第一篇：患者安全目標

汶上惠康醫院

制定時間：2018.10.9

修改時間：

患者安全目標（2018年版）

為深入貫徹落實患者安全管理工作要求，持續提高我院患者安全管理水平，為患者提供安全、優質、高效的醫療服務，根據中國醫院協會《患者安全目標（2017版）》，判定我院患者安全十大目標，具體如下：

目標

一、正確識別患者身份

（一）嚴格執行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。

（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。

（三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡或指紋等）。

目標

二、強化手術安全核查

（一）擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫囑。

（二）由實施手術的醫生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規范手術部位識別制度與工作流程。

（三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與有效的監管措施。

（四）圍手術期預防性抗菌藥物選擇與使用符合規范。

目標

三、確保用藥安全

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（一）規范藥品管理程序，對所有手術及相關操作無菌區域的藥物、藥物容器和其他溶液進行明確標識，尤其是對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品必須進行嚴格的貯存、識別與使用。

（二）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規范。

（三）規范臨床用藥醫囑的開具、審核、查對、執行制度及流程。

（四）制定并執行藥物重整制度及流程。

目標

四、減少醫院相關性感染

（一）遵從現行疾病預防控制中心（CDC）手衛生指南或現行的世界衛生組織（WHO）手衛生指南，落實手衛生規范，為執行手衛生提供必需的保障和有效的監管措施。

（二）醫護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規范，盡可能降低醫院相關感染的風險。

（四）使用合格的無菌醫療器械。有創操作的環境消毒應遵循醫院感染控制的基本要求，防止中心靜脈導管相關性血液感、手術部位感染、留置導尿管相關性尿路感染。

（五）落實醫院感染監測指標體系并持續改進。

（六）嚴格執行各種廢棄物的處理流程。

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目標

五、落實臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報告制度，規范并落實操作流程。

（二）根據醫院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指征變化需要即刻干預的指標。

（三）定期監測評估“危急值”報告執行情況。

目標

六、加強醫務人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關注醫務人員的勞動強度，確保診療安全。

（二）建立規范化信息溝通交接程序，并建立相關監管制度，確保交接程序的正確執行。

（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。

（四）規范并嚴格執行重要檢查（驗）結果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。

（五）強調跨專業協作，為醫務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式。

目標

七、防范與減少意外傷害

（一）加強高風險人群管理，制定重大醫療風險應急預案。

（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高危患者，3

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制定時間：2018.10.9

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采取有效措施防止意外傷害的發生。

（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

（四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

目標

八、鼓勵患者參與患者安全

（一）加強醫務人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫療照護過程的方式與途徑。

（三）為醫務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫療過程。

（四）注重保護患者隱私。

目標

九、主動報告患者安全事件

（一）領導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全

事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫院應制定強制性報告事項。

（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。

（四）建立醫療風險評估體系，采用系統脆弱性分析工具，針對醫院存在的薄弱環節，主動采取積極的防范措施。

（五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全 4

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文化。

（六）加強對醫務人員暴力傷害的防范。

目標

十、加強醫學裝備及信息系統安全管理

（一）建立醫學裝備安全管理與監管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的管理，提高臨床報警系統的安全性。完善醫學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。

（二）建立醫學裝備安全使用的培訓制度，為醫務人員提供相關培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關監管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。

（四）落實醫院信息系統安全管理與監管制度。

第二篇：患者安全目標

患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）。

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施。

4.建立使用“腕帶”作為識別標志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）。

目標

二、提高用藥安全

1、診療區藥柜內的藥品管理。

2、有誤用風險的藥品管理制度/規范。

3、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

4、在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

5、輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施。

6、病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7、臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導。

8、合理使用抗菌藥物。

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭醫囑，護 5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄。士應向醫生復述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。

2.建立手術部位識別標志制度。

3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3.器材。使用合格的無菌醫療器械。

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施。4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。3.有壓瘡診療與護理規范實施措施。

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。

2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動。

3.進行“醫院安全文化”建設活動。

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。

2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑：

第三篇：患者安全目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。

2．在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

3．在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識別標示的制度。

二、提高用藥安全。

1．診療區藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規要求，嚴格管理和登記。

2．有誤用風險的藥品要嚴格管理。

3．病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置。

4．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

5．在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6．進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

7．病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

1．在通常診療活動中醫務人員之間要有效溝通，正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知醫囑或檢驗數據。

2．對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫師使用。

四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1．臨床實驗室應根據所在醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

4．“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5．對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

建立與實施手術前確認制度與“三部曲”程序，設立確認記錄文件。

第一步，按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。

第二步，病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

六、嚴格執行手部衛生管理制度，符合醫院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。醫務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫療器械）后。

2．醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

4．有創操作的環境消毒，應遵循醫院感染控制的基本要求。

5．手術后的廢棄物處理，應遵循醫院感染控制的基本要求。

七、防范與減少患者跌倒事件發生。

1．建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

2．認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1 ∶ 0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發生。

1．建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

2．認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護理規范實施措施。

九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。

1．醫院要積極倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度與機制。

2．積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統。

3．醫院建立良好的醫院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

4．醫院能將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，每年至少有兩個典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析及具體實施方案。

十、鼓勵患者參與醫療安全。

1．針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協助患方理解與選擇診療方案。

2．主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

3．教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

4．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

第四篇：患者安全目標

富順華英醫院

關于下發患者安全目標工作實施方案

各科室：

為進一步推進醫院患者安全目標管理工作，優化醫療服務環境，維護正常醫療秩序，構建健康和諧醫患關系，結合我院實際情況，制定《富順華英醫院患者安全目標工作實施方案》。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實黨的十八大精神，牢固樹立科學發展觀，堅持以人為本，緊密結合醫院實際，扎實開展患者安全建設，確保廣大員工和患者的生命和財產安全，確保正常的醫療秩序和醫院的穩定，為醫院的順利發展創造良好的環境。

二、開展創建患者安全活動的重要意義

醫療衛生事業是造福人民的事業，關系廣大人民群眾的切身利益，關系千家萬戶的幸福安康。深化醫療衛生體制改革，加快醫療衛生事業發展，增進廣大人民群眾身體健康，必須有一個安全、穩定的內、外部環境。

因此，開展患者安全活動，完善醫院治安防控體系，著力化解各類醫患矛盾糾紛，對于保護醫患雙方的合法權益、維護正常的醫療服務秩序、建立和諧健康的醫患關系、促進醫療衛生事業的健康發展具有非常重要的意義。

三、加強領導，成立領導小組

組 長：劉俊清

副組長：張曉紅甘美波

成 員：劉惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艷娟楊妮何從芳

辛姍何紅麗胡俊蘭鄧紹龍

領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務科，曾宇兼任辦公室主任。

聯系電話：0813-7211120

四、主要任務和總體目標

開展患者安全工作，要堅持與加強行業作風建設、醫院管理年活動、促進和諧社會建設相給合，著力減少和有效化解醫療糾紛，保障醫患雙方合法權益，嚴厲打擊危害醫務人員、患者人身財產安全和破壞醫療秩序的行為。堅持依靠醫務人員，依靠人民群眾，以醫患雙方滿意為目標，把改善醫患關系、提供滿意服務貫穿患者安全工作的始終。

通過廣泛開展患者安全工作，使我院醫療服務質量明顯提高，醫院內部治安事件和安全隱患明顯減少，醫院治安防控能力明顯增強，醫患關系更加和諧，醫患糾紛調處機制逐步完善，并努力形成平安醫院建設長效機制，為創造安全有序的診療環境，促進衛生事業持續健康發展，確保醫院不發生重大刑事案件及治安案件、重大消防安全責任事故、重大安全生產事故、重大醫療事故、重大群體性事件、重大職務犯罪等。

五、主要內容和要求

1、加強醫院管理，提高醫療服務質量，確保患者安全。

一是各科室要把患者安全工作作為加強科室管理的重要內容，認真遵守醫療服務管理法律法規，嚴格醫療技術人員執業資格管理，嚴格執行診療、護理技術規范和常規，加強院內感染控制，確保醫療質量和醫療安全。二是加強醫療文書質量管理，嚴格執行《醫療文書書寫基本規范》，對病案質量實施全程監控和管理。嚴格落實醫療質量考核標準, 以落實獎懲機制，確保獎懲到位。

三是強化“三基三嚴”訓練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫務人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，并將考核結果與個人考核掛鉤，確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新，全面提高醫務人員業務素質。

四是加強對醫務人員的醫德醫風教育，樹立“以病人為中心”的服務理念。

五是藥劑科要落實藥品采購、使用管理制度，并加強安全用藥管理，落實藥品不良反應監測制度，嚴格執行處方管理辦法。

六是財務科要加強醫療價格管理，杜絕不合理收費現象。

2、依法妥善處置醫患糾紛，維護醫患切身利益。

充分發揮醫療事故防范與領導小組的職能，依法、公平、公正調處醫患投訴和糾紛。建立健全醫療服務社會監督評價機制，暢通患者投訴舉報渠道，定期征求患者對醫療服務和醫院管理的意見，不斷提高患者的滿意度。保衛科要加強與基層社區組織、公安機構、民政部門的聯系，協助后勤部建立健全保安聯動等群防群治組織，防止因醫患糾紛引發群體性事件的發生，嚴厲打擊嚴重影響醫療秩序、危害醫務人員人身安全的違法犯罪行為。

3、加強醫院治安防控體系建設，嚴厲打擊破壞醫療秩序、危害醫患關系的違法犯罪行為。

要建立健全適合醫院特點的治安防控體系，健全治安保衛隊伍，落實各項防范措施，及時排查和消除各種不安定因素和安全隱患，制訂和完善防恐怖、防破壞、防災害事故、防群體性突發事件的應急處置預案并組織演練；加強隊伍建設，對重點安全崗位工作人員定期進行學習培訓，提高全員安全意識和治安防范意識；加強硬件建設，對重點部門、科室、窗口、崗位的監控、報警等防控設備、設施要重點投入，重視運用現代通訊、計算機信息網絡，提高平安醫院建設的技術水平。總務科要完善醫療服務場所防盜竊、防扒竊、防火災等各種安全防范設施，加強患者在院期間的安全管理，有效防止意外事故和突發事件對患者造成傷害，保護患者在就診期間的財產安全和生命安全。

4、建立齊抓共管機制，切實維護醫院的穩定。

各職能部門和各科室要緊緊圍繞開展患者安全工作的主要任務，加強協作配合，共同推動患者安全工作的深入開展。

（1）院辦室、醫務科、質控科、護理部、院感科、藥劑科、總務科等相關職能部門密切配合，根據方案要求，明確職責，各司其職。

（2）門診部和醫技科室要及時解決因醫療事故、醫療差錯、醫患矛盾等引發的醫患糾紛，依法保護醫患雙方的合法權益，妥善處理好患方的合理訴求。

（3）院辦室、總務科要加強與公安機關的聯系，取得支持和配合，針對醫院存在的突出治安問題，如酗酒鬧事、威脅傷人、盜竊財物等違法行為的現象，適時開展治安專項整治行動，以利于嚴厲打擊侵害醫護人員、患者人身財產安全和擾亂醫療機構秩序的各類違法犯罪活動。還要加強消防安全日常性防控工作。

（4）醫務科、門診、急診室等部門要加強與民政部門溝通，按有關規定做好對“三無人員”、流浪乞討人員中的危重病人的醫療救助工作。

（5）藥械、總務科要落實醫療器械采購、使用與管理制度，加強醫療器械的管理，加強壓力容器使用檢查及管理工作。

（6）醫務科要采取多種有效形式，深入宣傳開展患者安全工作的重大意義和主要措施，引導患者正確理解和尊重醫務人員的勞動，理性、客觀、公正地對待醫療服務可能出現的風險。

（7）院辦室、醫務科、護理部要定期開展醫療安全、安全生產教育培訓工作。

（8）院辦室要建立預防職務犯罪的工作制度和措施，經常組織宣傳教育活動，有效地預防職務犯罪。

六、活動步驟

開展患者安全工作分三個階段進行：

1、第一階段：動員部署，制訂方案（2013年6月15日—6月25）。成立創建平安醫院活動領導小組，制定活動方案，明確創建活動總體目標、主要任務及工作要求等，對全院平安醫院創建活動進行全面部署。

2、第二階段：全面啟動，具體落實（2013年6月30日—2013年10 月30日）。按照我院方案的要求，結合衛生局下發的“醫院管理年”活動和一級醫院患者安全工作考核標準，逐條對照，分工落實，查找薄弱環節，積極整改，推動創建工作。

3、第三階段：自查考核，總結驗收（2013年11月）。由領導小組組長牽頭，副組長及成員各負其職，對分管工作進行自查考核，形成書面報告，醫院辦公室對全院患者安全目標創建工作進行總結，做好迎接上級有關部門的考評驗收。

七、工作措施

患者安全工作是新形勢下加強社會治安綜合治理工作的重要組成部分。開展創建患者安全工作要結合醫院管理年活動要求，按照本實施方案開展患者安全工作。

1、加強領導，明確職責。各科室要在醫院患者安全工作領導小組的統一領導下，認真履行職責，分工協作，相互配合，齊抓共管。

2、加強監督，落實整改。領導小組副組長要對所分管的患者安全工作情況進行檢查指導，對薄弱環節、工作不力、管理混亂的，提出整改措施，對發生重大醫療差錯事故引起醫療糾紛、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隱患、重大安全生產事故等的科室和個人，要提交領導小組研究追究有關責任人的責任。

3、總結經驗，持續改進。各科室要加強聯系，及時總結推廣典型經驗，查找薄弱環節，持續改進，做到患者安全工作與開展醫院管理年活動一起部署、一起檢查、一起落實、一起考評、一起總結，使創建“平安醫院”活動取得實實在在的效果。

二○一三年二月二十日

第五篇：2011年患者安全目標

2011年患者安全目標

（2011-）

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、建立臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

八、防范與減少患者壓瘡發生

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

十、鼓勵患者參與醫療安全

2011年患者安全目標主要措施

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。2.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份證號碼等。

3.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產房、手術室）使用條碼管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。4．各科室嚴格執行查對制度。

5．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。6.查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間的轉接。2．對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。

3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

5.科室有轉科交接登記。

6．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。7.重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續改進有成效。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。

2．至少在重癥醫學病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。

3．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

4．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有成效。6．使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。1．有開具醫囑相關制度與規范。

2．醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。4.醫囑、處方合格率≥95%。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護理人員應對口頭臨時醫囑完整重述確認。在執行時雙人核查，事后及時補記。

1.有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。

2．醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。3．下達口頭醫囑應及時補記。

4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5.醫囑制度規范執行，持續改進有成效。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。1.有危急值報告制度與處置流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。

3．醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。

5．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

6．信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。

7.有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。1.有手術患者術前準備的相關管理制度。

2．擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。4.術前準備制度落實，執行率 100%。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。1.有手術部位識別標示相關制度與流程。

2．對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。

3．對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。4．患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。

5.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。6.涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率 100%。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通 路、引流管，確認患者去向等內容。

3．準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。

4．手術安全核查項目填寫完整。

5.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。6.手術核查、手術風險評估執行率 100%。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

1．根據《醫務人員手衛生規范》有手部衛生管理相關制度和實施規范。2．手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

3.職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。4.醫院全員手衛生依從性≥95%。

（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

1．對醫務人員提供手衛生培訓。

2．有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。3．手術室、新生兒室等重點科室，醫務人員手衛生正確率達 100%。4.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5.醫務人員洗手正確率≥90%。

6.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

1.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定。

3．相關員工知曉管理要求，并遵循。

4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

5.執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率 100%。

6.有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

7.對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規定。8．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識” 9．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

10.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

11.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物做到全院統一“警示標識”，符合率 100%。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。1．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按照規范實施發藥，確保給藥安全。

3．開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4．有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。5．正確執行核對程序≥90%。

6.建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。

7.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。

8.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。9.正確執行核對程序達到 100%。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1．有臨床危急值報告制度與工作流程。

2．醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。

3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

4.根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。5.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。

（二）嚴格執行“危急值”報告制度與流程。

1．醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。

3．醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。

4.信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

5.有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發生。1.對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。2．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。

3．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。4．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

5．醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。

6．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

7．相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。8.有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。9.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。10.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率 100%。

（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。2.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。

3.根據患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。1．有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護理規范。

3．高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。

4．職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。5．對發生壓瘡案例有分析及改進措施。6．持續改進有成效。

7．高危患者入院時壓瘡的風險評估率 100%。

（二）實施預防壓瘡的有效護理措施。1．有預防壓瘡的護理規范及措施，并落實。2．護理人員掌握操作規范。

3.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。4.落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發生。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

1．有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10 件。5．醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。4．有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。5．有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。6．對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。7．每百張床位年報告≥15 件。

8．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。

9．建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。10．每百張床位年報告≥20 件。

11．持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制，鼓勵醫務人員參加《醫療安全（不良）事件報告系統》網上自愿報告活動。

2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。

3．嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的規定。4．激勵措施有效執行。

5．使用衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》報告。

6.醫院醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》建立網絡對接。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。

1.定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。2．對重大不安全事件進行根本原因分析。

3.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。4．對改進措施的執行情況進行評估。

5.應用安全信息分析和改進結果，持續完善和優化醫院患者安全管理方案或制度規范。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。

1．有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。

2．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

4.患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

5.職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。1．邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使 用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

2．鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

3.職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。4.患者主動參與醫療安全活動，持續改進醫療安全管理。