第一篇：衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)

衛(wèi)生部《患者十大安全目標(biāo)》

--------

近年來(lái)，由于醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和病人自主意識(shí)的增強(qiáng)，患者安全問(wèn)題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國(guó)家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）多次呼吁各成員國(guó)密切關(guān)注患者安全，提出全球共同努力，開(kāi)展保證患者安全的行動(dòng)。采取多種有效措施，積極開(kāi)展保障患者安全活動(dòng)，足見(jiàn)對(duì)醫(yī)療安全、患者生命安全的高度重視。

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開(kāi)展請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，后再次核對(duì)的確認(rèn)病人姓名的方法。

2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。

3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或點(diǎn)電話(huà)知的醫(yī)囑。

2、只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。

3、接獲口頭或電話(huà)通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

1、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。

2、建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的即刻停制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

1、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

2、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

目標(biāo)五：提高用藥安全。

1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。

3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置，有菌無(wú)菌物 品嚴(yán)格分類(lèi)存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類(lèi)分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。

5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。

7、藥師應(yīng)為門(mén)診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。

8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

1、“危急值”項(xiàng)目至少應(yīng)包括有：血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻⒀“逵?jì)數(shù)，白

細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血活酶時(shí)間等。

2、“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急、危重癥患者。

3、對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。

目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1、對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2、認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。

3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1：0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。

目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。

2、落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。

1、醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。

2、積極參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。

3、形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。

4、醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。

目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

1、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。

2、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。

3、告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。

4、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。

第二篇：2016衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)

患者安全十大目標(biāo)（2017版）目標(biāo)一—— 正確識(shí)別患者身份 目標(biāo)二 —— 強(qiáng)化手術(shù)安全核查 目標(biāo)三——確保用藥安全 目標(biāo)四 ——減少醫(yī)院相關(guān)性感染 目標(biāo)五—— 落實(shí)臨床“危急值”管理制度 目標(biāo)六—— 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通 目標(biāo)七—— 防范與減少意外傷害 目標(biāo)八—— 鼓勵(lì)患者參與患者安全 目標(biāo)九—— 主動(dòng)報(bào)告患者安全不良事件 目標(biāo)十—— 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理

2016衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 目標(biāo)五：提高用藥安全。

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

目標(biāo)一：正確識(shí)別患者身份

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作和治療。患者由至少兩種標(biāo)識(shí)認(rèn)定，如姓名、病案號(hào)、出生日期等，但不包括患者的床號(hào)或房間號(hào)。不得采用條碼掃描等信息識(shí)別技術(shù)作為唯一識(shí)別方法。

（二）在輸血時(shí)采用雙人核對(duì)來(lái)識(shí)別患者的身份。

（三）對(duì)手術(shù)、傳染病、藥物過(guò)敏、精神病人、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識(shí)別標(biāo)識(shí)（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全核查

（一）擇期手術(shù)須在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時(shí)應(yīng)該在患者清醒和知曉的情況下進(jìn)行。規(guī)范手術(shù)部位識(shí)別制度與工作流程。

（三）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度和流程，切實(shí)落實(shí)世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對(duì)表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（四）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。

目標(biāo)三：確保用藥安全

（一）規(guī)范藥品管理程序，對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存、識(shí)別與使用的要求。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。

（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開(kāi)具、審核、查對(duì)、執(zhí)行制度及流程。

（四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。

目標(biāo)四：減少醫(yī)院相關(guān)性感染

（一）落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在無(wú)菌臨床操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預(yù)防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

（四））使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

（五）落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系并持續(xù)改進(jìn)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。

目標(biāo)五：落實(shí)臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報(bào)告制度，規(guī)范并落實(shí)操作流程。

（二）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，明確“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與范圍，如臨床檢驗(yàn)至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預(yù)的指標(biāo)。

（三）定期監(jiān)測(cè)評(píng)估“危急值”報(bào)告執(zhí)行情況。

目標(biāo)六：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，確保診療安全。

（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。

（三）確保溝通過(guò)程中信息的正確、完整與及時(shí)性。

（四）規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果和診斷過(guò)程的口頭、電話(huà)和書(shū)面交接流程。

（五）強(qiáng)調(diào)跨專(zhuān)業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊(duì)合作能力，倡導(dǎo)多學(xué)科診療模式。

目標(biāo)七：防范與減少意外傷害

（一）加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，制定重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。

（二）評(píng)估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。

（三）落實(shí)跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。

（四）加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

目標(biāo)八：鼓勵(lì)患者參與患者安全

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過(guò)程的方式與途徑。

（三）為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療過(guò)程。

（四）注重保護(hù)患者隱私。

目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告患者安全事件

（一）領(lǐng)導(dǎo)班子重視，定期聽(tīng)取患者安全工作匯報(bào)，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫(yī)院安全事件報(bào)告平臺(tái)，提供有效、便捷的報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件、近似錯(cuò)誤和安全隱患，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報(bào)告事項(xiàng)。

（三）對(duì)報(bào)告的安全事件進(jìn)行收集、歸類(lèi)、分析、反饋。對(duì)嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實(shí)并反饋結(jié)果。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對(duì)醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動(dòng)采取積極的防范措施。

（五）加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全文化。

（六）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的防范。

目標(biāo)十：加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理

（一）建立醫(yī)學(xué)裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強(qiáng)對(duì)裝備警報(bào)的管理。完善醫(yī)學(xué)裝備維護(hù)和故障的及時(shí)上報(bào)、維修流程。

（二）建立醫(yī)學(xué)裝備安全使用的培訓(xùn)制度，為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)培訓(xùn)，確保設(shè)備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)室的安全管理制度，完善標(biāo)本采集、檢測(cè)、報(bào)告的安全操作流程，建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保臨床實(shí)驗(yàn)室及標(biāo)本的安全。

（四）落實(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。

第三篇：患者十大安全目標(biāo)

患者十大安全目標(biāo)

一、確認(rèn)查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）目標(biāo)要求

1.對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

2.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)”制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

4.使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.在同一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用唯一號(hào)進(jìn)行管理:如病歷號(hào)或就診的卡號(hào)。

2.鼓勵(lì)使用至少兩個(gè)標(biāo)識(shí)符（例如姓名和出生日期），以便在入院、轉(zhuǎn)科以及在實(shí)施治療前核實(shí)患者的身份。兩個(gè)標(biāo)示符都不得是患者的病房號(hào)或者床號(hào)。指定有對(duì)暫時(shí)無(wú)識(shí)別標(biāo)記的患者進(jìn)行識(shí)別；有區(qū)分同名患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。關(guān)注昏迷或神志不清患者的非語(yǔ)言識(shí)別方式。

3.強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者的首要職責(zé)是在進(jìn)行治療前查驗(yàn)患者身份，使正確的患者與正確的診療護(hù)理活動(dòng)匹配（如穿刺、化驗(yàn)結(jié)果、標(biāo)本等）。

4.鼓勵(lì)患者參與程序的所有階段，如在患者在場(chǎng)的情況下核對(duì)需要輸注的血液標(biāo)本或者對(duì)抽取的血樣標(biāo)本外貼識(shí)別標(biāo)簽。鼓勵(lì)患者參與，要使患者了解有關(guān)患者識(shí)別錯(cuò)誤帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；要求患者或家屬核實(shí)身份資料是否準(zhǔn)確；要求患者在接受任何藥物前及在任何診斷或治療干預(yù)前確認(rèn)自己的身份；鼓勵(lì)患者及其家屬或代理人積極參與身份識(shí)別，表達(dá)對(duì)安全和潛在錯(cuò)誤的關(guān)心，以及詢(xún)問(wèn)對(duì)其治療的正確性。

5.在出具化驗(yàn)報(bào)告、輸血科（或血庫(kù)）發(fā)放血制品等環(huán)節(jié)要同樣嚴(yán)格執(zhí)行科室內(nèi)部查對(duì)制度，在化驗(yàn)結(jié)果或其他測(cè)試結(jié)果與患者病史不符時(shí)質(zhì)疑的明確方案。

6.對(duì)電腦輸入結(jié)果進(jìn)行反復(fù)檢查和審查，以防止輸入錯(cuò)誤。

7.把查證/驗(yàn)證患者身份程序的培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員的到崗培訓(xùn)與持續(xù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展中。

8.以積極的方式教育患者正確識(shí)別患者身份的重要性和意義，并且尊重隱私顧慮。

9.盡可能地完善信息系統(tǒng) ,以系統(tǒng)識(shí)別來(lái)完善查對(duì)及身份辨識(shí)工作：如醫(yī)囑電子化、輸液輸血時(shí)使用PDA等。

10.主管職能部門(mén)對(duì)摻兌制度、身份識(shí)別等的執(zhí)行情況要有監(jiān)督。

二、確認(rèn)在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）目標(biāo)要求

1.在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，必須以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。

2.只有在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)才可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；而且護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。

3.接受非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接受者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.將信息交流限制在提供患者安全治療的必需信息的范圍內(nèi)，并且醫(yī)院要考慮權(quán)重，做好明確規(guī)定。

2.盡可能留出足夠的時(shí)間溝通重要信息，讓工作人員在不被打斷的情況下提出問(wèn)題和解答問(wèn)題（交接過(guò)程中應(yīng)包括重復(fù)所說(shuō)的話(huà)及回讀步驟），如接收“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時(shí)，接收者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

3.貫徹標(biāo)準(zhǔn)化的交接溝通方法，如緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時(shí)有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

4.把有效交接溝通的培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員的教育課程和持續(xù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展，形成良好的溝通文化。

5.作為患者安全策略，提供患者與家屬參與的機(jī)會(huì)，使患者有機(jī)會(huì)知道自己的醫(yī)療記錄，讓其有機(jī)會(huì)向他們的主管醫(yī)生、護(hù)士提出任何醫(yī)療問(wèn)題。

三、確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯(cuò)患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生

（一）目標(biāo)要求

1.擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

2.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.在術(shù)前階段為擬接受手術(shù)的患者、手術(shù)步驟、部位提供核查,如果適用的話(huà)，還包括任何植入物或假體的種類(lèi)型號(hào)等。

2.要求實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師與患者共同確認(rèn)手術(shù)部位，并進(jìn)行手術(shù)部位注記（畫(huà)記）。

（1）手術(shù)切口處，以油性標(biāo)示筆注記符號(hào)（通常以圈或箭號(hào)）。

（2）未完成手術(shù)部位標(biāo)注時(shí)，不得執(zhí)行手術(shù)。3.依照“手術(shù)病人確認(rèn)單”，于門(mén)診（急診、病房）、等候室、手術(shù)室、手術(shù)臺(tái)等逐一進(jìn)行核對(duì)，并做好記錄。

4.手術(shù)Time-out:即在即將開(kāi)始手術(shù)（及相關(guān)麻醉）之前要求所有參與的工作人員進(jìn)行一次“Time-out”。主要正確的識(shí)別患者并核查手術(shù)臺(tái)上擬接受手術(shù)的患者的手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方式及麻醉分級(jí)。執(zhí)行“Time-out”要注意以下幾點(diǎn)。

（1）即使只有一個(gè)人進(jìn)行操作，均要有一短時(shí)間的暫停來(lái)確認(rèn)病人、手術(shù)和部位是否正確。

（2）病人執(zhí)行兩處以上手術(shù)時(shí)，于每次下刀前均要執(zhí)行“Time-out”.5.做好宣教，鼓勵(lì)患者與家屬參與。

（1）使患者參與術(shù)前確認(rèn)過(guò)程的所有程序，以便于手術(shù)人員再次確認(rèn)他們對(duì)所計(jì)劃手術(shù)的理解。

（2）盡可能讓患者參與手術(shù)比如標(biāo)記過(guò)程。

（3）在知情同意過(guò)程中討論這些問(wèn)題，并簽署知情同意書(shū)時(shí)確認(rèn)這些決定。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）目標(biāo)要求

1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2.醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.在患者醫(yī)療護(hù)理場(chǎng)所提供方便可及的快速手消毒劑。

2.所有水龍頭都可以獲得安全連續(xù)的供水，并有進(jìn)行手部清潔的必需設(shè)施。

3.教育醫(yī)務(wù)工作者如何正確清潔手部的技術(shù)及相關(guān)知識(shí)。

（1）洗手與手部清潔的時(shí)機(jī)：○1與病患直接接觸前、后；脫下手套之后；○2對(duì)病人做侵入性治療前（不論是否戴手套）；○3接觸體液、分泌物、黏膜、受損皮膚、傷口敷料之后；○4 從可能污染的部位移到干凈的部位；○5接觸緊鄰病人的環(huán)境后（包含醫(yī)療設(shè)備）。

（2）當(dāng)雙手有明顯臟污、受到蛋白質(zhì)類(lèi)物質(zhì)污染，或沾到血液或體液時(shí)，或是暴露在可能產(chǎn)生芽胞微生物條件下，需使用肥皂和水洗手。

（3）當(dāng)雙手沒(méi)有明顯臟物，應(yīng)使用干洗手液當(dāng)做常規(guī)的手部消毒，替代方式是使用肥皂及清水來(lái)洗手。

（4）處理藥品或準(zhǔn)備食物前，需洗手或快速手消毒液消毒。

（5）使用快速消毒液后，不需要使用抗菌皂洗手。

4.在工作場(chǎng)所張貼或陳列手部衛(wèi)生的提示標(biāo)語(yǔ)。

5.職能部門(mén)做好觀察監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生的執(zhí)行情況進(jìn)行反饋，并作出改進(jìn)。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）目標(biāo)要求

1.對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

2.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)政策、程序、最佳作法來(lái)規(guī)范院內(nèi)藥物的采購(gòu)、儲(chǔ)存、開(kāi)處方、配置、發(fā)放、給藥及藥物監(jiān)控等環(huán)節(jié)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.醫(yī)院制定縮寫(xiě)、單位計(jì)量統(tǒng)一表示方式，醫(yī)師處方必須書(shū)寫(xiě)工整及正確，避免混淆。

3.加強(qiáng)高危藥物管理。

（1）如將氯化鉀視為一種受控藥品，包括對(duì)限制醫(yī)囑的要求以及對(duì)儲(chǔ)存和記錄的要求。在安全操作方面是需要優(yōu)先考慮的事項(xiàng)，針對(duì)這些解決方案提供有效的組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（2）制作高危藥物標(biāo)簽發(fā)放至各病區(qū)、公布于院內(nèi)網(wǎng)、粘貼于門(mén)、急診及住院藥房，并有統(tǒng)一的高危藥品儲(chǔ)存標(biāo)識(shí)。

（3）如果可能，將高濃電解質(zhì)溶液等高危藥品從所有病區(qū)中取消，并且這些溶液只能存放在專(zhuān)門(mén)的藥劑制備區(qū)或是在上鎖區(qū)域內(nèi)。如果類(lèi)似ICU等病區(qū)有必要儲(chǔ)存，高危藥物與其他常備藥品區(qū)分開(kāi)存放，并貼有院內(nèi)規(guī)定的高危標(biāo)識(shí)。

（4）化療藥品獨(dú)立儲(chǔ)存并統(tǒng)一存放于醫(yī)院藥房，調(diào)配抗癌藥劑時(shí)，應(yīng)由藥師或由受過(guò)培訓(xùn)的合格人員(護(hù)士)實(shí)行調(diào)劑工作，建議在靜脈配置中心或?qū)ｉT(mén)的區(qū)域完成。

（5）定期利用院內(nèi)網(wǎng)公布高危藥品的種類(lèi)及相關(guān)不良事件，提供病人用藥警示。4.高警性（危險(xiǎn)）用藥管理措施。

（1）His系統(tǒng)提供超劑量用藥的境界提醒及提供藥物外觀查詢(xún)機(jī)說(shuō)明。

（2）化療藥物可以使用專(zhuān)門(mén)的醫(yī)囑系統(tǒng)模塊，加強(qiáng)監(jiān)控。

（3）制作藥品外觀、藥名或發(fā)音類(lèi)似之藥品對(duì)照表；制作同藥名不同劑型、劑量之藥品對(duì)照表。

（4）高警訊藥品與一般藥品區(qū)隔存放，并視實(shí)際情況于必要時(shí)上鎖。

（5）將冷藏的高警訊藥品列表，貼在冰箱上以便查閱。5.藥師每月定期至病區(qū)查核病區(qū)儲(chǔ)備藥品。

6.醫(yī)師的醫(yī)囑中要包括這些溶液的輸液速，建議使用輸液泵等控制用藥速度。

7.醫(yī)院藥事與藥物治療學(xué)委員會(huì)，討論藥物品相是否合適，去掉不必要的，減少因藥品復(fù)雜度造成用藥錯(cuò)誤不良事件。

8.患者出院帶藥或門(mén)診用藥給患者提供藥物清單及注意事項(xiàng)說(shuō)明。

9.鼓勵(lì)患者參與藥物治療過(guò)程，鼓勵(lì)患者主動(dòng)詢(xún)問(wèn)使用的藥物以及使用這些藥物的原因。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）目標(biāo)要求

1.“危急值”是表示危及生命的檢查（驗(yàn)）結(jié)果，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

2.有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院所提供服務(wù)能力和對(duì)象，針對(duì)報(bào)告途徑、重點(diǎn)對(duì)象、報(bào)告項(xiàng)目等制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。

2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員（最佳設(shè)置“臨床檢驗(yàn)醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢(xún)服務(wù)。

3.“危急值”報(bào)告包括所有危急值的患者，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)室病房等部門(mén)的急危重癥患者，避免忽略門(mén)診患者。

4.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。

5.對(duì)屬于“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

6.職能部門(mén)對(duì)危急值報(bào)告情況進(jìn)行監(jiān)管，包括報(bào)告的流程，項(xiàng)目?jī)?nèi)容及記錄的完整性問(wèn)題。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）目標(biāo)要求

1.評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

2.有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.高危險(xiǎn)病人持續(xù)評(píng)估 制定跌倒評(píng)估表，針對(duì)患者跌倒現(xiàn)象評(píng)分。

2.評(píng)估時(shí)機(jī) 入院時(shí)、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后當(dāng)班、第一次下床前、高危險(xiǎn)因子有變化時(shí)，根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分實(shí)施再評(píng)估。

（1）一般因素：年齡大于65歲、手術(shù)后第一次下床、疼痛、下床后如廁頻繁、藥物（如麻醉性鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)靜劑、輕瀉藥等）、失眠、睡眠型態(tài)不穩(wěn)定、聽(tīng)力障礙、視覺(jué)障礙。

（2）特殊因素：腦部損傷或腦卒中、脊髓損傷、關(guān)節(jié)炎、眩暈、惡性貧血、拒絕或不易執(zhí)行物理約束、不遵從或忘記醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)教指導(dǎo)。

（3）高危跌倒患者使用警示牌。

（4）營(yíng)造安全環(huán)境，給予個(gè)別性預(yù)防跌倒的保護(hù)措施：○1床頭呼叫系統(tǒng)定期檢修；○2浴廁、走廊設(shè)置扶手，斜坡設(shè)止防滑措施；○3病床床欄隨時(shí)拉上；○4地面隨時(shí)保持干燥，責(zé)任到人；○5無(wú)相關(guān)影響物品在走道，如要求工作車(chē)靠墻擺放。

（5）提供患者及家屬相關(guān)的宣教：運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)安全、跌倒警訊。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）目標(biāo)要求

1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

2.實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.醫(yī)院建立壓瘡的管理制度及護(hù)理規(guī)范。2.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時(shí)（影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）。3.高危壓瘡患者的管理要點(diǎn)：○1落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估;○2網(wǎng)絡(luò)上報(bào)；○3做好病人宣教，病人配合；○4轉(zhuǎn)歸要記錄。

4.壓瘡患者的管理要點(diǎn)：○1網(wǎng)絡(luò)上報(bào)；○2落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估；○3院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施；○4轉(zhuǎn)歸要記錄。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）目標(biāo)要求

1.有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

2.有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

3.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。

2.形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的不良事件處理環(huán)境，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件。

3.醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上、從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，并對(duì)上報(bào)的不良事件有總結(jié)分析反饋。對(duì)于嚴(yán)重不良事件進(jìn)行根本原因分析，根據(jù)分析結(jié)果提出具體可行的改善措施，避免類(lèi)似事件重復(fù)發(fā)生。

4.定期向員工反饋上報(bào)的不良事件處置、分析情況，肯定員工的上報(bào)工作。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）目標(biāo)要求

1.針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者及其家屬建立合作伙伴關(guān)系：將患者及家屬作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)院，鼓勵(lì)其參與維護(hù)自身安全。

2.醫(yī)務(wù)人員努力營(yíng)造良好的溝通氛圍，主動(dòng)邀請(qǐng)患者及其家屬表達(dá)所關(guān)心的病情照顧與安全的問(wèn)題。

3.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。、4.鼓勵(lì)患者主動(dòng)提供醫(yī)療安全相關(guān)信息，不隱瞞。

5.鼓勵(lì)患者及其家屬對(duì)檢查處理、治療等有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)提出。

第四篇：患者十大安全目標(biāo)

患者安全十大目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1．健全與完善各科室（部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類(lèi)診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份 識(shí)別方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)）。

2．在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

3．各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)示的制度

二、提高用藥安全。

1．診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。

2．有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品要嚴(yán)格管理。

3．病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置。

4．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明。

5．在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

6．進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無(wú)配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)7．病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)指導(dǎo)。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

1．在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間要有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話(huà)通知醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。

2．對(duì)危重癥患者進(jìn)行緊急搶救時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

3．在接獲口頭或電話(huà)通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

四、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

1．臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對(duì)象，針對(duì)報(bào)告途徑、重點(diǎn)對(duì)象、報(bào)告題目等制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。

2．“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢(xún)服務(wù)。

3．“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者4．“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。

5．對(duì)所屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)

五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三部曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。第一步，按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示，并主動(dòng)邀請(qǐng) 患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位，實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。第二步，病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術(shù)開(kāi)始實(shí)施前，實(shí)施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開(kāi)始實(shí)施麻醉、手術(shù)。

六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無(wú) 生命物體（包括醫(yī)療器械）后。

2．醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。

4．有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

5．手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1．建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。

2．認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配比合理（開(kāi)放床位與出

勤護(hù)士比為1∶0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1．建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序。

2．認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

1．醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度與機(jī)制

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

第五篇：患者十大安全目標(biāo)(,)實(shí)施方案

《患者十大安全目標(biāo)》護(hù)理工作實(shí)施方案—普外三科

為認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部患者安全十大目標(biāo)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院和科室臨床護(hù)理工作實(shí)際，開(kāi)展落實(shí)《患者安全目標(biāo)》活動(dòng)，經(jīng)研究決定特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

通過(guò)落實(shí)《患者安全十大目標(biāo)》活動(dòng)，提高我科護(hù)理人員的安全意識(shí)，健全規(guī)章制度和措施，進(jìn)一步落實(shí)護(hù)患溝通和查對(duì)制度，改進(jìn)護(hù)理管理模式，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

嚴(yán)格貫徹落實(shí)衛(wèi)生部患者安全十大目標(biāo)，提高護(hù)理質(zhì)量，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，消除護(hù)理隱患，更好地保障患者和醫(yī)務(wù)人員健康安全。

三、具體目標(biāo)

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；

（二）建立與完善在特殊下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行囑；

（三）嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生；

（四）清潔的醫(yī)療，符合醫(yī)院感染控制的基本要求；

（五）保證用藥的安全；

（六）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危機(jī)值”報(bào)告制度；

（七）防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生；

（八）防范與減少患者壓瘡的發(fā)生；

（九）鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；

（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全；

四、主要措施

成立實(shí)施安全管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員組成如下：

組 長(zhǎng)：陳某某

副組長(zhǎng)：彭某某、劉某某

成 員：周某某、吳某某、楊某某、羅某某

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1、學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)院制訂的腕帶標(biāo)識(shí)制度。

2、在標(biāo)本采集、給藥或輸液、輸血等護(hù)理操作前后，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如查對(duì)執(zhí)行卡、詢(xún)問(wèn)患者床號(hào)、姓名或查看腕帶信息等，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。

3、實(shí)施任何護(hù)理操作工作前，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)患者（或家屬）參與查對(duì)、無(wú)陪病房、特殊病人以腕帶作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

4、逐步實(shí)施病區(qū)患者使用統(tǒng)一條碼管理。

5、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

6、加強(qiáng)查對(duì)制度的督查及整改，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到 正確執(zhí)行醫(yī)囑。

1、學(xué)習(xí)醫(yī)院制訂的緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

2、正確執(zhí)行醫(yī)囑，非搶救、手術(shù)情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

3、只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救、手術(shù)的特殊情況下，護(hù)士對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑才能執(zhí)行、執(zhí)行時(shí)護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生大聲復(fù)述，醫(yī)生確認(rèn)后再執(zhí)行。在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重查對(duì)。

4、、接獲口頭或電話(huà)通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)，進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。并做好登記，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行處置。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

1、學(xué)習(xí)醫(yī)院制訂的手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理的相關(guān)制度、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

2、按制度要求認(rèn)真作好病房與手術(shù)室的交接工作。

3、認(rèn)真填寫(xiě)與手術(shù)相關(guān)的記錄。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

1、定期檢查手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，保持完好。

2、進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

3、定期洗手考核。目標(biāo)五：提高用藥安全。

1、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、落實(shí)醫(yī)院藥品管理的有關(guān)規(guī)定。

2、落實(shí)用藥查對(duì)制度。

3、審查配伍禁忌。

4、規(guī)范輸液操作，制訂輸液反應(yīng)防范及應(yīng)急預(yù)案。

5、觀察藥物不良反應(yīng)觀察，規(guī)范登記并按要求上報(bào)。

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

1、護(hù)理人員掌握“危急值”報(bào)告制度和流程。

2、護(hù)理人員掌握“危急值”的相關(guān)內(nèi)容。

3、按醫(yī)院設(shè)計(jì)的表格完整填寫(xiě)“危急值”報(bào)告內(nèi)容。

目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1、制定住院患者跌倒登記報(bào)告制度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施。

2、制訂并啟用《常德市第一人民醫(yī)院住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防措施表》，并對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，力爭(zhēng)評(píng)估準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。

3、準(zhǔn)確填寫(xiě)《月護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息登記表》。

4、針對(duì)跌倒不良事件進(jìn)行分析與總結(jié)。

目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1、制訂壓瘡防范制度與措施。

2、落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

3、制訂并啟用《常德市第一人民醫(yī)院防范患者壓瘡評(píng)估表（Braden評(píng)分）》、做到動(dòng)態(tài)評(píng)估。

4、準(zhǔn)確填寫(xiě)《月護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息登記》。

5、針對(duì)壓瘡進(jìn)行分析與總結(jié)。

目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

1、科室制定有關(guān)不良事件管理的規(guī)定。

2、營(yíng)造開(kāi)放、公平、非懲罰的護(hù)理安全氛圍，鼓勵(lì)科室主動(dòng)報(bào)告不良事件。

3、科室制訂有關(guān)不良事件管理規(guī)定，鼓勵(lì)責(zé)任人主動(dòng)上報(bào)不良事件并有明確的獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定，做到人人知曉并認(rèn)真執(zhí)行。

4、暢通報(bào)告途徑，及時(shí)上報(bào)。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

1、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與查對(duì)。

2、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。

3、告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。

4、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知患者如何配合及配合治療的重要性。

五、工作步驟和任務(wù)

1、組織學(xué)習(xí)，深入領(lǐng)會(huì)

（1）召開(kāi)護(hù)士會(huì)議，做好安全護(hù)理的宣傳。各科室組織護(hù)士認(rèn)真

學(xué)習(xí)安全目標(biāo)，人人掌握具體內(nèi)容。

（2）老年患者安全目標(biāo)的范圍為所有年齡大于65歲的老年人，靜脈輸液治療醫(yī)療安全實(shí)施范圍所有實(shí)施靜脈輸液的患者。

2、深入實(shí)施階段

（1）結(jié)合本科實(shí)際情況，制定科室具體安全質(zhì)量目標(biāo)及措施。（2）層層督促，狠抓落實(shí)，各級(jí)護(hù)理人員將患者安全目標(biāo)落實(shí)在護(hù)理工作中，提高護(hù)理安全意識(shí)，保障患者安全。

3、整改提高階段

（1）各質(zhì)量管理小組每月督查，要以“患者安全”為基礎(chǔ)，以“十大安全目標(biāo)”為主線，關(guān)注患者安全的各項(xiàng)措施落實(shí)情況，對(duì)不能落實(shí)和落實(shí)不到位之處給予指導(dǎo)，幫助。安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度督查一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在問(wèn)題，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制。

（2）出現(xiàn)患者安全方面缺陷，要求科室組織醫(yī)務(wù)人員一同分析發(fā)生缺陷的原因，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，今后的改正措施。

普外三科 二0一四年六月