第一篇：2014版專科十大安全目標

十一、廣東省血液凈化護理質(zhì)量安全目標第三版修改稿

（一）嚴格體液管理、提高患者干體重自我管理依從性。

1.每名透析患者均配備慢病管理護士并讓患者知曉。2.主管護士至少每月協(xié)助醫(yī)生進行階段性干體重評估，及時對干體重進行動態(tài)調(diào)整。

3.通過各種宣教途徑對患者進行相關疾病知識、飲食、行為及依從性干預、患者知曉干體重的概念和意義、參與干體重的評估調(diào)整、有效控制干體重、使患者透析間期體重增長控制在干體重的3%-5%。

4.對新病人及不穩(wěn)定患者實施個性化評估指導，必要時進行及時評估和提高階段性評估頻率。

（二）加強用藥安全管理、提高患者服藥依從性。

1.護士應掌握透析科常用藥物如抗凝劑、鐵劑、促紅素、磷結合劑、抗高血壓藥物的種類及作用機理與使用方法。

2.正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理使用藥物。

3.密切觀察用藥療效，如有并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑及時處理。

4.護士向長期維持性透析患者及其監(jiān)護人提供足夠的指導知識，患者知曉常用藥物的服用方法及劑量，了解各種并發(fā)癥、參與疾病自我管理中。

5.護士應至少每季度調(diào)查患者服藥依從性并有持續(xù)改進措施。

（三）落實血壓管理、有效控制血壓。

1.通過各種宣教途徑對患者進行知識、飲食、行為及依從性干預、讓患者知曉血壓控制的重要性和方法。

2.透析前血壓常規(guī)控制在140/90MMHg（參考K/DOQIHDAdequacy2006）或透析間期血壓控制在150/90MMHg（參考等級醫(yī)院評審標準），當中需考慮部分透析患者的年齡、疾病等個體化差異。

3.有條件者，教會患者自我監(jiān)測血壓的方法。4.護士至少每季度一次對規(guī)律充分透析患者（依據(jù)K/DOQI指南、每周規(guī)律透析三次、不小于12小時的患者）進行血壓的評估管理、對未達理想標準者配合醫(yī)生擬定并落實持續(xù)改進方案、不斷改善患者臨床結局。

（四）關注營養(yǎng)管理、降低營養(yǎng)不良的發(fā)生。

1.通過各種宣教途徑對患者進行知識、飲食、行為及依從性干預、使患者參與到飲食營養(yǎng)的管理中、提高患者飲食自我管理水平。

2.患者能知道至少三種以上高磷、高鉀飲食。3.血清白蛋白(Albumin)≥3.5g/dl。

4.護士至少每季度對患者營養(yǎng)狀況進行整體評估，對未達理想標準者有持續(xù)改進方案、不斷改善患者臨床結局。

（五）落實透析充分性管理、減少透析并發(fā)癥及年度維持性透析患者死亡率。

1.準確規(guī)范執(zhí)行透析醫(yī)囑、確保患者有效透析時間。2.通過多種途徑對患者進行管理、提升患者透析充分性、改善透析質(zhì)量。

3.主管護士至少每季度對標準透析劑量的維持性透析患者（每周透析3次、12小時）透析充分性進行評估、評估方法正確、對未達標準者有持續(xù)改進方案、不斷改善患者臨床結局。

4.透析充份性評價標準：KT/V>1.2；URR≥65%（每周透析3次）（K/DOQI HD Adequacy2006）。

5.每季統(tǒng)計維持性血液透析患者透析充分性達標率（KT/V>1.2；URR≥65%）。

6.每年統(tǒng)計維持性血液透析患者死亡率。

（六）規(guī)范設備管理、確保透析設備安全。

1.血液凈化及急救設備有設備管理制度、操作規(guī)范、使用者經(jīng)過培訓與考核記錄。

2.建立透析設備檔案、對透析設備進行日常維護、確保透析機及其它相關設備正常運行。設備使用與維護有記錄，每次治療病人之前，機器必須完成自檢程序。

3.對制度落實情況進行監(jiān)督檢查并記錄、對存在的問題與缺陷有改進措施。

4.落實高値耗材的安全管理（耗材可追溯性，患者知情同意，出入庫管理）。

5.每半年有血液透析機的參數(shù)校檢記錄。6.有設備使用的應急管理機制，并有應急演練。

（七）落實感染控制管理、防止交叉感染。

1.有醫(yī)院及血液透析專科感染管理的相關制度、流程，科室檢查制度、流程落實情況、對存在問題與缺陷有改進措施。

2.透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液、反滲水、血液透析濾過置換液的細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

3.新入科病人（包括外院血透轉入患者）、輸血前、首次接受血液透析治療前應進行HCV、HBV、梅毒、艾滋病等傳染病的實驗室檢查，第3個月復查，以后每6個月至1年至少檢查一次。

4.傳染性疾病病人必須隔離治療，透析機必須固定使用,不得與正常患者交叉使用,同時不同傳染病之間的透析機也不得交叉使用，治療后機器應徹底消毒。

5.貫徹并落實手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范。6.配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)控措施。

7.杜絕經(jīng)由血液透析機內(nèi)部的污染傳播；須有嚴格的透析機消毒制度，如：班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結束后的終末消毒，尤其需要注意的是當患者出現(xiàn)與透析相關的熱源反應，透析器出現(xiàn)破膜產(chǎn)生漏血污染透析液管路，及動脈壓或靜脈壓過高時出現(xiàn)血液從感應器接口反沖入機器而污染透析機內(nèi)部，這時需要通知工程師打開機器進行徹底清潔方可確保透析機終末消毒的成功。

8.杜絕經(jīng)由血液透析機外部污染的傳播：與前同，每班治療結束后都要對透析機行表面消毒維護，有血污立即有效處理。須做好班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結束后的終末消毒，一周機器運作之后表面的徹底清潔與消毒維護保養(yǎng)，及當有血液噴濺時對血污染的及時、特殊、有效處理。

9.有醫(yī)院感染緊急情況處理預案并能定期演練。10.醫(yī)療廢棄物管理符合有關規(guī)定。

11.有年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數(shù)，有年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數(shù)。

（八）關注血管通路管理、降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

1.建立并落實血管通路的質(zhì)量監(jiān)測評估制度、追蹤通路并發(fā)癥的發(fā)生率及預后、建議予B超客觀評估內(nèi)瘺功能，采用相應措施延長通路使用時間。

2.指導病人內(nèi)瘺手術前的準備和術后注意事項以及內(nèi)瘺開始使用后的自我維護。

3.嚴格掌握內(nèi)瘺的初次使用時間，保證內(nèi)瘺的成熟度。4.有計劃地正確使用內(nèi)瘺，保證充足的血流量。5.進行內(nèi)瘺的穿刺過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免局部感染。

6.培養(yǎng)患者良好的衛(wèi)生習慣、預防內(nèi)瘺及留置導管感染。7.嚴格執(zhí)行留置導管護理操作規(guī)程，遵循無菌操作原則，確保操作安全。

8.指導病人及其家屬透析間期對導管的正確自我護理及發(fā)生脫落、出血時的緊急處理方法。

9.護士至少每季一次對維持性透析患者血管通路掌握情況進行調(diào)查，對存在問題有整改措施并持續(xù)改進。

（九）嚴格透析器復用管理規(guī)范、確保透析質(zhì)量有效性。

1.對透析器復用有明確的管理制度和流程。

2.除依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器外，不復用任何透析器。

3.醫(yī)院對透析器復用的知情同意有明確的規(guī)定。3.1復用前應向患者或家屬、授權委托人說明復用的意義及可能遇到的不可知的危害，可選擇是否復用并簽署知情同意書。

3.2艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標志物陽性患者及其它可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不復用。

3.3丙型肝炎病毒標志物陽性患者使用過的血液透析器在復用時應與其他患者的血液透析器隔離。4.所有復用記錄都應符合醫(yī)學記錄的要求、需注明記錄日期及時間并簽名。

5.科室復用記錄完整、復用案例與透析器可追溯。6.科室有監(jiān)督檢查、對復用過程發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施。7.從事血液透析復用的人員必須是護理人員、技術員或經(jīng)過培訓的專門人員。復用人員經(jīng)過充分的培訓及繼續(xù)教育，能理解復用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。

8.復用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的透析器不復用。

9.有血液透析器復用操作規(guī)程、有設備檢測記錄。9.1復用設備設計合理，并能測試能夠完成預定的任務。9.2血液透析器復用只能用于同一患者，標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者，復用及透析后字跡應不受影響，血液透析器標簽不應遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關信息。

抽查血液透析器復用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。10.1采用半自動復用流程，低通量血液透析器復用次數(shù)應不超過5次，高通量血液透析器復用次數(shù)不超過10次。

10.2采用自動復用流程，低通量血液透析器推薦復用次數(shù)應不超過10次，高通量血液透析器復用次數(shù)應不超過20次。11.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。12.科室有監(jiān)督檢查、對發(fā)現(xiàn)問題有改進措施。

（十）加強安全管理、提高應急能力、預防跌倒發(fā)生。

1.護士熟悉透析患者跌倒發(fā)生的危險因素及預防措施。2.對患者、家屬及陪護人員做好預防跌倒知識的宣傳教育工作、提高認知度。

3.護士針對有獨立危險因素的易跌倒透析患者尤其60歲以上患者予以常規(guī)教育和評估。

4.加強跌倒高發(fā)時段的護理。

5.做好病區(qū)環(huán)境設施建設及安全管理。

6.透析體位舒適、護士執(zhí)行治療時注意保護患者隱私。7.加強應急預案的演練，提高護士應急能力、有演練記錄。

第二篇：新生兒NICU專科十大安全質(zhì)量目標1

新生兒（NICU）專科十大安全質(zhì)量目標

一、提高醫(yī)務人員對新生兒及父母或監(jiān)護人身份識別的準確性。⒈1科室有科生兒身份識別指引。

⒈2新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經(jīng)監(jiān)護人同意后按左手拇指印確認。⒈3復印父母或監(jiān)護人身份證明，出院時憑有效身份證明辦理新生兒出院。后攜帶出院手續(xù)、有效身份證明、入院時患兒腕帶與NICU護士核對后抱離。⒈4新生兒實行雙手佩戴腕帶制制度，入院或在手腕帶脫落時應雙人查對后補戴，每班確認。

⒈5床頭卡標明姓名、性別、年齡、ID或住院號、床號、入院時間。⒈6新生兒出院落實登記制度。

1.7 外出檢查時，須與家屬核對腕帶信息，并由家屬簽字確認。

二、建立與完善新生兒保暖制度，防止新生兒發(fā)生低體溫、燒傷、燙傷 ⒉1建立與實施新生兒保暖制度。

⒉2根據(jù)新生兒的胎齡、體重、日齡、病情選擇合適的保暖設施，提供適宜的環(huán)境溫度，使中心體溫恒定在36.5－37.5℃之間。

⒉3使用開放式紅處線輻射搶救臺時正確放臵溫度探頭（床溫：感應面朝上，禁止物品遮蓋；膚溫：感應面緊貼皮膚），溫箱出放入風機口禁止物品遮蓋，防止過度加熱發(fā)生燒傷。

⒉4溫箱、搶救臺內(nèi)放臵溫濕度計，加強巡視，至少每2—4小時記錄箱/臺溫一次，及時處理故障，并定期檢測。

⒉5早產(chǎn)兒使用“鳥巢”，頭部戴帽子或給予覆蓋物，身體覆蓋塑料薄膜，減少輻射、對流散熱。

⒉6與新生兒身體直接接觸的物品預先放臵在箱溫37℃的溫箱中預熱，以減少傳導散熱。

⒉7各項操作集中進行，確保在操作過程中新生兒處于溫暖的環(huán)境。

⒉8中心體溫低于36.4℃的新生兒暫緩洗澡，及時擦干新生兒身體，更換濕的衣物、尿片，減少蒸發(fā)散熱。

⒉9嚴防燙傷：沐浴時室溫26—28℃，盆浴時先放冷水，后放熱水，水溫40—43℃；奶液溫度：38—40℃；熱水溫度：＜50℃。

三、提高安全用氧意識，嚴格遵循〈〈早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南〉〉，防治氧中毒。

3．1嚴格掌握氧療指征：臨床上有呼吸緊迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）＜50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)＜85%者，應給予吸氧。治療的目標是維持(PaSO2)50~80mmHg,或TcSO2 90%~95%。3．2最好采用有空氣與氧氣混合的氣源。給氧濃度視病情需要而定，調(diào)整氧濃度應逐步進行以免波動過大。

3．3連續(xù)吸入氧濃度（FiO2）60%者，不宜超過24小時，80%者，不宜超過12小時；純氧不宜超過4-6小時，以免發(fā)生氧中毒。如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應治療。3．4在氧療過程中，密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TCSO2。使用頭罩給氧、溫箱給樣時，必須使用氧濃度測定儀進行監(jiān)測，探頭放于新生兒鼻子附近，而非氧氣主流出道處。

3．5對早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產(chǎn)兒血管不成熟的特點、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。

3．6凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標準的早產(chǎn)兒，應在出生后4—6周或矯正胎齡32－34周時進行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

3．7進行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應的監(jiān)測條件，如氧濃度測定儀，血氣分析儀或經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測儀等，如不具備氧療監(jiān)測條件，應轉到具備條件的醫(yī)院治療。

四、正確使用氣囊面罩，防止發(fā)生氣漏

4．1有新生兒氣囊面罩給氧的指引、流程。

4．2準確評估肺氣漏發(fā)生的高風險新生兒：胎糞吸入綜合征、肺部感染、肺部腫物、肺不張、肺發(fā)育不全、肺透明膜病、慢性肺部疾病的新生兒。4．3正確選擇新生兒適用的氣囊容量：240ml。4．4正確選擇面罩的型號。

4．5選擇具有減壓閥的氣囊，使用前需要鎖上減壓閥以檢查氣囊密閉性，然后打開查看減壓閥是否正常。使用前需確保減壓閥處于開啟狀態(tài)。

4．6正確控制氣囊給氧的壓力：新生兒呼吸容積的潮氣量為6－8ml/kg。首次呼吸所需壓力為30－40cmH2O，以后為20 cmH2O。用拇、食二指按壓氣囊，壓力約為15－20 cmH2O，再加一指按壓，壓力遞增5 cmH2O，有條件者連接測壓儀。4．7正確控制氣囊面罩給氧的頻率：40－60次/min.。4．8氣囊面罩專人管理，定期檢測。

五、提高新生兒用藥安全

5．1有藥物安全使用護理指引。設臵NICU常用藥物劑量快速參考手冊，對于復雜稀釋過程如氨茶堿、肝素等，設臵配臵流程，以提高新生兒用藥安全。5．2急救車上附有NICU急救時國際常用四種急救藥物（腎上腺素/納絡酮/碳酸氫鈉/生理鹽水）1kg/2kg/3kg的使用劑量，減少急救時用藥錯誤。

5．3藥物標簽清晰易讀，對于藥名相似、包裝相似、讀音相似的藥物，分開存放并做好標識：10%氯化鉀、高濃度藥物，必須單獨存放，有經(jīng)色標識。5．4手寫醫(yī)囑中避免使用u/iu/qd/qod等英文縮寫，減少誤讀的差錯。5．5雙人核對醫(yī)生所藥物的濃度、劑量和用法是否正確，確保正確給藥。

5．6在配藥室、護士站、醫(yī)生辦公室等設有計算器；稀釋過程實施雙盲法核對。5．7給藥前雙人核對新生兒身份。5．8超過一條給藥通道時，輸液泵、輸液管有清晰的標識，并使用不同的顏色進行區(qū)分，如動脈通道的輸液泵、輸液管及三通管全部使用紅色。5．9準確記錄輸入量。

六、預防靜脈輸注鈣劑等藥物外滲，最大限度降低給新生兒帶來的危害及痛苦。6．1建立和完善鈣劑等藥物外滲的預防和處理指引。

6．2熟練掌握靜脈穿刺技術，提高一次穿刺成功率。每次輸注應盡量重新建立的靜脈通道，并有兩名護士確認回血好后再用藥。

6．3選擇合適的血管：首選PICC導管或臍靜脈導管。盡量選擇粗直的血管，避開關節(jié)部和頭部。

6．4每次輸注前后都應用生理鹽水沖管。

6．5加強責任心，加強巡視，嚴格作好床頭交班，做好標示。

6．6輸注完藥液后采取正確的拔針按壓方法，在針尖即將拔離皮膚瞬間，迅速用棉簽沿血管和走向縱行按壓穿刺點及其上方，直至不出血為止，時間約為3－5分鐘。

6．7如發(fā)生外滲時及時處理，使用藥物外滲護理單，及時上報，每班交接并記錄在護理特記單上。

七、確保管飼安全

7．1有管飼安全管理指引。

7．2經(jīng)口留臵管，減少經(jīng)鼻留臵管導致的通氣障礙。

7．3胃管臵入合適的長度，選擇合適的測量方法，如耳垂到鼻尖再到劍突；記錄胃管的長度。

7．4妥善固定，防止胃管滑脫引起誤吸。

7．5管飼前確認胃管在胃內(nèi)：a檢查胃管刻度，b檢驗回抽物的PH值≤5.5，b回抽胃內(nèi)容物。

7．6間斷管飼喂養(yǎng)時，采用重力喂飼。

7．7持續(xù)管飼喂養(yǎng)時，奶泵及管道上設臵明顯標識。7．8喂養(yǎng)使用一次性無菌注射器避免反復使用。7．9胃管每3天更換一次。

八、建立和完善新生兒病房內(nèi)母乳的儲存和運送

8．1建立各完善新生兒病房內(nèi)母乳的儲存、運送、使用指引。

8．2母乳用已消毒的奶瓶盛載。

8．3貯奶前，必須在容器上標明床號、姓名、擠奶日期各時間。8．4每次以一次喂奶用的份量為單位貯存。

8．5指導家長，院內(nèi)母乳現(xiàn)擠現(xiàn)送，院外母乳將載有母乳的奶瓶放入清潔防水袋內(nèi)，防止奶瓶直接接觸冰塊，在保溫盒內(nèi)再加上冰塊保存母乳的溫度，確保母乳儲存于低溫，如室溫.>4小時,冷藏>24小時或污染者，拒絕接收。

九、加強新生兒喂養(yǎng)安全，防止嗆奶、誤吸致窒息 9．1建立和完善新生兒喂養(yǎng)指引。9．2按時按量喂奶，選擇合適奶嘴。出生后遵囑先試喂糖水或溫開水，無特殊后逐漸加，質(zhì)由烯到濃，量由少到多。喂養(yǎng)。

9．3喂奶時及喂奶后取頭高右側臥位，頭偏一側，禁止面部朝上、平臥位。9．4鼻飼喂奶前先回抽，確認無誤才注奶，如胃中有枳乳量潴留量大于前一次入量1/3，則不加量或降至前一次量。

9．5喂奶時專人看護，禁止離崗，如離開暫停喂奶，禁止物品遮擋口鼻。

9．6喂奶后抱起新生兒，輕拍背部，排出咽下的空氣，及時清理嘔吐物及口咽、氣道分泌物，保持氣道通暢。

9．7喂奶后加強巡視，至少每15~30分鐘一次。

9．8有新生兒誤吸應急預案，如發(fā)生能按急預案進行及時處理。

十、提高安全意識，防止新生兒墜床事件的發(fā)生。

10．1建立與實施新生兒墜床/摔倒的防范制度及處理程序。10．2新生兒小床均設床檔，禁止無人看管。10．3用溫箱、搶救臺，及時關閉箱門、檔板。10．4可能出現(xiàn)意外情況的新生兒使用約束帶。10．5操作時將新生兒臵于安全環(huán)境，專人看護。

10.6 稱體重時使用有擋板的磅秤，用手或身體保護新生兒，以防跌落。10.7 沐浴時妥善固定新生兒，以防滑脫。

10.8 轉運或外出檢查時有專人陪同并拉好床檔。

十一、做好管道維護管理，防止管脫。

11.1 科室有防止各種管脫的指引及應急預案。

11.2 各種管道按要求做好標識，妥善固定并懸掛防脫管標示。

11.3 每日嚴格交接并記錄導管的臵管時間、深度、是否在位、通暢。11.4 患兒煩躁不安的，告知醫(yī)生，使用約束帶適當約束或遵囑給予鎮(zhèn)靜劑。

11.5 進行各種護理操作時，合理放臵各種管路，防止扭曲、受壓、打折、脫出。

第三篇：專科護理十大安全目標(2014)

專科護理領域患者十大安全質(zhì)量目標

目錄

一、急診護理專科

二、危重癥護理及ICU

三、心血管護理及CCU

四、助產(chǎn)及母嬰保健專科

五、新生兒專科學組

六、手術室護理專科

七、靜脈治療護理專科

八、醫(yī)院感染管理組

九、骨科護理專科

十、腫瘤護理專科

十一、腎臟病（血透、腹透）護理專科

十二、糖尿病護理專科

十三、老年護理專科

十四、中風護理專科

十五、造口傷口護理專科

十六、消供護理專科

十七、教育專科

十八、外科護理學組

十九、精神專科工作坊

二十、社區(qū)學組 二

十一、呼吸護理學組

一、急診護理安全質(zhì)量目標

（一）規(guī)范院前急救管理，提高院前急救的應急反應能力。

1.建立120院前急救工作的管理和運作流程。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件或大型事件現(xiàn)場醫(yī)療保障的管理和運作流程。

2.院前急救護士要求取得護士執(zhí)業(yè)資格、從事急診護理工作3年以上并取得護師及以上職稱，經(jīng)過急診專業(yè)護士核心能力培訓，達到N2級以上，同時取得所在地區(qū)院前急救規(guī)范化培訓資格證書。

3.院前急救護士要求經(jīng)過基礎生命支持、創(chuàng)傷救援、常用急救技術等相關培訓并考試合格。

4.救護車、急救儀器設備、物品及藥品、人員要時刻準備，隨時待命，保障急救物資100%完好備用，能夠迅速移動和在不同環(huán)境下使用，能夠滿足院前急救需要。

5.配置有效的通訊工具，能時刻保持與院前急救指揮中心、醫(yī)院、其它院前急救單元、自身團隊隊員間、其它必要部門間的有效溝通，為下一步工作做好準備。

6.要有適當?shù)姆雷o物品，保障現(xiàn)場救援過程中的自身安全，盡可能避免受到現(xiàn)場環(huán)境的干擾和人身傷害。

7.遵守當?shù)卣?20院前急救指揮中心關于院前急救的相關規(guī)定。

（二）完善分診系統(tǒng)，提高分診準確率。

1.有專門分診區(qū)域和分診所需的必要物品。

2.分診護士要求工作5年以上（其中急診工作1年以上）、護師及以上職稱，經(jīng)過分診崗位培訓，核心能力達到N2級及以上。

3.建立分診標準和分診工作指引，有分診管理制度和崗位職責，有分診運作流程，且保障落實。

4.做好分級分區(qū)的宣教、指引和標識。

5.合理安排患者的候診區(qū)域和候診方式，定期巡視評估候診患者。

6.定期進行分診質(zhì)量的審核，定期進行培訓和反饋，不斷提高分診準確率。

7.加強分診環(huán)節(jié)患者的身份核查，能盡早開始身份標識和識別。

（三）完善急診患者身份識別措施，確保準確識別患者身份。

1.制定急診患者身份核對制度及流程，護士熟悉制度和流程并履行相應職責。

2.在治療和操作過程中嚴格執(zhí)行查對制度，在抽血、給藥或輸血時，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號、床號等，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。

3.對急診搶救室和留觀或EICU的患者使用“腕帶”作為識別患者身份的標識；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有特殊識別標志。

4.對無法進行患者身份確認的無名患者，有明確的身份標識的方法和核對流程。

5.對嬰幼兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

6.嚴格落實急診與各科室間對急危重癥患者轉運與交接的身份識別制度，做到轉運安全,交接清楚。

（四）規(guī)范急救儀器設備、物品和藥物的管理，確保處于完好備用狀態(tài)。

1.建立健全急救儀器設備、物品及藥品的管理制度，嚴格執(zhí)行和落實“五固定”及“二及時”。五固定：定品種數(shù)量，定點放置，定人保管，定期檢查外修，定期消毒滅菌。二及時：及時消毒滅菌，及時檢查維修。

2.急救儀器設備完好率100%，用后做好維護并記錄。物品及藥品用后及時補充，保證數(shù)量與質(zhì)量。

3.設計急救車藥品、物品的一覽表，實行藥品及物品失效期預警制度。

4.加強輸液安全管理。注意藥物配伍禁忌，嚴格無菌操作，控制輸液滴速，認真向患者或家屬做好健康宣教。

5.加強對要求重點觀察藥物、特殊用途藥物的管理。依法進行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤。

6.規(guī)范急救醫(yī)護人員對急救儀器設備、物品及藥品的使用，掌握相關知識與技能，確保急救工作的順利進行。

7.規(guī)范急救車的管理。車內(nèi)的標識清晰，擺放合理，車內(nèi)急救儀器設備、物品及藥品完備，能滿足院前及院內(nèi)急救需要。

（五）建立并執(zhí)行搶救情況下醫(yī)務人員的有效溝通程序，準確執(zhí)行醫(yī)囑。

1.醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

2.有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。3.正確執(zhí)行醫(yī)囑，在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士要對口頭臨時醫(yī)囑完整復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行，下達的口頭醫(yī)囑應及時補記。

4.接獲非書面（電話通知等）的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，并復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

5.在為院外患者進行搶救時，醫(yī)務人員之間的溝通應注意避免引起家屬或圍觀者的誤解。

（六）建立有效的急救綠色通道，提高急危重癥患者救

治的時效性。

1.急診科設置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行7×24小時服務。

2.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞，急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷，急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，制定和完善危重癥救治流程和指引

3.有緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定、特殊病種設定急診服務時限，有效分流非急危重癥患者。

4.加強急診檢診、分診，落實首診負責制及上報制度，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”，及時救治急危重癥患者。

5.制定院前急救與院內(nèi)急救的快速銜接流程。6.實行急診分區(qū)救治，有為急診患者提供合理、便捷的入院制度和流程，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

7.定期開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，配備足夠數(shù)量，掌握急未重癥搶救技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。

8.根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道通暢。

9.完善急救相關文件的書寫記錄，及時登記、定期總結分析，并提出整改措施。

（七）規(guī)范急診患者的運轉與交接，確保患者得到連貫醫(yī)療服務。

1.制定《急危重患者轉運流程指引》和《急危重患者轉運應急預案》。

2.轉運前，提前通知科室或相關醫(yī)院的急診科做好接收和搶救準備。

3.轉運前，熟練使用《急危重患者安全轉運記錄單》，準確評估患者病情，根據(jù)病情正確選擇轉運團隊、轉運工具、轉運儀器物品藥物和轉運路徑。

4.轉運過程中，應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性。密切觀察患者生命體征，預見性發(fā)現(xiàn)病情變化，進行及時高效的急救處理，必要時請求支援，并做好記錄。

5.轉運結束，嚴格執(zhí)行交接班制度，認真做好床邊交接班，交班內(nèi)容包括主訴、初步診斷、生命體征、治療方案、檢查項目、使用藥物情況、各種管道是否通暢、傷口情況等。

6.成立安全轉運小組，加強護士安全轉運知識和急救技能的培訓，提高護士病情觀察和應急處理能力。

7.加強轉運質(zhì)量監(jiān)控，制定《急危重患者安全轉運質(zhì)量評價標準》，定期檢查。

（八）加強護士急診醫(yī)學基本理論及技能培訓，提高救護水平。

1.根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳《急診專科護士核心能力建設指南》建立急診科護士在職繼續(xù)教育與考評制度。

2.制定院前急救、檢診分診崗位、搶救室崗位護士的準

入標準，提高救護水平。

3.定期進行醫(yī)護急救模擬演練，培養(yǎng)醫(yī)護之間的協(xié)作精神，提高整體應急能力。

4.有計劃開展護士培訓工作，每月進行急救理論和技能培訓，每季度進行急救技能考核，每年進行急救理論考核。

5.急診科醫(yī)護人員的技能評價與在培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。

（九）嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度及流程，提高對危急值處置的有效性。

1.有臨床“危急值”報告制度及流程。

2.根據(jù)醫(yī)院實際情況確定醫(yī)技部門”危急值“項目表。3.護士知曉 “危急值”報告制度及工作流程，并熟悉“危急值”的項目、范圍及臨床意義。

4.接獲危急值報告的醫(yī)護人員完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或直白呢醫(yī)師報告，并做好記錄。

5.對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，有標本采集、儲存、送檢、交接的規(guī)定，并認真落實。

6.定期進行“危急值”管理制度的有效性進行評估，持續(xù)改進，保障危急值報告、處置及時、有效。

（十）加強職業(yè)安全防護，避免意外傷害發(fā)生。1.建立職業(yè)安全防護的制度與流程。

2.定期組織職業(yè)安全防護的教育培訓及考核，護理人員知曉有關規(guī)定。

3.配備符合防治職業(yè)危害的防護設施和個人使用的防護用品。

4.物品放置做到定品種、定量定位放置，方便臨床一線醫(yī)護人員取用。

5.認真執(zhí)行職業(yè)安全防護制度，護理工作應穿戴適宜的防護用品，防護措施落實到位。

6.對職業(yè)安全防護落實情況進行檢查、評價，持續(xù)改進職業(yè)安全管理質(zhì)量。

二、危重癥護理及ICU安全質(zhì)量目標

（一）嚴密觀察病情，落實高危風險動態(tài)評估。

1.早期干預、早期識別可降低危重患者沒有預見的并發(fā)癥和猝死的發(fā)生，改善預后。

2.強調(diào)動態(tài)評估，每天至少一次全面評估，各班監(jiān)護中動態(tài)評估并記錄。

3.評估過程依據(jù)患者的專科及病情特點，采用相應評估量表，含GCS、營養(yǎng)、肌力、鎮(zhèn)靜、疼痛、壓瘡、誤吸危險度等。

4.建立危重患者從頭到腳的評估指引，護士掌握評估技術及高風險閾值,對危重癥患者采用從頭到腳的評估模式并

在護理記錄中體現(xiàn)。評估過程采用相應評估量表，含GCS、營養(yǎng)、肌力、鎮(zhèn)靜、疼痛、壓瘡、誤吸危險度等。

5.對危重癥患者采用從頭到腳的評估模式并在護理記錄中體現(xiàn)，護理記錄應體現(xiàn)個性化、表格化、數(shù)字化和動態(tài)化，避免重復記錄。護理措施盡量通過護囑表達并有記錄及護理結局評價，必要時通過醫(yī)囑表達。

6.通過風險評估量表的準確運用，確立危重癥患者的專科觀察重點和符合患者疾病及治療進程的病情觀察重點，保證護士及時觀察、發(fā)現(xiàn)病情變化，并有效處理和記錄。

7.護士能夠根據(jù)評估結果對患者病情進行前瞻性分析，明確每一位危重患者病情觀察重點，動態(tài)及時觀察病情，準確評估并判斷病情變化及其嚴重程度。及時和醫(yī)生溝通并制定及落實護理計劃。

8.對各高風險評估量表的使用，由上級護士定期對患者的護理結局進行督導及評估，落實持續(xù)改進。

（二）早期發(fā)現(xiàn)病情變化，有效管理危急值。

1.建立科室有危急值報告制度，ICU有修訂專科危急值相關指引，護理人員護士必須接受培訓并掌握科室“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。（常見危急值：血氣分析、CVP、ABP、PH、生化高/低血鉀、高/低血糖、快/慢心率、快/慢呼吸、突發(fā)體溫升高、SPO2、出凝血時間、肌酐、尿素氮、每小時尿量等。）

2.接獲核對及登記報告：接獲網(wǎng)絡系統(tǒng)或電話報告檢驗、檢查等危急值信息，準確登記：接報日期、時間；患者床號、姓名、住院號；危急值內(nèi)容、報告者工號、接報者簽名。

3.評估：監(jiān)測數(shù)值是否為危急值；評估監(jiān)測數(shù)值是否在目標范圍之外；評估護理人員能否處理。監(jiān)測數(shù)值超出目標范圍或正常范圍內(nèi)要及時報告值班醫(yī)生。（CVP：6-12cmH2O；MBP：65-85mmHg；PH：7.3-7.5 mmol/l；血糖：3.9-8mmol/l；血鉀：3.5-5.5 mmol/l；HR：60-100次/分；R：10-35次/分；SPO2＜90%；T＞39o，尿量＜0.5—1ml/Kg/h，特殊感染的病原學報告。）

4.報告：當監(jiān)測值與患者臨床癥狀不吻合或前1小時相差懸殊，報告上級護士及醫(yī)生，重新評估患者病情，組長及重新檢測，確認后才報告醫(yī)生。

5.處理：按醫(yī)囑處理，及時追蹤。危機值報告后，護士護理人員必須持續(xù)監(jiān)測病人病情。在可處理范圍內(nèi)作緊急處理后繼續(xù)觀察病人病情（如吸痰），及時反饋效果，效果不理想及時報告醫(yī)生。

5.1高血鉀處理：停止所有含鉀的輸液；持續(xù)心電監(jiān)護，測量脈搏心率，密切觀察心率情況，及時發(fā)現(xiàn)心律失常；

5.2低血糖處理：當病人出現(xiàn)出汗、無力、嘴唇麻木等早期癥狀時立即監(jiān)測血糖，安置病人臥床休息，根據(jù)血糖值及癥狀分別按醫(yī)囑給予口服糖水、靜脈推注50%葡萄糖40

—60ml；

5.3室性期前收縮的處理：發(fā)現(xiàn)患者心電監(jiān)護顯示有室性期前收縮（寬大畸形QRS波），立即給氧吸入，準備床邊搶救用物早除顫（含藥物利多卡因及電除顫）。

6.跟蹤、觀察及記錄。護理文書填寫監(jiān)測項目危機值。護理記錄實時、準確。如患者凝血功能障礙，應密切觀察其出血情況：如皮膚、粘膜瘀斑，皮下出血、牙齦出血、穿刺口出血、胃出血、血尿、血性痰等，同時關注實驗室檢查結果：血色素、血小板及出、凝血時間等。護理記錄顯示已向醫(yī)生報告記錄、書寫處理情況及跟蹤記錄。

（三）加強重要臟器功能管理，提高救治成功率。1.ICU必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學基礎知識和基礎操作技術、具備獨立工作能力的專職醫(yī)護人員。保證護士的固定編制人數(shù)與床位之比為2.5~3 ：1。

2.ICU護士必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)培訓，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，經(jīng)過專科考核合格后，才能獨立上崗。

3.ICU必須配置必要的監(jiān)護和治療設備。

4.強調(diào)以團隊形式給予心肺復蘇急救，因為大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務系統(tǒng)都需要施救者團隊的參與，由不同的醫(yī)護人員同時完成多個操作，保障救治成功率。

5.在ICU進行心肺復蘇后的患者，為了保障重要臟器功能恢復，需關注對患者進行多學科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生

理狀態(tài)進行評估，重視低溫治療。

6.掌握并關注2012AHA版為十五種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。包括哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥（新）、肺栓塞（新）、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩（新）、溺水、電擊/閃電打擊、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)（新）、心臟填塞（新）以及心臟手術（新）。

7.密切評估當前患者的狀況、病史和體格檢查。隨時分析重要的體征，常規(guī)Q1H觀察和記錄患者所有的癥狀和體征，如有病情變化隨時觀察、報告和記錄。關注監(jiān)測血流動力學、組織灌注及氧代謝指標等。

8.對于嚴重創(chuàng)傷、窒息、心臟疾病及藥物過敏等引起的心搏驟停或嚴重病情變化的患者，確保在較短時間內(nèi)恢復患者的呼吸、循環(huán)功能。

9.呼吸功能監(jiān)測：監(jiān)測脈搏氧飽和度，正確抽取出和分析血氣分析，了解全身組織氧化情況，保證氣道通暢和氧療的有效實施。遵守機械通氣臨床應用指南，做好氣道的最佳濕化和通暢、固定，嚴格預防呼吸機相關性肺炎（VAP）。如有以下情況，及時報告醫(yī)生RR>30次/分或<10次/分SpO2<90%。

10.循環(huán)功能監(jiān)測：密切評估體循環(huán)灌注是否充分，正確的抗休克的液體復蘇。觀察患者的心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注、心輸出量、肺

動脈壓、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度或靜脈血氧飽和度、血管外肺水、每搏輸出量的變異度等，保證有創(chuàng)血流動力學的正確監(jiān)測，做到導管的安全性，固定、通暢、換能器零點位置的正確、穿刺口的換藥，嚴格預防血管導管相關性的感染。統(tǒng)計24小時出入量，必要時統(tǒng)計每小時出入量，嚴格液體管理。如有以下情況，及時報告醫(yī)生，收縮壓>160mmHg或<90mmHg；或動態(tài)迅速上升或下降>30mmHg ；HR>120次/分或<60次/分。

11.腦功能監(jiān)測：密切評估意識、瞳孔、肌力、格拉斯哥評分、頭痛和惡心嘔吐等的癥狀，通過體位、脫水、通氣、鎮(zhèn)靜、降溫和放腦脊液等措施控制顱內(nèi)壓在＜15mmHg。嚴密觀察脫水的效果。如新發(fā)瞳孔直徑＞5mm或雙側不等大，及時通知醫(yī)生。

12.腎功能監(jiān)測：監(jiān)測每小時尿量、尿比重、血肌苷、尿素氮，了解腎灌注狀態(tài)和腎功能，動態(tài)監(jiān)測內(nèi)環(huán)境變化，酸堿度和胃粘膜PH值等。如尿量＜0.5ml/Kg/H，通知醫(yī)生。

13.胃腸道功能的監(jiān)測：觀察患者腹痛、腹瀉、腹脹、大便、腹部傷口、消化道引流的情況，Q4~8小時監(jiān)測腹圍的

改變，必要時監(jiān)測淀粉酶、腹腔壓。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者做 好營養(yǎng)通路的固定、通暢，Q4~6h監(jiān)測胃內(nèi)儲留量。控制血 糖，如果>12mmol/L，≤4mmol/L使用胰島素時血糖＜6

mmol/L，及時通知醫(yī)生。如果引流量突然增加或引流 >150ml/hr或性狀改變，新出現(xiàn)腹膜刺激征，腹圍快速增加，腹脹加重，胃管引流非血性變成血性，及時通知醫(yī)生。

（四）加強危重癥患者液體管理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡。

1.以患者和/或家屬能夠理解的方式向其解釋體液監(jiān)測與管理的目的及方法。

2.全面評估患者的情況。評估有無影響體液失衡的因素；評估患者尿量與尿色、比重；評估患者的液體治療量；評估體液失衡的癥狀和體征，有無皮膚黏膜水腫或脫水征、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)常用指標的異常情況等。

3.根據(jù)評估的情況，實施體液監(jiān)測和管理，確定患者液體攝入的量、種類，確定患者體液失衡的危險因素。

4.監(jiān)測血壓、心率和呼吸，準確記錄單位時間內(nèi)的出入量。

5.監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡指標，血清白蛋白和總蛋白水平，血、尿滲透壓水平。

6.觀察患者面部表現(xiàn)、粘膜、皮膚充盈度及口渴的情況以及觀察尿液的顏色、量及比重變化，觀察大便是否干結。

7.監(jiān)測患者有無頸靜脈怒張、肺部濕羅音、外周水腫、體重增加等體液過多的情況；監(jiān)測腹水的癥狀和體征。

8.選擇粗大靜脈進行穿刺或中心靜脈置管并確保其通暢，使用靜脈輸液泵，確保準確控制液體入量和速度，并做好輸血準備和輸入血液制品。

9.根據(jù)患者狀況補充液體或控制水分的攝入，并將全日總液體量分配到各時段，必要時按醫(yī)囑使用利尿劑增加患者的尿量。

10.必要時按醫(yī)囑行血液透析或濾過，并注意患者血流動力學指標及對脫水的反應。

11.為了評估水的平衡，需建立液體和固體食物攝入量的準確記錄，并按照固體食物水分換算表格進行換算。

12.如果體液過多的癥狀和體征持續(xù)存在或加重，應及時通知醫(yī)生。

13.為病人選擇合適體位，做好皮膚護理。

14.大出血、燒傷、低血容量性休克的病人等需要快速補液，快速補液不當時會引起肺水腫、心衰等嚴重后果，因此

快速補液時，需要注意：

14.1全面評估患者的情況，評估患者液體嚴重不足的原因；

14.2按醫(yī)囑給予靜脈輸液，確保晶體液（如生理鹽水、乳酸林格氏液等）和膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白、血漿等）的準確、快速輸入；

14.3必要時留取血標本進行交叉配血實驗，按醫(yī)囑輸注血液制品；

14.4密切觀察患者血流動力學指標及氧合狀況，及時觀察患者對快速補液的反應，監(jiān)測體液容量超負荷情況；

14.5監(jiān)測肺水腫和第三間隙（腹腔、胸腔、腸腔內(nèi)間隙、滑膜等處）水潴留的情況。

14.6及時觀察發(fā)現(xiàn)體液容量超負荷情況的發(fā)生，如頭痛、皮膚發(fā)紅、心動過速、靜脈擴張、中心靜脈壓升高、血壓升高、呼吸急促、咳嗽等。

15.護理結局：患者體液監(jiān)測有關據(jù)收集正確；患者生命體征穩(wěn)定；患者嚴重體液失衡的程度減輕，或達到體液平衡；

患者無出現(xiàn)體液失衡的并發(fā)癥。

（五）科學用藥管理，提高臨床用藥安全性。

1.科室有安全用藥相關規(guī)章制度，護理人員必須接受培訓，嚴格落實雙人核對。

2.備有一定數(shù)量的常用藥物、搶救用藥，固定基數(shù)，建立帳目，專人管理，常用藥物每月與藥房核對數(shù)量及質(zhì)量，搶救用藥每日清點補充，按先后使用時間存放。

3.麻醉用藥需要雙人雙鎖保管，固定基數(shù)，每班清點，使用過程中注意登記，雙人核對簽名，保留安瓿。

4.注射藥、口服藥、外用藥應與消毒藥物、化學試劑分柜存放，有明顯標識。

5.高危藥物單獨存放，有醒目標識，高濃度電解質(zhì)溶液（10%KCL、10%NaCL）注意上鎖管理。

6.護理人員根據(jù)藥物使用說明應用，熟練掌握藥物的作用、副作用、使用劑量、使用途徑、配置溶劑、配伍禁忌等，發(fā)生藥物不良反應，及時處理和上報。

7.血管活性藥物建議應用中心靜脈導管輸入、去甲腎上腺素禁止使用外周注射，防止藥物外滲，掛高危標識，建議使用微量泵恒速注射。

8.血管活性藥物建議使用獨立輸液通路，禁止從該通路推注其他藥物，劑量按公斤體重方式換算，嚴格控制藥物最大劑量：如多巴胺20ug/kg.min、去甲腎上腺素

1.5ug/kg.min、腎上腺素0.2-0.5 ug/kg.min。

9.對血管活性藥物敏感的患者建議使用雙泵推注藥物方法，交替更換，更換時先打開另一泵，再關閉已經(jīng)應用完畢的微泵。

10.使用強心藥注意測量心率，觀察洋地黃中毒癥狀（如嘔吐、黃視、心動過緩等）；應用血管舒張藥（如硝普鈉）控制使用時間，如≥72h，報告醫(yī)生，是否停藥。

11.使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物期間，注意做好鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛評估，觀察病人呼吸情況，防止呼吸抑制。

12.使用肌松劑時，注意先鎮(zhèn)靜后肌松，防止病人呼吸窒息及頻死感。

13.使用高滲透性藥物，如甘露醇，控制在15分鐘內(nèi)進入，白蛋白≥30-60分鐘，防止藥物外滲。

14.使用胰島素時，注意及時監(jiān)測血糖變化，防止低血糖出現(xiàn)。

15.使用抗凝藥時，注意觀察出凝血時間及皮下、穿刺口、胃腸道出血情況。

（六）有效評估及管道固定，預防非計劃性人工氣道脫出。

1.建立及落實非計劃性人工氣道脫出報告制度、程序及應急原，護士知曉并能熟練執(zhí)行。

2.與患者或家屬有效溝通，告知并解釋人工氣道的作用和重要性，取得其理解和配合。

3.評估患者人工氣道非計劃性脫出的風險性，采取妥善有效的固定方式和措施：運用膠布/系帶固定氣管插管，必要時給病人鎮(zhèn)靜劑/肌松；必要時約束上肢；運用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管。

4.做好巡視及床邊交接班，保持管道通暢，固定合理、安全，每班注意氣管插管上的刻度以確定氣管插管的位置并記錄。

5.提供100％濕度的吸入氣體或空氣，保持舒適。

6.每24小時更換固定氣管插管的膠布/系帶，同時觀察皮膚和口腔粘膜，并將氣管插管移至口腔另一邊。

7.插管后或更換固定氣管插管/氣管切開的系帶后，聽診雙肺呼吸音。必要時幫助拍攝胸片以檢測氣管插管的位置。

8.運用可移動的固定器將呼吸機管道懸掛與病人身體上方，為病人翻身、吸痰、脫開或連接呼吸機時妥善固定呼吸機管路，以減少牽扯及移動氣管插管。

（七）加強醫(yī)護患的有效溝通，體現(xiàn)人性化專業(yè)服務。

1.建立良好的新型醫(yī)護關系是醫(yī)護溝通的基礎。改主導—從屬型醫(yī)護關系為在整體護理中實施的并列——互補關系。使醫(yī)生的診療過程和護士的護理過程既有區(qū)別又有聯(lián)系，既有分工又有合作，達到醫(yī)護同組共同管理病人。

2.醫(yī)護之間要有充分時間針對患者的情況相互交換意見、反饋信息，彼此密切配合，使診療活動能夠正常、有序、有效地開展。

3.醫(yī)護溝通應貫穿于整個診療護理活動過程中，重點是搶救急危重癥患者過程中的有效的溝通。護士早期做預見性護理評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在病情變化、指征并報告醫(yī)生，做到及時、有效反應病情，快速、準確處理的目的。

4.緊急情況下醫(yī)護溝通可采用口頭醫(yī)囑的形式搶救患者。

5.醫(yī)護溝通時應充分考慮患者個體差異、診療場所等因素選擇合適的時間和地點。對于涉及有異議、不滿、疑問或者敏感、隱私等問題溝通時應避免在患者、患者家屬或者公開的場合進行。

6.護理人員之間的溝通：護理人員之間的溝通形式主要有：護理交接班、護理文書、護理工作中的督導與反饋等。護理文書反應患者病情，體現(xiàn)客觀、連續(xù)、動態(tài)，并能記錄針對患者所實施的個性化護理措施，及實施措施后的護理評價。

7.醫(yī)護人員為危重患者治療或者與危重患者溝通中，如下情況需要立即與患者本人或者親屬溝通：病情變化時、患者拒絕治療、任何傾入性操作之前、患者有特殊要求時、治療、護理方案需要大的更改時。

8.以患者感受為主導改善服務。與病人及家屬充分溝通，保持目光交流；不在公共場所/床邊或與無關人員談論患者病情。

9.與患者溝通過程，注意監(jiān)測患者非語言信息，適當調(diào)整與患者之間的距離，適當時候用自己的話復述患者的主要想法。

10.對無法采用語言溝通患者，建議采用特殊的溝通方式（圖片、其他詞句）。

11.醫(yī)護人員應主動告知相關規(guī)定，盡可能提供給患者家屬探視的時間或者視頻探視。與危重癥患者家屬溝通過程中，保持開放的肢體姿勢、必要時將對話回復至主題。為談話提供一個隱秘的中性環(huán)境。

12.采用多種溝通方式（如主動傾聽、提問、釋義、反饋），允許雙方表達本方關注的問題。

13.在與患者及家屬溝通存在沖突中，應促進尋找各方都能接受的方案。

（八）加強目標監(jiān)測，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

1.按消毒隔離制度制定病區(qū)消毒隔離指引，醫(yī)護人員知曉并嚴格執(zhí)行。

2.落實醫(yī)院感染預防與控制措施。采取標準防護措施，落實消毒隔離措施，準確實施無菌技術。保證患者和醫(yī)務人員安全。

3.按ICU建設指南標準，為患者提供合適大小的空間。有病床終末處理指引并嚴格執(zhí)行。

4.對需要隔離患者有明確指示牌并采取相應預防隔離措施。

5.嚴格醫(yī)護人員及探視者手衛(wèi)生。

6.在患者床邊進行中心靜脈導管穿刺時，保持一個理想的無菌環(huán)境。

7.進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測時，保持密閉系統(tǒng)。

8.按照疾控中心最新規(guī)定實施外周靜脈及中心靜脈維護。

9.在處理所有靜脈管理時確保無菌。

10.確保實施合理的傷口護理技術。

11.評估各種管道，依據(jù)病情及早拔除。

12.適當鼓勵患者深呼吸及咳嗽。

13.鼓勵病人多休息，加強營養(yǎng)攝入。

14.按照醫(yī)囑正確使用抗生素。

15.及早發(fā)現(xiàn)感染的癥狀及體征，即時報告醫(yī)生。

16.落實VAP、CLABSI、CAUTI的集束化治療護理措施，定期進行發(fā)生率的統(tǒng)計、分析及改進。

（九）規(guī)范儀器設備管理，保障監(jiān)護、治療儀器使用安全。

1.ICU儀器設備要做到四定：定位放置、定人專門管理、定期檢查、定數(shù)量。

2.儀器設備使用后要及時清潔、消毒和維修保養(yǎng)，使用保護罩進行防塵，應放置于通風、干燥處，處于備用狀態(tài)。

3.儀器設備要至少每周檢查性能，急救儀器每天檢查，保持儀器設備性能完好。

4.對于有儲電功能儀器，如轉運用的監(jiān)護儀、吸痰機、呼吸機、除顫儀、微量注射泵等要使用后及時充電或定期充電，以保持電量充足狀態(tài)。

5.儀器設備及消耗品定時清點、及時領取和補充。6.對于儀器設備故障、損壞等有明顯標識，及時通知廠家或工程師進行維修。

7.儀器設備定期檢測儀器的精準度、及時校正。

8.對于易折斷儀器設備，如纖維氣管鏡、心電導線等，注意導線勿折疊、受壓，妥善放置。

9.對于呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀、血透機等要有使用起止時間記錄，以便進行成本效益分析。

10.儀器設備維修保養(yǎng)設本登記，以便進行儀器設備經(jīng)濟效益分析，作為日后領用儀器設備的參考。

11.儀器設備、消耗品外借要登記，定期追蹤歸還情況，急救設備或貴重儀器設備一般不外借；搶救例外，但必須經(jīng)科室主任、護長同意才可以，用后及時歸還。

（十）提升危重癥患者的舒適度，維護并促進生理功能康復。

1.危重患者舒適護理是把將基礎護理結合康復理念，使人在精神、肉體、社會、心靈上達到最佳的狀態(tài)，降低其不舒適程度，是整體護理的內(nèi)涵和延伸。

2.醫(yī)護人員向新入ICU的清醒患者介紹病房環(huán)境，準確地闡明ICU的重要性及必要性，讓患者了解每一項操作的作用以及過程中的經(jīng)歷與感受。

3.對絕對臥床的患者應定時翻身并給肢體功能舒適體位，每2小時翻身1次。每次翻身后要用注意落實預防壓瘡措施，同時取合適的體位。采取保護性約束時，需要清楚地向患者解釋，以便取得其理解與配合。

4.充分評估患者的生理需求，每日按需進行皮膚清潔。

5.評估患者是否需要護士協(xié)助口腔護理，盡可能給予患者自行漱口、刷牙。

6.評估患者吞咽功能，必要時予吞水實驗，評估安全后間斷給予正常飲食飲水。

7.評估患者的肌力，協(xié)助床上活動，必要時按醫(yī)囑床邊坐起。

8.預防患者出項ICU綜合征，需要給患者進行反復的時間、地點和人物的定向，每天為患者至少提供3次活動來刺激認知功能，用來保持患者的定向力。室內(nèi)燈光嚴格按白天黑夜調(diào)節(jié)，溫度調(diào)節(jié)至24±1.5℃，濕度調(diào)節(jié)至50－60％。日間噪音應低于45 dB ,夜間噪音應低于20 dB。合理安排治療操作時間，盡量保證患者白天清醒，夜晚睡眠充足，為其創(chuàng)造一個合適的休養(yǎng)環(huán)境。

9.儀器報警噪音量調(diào)節(jié)在合理范圍內(nèi)，醫(yī)護人員應在第一時間處理儀器報警，必要時先消音再查找原因，直至儀器或患者狀態(tài)恢復。

10.最大限度減少患者身體裸露，注意保護患者安全隱私，必要時采取隔簾、屏風等方式,不在床旁討論患者病情及涉及患者隱私話題。

11.正確使用疼痛、鎮(zhèn)靜護理評估單，準備評估患者狀態(tài)，并有效執(zhí)行ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

三、心血管護理及CCU護理安全質(zhì)量目標

（一）正確評估患者心臟泵血功能，落實基礎護理。

1.監(jiān)測和評估心排血量，即每分鐘輸出量和心臟指數(shù)：患者血壓是否在正常范圍、脈搏是否有力、心律、皮膚是否溫暖干燥。

2.評估射血分數(shù)：正常55-65%，同時評估患者神志、血

壓、心率、尿量的變化。EF<50%，提示心臟收縮功能減弱，輸出量減少。

3.評估心率是否過快（>100次/分）或過慢（<50次/分）。4.評估患者活動耐受度，觀察活動增加時患者的反應，進行心功能分級。

5.評估患者外周組織灌注情況。口唇、指甲、皮膚顏色、溫度是否正常。是否有紫紺、發(fā)涼等情況。

6.評估患者的出入量及尿量，了解體液平衡和外周水腫情況。

7.對心功能不全的病人協(xié)助生活護理，保持床單位整潔，保持大小便通暢，減少病人的活動量，防止心衰發(fā)作。

（二）確保搶救儀器完好狀態(tài)，搶救及時性。

1、有完善的搶救儀器管理制度，嚴格按照管理制度進行管理。

2、搶救儀器要定人負責、定位放置、額定數(shù)量、定期檢查維修保養(yǎng)；保證完好率達100%。

3、除顫儀、呼吸機、心電圖機等有清晰的操作規(guī)程，操作者能掌握并熟練使用，熟知性能及保養(yǎng)方法。

4、每班對搶救車、吸痰機進行檢查并記錄檢查結果。

5、定期對護士進行搶救儀器使用的培訓及考核，保證搶救及時、有效。

（三）正確使用除顫儀，提高惡性心律失常患者救治成功

率。

1.除顫儀必須定人管理、定位放臵、定期檢查維修保養(yǎng)，保證足夠電量，用后立即補充用物及進行清潔整理；每周檢查儀器設備功能及保養(yǎng)清潔，并記錄在冊。

2.除顫儀有清晰明確的操作流程標示牌，科室提供原始操作方法的依據(jù)（如說明書）。

3.除顫前要去除或避開患者身上金屬及導電物質(zhì)。4.除顫時機的選擇：心電示波呈室顫波形，立即實施非同步除顫。

5.非同步除顫能量選擇：單相機360J、雙相機150J。6.操作者必須嚴格遵守操作程序。

7.除顫后立即胸外心臟按壓，并觀察心電示波情況。8.除顫后及時觀察電擊部位皮膚有無灼傷、疼痛等、以及心律失常、急性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生，應積極處理。

（四）評估患者猝死風險，保證轉運安全。

1.評估危重癥患者心臟功能和轉運的風險，評估心電監(jiān)護波形，采取安全有效的轉運方式和措施，使患者安全順利轉運到目的地。

2.轉運前告知患者/家屬轉運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。

3.確定轉入科室是否做好迎接準備。

4.運送人員是有經(jīng)驗并受過心肺復蘇等相關訓練，能在

轉運途中進行病情觀察和及時救治。

5.確定運送攜帶的儀器及藥品，如除顫儀、呼吸囊、氧氣袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。并進行監(jiān)護。轉運和檢查過程中，需嚴密監(jiān)測心電示波、面色、神志等的變化，保持各管道安全固定及藥物安全輸入。

（五）加強血管活性藥物使用的安全性。

1.使用血管活性藥物時注射器或輸液袋要有高危藥物標識。

2.高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。3.床邊應掛“防外滲安全警示”標識，護士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲的預防措施，出現(xiàn)藥物外滲時使用藥物外滲專科護理記錄單。

4.定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲并作出相應處理。

5.密切觀察患者心率、血壓、胸悶、胸痛等的變化，主動詢問患者的是否有頭痛等并發(fā)癥。6.嚴密監(jiān)測血壓變化，預防低血壓。

（六）提升專業(yè)知識，有效預防及處理介入術后患者的并發(fā)癥。

1.護士應明確介入術后并發(fā)癥，如：穿刺口出血、皮下血腫、肢體腫脹、造影劑過敏、尿儲留等。

2.術前向患者做好解釋工作，講解手術目的，手術前、中、后的注意事項。，術前常規(guī)檢查凝血四項，血常規(guī)，生化八項。詢問過敏史。

3.術前練習床上大小便，必要時行造影劑過敏試驗。4.術后做好穿刺傷口敷料是否出血的觀察，尤其注意做好包扎及加壓。

5.術后指導病人勿彎曲術側下肢，可以平移。若橈動脈穿刺患者，指導穿刺側肢體勿負重。肢體腫脹者使用彈力繃帶包扎，測量臂圍/腿圍。

6.做好床上排尿方法指導，檢查穿刺部位、皮膚及血運情況。

7.加強飲食指導，保持大便通暢。

8.密切監(jiān)測低分子肝素抗凝效果，應定時監(jiān)測凝血功能，密切觀察穿刺部位有無活動性出血及血腫形成，皮膚、粘膜、牙齦有無出血等改變及消化道出血癥狀，如嘔血、黑便等，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

9.觀察病人有無腹痛等不適，防止發(fā)生腹膜后血腫。術后應嚴密觀察病人各項生命體征，鼓勵多飲水及酌情補液，以促進造影劑的排出。

（七）提升專業(yè)知識，落實急性心肌梗死患者溶栓效果的評價。

1.評估患者的年齡、既往史、現(xiàn)病史等，按照溶栓的適

應癥及禁忌癥篩選病人。

2.溶栓前進行血常規(guī)、凝血四項、心肌三項等生化指標。

3.密切觀察溶栓藥使用后患者的生命體征的變化。

4.溶栓后密切監(jiān)測患者的出凝血時間，監(jiān)測ACT數(shù)值。觀察皮膚、粘膜、大小便是否有出血現(xiàn)象。

5.密切監(jiān)測患者心電圖的表現(xiàn)，觀察1小時內(nèi)心電圖ST段是否回落50%，2-3小時是否出現(xiàn)再灌注性性心律失常。教會護士識別惡性心律失常和再灌注性心律的區(qū)別。

6.觀察患者胸痛是否明顯緩解。

（八）加強冠心病患者的排便及運動護理。

1.對冠心病患者進行排便護理干預，減少了便秘的發(fā)生，從而減少心律失常、心衰、猝死等并發(fā)癥的發(fā)生。2.每日晨起喝一杯白開水，調(diào)整食物品種，增加纖維素較多的蔬菜、水果的含量，一日三餐粗細糧合理搭配，增加食物容積，以刺激結腸、直腸產(chǎn)生便意。適當增加飲水量。

3.養(yǎng)成每日規(guī)律排便的習慣。促進腸蠕動，按照順時針方向環(huán)形按摩腹部。

4.必要時給予開塞露、乳果糖、番茄葉等藥物輔助排便。5.運動前做好運動風險評估，判斷適應癥與禁忌癥。備好急救車及藥品。

6.運動時密切觀察病人情況，患者主訴，BP/HR/SPO2，必要時記錄心電圖。

7.運動后即刻詢問癥狀，測血壓、心率/脈率，有不適癥狀或脈搏不正常即做心電圖及請醫(yī)生診治。

（九）正確設置監(jiān)護儀參數(shù)，提高監(jiān)護儀異常的識別報告率。

1.先設臵病人類型如“成年人，新生兒，小兒”。設臵好系統(tǒng)會直接給出一個默認的范圍。2.看病人情況適當設臵報警限制。

心率：設臵心率的報警范圍，基礎心率快的把上限適當調(diào)高，基礎心率慢的把下線適當調(diào)低。

血壓：設臵收縮壓及舒張壓范圍，是自動測量還是手動測量，若自動測量也是可以設定不同間隔時間。具體還是要看實際情況，設定間隔和報警上下限。

3.設臵ST段高低報警范圍，一般設+3,。高于或低于設臵的數(shù)值就會報警。

4.尤其注意設臵不同監(jiān)護儀器的報警級別，教會護士識別：一級報警波形及鈴聲；二級報警波形情況及鈴聲，三級報警波形情況及鈴聲；尤其密切觀察三級報警的心電監(jiān)護波形及鈴聲。

5.血氧飽和度>90%為正常，其低限可以設臵到85%。6.監(jiān)護儀有清晰的操作規(guī)程、參數(shù)設臵方法、報警的范 32

圍及故障處理。

（十）提高健康宣教效果，預防PCI術后支架內(nèi)再狹窄，降低患者再入院率。

1.住院期間告知患者冠心病的各種危險因素：如吸煙、嗜酒、肥胖、飲食不當、情緒不穩(wěn)、缺乏運動等。2.采用個體化的訪談式干預，并發(fā)放與訪談內(nèi)容一致的健康宣教手冊。

3.告知患者在醫(yī)生的指導下規(guī)律服用抗血小板藥物。如阿司匹林和氯吡格雷片。不可隨意中斷或者減量。定期復查凝血功能。

4.為預防支架內(nèi)再狹窄，告誡病人改變吸煙、缺乏運動、高鹽及高脂飲食等不良生活方式。

5.制定個體化的健康教育計劃，并協(xié)助患者落實。6.出院后給予電話隨訪或上門隨訪。督促患者避免支架內(nèi)再狹窄的危險因素。做到限酒、戒煙、合理飲食習慣、生活作息規(guī)律、適當運動、保持情緒穩(wěn)定、按時服藥、定期復診。

7.對健康教育的效果進行評價，反復鞏固，提高患者的知曉率及依從性。必要時和患者家屬溝通，鼓勵家屬協(xié)助落實健康宣教的內(nèi)容。

三、助產(chǎn)及母嬰保健安全質(zhì)量目標

（一）加強孕期健康教育，促進自然分娩。

1.設立孕婦教育學校。有完善的孕婦學校宣教制度，專人負責；健康教育的形式應多樣化，結合當?shù)氐慕?jīng)濟狀況、服務對象的文化程度，確定適合的形式。

2.落實孕期管理與教育，建立系統(tǒng)孕期檢查及孕期體重管理檔案。

3.規(guī)范孕期健康教育，向孕婦提供產(chǎn)前保健信息。

（二）落實高危孕婦的管理，降低分娩風險。

1．建立高危篩查與追蹤制度。高危妊娠是指可能危害母嬰健康或導致圍產(chǎn)期預后不良的妊娠。產(chǎn)前檢查要按照《高危孕產(chǎn)婦評分標準》進行高危篩查評分，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦，按轉診級別進行轉診。

2.落實首診負責制。各級醫(yī)療保健機構對篩查出的每1例高危孕婦，均要在孕婦保健手冊、門診病歷上做出標記及記錄，填寫高危妊娠隨訪登記卡。

（三）落實責任制助產(chǎn)，保障孕產(chǎn)婦、胎兒安全。

1．有孕婦就診流程及接診指引，并確保接診人員掌握流程和指引。

2．詳細詢問病史，查看孕婦產(chǎn)前檔案，測量生命體征及聽胎心音，及時評估孕婦情況，準確分診，防止誤診和漏 34

診。

3.有妊娠合并癥及并發(fā)癥者及時通知醫(yī)生診治。

4.填寫相關住院記錄，建立身份識別標識，落實責任制助產(chǎn)。

5.對不需住院的孕婦進行離院后再就診相關知識的指導（如陰道流液、陰道出血、胎動減少、宮縮情況等）。

（四）落實減痛分娩措施，不干擾產(chǎn)婦自由活動。

1.進行臨產(chǎn)后評估，排除影響產(chǎn)程進展的不利因素，選擇適宜的減痛分娩措施，鼓勵丈夫及家屬積極參與使用各種減痛方法。

2.指導物理減痛方法，如呼吸放松技巧，撫觸與按摩，音樂、圖像等。

3.指導中醫(yī)傳統(tǒng)減痛方法，如熱療、香薰、針灸等。

4.指導分娩運動，如分娩球，瑜伽等。

5.心理減痛方法，在分娩的過程中，給予持續(xù)的心理支持。

（五）實施適宜的助產(chǎn)技術，減少產(chǎn)傷。

1.實施責任制助產(chǎn)，嚴密觀察產(chǎn)程進展，提供心理支持，減少醫(yī)療干預，鼓勵孕婦自由活動。

2.規(guī)范使用產(chǎn)程圖，指導觀察產(chǎn)程的進展，實時、動態(tài)、35

客觀、真實記錄。

3.助產(chǎn)士做好知情告知，協(xié)助產(chǎn)婦采用安全、舒適、自由體位分娩，鼓勵家屬參與分娩行動，保護產(chǎn)婦的隱私。

4.掌握助產(chǎn)技術及接產(chǎn)要領，降低會陰側切率。掌握肩難產(chǎn)處理流程與新生兒窒息復蘇技術，減少產(chǎn)傷。

（六）落實新生兒安全措施，避免新生兒人身傷害。

1.為孕產(chǎn)婦及新生兒提供連續(xù)性的護理照顧。

2.向孕產(chǎn)婦及家屬講授新生兒的護理知識，指導產(chǎn)婦及家屬預防新生兒意外發(fā)生的措施及緊急處理。

3.配備新生兒防盜設施，完善新生兒身份識別系統(tǒng)及交接制度，采取有效措施預防新生兒意外事件發(fā)生。

（七）加強新生兒喂養(yǎng)安全管理，促進母乳喂養(yǎng)。

1.有促進母乳喂養(yǎng)制度，落實愛嬰醫(yī)院相關規(guī)定。向孕產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)的好處、技巧和信息，設產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)教育和咨詢。

2.責任助產(chǎn)士協(xié)助新生兒早接觸、早吸吮，幫助母親在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)；鼓勵按需哺乳，對新生兒進行喂養(yǎng)情況評估。

3.對于母嬰分離需要母乳喂養(yǎng)的母親，指導保持泌乳方法。

4.有醫(yī)學指征的新生兒使用母乳代用品要有醫(yī)囑，并做好記錄。加奶可用乳旁加奶、小勺、小杯等方法。

5.將母乳喂養(yǎng)的母親出院后轉介給社區(qū)衛(wèi)生服務中心，繼續(xù)促進母乳喂養(yǎng)。

（八）促進產(chǎn)婦體能恢復，預防產(chǎn)后并發(fā)癥。

1.嚴密監(jiān)測生命體征、出血量，準確估測失血量，實時記錄。

2.為產(chǎn)婦提供安靜、舒適的產(chǎn)后修養(yǎng)環(huán)境，開展溫馨護理，鼓勵丈夫及家屬對產(chǎn)婦進行心理支持，促進產(chǎn)婦身心體能恢復。

3.落實助產(chǎn)專科質(zhì)量管理指標，持續(xù)改進。

4.開展產(chǎn)后康復鍛煉，預防并發(fā)癥發(fā)生

（九）規(guī)范藥物管理，確保孕產(chǎn)婦用藥安全。

1.建立雙人核查藥物制度，鼓勵孕產(chǎn)婦及家屬參與藥物核查。

2.助產(chǎn)士應熟悉產(chǎn)科常用藥物的適應癥、禁忌癥、副作用及緊急情況處理等；做好用藥評估及觀察工作。

3.建立宮縮抑制劑、宮縮促進劑的使用指引，使用過程中做好嚴密觀察和記錄，及時發(fā)現(xiàn)不良反應及處理。

（十）鼓勵家屬參與分娩行動，促進親子關系。

1.為家屬提供懷孕、分娩體驗服務，增進家屬對孕產(chǎn)期的理解與認識。

2.完善探視和陪伴制度，為家屬參與分娩行動提供保障，提倡家化式分娩服務。

3.分娩過程中對家屬的情緒、心理狀態(tài)予以積極關注，主動向待產(chǎn)婦家屬提供待產(chǎn)、分娩信息。

4.關注產(chǎn)后“黃金一小時”，促進母嬰親密關系的建立；為母嬰分離的產(chǎn)婦提供親子病房，促進親子感情的建立。

五、新生兒護理

（一）提高醫(yī)務人員對新生兒及父母或監(jiān)護人身份識別的準確性。

1.科室有新生兒身份識別指引。

2.新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經(jīng)監(jiān)護人查看后按左手食指印確認。

3.復印父母或監(jiān)護人身份證明，出院時憑有效身份證明辦理新生兒出院，如父母或監(jiān)護人不在場，按“誰辦入院誰辦出院”來辦，但必須保留該家屬的有效身份證明復印件，監(jiān)護人的委托書，并注明與新生兒的關系。

4.新生兒實行佩戴雙腕帶制度，入院或在手腕帶脫落時應雙人查對后補戴，手腕帶應該含有姓名、住院號和性別等基本信息。必須每班確認。

5.新生兒出院落實登記制度。

（二）建立與完善新生兒保暖制度，防止新生兒發(fā)生低體溫、燒傷、燙傷。

1.建立與實施新生兒保暖制度。

2.根據(jù)新生兒的胎齡、體重、日齡、病情選擇合適的保

暖設施，提供適宜的環(huán)境溫度，使中心體溫恒定在36.5℃～37.4℃之間。

3.使用開放式紅外線輻射搶救臺時正確放置溫度探頭（床溫：感應面朝上，禁止物品遮蓋；膚溫：感應面緊貼皮膚），溫箱出入風機口禁止物品遮蓋，防止過度加熱發(fā)生燒傷。

4.溫箱內(nèi)放置溫濕度計，加強巡視，至少每2～4小時記錄箱溫一次，及時處理故障，并定期檢測。

5.早產(chǎn)兒使用“鳥巢”，出生體重﹤1500克的早產(chǎn)兒，在出生后予身體覆蓋塑料薄膜，減少輻射、對流散熱，至體溫恒定，建議頭部戴帽子或給予覆蓋物.6.與新生兒身體直接接觸的物品預先放置在箱溫37℃的溫箱中或其他安全的加熱設備中預熱，以減少傳導散熱。

7.各項操作集中進行，確保在操作過程中新生兒處于溫暖的環(huán)境。

8.新生兒出生后第一次沐浴應在體溫穩(wěn)定2~4小時后進行，如中心體溫低于36.4℃的新生兒暫緩洗澡，沐浴后及時擦干新生兒身體，更換濕的衣物、尿片，減少蒸發(fā)散熱。

9.嚴防燙傷：沐浴時室溫26℃～28℃，盆浴時先放冷水，后放熱水，手肘或手腕內(nèi)側測水溫，確保不會過熱或過冷，水溫約38℃～41℃；奶液溫度以不燙手為宜；熱水袋溫度：﹤50℃（建議慎用）；使用加熱保暖的設備時，需要專人看護，39

距離患兒不少于60cm，或根據(jù)儀器使用說明正確使用。

（三）提高安全用氧意識，嚴格遵循《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，防治氧中毒。

1.嚴格掌握氧療指征。臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50 mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<85%者，應給予吸氧。治療的目標是維持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。

2.最好采用有空氣與氧氣混合的氣源。給氧濃度視病情需要而定，調(diào)整氧濃度應逐步進行，以免波動過大。

3.連續(xù)吸入氧濃度（FiO2）60%者，不宜超過24小時，80%者，不宜超過12小時；純氧不宜超過4～6小時，以免發(fā)生氧中毒。如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應治療。

4.在氧療過程中，密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2。使用頭氧、溫箱給氧時，必須使用氧濃度測定儀進行監(jiān)測，探頭放于新生兒鼻子附近，而非氧氣主流出道處。

5.對早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產(chǎn)兒血管不成熟的特點、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。

6.凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標準的早產(chǎn)兒，應在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

7.進行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應的監(jiān)測條件，如氧濃度測定儀，血氣分析儀或經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測儀等，如不具備氧療監(jiān)測條件，應轉到具備條件的醫(yī)院治療。

（四）提高新生兒用藥安全。

1.有藥物安全使用護理指引。設置NICU常用藥物劑量快速參考手冊，對于復雜稀釋過程如氨茶堿、肝素等，設置配置流程，以提高新生兒用藥安全。

2.提高新生兒用藥安全。NICU急救時國際常用四種急救藥物（腎上腺素/納洛酮/碳酸氫鈉/生理鹽水）1kg/2kg/3kg的使用劑量，減少急救時用藥錯誤。

3.藥物標簽清晰易讀，對于藥名相似、包裝相似、讀音相似的藥物，分開存放并做好標識； 10％氯化鉀、高濃度藥物，必須單獨存放，有醒目標志。

4.手寫醫(yī)囑中避免使用u/iu/qd/qod等英文縮寫，減少誤讀的差錯。

5.雙人核查醫(yī)生所開藥物的濃度、劑量和用法是否正確，確保正確給藥。

6.在配藥室、護士站、醫(yī)生辦公室等設有計算器；稀釋過程實施雙盲法核對。

7.給藥前雙人核對新生兒身份。

8.超過一條給藥通道時，輸液泵、輸液管有清晰的標識，并使用不同的顏色進行區(qū)分。

9.準確記錄輸入量。

10.有條件醫(yī)院設置靜脈配置中心。

（五）預防高危藥物外滲，最大限度地降低給新生兒帶來的危害及痛苦。

1.有高危藥品清單，有高危藥品使用和管理制度。2.建立和完善高危藥物外滲的預防和處理指引。3.熟練掌握靜脈穿刺技術，提高一次穿刺成功率。每次輸注應盡量重新建立靜脈通道，并有兩名護士確認回血好后再用藥，輸注前后應用生理鹽水沖管。

4.選擇合適的血管。首選PICC導管或臍靜脈導管。盡量選擇粗直的血管，避開關節(jié)部位和頭部。

5.加強責任心，加強巡視，嚴格作好床頭交班，做好標識。

6.輸注完藥液后采取正確的拔針按壓方法，在針尖即將拔離皮膚瞬間，迅速用棉簽沿血管和走向縱行按壓穿刺點及其上方，直至不出血為止，時間約為3～5分鐘。

7.如發(fā)生外滲時能根據(jù)藥物性質(zhì)及時處理。

（六）加強新生兒喂養(yǎng)安全，防止嗆奶、誤吸致窒息。

1.建立和完善新生兒喂養(yǎng)指引。

2.按時按量喂奶，首選母乳，出生后遵醫(yī)囑先試喂糖水或溫開水，無特殊后逐漸加奶，質(zhì)由稀到濃，量由少到多，選擇合適奶嘴。

3.喂奶時及喂奶后取頭高右側臥位，抬高床頭，頭偏一側，禁止面部朝上、平臥位。

4.鼻飼奶前先回抽，確認無誤才注奶，如胃中有積乳量大于前一次入量1 /3，則不加量或降至前一次量。使用自然重力喂養(yǎng)。

5.喂奶時專人看護，禁止離崗，如離開暫停喂奶，禁止物品遮擋口鼻。

6.喂奶后抱起新生兒，輕拍背部，排出咽下的空氣，及時清理嘔吐物及口咽、氣道分泌物，保持氣道通暢。

7.喂奶后加強巡視，至少每15～30分鐘一次。8.有新生兒誤吸應急預案，如發(fā)生能按應急預案進行及時處理。

（七）提高安全意識，防止新生兒墜床事件的發(fā)生。

1.建立與實施新生兒墜床的防范制度及處理程序。2.新生兒小床均設床檔，禁止無人看管。3.用溫箱、搶救臺，及時關閉箱門、檔板。

4.建立約束具使用規(guī)程，對可能出現(xiàn)意外情況的新生兒使用約束具。

5.操作時將新生兒置于安全環(huán)境，專人看護。6.保持工作場所地面干潔，禁止徒手轉運。

（八）落實新生兒安全巡視，防止發(fā)生新生兒意外死亡。

1.嚴格落實管床責任制。

2.建立新生兒臨床護理危機值管理制度。3.建立人力調(diào)配與應急處理程序。

4.嚴格按新生兒護理常規(guī)巡視，15-30分鐘巡視一次，重點觀察患兒反應、膚色、呼吸，箱溫/臺溫，儀器設備的狀態(tài)、有否正常運行，有特殊隨時記錄和處理,有條件建議設立巡查班

5.建立儀器和設備三級維護制度，落實儀器使用規(guī)程。正確設定儀器的報警限值及音量，提高對儀器報警的警覺性，即時處理。

6.建立新生兒意外死亡應急預案。

（九）建立新生兒皮膚護理指引，減少皮膚損傷。

1.在動靜脈穿刺、中心靜脈置管、留置臍靜脈及臍動脈、足跟采血、留置胸腔引流管等侵入性操作之前使用有效的消毒液，連續(xù)擦拭消毒兩次，每次10秒或擦拭一次30秒，以清除穿刺部位的病原菌減少菌血癥、敗血癥的發(fā)生。

2.如使用含碘消毒劑，最好用無菌生理鹽水去除皮膚表面殘留碘，以免碘吸收引起暫時性甲狀腺功能減退癥、甲狀腺腫。

3.預防性使用水膠體敷料、透明敷料等皮膚保護用品，防止壓瘡、皮膚破損。

4.預防撕揭膠布引起的損傷。盡量減少膠布的使用，除去膠布時先使用溫水或石蠟油濕潤，然后緩慢而小心地去除

膠布。

5.保持臍部清潔干燥。尿布應避免覆蓋臍部，若尿液或糞便污染時，用無菌水清潔干凈。

6.預防尿布皮炎的發(fā)生。勤換尿片，盡量減少皮膚與尿液及糞便的接觸，根據(jù)臀部皮膚情況選用合適的護理用品。

（十）落實手衛(wèi)生的五個時刻，減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

1.建立和落實手衛(wèi)生制度。手衛(wèi)生知識知曉率和手衛(wèi)生正確率達100%。

2.嚴格落實手衛(wèi)生的五個時刻：接觸病人前；執(zhí)行無菌/清潔操作前；接觸病人血液、體液后；接觸病人后；接觸病人周圍環(huán)境和物品后。嚴格落實六步洗手法。

3.配備足夠的手衛(wèi)生設施，建議采用非接觸式水龍頭。4.進入病區(qū)前，必須洗手至肘部以上，護理暖箱內(nèi)患兒時，衣袖必須挽至肘部以上或穿短袖，并做好手衛(wèi)生。

5.每季度抽查工作人員，進行操作前手部培養(yǎng)，菌落數(shù)≦5cfu/cm2。

6.落實持續(xù)質(zhì)量改進。

六、手術室護理安全質(zhì)量目標

（一）嚴防手術患者、手術部位及術式錯誤。

1.使用“腕帶”作為識別患者身份的標識。至少同時使用姓名、住院號兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正 45

確的操作。

2.建立并執(zhí)行手術患者查對制度、交接班制度，準確掌握患者基本信息

3.對新生兒、無名氏、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

4.建立并落實手術部位識別相關制度與流程。對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，患者送達術前準備室或手術室前由手術醫(yī)師對手術側或部位做規(guī)范統(tǒng)一的標識,并主動邀請患者參與認定。

5.建立并落實手術安全核查制度與流程，按照《手術安全核對單》內(nèi)容，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的本院手術一助或主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前依次、手術開始前和患者離開手術室前共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容逐項進行核查，并按要求簽名確認。

（二）嚴防手術物品遺留體內(nèi)。

1.建立并執(zhí)行手術物品清點制度，所有手術均應進行物品清點。

2.建立物品數(shù)目不清或完整性不確定時的應急預案,并有持續(xù)質(zhì)量改進。

3.清點時機：手術開始前、關閉空腔臟器前、關閉體腔前、關閉體腔后。

4.清點內(nèi)容包括手術包中各種器械、敷料及開啟在臺上的其他易遺留在體內(nèi)的用物（包括器械附屬結構），確認其完整性，準確將數(shù)量記錄在“手術器械敷料登記表”上并簽名。

5.清點手術物品時必須完全攤開敷料，由器械護士和巡回護士按照相同次序，同時發(fā)出聲音唱點。

6.手術開始術前所有物品清點完畢，巡回護士按“手術器械敷料登記表”上記錄的物品名稱和數(shù)量復述一次，與洗手護士再次確認，防止記錄錯誤。

7.器械護士應在使用各種器械敷料前、后再次檢查其完整性。

8.及時清點并記錄手術中追加的用物。

9.臺上必須使用有X光顯影的紗布，不得剪切及隨意挪用。

（三）嚴防患者意外傷發(fā)生。1.防墜床

1.1建立并執(zhí)行手術患者防墜床工作指引。

1.2建立手術患者安全轉運工作指引，擇期手術、病情穩(wěn)定的患者需由醫(yī)務人員護送，危重癥患者應有醫(yī)生及或麻醉醫(yī)生、護士共同護送并當面交接。

1.3依據(jù)患者墜床風險評估情況，選擇合適的運送工具，用輪椅或車床運送。

1.4手術患者應有人全程看護，妥善固定，防止墜床。

2.防管道脫落

2.1嚴格遵守《臨床護理技術規(guī)范》中的管道護理原則，做好管道標識和固定。

2.2建立并執(zhí)行預防管道脫落工作指引。重點體現(xiàn)患者轉運、全身麻醉誘導期、復蘇期、體位安置等高風險環(huán)節(jié)的管道護理。

2.3建立高危管道脫落應急預案，并做好預防管道脫落的持續(xù)質(zhì)量改進。

2.4對護士做好管道護理相關知識的培訓。

（四）手術體位安全舒適。

1.建立各種手術體位擺放指引及質(zhì)量評價標準。

2.根據(jù)手術開展情況，合理配備體位附件，包括各種抗壓軟墊，滿足所需。

3.做好圍術期評估。術前使用壓瘡風險評估表，對有壓瘡風險的手術患者采取相應的防護措施；術中密切觀察,超過2小時的手術應在不影響手術操作的情況下調(diào)整患者受壓部位；術后及時發(fā)現(xiàn)患者不適及并發(fā)癥，進行持續(xù)質(zhì)量的改進。

4.建立壓瘡報告制度和處理流程。術后發(fā)現(xiàn)壓瘡時應有記錄及相應的處理措施。

5.護士必須經(jīng)過手術體位相關理論與技能的系統(tǒng)培訓并考核合格后方可安置手術體位。

6.安置截石位、側臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術體位時，應由手術室護士、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生3人以上共同完成。

7.安置手術體位必需盡最大限度保持患者生理功能位，鼓勵清醒患者盡量參與體位擺放過程，保證安全與舒適，預防并發(fā)癥。

（五）提高用藥安全。

1.建立、健全藥品管理制度、安全用藥制度，設立專人負責藥物管理。

2.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定，相關員工知曉管理要求，并遵循。

3.設立急救專用藥箱(車)及藥品基數(shù)，并建立管理指引，保證急救藥完好率100%。

4.注射藥、靜脈輸液、外用藥必須嚴格分開放置，標識清晰；

5.高危藥品與普通藥品分區(qū)放置，并貼高危藥品專用標識。

6.易混淆的針劑應間隔擺放、并貼易混淆藥品專用標識。

7.所有藥品根據(jù)藥物的理化性質(zhì)及藥品使用說明書上所列的貯存注意事項分別進行保管，需低溫冷藏的藥品必須放入醫(yī)用冰箱保存，每日監(jiān)測冰箱溫度并記錄。

8.手術臺上有2種或2種以上注射藥物時、盛藥物的容器必須有明確的標簽，標簽上注明藥物名稱，濃度，劑量。在第一種藥物未做好標識前，不可加第二種藥物上臺。

9.輸注血制品及其它高危類藥品前需執(zhí)行雙人核對，并簽名確認。

10.所有抽吸備用的藥物必須粘貼標簽，標簽上注明藥物名稱，濃度，劑量，時間，并有簽名。

11.手術結束帶出手術室的輸液需有標簽并設立輸液執(zhí)行單，輸液執(zhí)行單按統(tǒng)一規(guī)范填寫。

（六）嚴防手術患者低體溫。

1.建立預防圍術期手術患者低體溫的工作指引，落實術前、術中、術后全程的保暖措施。

2.根據(jù)手術開展情況合理配臵各種保溫用具并安全、正確使用。

3.對護士進行預防手術患者低體溫相關知識及保溫工具使用的培訓。

4.手術室溫度適宜：術中恒定在22～24 ℃之間，濕度50%—60%。新生兒及早產(chǎn)兒等特殊患者手術室溫應適當調(diào)高。

5.配臵液體加溫設備，無特殊要求，輸液及手術沖洗液需加溫后使用。

6.血液輸注參照衛(wèi)生部醫(yī)政司《臨床輸血須知》，如需

第四篇：十大安全目標

患者十大安全目標

（一）嚴格執(zhí)行查對制度

1.我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。

2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。

（1）有創(chuàng)診療和操作前；

（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。

3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。

4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

A醫(yī)生：

1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。

2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。

3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。

B護士：

1.護士應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2.對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。

3.醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-----確認-----生成-----打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單------執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。

4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院 等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。

5.護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。

C口頭醫(yī)囑處理流程：

1.使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準使用口頭醫(yī)囑。

2.流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應在6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。

（三）嚴格執(zhí)行手術安全檢查

1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。

2.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

3.手術安全核查由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

4.實施手術安全核查的內(nèi)容及流程：

（1）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

（2）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

5.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

6.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7.住院患者《手術安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

8.手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

9.醫(yī)院醫(yī)務科、質(zhì)控辦、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責，認真履行《手術安全核查制度》實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定

1.加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。

2.普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。

（五）規(guī)范特殊藥物管理

1.放射性藥品有防護裝置。

2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。

6.發(fā)生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。

7.發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。

8.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。

（六）臨床“危急值”管理

1.檢查科室處理流程

（1）重復檢測標本，有必要時需重新采樣；

（2）對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人。聯(lián)系時須告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；

（3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；

（4）必要時檢查科室應保留樣本備查。2.臨床科室對于危急值處理流程

（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（2）接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；

（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄；

（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復查；

（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。3.常見危急值（詳見附件2）

4.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗結果進入危急值提醒范圍，計算機系統(tǒng)將 自動通知護士站。

（七）患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行記評估，并記錄在《護理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

2.責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標識。

3.落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。4.跌倒/墜床處理規(guī)范：

（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應癥狀與體征。

（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關醫(yī)囑；護士確認有效醫(yī)囑并及時給予相應的處理。

（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。（4）填寫護理缺陷事故報告表。

（八）患者壓瘡防范管理

1.壓瘡風險評估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時影響壓瘡風險評分。

2.高危壓瘡患者管理要點：

（1）落實預防措施，措施每班評估；

（2）24小時內(nèi)報護士長，護士長做好督促和指導，必要時報告壓瘡小組；（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（4）轉歸要記錄；

（5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：

（1）及時上報護士長，24小時內(nèi)報告壓瘡小組；（2）落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進展情況，每班評估；（3）護士長及壓瘡小組人員每3-7天進行監(jiān)控；（4）轉歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報單上交護理部。

（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理

1.醫(yī)務線：

（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報醫(yī)務科和相關職能部門；（2）上報內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件；

（3）上報時間：當事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；

（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫(yī)療管理有促進作用將給予獎勵。

2.護理線：

（1）填寫“護理缺陷、事故登記表”；

（2）I、II類護理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結果以書面的形式于下月2號前上報護理部；III類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24小時內(nèi)組織討論，并將討論結果以書面的形式盡快上交護理部。

（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全

1.醫(yī)務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。

2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。

3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。

4.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。

5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。

第五篇：廣東省2009年靜脈治療專科十大安全質(zhì)量目標

廣東省2009年靜脈治療專科十大安全質(zhì)量目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，防止輸液病人、藥物發(fā)生錯誤

二、提高PICC置管安全性

三、安全使用高危藥物

四、防范與減少臨床輸血風險

五、減少輸液微粒的產(chǎn)生

六、提高輸液速度的準確性

七、防范與減少導管相關性感染的發(fā)生

八、正確選擇穿刺部位及血管通道器材

九、防范與減少護士針刺傷的發(fā)生

十、提高PICC置管病人帶管的安全性

目標一 嚴格執(zhí)行查對制度，防止輸液病人、藥物發(fā)生錯誤

1、建立及落實輸液不良事件報告制度和上報程序，護士知曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序，及時報告輸液不良反應事件。

2、嚴格執(zhí)行雙人核對制度，核對病人時至少采用兩種以上辨別病人身份的方法。

3、定期進行輸液不良事件的分析，持續(xù)質(zhì)量改進。

目標二 提高PICC置管安全性

1、管理層面：建立與落實PICC置管技術準入、告知、不良事件的上報以及PICC會診制度，制定PICC置管及維護的操作流程及考核標準。

2、培訓方面：護理部對PICC專科護理技術有規(guī)范培訓計劃，專責護士定期接受相關培訓。

3、創(chuàng)新技術：條件許可的盡量使用B超引導下PICC穿刺技術。

4、開設PICC導管專科門診，提供專項技術。

5、建立PICC質(zhì)控小組，定期召開會議，持續(xù)質(zhì)量改進。

6、根據(jù)《臨床護理文書規(guī)范》，使用PICC專科護理單。

目標三 安全使用高危藥物

1、有健全的高危藥物使用制度，有配制細胞毒性藥物的安全防護指南，并對護士進行相關培訓；

2、細胞毒性藥物在配制中心集中配制，無配制中心時應使用垂直層流生物安全柜配制；

3、高危性藥物，如高濃度電解質(zhì)、細胞毒性藥物等應單獨存放、標識醒目；

4、病人使用細胞毒性藥物、高滲藥物或血管活性藥物時，床邊應掛“防外滲安全警示”標識，護士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲的預防措施，出現(xiàn)藥物外滲時使用藥物外滲專科護理記錄單；

5、高危藥物建議使用中心靜脈導管輸入。如病人拒絕則應告知病人相關風險并簽署拒絕使用中心靜脈導管知情同意書；

6、藥物殘渣和沾染藥物有關裝置的處理：應按照職業(yè)安全和健康管理綱要中有關有害廢棄物處理的條款執(zhí)行。

目標四 防范與減少臨床輸血風險

1、建立及落實輸血不良事件報告制度和上報程序，護士知曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序，及時報告輸血不良反應事件：

2、嚴格落實輸血雙人核對制度，減少輸血錯誤的發(fā)生；

3、在實施輸血治療前應取得病人同意并簽署知情同意書；

4、全血和／或成分血應從血庫或專門存放血液的低溫冰箱中取出30分鐘內(nèi)輸入，并在規(guī)定時間內(nèi)輸完；

5、除生理鹽水外，任何藥物及液體不能加入全血和／或成分血中；

6、按照《臨床護理文書規(guī)范》，使用輸血安全護理單。

7、輸血后的血袋應在冰箱保存24小時，確認病人無發(fā)生輸血反應后方可丟棄。

目標五 減少輸液微粒的產(chǎn)生

1、藥物的配置：配置環(huán)境符合要求，最好使用超凈臺或靜脈配置中心完成配藥再作；

2、采用密閉式輸液，禁止開放式輸液；所有的輸液管必須配有終端過濾器；

3、規(guī)范輸液配伍管理，同時添加幾種藥物時要先確認藥物間有無配伍禁忌；

4、改進安瓶的切割與消毒：采用易折型安瓶，或控制安瓶鋸痕長為1/4周，開啟安瓶前對折斷的部位進行消毒；

5、加藥時避免使用過粗針頭及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加藥，并嚴格執(zhí)行一人一具，注射器不得重復使用；

６、建議使用無針系統(tǒng)。

目標六 提高輸液速度的準確性

1、根據(jù)病人病情、年齡、治療要求及藥液性質(zhì)等進行合理調(diào)節(jié)；

2、靜脈輸液速度一般以手動流速控制裝置調(diào)節(jié)，若病人年齡、狀況和治療對輸液速度要求較高時，應當用電子輸液設備（包括調(diào)節(jié)器、輸注泵和輸液泵）。，選擇電子輸液設備時，應考慮設備的安全性能并定期檢測設備性能；

3、加強輸液巡視及做好床邊交接班，及時發(fā)現(xiàn)異常輸液速度，確保輸液安全。

目標七 防范與減少導管相關性感染的發(fā)生

1、感染率的標準計算方法：感染的輸液通路數(shù)

導管天數(shù)的總數(shù) ×1000=每1000個導管日中靜脈輸液通路的感染數(shù)。嚴格執(zhí)行無菌技術，監(jiān)督標準預防措施的執(zhí)行以及使用消毒的產(chǎn)品；

2、進行中心靜脈導管置管時應使用手套，并實施最大限度的無菌屏障；

3、實施操作前后，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；

4、進行靜脈穿刺及導管維護時，按要求進行皮膚消毒并正確使用敷料；

5、肝素帽／注射接口消毒：必須用力摩擦，完全待干后方可連接注射；肝素帽／注射接口至少每7天更換一次，輸注血液、TPN后應及時更換；

6、輸注不同藥液時，及時正確沖洗導管；

7、建立導管維護指南，正確使用導管維護專用記錄單；

８、每日進行導管評估，發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理，持續(xù)質(zhì)量改進。

目標八 正確選擇穿刺部位及血管通道器材

1、在醫(yī)療機構的制度、程序與實踐指南中，應明確規(guī)定穿刺部位的選擇原則；由于有發(fā)生血栓和血栓性靜脈炎的風險，下肢靜脈不應作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位；

2、動評估病人，根據(jù)病人病情、治療方案、藥物性狀正確選擇血管通道器材：強刺激性藥物、腸外營養(yǎng)、Ph值低于5或高于9以及滲透壓大于600mOsm/L的液體或細胞毒性藥物建議使用中心靜脈導管輸注；

3、接受了乳腺手術和腋下淋巴結清掃的術后病人，有可能存在瘺管或其他的禁忌癥，在他們的上肢放置留置工具前要咨詢醫(yī)師并根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行；

4、不得在置有血管通道器材的一側肢體上端使用血壓袖帶和止血帶，但可以在導管所處位置的遠心端使用。

目標九 防范與減少護士針刺傷的發(fā)生

1、建立及落實預防針刺傷的安全指引、應急預案及上報制度與程序，護士知曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序，及時報告及處理針刺傷事件；

2、進行相關知識培訓，提高護士自我防范意識與技能；

3、建議使用無針系統(tǒng)；

4、嚴格按照《醫(yī)療廢物處理條例》，所有受血液污染的一次性／或銳器應棄于不透水、防刺穿、防打開的安全容器中。

目標十 提高PICC置管病人帶管的安全性

1、建立和落實PICC置管病人的健康教育和安全指引，專責護士能熟練指導病人和處理導管相關并發(fā)癥；

2、建立PICC置管病人的檔案，可隨時查閱病人的相關資料；

3、帶管病人知曉導管的維護要點，依從性好；

4、帶管病人出院時有書面告知維護注意事項、相關風險，并簽署知情同意書；病人需要咨詢時知曉聯(lián)系方式，醫(yī)院隨時能為病人提供咨詢、指導服務；

5、建議成立全省PICC導管維護網(wǎng)絡，病人在生活所在地能享受導管的維護服務。