第一篇：患者安全目標(biāo)

汶上惠康醫(yī)院

制定時(shí)間：2018.10.9

修改時(shí)間：

患者安全目標(biāo)（2018年版）

為深入貫徹落實(shí)患者安全管理工作要求，持續(xù)提高我院患者安全管理水平，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《患者安全目標(biāo)（2017版）》，判定我院患者安全十大目標(biāo)，具體如下：

目標(biāo)

一、正確識(shí)別患者身份

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作和治療。患者由至少兩種標(biāo)識(shí)認(rèn)定，如姓名、病案號(hào)、出生日期等，但不包括患者的床號(hào)或房間號(hào)。

（二）在輸血時(shí)采用雙人核對(duì)來(lái)識(shí)別患者的身份。

（三）對(duì)手術(shù)、傳染病、藥物過(guò)敏、精神病人、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識(shí)別標(biāo)識(shí)（如腕帶、床頭卡或指紋等）。

目標(biāo)

二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查

（一）擇期手術(shù)須在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時(shí)應(yīng)該在患者清醒和知曉的情況下進(jìn)行。規(guī)范手術(shù)部位識(shí)別制度與工作流程。

（三）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度和流程，切實(shí)落實(shí)世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對(duì)表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（四）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用符合規(guī)范。

目標(biāo)

三、確保用藥安全

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（一）規(guī)范藥品管理程序，對(duì)所有手術(shù)及相關(guān)操作無(wú)菌區(qū)域的藥物、藥物容器和其他溶液進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)，尤其是對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品必須進(jìn)行嚴(yán)格的貯存、識(shí)別與使用。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。

（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開(kāi)具、審核、查對(duì)、執(zhí)行制度及流程。

（四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。

目標(biāo)

四、減少醫(yī)院相關(guān)性感染

（一）遵從現(xiàn)行疾病預(yù)防控制中心（CDC）手衛(wèi)生指南或現(xiàn)行的世界衛(wèi)生組織（WHO）手衛(wèi)生指南，落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在無(wú)菌臨床操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預(yù)防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求，防止中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感、手術(shù)部位感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。

（五）落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系并持續(xù)改進(jìn)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。

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目標(biāo)

五、落實(shí)臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報(bào)告制度，規(guī)范并落實(shí)操作流程。

（二）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，明確“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與范圍，如臨床檢驗(yàn)至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等及其他涉及患者生命指征變化需要即刻干預(yù)的指標(biāo)。

（三）定期監(jiān)測(cè)評(píng)估“危急值”報(bào)告執(zhí)行情況。

目標(biāo)

六、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，確保診療安全。

（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。

（三）確保溝通過(guò)程中信息的正確、完整與及時(shí)性。

（四）規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果和診斷過(guò)程的口頭、電話和書(shū)面交接流程。

（五）強(qiáng)調(diào)跨專(zhuān)業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊(duì)合作能力，倡導(dǎo)多學(xué)科診療模式。

目標(biāo)

七、防范與減少意外傷害

（一）加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，制定重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。

（二）評(píng)估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，3

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采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。

（三）落實(shí)跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。

（四）加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

目標(biāo)

八、鼓勵(lì)患者參與患者安全

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過(guò)程的方式與途徑。

（三）為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療過(guò)程。

（四）注重保護(hù)患者隱私。

目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件

（一）領(lǐng)導(dǎo)班子重視，定期聽(tīng)取患者安全工作匯報(bào)，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫(yī)院安全事件報(bào)告平臺(tái)，提供有效、便捷的報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動(dòng)報(bào)告患者安全

事件、近似錯(cuò)誤和安全隱患，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報(bào)告事項(xiàng)。

（三）對(duì)報(bào)告的安全事件進(jìn)行收集、歸類(lèi)、分析、反饋。對(duì)嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實(shí)并反饋結(jié)果。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對(duì)醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動(dòng)采取積極的防范措施。

（五）加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全 4

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文化。

（六）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的防范。

目標(biāo)

十、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理

（一）建立醫(yī)學(xué)裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強(qiáng)對(duì)裝備警報(bào)的管理，提高臨床報(bào)警系統(tǒng)的安全性。完善醫(yī)學(xué)裝備維護(hù)和故障的及時(shí)上報(bào)、維修流程。

（二）建立醫(yī)學(xué)裝備安全使用的培訓(xùn)制度，為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)培訓(xùn)，確保設(shè)備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)室的安全管理制度，完善標(biāo)本采集、檢測(cè)、報(bào)告的安全操作流程，建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保臨床實(shí)驗(yàn)室及標(biāo)本的安全。

（四）落實(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。

第二篇：患者安全目標(biāo)

患者安全目標(biāo)

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 1.多部門(mén)共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類(lèi)診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)）。

2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施。

4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）。

目標(biāo)

二、提高用藥安全

1、診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理。

2、有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范。

3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明。

4、在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

5、輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專(zhuān)用設(shè)施。

6、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7、臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

8、合理使用抗菌藥物。

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。

2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù) 5.職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄。士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。

2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。

3.多部門(mén)共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

3.器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械。

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

目標(biāo)

六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。

2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。

3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。

4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）。

目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序。2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。

2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)。

3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)。

4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

目標(biāo)

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

1.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。

2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。

3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

4.公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑：

第三篇：患者安全目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1．健全與完善各科室（部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類(lèi)診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)）。

2．在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

3．在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)示的制度。

二、提高用藥安全。

1．診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。

2．有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品要嚴(yán)格管理。

3．病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置。

4．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明。

5．在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

6．進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無(wú)配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。

7．病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

1．在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間要有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。

2．對(duì)危重癥患者進(jìn)行緊急搶救時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

四、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

1．臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對(duì)象，針對(duì)報(bào)告途徑、重點(diǎn)對(duì)象、報(bào)告題目等制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。

2．“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

3．“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。

4．“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。

5．對(duì)所屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三部曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。

第一步，按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位，實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。

第二步，病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術(shù)開(kāi)始實(shí)施前，實(shí)施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開(kāi)始實(shí)施麻醉、手術(shù)。

六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無(wú)生命物體（包括醫(yī)療器械）后。

2．醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。

4．有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

5．手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1．建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。

2．認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配比合理（開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比為1 ∶ 0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1．建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序。

2．認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

1．醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度與機(jī)制。

2．積極參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。

3．醫(yī)院建立良好的醫(yī)院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

4．醫(yī)院能將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，每年至少有兩個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實(shí)施方案。

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

1．針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方理解與選擇診療方案。

2．主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。

3．教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

4．公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑。

第四篇：患者安全目標(biāo)

富順華英醫(yī)院

關(guān)于下發(fā)患者安全目標(biāo)工作實(shí)施方案

各科室：

為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院患者安全目標(biāo)管理工作，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，構(gòu)建健康和諧醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定《富順華英醫(yī)院患者安全目標(biāo)工作實(shí)施方案》。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十八大精神，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，緊密結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，扎實(shí)開(kāi)展患者安全建設(shè)，確保廣大員工和患者的生命和財(cái)產(chǎn)安全，確保正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)院的穩(wěn)定，為醫(yī)院的順利發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

二、開(kāi)展創(chuàng)建患者安全活動(dòng)的重要意義

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是造福人民的事業(yè)，關(guān)系廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系千家萬(wàn)戶的幸福安康。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，增進(jìn)廣大人民群眾身體健康，必須有一個(gè)安全、穩(wěn)定的內(nèi)、外部環(huán)境。

因此，開(kāi)展患者安全活動(dòng)，完善醫(yī)院治安防控體系，著力化解各類(lèi)醫(yī)患矛盾糾紛，對(duì)于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、維護(hù)正常的醫(yī)療服務(wù)秩序、建立和諧健康的醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有非常重要的意義。

三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長(zhǎng)：劉俊清

副組長(zhǎng)：張曉紅甘美波

成 員：劉惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艷娟楊妮何從芳

辛姍何紅麗胡俊蘭鄧紹龍

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，曾宇兼任辦公室主任。

聯(lián)系電話：0813-7211120

四、主要任務(wù)和總體目標(biāo)

開(kāi)展患者安全工作，要堅(jiān)持與加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、醫(yī)院管理年活動(dòng)、促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)相給合，著力減少和有效化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，嚴(yán)厲打擊危害醫(yī)務(wù)人員、患者人身財(cái)產(chǎn)安全和破壞醫(yī)療秩序的行為。堅(jiān)持依靠醫(yī)務(wù)人員，依靠人民群眾，以醫(yī)患雙方滿意為目標(biāo)，把改善醫(yī)患關(guān)系、提供滿意服務(wù)貫穿患者安全工作的始終。

通過(guò)廣泛開(kāi)展患者安全工作，使我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高，醫(yī)院內(nèi)部治安事件和安全隱患明顯減少，醫(yī)院治安防控能力明顯增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制逐步完善，并努力形成平安醫(yī)院建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制，為創(chuàng)造安全有序的診療環(huán)境，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，確保醫(yī)院不發(fā)生重大刑事案件及治安案件、重大消防安全責(zé)任事故、重大安全生產(chǎn)事故、重大醫(yī)療事故、重大群體性事件、重大職務(wù)犯罪等。

五、主要內(nèi)容和要求

1、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保患者安全。

一是各科室要把患者安全工作作為加強(qiáng)科室管理的重要內(nèi)容，認(rèn)真遵守醫(yī)療服務(wù)管理法律法規(guī)，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二是加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn), 以落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，確保獎(jiǎng)懲到位。

三是強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不定期舉行各級(jí)各類(lèi)人員三基考核，將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識(shí)水平和實(shí)際操作技能進(jìn)行綜合評(píng)定，并將考核結(jié)果與個(gè)人考核掛鉤，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

四是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念。

五是藥劑科要落實(shí)藥品采購(gòu)、使用管理制度，并加強(qiáng)安全用藥管理，落實(shí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法。

六是財(cái)務(wù)科要加強(qiáng)醫(yī)療價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)現(xiàn)象。

2、依法妥善處置醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)患切身利益。

充分發(fā)揮醫(yī)療事故防范與領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，依法、公平、公正調(diào)處醫(yī)患投訴和糾紛。建立健全醫(yī)療服務(wù)社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，暢通患者投訴舉報(bào)渠道，定期征求患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的意見(jiàn)，不斷提高患者的滿意度。保衛(wèi)科要加強(qiáng)與基層社區(qū)組織、公安機(jī)構(gòu)、民政部門(mén)的聯(lián)系，協(xié)助后勤部建立健全保安聯(lián)動(dòng)等群防群治組織，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件的發(fā)生，嚴(yán)厲打擊嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序、危害醫(yī)務(wù)人員人身安全的違法犯罪行為。

3、加強(qiáng)醫(yī)院治安防控體系建設(shè)，嚴(yán)厲打擊破壞醫(yī)療秩序、危害醫(yī)患關(guān)系的違法犯罪行為。

要建立健全適合醫(yī)院特點(diǎn)的治安防控體系，健全治安保衛(wèi)隊(duì)伍，落實(shí)各項(xiàng)防范措施，及時(shí)排查和消除各種不安定因素和安全隱患，制訂和完善防恐怖、防破壞、防災(zāi)害事故、防群體性突發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案并組織演練；加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)安全崗位工作人員定期進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高全員安全意識(shí)和治安防范意識(shí)；加強(qiáng)硬件建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、科室、窗口、崗位的監(jiān)控、報(bào)警等防控設(shè)備、設(shè)施要重點(diǎn)投入，重視運(yùn)用現(xiàn)代通訊、計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)，提高平安醫(yī)院建設(shè)的技術(shù)水平。總務(wù)科要完善醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所防盜竊、防扒竊、防火災(zāi)等各種安全防范設(shè)施，加強(qiáng)患者在院期間的安全管理，有效防止意外事故和突發(fā)事件對(duì)患者造成傷害，保護(hù)患者在就診期間的財(cái)產(chǎn)安全和生命安全。

4、建立齊抓共管機(jī)制，切實(shí)維護(hù)醫(yī)院的穩(wěn)定。

各職能部門(mén)和各科室要緊緊圍繞開(kāi)展患者安全工作的主要任務(wù)，加強(qiáng)協(xié)作配合，共同推動(dòng)患者安全工作的深入開(kāi)展。

（1）院辦室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、總務(wù)科等相關(guān)職能部門(mén)密切配合，根據(jù)方案要求，明確職責(zé)，各司其職。

（2）門(mén)診部和醫(yī)技科室要及時(shí)解決因醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)患矛盾等引發(fā)的醫(yī)患糾紛，依法保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，妥善處理好患方的合理訴求。

（3）院辦室、總務(wù)科要加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)的聯(lián)系，取得支持和配合，針對(duì)醫(yī)院存在的突出治安問(wèn)題，如酗酒鬧事、威脅傷人、盜竊財(cái)物等違法行為的現(xiàn)象，適時(shí)開(kāi)展治安專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，以利于嚴(yán)厲打擊侵害醫(yī)護(hù)人員、患者人身財(cái)產(chǎn)安全和擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的各類(lèi)違法犯罪活動(dòng)。還要加強(qiáng)消防安全日常性防控工作。

（4）醫(yī)務(wù)科、門(mén)診、急診室等部門(mén)要加強(qiáng)與民政部門(mén)溝通，按有關(guān)規(guī)定做好對(duì)“三無(wú)人員”、流浪乞討人員中的危重病人的醫(yī)療救助工作。

（5）藥械、總務(wù)科要落實(shí)醫(yī)療器械采購(gòu)、使用與管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療器械的管理，加強(qiáng)壓力容器使用檢查及管理工作。

（6）醫(yī)務(wù)科要采取多種有效形式，深入宣傳開(kāi)展患者安全工作的重大意義和主要措施，引導(dǎo)患者正確理解和尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，理性、客觀、公正地對(duì)待醫(yī)療服務(wù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

（7）院辦室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期開(kāi)展醫(yī)療安全、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。

（8）院辦室要建立預(yù)防職務(wù)犯罪的工作制度和措施，經(jīng)常組織宣傳教育活動(dòng)，有效地預(yù)防職務(wù)犯罪。

六、活動(dòng)步驟

開(kāi)展患者安全工作分三個(gè)階段進(jìn)行：

1、第一階段：動(dòng)員部署，制訂方案（2013年6月15日—6月25）。成立創(chuàng)建平安醫(yī)院活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定活動(dòng)方案，明確創(chuàng)建活動(dòng)總體目標(biāo)、主要任務(wù)及工作要求等，對(duì)全院平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)進(jìn)行全面部署。

2、第二階段：全面啟動(dòng)，具體落實(shí)（2013年6月30日—2013年10 月30日）。按照我院方案的要求，結(jié)合衛(wèi)生局下發(fā)的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)和一級(jí)醫(yī)院患者安全工作考核標(biāo)準(zhǔn)，逐條對(duì)照，分工落實(shí)，查找薄弱環(huán)節(jié)，積極整改，推動(dòng)創(chuàng)建工作。

3、第三階段：自查考核，總結(jié)驗(yàn)收（2013年11月）。由領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)牽頭，副組長(zhǎng)及成員各負(fù)其職，對(duì)分管工作進(jìn)行自查考核，形成書(shū)面報(bào)告，醫(yī)院辦公室對(duì)全院患者安全目標(biāo)創(chuàng)建工作進(jìn)行總結(jié)，做好迎接上級(jí)有關(guān)部門(mén)的考評(píng)驗(yàn)收。

七、工作措施

患者安全工作是新形勢(shì)下加強(qiáng)社會(huì)治安綜合治理工作的重要組成部分。開(kāi)展創(chuàng)建患者安全工作要結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)要求，按照本實(shí)施方案開(kāi)展患者安全工作。

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)。各科室要在醫(yī)院患者安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真履行職責(zé)，分工協(xié)作，相互配合，齊抓共管。

2、加強(qiáng)監(jiān)督，落實(shí)整改。領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)要對(duì)所分管的患者安全工作情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、工作不力、管理混亂的，提出整改措施，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)事故引起醫(yī)療糾紛、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隱患、重大安全生產(chǎn)事故等的科室和個(gè)人，要提交領(lǐng)導(dǎo)小組研究追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

3、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。各科室要加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)總結(jié)推廣典型經(jīng)驗(yàn)，查找薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)，做到患者安全工作與開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)一起部署、一起檢查、一起落實(shí)、一起考評(píng)、一起總結(jié)，使創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)取得實(shí)實(shí)在在的效果。

二○一三年二月二十日

第五篇：2011年患者安全目標(biāo)

2011年患者安全目標(biāo)

（2011-）

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

2011年患者安全目標(biāo)主要措施

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

1.對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。2.對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。

3.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒、ＩＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。4．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

5．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。6.查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3．對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。

4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

5.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。

6．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。7.重點(diǎn)部門(mén)患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

（四）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

1．對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。

2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

3．對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

4．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。6．使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。1．有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4.醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。

1.有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。

4.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。

（三）接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。1.有危急值報(bào)告制度與處置流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。

3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。

5．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

6．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。

7.有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率 100%。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。

5.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。6.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率 100%。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通 路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3．準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。

5.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。6.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。

3.職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4.醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3．手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá) 100%。4.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5.醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。

6.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

4.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

5.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率 100%。

6.有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。

7.對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。8．對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)” 9．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。

10.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

11.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率 100%。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。

3．開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。

6.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。

7.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

8.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。9.正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到 100%。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。

2．醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。

3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

4.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。5.職能部門(mén)定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。

1．醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。

4.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。

5.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。1.對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。2．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作。

3．對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。4．主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。

5．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

6．對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。

7．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。8.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。9.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。10.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 100%。

（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。2.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。

3.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1．有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。

3．高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。

4．職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5．對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。6．持續(xù)改進(jìn)有成效。

7．高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 100%。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。1．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施，并落實(shí)。2．護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。

3.職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4.落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10 件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。4．有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。5．有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。6．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。7．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15 件。

8．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。

9．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。10．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20 件。

11．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。

2．對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。

3．嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定。4．激勵(lì)措施有效執(zhí)行。

5．使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》報(bào)告。

6.醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

1.定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。2．對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。

3.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。4．對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。

5.應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

2．針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如告知在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

4.患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。

5.職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。1．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使 用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

2．鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。

3.職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。4.患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。