藥物治療學(xué)委員會，討論藥物品相是否合適，去掉不必要的，減少因藥品復(fù)雜度造成用藥錯誤不良事件。

8.患者出院帶藥或門診用藥給患者提供藥物清單及注意事項說明。

9.鼓勵患者參與藥物治療過程，鼓勵患者主動詢問使用的藥物以及使用這些藥物的原因。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）目標(biāo)要求

1.“危急值”是表示危及生命的檢查（驗）結(jié)果，根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

2.有臨床“危急值”報告制度與工作流程。

（二）實施要點

1.臨床實驗室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院所提供服務(wù)能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員（最佳設(shè)置“臨床檢驗醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢服務(wù)。

3.“危急值”報告包括所有危急值的患者，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)室病房等部門的急危重癥患者，避免忽略門診患者。

4.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5.對屬于“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實。

6.職能部門對危急值報告情況進(jìn)行監(jiān)管，包括報告的流程，項目內(nèi)容及記錄的完整性問題。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）目標(biāo)要求

1.評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

2.有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。

（二）實施要點

1.高危險病人持續(xù)評估 制定跌倒評估表，針對患者跌倒現(xiàn)象評分。

2.評估時機(jī) 入院時、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后當(dāng)班、第一次下床前、高危險因子有變化時，根據(jù)危險評分實施再評估。

（1）一般因素：年齡大于65歲、手術(shù)后第一次下床、疼痛、下床后如廁頻繁、藥物（如麻醉性鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)靜劑、輕瀉藥等）、失眠、睡眠型態(tài)不穩(wěn)定、聽力障礙、視覺障礙。

（2）特殊因素：腦部損傷或腦卒中、脊髓損傷、關(guān)節(jié)炎、眩暈、惡性貧血、拒絕或不易執(zhí)行物理約束、不遵從或忘記醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)教指導(dǎo)。

（3）高危跌倒患者使用警示牌。

（4）營造安全環(huán)境，給予個別性預(yù)防跌倒的保護(hù)措施：○1床頭呼叫系統(tǒng)定期檢修；○2浴廁、走廊設(shè)置扶手，斜坡設(shè)止防滑措施；○3病床床欄隨時拉上；○4地面隨時保持干燥，責(zé)任到人；○5無相關(guān)影響物品在走道，如要求工作車靠墻擺放。

（5）提供患者及家屬相關(guān)的宣教：運(yùn)動、營養(yǎng)、活動安全、跌倒警訊。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）目標(biāo)要求

1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

2.實施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

（二）實施要點

1.醫(yī)院建立壓瘡的管理制度及護(hù)理規(guī)范。2.壓瘡風(fēng)險評估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時（影響壓瘡風(fēng)險評分）。3.高危壓瘡患者的管理要點：○1落實預(yù)防措施，措施每班評估;○2網(wǎng)絡(luò)上報；○3做好病人宣教，病人配合；○4轉(zhuǎn)歸要記錄。

4.壓瘡患者的管理要點：○1網(wǎng)絡(luò)上報；○2落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評估；○3院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施；○4轉(zhuǎn)歸要記錄。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）目標(biāo)要求

1.有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

2.有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

3.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對重大不安全事件要有根本原因分析。

（二）實施要點

1.要倡導(dǎo)主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機(jī)制。

2.形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的不良事件處理環(huán)境，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件。

3.醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上、從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，并對上報的不良事件有總結(jié)分析反饋。對于嚴(yán)重不良事件進(jìn)行根本原因分析，根據(jù)分析結(jié)果提出具體可行的改善措施，避免類似事件重復(fù)發(fā)生。

4.定期向員工反饋上報的不良事件處置、分析情況，肯定員工的上報工作。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）目標(biāo)要求

1.針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。(二)實施要點

1.鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動與患者及其家屬建立合作伙伴關(guān)系：將患者及家屬作為醫(yī)療團(tuán)隊的醫(yī)院，鼓勵其參與維護(hù)自身安全。

2.醫(yī)務(wù)人員努力營造良好的溝通氛圍，主動邀請患者及其家屬表達(dá)所關(guān)心的病情照顧與安全的問題。

3.鼓勵患者參與醫(yī)療活動，如身份識別、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。、4.鼓勵患者主動提供醫(yī)療安全相關(guān)信息，不隱瞞。

5.鼓勵患者及其家屬對檢查處理、治療等有疑問時及時提出。