第一篇：手術患者十大安全目標

手術患者十大安全目標

9.1 目的

根據中國醫院協會頒布的2017版《患者十大安全目標》，制定手術室環境下執行《患者十大安全目標》的具體措施，指導手術室護理人員臨床實踐。9.2 目標一：正確識別患者身份

9.2.1 嚴格執行查對制度，確保手術患者及手術部位正確。

9.2.1.1 至少同時采用兩種方法核對患者：1腕帶法：2反復核對法（患者或家屬參與：說出姓名、手術部位等信息）。

9.2.1.2 至少同時使用兩種標識識別患者：如姓名、病案號、出生日期等，不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。

9.2.1.3 確保手術通知單信息、手術病歷信息與患者本人腕帶信息完全一致。

9.2.1.4 對精神病人、意識障礙、語音障礙、嬰幼兒等特殊手術患者，應有身份識別標識（如腕帶、指紋識別等），同時由患者家屬或陪同人員參與身份確認。

9.2.2 在輸血、標本送檢、植入物使用等操作時采用雙人核對來識別患者身份。9.3 目標二：強化手術安全檢查

9.3.1 術前評估與準備核查：患者皮膚、過敏史、免疫八項等生化檢查；檢查儀器設備、物品耗材、植入物等準備情況，須完成各項術前準備方可實施手術。

9.3.2 手術部位標記：術前在病房由實施手術的醫生標記手術部位，標記時應在患者清醒和知曉（或患者家屬知曉）的情況下進行，標記規范應根據手術部位識別制度與操作流程要求實施。

9.3.3 手術安全核查：由麻醉醫生或手術醫生主持，根據所在醫院規范，在麻醉開始前、手術開始前、患者離開手術間前由麻醉醫生、手術醫生和手術室護士根據《手術安全核查表》內容逐項檢查。離室前核查結束后，由三方簽名確認。

9.3.4 圍手術期預防性抗菌藥物核查：醫囑、過敏史、皮試結果、藥物等。

9.3.5手術物品清點核查時機：手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合皮膚后。9.3.6 操作前后采用雙人核查：手術物品滅菌效果監測、高值耗材和藥品使用等。9.4 目標三：確保用藥安全

9.4.1 遵醫囑用藥，雙人核對，三查八對。執行口頭醫囑時應復述，醫生確認應答后執行。9.4.2 規范藥品管理程序，對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的相關管理制度。

9.4.3 嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、化療藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規范。

9.4.4規范手術臺上藥品管理：嚴格雙人核對，標示清楚。消毒液（特別是無色消毒液）現用現倒，不得存留在手術臺上，避免與藥物混淆。9.5 目標四：減少醫院相關性感染 9.5.1 落實國家感控相關法律法規、《手術室護理指南》等，為執行相關規范與指南提供必須的保障和有效的監管措施。

9.5.2 嚴格遵循無菌操作規范和手術隔離技術，監督手術人員衛生、穿手術衣、戴手套、消毒鋪單等操作。

9.5.3 落實術前抗菌藥物使用制度，遵照國家衛生和計劃生育委員會《2015年抗菌藥物臨床應用指導原則》，切皮前0.5~1小時給予抗菌藥物，術中追加抗菌藥物應遵醫囑執行，減少手術相關感染風險。

9.5.4 使用合格的無菌醫療器械，手術器械清洗、滅菌與監測應遵循WS310.2、WS310.3規范要求，且追溯系統健全。

9.5.5 手術室環境表面清潔消毒應遵循本指南第八篇-手術室環境表面清潔與消毒的要求。9.5.6 規范手術間管理：嚴格控制人員，保持手術間門處于關閉狀態，減少開門次數，手術間凈化系統處于功能狀態，回風口不得遮擋，手術安排科學合理，特殊感染手術標書清楚，落實標準預防。

9.5.7 嚴格執行各種廢棄物的規范處理流程：生活垃圾與醫療廢物分類處理，標識清楚、密閉轉運。

9.5.8 落實手術室感染監測指標體系并持續改進。9.5.9 規范人員培訓：各級各類人員均要進行醫院感染相關性培訓，如人員著裝、工作制度、工作流程、標準預防等。

9.6 目標五：落實臨床“危急值”管理制度

9.6.1 明確臨床“危急值”報告制度，規范并落實操作流程。定期監測評估“危急值”報告執行情況。

9.6.2 明確“危急值”報告項目與范圍，如手術室冰凍結果為危急值，報告必須采用書面形式（可傳真或網絡傳輸），嚴禁僅采用口頭或電話報告的方式。9.7 目標六：加強醫務人員有效溝通

9.7.1 合理配置人力資源，關注護理人員的勞動強度。

9.7.2 建立規范化信息溝通交接程序，如手術申請、患者交接、標本交接、血制品交接、器械交接等相關監管制度，確保患者交接程序正確執行。9.7.3 確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。

9.7.4 規范并嚴格執行麻醉、手術過程的口頭醫囑、電話和書面交接流程。9.7.5 強調為手術團隊提供多種的溝通方式和渠道，確保溝通及時、有效。9.7.6 建立急危重癥手術患者的綠色通道，確保急危重癥患者、批量傷員、突發應急（火災、斷電、泛水等）情況下患者能及時得到妥善救治。9.8 目標七:防范與減少意外傷害

9．8.1 加強高危手術如急危重癥、躁動、昏迷患者的管理，制定跌倒、墜床、壓力性損傷等應急預案和發生后處理流程。

9.8.2 采取適當約束、護欄保護、受壓部位綜合防護等有效措施預防手術患者發生跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件。

9.8.3 落實手術患者發生跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、應急預案和處理流程。

9.8.4 加強各級人員的安全文化培訓、強化安全檢查、及時發現安全隱患，確保培訓到位、檢查到位、措施落實到位。

9.9 目標八：鼓勵患者參與患者安全

9.9.1 加強醫務人員與患者及家屬的有效溝通：鼓勵患者于家屬主動與手術醫生、護士溝通，包括手術方式、知情同意、過敏史、植入物、義齒等。

9.9.2 鼓勵患者及家屬多方式、多途徑參與醫療護理過程：參與身份確認、手術部位標識、術前、術后轉運、護理操作、體位安置等。

9.9.3 位醫務人員提供相關培訓，鼓勵患者參與醫療護理過程。9．9.4 注意保護患者隱私。

9.10 目標九：主動報告患者安全事件

9.10.1 建立手術室安全事件報告制度與流程：提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵全員參與，自愿、主動報告安全隱私、近似錯誤和不良事件等。

9.10.2 匯總和分析護理安全事件：對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件本身有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。9.10.3 建立手術護理風險評估體系：針對手術室存在的薄弱環節，采用系統脆弱性分析工具，制定風險防范措施，達到持續改進目的。

9.10.4 加強醫務人員安全教育培訓，倡導從錯誤中學習，構建手術室患者安全文化。9.10.5 加強對醫務人員暴力傷害的規范。

9.11 目標十：加強醫學裝備及信息系統安全管理 9.11.1 建立手術室儀器設備的安全管理與監管制度：遵從設備安全操作使用流程，定期維護保養，使用中避免關閉設備警報裝置，發現設備故障，及時與醫院相關人員溝通。

9.11.2 建立手術室儀器設備安全使用培訓制度:可采用多形式培訓方式，并對培訓人員、內容、考核等進行記錄，確保設備儀器操作的正確性和安全性。9.11.3 加強手術室信息化建設：手術室信息化涉及醫院多個部門與科室，同時也涉及到器材、設備、人員、操作、患者、手術標本等，實現信息系統閉環管理，確保安全。9.11.4 落實手術室信息系統安全管理與監管制度：醫院信息管理部門實時監控手術室信息安全，及時組織外來信息干擾。

第二篇：患者十大安全目標

患者十大安全目標

一、確認查對制度，識別患者身份

（一）目標要求

1.對就診患者實行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

2.在診療活動中，嚴格執行“查對”制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

4.使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒室、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（二）實施要點

1.在同一個醫療機構使用唯一號進行管理:如病歷號或就診的卡號。

2.鼓勵使用至少兩個標識符（例如姓名和出生日期），以便在入院、轉科以及在實施治療前核實患者的身份。兩個標示符都不得是患者的病房號或者床號。指定有對暫時無識別標記的患者進行識別；有區分同名患者的標準方案。關注昏迷或神志不清患者的非語言識別方式。

3.強調醫務工作者的首要職責是在進行治療前查驗患者身份，使正確的患者與正確的診療護理活動匹配（如穿刺、化驗結果、標本等）。

4.鼓勵患者參與程序的所有階段，如在患者在場的情況下核對需要輸注的血液標本或者對抽取的血樣標本外貼識別標簽。鼓勵患者參與，要使患者了解有關患者識別錯誤帶來的風險；要求患者或家屬核實身份資料是否準確；要求患者在接受任何藥物前及在任何診斷或治療干預前確認自己的身份；鼓勵患者及其家屬或代理人積極參與身份識別，表達對安全和潛在錯誤的關心，以及詢問對其治療的正確性。

5.在出具化驗報告、輸血科（或血庫）發放血制品等環節要同樣嚴格執行科室內部查對制度，在化驗結果或其他測試結果與患者病史不符時質疑的明確方案。

6.對電腦輸入結果進行反復檢查和審查，以防止輸入錯誤。

7.把查證/驗證患者身份程序的培訓納入醫務人員的到崗培訓與持續專業發展中。

8.以積極的方式教育患者正確識別患者身份的重要性和意義，并且尊重隱私顧慮。

9.盡可能地完善信息系統 ,以系統識別來完善查對及身份辨識工作：如醫囑電子化、輸液輸血時使用PDA等。

10.主管職能部門對摻兌制度、身份識別等的執行情況要有監督。

二、確認在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）目標要求

1.在住院患者的常規診療活動中，必須以書面方式下達醫囑。

2.只有在實施緊急搶救的情況下，必要時才可口頭下達臨時醫囑；而且護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認。在執行雙人核查，事后及時補記。

3.接受非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接受者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

（二）實施要點

1.將信息交流限制在提供患者安全治療的必需信息的范圍內，并且醫院要考慮權重，做好明確規定。

2.盡可能留出足夠的時間溝通重要信息，讓工作人員在不被打斷的情況下提出問題和解答問題（交接過程中應包括重復所說的話及回讀步驟），如接收“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果時，接收者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可提供醫師使用。

3.貫徹標準化的交接溝通方法，如緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背述，在執行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

4.把有效交接溝通的培訓納入醫務人員的教育課程和持續專業發展，形成良好的溝通文化。

5.作為患者安全策略，提供患者與家屬參與的機會，使患者有機會知道自己的醫療記錄，讓其有機會向他們的主管醫生、護士提出任何醫療問題。

三、確立手術安全核查制度，杜絕做錯患者、手術部位及術式的發生

（一）目標要求

1.擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

2.有手術部位識別標示制度與工作流程。

3.有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

（二）實施要點

1.在術前階段為擬接受手術的患者、手術步驟、部位提供核查,如果適用的話，還包括任何植入物或假體的種類型號等。

2.要求實施手術的醫師與患者共同確認手術部位，并進行手術部位注記（畫記）。

（1）手術切口處，以油性標示筆注記符號（通常以圈或箭號）。

（2）未完成手術部位標注時，不得執行手術。3.依照“手術病人確認單”，于門診（急診、病房）、等候室、手術室、手術臺等逐一進行核對，并做好記錄。

4.手術Time-out:即在即將開始手術（及相關麻醉）之前要求所有參與的工作人員進行一次“Time-out”。主要正確的識別患者并核查手術臺上擬接受手術的患者的手術部位、手術名稱、手術方式及麻醉分級。執行“Time-out”要注意以下幾點。

（1）即使只有一個人進行操作，均要有一短時間的暫停來確認病人、手術和部位是否正確。

（2）病人執行兩處以上手術時，于每次下刀前均要執行“Time-out”.5.做好宣教，鼓勵患者與家屬參與。

（1）使患者參與術前確認過程的所有程序，以便于手術人員再次確認他們對所計劃手術的理解。

（2）盡可能讓患者參與手術比如標記過程。

（3）在知情同意過程中討論這些問題，并簽署知情同意書時確認這些決定。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）目標要求

1.按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2.醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

（二）實施要點

1.在患者醫療護理場所提供方便可及的快速手消毒劑。

2.所有水龍頭都可以獲得安全連續的供水，并有進行手部清潔的必需設施。

3.教育醫務工作者如何正確清潔手部的技術及相關知識。

（1）洗手與手部清潔的時機：○1與病患直接接觸前、后；脫下手套之后；○2對病人做侵入性治療前（不論是否戴手套）；○3接觸體液、分泌物、黏膜、受損皮膚、傷口敷料之后；○4 從可能污染的部位移到干凈的部位；○5接觸緊鄰病人的環境后（包含醫療設備）。

（2）當雙手有明顯臟污、受到蛋白質類物質污染，或沾到血液或體液時，或是暴露在可能產生芽胞微生物條件下，需使用肥皂和水洗手。

（3）當雙手沒有明顯臟物，應使用干洗手液當做常規的手部消毒，替代方式是使用肥皂及清水來洗手。

（4）處理藥品或準備食物前，需洗手或快速手消毒液消毒。

（5）使用快速消毒液后，不需要使用抗菌皂洗手。

4.在工作場所張貼或陳列手部衛生的提示標語。

5.職能部門做好觀察監測，定期對醫務工作者手衛生的執行情況進行反饋，并作出改進。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）目標要求

1.對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

2.處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

（二）實施要點

1.醫療機構通過政策、程序、最佳作法來規范院內藥物的采購、儲存、開處方、配置、發放、給藥及藥物監控等環節，并對相關人員進行培訓。

2.醫院制定縮寫、單位計量統一表示方式，醫師處方必須書寫工整及正確，避免混淆。

3.加強高危藥物管理。

（1）如將氯化鉀視為一種受控藥品，包括對限制醫囑的要求以及對儲存和記錄的要求。在安全操作方面是需要優先考慮的事項，針對這些解決方案提供有效的組織風險評估。

（2）制作高危藥物標簽發放至各病區、公布于院內網、粘貼于門、急診及住院藥房，并有統一的高危藥品儲存標識。

（3）如果可能，將高濃電解質溶液等高危藥品從所有病區中取消，并且這些溶液只能存放在專門的藥劑制備區或是在上鎖區域內。如果類似ICU等病區有必要儲存，高危藥物與其他常備藥品區分開存放，并貼有院內規定的高危標識。

（4）化療藥品獨立儲存并統一存放于醫院藥房，調配抗癌藥劑時，應由藥師或由受過培訓的合格人員(護士)實行調劑工作，建議在靜脈配置中心或專門的區域完成。

（5）定期利用院內網公布高危藥品的種類及相關不良事件，提供病人用藥警示。4.高警性（危險）用藥管理措施。

（1）His系統提供超劑量用藥的境界提醒及提供藥物外觀查詢機說明。

（2）化療藥物可以使用專門的醫囑系統模塊，加強監控。

（3）制作藥品外觀、藥名或發音類似之藥品對照表；制作同藥名不同劑型、劑量之藥品對照表。

（4）高警訊藥品與一般藥品區隔存放，并視實際情況于必要時上鎖。

（5）將冷藏的高警訊藥品列表，貼在冰箱上以便查閱。5.藥師每月定期至病區查核病區儲備藥品。

6.醫師的醫囑中要包括這些溶液的輸液速，建議使用輸液泵等控制用藥速度。

7.醫院藥事與藥物治療學委員會，討論藥物品相是否合適，去掉不必要的，減少因藥品復雜度造成用藥錯誤不良事件。

8.患者出院帶藥或門診用藥給患者提供藥物清單及注意事項說明。

9.鼓勵患者參與藥物治療過程，鼓勵患者主動詢問使用的藥物以及使用這些藥物的原因。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）目標要求

1.“危急值”是表示危及生命的檢查（驗）結果，根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

2.有臨床“危急值”報告制度與工作流程。

（二）實施要點

1.臨床實驗室應根據醫院所提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員（最佳設置“臨床檢驗醫師”）能為臨床提供咨詢服務。

3.“危急值”報告包括所有危急值的患者，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護室病房等部門的急危重癥患者，避免忽略門診患者。

4.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5.對屬于“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

6.職能部門對危急值報告情況進行監管，包括報告的流程，項目內容及記錄的完整性問題。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）目標要求

1.評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

2.有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

（二）實施要點

1.高危險病人持續評估 制定跌倒評估表，針對患者跌倒現象評分。

2.評估時機 入院時、轉科、手術后當班、第一次下床前、高危險因子有變化時，根據危險評分實施再評估。

（1）一般因素：年齡大于65歲、手術后第一次下床、疼痛、下床后如廁頻繁、藥物（如麻醉性鎮靜藥、鎮靜劑、輕瀉藥等）、失眠、睡眠型態不穩定、聽力障礙、視覺障礙。

（2）特殊因素：腦部損傷或腦卒中、脊髓損傷、關節炎、眩暈、惡性貧血、拒絕或不易執行物理約束、不遵從或忘記醫護人員的衛教指導。

（3）高危跌倒患者使用警示牌。

（4）營造安全環境，給予個別性預防跌倒的保護措施：○1床頭呼叫系統定期檢修；○2浴廁、走廊設置扶手，斜坡設止防滑措施；○3病床床欄隨時拉上；○4地面隨時保持干燥，責任到人；○5無相關影響物品在走道，如要求工作車靠墻擺放。

（5）提供患者及家屬相關的宣教：運動、營養、活動安全、跌倒警訊。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）目標要求

1.有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

2.實施預防壓瘡的有效護理措施。

（二）實施要點

1.醫院建立壓瘡的管理制度及護理規范。2.壓瘡風險評估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時（影響壓瘡風險評分）。3.高危壓瘡患者的管理要點：○1落實預防措施，措施每班評估;○2網絡上報；○3做好病人宣教，病人配合；○4轉歸要記錄。

4.壓瘡患者的管理要點：○1網絡上報；○2落實壓瘡診療措施，監控壓瘡進展情況，每班評估；○3院內壓瘡科內討論整改措施；○4轉歸要記錄。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）目標要求

1.有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

2.有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

3.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。

（二）實施要點

1.要倡導主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員報告的機制。

2.形成良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的不良事件處理環境，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件。

3.醫院能夠將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系上、從運行機制上、從規章制度上進行有針對性的持續改進，并對上報的不良事件有總結分析反饋。對于嚴重不良事件進行根本原因分析，根據分析結果提出具體可行的改善措施，避免類似事件重復發生。

4.定期向員工反饋上報的不良事件處置、分析情況，肯定員工的上報工作。

十、患者參與醫療安全

（一）目標要求

1.針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

2.主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。(二)實施要點

1.鼓勵醫務人員主動與患者及其家屬建立合作伙伴關系：將患者及家屬作為醫療團隊的醫院，鼓勵其參與維護自身安全。

2.醫務人員努力營造良好的溝通氛圍，主動邀請患者及其家屬表達所關心的病情照顧與安全的問題。

3.鼓勵患者參與醫療活動，如身份識別、手術方式的選擇、手術部位確認、藥物使用等。、4.鼓勵患者主動提供醫療安全相關信息，不隱瞞。

5.鼓勵患者及其家屬對檢查處理、治療等有疑問時及時提出。

第三篇：患者十大安全目標

患者安全十大目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份 識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。

2．在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

3．各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識別標示的制度

二、提高用藥安全。

1．診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。

2．有誤用風險的藥品要嚴格管理。

3．病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置。

4．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

5．在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6．進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應7．病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

1．在通常診療活動中醫務人員之間要有效溝通，正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知醫囑或檢驗數據。

2．對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫師使用。

四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1．臨床實驗室應根據所在醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者4．“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5．對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實

五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

建立與實施手術前確認制度與“三部曲”程序，設立確認記錄文件。第一步，按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作標示，并主動邀請 患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。第二步，病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

六、嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無 生命物體（包括醫療器械）后。

2．醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

4．有創操作的環境消毒，應遵循醫院感染控制的基本要求。

5．手術后的廢棄物處理，應遵循醫院感染控制的基本要求

七、防范與減少患者跌倒事件發生。

1．建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

2．認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出

勤護士比為1∶0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發生。

1．建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

2．認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護理規范實施措施。

九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。

1．醫院要積極倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機制

十、鼓勵患者參與醫療安全

第四篇：患者十大安全目標(,)實施方案

《患者十大安全目標》護理工作實施方案—普外三科

為認真落實衛生部患者安全十大目標，保障患者安全，提高護理質量，根據醫院和科室臨床護理工作實際，開展落實《患者安全目標》活動，經研究決定特制定本實施方案。

一、指導思想

通過落實《患者安全十大目標》活動，提高我科護理人員的安全意識，健全規章制度和措施，進一步落實護患溝通和查對制度，改進護理管理模式，提高護理服務質量。

二、工作目標

嚴格貫徹落實衛生部患者安全十大目標，提高護理質量，有效防范風險，消除護理隱患，更好地保障患者和醫務人員健康安全。

三、具體目標

（一）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；

（二）建立與完善在特殊下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行囑；

（三）嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生；

（四）清潔的醫療，符合醫院感染控制的基本要求；

（五）保證用藥的安全；

（六）建立臨床實驗室“危機值”報告制度；

（七）防范與減少患者跌倒事件的發生；

（八）防范與減少患者壓瘡的發生；

（九）鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件；

（十）鼓勵患者參與醫療安全；

四、主要措施

成立實施安全管理工作領導小組，成員組成如下：

組 長：陳某某

副組長：彭某某、劉某某

成 員：周某某、吳某某、楊某某、羅某某

目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1、學習并掌握醫院制訂的腕帶標識制度。

2、在標本采集、給藥或輸液、輸血等護理操作前后，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法，如查對執行卡、詢問患者床號、姓名或查看腕帶信息等，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。

3、實施任何護理操作工作前，護理人員應主動邀請患者（或家屬）參與查對、無陪病房、特殊病人以腕帶作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

4、逐步實施病區患者使用統一條碼管理。

5、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

6、加強查對制度的督查及整改，達到持續改進目的。

目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到 正確執行醫囑。

1、學習醫院制訂的緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。

2、正確執行醫囑，非搶救、手術情況下不執行口頭醫囑。

3、只有在對危重癥患者緊急搶救、手術的特殊情況下，護士對醫師下達的口頭醫囑才能執行、執行時護士應向醫生大聲復述，醫生確認后再執行。在執行時實施雙重查對。

4、、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述，確認無誤后方可提供醫師使用。并做好登記，根據醫囑執行處置。

目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

1、學習醫院制訂的手術患者術前準備的相關管理制度、手術部位標識管理的相關制度、手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

2、按制度要求認真作好病房與手術室的交接工作。

3、認真填寫與手術相關的記錄。

目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

1、定期檢查手衛生設備設施，保持完好。

2、進行手衛生相關知識培訓。

3、定期洗手考核。目標五：提高用藥安全。

1、嚴格執行麻醉藥品、落實醫院藥品管理的有關規定。

2、落實用藥查對制度。

3、審查配伍禁忌。

4、規范輸液操作，制訂輸液反應防范及應急預案。

5、觀察藥物不良反應觀察，規范登記并按要求上報。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1、護理人員掌握“危急值”報告制度和流程。

2、護理人員掌握“危急值”的相關內容。

3、按醫院設計的表格完整填寫“危急值”報告內容。

目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。

1、制定住院患者跌倒登記報告制度、護理風險防范措施。

2、制訂并啟用《常德市第一人民醫院住院病人跌倒/墜床危險因素評估及預防措施表》，并對相關內容進行培訓，力爭評估準確率達90%以上。

3、準確填寫《月護理質量監測信息登記表》。

4、針對跌倒不良事件進行分析與總結。

目標八：防范與減少患者壓瘡發生。

1、制訂壓瘡防范制度與措施。

2、落實壓瘡診療與護理規范實施措施。

3、制訂并啟用《常德市第一人民醫院防范患者壓瘡評估表（Braden評分）》、做到動態評估。

4、準確填寫《月護理質量監測信息登記》。

5、針對壓瘡進行分析與總結。

目標九：主動報告醫療安全（不良）事件。

1、科室制定有關不良事件管理的規定。

2、營造開放、公平、非懲罰的護理安全氛圍，鼓勵科室主動報告不良事件。

3、科室制訂有關不良事件管理規定，鼓勵責任人主動上報不良事件并有明確的獎勵規定，做到人人知曉并認真執行。

4、暢通報告途徑，及時上報。目標十：鼓勵患者參與醫療安全。

1、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知目的和風險，并請患者參與查對。

2、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。

3、告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。

4、護士在進行護理服務時，應告知患者如何配合及配合治療的重要性。

五、工作步驟和任務

1、組織學習，深入領會

（1）召開護士會議，做好安全護理的宣傳。各科室組織護士認真

學習安全目標，人人掌握具體內容。

（2）老年患者安全目標的范圍為所有年齡大于65歲的老年人，靜脈輸液治療醫療安全實施范圍所有實施靜脈輸液的患者。

2、深入實施階段

（1）結合本科實際情況，制定科室具體安全質量目標及措施。（2）層層督促，狠抓落實，各級護理人員將患者安全目標落實在護理工作中，提高護理安全意識，保障患者安全。

3、整改提高階段

（1）各質量管理小組每月督查，要以“患者安全”為基礎，以“十大安全目標”為主線，關注患者安全的各項措施落實情況，對不能落實和落實不到位之處給予指導，幫助。安全管理領導小組每季度督查一次，及時發現和解決存在問題，建立長效管理機制。

（2）出現患者安全方面缺陷，要求科室組織醫務人員一同分析發生缺陷的原因，可能存在的風險，今后的改正措施。

普外三科 二0一四年六月

第五篇：2016衛生部患者十大安全目標

中國醫院協會

患者安全十大目標（2017版）目標一—— 正確識別患者身份 目標二 —— 強化手術安全核查 目標三——確保用藥安全 目標四 ——減少醫院相關性感染 目標五—— 落實臨床“危急值”管理制度 目標六—— 加強醫務人員有效溝通 目標七—— 防范與減少意外傷害 目標八—— 鼓勵患者參與患者安全 目標九—— 主動報告患者安全不良事件 目標十—— 加強醫學裝備及信息系統安全管理

2016衛生部患者十大安全目標

目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求 目標五：提高用藥安全。

目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。目標八：防范與減少患者壓瘡發生。目標九：主動報告醫療安全（不良）事件。

目標一：正確識別患者身份

（一）嚴格執行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。

（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。

（三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

目標二：強化手術安全核查

（一）擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫囑。

（二）由實施手術的醫生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規范手術部位識別制度與工作流程。

（三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與有效的監管措施。

（四）圍手術期預防性抗菌物選擇與使用符合規范。

目標三：確保用藥安全

（一）規范藥品管理程序，對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求。

（二）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規范。

（三）規范臨床用藥醫囑的開具、審核、查對、執行制度及流程。

（四）制定并執行藥物重整制度及流程。

目標四：減少醫院相關性感染

（一）落實手衛生規范，為執行手衛生提供必需的保障和有效的監管措施。

（二）醫護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規范，盡可能降低醫院相關感染的風險。

（四））使用合格的無菌醫療器械。有創操作的環境消毒應遵循醫院感染控制的基本要求。

（五）落實醫院感染監測指標體系并持續改進。

（六）嚴格執行各種廢棄物的處理流程。

目標五：落實臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報告制度，規范并落實操作流程。

（二）根據醫院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預的指標。

（三）定期監測評估“危急值”報告執行情況。

目標六：加強醫務人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關注醫務人員的勞動強度，確保診療安全。

（二）建立規范化信息溝通交接程序，并建立相關監管制度，確保交接程序的正確執行。

（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。

（四）規范并嚴格執行重要檢查（驗）結果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。

（五）強調跨專業協作，為醫務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式。

目標七：防范與減少意外傷害

（一）加強高風險人群管理，制定重大醫療風險應急預案。

（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高危患者，采取有效措施防止意外傷害的發生。

（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

（四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

目標八：鼓勵患者參與患者安全

（一）加強醫務人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫療照護過程的方式與途徑。

（三）為醫務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫療過程。

（四）注重保護患者隱私。

目標九：主動報告患者安全事件

（一）領導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫院應制定強制性報告事項。

（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。

（四）建立醫療風險評估體系，采用系統脆弱性分析工具，針對醫院存在的薄弱環節，主動采取積極的防范措施。

（五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。

（六）加強對醫務人員暴力傷害的防范。

目標十：加強醫學裝備及信息系統安全管理

（一）建立醫學裝備安全管理與監管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的管理。完善醫學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。

（二）建立醫學裝備安全使用的培訓制度，為醫務人員提供相關培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關監管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。

（四）落實醫院信息系統安全管理與監管制度。